HỘI CHỨNG

CUSHING

PGS TS ĐỖ TRUNG QUÂN

NỘI DUNG

1. KHÁI NIỆM

2. NGUYÊN NHÂN

3. PHÂN LOẠI

4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG - CẬN LÂM

SÀNG

5. CHẨN ĐOÁN

6. ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU HÒA DƯỚI ĐỒI – YÊN

– THƯỢNG THẬN

Nhịp tiết ACTH – cortisol

Cơ chế hoạt động ACTH

KHÁI NIỆM

Là một bệnh nội tiết do rối loạn sản xuất

hormon vỏ tuyến thượng thận gây tăng

hormon glucocorticoid mạn tính không kìm hãm được

Nguyên nhân

1. Hội chứng cushing phụ thuộc ACTH

- U tế bào ưa kiềm

- Rối loạn chức năng đồi yên

2. Hội chứng cushing không phụ thuộc ACTH

- Adenom thượng thận

- Carcinoma

3. Hội chứng ACTH, CRH ngoại sinh ( K phổi ,

tuyến ức , dạ dày , tử cung )

PHÂN LOẠI

1. HC Cushing do thuốc

2. HC Cushing phụ thuộc ACTH : 90 %

3. HC Cushing phụ thuộc ACTH

- Adenom

- Carcinoma

- Tăng sản hột

LÂM SÀNG

- Béo , thay đổi hình thể , mặt tròn đỏ

- Rạn da , da đỏ mỏng

- Rậm lông , trứng cá

- Tăng huyết áp rối loạn sinh dục

- Rối loạn tâm thần

- Teo cơ , yếu cơ

- Loãng xương

- Sỏi thận

- Đái tháo đường

CẬN LÂM SÀNG

1. Các XN đặc hiệu

- Cortisol 8h và 20 h : ↑, rối loạn nhịp tiết

- Cortisol tự do nước tiểu : ↑

- Định lượng 17OHCS , KS nước tiểu

2. Các XN không đặc hiệu

- CTM . G , điện giải

- Soi đáy mắt , đo thị lực điện tim , x-q

3. Thăm dò hình thể :

- X-q hố yên , BHSFM, SA

- CT , MRI

NGHIỆM PHÁP

1. Nghiệm pháp Liddle liều thấp :

- Ngày 1 : định lượng cortisol 8h , 170HCS

- Ngày 2 , 3 : dexa 0.5 mg/6h/lần

- Ngày 4 : định lượng cortisol 8 h , 170HCS

- Kết quả : HC cushing : không ức chế được. HC giả Cushing ức

chế > 20 %

2. NF qua đêm : uống dexa 1 mg vào 23 h . Nếu cortisol 8 giờ giảm <

3 mg/dl là Bt

3. NF Liddle liều cao :

- uống 2mg dexa / 6h/ lần

4. NF liều cao dexa qua đêm :

- uống 8 mg dexa vào 23h

CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng :

- Thay đổi hình thể , tăng cân , tăng huyết áp

- Rạn da , đỏ da , rậm lông , trứng cá , thâm tím da , mặt tròn đỏ

- Yếu cơ , teo cơ , mệt mỏi , loãng xương

- Sinh dục .

- Rối loạn chuyển hoá : G canci

- Sỏi thận

CHẨN ĐOÁN

1. Bệnh Cushing

- Hố yên rộng

- Liddle liều cao : ức chế được

- CLVT : quá sản TT

- LS , XN phù hợp

2. Adenom thượng thận

- Lâm sàng , xn điển hình

- Có u TT

- Liddle liều cao : không ức chế được

- hố yên Bt

3. Ung thư thượng thận

- Lâm sàng tiến triển nhanh , nặng

- U TT > 6 cm

- Có di căn

- Phosphatase kiềm tăng

- hố yên bt

CHẨN ĐOÁN

4. HC ACTH ngoại sinh

- Có u nguyên phát

- Có di căn

- Diễn biến lâm sàng nhanh

- NF Liddle liều cao kém đáp ứng

5. chẩn đoán phân biệt

- Nghiệm rượu

- Béo phì

- Do thuốc

- phụ nữ có thai

BIẾN CHỨNG

- THA . ĐTĐ

- Nhiễm trùng , nhiễm nấm

- Gãy xương , sập đốt sống

- U tuyến yên gây mù

- HC Nelson

ĐIỀU TRỊ

1. Ngoại khoa

2. Tia xạ

3. Nội khoa

HC CUSHING DO

DÙNG CORTICOID

Nguyên nhân suy TT

Chế phẩm thường dùng

Mức độ ức chế trục đồi – yên - TTT

- Không ức chế trục đồi – yên – thượng

thận

- Chỉ ức chế hạ đồi - yên - TT

- ức chế đồi - yên – teo thượng thận

Vấn đề xảy ra khi ngừng thuốc

- Trục đồi yên bị ức chế - suy TT

- Bệnh lý nền nặng lên

- Xuất hiện hội chứng ngừng thuốc

Hội chứng ngừng thuốc

Armatruda – 1960

- Mệt mỏi

- Chán ăn

- Đau cơ

- Nhức đầu sốt

- Bong vảy da

- Buồn nôn

- Không tăng kali

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1. Tiền sử: đau khớp, HPQ, HCTH, bệnh tự

miễn….phải dùng corticoid, thuốc tễ, thuốc

Nam

2. Lâm sàng:

- Bộ mặt Cushing: mặt tròn đỏ, bướu trâu

- Rối loạn phân bố mỡ: mỡ tập trung chủ yếu ở

mặt, cổ, trên xương đòn, bụng, ít ở các chi

- Da mỏng, xuất huyết tự nhiên hoặc va chạm

nhẹ

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

- Rậm lông

- RL sinh dục: mất kinh ở nữ giới, giảm tình dục ở nam giới

- RL thần kinh tâm lý : mệt mỏi , chán ăn ..

- Rạn da

- Không tăng kali

- Hạ huyết áp tư thế

- Giảm cân

- Các bệnh lý khác: THA, ĐTĐ, loãng xương, viêm dạ dày,

đục thủy tinh thể…

Các yếu tố gây Cushing do thuốc

- Đường dùng

- Loại thuốc : chế phẩm dược động học , ái

lực thụ thể , thời gian …

- Thời gian dùng , liều dùng

- Phân phối thời gian dùng : ngày – đêm

Nghiệm pháp chẩn đoán

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

Xét nghiệm đặc hiệu

- Cortisol máu: ↓

- Test Synacthen 250µg: đánh giá chức năng vỏ thượng thận

+ Yêu cầu: ngưng các thuốc corticoid cho đến hết t/2 (trừ dexamethasone), BN không cần nhịn ăn

+ Tiến hành: Lấy máu XN cortisol vào các thời điểm T0 (trước tiêm), T30p, T60p (sau tiêm 30 phút và 60 phút)

Tiêm Synacthen 250µg (TM/TB)

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

+ Biện luận kết quả

Đáp ứng bt: Cortisol T30p ↑ > 7mcg/dl so với T0

Cortisol T60p ↑: gấp đôi bình thường

(496 – 530nmol/l)

thì có thể ngừng thuốc và không cần bù hormon

Đáp ứng dưới mức bt: nên thận trọng giảm liều từ

từ

ĐiỀU TRỊ

Giải quyết tích cực bệnh lý căn bản khiến BN lạm

dụng corticoid: viêm đa khớp, thoái hóa khớp,

HPQ…

ĐiỀU TRỊ

Suy thượng thận cấp

- Lâm sàng:

+ Bn mệt mỏi, buồn nôn, nôn, ỉa lỏng, đau bụng

+ Trụy tim mạch: mạch nhanh, HA tụt, toan chuyển hóa

+ RL thân nhiệt

- Cận lâm sàng:

+ Na+ giảm, K+ bình thường/↑

+ Cortisol máu: ↓

+ XN khác: Hematocrit ↑, BC ↑, Máu lắng ↑, CRP ↑…

ĐiỀU TRỊ

- Điều trị:

+ Bồi phụ thể tích tuần hoàn

+ Điều chỉnh RL điện giải

+ Điều trị thiếu hụt glucocorticoid

+ Điều trị yếu tố thuận lợi: nhiễm khuẩn

ĐiỀU TRỊ

Liệu trình giảm liều corticoid:

- Trong quá trình giảm liều phải theo dõi và đánh giá BN, tiến hành giảm dần liều rồi ngừng hẳn corticoid

- Nguyên tắc giảm liều: 2 nguyên tắc

+ Nguyên tắc Harrison:

Giảm liều Prednisone từ từ 5mg/lần/mỗi 7-10 ng

Khi liều Prednisone còn 0,3mg/kg/ng (15mg/ng) → dùng cách nhật

Khi liều Prednisone còn 5-7,5mg/ng thì ngừng thuốc

ĐiỀU TRỊ + Nguyên tắc William:

Giảm liều Prednisone từ từ 5mg/lần/mỗi 7-10 ngày tùy đáp ứng của BN

Khi liều Prednisone còn 7,5mg/ng → Hydrocortisone 20mg/ng

Giảm dần liều hydrocortisone 2,5mg/tuần hoặc nhanh hơn tùy BN đến khi còn 10mg/ngày

Sau 2-3 tháng dùng Hydrocortisone 10mg/ng, định lượng cortisol máu buổi sáng (ngừng thuốc trước 24h):

* Nếu cortisol 8h > 10µg/dl → ngừng thuốc

* Nếu cortisol 8h < 10µg/dl → tiếp tục thuốc 1-2 tháng, KT lại

ĐiỀU TRỊ

Sau ngừng hẳn thuốc có thể làm lại test Synacthen

250µg để đánh giá dự trữ thượng thận

Trong giai đoạn chờ tuyến thượng thận phục hồi,

BN cần được cảnh báo khi có stress, nhiễm

trùng…cần nhập viện ngay

Trong giai đoạn chờ, BN cần được hướng dẫn chế

độ ăn giảm muối, giàu đạm, canxi…

Sơ đồ cai thuốc

ĐiỀU TRỊ

BN và người nhà cần được hướng dẫn kỹ cách dùng

hydrocortisone khi có tình trạng stress:

Khi bị cúm hay có tình trạng mệt mỏi: tiêm 50mg/ng

Nhổ răng hay làm tiểu phẫu thuật: tiêm 40mg x 2/ng

Phẫu thuật lớn: tiêm 150mg – 250mg/ng

ĐiỀU TRỊ

Giải quyết biến chứng mạn (tác dụng phụ) đi kèm

của HC Cushing:

- THA

- Loãng xương

- ĐTĐ

- Đục TTT, glaucoma

- Viêm loét dạ dày, XHTH