Moodle Moot 2013 à Bordeaux Bordeaux, juin 2013. Moodle Moot 2013 à Bordeaux.
HervéLaumonier*, HervéTrillaud Clinique du Tondu, Bordeaux ...
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Hervé Laumonier*, Hervé Trillaud
Clinique du Tondu, Bordeaux
Hôpital Saint-André , CHU Bordeaux
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- Age : 25% après 30 ans, 45% après 45ans
- Variation ethnique : femmes noires
- Prédisposition familiale
- Facteurs favorisants la croissance
- Obésité
- Age des premières règles< 12 ans
- Nulliparité et infertilité
Fibromes: prévalence
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Abstention
TT médical (progestatif, analogues)
TT conservateurMyomectomie
Embolisation (EFU)Ultrasons focalisés
TT radical: hystérectomie
Gynecologues
Radiologues
Traitement des fibromes
Concertation pluri-disciplinaire
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� Fibromes symptomatiques
� En alternative à une indication chirurgicale
� Absence de désir de grossesse
� Fibromes interstitiels multiples
� Fibrome dominant <10 cm
EFU: indications validées
� Fibromes asymptomatiques
� Motivations esthétiques
� Chirurgie simple possible
� Fibrome unique intra cavitaire
Contre indications validées
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� Infertilité
� Désir de grossesse
� Post ménopause
� Fibrome unique
� Fibrome sous séreux pédiculé
� Alternative à la polymyomectomie (Technique combinée)
� (Association avec adénomyose)
EFU: indications controversées
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� Technique « au point »
� Résultats de l’EFU
� Indications actuelles et place de l’EFU
EFU: Objectifs
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- Echographie
localisation vascularisation activité
EFU: Sélection des patientes
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- De + en + en IRM
Topographie
Ss muqueux: risque d’expulsion ++ si le fibrome
s’engage de + de 50% dans la cavité
vascularisation
Adénomyose
EFU: Sélection des patientes
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-Bloc de radiologie interventionnelle
-Anesthésie locale (1 h-1h30)
-Prise en charge de la douleur
Analgésiques opioïdes, AINS
-Hospitalisation courte (traitement
mini-invasif): 2,5 j
EFU: en pratique
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EFU: Technique
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� Abord fémoral 4 F� Sondes hydrophiles souples� KT AII homolatéral: opacification
� Repérage A utérine� Recherche vascularisation atypique
� KT A utérine puis embolisation
EFU: Technique
Particules non résorbables et calibrées
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La cible est le plexus péri-myomateux
Sinon risque de complication
-Nécrose utérine
- Fonction ovarienne
- Syndrome post-embolisation
-Infection (?)
EFU: Eviter l’embolisation trop distale
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- Nécrose utérine
- Syndrome post-embolisation
-Infection (?)
Douleur pelvienneNauséesFièvreHyperleucocytose, CRP
EFU: Complications
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� Calibrage des particules: >500 microns� Embolisation en flux libre: microcathéter
� ↗ Perméabilité de shunts
� End-point:� Disparition du plexus péri-myomateux� Respect du tronc avec visualisation D’une colonne sanguine battante
EFU: Eviter les complications
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cm* cm*
� Recherche des anastomoses
transverse
A.ovarienne
EFU: Eviter les complications
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Cas du myome sous-séreux pédiculé
Flow void
Toujours une contre indication?
29 p /31 FSP
- dévascularisation> 85%
-↘ volume > 30%
Pas de complication
Smeets et al, 2009
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� Prise en charge immédiate de la douleur
� Protocole débuté en chambre
� Optimisé en salle de RI dès la fin de l’embolisation de
la 2eme artère (titration morphinique)
� En chambre: PCA
� Sortie J2: prévention du rebond (paracétamol / AINS)
EFU: post-embolisation
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Suivi� Echographie:
� Fiable pour la volumétrie
(repérage avant EFU++)
� Evaluation vasculaire grossière
� Echographie de contraste ?
� IRM: Analyse vasculaire (2 à 6 mois)
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Résultats de l’EFU: EBM
� Efficacité sur les symptômes
� A court et moyen terme >90%
� Ménorragies abondantes
� Douleurs pelviennes
� symptômes de compression
� À long terme > 75%
� Ménorragies
� Sp de compression pelvienne
Niveau II Walker 2002 α 2006, Pron 2003, Spies 2005, Lohle 2006, O’Grady 2009,
� Efficacité sur les volumes
� Utérin: 30 à 60%
� Fibromes: 50 à 80%
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Résultats de l’EFU: EBM
Niveau II Walker 2002, Pron 2003, Spies 2005, O’Grady 2009, Rashid 2010
� Les complications graves sont rares
� Taux d’hystérectomie secondaire
� Pour complication (infection-nécrose): 2-3% à 3 mois
� (pour échec: 14 à 18% à 5 ans)
� Taux de complications majeures:
� < hystérectomie à 6 sem
� = hystérectomie à 1 an
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Résultats de l’EFU: EBM
� EFU et fonction de reproduction
� Fonction ovarienne
� Aménorrhée secondaire < 5% avant 45 ans (imputabilité EFU?)
� Pas d’impact avant 45 ans (bilan normal) Pelage et al. 2011
� Grossesse après embolisation: 19 à 61%
(Walker, 2006 ; Pinto, 2008 ; Firouznia, 2008)
� Fertilité après embolisation vs myomectomie
Myomectomie > EFU pour F° ovarienne, fertilité, nb FC
Niveau III Mara 2007, Mara 2008, Pinto 2008 et Pisco 2011
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EFU vs Hystérectomie� 3 études randomisées (pinto, EMMY, REST): Cochran database
� Succès clinique de l’EFU:85%
� Pas de différence en terme de complications majeures à 1 an
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� Qualité de vie:
� EMMY: Am J Obstet Gynecol 2010
� Equivalence à long terme physique et psy. (5 ans)
� REST: multicentrique randomisé N Eng J Med 2007
� Equivalence à 1 an
� Durée hospit. 1j vs 5j
� Retour au W : 20 vs 62 j
� Symptômes: hystérectomie > EFU (20% de réintervention)
EFU vs Hystérectomie
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� Efficacité: EGALITE
� À 2 ans sur douleurs et sp de compression
� Qualité de vie à 1 et 5 ans
� Satisfaction des patientes à 2 ans
� Complications: EGALITE
� Ré-interventions : avantage Hystérectomie
� EFU: 13 à 24% à 2 ans
� Cout: avantage EFU
� durée d’hospit., arrêt de travail, reprise activité + courts après EFU
� Coût global à 2 ans (IRM + ttt inclus)
Niveau I EMMY trial, REST Study et HOPEFUL study
EFU vs Hystérectomie: au total
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EFU vs Hystérectomie
« Les patientes doivent être informées que l’embolisation des artères
utérines est une alternative à l’hystérectomie par voie laparotomique
pour le traitement du ou des myomes symptomatiques en l’absence de
désir de grossesse (grade A) »
« Il est souhaitable d’informer la patiente de cette option dans tous les
cas où une hystérectomie sera proposée par voie vaginale ou
coelioscopique »
Recommandations CNGOF 2011
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EFU vs Myomectomie� Efficacité: EGALITE
� À 6-26 mois sur symptômes hémorragiques et de compression
� Sur la réduction du volume utérin
� Sur la qualité de vie
� Complications:
� Péri-opératoires: égalité
� A 6 mois: avantage EFU
� Réinterventions: avantage Myomectomie
� Fertilité: avantage myomectomie
� Taux de conception, nb grossesse, taux de FC
� Cout: avantage EFU
Niveau II Siskin, 2003, Goodwin 2006, Mara 2005, Mara 2008
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EFU vs Myomectomie� Réinterventions: échecs et récidives
� dans les 2 ans
� Taille et forme des particules
� Redistribution secondaire
� Anastomoses
� Croissance « de novo »
3 mois
Revascularisation progressiveDe proche en proche
Pelage, Radiology 2004
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EFU vs Myomectomie
« Il est nécessaire d’informer la patiente que l’EFU est une alternative à
la myomectomie pour le traitement du myome symptomatique non
sous-muqueux (type 0 ou 1) chez la femme qui n’a plus de désir de
grossesse (grade A) »
« L’embolisation des artères utérines n’est pas le traitement de
première intention chez les patientes ayant un désir de grossesse
(grade C) »
« L’embolisation des artères utérines avant myomectomie (préopératoire ou technique combinée) réduit significativement les saignements per-opératoires (NP3) et peut se discuter au cas par cas (grade C) »
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EFU : CONCLUSION
� Techniquement à maturité
� Résultats solides et validés
� Taux de complication faible
� Alternative à l’hystérectomie +/- polymyomectomie
� Pas une alternative quand une chirurgie « simple » est
possible (myome unique)
� Envisageable avec précaution en cas de désir de grossesse