01-06-19

1

Neurochirurgische mogelijkheden na hersenletsel door een val bij ouderen

Drs. Ernst Delwel, neurochirurg Afdeling Neurochirurgie

Erasmus MC

Rotterdam

NHG richtlijnen

§  Criteria voor [1] hoofdtrauma met sterk verhoogd risico op intracranieel letsel:

§  EMV score/ Glasgow coma score < 15

§  Insult, focale uitval, vermoeden schedelbasisfractuur, vermoeden HET (val van > 2-3 maal lichaamslengte)

§  Gebruik van anticoagulantia

NHG richtlijnen

§  Criteria voor [2] hoofdletsel met verhoogd risico op intracranieel letsel:

§  Persisterend braken/ hoofdpijn

§  Anterograde amnesie > 4 uur of retrograde amnesie > 30 minuten

§  Val van > 1 m hoogte of > 5 traptreden

§  Doorgemaakt bewustzijnsverlies

§  Intoxicatie en/of anticoagulantia

Beleid bij criteria 1 en 2

§  Overleg met neuroloog het liefst in centrum met (spoed) neurochirurgische zorg

§  Let op mogelijkheid van bijkomend nekletsel! Densfractuur bij oudere patiënt komt frequent voor na val

§  Vervoer per ambulance: kraag

Licht traumatisch schedel-hersenletsel: wekadvies/extra observatie

Traumatisch hersenletsel

§  Letsel door inwerkend geweld op het hoofd

§  USA: 200 gevallen per 100.000 mensen per jaar

§  Nederland: 750 gevallen per 100.000 mensen per jaar

Traumatisch hersenletsel

17 per 100.000 mensen per jaar overlijden als gevolg van traumatisch hersenletsel ( 5 – 10 % van het totaal)

17 per 100.000 mensen per jaar overlijden als gevolg van traumatisch hersenletsel ( 5 – 10 % van het totaal)

Oorzaken traumatisch hersenletsel

§  1. Verkeersongevallen (vnl. leeftijd 15-24 jaar) §  2. Vallen (vnl. ouderen en jonge kinderen)

§  3. Sport (boksen, paardrijden, skieën, skaten, wielrennen)

§  4. Geweldsdelicten (schotverwondngen, steekwonden, schoppen en slaan

01-06-19

2

Mechanica van het hersenletsel

§  De ernst van het letsel hangt af van:

§  De massa van het rakend object

§  De snelheid van het rakend object

§  Vervormbaarheid van het rakend object

§  Mate van bewegingsvrijheid van het hoofd

§  Trek- en schuifkrachten in de hersenen

Traumatisch hersenletse

l

Impuls = massa x snelheid snelheid m

Impuls (m x v)

Vervormbaarheid rakend object

Vrije beweeglijkheid van het hoofd

v

……..BEPERKEN DE SCHADE

Trek- en schuifkrachten

Lineaire versnelling: “trekkrachten” coup- contre coup letsel

Rotatoire versnelling: “circulaire schuifkrachten”

Kneuzingshaarden en bloedingen in de slaap-, achterhoofds- en voorhoofdskwabben In mindere mate verscheuring van axonen

“Retraction balls” in de witte stof bij “diffuse axonal injury”

Lineaire versnelling Rotatoire versnelling

Uitgebreider letsel dan bij lineaire versnelling

Microscopisch beeld

Licht versus zwaar hersenletsel

Licht schedel-hersenletsel (commotio cerebri): korte bewusteloosheid door tijdelijk functieverlies van de hersenschors. Geen restafwijkingen.

Zwaar schedel-hersenletsel (contusio cerebri): focaal hersenletsel en/of langdurige bewusteloosheid. Vaak restafwijkingen na herstel.

Hoe zwaarder de impuls van het letsel, hoe meer naar centraal de uitbreiding van de schade binnen de hersenen en hoe dieper en langduriger de comateuze toestand

coma: patiënt voert geen opdrachten uit, opent ogen niet, spreekt geen woorden Ascending reticular activating system (ARAS)

COMA: ARAS

01-06-19

3

Primair versus secundair hersenletsel

Na het primaire hersenletsel (de “klap”) bestaat het risico op verdere schade door: ▪ hypotensie door bijv. excessief bloedverlies door overig letsel ▪ zuurstoftekort

Dit leidt tot afsterven van hersencellen en hersenzwelling door een cascade van biochemische reacties. Dit leidt weer tot drukverhoging binnen de schedel en zo treedt een vicieuze cirkel in werking

▪ bloeding binnen de schedel

Volume drukrelatie

volume

druk

Exponentiële curve

Behandeling ernstig traumatisch hersenletsel

Op de plaats van het ongeval: luchtweg vrijmaken, evt. beademen, evt. stelpen van uitwendige bloedingen

In het ziekenhuis: evt. shockbehandeling, kunstmatig beademen, sederen, verslappen, hersendruk registratie intracraniële drukverlaging: * medicijnen die hersendruk verlagen (mannitol, hypertoon zoutinfuus) * milde hyperventilatie * plaatsen externe ventrikeldrain voor hersenvochtdrainage * operatief verwijderen van bloedingen in of buiten de hersenen * eventueel verwijderen van een deel van het schedeldak zodat de hersenen meer ruimte krijgen (decompressieve craniectomie|)

Hoe loopt het af?

Glasgow outcome scale (GOS):

1. Restloos herstel 2. Lichte restverschijnselen:

kan zijn/ haar oude werk niet meer hervatten 3. Ernstige invaliditeit:

permanent van anderen afhankelijk 4. Persisterende vegetatieve toestand 5. Overlijden

Beschadigde maar niet afgestorven neuronen kunnen zich nog herstellen tot gemiddeld 6 à 12 maanden na het ongeval. Hoe jonger de patiënt hoe gunstiger de prognose

Persisterend vegetatieve toestand (GOS 4)

Vaak na 2 tot 3 weken coma gaan de ogen weer open, er is weer een slaap-waakritme en de patiënt lijkt rond te kijken. primitieve acties: kauwen, smakken, geeuwen Er is echter geen contact mogelijk. Geen reactie op de omgeving. De hersenschors is zwaar beschadigd en /of functioneel losgekoppeld van de lagere hersendelen (ARAS). Er is geen bewustzijn!

Late gevolgen bij gedeeltelijk herstel (GOS 2 en 3)

Focale neurologische restafwijkingen Frontaalsyndroom Epilepsie Geheugenstoornissen Veranderde persoonlijkheid Verminderde intellectuele functies Vroegtijdige dementie

Fysieke, Emotionele en Psychosociale problemen

01-06-19

4

Ernstig schedel- hersenletsel bij de oudere

§  Contusio cerebri §  Acuut subduraal hematoom

§  Traumatisch intracerebraal hematoom (anticoagulantia)

§  Epiduraal hematoom? In principe niet! Op oudere leeftijd verkleeft de dura mater met de binnenkant van de schedel

Acuut subduraal hematoom

Wanneer is behandelen (nog) zinvol?

§  Exacte richtlijnen zijn er niet. Individueel bepaald

§  Boven de leeftijd van 65 jaar is de prognose van de behandeling van ernstig hersenletsel slecht

§  Wilsbeschikking, comorbiditeit, wens van de familie

Prognose ernstig hersenletsel

Handboek: Head injury by Peter L.Reilly and Ross Bullock 2005

Acuut subduraal hematoom

M. A. Howard III, A.S. Gross, R.G. Dacey jr, R. Winn. J Neurosurgery 71, 1989

Acuut subduraal hematoom

Leeftijd, pupilreflex en motore reactie

J.E. Wilberger, M. Harris, D.L. Diamond. Acute subdural hematoma: morbidity and mortality related to timing of operative intervention. The Journal of Trauma. Vol.30.No 6, 1990

01-06-19

5

Acuut subduraal hematoom Acuut subduraal hematoom

M. Zumkeller, R. Behrmann, H.E. Heissler, H. Dietz. Computed tomographic criteria and survival rate fo patients with acute subdural hematoma. Neurosurgery 39(4) 1996.

Acuut subduraal hematoom

Midline shift

Acuut subduraal hematoom

Acuut subduraal hematoom

P. Taussky, E. Teresa Hidalgo, H. Landoldt, J. Fandino. Age and salvageability: analysis of outcome of patients older than 65 years undergoing craniotomy for acute traumatic subdural hematoma. World neurosurgery 2012

Wat wil ik U ter overweging meegeven?

§  Ernstig trauma capitis, hoge leeftijd, slechte EMV score, een of twee niet op licht reagerende pupillen, anticoagulantia: slechte prognose, hoge mortaliteit. Overweeg geen verdere actie. Eventueel spoedoverleg neuroloog.

§  Indien nog redelijk goede EMV score en reagerende pupillen: met spoed insturen naar centrum met neurochirurgie, tenzij tegenargumenten

§  Een acuut subduraal hematoom bij anticoagulantia zonder significant trauma heeft een betere prognose, ook bij slechte EMV en insturen naar een neurochirurgisch centrum kan worden overwogen tenzij cerebraal ingeklemd

§  Denk tenslotte ook aan de mogelijkheid van nekletsel na een val bij een ouder persoon

01-06-19

6

Dank voor uw aandacht