Tachykarde Herzrhythmusstörungen GrundlagenundDifferenzialtherapie.
Herzrhythmusstörungen st. gilgen
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FRÜH-ERKENNUNG
Früherkennungs-prozess
Klinik
AnamneseLabor
EKG
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Herzfrequenz verschiedener Spezies
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Se-ries1
-10 10 30 50 70 90 110 130 150
40
60
80
100
120
140
Zeit 1/100 sec
Her
zfre
quen
z/m
in
Beginn der Vorhofsystole
Diastole
Systole
Herzfrequenz und Diastolendauer
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Hämodynamik
• Minderperfusion der Koronarien und Peripherie ab einer bestimmten Frequenz
• Abfall des HZV durch verkürzte Diastolendauer
• Obere Grenzfrequenz ist vom Alter, Trainingszustand und myokardialer Funktion abhängig
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Elektrik des Herzens
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TachykardienVT - SVT - SVT-A
Mechanismen der Arrhythmieentstehung
• Reentry– AVNRT– Vorhofflattern– VT durch Narben
• Abnorme Automatie– Akzelerierte idioventrikuläre VT
• Getriggerte Aktivität– Polymorphe VT´s– Torsaden
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Zusammenfassung BQRST• Tachykardien mit breitem Kammerkomplex sind zu 80%
ventrikulären Ursprungs• Wichtig für die Differentialdiagnostik sind Anamnese und die
Interpretation des 12-Kanal-EKG• Essentiell ist die Differenzierung zwischen monomorphen und
polymorphen Kammertachykardien, da sie sich hinsichtlich Genese und Akuttherapie unterscheiden
• Eine ventrikuläre Tachykardie ist ein absoluter Notfall, so dass jede Breitkomplex-Tachykardie bis zum Beweis des Gegenteiles als lebensbedrohlich angesehen werden muss
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• KHK• DCMP• HCMP• ARVD
VT bei struktureller Herzerkrankung
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VT
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sVT
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VF
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Asystolie
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• schnell – langsam• breit – schmal• regelmäßig – unregelmäßig• monomorph – polymorph• anhaltend – nicht anhaltend
EKG – Interpretation I
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• Frequenz:– Norm 60-80/min– Tachykardie >100/min– Bradykardie <60/min
• Rhythmus:– rhythmisch– arrhythmisch
• Extraschläge– supraventrikulär– ventrikulär
• Überleitungsstörungen
• Kurvenverlauf, -form- Herz- oder Kreislauf-Erkrankungen
• Kreislaufstillstand- Kammerflimmern/flattern- Asystolie
EKG – Interpretation II
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QRS-Breite entscheidet im Notfall
BQRST
VTSVT-A
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12 Kanal EKG
Schmaler QRS<120 ms
AVNRT 85%AT 15%
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Breiter QRS>120 ms
SVT 14%VT 81%
12 Kanal EKG
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Tachykardie I
Was tun?
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Klinik – Interpretation I
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Klinik ventrikulärer Tachykardienzufällige Entdeckung bis plötzlicher Herztod
PalpitationenSchwindelDyspnoe
Angina pectorisPräsynkope
SynkopeHerz-Kreislauf-Stillstand
FrequenzDauer
LV-Funktion
Symptomatik abhängig von
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Klinik – Interpretation I
Was tun?
• Check Puls – Ja!• Check Blutdruck – 60 mmHG
Stabil oder Instabil?
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Klinik – Interpretation II
• Niedriger RR• Kurzatmigkeit• Angina pectoris• Verwirrtheit• Herzinsuffizienz
Instabil wenn > 1 Kriterium
Rasche Therapie
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Rhythmologischer Notfall I
• Eine exakte Diagnose ist nicht immer nötig• Oft reicht ein monitorisierter Transport ins KH• Therapeutisch ist die elektrische Kardioversion sicherer als medikamentöse Maßnahmen
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Rhythmologischer Notfall II
• Check Puls• Check Blutdruck
• Stelle eine Diagnose
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Definition
• Morphologie- monomorph: konstante QRS-Morphologie- polymorph: wechselnde QRS-Morphologie (Torsade de pointes: Spitzenumkehrtachykardie)
• Dauer:- nicht anhaltend (<30 Sekunden)- anhaltend (>30 Sekunden) (incessant Tachykardie)
Rhythmusstörung mit Ursprung im Kammermyokard distal der Teilung des HIS-Bündels (HF>100/min)
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• Koronare Herzerkrankungam häufigsten nach stattgehabtem Myokardinfarkt
• Dilatative KardiomyopathieNYHA I-II ca. 20% und NYHA III-IV ca.60% nicht anhaltende VT
• Hypertrophe Kardiomyopathieprognostische Bedeutung
• Klappenfehler
• Myokarditis
• MedikamenteDigitalis, Antiarrhythmika
• Idiopathisch z. B. RVOT-/ LVOT-Tachykardien
Ätiologie monomorphe VT
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Notfall - Arrhythmie
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• Bei Schocksymptomen oder Lungenstauung bleibt keine Zeit für differenzierte Diagnostik
• Was Sie jetzt tun, müssen Sie an einfachen Kriterien festmachen, die Sie auch unter Zeitdruck sicher erkennen können
Notfall - Arrhythmie
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Breit und monomorph
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Breit und monomorphAjmalin: 50 mg i.v.
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Breit und monomorphAjmalin: 50 mg i.v.
• Sofern kein akuter MCI!• Terminiert auch SVT mit Block• Mittel der Wahl bei akzessorischer
Überleitung bei Vorhofflimmern• Kurze HWZ
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Breit und monomorphAjmalin: 50 mg i.v.
• Sofern kein akuter MCI!• Terminiert auch SVT mit Block• Mittel der Wahl bei akzessorischer
Überleitung bei Vorhofflimmern• Kurze HWZ
Bleibt der Effekt aus…
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Breit und monomorphLidocain: 100 mg i.v.
![Page 39: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/39.jpg)
Bei Infarkt Primär Lidocain: 100 mg i.v.Amiodaron: 150-300 mg i.v.
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Breit und polymorph
Amiodaron: 150 - 300 mg i.v.
KHK - ischämisch Torsaden de pointesMagnesium: 2 g i.v.Lidocain: 100 – 150 mg i.v.Katecholamine:Betablocker:
Elektrotherapie
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Torsade de pointes
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• Verlängerung der QT Zeit mit R auf T • Medikamente (AA Klasse I, III, AD)• Elektrolytverschiebungen (Mg / K)• Bradykardie (e.g.inferiorer MI)
Torsade de pointes
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• Bei Degeneration in VF: Defibrillation • 2g Magnesium i.v. (langsam)• Frequenzanhebung (temporäre
Stimulation, Orciprenalin, Atropin
Torsade de pointes
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Polymorphe ventrikuläre Tachykardien
„angeboren“Long-QT-SyndromBrugada Syndrom
erworben
Meist bei QT-Verlängerung QTc-Intervall pathologisch > 440ms beim Mann
> 460ms bei der Frau
Kardiale Erkrankungen: LV-Hypertrophie, reduzierte LV-FunktionElektrolytstörungen: Hypokaliämie und HypomagnesiämieBradykardien und ventrikuläre Extrasystolen („short-long-short“) Medikamente: Blockade des langsamen Kalium-Auswärtsstroms
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QT-Verlängerung durch Medikamente
• Antiarrhythmika– Sotalol– Chinidin
• Antibiotika– Makrolide– Gyrasehemmer
• Antidepressiva– Amitriptylin
• Neuroleptika– Haloperidol
• Malariamittel– Chinin
![Page 46: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/46.jpg)
• Häufigkeit ca. 2 - 3%• > 50 Medikamente im Handel• Risiko wenn:
– > QT-prolongierende Medikamente– Herzinsuffizienz– Hypokaliämie, Mg++– weibliches Geschlecht– genetische Prädisposition
www.qtdrugs.org
Long QT-Syndrom
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41 Jahre, männlich• Schwindel, Herzrasen• Grenzwertige hämodynamische Stabilität• Erstmanifestation
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![Page 49: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/49.jpg)
41 Jahre, männlich• Schwindel, Herzrasen• Grenzwertige hämodynamische Stabilität• Erstmanifestation
• Hämodynamische Verschlechterung• Erhöhung der ventrikulären Frequenz
Sedacoron 300 mg i.v.
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FBI – Fast-Broad-Irregular
• Ajmalin 50 mg i.v. – langsam• Propafenon• Flecainid• DC-Kardioversion
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Algorithmen in der DD von BQRST
• Brugada (1991)• Griffith (1994)• Lau (2000)
Bei stat. post Myokardinfarkt fast immer VT!!!
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Brugada Algorithmus
• AV-Dissoziation• R – Nadir S > 100 ms • Kein R/S in BW• QRS-Morphologie
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Brugada Algorithmus
• AV-Dissoziation• R – Nadir S > 100 ms • Kein R/S in BW• QRS-Morphologie
![Page 55: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/55.jpg)
Brugada Algorithmus
• AV-Dissoziation• R – Nadir S > 100 ms • Kein R/S in BW• QRS-Morphologie
![Page 56: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/56.jpg)
Brugada Algorithmus
• AV-Dissoziation• R – Nadir S > 100 ms • Kein R/S in BW• QRS-Morphologie
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![Page 59: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/59.jpg)
VT SVT mit Aberranz
QRS-Breite > 0,014 sec < 0,014 sec
QRS-Achse > - 30° < - 30°
Fusionsschläge + -
Capture Beats + -
AV-Dissoziation + -
Kammerfrequenz 100 – 200/min 150 – 220/min
R in V1 bei RSB Hohes breites R R-AufsplitterungR/S=1
V6 bei RSB R/S<1 R/S>1
V1/V2 bei LSB S mit KnotungQS >70 msec
S ohne KnotungQS <70 msec
Alter alt jung
Primär Schwer herzkrank „gesund“
Kreislaufzustand Schlecht gut
Harnflut nein +
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Tachykardie III
First, do not harmKeep it simple and safe
![Page 61: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/61.jpg)
Tachykardie IV
• Hämodynamik ist kein Hinweis für DD SVT vs VT• Anamnese • 12 Ableitungs-EKG• Vermeide empirische Gabe von Antiarrhythmika• Kardioversion wenn hämodynamisch instabil
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82 Jahre, männlich, 18 h Symptome, KHK, Hf 214/min
Mit Auto selbst in die Klinik
J. Kardiologie, 2008 (15)
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Diagnostik mit Antiarrhythmika bei BQRST
• 80% der BQRST sind Kammertachykardien und nicht adenosinsensitiv
• Schwere Koronarischämie bei KHK mit Degenerierung der VT in Kammerflimmern
• Adenosin kann Vorhofflimmern induzieren und zu einer Verkürzung der Refraktärzeit der akzessorischen Bahn führen. Bei WPW Möglichkeit der Konversion einer stabilen BQRST in FBI, Kammerflimmern, Schock
Die diagnostische Verabreichung von Adenosin bei BQRST ist abzulehnen
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Tachykardie V
• Die meisten BQRST sind VT• VT wenn:
• KHK- oder Myokardinfarktanamnese
• VT wenn:• pulslos• im kardiogenen Schock• in der Herzinsufizienz
![Page 65: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/65.jpg)
129 Pat. mit VT, 27 Pat. mit Fehldiagnose SVT
Fehldiagnose & Reanimation
Buxton et al: Am J Cardiol 1987
VT mit Fehldiagnose SVT
Fehldiagnose
Korrekt
![Page 66: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/66.jpg)
Supraventrikuläre Tachykardien - SVT
• Normal breite QRS - Schmalkomplextachykardien
• Meist paroxysmal PSVT
• Nicht bedrohlich• Oft „Herzgesund“
![Page 67: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/67.jpg)
Supraventrikuläre Tachykardien - SVT
• Sinustachykardie – ST• Vorhofflattern• AV-Knoten-Reentry-Tachykardie/AVNRT• Präexzitationssyndrome• Vorhofflimmern
![Page 68: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/68.jpg)
SVT - HäufigkeitSVT Mechanismus % SVTVorhofflimmern Reentry, Triggerung PV-ES 45
AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (AVNRT) Reentry 29
Vorhofflattern Reentry 10
SVT bei Präexzitationssyndrom AVRTo AVRTa FBI – präexzitiertes Vorhofflimmern
Reentry 9
Atriale Tachykardie (AT) Abnorme Automatie 5
Sinusknoten-Reentry (SNRT) Reentry 2
Alle SVT können auch als BQRST auftreten!
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Bei schlankem KomplexVagus reizen!
Adenosin: 6 - 12 - 18 mg i.v.Verapamil: 2,5 - 5 - 10 mg i.v.Ajmalin: 25 - 50 mg i.v.Elektrotherapie
bei Versagen
bei Versagen
bei Versagen
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Hämodynamisch tolerierte Tachykardie
• Ajmalin 50 mg i.v.• Lidocain 100 mg i.v.• Amiodaron 150-300 mg
i.v.Cave bei akuten MCIprimär100 mg Lidocain i.v.
QRS-Komplex > 120 ms QRS-Komplex < 120 ms
Bei Ineffektivität oder hämodynamischer Dekompensation:Überstimulation oder Kardioversion
• Vagusreiz• Adenosin 6-18 mg i.v.• Verapamil 5-10 mg i.v.• Ajmalin 50 mg i.v.
![Page 71: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/71.jpg)
Amiodaron 150 – 300 mg i.v.?
• Relativ sicher• Aber ineffektiv (29%)• Nebenwirkungen
Hämodynamisch tolerierte Tachykardie
![Page 72: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/72.jpg)
Sinusknotentachykardie
![Page 73: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/73.jpg)
• Hypovolämie ( Blutverlust, Dehydration)• Fieber• Respiratorischer Distress• Herzinsuffizienz• Hyperthyreodismus• Medikamente (e.g. Bronchdilatatoren)• Stress (Aufregung etc.)
Sinusknotentachykardie
![Page 74: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/74.jpg)
Fokale Trigger
Atriale Frequenz400-600/min
Vorhofflimmern
![Page 75: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/75.jpg)
Vorhofflimmern
![Page 76: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/76.jpg)
SOLVD SOLVD V-HeFT CHF-STAT DIAMOND GESICA CONSENSUS0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
4.2
10.114.4 15.4
25.828.9
49.8
Präv
alen
z vo
n Vo
rhoffl
imm
ern
(%)
NYHA-KlasseI II - III III - IV IV
Vorhofflimmern
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Frequenzkontrolle bei tachykarden Vorhofflimmern
• Verapamil: 5 – 10 mg i.v. (falls keine hochgradig reduzierte LV-Funktion oder WPW vorliegt)oder
• Digimerck: 0,5 mg i.v. (bei reduzierter LV-Funktion ohne WPW)oder
• Metoprolol: 5 – 10 mg i.v. (bei gesteigerter adrenerger Stimulation, Thyreotoxikose)
![Page 78: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/78.jpg)
Reentry-Mechanismus
Vorhofflattern
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![Page 80: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/80.jpg)
Eine Akuttherapie von Vorhofflattern ist nicht notwendig,wenn die Rhythmusstörung nur selten, kurzzeitig und ohnewesentliche Symptome ist!
Die Therapie des Vorhofflatterns muss wegen Gefahr des Auftretens hoher Kammerfrequenzen unter Monitor-Kontrolle erfolgen!
Vorhofflattern
![Page 81: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/81.jpg)
Verlangsamung der Kammerfrequenz durch Hemmung der AV-Überleitung
Digitoxin 0,5 mg i.v. Betablocker: Metoprolol 5 mg i.v. Verapamil 5 – 10 mg i.v.
Arrhythmieterminierung Verlangsamung der AV-Überleitung Ibutilid 1 mg Propafenon 1-2 mg/kg, Flecainid 1- 2 mg/kg oder Ajmalin 1 mg/kg i.v. Elektrische Überstimulation Kardioversion (50 J)
Vorhofflattern
![Page 82: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/82.jpg)
AVNRT
![Page 83: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/83.jpg)
![Page 84: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/84.jpg)
![Page 85: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/85.jpg)
Vorhoferregung retrogradP-Wellen im oder am Ende von QRS
HF 150 – 250/min
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AVNRT
![Page 87: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/87.jpg)
• Vagale Manöver• Adenosin 6 – 12 – (18) mg i.v. Bolus • Ajmalin 50 mg i.v., 3 – 5 min• Metoprolol 5 mg i.v., 3 – 5 min• Verapamil 5 mg i.v., 3 – 5 min
AVNRT
![Page 88: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/88.jpg)
Vagusreiz auf Sinus- und AV-Knoten
CarotissinusmassageValsalvaEispackungTrinken von kalten Wasser
AVNRT
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• Terminiert AV-nodal abhängige Arrhythmien• Indikation:
• Stabile NQRST• WQRST als SVT gesichert
• Nicht indiziert für VT!• Cave:
• Hypotension• Bradykardie• Proarryhthmie (WPW)• KHK• COPD
Adenosin
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• Reduktion der Sinusknotenfrequenz• Induktion eines AV-Blocks• Inhibierung des tertiären SM-Zentrums (His-,
Purkinje-Systems)• 50 mcg/kgKG• Dipyridamol verstärkt die Wirkung• Theophyllin verringert die Wirkung• HTX-Pat. 1/3 – 1/5 der Dosis• Gravidität keine KIND
Adenosin
![Page 91: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/91.jpg)
SVT
Adenosin 6 mg
![Page 92: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/92.jpg)
Orthodrome AV-Reentry Tachykardien
![Page 93: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/93.jpg)
Retrograde Erregung über akzessorischen Pfad (AP)
Antegrade Erregung über reguläre Leitung
Orthodrome AV-Reentry Tachykardien
![Page 94: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/94.jpg)
Atria
AP
AVN
Ventrikel
Retrograde P’s imST-Segmentmit kurzem RP
HF 150-250/min
Orthodrome AV-Reentry Tachykardien
![Page 95: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/95.jpg)
Orthodrome AV-Reentry Tachykardien
![Page 96: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/96.jpg)
SR mit V Preex
SVT ohneV Preex
Retrograde P Wellenim ST-Segment
Orthodrome AV-Reentry Tachykardien
![Page 97: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/97.jpg)
• Vagale Manöver• Ajmalin i.v. (1 mg/kgKG), Flecainid i.v. (1-2 mg/kgKG),
Propafenon i.v. (1-2 mg/kgKG),
• Katheterablation• Ca-Antagonisten• Betablocker• Klasse I, III
Akuttherapie
Langzeittherapie
Orthodrome AV-Reentry Tachykardien
![Page 98: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/98.jpg)
Zusätzliches Vorhofflimmern• Vagale Manöver• Ajmalin i.v. (1 mg/kgKG), Flecainid i.v. (1-2 mg/kgKG),
Propafenon i.v. (1-2 mg/kgKG), • Kein Verapamil, kein Digitalis, kein Adenosin!
Fast Broad Irregular
Orthodrome AV-Reentry Tachykardien
![Page 99: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/99.jpg)
Klasse Wirkung EKG Wirkort Substanz
Ia Na-AntagonistenAnstiegssteilheitRepolarisation
+-
QT+ VorhofVentrikel
Chinidin, DisopyramidAjmalin
IbAnstiegssteilheitRepolarisation
--
Vorhof Lidocain, MexiletinTocainid
IcAnstiegssteilheit - QRS+ Vorhof
VentrikelPropafenon, FlecainidAprindin, Lorcainid
II BetablockerKatecholaminwirkungAV-Überleitung
--
PQ+ VorhofVentrikel
Betablocker
III K-AntagonistenRepolarisation + QT+ Vorhof
VentrikelAmiodaron, Sotalol
IV Ca-AntagonistenCa-EinstromAV-Überleitung
--
PQ+ Vorhof Verapamil, Diltiazem
Lown - Klassen
![Page 100: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/100.jpg)
![Page 101: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/101.jpg)
Series1
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
General Population
CAD No MI
Post MI Low
CHF
Prior Cardiac Arrest
Post MI High Risk
SCD – Sudden Cardiac Death
![Page 102: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/102.jpg)
• Hypertrophe CMP• Arrythmogene RV-Dysplasie• CPVT – Katecholaminerge polymorphe
ventrikuläre Tachykardie• LQTS – Long QT-Syndrom (> 0,44 sec)• SQTS – Short QT-Syndrom (< 0,32 sec)• Brugada-Syndrom
SCD – Sudden Cardiac Death
![Page 103: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/103.jpg)
![Page 104: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/104.jpg)
S
A
Defibrillation
![Page 105: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/105.jpg)
• Kammerflimmern, pulslose Kammertachykardie
• Asynchron• Je früher desto besser• 200 (120) Joule, 200 J, 360 (200) J
• Tachykarde Rhythmusstörungen auf Kammerebene (VT) oder Vorhofebene (Vorhofflimmern, -flattern)
• Synchronisierte Schockabgabe, ~20 msec nach R-Zacke
• EKG-Kabel anschließen• 200 Joule (50 J)
Defibrillation Kardioversion
Klebeelektroden oder Gel, rechts subklavikulär/links Scapula a.p.,
10-15 kg Anpressdruck der Paddels~20 cm Abstand von AICD, PM
Defibrillation
![Page 106: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/106.jpg)
![Page 107: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/107.jpg)
• 76 jährige Patientin, sitzend, verängstigt
• Ehemann: „Kurzschlüsse, Elektrifizierung der Frau“
• PM oder AICD vor ~ 1 Woche• Gerätepass nicht auffindbar• Abgabe eines Stromstosses• Notarzt „flüchtet“• RR, Venöser Zugang, EKG• Ventrikuläre Tachykardie• Weitere Schockabgabe• 5 mg Dormicum, 300 mg
Sedacoron
• Kreislaufstabil• Vorhofflimmern (~100/min)• Transportziel• In den letzten 2 Tagen 60
Tachyepisoden, 24 Schockabgaben
• Massiver Reizschwellen-anstieg der Elektrode
• Sondenrevision• Aufsättigung mit Sedacoron
„Schrittmacher-Notfall“
![Page 108: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/108.jpg)
![Page 109: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/109.jpg)
![Page 110: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/110.jpg)
Kammerfrequenz <60/minUnabhängig von Symptomen
Bradykardie - Definition
![Page 111: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/111.jpg)
• Reizbildungsstörungen• Sinusbradykardie• Sinusarrest
• Reizleitungsstörungen• Sinuatriale Blockierungen• Atrioventrikuläre Blockierungen
• Bradykardes Vorhofflimmern
• AV-Block I, II, III
Bradykardie - Ursachen
![Page 112: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/112.jpg)
• Myokardinfarkt• Bedeutung von V4R bei HWI• Bedeutung von neuem BBB bei VWI
• AV-Block II mit 2:1 Überleitung
Bradykardie - MCI
![Page 113: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/113.jpg)
• Eine 45%ige Wahrscheinlichkeit für AV Block II oder III
Inferiorer MCI – Hebung in V4R
![Page 114: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/114.jpg)
![Page 115: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/115.jpg)
![Page 116: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/116.jpg)
AV-Block II°
• AV-II° Typ Mobitz 1 (Wenckebach)
- AV-Knoten-Block- von Schlag zu Schlag schlechtere
Leitung- vagaler Einfluss- gute Prognose- nicht schrittmacherpflichtig- Atropin
• AV-II° Typ Mobitz 2
- His-Purkinje-System-Block- „alles oder nichts“- kein vagaler Einfluss- ernste Prognose- schrittmacherpflichtig- Atropin evtl. ungünstig, besser
Orciprenalin
![Page 117: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/117.jpg)
AV-Block III°
![Page 118: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/118.jpg)
Bradykardie – TherapieHämodynamisch instabil
• Atropin 0,5 mg i.v. bis 2 mg• Orciprenalin 0,25 – 0,5 mg i.v.• (Externer) Schrittmacher• CPR
![Page 119: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/119.jpg)
Temporäre Schrittmacher
Transvenöser Zugang DDD-Option
![Page 120: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/120.jpg)
Externe transthorakale Schrittmacher
Sind zuverlässig wirksam Können über Stunden eingesetzt werden Werden gut toleriert
![Page 121: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/121.jpg)
Schrittmacher-System
• Patient• Elektrode• Schrittmacher• Programmer
Elektrode
Schrittmacher
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![Page 123: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/123.jpg)
![Page 124: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/124.jpg)
PM Fehlfunktionen
• Exit-Block: (Austrittsblock)Schrittmacherimpuls ohne Reizbeantwortung
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PM Fehlfunktionen
• Sensing-Defekt: (Eintrittsblock)Schrittmacherimpuls unabhängig vom QRS des Patienten
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Anwendung Akuttherapie paroxysmaler supraventrikulärer Tachykardien, kurzzeitiger AV-Block
HWZ 1,5 – 10 sec, Wirkungseintritt: 5-20 sec
Präparat / Dosierung
Adenosin®-Ampullen (EBEWE)1 ml = 3 mg, Ampullen 2 ml = 6 mg, 6 – 18 mg i.v., rasche Bolusinjektion, großlumige Vene, Kochsalz nachspritzen
Nebenwirkungen Dyspnoe, Flush, Engegefühl, Bronchokonstriktion, Sinusbradykardie
Interaktion Aminophyllin antagonisiert, Dipyridamol verstärkt
Adenosin
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Anwendung Akuttherapie paroxysmaler supraventrikulärer Tachykardien, WPW, kurzzeitiger AV-Block
HWZ 4 – 5 min
Präparat / Dosierung
Gilurytmal®-Ampullen, 50 mg1 – 1,5 mg/kg i.v., langsam (5 min)
Nebenwirkungen Übelkeit, Kopfschmerzen
Interaktion Furosemid
Ajmalin
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Anwendung Akuttherapie tachykarder ventrikulärer Rhythmusstörungen
HWZ 5 – 8 min
Präparat / Dosierung
Lidocain®-Ampullen, 100 mg50 – 100mg i.v. (Nachinjektion 10 min)1,5 – 3 mg/kg i.v., langsam (5 min)
Nebenwirkungen Zentralnervös: Tremor, Doppelbilder, Verwirrtheit, Psychosen, Krämpfe
Interaktion Chloramphenicol, Isoniazid, Cimetidin
Lidocain
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Anwendung Akuttherapie tachykarder supraventrikulärer und ventrikulärer Rhythmusstörungen
HWZ 20 - 100 Tage
Präparat / Dosierung
Sedacoron®-Ampullen, 150 mg150 – 300mg i.v. langsam, große Vene, 5 mg/kg
Nebenwirkungen Hypotonie, Torsade de pointes
Interaktion Flecainid, Digoxin
Amiodaronn
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Anwendung Akuttherapie tachykarder supraventrikulärer Rhythmusstörungen
HWZ 3 - 7 Stunden
Präparat / Dosierung
Isoptin®-Ampullen 5 mg,5 mg i.v. langsam, Nachinjektion nach 5 – 10 min
Nebenwirkungen Negativ inotrop, chronotrop;cave: VT
Interaktion Digoxin, Betablocker
Verapamil
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Anwendung Terminierung von Vorhofflattern und -flimmern
HWZ 6 Stunden
Präparat / Dosierung
Corvert®-Ampullen, 10 ml (0,87 mg) 1Ampulle i.v. 10 min
Nebenwirkungen Torsade de pointes
Interaktion Disopyramin, Procainid, Chindin, andere Klasse III Antiarrhythmika
Ibutilid
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Anwendung Supraventrikuläre Tachyarrhythmien
HWZ 7 Minuten
Präparat / Dosierung
Beloc®-Ampullen, 5 ml (5 mg) 1Ampulle i.v. 5 min, max. 15 mg
Nebenwirkungen Bradykardie, Hypotonie
Interaktion Klasse II, IV
Metoprolol
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Anwendung Supraventrikuläre Tachyarrhythmien
HWZ 2 min
Präparat / Dosierung
Brevibloc®-Ampullen, 2,5 g/10 ml zur Infusionszubereitung 500 µg/kg/min als Sättigungsdosis für 1 Minute gefolgt von einer Erhaltungsdosis
von 50 µg/kg/min während 4 Minuten Nebenwirkungen Bradykardie, Hypotonie
Interaktion Klasse II, IV
Esmolol
![Page 134: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/134.jpg)
Anwendung Vagolyse, symptomatische bradykarde Rhythmusstörungen
HWZ 2 min
Präparat / Dosierung
Atropin®-Ampullen, 0,5 mg bis 2 mg,schnelle Injektion (“paradoxe Wirkung”)
Nebenwirkungen Anticholinerge Wirkung
Interaktion Neuroleptika, trizyklische AD
Atropin
![Page 135: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/135.jpg)
Anwendung Betamimetikum, symptomatische bradykarde Rhythmusstörungen;Aktutherapie von Torsaden
HWZ 5 - 30 min
Präparat / Dosierung
Alupent®-Ampullen, 0,5 – 1 mg langsame Injektion
Nebenwirkungen Zittern, Gesichtsrötung, Blutdrucksteigerung, Angina pectoris
Interaktion keine
Orciprenalin
![Page 136: Herzrhythmusstörungen st. gilgen](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061223/54c31d764a7959fa6b8b45d4/html5/thumbnails/136.jpg)
Anwendung Akuttherapie von Torsaden, VF, VES
HWZ 30 min
Präparat / Dosierung
Cormagnesin®-Ampullen, 200, 400 mg 1 – 2 g über 5 Minuten
Nebenwirkungen RR-Abfall, Wärmegefühl, Übelkeit, AV-Block
Interaktion Ca++Antagonisten
Magnesium