Hidrocephalus (Askep)
-
Upload
hesti-agustina -
Category
Documents
-
view
76 -
download
2
Transcript of Hidrocephalus (Askep)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. M
DENGAN HIDROCEPHALUS DI RUANG NEONATUS RSUD DR.
SOETOMO SURABAYA
DISUSUN OLEH
IMANUDDIN
010030189- B
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNAIR
2002
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. M
DENGAN HIDROCEPHALUS DI RUANG NEONATUS RSUD DR.
SOETOMO SURABAYA
PENYUSUN
SUBHAN
NIM. 010030170 B
PEMBIMBING AKADEMIK
YESSY DESY ARNA, S.KP
PEMBIMBING KLINIK
______________________
LANDASAN TEORI
2.1 Pengertian
Hidrocephalus adalah kelainan dimana terjadi peningkatan jumlah cairan
cerebrospinal dalam rongga otak dan atau spinal. (Staf pengajar IKA UI)
2.2 Etiologi
Kelainan Bawaan (Congenital Defect)
Infeksi
Neoplasma
Perdarahan intracranial
2.3 Patofisiologi
Kelainan Kongenital
Infeksi Neoplasma Perdarahan
- Obstruksi salah satu tempat pembentukan (Ventr.III / IV)
- Obstuksi pada duktus rongga tengkorak
- Ggn absorbsi LCS (Foramen Monroe, Luscha & Magendie
Keradangan jaringan otak
Meningkatnya jumlah cairan dalam ruang subarachnoid
Jumlah LCS
- Obstruksi tempat pembentukan/ penyerapan LCS
- Rangsangan produksi LCS
Meningkatkan jumlah cairan dalam ruang subarachnoid
Peningkatan Tekanan terhadap Jaringan otak (Internal) dan tengkorak (eksternal)Sutura belum menutup sempurna
Pembesaran Relatif Otak/KepalaPK : Peningkatan
TIKGgn. Rasa
Nyaman : Nyeri
Gangguan Aktivitas
Resiko tinggi Cidera
Ggn. Rasa Nyaman : Nyeri
POHON MASALAH
Peningkatan Jumlah Cairan Cerebrosinal
Terpasang Shunt Peningkatan TIK Pembesaran kepala
Kejang
Resiko cidera Nyeri Muntah Ggn Mobilitas
Resiko tinggi Ggn Integritas kulitInfeksi
Nutrisi kurang dari kebutuhanResiko gangguan bersihan jalan nafas
2.4 Tanda dan Gejala
Tanda peningkatan TIK: Nyeri Kepala, mual, mau muntah, oedema
papil syaraf
Pembesaran relatif kepala (ukuran suboccipito – bregmatica)
Pot crack sign
Sunset sign
Ubun-ubun belum menutup saat waktunya
Dahi melebar, kulit kepala menipis, tegang dan mengkilat
Bola mata terdorong kebawah (Sunset sign)
Menangis nada tinggi (pitched)
Gangguan neurologis : kejang, gangguan syaraf pusat
Pada pemeriksaan penunjang ditemukan sutura belum
menutup/melebar; LCS dengan atau tanpa kuman dengan biakan dimana
protein LCS normal atau menurun, Leukosit meningkat/tetap dan glukosa
menurun atau tetap.
2.5 Penatalaksanaan
- Istirahat mutlak
- Cegah resiko / gejala peningkatan Tekanan Intra Kranial
- Cegah resiko injuri/cidera
- Cegah gangguan neurologis
Bebapa teknik pengobatan yang telah dkembangkan meliputi pengurangan
produksi LCS dengan merusak sebagian fleksus (Choroidalis)
Pengobatan dengan Azetazolamid (Diamox) untuk inhibisi LCS
Memperbaiki hubungan tempat poduksi (Fleksus Choroidalis) dengan tempat
reabsorbsi
Pengeluaran LCS ke organ ekstrakranial :
- Drainase Ventrico-Peritonial
- Drainase Lombo – Peritoneal
- Drainase Ventriculo – Pleural
- Drainase dari antrum mastoid
- Drainase dalam jantung/Vena Jugularis
2.6 Asuhan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan yang dapat muncul pada neonatus yang mungkin muncul
adalah :
1. Resiko tinggi cidera b.d kejang, gangguan pust vital
2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d regulasi cairan inadekuat
3. Potensial Komplikasi : Peningkatan TIK
Rencana tindakan :
Resiko Tinggi Cidera b.d Kejang, Ganguan Pusat Vital
Tujuan : tidak terjadi cidera yang diakibatkan oleh penurunan/gangguan pusat vital
Kriteria hasil :
- Tidak ada kejang
- Tanda-tanda vital stabil
Intervensi Rasional
Kaji tanda vital setiap 2 jam atau
bila perlu
Pastikan posisi anak dalam keadaan
aman, jauhkan benda berbahaya
Hindari manipulasi berlebihan,
lakukan pengukuran tanda vital
segera setelah melakukan tindakan
dalam jangka relatif lama
Gangguan pusat vital sebagai manivestasi
gangguan neurologis/akibat peningkatan TIK
dapat terjadi dalam waktu yang sangat cepat
dan dapat menimbulkan gangguan yang buruk
Kejang yang tidak terkontrol mempengaruhi
fungsi motorik dan sensorik
Manipulasi berlebih terutama pada kepala
dapat menimbulkan peningkatan tekanan
intracranial yang dimanivestasikan dengan
Pasang sudip lidah saat kejang
Berikan obat antikonvulsi bila perlu
sesuai prosedur pengobatan
perubahan tanda vital
Obstruksi napas dapat terjadi saat kejang
Pemberian obat antikonvulsan lebih utama
diberikan pada kecenderungan kejang yang
sering
Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elekrtolit b.d Regulasi cairan inadekuat
Tujuan : Kebutuhan Cairan tubuh terpenuhi dan elektrolit tubuh dalam status
maintenens
Kriteria hasil :
- Intake dan Output cairan seimbang
- Kadar Elektrolit dalam batas normal
Intervensi Rasional
Kaji intake dan output harian
Ukur lingkar kepala dan berat
badan secara teratur
Berikan cairan sesuai kebutuhan
Kaji tanda-tanda dini adanya
dehidrasi
Ajarkan pada keluarga untuk
memberikan cukup minum pada
anak
Koreksi/evaluasi pemberian cairan
minimal 3 hari sekali dengan
pemeriksaan elektrolit
Pemenuhan cairan sangat dipengaruhi oleh
berbagai faktor : intake, suhu, BB, cara masuk
cairan, dsb
Berat badan merupakan indikator kasar
gangguan nutrisi dan cairan tubuh
Cairan rumatan dan cairan koreksi diperlukan
untuk meningkatkan status cairan tubuh
Hiperventilasi dan diaporesis dapat tidak
terkontrol; tetapi beresiko menimbulkan
dehidrasi
Motivasi keluarga dalam memenuhi kebutuhan
cairan / elektrolit bagi anak
Pemeriksaan kadar Na dan K merupakan
indikator penting status cairan tubuh
Potensial Komplikasi : Peningkatan Tekanan Intrakranial
Tujuan : Tidak terjadi peningkatan tekanan intrakranial
Kriteria hasil :
- Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK : muntah, kejang, reflek pupil
menurun
- Lingkar kepala tetap/menurun bertahap
Intervensi Rasional
Kaji adanya tanda-tanda
peningkatan tekanan intrakranial
Hindari manipulasi berlebih pada
daerah kepala, punggung dan leher
Posisikan tulang belakang klien
dalam kondisi lurus; hindari
hiperfleksi/hiperekstensi kepala
Kolaborasi obat-obat antibiotik/
antineoplasma/ penekan susunan
syaraf pusat bila ada indikasi
Kaji efek steroid bila ada indikasi
penggunaan steroid
Peninkatan Tekanan Intrakranial
mengakibatkan muntah, nyeri kepala, dan
gangguan pupil.
Hidrocepalus yang dikibatkan oleh obstruksi/
neoplasma dapat menjadi lebih buruk akibat
perubahan posisi yang tidak menguntungkan
Hiperfleksi/hiperekstensi kepala dapat
memprofokasi peningkatan TIK
Evaluasi terhadap keja/efek smping obat
diperlukan dalam mengatasi masalah
peningkatan tekanan intrakranial
Efek steroid terhadap peningkatan Tekanan
Intrakranial dapat terjadi dengan berlahan/tiba-
tiba
ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 8 Mei 2001 Jam Masuk : 10.30 WIB
Ruang : Neonatus (Isolasi I) No. Reg. Med : 10042316
Pengkajian : 28 Mei 2001
1.1 Identitas
Nama Klien : By. M Nama Orang Tua : Tn. S
Tgl Lahir : 7 Mei 2001 Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : - pendidikan : SLTA
Pekerjaan : - Pekerjaan : Swasta
Alamat : Simolawang III Sby
1.2 Riwayat Keperawatan
1.2.1 Riwayat Penyakit Sekarang
Klien masuk rumah sakit dengan dibawa oleh keluarga/orang tua setelah
sebelumnya dilahirkan karena terdapat pembesaran kepala, Lingkar kepala
(ukuran frontooccipital) 45 Cm. Sutura tidak menutup sempurna dan ubun-
ubun tegang. Kondisi ini mengakibatkan bayi tidak dapat menggerakkan
kepala dan selalu menangis. Saat ini klien telah dioperasi dengan dipasang
shunt ventriculobdominal (tanggal 20 Mei 2001). Kulit kepala tidak tegang
dan anak relatif tenang.
1.2.2 Riwayat Kehamilan
Selama kehamilan ibu tidak pernah menderita penyakit, Ibu tidak menderita penyakit
demam, campak, atau perdarahan serta mules yang berlebihan. Ibu juga tidak pernah
mengalami trauma fisik selama kehamilan.
Selama kehamilan ibu selalu memeriksakan dirinya ke Bidan dan Rumah Sakit. Ibu
mengetahui bahwa bayinya akan besar setelah mendapatkan penjelasan dari dokter
dan dianjurkan untuk bersalin di Rumah Sakit.. Ibu tidak mengkonsumsi jamu atau
obat-obatan selama hamil kecuali yang didapatkan dari Puskesmas/Rumah Sakit.
1.2.3 Riwayat Persalinan
Persalinan dilakukan secara operatif (Sectio Caesarea) di Rumah Sakit AURI
dalam kondisi aterm. Bayi menangis spontan kuat, APGAR Skor 8-10.
Bayi/klien tidak mengalami Cyanosis/icterus. Berat badan saat lahir 3500
gram, Panjang badan 45 Cm. Berat placenta tidak diketahui.
1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Orang tua tidak ada yang menderita penyakit jantung, paru, penyakit kencing manis,
penyakit gondok atau penyakit kronis lainnya. Dari keluarga tidak ada riwayat
keturunan yang mengalami Epilepsi. Terdapat riwayat hidrocephalus dari garis
keturunan ibu.
GENOGRAM
POLA-POLA KESEHATAN
1. Pola Manajemen Kesehatan
Ibu mengatakan bahwa baru saat ini klien dibawa berobat, dari Rumah Sakit
AURI klien segara dirujuk ke RS Dr. Sutomo.
2. Pola Kebutuhan Nutrisi
Anak mendapatkan minuman ASI dan PASI dengan jumlah sekitar 350
cc/hari. Klien tidak mengalmi muntah saat makan, kemampuan menghisap
cukup kuat.
3. Pola Eliminasi
Klien b.a.b 3-5 X/hari, tidak mengalami mencret atau feses cair.
Klien b.a.k 5 – 7 kali sehari dengan jumlah urine tidak terhitung (kurang lebih
200 cc) warna urine kuning jernih.
4. Pola Aktivitas Latihan
Mata Klien belum bisa mengikuti gerakan benda secara penuh, reflek mata
terhadap benda baik, Klien belum dapat menggerakkan kepala miring kekanan
kekiri. Kepala cenderung hiperekstensi. Klien hanya di tempat tidur.
Klien tampak menangis bila dilakukan manipulasi berlebih pada kepala atau
saat pakaian basah. Suara tangisan hampir tidak terdengar.
5. Pola Istirahat – Tidur
Klien tidur sekitar 80 % waktu harian. Klien sering terbangun dengan
manipulasi.
1.3 Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Composmentis
Nadi : 120 X/menit
Pernafasan : 40 X/ menit
Suhu tubuh : 37,2O C
Panjang Badan : 47 Cm
Berat Badan : 3450 gram
Lingkar Kepala : 44 Cm
Lingkar Dada : 37 Cm
Kulit :
Turgor elastis, hiper/hipopigmentasi tidak ada, cyanosis tidak ada, icterus tidak
ada, tumor dan oedema tidak ditemukan. Terdapat lesi pada telinga kiri dn ruam
pada pipi kiri serta terdapat luka tertutup kassa pada punggung, abdomen dan
kepala bagian parietal kanan. Keadaan balutan cukup bersih.
Kepala :
Bentuk kepala relatif simertis, sutura belum menutup. Bentuk tulang kepala
cenderung melebar pipih pada tulng parietal (ship shape). Tidak ada hematoma,
moulage relatif. Tidak ada caput succadeum maupun cephal hematoma. Kulit kepala
tidak tegang dan cenderung berkerut. Teraba shunt pada sisi kanan kepala (parietal)
menuju ke leher dan abdomen.
Mata :
Posisi simetris, ditemukan sunset sign, kornea jernih, iris simetris ukuran 10 mm,
reflek pupil positif simetris, conjungtiva ananemis, sclera anicteric, hifema tidak
ditemukan, ptosis, nigtagmus tidak ditemukan. Koordinasi gerak bola mata
simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas. Visus tidak
diketahui.
Hidung :
Simetris, bersih, Conchae tidak membesar, tidak ada pernafasan cuping hidung,
terdapat sedikit lendir pada hidung
Telinga :
Simetris, bersih, tidak ada tanda radang telinga/mastoid. Membrana timphani
utuh. Refleks terhadap suara kurang (blink refleks negatif)
Mulut :
Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, bibir tremor tidak ditemukan, tonsil
tidak membesar, oropharing tidak hiperemis. Suara tangisan lemah hampir tak
terdengar.
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid dan kelenjar submandibular. Tidak
ditemukan distensi vena jugularis.teraba shunt
Dada :
Inspeksi : Lingkar dana 37 Cm, bentuk simetris, trhill apex tidak ditemukan,
Palpasi : Gerak dada simetris, focal fremitus simetris, teraba shunt
Perkusi : Tidak ditemukan pekak abnormal
Auskultasi : Suara napas lapang paru vesikuler tanpa wheezing dan ronchii. Suara
jantung S1S2 tanpa split/ suara jantung tambahan.
Perut :
Bentuk simetris, tidak ditemukan massa, kulit supel, distensi vena abdominal
tidak ditemukan, nyeri tekan tidak terindikasi, Bising usus tidak meningkat,
abdominal bruits tidak ditemukan, Tidak ditemukan pembesaran limfe / hepar.
Ekstremitas
Lingkar lengan kiri 8 Cm, bentuk simetris tanpa ada lesi/bekas lesi. Tidak
ditemukan deformitas, krepitasi.
Genital
Testis sudah turun, simetris, tidak terdapat pembesaran abnormal, tidak terdapat
fimosis.
Anus
Lubang anus ada, posisi simetris
Refleks :
Refleks morro : positif
Refleks Plantar : baik, simetris
Sucking refleks : positif, kuat
Rooting refleks : positif
Pemeriksaan Penunjang :
Radiologi : Gambaran Scanning menunjukkan tidak adanya massa/tumor dan
terjadi pembesaran pada ventrikel III
Laboratorium (tanggal 28 dan 26 Mei 2001)
Hb : 11,2 mg% (13,4 – 18)
Ht : 37 % (40 – 54%)
Eritrosit : 3.560.000 (4,5 – 6,5 juta)
Leukosit : 13700 (9000-11.000)
Trombosit : 342.000 (150-450 ribu)
LCS
Sel : 43 (0 – 5)
Monomuchlear : 88%
PMN : 12 %
Pemeriksaan gram: (-)
Pemeriksaan kultur : (-)/E. Colli
Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS:-
DO:
Pembesara relatif
kepala (lingk. Kpl 44
cm)
Sutura belum menutup
Terdapt shunt
Gangguan kongenital, infeksi,
neoplasma, perdarahan
Peningkatan relatif LCS
Penekanan jaringan otak (internal) dan
tulang tengkorak (eksternal)
Peningkatan TIK
Muntah, kejang, kaku kuduk, nyeri
kepala, reflek pupil menurun
Resiko tinggi
peningkatan TIK
DS :-
DO Menangis lemah
(pitched)
Pebesaran kepala
Sutura belum menutup
bayi tidak mampu
berpindah
Peningkatan relatif LCS
Peningkatan TIK Kelemahan
Keterbatasan aktivitas
Resiko kejang, muntah, kaku kuduk
Mudah terjatuh
Mudah mengalami aspirasi
Resiko tinggi
cidera
DS : -
DO :
Terdapat luka operasi
Terdapat ruam di pipi
Terdapat luka di
telinga
Produksi LCS Meningkat
Pembesaran relatif Prosedur
Kepala Operatif
Mobilisasi terbatas Luka
Kerusakan jaringan kulit
Gangguan
Integritas Kulit
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi peningkatan Tekanan Intra Kranial b.d peningkatan produksi
LCS
2. Gangguan Integitas kulit b.d Mobilisasi fisik minimal
3. Resiko tinggi cidera b.d kelemahan, kondisi maturitas kurang
3.2 Perencanaan
Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi Peningkatan Tekanan Intrakranial b.d
peningkatan LCS
Tujuan : tidak terjadi peningkatan TIK selama perawatan
Kriteria hasil :
- Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK
- Lingkar kepala tetap/menurun bertahap
Intervensi Rasional
Kaji adanya tanda-tanda
peningkatan tekanan intrakranial :
kejang, muntah,
Reflek pupil cahaya menurun
Lakukan manipulasi secara hati-hati
terutama pada daerah kepala,
punggung dan leher
Posisikan tulang belakang klien
dalam kondisi lurus; hindari
hiperfleksi/
hiperekstensi kepala
Kaji kondisi shunt setiap hari
Peningkatan Tekanan Intrakranial
mengakibatkan ubun-ubun cembung, muntah,
nyeri kepala, dan gangguan pupil.
Manipulasi berlebih dapat memprofokasi
timbulnya peningkatan TIK
perubahan posisi yang tidak menguntungkan
seperti Hiperfleksi/hiperekstensi kepala dapat
mempengaruhi tekanan intrakranial serta
mempengaruhi shunt
kerusakan/sumbatan pada shunt dapat
mempengaruhi tekanan intrakranial
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Integritas Kulit b.d Mobilisasi Fisik
Minimal
Tujuan : tidak terjadi gangguan integritas kulit
Kriteria hasil :
- Kulit dalam kondisi bersih dan kering
- Luka/ruam tidak ditemukan lagi
Intervensi Rasional
Kaji lokasi, luas dan kedalaman
luka
Kaji kondisi kulit lainnya yang
beresiko timbulnya luka
Luka akibat tekanan (shore wound) dapat
melebar bila tidk disertai tindakan yang
adekuat
Luka dapat timbul dari daerah yang banyak
Lakukan perawatan luka
Lakukan perubahan posisi tiap 2
jam
mengalami penekanan
Mengatasi/mengobati luka dan mencegah
infeksi
Meminimalkan resiko terbentuknya shore
wound baru
Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi Cidera b.d kelemahan, kurang kesadaran
akan bahaya
Tujuan : tidak terjadi peningkatan cidera/injuri pada organ/sistem tubuh
Kriteria hasil :
- Kondisi tubuh dan sistem tubuh relatif stabil
- Tanda-tanda vital stabil
Intervensi Rasional
Bersihkan lingkungan klien dari
benda berbahaya
Asistensi/jaga klien selama
dilakukan prosedur
Perhatikan tanda-tanda kejang
Atur posisi klien
Benda berbahaya dapat menyebabkan cidera
Meminimalisasi resiko cidera
Kejang dapat terjadi akibat peningkatan TIK
Injuri dapat terjadi akibat gestur yang tidak
tepat
3.3 Pelaksanaan dan Evaluasi
Tanggal 28 April 2001
Diagnosa I : Resiko tinggi peningkatan TIK b.d peningkatan LCS
Data Tindakan Evaluasi
DS:-
DO:
Pembesara relatif
kepala (lingk. Kpl 44
cm)
Sutura belum
menutup
Melakukan pengawa-
san tanda peningkatan
TIK satu jam sekali dan
saat dilakukan
manipulasi
Mengganti posisi tiap
S : -
O : Lingkar kepala tidak bertambah,
distensi fontnel tidak ditemukan
Kondisi shunt baik
Klien posisi miring ke kanan
A : Resiko penigkatan TIK masih
Terdapt shunt satu jam sekali
Mengkaji kondisi shunt
Melakukan pengurutan
daerah shunt
ada
P : Frekuensi pengawasan resiko
TIK meningkat dapat dikurangi
Diagnosa II : Gangguan Integritas kulit b.d mobilisasi fisik minimal, prosedur operasi
Data Tindakan Evaluasi
DS : -
DO :
Terdapat luka
operasi
Terdapat ruam di
pipi
Terdapat luka di
telinga
-Mengkai kondisi luka
-Membedakan luka
operatif dengan luka
tekanan
-mengkaji kondisi kulit
yang beresiko luka
-merawat luka di
bagian kepala, telinga
dan pipi
-Memberi salep
antibiotika sesuai
kebutuhan dan advis
dokter
-mengubah posisi klien
S:-
O :
-Luka kering bagian kepala, luka
basah (shore wound) bagian telinga
dan ruam pipi kmerahan
-Kondisi luka bersih, diberi salep
antibiotik
-Luka operasi tertutup, penutup
bersih dan kering
-Klien posisi miring
A; Gangguan integritas kulit masih
terjadi
P : Intervensi dilanjutkan dan KIE
ibu untuk membersihkan sisa ASI
di mulut dengan baik
Diagnosa III : Resiko tinggi Cidera b.d kelemahan, kurng kesadaran akan bahaya
Data Tindakan Evaluasi
DS :-
DO Menangis lemah
(pitched)
Pebesaran kepala
Sutura belum
menutup bayi tidak
mampu berpindah
-Membersihkan tempat
tidur klien
-mengganti kain yang
basah
-Memperhatikan tanda
kejang
-Mengatur posisi klien
-memasang pakaian
agak longgar
S : -
O :
-Tempat tidur bersih
-kain/pakaian bering
-kejang tidak terjadi
-tanda vital normal
-klien dalam posisi miring
A : Resiko tinggi cidera
P : Intervensi dilanjutkan, KIE Ibu
teknik stimulasi dan cara mencegah
injuri
Tanggal 29 Mei 2001
Diagnosa I : Resiko tinggi peningkatan TIK b.d peningkatan LCS
Data Tindakan Evaluasi
DS:-
DO:
Pembesara relatif
kepala (lingk. Kpl 44
cm)
Sutura belum
menutup
Terdapt shunt
Melakukan pengwasan
tanda peningkatan TIK
dua jam sekali dan saat
dilakukan manipulasi
Memposisikan klien
miring
Mengkaji kondisi shunt
Melakukan pengurutan
daerah shunt
S : -
O : tidak terdapat kejang,muntah
Kondisi shunt baik
Klien posisi miring ke kanan
Menangis pitched
A : Resiko peningkatan TIK masih
ada
P : tindakan tetap dilanjutkan
Diagnosa II : Gangguan Integritas Kulit b.d mobilitas fisik minimal, prosedur operasi
Data Tindakan Evaluasi
DS : -
DO :
Terdapat luka
operasi
Terdapat ruam di
pipi
Terdapat luka di
telinga
-Mengkai kondisi luka
-mengkaji kondisi kulit
yang beresiko luka
-merawat luka di
bagian kepala, telinga
dan pipi
-Memberi salep
antibiotika sesuai
kebutuhan dan advis
dokter
-mengubah posisi klien
-Melakukan
penyuluhan pada ibu
tentang teknik
menyusui yang baik
dan cara membersihkan
tumpakan ASI
S:-
O :
-Luka kering bagian kepala, luka
basah (shore wound) bagian telinga
dan ruam pipi kemerahan
-Kondisi luka bersih, diberi salep
antibiotik
-Tidak ada diaper rash
-Luka operasi tertutup, penutup
bersih dan kering
-Klien posisi miring
-Ibu mengatakan mengerti isi
penyuluhan yang diberikan
-Ibu mendemonstrasikan teknik
menyusui yang baik
A; Gangguan integritas kulit masih
terjadi
P : tindakan tetap dilanjutkan
Diagnosa III : Resiko tinggi Cidera b.d kelemahan, kurangnya kesadaran akan bahaya
Data Tindakan Evaluasi
DS :-
DO Menangis lemah
(pitched)
Pebesaran kepala
Sutura belum
menutup
Bayi tidak mampu
berpindah
-mengganti kain yang
basah
-Memperhatikan tanda
kejang
-Mengatur posisi klien
-memasang pakaian
agak longgar
-Melakukan
penyuluhan teknik
stimulasi dan cara
mencegah injuri
S : -
O :
-Tempat tidur bersih
-kain/pakaian bering
-kejang tidak terjadi
-tanda vital normal
-klien dalam posisi miring
-Ibu mendemonstrasikan stimulasi
kulit dan mengatakan akan selalu
berhari-hti membawa bayinya
A : Resiko tinggi cidera
P : Tindakan tetap dilanjutkan
Tangal 30 Mei 2001
Diagnosa I : Resiko tinggi peningkatan TIK b.d Peningkatan LCS
Data Tindakan Evaluasi
DS:-
DO:
Pembesara relatif
kepala (lingk. Kpl 44
cm)
Sutura belum
menutup
Terdapt shunt
Melakukan
pengawasan tanda
peningkatan TIK dua
jam sekali dan saat
dilakukan manipulasi
Mengubah posisi klien
Melakukan manipulasi
berlebih dan melihat
respon bayi
S : -
O : tidak terdapat kejang,muntah
Kondisi shunt baik
Klien posisi miring ke kiri
Menangis pitched
Tidak ada tanda peningkatan TIK
dengan manipulasi berlebih
A : Masalah teratasi
P : Monitoring maintenens tetap
dilakukan
Diagnosa II : Gangguan Integritas kulit b.d mobilisasi fisik minimal, prosedur operasi
Data Tindakan Evaluasi
DS : -
DO :
Terdapat luka
operasi
Terdapat ruam di
-merawat luka di
bagian kepala, telinga
dan pipi
-Memberi salep
antibiotika sesuai
S:-
O :
-Luka di kepala, telinga dan pipi
mengering
-Kondisi luka bersih, diberi salep
pipi
Terdapat luka di
telinga
kebutuhan dan advis
dokter
-mengubah posisi klien
antibiotik
-Tidak ada diaper rash
-Luka operasi tertutup, penutup
bersih dan kering
-Klien posisi miring kiri
A; Gangguan integritas kulit masih
terjadi
P : tindakan tetap dilanjutkan
Diagnosa III : Resiko tinggi Cidera b.d kelemahan, kurang kesadaran akan bahaya
Data Tindakan Evaluasi
DS :-
DO Menangis lemah
(pitched)
Bayi tidak mampu
berpindah
(mobilisasi minimal)
-mengganti kain yang
basah
-Mengatur posisi klien
-Membersihkan tempat
tidur
S : -
O :
-Tempat tidur bersih
-kain/pakaian bering
-kejang tidak terjadi
-tanda vital normal
-klien dalam posisi miring kiri
A : Masalah berkurang
P : Monitoring tetap dilakukan
Tanggal 31 Mei 2001
Gangguan Integritas Kulit b.d mobilisasi fisik minimal
Data Tindakan Evaluasi
DS : -
DO :
Terdapat luka post
operasi, kondisi
kering
Ruan pipi dan luka
di telinga telah
mengering
-merawat luka di
bagian kepala, telinga
dan pipi
-Memberi salep
antibiotika sesuai
kebutuhan dan advis
dokter
-mengubah posisi klien
S:-
O :
-Luka di perut dan punggung
mengering
-Kondisi luka bersih, diberi salep
-Tidak ada diaper rash
-Klien posisi miring kanan
A; Gangguan integritas kulit masih
terjadi
P : tindakan tetap dilanjutkan