HÌNH ẢNH HỌC TRONG ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU CẤP

LÊ VĂN PHƯỚCCAO THIÊN TƯỢNGNGUYỄN HUỲNH NHẬT TUẤNKHOA CHÂN ĐOAN HINH ANH

Chọn lựa CT hay MRI/ đột quị cấp?

• Phụ thuộc: cơ sở vật chất, đội ngũ chuyên môn

• Chọn lựa hình ảnh dựa vào:– Có sẵn CT/MRI– Sự ưa thích của BS thần kinh học– Các yếu tố từ bệnh nhân (ổn định, máy tạo

nhịp, dị ứng thuốc cản quang).

Mục tiêu hình ảnh học đột quị• Quá khứ

– Loại trừ các bệnh lý giống nhồi máu• Hiện tại

– Mô tả đột quị cấp– Thông tin sinh lý– Nhận diện các vùng nguy cơ nhồi máu– Theo dõi việc điều trị thành công và biến chứng

• Tương lai– Hình ảnh mảng xơ vữa– Hình ảnh tính thấm (permeability imaging)– Hình ảnh khuếch tán theo lực (DTI)

Mục tiêu hình ảnh học đột quị• Phát hiện xuất huyết

– CT không cản quang– MRI (FLAIR, GRE, SWI)

• Đánh giá mạch máu– CTA/MRA

• Xác định độ lớn của lõi nhồi máu– Hình ảnh CTA nguồn/DWI

• Đánh giá não về nguy cơ và chọn bệnh nhân ly giải huyết khối– CT tưới máu/MRI tưới máu

Hình ảnh đột quị• Đánh giá 4P

– Mạch máu (Pipe): CTA hoặc MRA– Tưới máu (Perfusion): CTP hoặc MRP– Nhu mô (Parenchyme): DWI hoặc CTP– Vùng tranh tối tranh sáng (Penumbra)

• Bất tương hợp (mismatch) khuếch tán-tưới máu• CTP: bất tương hợp CBV vs. MTT hoặc CBF

Mục tiêu hình ảnh học đột quịNhu mô

Mạch máu

Tưới máu

Vùng tranh tối tranh sáng

Đánh giá các dấu hiệu sớm của đột quỵ cấp, loại trừ xuất huyết

Đánh giá tuần hoàn ngoài sọ (động mạch cảnh và cột sống vùng cổ) và tuần hoàn nội sọ để tìm bằng chứng huyết khối nội mạch.

Đánh giá thể tích máu não, dòng máu não và thời gian chuyển tiếp trung bình (MTT)

Đánh giá mô có nguy cơ chết nếu thiếu máu tiếp tục mà không có tái lập lòng mạch của huyết khối nội mạch.

Đánh giá nhu mô• CT và MRI: thông tin khi khởi phát

– Độ lớn nhồi máu– Xuất huyết hoặc bệnh lý giống nhồi máu

• Thời gian vàng

Vai trò của CT trong đột quỵ:CT không cản quang

• Có sẵn• Phát hiện xuất huyết (chống chỉ định ly giải

huyết khối)• Phát hiện thiếu máu cấp

Dấu hiệu tăng đậm độ động mạch

Dấu hiệu tăng đậm độ đm não giữa

MCA dot sign

Giảm đậm độ và xoá mờ nhân bèo

Xoá mờ nhân bèo và mất phân biệt chất xám-trắng thùy đảo (insular ribbon sign)

Mất ranh giới chất xám/trắng và ruy băng thùy đảo

Thiếu máu cấpMRI

• FLAIR: Tăng tín hiệu sau 3-8 giờ

Vai trò của MRI trong đột quỵ:MR khuếch tán (DWI)

• Đánh giá sự vận động của phân tử nước trong mô.

• Hình ảnh khuếch tán và hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC map).

• Mô có giá trị ADC giảm thường là mô nhồi máu không hồi phục

DWI• Độ nhạy gần 95%• DWI bất thường trong vài phút• Giảm trong vòng 10-14 ngày• Có thể kéo dài > 50 ngày• ADC chính xác hơn DWI.

DWI b=1000s/mm2

DWI b=1000s/mm2

ADC

Nhồi máu mạn

DWI b=1000s/mm2

ADC

Đánh giá mạch máuCTA và MRA

Vai trò của CT chụp mạch trong đột quỵ

• Mô tả huyết khối nội mạch• Khảo sát được cả mạch máu trong và ngoài sọ.

Lý giải CTA• Phát hiện tắc mạch máu lớn

– Độ chính xác 99% (Lev MH. JCAT 2001; 25:520-8)• Có sự đồng thuận tốt giữa CTA và DSA

– Độ chính xác 99% (Shrier D. AJNR 1997;18:1011-1020)

Vai trò của MRI trong đột quỵ:MRA

• Đánh giá tắc mạch do huyết khối• MRA TOF• MRA có Gd, đánh giá tuần hoàn trong và

ngoài sọ.

Tưới máu và vùng tranh tối tranh sángCT và MRI tưới máu

Các thông số CT tưới máu• Thể tích máu não (CBV):

– Thể tích máu trong một đơn vị mô não.• Dòng máu não (CBF):

– Thể tích dòng máu não trong một đơn vị mô não/phút.• Thời gian chuyển tiếp trung bình (MTT):

– Sự sai biệt thời gian của dòng vào động mạch và dòng ra tĩnh mạch.

• Thời gian tăng quang đỉnh: – Thời gian từ lúc tiêm thuốc đến lúc đạt nổng độ thuốc

cản quang tối đa ở vùng ROI

CBF= CBV/MTT

Ý nghĩa của vùng tranh tối tranh sáng

• Đánh giá được trên CT (dựa vào sự khác biệc các thông số tưới máu) và MRI (bất tương hợp giữa tưới máu và khuyếch tán)

• Rất quan trọng đến việc lựa chọn điều trị (ly giải huyết khối)

CT tưới máu: Lý giải• Wintermark và cs.: trong chẩn đoán đột quị

thiếu máu não, MTT là nhạy nhất, CBV, CBF là đặc hiệu nhất.

• Trong vùng nhồi máu, CBF và CBV giảm. Trong vùng tranh tối tranh sáng, CBF giảm, CBV còn duy trì do dãn mạch và tăng tuần hoàn bàng hệ. Vùng nhồi máu có CBV < 2mL/100g.

• Vùng tranh tối tranh sáng là vùng có MTT cao trên 145% so với đối bên trừ đi vùng nhồi máu có CBV < 2mL/100g.

Bản đồ CT tưới máu não

Đột quỵ cấp : nam 65t, liệt ½ người T. Bản đồ CT tưới máu của thể tích máu não (a), dòng máu não (b) và thời gian chuyển tiếp trung bình (c) các bất thường bất tương hơp (mismatch) (các mũi tên) sự hiện diện của vùng tranh tối tranh sáng. Vùng có thể tích dòng máu giảm: lõi thiếu máu và vùng thể tích dòng máu bình thường nhưng dòng máu giảm và

tăng thời gian chuyển tiếp trung bình: vùng tranh tối tranh sáng.

MTTCBV CBF

Vai trò của MRI trong đột quỵMR tưới máu (perfusion-Weighted MR imaging)

• Phát hiện vùng thiếu máu có thể phục hồi.• Tạo đường cong thời gian - cường độ tín hiệu

Đường cong thời gian-cường độ tín hiệu

Các dạng bất thường khuyếch tán-tưới máu

• Tổn thương trên hình khuyếch tán<tưới máu đột quỵ mạch máu lớn, bất thường trên khuếch tán + tưới máu = mô nhồi máu không hồi phục. Bất thường tưới máu, không bất thường khuếch tán=Mô có thể cứu được (penumbra) ĐiỀU TRỊ.

• Tổn thương trên hình khuếch tán=tưới máu nhồi máu không hồi phục, không có vùng penumbra KHÔNG ĐiỀU TRỊ.

• Tổn thương khuếch tán>tưới máu tái tưới máu sớm của mô thiếu máu.

DWI PWI

S. Grand et al. Diagnostic and Interventional Imaging (2013) 94, 1241—1257

CT vs MRIChọn lựa ky thuât đê đánh giá đột quỵ cấp với CT và MRI

Linh vưc đanh gia CT MRI

Nhu mô

Mach mauTươi mau

Vung tranh tôi tranh sang.

CT không can quang

Chup mach CTHinh anh CT tươi

mauBât tương hơp giưa

dong mau nao va thê tich mau

MRI thương quy va hinh anh khuêch tan

Chup mach MRI (MRA)Hinh anh tươi mau

Bât tương hơp giưa cac dâu hiêu hinh anh khuêch tan va tươi mau.

So sanh CT va MRI trong đanh gia đôt quy câp

Đăc điêm CT MRI

Co sănThơi gian khao sat

(phut)Thê tich hinh anh đê

khao sat tươi mauNguy cơ chiêu xa bênh

nhân

Thuôc can quang

Tôt5

2-4cm

Bưc xa ion hoa liên quan vơi nguy cơ gây ung thư

Băt buôc dung thuôc can quang iode, bênh nhân phai chiu nguy cơ phan vê cao va tac dung đôc trên thân.

Đep15

Toan bô nao

Bưc xa không ion hoa.

Băt buôc dung thuôc tương phan tư Gadolinium, co nguy cơ it trên thân.

Qui trình hình ảnh đột quỵĐÔT QUY CẤP0-6 giờ

NECT/MRI thường quy+DWI

Xuất huyết Không xuất huyết

Không điều trị 3-6 giờ

Ly giải huyết khối TM CTA+CTP/MRA+PWI

Không vùng tranh tối tranh sáng ± huyết khối

Xem xet điều trị IA Không thể điều trị IA

Huyết khối nội sọ + vùng tranh tối tranh sáng

0-3 giờ

Sơ đô protocol hinh anh hoc đôt quy câp.CTA = Chup mach CT, CTP = Hinh anh CT tươi mau, DWI = Hinh anh MRI khuêch tan, IA = Đương đông mach, IV = Đương tinh mach, MRA = Chup mach MR, MRI = MRI thương quy, NECT = CT không can quang, PWI = Hinh anh MR tươi mau.

Điều trị đột quị• Điều trị: nội khoa, ngoại khoa, can thiệp

nội mạch• Điều trị đột quị thiếu máu cấp:

– Tiêu sơi huyết tĩnh mạch: 3 - 4,5 giờ (5%)– Tiêu sơi huyết động mạch: 6 giờ – Lấy huyết khối bằng dụng cụ: 8 - 24 giờ

• Kỹ thuật mới • Hiệu quả

Karel L Furie , Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke, AHA/ASA Guideline 2011

ĐiỀU TRỊ ĐỘT QUỊĐƯỜNG ĐỘNG MẠCH

• Can thiệp sớm: nguyên tắc chính• Tắc mạch máu lớn đáp ứng kem với tiêu

sơi huyết tĩnh mạch can thiệp nội mạch• Tiêu sơi huyết động mạch:

– Giá trị cao– Giảm nguy cơ b/c XH não và toàn thân– Keo dài cửa sổ điều trị (6 giờ)– Hạn chế: thời gian, chống chỉ định, … lấy

huyết khối bằng dụng cụ

Leary MC et al. Ann Emerg Med 2003;41:838–846

Lấy huyết khối bằng dụng cụ

•Keo dài cửa sổ điều trị: 8 giờ-24 giờ•Giảm nguy cơ xuất huyết•Tránh các chống chỉ định của phương pháp sử dụng tiêu sơi huyết tĩnh mạch và động mạch•Tỉ lệ tái thông cao (77%), tỉ lệ biến chứng thấp, cải thiện tiên lương lâm sàng

Yoon YH et al. Neuroradiology 2013Derdeyn et al. Semin Intervent Radiol 2002

Lấy huyết khối bằng dụng cụ

1. Đặt ống thông dân đường2. Luồn vi dây dân và vi ống thông qua cục huyết khối3. Luồn và bung dụng cụ lấy huyết khối4. Rút vi ống thông + Solitaire + huyết khối5. Chụp mạch kiểm tra

Chi định• Tắc nhánh lớn động mạch não:

– Tuần hoàn não trước (ICA, M1, M2): 8 giờ– Tuần hoàn não sau (BA, P1, P2): đến 12 giờ

• NIHSS ≥ 8• Bệnh nhân có chống chỉ định hay thất bại

sau khi dùng thuốc tiêu sơi huyết tĩnh mạch

Jan Gralla , Mechanical Thrombolysis and Stenting in Acute Ischemic Stroke, Stroke, 2012

Chống chỉ định

• NIHSS < 5• HATT > 185 mmHg hoặc HATTr > 110

mmHg (nếu không đáp ứng với thuốc chen β)

• Dấu hiệu thần kinh tiến triển nhanh chóng• XH nội sọ• Nhồi máu diện rộng, ASPECTS < 7 (>1/3

vùng cấp máu của MCA)Jan Gralla , Mechanical Thrombolysis and Stenting in Acute Ischemic Stroke, Stroke, 2012

Chống chỉ định (tt)

• Giảm đậm độ rõ trên hình CLVT• Không có vùng tranh tối tránh sáng trên

hình ảnh• Phâu thuật lớn trong 2 tuần nay• Có nguyên nhân chảy máu mà chưa đươc

điều trị triệt để: phình mạch não vơ

Jan Gralla , Mechanical Thrombolysis and Stenting in Acute Ischemic Stroke, Stroke, 2012

TRƯỜNG HỢP LÂM SANG

• BN Nam, 31t• Nhập viện 04/9/2013, 2 giờ sau khởi phát• Lâm sàng:

– Liệt ½ người (P): tay 0/5, chân 2/5– NIHSS: 8 điểm.

Trường hơp 1

Tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong (T) và giảm tưới máu nhánh xa động mạch não giữa (T)

Đặt dụng cụ, lấy huyết khối (a, b) và huyết khối lúc lấy ra (c)

Tái thông hoàn toàn động mạch cảnh trong (T) và tưới máu bình thường nhánh xa động mạch não giữa (T)

Ngay thư 5 MRA : tai thông hoan toan đông mach canh trong va đông mach nao giưa (T)

Diên tiến Trước can thiêp Sau can thiêp Xuất viên

Lâm sàng

Hình ảnh

- Liệt ½ người (P): tay 0/5, chân 2/5

- NIHSS: 8đ- TICI: 0

- Sức cơ tay 2/5, chân 4/5

- NIHSS: 1đ- TICI: 3

- Yếu kín đáo (P): sức cơ 4+/5

- NIHSS: 1đ

Trường hơp 2

• BN: nam, 54t• Nhập viện ngày 09/9/2013, giờ thứ 5 sau

khởi phát.• Lâm sàng:

– Liệt ½ người (T): tay 0/5, chân 0/5– NIHSS 8 đ

Tăc hoan toan đông mach canh trong (P) va nao giưa (P) đoan M1

Tái thông hoàn toàn động mạch cảnh trong (P) Đoạn M1 não giữa (P) còn tắc hoàn toán

Tái thông hoàn toàn động mạch cảnh trong (P) và đoạn M1 não giữa (P)

Trước can thiệp

Sau can thiệp 1

Sau can thiệp 2

Huyết khối hút ra

Diên tiến Trước can thiêp Sau can thiêp Xuất viênLâm sàng:

Hình ảnh:

- Liệt ½ người (T): tay 0/5, chân 0/5

- NIHSS 8đ- TICI: 0

- Sức cơ tay 0/5, chân 0/5

- NIHSS 1đ- TICI: 2b - 3

- Còn yếu ½ người (T): 2/5

- NIHSS 1đ

Ng. V. D., Nam, 30t, SNV: 228Liệt ½ (T), sức cơ 2/5

Tắc hoàn toàn động mạch não giữa M1 (P)

Tái thông hoàn toàn M1 bên (P)

Trường hơp 3

• BN: nam, 42t• Nhập viện 17/01/2014, sau 02 giờ khởi phát• Lâm sàng:

– Liệt ½ người (T): tay 0/5, chân 2/5– Giảm cảm giác ½ người (T)– NIHSS: 11 đ

Trường hơp 4

Nhồi máu não cấp bán cầu (P) Tắc hoàn toàn nhánh M1 động mạch não giữa (P)

Trước can thiệpTắc không hoàn toàn động mạch não giữa M1 (P) , giám tưới máu nhánh xa (TICI 1)

Sau can thiệp Tái thông phần lớn nhánh M1 bên (P) , tăng tưới máu đoạn xa (TICI 2b)

Diên tiến Trước can thiêp Sau can thiêp Xuất viênLâm sàng

Hình ảnh

- Liệt ½ người (T): tay 0/5, chân 2/5

- Giảm cảm giác ½ người (T)

- NIHSS: 11đ- TICI: 1

- Sức cơ tay 2/5, chân 3/5

- Còn giảm cảm giác ½ người (T)

- NIHSS: 6đ- TICI: 2b

- Yếu kín đáo ½ người (T): 4/5

- Cảm giác bt

- NIHSS: 1đ

QUI TRÌNH ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỊ THIẾU MÁU NAO CẤP

Kết luân• Nhận ra đột quỵ tối cấp để hướng dẫn điều trị • Đánh giá chức năng mô thiếu máu não• CT/MRI đều giúp ích đánh giá đầy đủ đột quỵ,

giúp lập kế hoạch điều trị.