(H)Ideg és (R)Ideg szakmai felelősség?

felelősség, kártérítési típusügyek, szakmai felelősségbiztosítás az idegsebészeti gyakorlatban

Simon Tamás

www.384ugyvediiroda.hu

Idegsebészeti-jog

• Idegesítő felelősség• Idegtépő típusügyek• Idegölő szakterületi felelősség• (H)Idegzuhany kártérítés• Idegbájos felelősség áthárítás• Ideggyenge felelősségbiztosítás• (H)Idegháborús jövő

Felelősség-modell

• Az egészségügyi szolgáltatás során nem a szakmai szabályok szerint járnak el és ez okoz egészségkárosodást vagy halált• Szakmai szabály eltérő értelmezése• Ez okoz eltérő értelmezése

• Idegsebészeti speciális felelősség, illetve a kártérítési, büntetőjogi felelősségen belül idegsebészeti típus ügy nincs idegsebészeti szakmai szabályszegés miatt is az általános felelősségi formák kezdeményezhetőek, de azok mindegyike kezdeményezhető

Idegesítő felelősség

• Etikai felelősség• Fegyelmi, munkajogi felelősség• Szabálysértési felelősség• Működési felelősség• Működtetési felelősség• Finanszírozási felelősség• Fogyasztói felelősség• Büntetőjogi felelősség• Polgári jogi (kártérítési) felelősség• Nemzetközi felelősség

Etikai felelősség

• Általános szakmai-etikai vétségek megszegése esetén• Személyt érinti• Nevesített szakmai etikai vétségek Orvosi rendtartásban (30/2007

EüM rendelet)• Gyenge szankciók, nincs visszatartó erő• Megkettőzött eljárás (Kamara, MET)• Idegsebészeti ügyben ritka

Fegyelmi-munkajogi felelősség

• Fegyelmi vétség esetén csak fegyelmi eljárás közalkalmazottaknál• Munkaszerzősénél, megbízásnál szerződés felmondása• Személyt érinti• Munkáltatótól függ és bonyolult eljárás• Gyenge szankciórendszer• Idegsebészeti ügyben ritka

Szabálysértési felelősség

• Egészségügyi tevékenység jogosulatlan végzése• Működési engedély nélkül vagy attól eltérő tevékenység• Személyt érinti• ÁNTSZ-től függő eljárás• 50-100 ezer Forint bírság• Nem csak idegsebészeti ügyben ritka

Működési felelősség

• Szakmai protokollok, módszertani levelek, szakmai minimumfeltételek és működési engedély szerinti tevékenység ellenőrzése• ÁNTSZ, szakfelügyelő főorvosok ellenőrzése (idegsebészetnél:

országos, regionális)• Szankció: működéi engedély felfüggesztése, visszavonása• Szolgáltatót elleni eljárás• Gyakoribbnak kellene lennie, de nem ritka idegsebészetnél sem

Működtetési felelősség

• Egészségbiztosítási Felügyelet előtti eljárás• Megfelelő ellátáshoz való jog elemzése• Önálló típusügyek (felelősség akkor is ha nincs károsodás)• „Kisbírósági” eljárás, bizonyítás• Szolgáltató elleni eljárás (finanszírozott szolgáltató, finanszírozott

ellátás)• Szigorú szankciók 10 millióig bírság• Szabad szakvélemény felhasználás• Gyakori eljárás idegsebészeti ügyekben is

Finanszírozói felelősség

• REP –ek előtti eljárás 2009 januártól• Szakmai és finanszírozási protokollok ellenőrzése• Szolgáltató elleni eljárás (finanszírozott szolgáltató, finanszírozott

ellátás)• Szankció: kapacitás elvétele-átadása• Fiatal eljárás, ritka, különösen ritka lesz idegsebészeti ügyben –nehéz

átadni szakmai feltételek hiányában az ellátást

Fogyasztói felelősség

• Beteg-fogyasztó• Idegsebészeti ellátást nyújtó - Egészségügyi Szolgáltató• Beteg és ellátást nyújtó közötti gyógyítás - szerződés, kivéve a sürgős szükség

esetét ott szerződésen kívüli jogviszony• Szerződés tartalma: megbízás alapú fogyasztói szerződés• Vizsgálhatja és a fentiek szerint is minősíti:

• fogyasztóvédelmi hatóság (bírság), • békéltető testület (mulasztás kérdésében döntés, nyilvános határozat) inkább a jövő útja,

• Egészségügyben és idegsebészetben ritka, inkább fogyasztói értelmezés Felügyelet előtt és kártérítési eljárásban, Szolgáltatót elleni eljárás

Büntetőjogi felelősség

• Ellátó (műtétet, kezelést végző) személyét érinti• Ártatlanság vélelme-hatóság bizonyít• Konkrét személytől, konkrét helyzetben elvárhatóság• Kizárólagos ok-okozati összefüggés• Vádlott kezében az eljárás-betegnek kevés jog• Foglalkozási szabályok megszegése• Tájékoztatási hiányosság nem marasztalási alap• Tanúvallomás pótolhatja a dokumentációt• Szakértésnek érdemi szerep• Orvos gyanúsított, vádlott, (elítélt)• Szankció: büntetés, mellékbüntetés• Szegényes bírói gyakorlat• Elvárhatóság alapja: kell, esetleg indokolt (célszerű)

Polgári jogi felelősség

• Szolgáltató (működési engedély alanya) elleni eljárás• Vélelmezett felelősség- szolgáltatónak kimentési feladat• Adott helyzetben általában elvárhatóságot vizsgálják• Nem kizárt ok-okozati összefüggés• Felperes (beteg) kezében az eljárás• Elvárható gondosság-szélesebb, mint szakmai szabály• Tájékoztatási hiányosság eljárás alapja• Iratok hiánya szolgáltató terhe,vallomás nem pótolja• Szakértésnek másodlagos szerep• Orvos: tanú, esetleg beavatkozó• Szankció: kártérítés• Precedens rendszer értékű bírói gyakorlat (lb.hu)• Az elvárhatóság alapja: lehetséges, nem kizárt

Nemzetközi felelősség

• Határon átnyúló egészségügyi szolgáltatás• Kártérítésnél és fogyasztói felelősségnél nem az ellátás helye szerinti• Hol indul az eljárás:

• Károkozás bekövetkeztének helye, nem mindig azonos a károkozás helyével• Megállapodás

• Milyen jog alapján az eljárás• Megállapodás• Megállapodás hiányában kár bekövetkeztének helye• Fogyasztói szerződésnél a fogyasztó joga

• Idegsebészetben gyakori a külföldi beteg, vagy a külföldön végzett szolgáltatás

Idegtépő típus-ügyek

• Idegen test• Kórházi eredetű fertőzések• Diagnosztikai tévedés• Gyógymódválasztási szabadság• Műtéttechnikai hibák• Thromboembóliák megelőzése• Tájékoztatás• Dokumentációs hiányosság• Esély értékelés• Ok-okozati összefüggés

Idegen test

• Felelősség szempontjából mindegy, hogy milyen idegen test bennmaradásról van szó• Sebészeti szakmai protokoll értelmezendő idegsebészetre is• Kártérítési bírói gyakorlat szélesebb, mint a protokoll, idegen test

mindig hiba -kérdés csak a károsodás ténye, mértéke• Büntető bírói gyakorlat, ha a protokollt betartják (pl számolnak-lehet

rosszul számolni) nincs felelősség

Kórházi eredetű fertőzések

• Idegsebészeti műtét, utókezelés fokozott veszély• Kártérítésnél: • Vélelem a fertőzés kórházi eredetű szolgáltató igazolja az ellenkezőjét, ha nem

tudja megtenni felelős.• Infektológiai konzílium, preventív antibiotikum, időbeni tenyésztés

(mintavétel időpontja, labor időtartama), legmegfelelőbb antibiotikum

• Büntetőjogi felelősség: preventív antibiotikum, időbeni tenyésztés, megfelelő antibiotikum• Idegsebészt infektológus, mikrobiológus szakértő véleménye alapján

marasztalnak

Diagnosztikai tévedés

• Tévedési helyzetbe kell hozni magát, minden célszerű és szakszerű vizsgálat elvárható- Tévedésért nincs felelősség• Célszerű és szakszerű vizsgálat hiányában a tévedés lehetősége létre sem jött-

tévedésért felelősség• Kártérítési felelősség: célszerű és szakszerű, ami lehetséges (nem kizárt)• Büntetőjogi felelősség: célszerű és szakszerű, amit el kell végezni• CT kell, MR lehet -MR hiányában büntetőjogi felelősség nincs, kártérítési

felelősség fennáll

Gyógymódválasztási szabadság

• Választás jó és rossz között, választás jó, jobb és legjobb ellátás között (választás beavatkozás és beavatkozás elhagyása, beavatkozás és konzervatív kezelés, beavatkozási módok között)• Kártérítési felelősség: A jó és jobb nem elég legjobb az elvárható

(választható a műtét, de a konzervatív kezelés inkább - műtét, ha baj történik felelősséget eredményez). Áljogosítvány• Büntetőjogi felelősség:A jó már elég, a lényeg, hogy ne olyan kerüljön

alkalmazásra, ami kontraindikált (konzervatív inkább, de a műtét is választható a műtet miatt nincs felelősség)

Műtét-technikai hiba

• Műtét során okozott károsodás• Idegsebészeti műtét mindig kockázatos egy kis rossz mozdulat súlyos bénuláshoz vezethet• Kártérítési felelősség nincs

• Abszolút, vagy indokolt relatív indikáció• Nevesített kockázatról tájékoztatás• Elvárható gondossággal el nem kerülhető mozdulat• Időben észrevett károsodás és megkezdett elhárítás (mindent, amit lehet)• Megfelelő műtéti gyakorlat ( szubjektív)

• Büntetőjogi felelősség nincs• Nem kontraindikált• Kockázatról (nem nevesített) tájékoztatás• Időben észrevett károsodás és megkezdett elhárítás (mindent amit kell)

Thromboembóliák megelőzése

• Szakmai protokoll általános fogalmai: • Kis (nem indokolt, de tájékoztatás), közepes (lehetséges), nagy, igen nagy kockázat (adni kell)• Kis műtét (30 percnél rövidebb), nagy műtét ( 30 percnél hosszabb, testüreg megnyitásával járó,

intratracheális narcosiban végzett)

• Szakmai protokoll speciális kategóriái• Kis kockázat (rövid, 40 éves kor alatt, gyors mobilizálhatóság), közepes (dissectomia, laminectomia

középsúlyos inmobilizáció) nagy (agyi metastásis, malignus glioma, meningeoma suprasellaris tumor miatti műtét, súlyos agysérülés) igen nagy kockázat (40 év felett nagy sebészeti beavatkozások, alsóvégtagi paralysissel járó betegségek)

• Kártérítési felelősség:vélelem adni kell szolgáltató indokolja miért nem adta: kis kockázat nem megfelelő tájékoztatás, a többi esetben kezelés elmaradása felelősséget eredményez

• Büntetőjogi felelősség: Csak akkor kell adni, ha azt szakmai szabály előírja. Felelősség csak a nagy és igen nagy kockázat esetén történő kezelés elmaradás miatt.

Tájékoztatási hiányosság

• Vélelem: nem volt illetve ha volt hiányos volt a tájékoztatás, ellenkezőjét a szolgáltatónak kell igazolni

• A tájékoztatással összefüggésben nincs írásbeli kötelezettség, csak nagy segítség az írásbeli forma. Hozzájárulás írásbeli

• Teljes körű tájékoztatás: tárgyilagos, valóságnak megfelelő, részletes, ami döntési helyzetbe hozza a beteget, kiterjed minden ismert, lehetséges és súlyos hatással járó következményre,százalékos előfordulás irreleváns

• Tájékoztatás beteg állapotáról, alkalmazott kezelésről, annak kockázatairól, az elmaradás kockázatairól, alternatív eljárásokról

• Tájékoztatás része a „lebeszélési kötelezettség”: műtétről, műtéti típusról (ha kockázatosabb az elhagyásnál)

• Írásbeli tájékoztatás hiányában a kezelőorvos pontos, az akkori és az adott személynek adott tájékoztatásáról szóló vallomása igazolja a tájékoztatás tartalmát.

• Büntető:tájékoztatás csak személyiségi jogsértés, nem maradhat így

Dokumentációs hiányosság

• Az ambuláns ellátásról a betegnek mindig van elsődleges dokumentációja, minden más ellátás dokumentációja kiadás előtt javítható ( ez nem a hamisítás-pontosítás)• Betegnek csak ambuláns lap vagy Zárójelentés kiadandó mást csak akkor ha kéri

(30 nap kiadási idő)• Hiányzó vagy hiányos dokumentáció csak a szolgáltató terhe, nem tudja igazolni,

hogy elvárható gondossággal járt el• Pontatlan, érthetetlen, ellentmondó, olvashatatlan dokumentáció is osztja a

hiányos dokumentáció sorsát• Tanúvallomással a fenti hiányosságok büntetőeljárásban pótolhatóak, de

kártérítési eljárásban nem (dokumentációs hiányosság esetén elzárja magát a szolgáltató attól, hogy bizonyítson)

Esély - ok-okozati összefüggés

• Esély értékelése• Szolgáltatónak kell igazolni, hogy nem lett volna nagyobb esély gyógyulásra, túlélésre,

egészségkárosodás elkerülésére• Az esély ténye a releváns, az esély mértéke a jogalapnál irreleváns• Nagyobb gyógyulási, túlélési esély és nem gyógyulás-túlélés nagyobb esélye• Esély mértéke az összegszerűségnél• Nagyobb túlélési esély büntetőjogban kevés bizonyosság kell (vagy túlélés nagyobb e sélye)

• Ok-okozati összefüggés• Nem a kezelés okán, hanem a kezelés (műtét, kontrollok) során (az alatt azt közvetlenül követően) ami

megalapozza• Rész-okozat egyenértékű a teljes okozattal, nincs részleges marasztalás • Büntetőjogban az ok-okozati összefüggés kizárólagos, tehát ha másnak is van szerep a a károsodásban

nincs oksági kapcsolat valószínűség nem elegendő, bizonyosság szükséges.

Idegölő szakterületi felelősség

• Kevés ügy, nincs idegsebészeti típusügy, BH, EBH- saját gyakorlat szülészet, traumatológia, ügyelet, sebészet

• Konzervatív kezelés ha indokoltabb a műtétért felelősség• Operálhatóság indokolatlan, a műtét következményeiért felelősség-lebeszélési kötelezettség• Daganat kiújulása nem megfelelő eltávolítás esetén• Porckorongsérvnél bénulás – műtéttechnikai hiba, vagy nem megfelelő tájékoztatás (ha

alternatíva a műtét halasztása)• Műtéti késedelem, reoperációs késedelem• Nem megfelelő diagnosztikai módszer alkalmazása• Invazív beavatkozásoknál a hozzájárulás hiánya megbízás nélküli ügyvitellel járhat- kockázatokért,

szövődményért történő felelősség• Veszélyes üzemi felelősség (pl. gépek, lézer használatakor) - kimentés csak működési körön kívül

eső és elháríthatatlan ok –pl (földrengés) esetén. Ha a gép hibája okozza a kárt ez a felelősségi típus, nem ilyen ha a gépet használja rosszul az orvos

Idegzuhany Kártérítés

• Ha a felelősség jogalapja (mulasztás ténye) tisztázott „csak” egy sima kárügyről beszélünk, nincs a továbbiakban jelentősége, hogy egészségügyi szolgáltatás miatt történt, csak a károsult életviszonyát és tényleges vagyoni károsodásait vizsgálják• Nem vagyoni és vagyoni kártérítés• A kártérítésből a biztosító fizeti a limit összeget a többit a szolgáltató, ha

finanszírozott a végrehajtás egyszerű, nem finanszírozott szolgáltatónál a működési forma lényeges (Kft korlátolt felelősség, Bt, egyéni vállalkozó korlátlan) Csak Kft vagy Rt. Formában működni• Kártérítés csak az okozott kárhoz igazodik a mulasztások száma irreleváns, ha van

mulasztás, de azzal összefüggésben nincs kár, felelősség sincs

Nem vagyoni kártérítés

• A károsodás miatti életminőség, életvitel megváltozása miatt ítélik pénzben (fokozatosan emelkedő milliók)

• Halálesetkor, egészségkárosodáskor jár, károsodással arányos• Idegsebészetre általában a súlyos károsodások (bénulás, halál) jellemző• Közeli hozzátartozók is igényelhetik • Egy személynek megítélt határok: halálesetnél 500.E-8 millió, károsodásnál 200 E-18millió,

idegsebészetnél gyakori a felső határ• Szakterületi károsodás:

• rokkantság alatti 200E-(3-5) millió,• rokkantság felett, de nem 100%-os rokkantság 2-(6-8)millió

• Szegény ember „értéke” azonos a tehetőssel• Külföldi károsult pere itthon nem vagyoni kártérítésre magyar gyakorlat, károsult otthonában

történő perlés esetén az ott érvényes bírói gyakorlat

Vagyoni kártérítés

• A tényleges kiadásokat, elmaradt jövedelmet érinti• Nincs szükség számlákra elég az igazolása• Halálesetnél. Temetési költség, tartást pótló járadék• Károsodásnál: pl. jövedelemveszteség, gondozási díj, háztartási kisegítés, közlekedési

többletköltség, rezsi többletköltség, rehabilitációs költség, kulturális többletköltség, feljavított élelmezés, autó, ház (medence?) stb. Idegsebészei károsodásnál szinte mindegyik gyakori

• Múltra nézve egy-összegben, jövőre járadék• Járadék állandóan emelhető, örök kapcsolat szolgáltató és beteg, hozzátartozók között• Szegény ember nagy károsodásnál is kis vagyoni kár, tehetős károsult kis károsodásnál is magas

vagyoni kár• Külföldi károsult mindig a hazai vagyoni-jövedelmi és értékviszonyai határozzák meg az egyes

vagyoni kártérítési igényeit.

Idegbájos felelősség áthárítás

• Munkaviszonyban ( közalkalmazottként) gondatlan károkozás esetén• Egy havi átlagkereset 50%-a• Munkaszerződés alapján 1,5X• Kollektív szerződés 6X• Kevés a jövőben emelkedhetne

• Munkaviszonyban (közalkalmazottként) szándékos károkozás esetén• Teljes áthárítás• Eshetőleges szándék (nem akarja, de belenyugszik pl. túl kockázatos műtét kockázatakor) bővülése• Magas összegszerűség, egzisztencia veszély

• Megbízási (közreműködői) jogviszonyban• Teljes áthárítás• Magas összegszerűség, egzisztencia veszély• Korlátozható a működési formákkal ( KFT korlátolt, egyéni vállalkozó, Bt korlátlan)

Ideggyenge felelősségbiztosítás

• Idegsebészet harmadik legdrágább biztosítási díj kategóriába (plasztikai sebész, szülész-nőgyógyász drágább)

• Idegsebészetet érintő speciális biztosítási feltétel nincs-kevés ügy miatt• Szolgáltatókra általában hátrányos feltételek

• sok kizárás (tájékoztatás, pszichés kár, van, hogy a külföldi beteg stb.) Kizárás értelmezés a biztosítási szerződésből hiányzik, ami kedvező a szolgáltatónak

• alacsony eseti limit magas önrész (5-ritkán 10 millió, 5-10%)- nem elég ez több tízmilliós idegsebészeti kárügyeknél

• sok visszakövetelési jog (nem megfelelő működési engedély, tárgyi és személyi feltételek hiánya stb)• rövid időbeli hatály: szerződés hatálya alatt okozott, bekövetkezett és bejelentett károkra (drága elő és

utófedezet de csak +- egy évre) cég, tevékenység megszüntetés, más cégbe áthelyezés esetén 5 évig biztosítási díj fizetés (Kft.-nél nem éri meg)

Idegháborús jövő (protokollok)

• Szakma független protokollok (pl. antibiotikum terápia, kórházi eredetű fertőzések, thromboemboliák megelőzése) feltételinek a betegellátást érdekeit nem sértő esetenként túl szigorú előírásainak enyhítése

• Szakma függő idegsebészeti protokoll kevés (2 db van)• Az aneurysma ruptura okozta szubarachnoideális vérzésekről(2002)• Súlyos koponya, agysérültek ellátása (2006 -67 oldal mintaprotokoll)

• Lehetőség szerint protokollok alkotása, bővítése, minimumfeltételek bővítése• Minél több belső (szolgáltatói) protokoll alkotása• Társasági protokollok, ajánlások alkotása, mint közbülső protokoll• Protokollok ismertetése az orvosokkal, alkalmazása a gyógyításban• Protokollokra hivatkozás a szolgáltatók felelősségét vizsgáló eljárásokban, mindegyikben a

protokoll tartalma legyen az elvárható gondosság alapja

Idegháborús jövő (menekülések)

• Egy szakma, ami ellen kevés ügy indul, de a legveszélyesebb terület a károsodások nagysága miatt, a helyzet a jövőben, tehát változhat hasonlóan pl USA-hoz lehet vezető szakterület a szülészet mellett ezért fel kell készülni a védelemre (megelőzés), illetve a védekezésre (támadás elhárítás)

• Protokollok említett módozatai• Részletes írásbeli tájékoztatók (Társaság, Szolgáltatók, Biztosító)• Önálló egészségügyi jogot (felelősség,működés,munkajog) ellátó jogi képviselet• Szakértőkből, jogászokból álló csapat működtetése eljárástól független segítség, konkrét képviselet,

Társaság, mint beavatkozó?• Tájékoztatás szerepe miatt orvos-beteg, bírósági tárgyalási kommunikáció fokozott oktatása• „Műhiba” konferenciák Társaságnak, szakmának• Egységesített dokumentáció, vezetési elvek pl. Társasági ajánlások• Idegsebészek szakértőnek jelentkezése perekben (2 szakértő van) • Hatékony felelősségbiztosítás, szakmai érdek összefogása

A kártérítési felelősség idegbájosak és ideggyengék idegesítő, idegtépő és idegölő idegháborúja az idegzuhany elkerülése érdekében

Köszönöm megtisztelő figyelmüket!

www.384ugyvediiroda.hu