Hernia Nukleus Pulposus
-
Upload
zega-agustian -
Category
Documents
-
view
30 -
download
8
description
Transcript of Hernia Nukleus Pulposus
HERNIA NUKLEUS PULPOSUS
Pendahuluan
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan suatu keadaan dimana
sebagian atau seluruh materi nucleus pulposus keluar dari
pembungkusnya (annulus fibrosis) dan terdorong ke posterior (kanalis
spinalis atau foramen intervertebralis) sehingga mengiritasi dan menekan
radiks-radiks saraf yang keluar dari vertebra sehingga mempengaruhi
kekuatan dan sensibilitasnya, menyebabkan nyeri, kekakuan bahkan
kelumpuhan pada sisi terkena.
HNP terjadi 95% pada discus intervertebralis L5-S1, 4% pada L3
– L4 dan 1% pada L1-L2. Dan menimbulkan gambaran klinik ischialgia.
Ada kalanya herniasi terjadi pada region cervical yang ditandai dengan
keluhan radicular cervical. Herniasi discus intervertebralis ini jarang
terjadi pada region toracal.
1
Faktor Resiko
1. Usia pertengahan sampai tua hal ini disebabkan proses degenerasi
pada discus seperti :
1) Makin menyempitnya jarak discus intervertebralis
2) Kalsifikasi discus
3) Intervertebral osterochondrosis
4) Spondilosis
5) Diskus lebih sedikit mengandung air sehingga menyebabkan
ketidakstabilan dari ruang.
2. Cedera ringan berulang akibat aktivitas membungkuk dan
mengangkat berat
3. Kongenital yaitu dari ukuran kanalis spinalis didaerah lumbal.
Patofisiologi
Hernia Nukleus Pulposus dapat terjadi ke segala arah akibat
trauma atau stress fisik. Herniasi kearah superior atau inferior melalui
lempeng kartilago masuk ke dalam korpus vertebra disebut nodul
Schmorl.
Hernia lebih sering terjadi pada arah posterolateral, hal ini
dikarenakan :
1. Nukleus pulposus yang letaknya lebih posterior
2. Ligamentum longitudinalis posterior yang memperkuat annulus
fibrosus di posterior tengah.
Dimulai dengan herniasi nucleus pulposus melalui cincin
konsentrik annulus fibrosus yang robek, dan menyebabkan cincin lain
dibagian luar yang masih intak menonjol setempat (Fokal) keadaan ini
dinamakan protrusion discus. Apabila berlanjut sebagian materi nucleus
akan menyusup keluar dari discus (discus ekstrusi) ke anterior ligament
2
longitudinalis posterior (herniasi discus subligamentus) atau terus masuk
ke dalam kanalis spinalis (herniasi discus fragmen bebas)
Biasanya protrusion atau ekstrusi discus posteriolateral akan
menekan (menjepit) akar saraf ipsilateral pada tempat keluarnya saraf
dari kantong dura (misal : herniasi discus L4-5 kiri akan menjepit akar
saraf L5 kiri). Jepitan saraf akan menampilkan gejala dan tanda radikuler
sesuai dengan distribusi persarafannya. Herniasi discus sentral yang
signifikan dapat melibatkan beberapa elemen kaudal ekuinal pada kedua
sisi, sehingga menampilkan radikulopati bilateral atau bahkan juga
gangguan sfingter seperti retensio urin.
Perjalanan Herniasi Nukleus Pulposus
Stages of Disc Herniation1. Disc Degeneration: chemical changes associated with aging causes discs to weaken, but without a herniation.
2. Prolapse: the form or position of the disc changes with some slight impingement into the spinal canal. Also called a bulge or protrusion.
3. Extrusion: the gel-like nucleus pulposus breaks through the tire-like wall (annulus fibrosus) but remains within the disc.
4. Sequestration or Sequestered Disc: the nucleus pulposus breaks through the annulus fibrosus and lies outside the disc in the spinal canal (HNP).
3
Patofisiologi HNP
Side View
Normal Side View Lumbar Spine reveals the floor composed of the vertebral body, the roof composed of the lamina and spinous processes. In between the roof and the floot is the spinal canal. The spinal canal is the location of the nerves.
The herniated disc may be also viewed from the side. The front of the spine (floor) consists of the vertebra and the disc space located between the vertebra. The disc space contains the disc itself consisting of the nucleus and the annulus. The back (roof) of the spine consists of the spinous process and the lamina. Between the roof and floor of the spine is the spinal canal where the nerves are located. The diagram above shows a herniated disc displaced into the spinal canal at the level of the disc space.
4
The herniated disc may migrate up from the disc space where it originates. The diagram above shows the disc herniation has moved up the spinal canal above the original disc space (origin of the herniated disc) and is located behind the vertebral body.
The herniated disc may migrate down from the disc space where it originates. The diagram above shows the disc herniation has moved down the spinal canal below the original disc space (origin of the herniated disc) and is located behind the vertebral body.
5
A. Hernia Nukleus Pulposus Servical
Insidens puncak herniasi servical adalah pada usia dekade 3 – 4,
dan biasanya terjadi pada lokasi parasentral unilateral dimana anulus
fibrosus daerah tersebut adalah yang terlemah dan ligamennya tipis.
Segmen servical yang paling sering terjadi adalah pada C5-6 dan C6 – 7.
Hernia Nukleus Pulposus servical lebih sering terjadi sehubung dengan
trauma leher, dimana leher terayun kedepan dan kebelakang secara cepat
dan berlebihan, dikenal sebagai trauma “whiplash”
Penampilan klinisnya berupa gejala – gejala radikulopati,
myelopatia atau kombinasi keduanya.
Herniasi lateral discus C5 – 6 menyebabkan penekanan pada
radiks C6 dan menimbulkan parestesia serta rasa baal pada daerah
distribusi persarafannya. Disertai juga dengan kelemahan otot biseps dan
refleks-refleks biseps dan radius periosteal menurun atau negative.
Herniasi discus C6 – 7 akan menimbulkan iritasi pada radiks C7 dan
menampilkan keluhan hiperalgesia serta parastesia pada jari tangan
persarafan otot triseps sebagian besar didistribusi oleh saraf C7, maka
biasanya juga melemah dan refleksinya menurun.
Herniasi discus dibagian sentral (jarang) biasanya menampilkan
gejala kompresi medula spinalis yang hebat berupa gejala transeksi
fungsional dan hilangnya semua fungsi di bawah persarafan segmen yang
terkena berupa :
1. Central cord syndrome, ditandai dengan kelumpuhan yang akut dan
tidak nyeri terutama pada ekstremitas atas dimana bagian distal lebih
berat daripada bagian proksimal.
2. Sindroma Brown Sequard, yang menampilkan gejala hemiseksi
fungsional medulla spinalis, sensasi nyeri dan suhu kontralateral
hilang, kelemahan motorik ipsilateral, dan gangguan kolumna
posterior.
6
3. Anterior cord syndrome, menampilkan gejala-gejala dari gangguan
2/3 bagian anterior medulla spinalis.
B. Hernia Nukleus Pulposus Lumbosakral
Pada bagian lumbal, 95% herniasi discus terjadi pada level L5 –
S1 atau L4 – 5 kira – kira 4% terjadi pada L3 – 4 dan hanya 1% pada L2
– 3 dan L2 – 2
Gambaran Klinis
- Nyeri pinggang bawah yang intermiten (dalam periode beberapa
minggu sampai beberapa tahun) dan nyeri yang menjalar sesuai
perjalanan n.iskiadikus dan lanjutannya pada n. peroneus komunis dan
n. tibialis
- Nyeri menghebat karena faktor – faktor pencetus seperti gerakan –
gerakan pinggang, batuk, atau mengedan, berdiri atau duduk dalam
jangka waktu yang lama
Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan
yang terbatas, antara 2 prosessi spinosis dan disertai nyeri menjalar ke
bokong atau tungkai ‘low back pain” ini disertai rasa nyeri yang menjalar
ke daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuer). Pasien secara refleks
mengambil sikap tertentu mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk
akoliosis lumbal. Kesemutan atau baal bahkan kekuatan otot menurun
sesuai distribusi persarafan yang terlihat.
Dari pemeriksaan jasmani didapatkan:
- Lordosis lumbosakral menghilang
- Tulang belakang lumbosakral memperlihatkan pembatasan lingkup
gerak
7
- Nyeri tekan dapat ditimbulkan dengan penekanan pada lamina L4 atau
L5 atapun S1 sesuai dengan lokasi lesi iritatif.
- Test lasegue hampir selalu positif kurang dari 70˚
- Test naffziger hampir selalu positif
Defisit neurologis yang timbul sesuai dengan distribusi
persarafan yang terlihat seperti berupa penurunan atau hilangnya refleks
APR atau KPR, menurunnya sensasi raba atau tusuk pada distribusi
dermatom, penurunan atau hilangnya kekuatan motorik sekelompok otot
– otot terentu.
Pemeriksaan Laboratorium
Protein dalam liquuor cerebrospinalis dapat meninggi kadarnya,
dan kadang – kadang terlihat adanya blok atau partial dalam aliran liquor
cerebrospinalis.
Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi pada tulang belakang dapat memperlihatkan
hilangnya curvature yang normal scoliosis dan penyempitan discus
intervertebralis, kelainan Rontgenologik yang khas dalam ruang
subaraknoid biasanya herniasi dan mudah terlihat dengan myelography.
Elektromyelography (EMG) sangat berarti dalam menentukan
letak discus yang ruptur kalau potensial denervasi yang khas dapat
terlihat pada otot – otot dengan distribusi radiks yang khusus. MRI
merupakan pemeriksaan yang terbaik karena dapat dibuat potongan
sagital, baik untuk menilai soft tissue dan material discus, serta untuk
menilai kompresi medula spinalis dan radiks.
8
Foto Rontgen
Dari foto ini terlihat penyempitan discus intervertebralis pada L4-L5
9
Image Magnetic Resonance Imaging
Above is an image of an MRI of the lumbar spine [low back]. The vertebrae are marked with numbers; one can see lumbar vertebrae 2 through 5 and finally the S1 vertebra [which is the Sacral #1 vertebrae]. The discs are in-between the vertebrae and are number accordingly. For example, the L3/4 disc has a black arrow pointing to it. The discs always have 2 numbers for identification. The Red arrow points to the fluid in spinal canal; this fluid appears as a whitish color on the MRI. The Blue arrow points to a nerve roots in the canal.
When you look closely at the discs, you notice that the L5/S1 disc [white arrow] is dark compared to the rest of the discs which are more whitish in color. The dark disc is considered degenerated and has lost its "normal fluid".
10
The MRI above shows a similar view of the low back. The spinal canal with the whitish fluid is violated by a large, golf sized disc herniation as marked with the white arrow. The Red arrow points to the spinal nerves which are being pushed back by the disc herniation. The Blue arrow points to the white spinal fluid.
11
The MRI above shows the spinal canal narrowing at the point of the two white arrows. The fluid in the canal narrows as a result of "spinal stenosis".
12
Side View
TOP VIEW
13
Differential Diagnosa
- Tumor Medula Spinalis
Pada tumor MS perjalanan penyakitnya progresif, protein di
dalam liquar cerebrospinalis meningkat, terdapat blok
subarakhnoid spinal yang total atau partial dan corak
myographicnya khas.
- Arthritis
Biasanya gejala – gejala neurologisnya sedikit atau tidak
ada, dan biasanya myelogramnya negative.
- Anomali Columna vertebrae
Memperlihatkan hasil – hasil pemeriksaan sinar X yang
khas hasil – hasil pemeriksaan liquor cerebrospinalisnya negatif
dan perubahan myolograpihcnya tidak serupa atau tidak terdapat.
Penatalaksanaan
A. Hernia Nukleus Pulposus Servical
1. Terapi konservatif
Terdiri atas istirahat baring, pembatasan mengangkat
beban berat, terapi fisik, pemanasan dan pemijatan leher, obat
analgetik (NSAID), obat – obat relaksan otot dan traksi
servical.
2. Terapi operatif
Dilakukan apabila terdapat gejala kompresi medula
spinalis (mielopati), herniasi discus posterolateral dengan
gejala radiokulopati yang tidak sembuh dnegan terapi
konservatif, keluhan nyeri yang hebat dan defisit neurologis
yang progresif.
B. Hernia Nukleus Pulposus Lumbosakral
1.Terapi konservatif
Kebanyakan penderita diobati secara konservatif selama
3-4 minggu pertama, dan biasanya gejala maupun tanda
gangguan discus seringkali berkurang dengan cara ini.
Biasanya terapi konservatif yang diberikan berupa istirahat
(yang ideal istirahat baring dengan alas yang datar dan keras),
pemberian obat analgesik (NSAID) dan relaksan otot serta
fisioterapi berupa pemanasan daerah yang nyeri.
Bila pasien sudah dapat mulai berdiri dan berjalan,
dianjurkan untuk memakai korset selama bergerak selama
beberapa hari atau minggu bila nyeri sudah hilang, mulai
diberikan latihan lumbosakral serta perubahan postur tubuh,
khususnya dalam mengangkat beban duduk, berdiri dan
sebagainya.
2.Terapi operatif
Terapi operatif dilakukan bila pengobatan konsevatif
tidak mampu memulikan gejala –gejala herniasi, adanya tanda
kelumpuhan atau gejala gangguan sfingter penderita protusio
discus fokal atau ekstrusi biasanya dapat tertolong dengan
tindakan distectomy, namun tidak pada kasus – kasus
degenerasi diskus tanpa adanya protusio atau ekstrusi fokal
perlu tindakan operasi yang lebih luas.
Terapi operasi standar untuk herniasi diskus posterior
lateral terdiri dari :
- Hemilaminektomi / parsial pada sisi dan level discus
yang telibat
- Evakualsi material discus yang mengalami herniasi
- Pengangkatan kartilago yang terlepas di dalam discus
- Dekompresi saraf yang terjepit
PROSEDUR LAMINEKTOMI
Incision Surgery for lumbar laminectomy is performed with the patient lying on his abdomen or side. A small incision is made in the lower back (Fig. 3).
Laminectomy After a retractor is used to pull aside fat and muscle, the lamina is
exposed. Part of it is cut away to uncover the ligamentum flavum - a ligament that supports the spinal column (Fig. 4).
Entering the Spinal Canal
Next an opening is cut in the ligamentum flavum through which the spinal canal is reached. The compressed nerve is now seen, as is the cauda equina (bundle of nerve fibers) to which it is attached. The cause of compression may now also be identified - a bulging, ruptured or herniated disc, or perhaps a bone spur (Fig. 5).
Sometimes a fragment of disc has moved away from the disc space to press on the nerve root as it leaves the spinal canal (Fig. 6). This will often cause more severe symptoms. Because of its distance from the disc space, the fragment may not be seen on a myelogram, and a CT scan (computerized x-ray) may be required to locate it.
Removal of the Herniated Disk
The compressed nerve is gently retracted to one side, and the herniated disc is removed. As much of the disc is taken out as is necessary to take pressure off the nerve (Fig. 7). Some surgeons will
remove all "safely available" disc material. After the cause of compression is removed, the nerve can begin to heal. The space left after removal of the disc should gradually fill with connective tissue.
Fusion and Instrumentation
Incision Closure The operation is completed when the incision is
closed in several layers (Fig. 8). Unless absorbable suture material is used, the skin sutures (stitches) will have to be removed after the incision has healed.
Risk Certain risks must be considered with any surgery. Although every
precaution will be taken to avoid complications, among the most common risks possible with surgery are: infection, excessive bleeding (hemorrhage), and an adverse reaction to anesthesia. Since lumbar laminectomy involves the nervous system, nerve damage is another possible risk.Clinical experience and scientific calculation indicate that these risks are low; but surgery is a human effort. Unforeseen circumstances can complicate a normally no-risk procedure and lead to serious or even life-threatening situations. Although such complications are rare, you should feel free to discuss the question of risk with your doctor.
TINJAUAN PUSTAKA
1) Mardjono Mahar, Sidharta Priguna, Neurologi Klinis Dasar,
Cetakan kedelapan, Dian Rakyat, Jakarta, 2000; halaman 87,93.
2) Harsono, Kapita Selekta Neurologis Klinis edisi kedua, UGM
yogyakarta, 2000, halaman 265 – 85.
3) NN, Herniated Discus, http: // www. Mayoclinic.com
4) NN, Herniated Disc Diagnosis, Cause and Treatment,
http://www . Mybacksolution.com
5) Image MRI HNP, www.medline.com
6) Image HNP, www.drdillin.com
7) Image Laminectomy, www.esurgeon.com