PendahuluanCanalis Ingunalis merupakan saluran oblik yang melewati bagian

caudal dinding anterior abdomen yang dilewati struktur-struktur menuju ke dan dari testis ke cavum abdomen pada pria. Pada wanita saluran ini dilewati oleh ligamentum rotundum uteri, dari uterus ke labium majus.Canalis Inguinalis panjangnya sekitar 1,5 Inch (4 Cm) pada orang dewasa dan terbentang dari anulus inguinalis profundus, suatu lubang pada fascia transversa abdominis berjalan turun sampai anulus inguinalis superficialis, suatu lubang pada aponeurosis m. obliquus externus abdominis. Canalis Inguinalis terletak sejajar dan tepat dicraniall ligamentum inguinale.Pembentukan Canalis inguinalis

Sebelum desensus testis dan ovarium dari tempat asalnya yang terletak tinggi didinding posterior abdomen (L1), terbentuk diverticulum peritonealis yang dinamakan processus vaginalis. Processus vaginalis berjalan melalui lapisan-lapisan bagian caudal dinding anterior abdomen, melalui fascia transversalis pada anulus inguinalis profundus membentuk fascia spermatica interna. Waktu berjalan melalui bagian caudal m. obliquus internus abdominis, ia membawa segian serabut bagian caudal yang membentuk m. cremaster. Serabut-serabut tertanam dalam fascia, dan selubung tubular yang keduanya dikenal sebagai fascia cremasterica.

Processus vaginalis melewati dicaudal serabut-serabut m. tranversus abdominis yang melengkung, oleh karena itu tidak mendapat selubung dari lapisan-lapisan abdomen. Waktu mencapai aponeurosis m. obliquus externus abdominis, ia melakukan evaginasi pada aponeurosis ini dan membentuk anulus inguinalis superficialis dan mendapat selubung fascia fascia tubular ketiga, fascia spermatica externa. Dengan cara ini terbentuk kanalis inguinalis.

Pada pria testis mengalami desensus melalui pelvis dan canalis inguinalis selama bulan ke tujuh dan ke delapan kehidupan fetal. Rangsang normal untuk desensus testis adalah testosteron yang disekresi oleh testis fetus. Testis mengikuti gubernaculum dan mengalami desensus di belakang peritoneum pada dinding posterior abdomen. Testis kemudian berjalan dibelakang prosessus vaginalis dan menarik saluran, pembuluh darah dan saraf dan pembuluh limfe kecaudal. Akhirnya testis terletak pada scrotum yang sedang berkembang menjelang akhir bulan kedelapan.

Karena testis dan pembuluh-pembuluh, saluran dan sebagainya yang menyertainya mengikuti jalan yang sebelumnya diambil oleh prosessus vaginalis, mereka mendapat tiga selubung yang sama waktu mereka berjalan melalui canalis inguinalis. Jadi fuiniculus spermaticus diliputi oleh tiga lapisan fascia konsentrik, fascia spermatica interna, berasal dari fascia

HERNIA

transversalis, fascia cremasterica, berasal dari m. obliquus internus abdominis, fascia spermatica externa, berasal dari aponeurosis m. obliquus externus abdominis.

Batas Canalis InguinalisBatas kanalis inguinalis :

• Kraniolateral : anulus inguinalis internus• Kaudomedial : anulus inguinalis eksternus• Atapnya : aponeurosis m.oblikus eksternus• Dasarnya : ligamentum inguinalis

Trigonum Hasselbach • Inferior : ligamentum inguinalis • Lateral : vasa efigastrika inferior• Medial : tepi lateral m.rektus abdominis • Dasar : fasia transversal, m.transversus

  Anulus inguinalis superficialis merupakan celah berbentuk segitiga pada aponeurosis m. obliquus externus abdominis dan dasarnya dibentuk oleh crista pubica. Anulus inguinalis superficialis dibatasi oleh berkas serabut aponeurosis yang padat, crus medial, crus lateral dan serabut-serabut intercruralis. Anulus inguinalis profundus suatu lubang berbentuk oval pada fascia tranversalis, terletak sekitar ½ inch (1,3 cm) dicranial lig.inguinale, pertengahan antara SIAS dan symphisis pubis. Disebelah medial anulus inguinalis profundus terdapat a.v epigastrica inferior yang berjalan kecranial. Pinggir anulus merupakan origo fascia spermatica interna. Anulus inguinalis profunda berasal dari evaginasi fascia transversa yang melanjutkan diri sebagai fascia spermatica interna, selubung paling profunda dari funiculus spermaticus. Medial terhadap anulus inguinalis profundus, fascia diperkuat oleh ligamentum interfeveolare.

Seluruh panjang dinding anterior canalis inguinalis dibentuk oleh aponeurosis m. obliquus externus abdominis. Dinding anterior ini diperkuat di 1/3 lateral oleh serabut-serabut origo m. obliquus internus abdominis. Oleh karena itu dinding ini paling kuat, di mana ia terletak berhadapan dengan dinding posterior yang paling lemah yaitu anulus inguinalis profundus. Setelah aponeurosis m. obliquus externus abdominis dipotong, m. obliquus internus abdomins dapat dilihat. Sebagian serabut-serabutnya melanjutkan diri mengikuti funiculus spermaticus sebagai m. cremaster. Serabut serabut lainnya m. cremaster berasal dari ligamentum inguinale.

Seluruh panjang dinding posterior canalis inguinalis dibentuk oleh fascia tranversalis. Dinding posterior ini diperkuat di 1/3 medial oleh conjoint tendon, gabungan tendo insertio m. obliquus internus abdominis dan m. tranversus abdominis yang melekat pada crista pubica dan linea pectenia.

Dinding inferior atau dasar canalis inguinalis dibentuk oleh aponeurosis m. obliqus externus abdominis yang ujung inferiornya melipat, yaitu ligamentum inguinale dan pada ujung medialnya ligamentum lacunare.

Dinding superior atau atap canalis inguinalis dibentuk oleh serabut serabut tercaudal m. obliquus internus abdominis yang melengkung dan m. tranversus abdominis.

Struktur yang melewati canalis inguinalisFuniculus spermaticus.

Funiculus spermaticus mulai pada anulus inguinalis profundus yang terletak lateral terhadap a. epigastrica inferior dan berakhir pada testis.

Vas DeferensVas deferens merupakan saluran dengan dinding otot yang tebal, yang mengangkut spermatozoa dari epididymis ke urethra.

Arteri TesticularisCabang aorta abdominalis setinggi vertebra lumbalis II, dan mendarahari testis dan epididymis.

Vena TesticularisSuatu pleksus vena yang luas, pleksus pampiniformis, meninggalkan pinggir posterior tentis. Waktu pleksus berjalan naik, ukurannya berkurang sehingga sekitar anulus inguinalis profundus dibentuk satu vena testicularis. Vena ini berjalan kecraniall pada dinding posterior abdomen dan mengalirkan darahnya ke v. renalis kiri pada sisi kiri dan v. cava inferior pada sisi kanan.

Pembuluh LimfePembuluh limfe testis berjalan ke atas melalui canalis inguinalis dan berjalan ke atas melalui dinding posterior abdomen untuk mencapai nodi lymphatici lumbales yang terletak setinggi vertebra lumbalis dan disamping aorta

Processus VaginalisSisa-sisa processus vaginalis terdapat diprofunda funiculus spermaticus

Saraf yang berhubungan dengan Canalis Inguinalis

N. ilioinguinalis, N. iliohipogastricus dan N. genitofemoralis. N. ilioinguinalis menembus m. obliquus internus abdominis dan memasuki canalis inguinalis sebagai saraf sensorik murni, lalu meninggalkan canalis inguinalis melalui cincin inguinal luar dan saraf ini turut mempersarafi kulit daerah dermatom L1. cabang-cabang akhirnya pada pria mempersarafi kulit sisi depan scotum dan saraf inilah yang dibius pada irisan di bagian depan scrotum waktu vasektomi. Cabang-cabang terakhir n. ilioinguinalis pada wanita mempersarafi kulit sisi depan labium majus. Saraf iliohipogastrikus juga berasal sari saraf spinal L1, merupakan saraf sensoris sewaktu menembus aponeurosis m. obliquus externus abdominis dicraniall anulus inguinalis superficialis. Cabanga genital n. genitofemoralis adalah saraf motorik bagi otot cremaster di profunda canalis inguinalis.

ETIOLOGIKongenital

Prosesus vaginalis peritoneum persisten Terutama bayi dan anak

Didapat Faktor kausal :

Prosesus vaginalis yang tetap terbuka Peninggian tekanan intraabdomen Kelemahan otot dinding perut

KLASIFIKASI JENIS

Berdasarkan 1. H. Congenital H.diafragmatika, H.inguinalis lateralis, dll.

Terjadinya 2. H. Akuisita H.femoralis, H.inguinalis medialis,

H.insisional, dll.

letaknyaInguinalis, Diafragma, Femoral, Umbilikalis, Lumbalis, dll

sifatnya

H.Reponibilis H.Irreponibilis

H. Inkarserata

H. Strangulata

Isi kantong dapat keluar masukIsi kantong tidak dapat keluar masuk Gangguan pasase isi usus +/- Isi kantong tidak dapat keluar masuk Disertai gangguan pasase isi ususdan gangguan vaskularisasi

Arah Herniasi / Penonjolan

Hernia eksterna Hernia interna`

Jenis

H. inguinalis lateralis

Hernia inguinalis medialis

Letak di lateral vasa epigastrika inferior Hernia inguinalis indirect è karena

menonjol melalui anulus dan kanalis inguinalis

Berada dalam m. kremaster dan letaknya anteromedial terhadap vas deferens

Letak di medial dari vasa epigastrika inferior Hernia inguinalis direct è menonjol

langsung melalui trigonum Hesselbach Cincin lebar, longgar è jarang strangulasi

DIAGNOSISAnamnesisBenjolan di lipat paha yang timbul hilang, Muncul bila tekanan

Intra abdomen , Menghilang saat berbaring / reposisi manual, Nyeri, muntah, gejala sistemik bila sudah inkarserata atau strangulasi.

Inspeksi Hernia Inguinalis Lateralis è benjolan lonjong di inguinal yang berjalan dari kraniolateral ke kaudomedial. Hernia Inguinalis Medialis è benjolan oval/bulat

Palpasi Teraba usus, omentum, ovarium , Sensasi gesekan sutera (silk sign), Untuk membedakan HIL dan HIM, èTes visibel , Tes Oklusi, Tes taktil

Colok dubur Untuk mengetahui adanya faktor predisposisi, Kemungkinan telah ada strangulasi

PENATALAKSANAAN.Pembedahan Indikasi operasi ada begitu D/ ditegakkan

Dewasa è Herniorrhapy : herniotomi + hernioplasti . Anak è herniotomi Herniotomi : kantong dibuka, isi didorong ke rongga abdomen,

kantong proksimal dijahit ikat setinggi mungkin lalu dipotong Hernioplasti : memperkecil anulus internus dan memperkuat ddg blkg

kanalis inguinalis. Jenis hernioplasti : Bassini, Halstedt, McVay, Shouldice, Fergusson, Tension Free Hernioplasty

Pendekatan : terbuka atau laparoskopiKonservatif

Sedatif, kompres es, posisi Trendelenberg ® hernia anak yang inkarserasi

Tereposisi : operasi elektif Gagal tereposisi : operasi emergensi

Hernia Femoralis: Terutama wanita tua (4 x lebih banyak), Benjolan di lipat paha, timbul

hilang, Sering inkarserasi akibat foramen sempit, Berjalan di kanalis femoralis dan keluar di bawah ligamentum inguinalis pada fosa ovalis (di bawah ligamentum inguinalis, di medial v.femoralis, di lateral tuberkulum pubikum)

Letak kanalis femoralis Di medial dari v.femoralis Di dorsal dari ligamentum

inguinalis

Batas kanalis femoralis Kranioventral : ligamentum inguinalis Kaudodorsal : lig. iliopektinea (Cooper) Di medial : ligamentum lakunare

Gimbernati

1 2 3 4

5 6

Internal oblique muscle

External oblique aponeurosis

Conjoined tendon

External oblique aponeurosis

Lig. inguinal

1. External oblique aponeurosis 2. Cremasteric fascia opened sac idenfied 3. Sac separated 4. Sac transfixed 5. M. Obliquus internus dan conjoint tendon

di jahit ke lig. Inguinal.6. Aponeurosis m. Obliquus eksternus dijahit.

Hernia Insisional

Hernia di bekas luka operasi (10%), Teknik operasi buruk, Infeksi pasca operasi, Umur/orang tua, obesitas, kelainan sistemik, Komplikasi paru pasca operasi, Penempatan drain di luka operasi

Hernia kecilJahit lagsung dengan fascia-to-fascia ( Mayo repair ). Hernia besar Gunakan mersilene/prolene mesh, marleks

Continuity of bowel lumen

Internal inguinal ring

Protrusion on one wall of bowel (or meckel’s diverticulum)

Hernia LittreIsi kantong adalah divertikel Meckel

Hernia ObturatoriaMelalui foramen obturatoriumTanda Howship-Romberg Penekanan n.obturatorius :rasa nyeri di daerah paha sampai lutut sebelah medial, bila trigonum scarpae ditekan atau sendi panggul digerakkan dengan fleksi, ekstensi, abduksi dan rotasi medial.Tanda Hannington-Kiff jari telunjuk pemeriksa melewati otot adductor 5 cm di atas lutut, dan perkusi di atas jari dengan hammer patella tidak ada Kontraksi otot.insidens pada bagian kanan 2 kali > dari bagian kiri (> 60%) karena colon sigmoid cenderung mencegah herniasi pada sisi kiri dan ± 6% bilateral. Dikenal 3 macam hernia obturatoria :

1. Kantong hernia melalui bagian atas di depan m.obturator externus dan di bawah m.pectineus.

2. Kantong hernia terletak antara bagian medial dan kranial dari fascia m.obturator externus.

3. Kantong hernia terletak antara membrana obturatoria dan m.obturator externus4 Tahap Terjadinya Hernia Obturator :

1. Tonjolan lemak retroperitoneal masuk ke kanalis obturatorius 2. yang disusul oleh tonjolan peritoneum parietalis. 3. Kantong hernia ini mungkin diisi oleh lekuk usus 4. yang dapat mengalami inkarserasi parsial, sering.

Internal inguinal ring

Hernia Maydl ( W shaped hernia )Isi berupa segmen usus berbentuk “W”, 2 segmen dalam kantong, 1 segmen tetap dalam rongga perut 

Hernia slidingSebagian dinding kantong merupakan isi hernia, Biasanya berisi organ-organ retroperitoneal seperti sekum dan apendiks, sigmoid, kandung kemih.

Hernia ventralisHernia di dinding perut anterolateral

Hernia umbilikalisH. kongenital di umbilikusHernia SpiegelMelalui tepi lateral m. rektus abdominis dengan linea semisirkularisHernia epigastrikaLewat defek di linea alba di atas umbilikus

Hernia lumbalisLewat trigonum kostolumbalis sup. (Grijnfelt)Lewat trigonum kostolumbalis inferior (Petit)

Hernia RichterSebagian dinding usus masuk dlm kantong. A. Tanpa obstruksi B. Dengan obstruksi

Hernia paraumbilikalisLewat di garis tengah di kranial umbilikus

Hernia pantalonKombinasi HIL dan HIM pada satu sisi Hernia interparietalisMenonjol di celah lapisan dinding perut. Hernia diafragmatikMelalui foramen Morgagni dan foramen BochdalekHernia paraesofagusLewat hiatus esofagus ke rongga toraks Hernia lipat pahaHernia abdominalis externa yang terdapat dilipat paha : HIL, HIM, H. Femoralis.

Hernia skiatikMelalui foramen skiatik major Hernia perinealisHernia yang melalui dasar panggul