Created by Pear & Nurse RxSU24

HEPATITIS INFECTION

เชื้��อไวรัส HAV, HEV HBV HCV , HDV

ทางติ�ดติ�อ Oral-fecal Blood/sexual/secretion

ระยะพั กฟื้�� น(หลั งด�ซ่�าน)

1-2mo 3-4mo

ข้�อสั งเกติ • พับได�บ�อย• ฟื้�กติ วเร�วแลัะหายได�

เองเน!"องจากความร&นแรงติ'"า

• ม�ว คซ่�นป้)องก น

• พับบ�อยรองลังมา

• ฟื้�กติ วนาน• ม�ผู้+�ป้,วยกลั&�มหน-"งม�เชื้!�อแติ�ไม�แสัดงอาการเร�ยก

พัาหะ ซ่-"งติ�ดติ�อถึ-งผู้+�อ!"นได�

• ลั กษณะการด'าเน�นโรคคลั�ายHBVแลัะม�กลั&�มเป้3น

พัาหะ แติ�ม�โอกาสัเก�ดติ บแข้�งแลัะมะเร�งติ บสั+ง

VIRAL HEPATITIS

• มี�ลักษณะทรังกลัมี ขนาด 30-60 nm• มี�เปลั�อกหุ้��มีด�านนอก• เป�น single strand RNA virus• อาศัยเซลัลั!ตับ ในการัเพิ่&'มีจำ)านวน

HCV RNA VIRUS

ความีชื้�กของโรัคไวรัสตับอกเสบ ซ�

Prevalence

•ท'วโลักมี�ปรัะชื้ากรัตั&ดเชื้��อไวรัสตับอกเสบซ� ปรัะมีาณ 170 ลั�านคน•ปรัะเทศัไทยมี�ผู้-�ตั&ดเชื้��อ HCV ปรัะมีาณ 1-5 เปอรั!เซ.นตั!•แบ0งได� 6 สายพิ่นธุ์�! •สายพิ่นธุ์�!ท�'พิ่บบ0อยค�อสายพิ่นธุ์�! 2,3

HCV Genotype

Blood transfusionBlood transfusion

IV drug abuseIV drug abuse

Tatoo and piercingTatoo and piercing

G personal objects!G personal objects!Household contactsHousehold contacts

HCV TRANSMISSION MODESHCV TRANSMISSION MODES

Vertical transmission mother - child

Vertical transmission mother - child

Sexual transmissionSexual transmission

3% to 6% of cases3% to 6% of cases

… rare… rare

HCV TRANSMISSION MODESHCV TRANSMISSION MODES

ติ บอ กเสับเฉี�ยบพัลั น

หายจากโรค

ติ บวาย ติ บแข้�ง 20-40%

ใน10-20 ป้6

มะเร�งติ บ ติาย

ติ�ดเชื้!�อเร!�อร ง15-20%

80-85 %

5% ติ�อป้6

1-4% ติ�อป้6 4% ติ�อป้6

การด'าเน�นโรค

ติรวจป้ร�มาณHCV RNA ในเลั!อดเพั!"อย!นย นการติ�ดเชื้!�อไวร สัติ บอ กเสับซ่�• ถึ�าติรวจไม�พับHCV RNA ให�ติรวจHCV

RNAอ�กคร �งท�"6 เด!อน ถึ�าไม�พับให�ย&ติ�การติ�ดติามได�

• ถึ�าติรวจพับHCV RNA ให�ป้ระเม�น Liver fuction, การติรวจทางร งสั�ว�ทยา เชื้�น อ ลัติรา

ซ่าวน7 แลัะติรวจ Hepatitis B ด�วย• ติรวจgenotype hepatitis C เพั!"อวางแนวทางการร กษา

การป้ระเม�นผู้+�ป้,วยท�ติรวจซ่�ร "มanti-HCVให�ผู้ลับวก

• อาย&มากกว�า18ป้6• ติรวจพับHCV RNAในเลั!อด• ไม�ม�ข้�อห�ามใชื้�ข้องการร กษา

• Decompensated cirrhosis• แพั� IFN แลัะ Ribavarin• Severe depression• Pregnancy• Organ transplantation• Uncontrolled BP FBS thyroid

ผู้+�ป้,วยไวร สัติ บอ กเสับ ซ่� เร!�อร งท�"ควรได�ร บการร กษา

ข้�อห�ามข้องการร กษาโรคติ บอ กเสับเร!�อร งจากไวร สัซ่�

PEGIFN/RBV IS STANDARD OF CARE HCV THERAPY: 2011

Manns MP et al: Nature Reviews Drug Discovery, 2007

PatientsachievingSVR (%)

100

80

60

40

20

024 48 78 Peg-IFN IFN +

ribavirinPeg-IFN +ribavirinWeeks

IFN monotherapy

All genotypesGenotype 1Genotypes 2 or 3

6-19 11-19 10-22

18-3935-43

61-79

33-36

76-82

42-46

*Range of values reported; lower bar represents lower value;

R ANTI-TUMOR EFFECTS

• Cell division• Oncogene

expression• Direct cell

cytoloxicity

IMMUNOMODULATORY EFFECTS

• Cytokines• Factor B, C2• Activates

CELL MEMBRANE PROTEINS

• HLA I and II

• ß2 microglobulin

• FcReceptor

Peter M. Seminar Liver Dis 1989.

ANTI-VIRAL EFFECTS

• Entry• Uncoating• mRNA synthesis• Protein synthesis

viral

- macrophages- NK cells- cytotoxic T cells

2nd messengers

mRNAs

mRNAsproteins

R

IFN IFN

Mechanism of Action: InterferonsMechanism of Action: Interferons

RATIONALE FOR PEGYLATION OF PROTEINSRATIONALE FOR PEGYLATION OF PROTEINS

• Pegylation = binding of ethylene oxide polymers to drug molecule

• Decreases clearance

• Prolonged half-life

• Sustained blood levels

• Decreases proteolysis

• Decreases immunogenicity

Youngster S, et al. Curr Pharm Des. 2002;8:99.Harris JM, et al. Clin Pharmacokinet. 2001;40:539.

PEG-INTERFERON INDICATION AND USAGEPEG-INTERFERON INDICATION AND USAGE

Dosage and Administration HepatitisC PEG interferon alfa-2a SC 180 microgram weekly plus Ribavarin PO Daily

1,000mg pt. weight<75kg1,200mg pt. weight>75kg

PEG interferon alfa-2b 1.5 mcg/kg sc.weekly plus Ribavarin 800-1,400 mg PO. Daily

• Duration- 24weeks in Genotype 2,3- 48 weeks in Genotype 1- 24 weeks in Genotype 1 low viral load and low viral load

≤600,000 IU/mL (<2,000,000 copies/ml) who became HCV RNA negative at treatment week 4 and remain HCV RNA negative at week 24

15

Possible Side EffectsPossible Side Effects

• Most common: Irritation or redness (rarely skin damage), at the site of injection, headache, tired feeling, shaking chills, fever, flu-like symptoms, weakness, loss of weight, nausea, loss of appetite, diarrhea or loose stools, stomach pain etc.

• Less common: Pain at the place of injection, flushing, low or high blood pressure, dry or teary eyes, psoriasis, hives, confusion, tense muscle etc.

• Very rarely: Aplastic anemia.

Combination therapy

Monotherapy• Most common: Not of all side effects may occur like all medicines, they may need medical attention.

โรัคอารัมีณ!สองข�ว

HEPATITIS B• เป้3น Viral hepatitis ท�"เป้3น DNA virus เพั�ยงติ วเด�ยว

HEPATITIS B

• เป้3น Viral hepatitis ท�"เป้3น DNA virus เพั�ยงติ วเด�ยว

HEPATITIS B

• เป้3นโรคไวร สัติ บอ กเสับท�"พับบ�อย แลัะเป้3นป้�ญหาสั'าค ญทาง สัาธารณสั&ข้

• ป้ระเทศไทยม�การแพัร�ระบาดข้องโรคไวร สัติ บอ กเสับบ�สั+ง (6

-10%)  

• Hepatitis B ท'าให�เก�ดการอ กเสับข้องเซ่ลัลั7ติ บแลัะท'าให�เซ่ลัลั7ติ บติาย เป้3นสัาเหติ&สั'าค ญข้องโรคติ บอ กเสับเฉี�ยบพัลั น ติ บอ กเสับ

เร!�อร ง ติ บแข้�ง จนอาจร�ายแรงจนน'าไป้สั+�มะเร�งติ บได�

HEPATITIS B(CONT.)

• ป้กติ� Acute hepatitis B (ติ บอ กเสับเฉี�ยบพัลั น) 90% ม�โอกาสัหายข้าด ซ่-"งจะกลั บไป้เป้3นป้กติ�

ท&กอย�าง อ�ก 10% จะไม�หายข้าดo โดยอาจกลัายเป้3น Carrier ข้องโรคโดยไม�ม�

อาการo หร!อเป้3น Chronic hepatitis B โดยอาจน'าไป้สั+�โรคติ บแข้�งแลัะมะเร�งติ บติ�อไป้ได�

HEPATITIS B

HEPATITIS B(CONT.)

โรค Hepatitis B จ-งน บว�าม�ความสั'าค ญ มาก

ในป้�จจ&บ นม�การ“ ฉี�ดว คซ่�นป้)องก นโรค HBV ในเด�กแรก

”เก�ดท&กคน

HEPATITIS B (CONT.)

โรค Hepatitis B จ-งน บว�าม�ความสั'าค ญ มาก

ในป้�จจ&บ นม�การ“ ฉี�ดว คซ่�นป้)องก นโรค HBV ในเด�กแรก

”เก�ดท&กคน

HEPATITIS B(CONT.)

การัตั&ดตั0อHBV สัามารถึติ�ดติ�อทาง เลั!อด น'�าเชื้!�อ แลัะน'�าค ดเหลั!อง

• ทางเพัศสั มพั นธ7 ก บคนท�"ม�เชื้!�อโดยไม�สัวมถึ&งยาง• การใชื้�เข้�มฉี�ดยาร�วมก น• การใชื้�แป้รงสั�ฟื้�น ม�ดโกน ท�"ติ ดเลั�บร�วมก น• การสั มผู้ สัก บเลั!อด น'�าเหลั!อง น'�าค ดหลั ง โดยผู้�านเข้�าทางบาดแผู้ลั

• จากแม�สั+�ลั+กข้ณะคลัอด ( ลั+กม�โอกาสัร บเชื้!�อ90%)

*** โดยเชื้!�อจะไมี0ตั&ดตั0อทาง ลัมหายใจ อาหาร หร!อ น'�าด!"ม การให�นม

SYMPTOMSอาการั

• ไข้� ติ วเหลั!องติาเหลั!อง ป้วดท�องใติ�ชื้ายโครงข้วา• อาการอ!"นๆ : คลั!"นไสั� อาเจ�ยน เบ!"ออาหาร เพัลั�ยป้วดข้�อ

• ผู้+�ป้,วยอาจม�อาการร&นแรง เน!"องจากเซ่ลัลั7ติ บถึ+ก ท'าลัายจ'านวนมาก ในกรณ�น��อาจเก�ดภาวะติ บวาย

ผู้-�ป2วยส0วนมีากมีกไมี0มี�อาการั อาจำมี�อ0อนเพิ่ลั�ยหุ้รั�อเบ�'ออาหุ้ารัได�

SYMPTOMS (CONT.)

ระยะเฉี�ยบพัลั น Acute hepatitis :

o ผู้+�ป้,วยจะเร�"มม�อาการ ภายใน 1 - 4 เด!อนหลั งร บเชื้!�อo อาการจะด�ข้-�น ใน 1 – 4 สั ป้ดาห7o แลัะจะหาย เป้3นป้กติ�ได�เอง เม!"อร�างกายก'าจ ดแลัะ

ควบค&มเชื้!�อไวร สัได� ( ม กไม�เก�น 3 เด!อน)

แติ�ผู้+�ป้,วยสั�วนน�อย 10% จะไม�สัามารถึก'าจ ด เชื้!�อออกจากร�างกายได�หมด ท'าให�ผู้+�ป้,วยกลัายเป้3น

พัาหะหร!อกลัายเป้3นติ บอ กเสับเร!�อร ง

SYMPTOMS (CONT.)

ระยะเร!�อร ง : แบ�งเป้3นสัองกลั&�ม ด งน��o พิ่าหุ้ะ Carrier ค!อ ผู้+�ป้,วยท�"ม�เชื้!�อไวร สัติ บอ กเสับบ�

ในร�างกาย ผู้+�ป้,วยจะไม�ม�อาการแติ�ย งสัามารถึแพัร� เชื้!�อสั+�ผู้+�อ!"นได� ผู้ลัการติรวจเลั!อดพับการท'างานข้อง

ติ บป้กติ�o ตับอกเสบเรั��อรัง ค!อ ผู้+�ป้,วยท�"ม�เชื้!�อติ บอ กเสับบ�ใน

ร�างกาย แลัะติรวจเลั!อดพับค�าการท'างานข้องติ บผู้�ดป้กติ�

DIAGNOSIS

การัว&น&จำฉัย• Liver function test : ALT

• HBV marker

• Liver biopsy

DIAGNOSIS (CONT.)

TREATMENT

แนวทางการัด-แลัรักษาผู้-�ป2วยไวรัสตับอกเสบ บ�เรั��อรัง

ในปรัะเทศัไทยป4 พิ่.ศั.2555

Thailand Practice Guideline for Management of

Chronic Hepatitis B 2012

TREATMENT (CONT.)

ผู้-�ป2วย Chronic hepatitis B ท�'ควรัได�รับการั รักษา ค�อ

o ผู้+�ป้,วยท�"ติรวจ HBeAg ให�ผู้ลับวก แลัะเป้3นไป้ติามเกณฑ์7ท�"ก'าหนด

o ผู้+�ป้,วยท�"ติรวจ HBeAg ให�ผู้ลัลับ แลัะเป้3นไป้ติามเกณฑ์7ท�"ก'าหนด

o ผู้+�ป้,วยท�"ม� ภาวะติ บแข้�ง แลัะเป้3นไป้ติามเกณฑ์7ท�"ก'าหนด

TREATMENT (CONT.)

ผู้-�ป2วย Chronic hepatitis B ท�'ควรัได�รับการั รักษา ค�อ

o ผู้+�ป้,วยท�"ติรวจ HBeAg ให� (+) แลัะเป้3นไป้ติามเกณฑ์7ท�"ก'าหนดด งน��

TREATMENT (CONT.)

TREATMENT (CONT.)

ผู้-�ป2วย Chronic hepatitis B ท�'ควรัได�รับการั รักษา ค�อ

o ผู้+�ป้,วยท�"ติรวจ HBeAg ให� (-) แลัะเป้3นไป้ติามเกณฑ์7ท�"ก'าหนดด งน��

TREATMENT (CONT.)

TREATMENT (CONT.)

ผู้-�ป2วย Chronic hepatitis B ท�'ควรัได�รับการั รักษา ค�อ

o ผู้+�ป้,วยท�"ม� ภาวะติ บแข้�ง แลัะเป้3นไป้ติามเกณฑ์7ท�"ก'าหนด

TREATMENT (CONT.)

DRUG1. Immunomodulators กระติ&�นภ+ม�ติ�านทานข้อง

ร�างกายให�ก'าจ ดเชื้!�อแลัะกดการสัร�างไวร สั2. Oral antiviral agent กดการสัร�างไวร สั

• ยากลั&�ม nucleoside ได�แก�Lamivudine ,Entecavir ,Telbivudine

• ยากลั&�ม nucleotide ได�แก� adefovir , tenofovir

DRUG

Immunomodulators

Oral antiviral agent

ข้�อด� - ระยะเวลัาการร กษาแน�นอน

- ม�โอกาสัหายข้าด- ไม�ม�ภาวะด!�อยา

- ไม�ติ�องฉี�ดยา- ผู้ลัข้�างเค�ยงน�อย

กว�า- ราคาถึ+กกว�า

ข้�อเสั�ย - แพัง- ม�ผู้ลัข้�างเค�ยงสั+ง

- ม�โอกาสัด!�อยา- ระยะเวลัาร กษาไม�

แน�นอน

DRUG1. Immunomodulators กระติ&�นภ+ม�ติ�านทานข้องร�างกายให�ก'าจ ดเชื้!�อ

• Conventional interferon α

ข้นาด 5-10 MU ฉี�ด SC 3 คร �งติ�อwk นาน6 mo

• Pegylated interferon α-2a SC 180 ไมโครกร ม สั ป้ดาห7ลัะ 1 คร �ง หร!อ Pegylated

interferon α-2b SC 1.5 ไมโครกร มติ�อ ก�โลักร ม สั ป้ดาห7ลัะ 1 คร �ง เป้3นเวลัานาน 12

เด!อน

DRUG• ผู้+�ป้,วยท�"ได�ร บ interferon หร!อ pegylated

interferon ควรติ�ดติาม Flu-like symptoms increase in liver enzymes ( ควรติรวจ ALT) Increased heart rate ติรวจ complete blood count

(Thrombocytopenia , neutropenia)

การติรวจการท'างานข้องติ�อมไทรอยด7 Anxiety , Depression

S/E เยอะ จำ5งใชื้�ในคนอาย�น�อย ไมี0ควรัใชื้�ในผู้-�ส-งอาย�/ตับแข.ง

DRUG (CONT)

2. ยากลั&�ม nucleosideo Lamivudine ข้นาด 100-150 ม�ลัลั�กร ม ร บ

ป้ระทานว นลัะ 1 คร �งo Telbivudine ข้นาด 600 ม�ลัลั�กร ม ร บป้ระทานว น

ลัะ 1 คร �งo Entecavir ข้นาด 0.5 ม�ลัลั�กร ม ร บป้ระทานว นลัะ

1 คร �ง

3. ยากลั&�ม nucleotide ได�แก� adefovir (Hepsera), tenofovir (Viread)

o Adefovir ข้นาด 10 ม�ลัลั�กร ม ร บป้ระทานว นลัะ 1 คร �ง

o Tenofovir ข้นาด 300 ม�ลัลั�กร ม ร บป้ระทานว นลัะ1 คร �ง

preg cath. B

preg cath. B

DRUG (CONT)

ข�อแนะน)า• entecavir หร!อ tenofovir = ม�ความเสั�"ยงติ�อการด!�อยาติ'"า

• กรณ�ท�"ร บป้ระทานยาท�"ม�ความเสั�"ยงติ�อการ ด!�อยาสั+งเชื้�น lamivudine หร!อ telbivudine

แลั�วย งติรวจพับ HBV DNA ในเลั!อดเม!"อให�การ ร กษาไป้นาน 24 สั ป้ดาห7 ให�เพั�"มหร!อเป้ลั�"ยน

เป้3นยาท�"ความเสั�"ยงติ�อการด!�อยาติ'"า

DRUG (CONT)

ผู้+�ป้,วยท�"ได�ร บ Oral antiviral agent ควรติ�ดติามหลั กๆ• adefovir หร!อ tenofovir

ควรติรวจการท'างานข้องไติ (Tenofovir= )

Serum phosphorus ( อาจพับHypophosphatemia)

• telbivudine, lamivudine, entecavir อาจท'าให�เก�ดภาวะ myopathy

Fanconi syndrome

MONITORINGรัะหุ้ว0างการัรักษา• ติรวจ ALT อย�างน�อยท&ก 3 เด!อน• ติรวจ HBeAg , HBeAb , HBV DNA แลัะ HBsAg

อย�างน�อยท&ก 6 เด!อน

MONITORING (CONT)

ภายหลั งสั��นสั&ดการร กษา• ควรได�ร บการติ�ดติามเชื้�นเด�ยวก บข้ณะให�การร กษาoALT ท&ก 3 เด!อนo HBeAg, HBeAb HBV DNA อย�างน�อยท&ก

6 เด!อน• ในผู้+�ป้,วยท�"การร กษาได�ผู้ลัด�ค!อ ติรวจพับระด บซ่�ร "ม

ALT ป้กติ�แลัะม�ป้ร�มาณ HBV DNA ในเลั!อดติ'"า• ภายหลั งหย&ดการร กษาแลั�วอย�างน�อย 6 เด!อน ผู้+�

ป้,วยควรติรวจติ�ดติามติ�อเน!"องท&ก 3-6 เด!อน

MONITORING (CONT)

การัเฝ้7ารัะวงการัเก&ดมีะเรั.งตับ Hepatocellular carcinoma

ในกลั&�มติ�อไป้น��o ชื้ > 40 ป้6 แลัะ ญ > 50 ป้6o ผู้+�ป้,วยท�"ม�ป้ระว ติ�มะเร�งติ บในครอบคร ว , ผู้+�ป้,วยติ บ

แข้�ง• ควรติรวจอ ลัติราซ่าวด7แลัะซ่�ร "ม alpha fetoprotein

(AFP) ท&ก 6-12 เด!อน เพั!"อเฝ้)าระว งการเก�ดมะเร�งติ บ• พั�จารณา ฉี�ดว คซ่�นป้)องก นไวร สัติ บอ กเสับ เอ ในผู้+�ป้,วยไวร สัติ บอ กเสับบ�เร!�อร งท�"ไม�เคยติ�ดเชื้!�อไวร สัหร!อ

ติรวจไม�พับภ+ม�ติ�านทานติ�อไวร สัติ บอ กเสับ เอ โดยเฉีพัาะผู้+�ป้,วยท�"ม�ติ บแข้�งแลั�ว

หย&ดยาเม!"อ…? เมี�'อใดควรัหุ้ย�ดยา

• ผู้+�ป้,วยท�" HBeAg (+) ก�อนเร�"มการร กษา เม!"อร กษาจนHBeAg เป้3นลับแลัะ HBeAb เป้3นบวก ร�วมก บติรวจไม�พับ HBV DNA ในเลั!อด ให�ร บป้ระทานยาติ�อไป้อ�กเป้3นเวลัานานอย�างน�อย1 ป้6

• ผู้+�ป้,วยท�" HBeAg (-) ก�อนเร�"มการร กษา ให�ร บป้ระทานยาจนกระท "งติรวจไม�พับ HBsAg ใน

เลั!อด

การด+แลัในภาวะพั�เศษ

1. HIV co-infection ให�ยาท�"ม�สั+ติร tenofovir ร�วมก บ lamivudine หร!อemtricitabine

2. ผู้+�ป้,วยได�ยากดภ+ม� หร!อยาเคม�บ'าบ ดให� lamivudine อย�างน�อย 1 สั ป้ดาห7ก�อนร บยากดภ+ม�

เพั!"อป้)องก น reactivation แลัะให�ติ�ออย�างน�อย 6 เด!อนหลั งหย&ดยากดภ+ม�

3. หญ�งติ �งครรภ7 ให�ยาใน preg cath. B ค!อtenofovir หร!อ telbivudine

4. การลัดติ�ดเชื้!�อเด�กแรกเก�ด เด�กแรกเก�ด HBV vaccine แลัะ HBIG ด�วย

THANK YOU