Herzrhythmusstörungen in der Notfallmedizin · Komplexe Ventrikuläre Extrasystolen: (gehäufte...
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Martin Sauer
Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie
Direktorin: Frau Prof. Dr. med. G. Nöldge-Schomburg
Vorlesung
Herzrhythmusstörungen in der Notfallmedizin
Universitätsmedizin RostockM. Sauer
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Symptome
Allgemeine Symptome
- Herzstolpern, Herzklopfen (Palpitationen)
- Herzrasen (Klopfen „bis in den Hals“)
- Dyspnoe, kardiale Dekompensation
- Angina pectoris
- Desorientierung, Schwindel, Krampfanfall, vorübergehende Sprach- und
Sehstörungen, Bewusstlosigkeit (Synkope)
- Übelkeit, Erbrechen
- Hypotonie, Hypertonie
- Kreislaufstillstand
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Ursachen
Kardiale UrsachenKHK / Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, Myokarditis, Kardiomyopathien, Vitien (MI), Hypertensive Herzerkrankung
Erregungsbildungs- und Leitungssystem: Sick-Sinus-Syndrom, SA-Blockierungen, AV-Blockierungen, AV-Knoten-Reentry (akkzessorischeLeitungsbahnen)
Extrakardiale UrsachenElektrolytstörungen (insb. Hypokaliämie), Hyperthyreose, Hypoxie
Medikamente: Antiarrhythmika, trizyklische Antidepressiva, Zytostatika
Psychovegetative Faktoren (Stress), Alkohol, Kaffee, Drogen
Hyperreaktiver Karotissinus
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Diagnostik
Diagnostik- Anamnese + klinische Symptomatik
- (12 - Kanal -) EKG mit langem Streifen, 24-48 h EKG, Belastungs-EKG
- Pulsquantität und Pulsqualität, Pulsdefizit? (bei Extrasystolen)
- Elektrophysiologische Untersuchung
Willem Einthoven – Selbstversuch:Extremitätenableitungen(Nobelpreis 1924)
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Erregungsleitung
Erregungsleitung
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Erregungsleitung
Erregungsleitung und EKG
Sinusrhythmus
P-Welle: Vorhoferregung
PQ-Zeit: Erregungsüberleitungszeit: <0,21 s
QRS-Komplex: Kammererregung: <0,11 s
QT-Zeit: Kammererregung:
<0,4 s
T-Welle: Erregungsrückbildung
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Einteilung
Einteilung
- rhythmisch / arrhythmisch
- supraventrikulär / ventrikulär
- bradykard (<60/Min.) / tachykard (>100/Min.)
Cave:
� Am häufigsten kommen tachykarde Herzrhythmusstörungen vor.
� Tachykarde und ventrikuläre HRST meist gefährlicher.
� Akutbehandlung (in der Notfallmedizin) nur wenn hämodynamisch
wirksam.
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Therapie
Therapie
1. Kausal: Behandlung der kardialen und extrakardialen Ursachen
2. Symptomatisch: Medikamente, Elektrisch (Defibrillator, Schrittmacher)
Antibradykarde Medikamente
- Atropin (Parasympatholytika)
- Orciprenalin / Adrenalin (Katecholamine)
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Therapie
Antitachykarde Medikamente (Antiarrhythmika)
- Klasse I – Natriumkanalblocker (Ajmalin, Disopyramid, Lidocain, Flecainid,
Propafenon) KI: Herzinsuff., Bradykardie, AV-Block, Hypotonie
- Klasse II – ß-Rezeptorenblocker (Metoprolol), KI: Hypotonie, Schock,
dekompensierte Herzinsuff., Bradykardie, AV-Block
- Klasse III – Kaliumkanalblocker (Sotalol, Amiodaron), KI: QT-Zeit-Verlängerung,
AV-Block, Bradykardie, Sick-Sinus-S., SD-funktionsstörungen (Amiodaron)
- Klasse IV – Calziumkanalblocker (Verapamil, Diltiazem), KI: Herzinsuff., AV-
Block, Bradykardien, Sick-Sinus-S.
- Varia: - Adenosin (kurzzeitiger AV-Block), KI: wie Klasse III + Herzinsuff.
- Magnesium, KI: Bradykardie, AV-Block
- Digitoxin (dromotroph, inotroph), KI: Bradykardie, AV-Block, Hypo-
bzw. Hyperkaliämie (Hemmung d. Natrium-Kalium-ATPase)
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Therapie
Antitachykarde Medikamente (Antiarrhythmika)
- Klasse I – Natriumkanalblocker (Ajmalin, Disopyramid, Lidocain, Flecainid,
Propafenon) KI: Herzinsuff., Bradykardie, AV-Block, Hypotonie
- Klasse II – ß-Rezeptorenblocker (Metoprolol), KI: Hypotonie, Schock,
dekompensierte Herzinsuff., Bradykardie, AV-Block
- Klasse III – Kaliumkanalblocker (Sotalol, Amiodaron), KI: QT-Zeit-Verlängerung,
AV-Block, Bradykardie, Sick-Sinus-S., SD-funktionsstörungen (Amiodaron)
- Klasse IV – Calziumkanalblocker (Verapamil, Diltiazem), KI: Herzinsuff., AV-
Block, Bradykardien, Sick-Sinus-S.
- Varia: - Adenosin (kurzzeitiger AV-Block), KI: wie Klasse III + Herzinsuff.
- Magnesium, KI: Bradykardie, AV-Block
- Digitoxin (dromotroph, inotroph), KI: Bradykardie, AV-Block, Hypo-
bzw. Hyperkaliämie (Hemmung d. Natrium-Kalium-ATPase)
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Supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen
Sinustachykardie: ß-Blocker (z.B. Metoprolol 1-5 mg i.v.)
- Ausschluss von Hypovolämie, SD-Überfunktion, Hämorrhagischer Schock
- „Bedarfstachykardie“ bei Fieber
Sinusbradykardie: Atropin (0,5-3 mg) i.v., Katecholamine
- Ausschluss SD-Unterfunktion, Intoxikation, „Narkosenebenwirkung“
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Supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen
Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien: (Atriale Tachykardien / AV-Knoten Reentrytachykardien) � schmaler QRS - Komplex (DD: Ventrikuläre Tachykardie)
+ Adenosin (3-6 mg i.v.) oder Verapamil (5 mg i.v.)
+ Ajmalin i.v. (als Mittel der letzten Wahl, 50 mg i.v.)
+ Carotisdruck, Elektrokardioversion (50-200 J) Wo ist das p?
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Supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen
Vorhofflattern: Frequenz 250-300/Min., schützender AV-Block II°� Gefahr der schnellen Überleitung mit Kammertachykardie
+ Elektrostimulation (overdriving) + Elektrokardioversion (50-200 J)
+ ev. Versuch mit Digitoxin (0,25 mg i.v.), Verapamil (5 mg i.v.) oder ß-Blocker
(z.B. 1-5 mg Metoprolol i.v.)
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Supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen
Vorhofflimmern: Frequenz 350-600/Min.
� brady-,normo- tachykarde Kammerarrhythmie
1.Frequenzkontrolle
+ Senkung der Kammerfrequenz: Digitoxin i.v.
ß-Blocker oder Verapamil i.v., Amiodaron
2. Regularisierung bei akut aufgetretenem Vorhofflimmern:
Digitoxin i.v. bei Tachyarrhythmia absoluta (+ ß-Blocker oder Verapamil i.v.)
Flecainid (50-100 mg i.v.) - KI: KHK / chron. Herzinsuffizienz
Sotalol i.v., Amiodaron i.v.
EKG - getriggerte Kardioversion (50-200J)
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Supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen
Vorhofflimmern: EKG - Tachyarrhythmia absoluta
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Supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen
Supraventrikuläre Extrasystolen:
- häufig harmlos / sehr selten Triggerung einer supraventrikulären Tachykardie
- Ausschluss Hypokaliämie, SD-Überfunktion, Langzeitstress
+ ß-Blocker bei Bedarf (z.B. Metoprolol 1-5 mg i.v.)
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Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen
Komplexe Ventrikuläre Extrasystolen: (gehäufte polymorphe VES, Bigeminus, Couplets, Salven, R auf T Phänomen)
� Vorbote von ventrikulären Tachyarrhythmien bis hin zum Kammerflimmern
� breiter QRS - Komplex
+ Amiodaron 300 mg i.v. (auch Prophylaxe)
+ ß-Blocker i.v.: senken Risiko des Kammerflimmerns (auch Prophylaxe)
+ Defibrillation (200/360J) / Reanimation bei Kammerflimmern, bei Rezidiv: Amiodaron i.v.
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Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen
Ventrikuläre Tachykardien : Frequenz 100-200/Min.
� drohendes Kammerflimmern, kardiogener Schock
+ Ajmalin 25-50 mg i.v.
+ Amiodaron 300 mg i.v.
+ Defibrillation (200/360J) / Reanimation
+ Torsade de pointes (paroxysmale Kammertachykardie): Magnesiumsulfat i.v.
Josephson-Zeichen:Knotung/Kerbung am absteigenden Schenkel der S-Zacke
Brugada-Zeichen:zeitlicher Abstand R-Gipfel bis S-Tal größer als 70 ms
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Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen
Ventrikuläre Tachykardien : Torsade de pointes
Wechsel der Hauptausschlagrichtung um die isoelektrische Linie:
Þ Torsade de pointes, Spitzenumkehr-Tachykardie (z.B. bei QT-Verlängerung, QTc >0.45s)
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Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen
Kammerflattern / Kammerflimmern: 180-250 / 250-400/Min.
� kardiogener Schock
+ Ajmalin 25-50 mg i.v.
+ Amiodaron 300 mg i.v.
+ Defibrillation (200/360J) / Reanimation
Kammerflattern:
Kammerflimmern:
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Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen
Kammerflattern / Kammerflimmern: 180-250 / 250-400/Min.
� kardiogener Schock
� Defibrillation (200/360J) / Reanimation � Jede Sekunde zählt!
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Sick-Sinus-Syndrom, SA - und AV-Blockbilder
Sick-Sinus-Syndrom / SA-Block III:
� Degeneration des Sinusknoten: Sinusbradykardie
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Sick-Sinus-Syndrom, SA - und AV-Blockbilder
Sick-Sinus-Syndrom / SA-Block III °°°°:
� Degeneration des Sinusknoten: Bradykardie-Tachykardie-Syndrom+ Atropin, Orciprenalin, Adrenalin i.v. möglich (Sinusbradykardie) + externer Schrittmacher oder Schrittmachersonde zentralvenös oder
über Ösophagus einschwemmen+ bei Asystolie: Reanimation
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Sick-Sinus-Syndrom, SA - und AV-Blockbilder
AV - Block III °°°°:
� völlige Dissoziation von Vorhof und Kammeraktion � längerdauernde Asystolie
(Adam- Stokes - Anfall) bis Einsetzen eines Kammerersatzrhythmus
� Kammerersatzrhythmus < 40/Min. � akute Herzinsuffizienz
+ Atropin kontraindiziert
+ Orciprenalin, Adrenalin i.v. möglich, kann aber Ventrikuläre ES hervorrufen
+ externer Schrittmacher oder Schrittmachersonde zentralvenös oder
über Ösophagus einschwemmen
+ bei Asystolie: Reanimation
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Sick-Sinus-Syndrom, SA - und AV-Blockbilder
Stimulationsmöglichkeiten:
1. Externer Schrittmacher über Defipaddles
2. Schrittmachersonde zentralvenös oder über Ösophagus einschwemmen
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Geräte zur Defibrillation und Stimulation
KontaktUniversitätsmedizin RostockKlinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Inten sivtherapieDirektorin: Frau Prof. Dr. G. Nöldge-SchomburgOA PD Dr. Martin SauerE-Mail: [email protected]
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