Hemostaticos Locais
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HEMOSTATICOS LOCAIS
Dr. Rui MoreiraServiço de Estomatologia e Cirurgia Maxilofacial
Centro Hospitalar do Porto
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Agentes Hemostáticos Tópicos
TÉCNICAS HEMOSTATICAS “CONVENCIONAIS”
1. Mecânicas Compressão, ligadura, sutura
2. Térmicas Electrocautério, Laser Tec. Necrótico, carbonização infeção, alt cicatrização
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Agentes Hemostáticos Tópicos
Variedade
MECANISMOS DE AÇÃO
(+) hemostase 1ª (+) formação de fibrina (-) fibrinólise Matriz de colagénio + procoagulantes
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Agentes Hemostáticos Tópicos
SELEÇÃO DO HEMOSTÁTICO
Procedimento Custo Severidade da HG Experiência do cirurgião
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 1 = DERIVADOS DO COLAGÉNIO =
1970
Estrutura μfibrilhar de colagénio e ác. hidroclorídrico Contacto com superfície hemorrágica (+) Plaquetas
Adesão, desgranulação, agregação, coagulo plaquetário
(+) substâncias procoagulantes (trombina)
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 1 = DERIVADOS DO COLAGÉNIO =
CoStasis®
> Instat® / Tisseel® Usa plaquetas e fibrinogenio autologos Mantem eficacia c/ antiagregantes plaq (ex:
Aspirina) Menos eficaz com heparinoides
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 1 = DERIVADOS DO COLAGÉNIO =
EFEITOS ADVERSOS
Raros Reações granulomatosas (ex: Avitene®) Aderencias Reações alérgicas Alt. cicatrização
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 2 = DERIVADOS DA GELATINA =
MECANISMO DE AÇÃO
Efeitos físicos de superfície Associados a substancias procoagulantes (p/x)
Qualidade do coagulo > derivados de colagénio
Degradação em 4-6 semanas
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 2 = DERIVADOS DA GELATINA =
Floseal Matrix®
MECANISMO DE AÇÃO Mecânico: efeito de tamponamento (grânulos
absorventes) Farmacológico: Trombina => hemostase Eficaz em doentes heparinizados Usado em ORL (epistaxis)
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 2 = DERIVADOS DA GELATINA =
EFEITOS ADVERSOS
Reação de corpo estranho Reação granulomatosa inflamatoria transitoria
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 3 = DERIVADOS DA CELULOSE =
MECANISMOS DE AÇÃO
Absorção de sg Interação de superficie com proteínas e plaquetas Activação da cascata da coagulação (vias
Extrin+Intrinseca) pH baixo (propriedd bacteriostaticas)
TEMPOS DE ABSORÇÃO
Celulose oxidada: 3 a 4 semanas Celulose oxidada regenerada: 1 a 2 semanas
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 3 = DERIVADOS DA CELULOSE =
Surgicel®
Força tensil elevada Eficaz em situações de HG severas Apropriado em HG capilares e venosas (bx pressão) 2 formas de apresentação
“patch” Fibrilhar
Apesar de ser reabsorvido, os fabricantes recomendam a remoção assim que se obtenha a hemostase
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 3 = DERIVADOS DA CELULOSE =
ActCel® e BloodSTOP®
Agentes celulosicos com estruturas colagenio-like Hipoalergenicos
MECANISMO DE AÇÃO
Expandem 3 a 4x em contacto com sg Produção de um gel Dissolve em glicose e solução salina em 1 a 2 semanas
COMPLICAÇÕES
Granulomas, reação de corpo estranho, neurotoxicidade
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 4 = DERIVADOS DA ALBUMINA =
MECANISMOS DE AÇÃO
Adesão tecidular Selamento
COMPLICAÇÕES
Raras Resposta inflamatória mínima Embolização
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 4 = DERIVADOS DA ALBUMINA =
BioGlue®
Albumina + Glutaraldeído (em compartimentos separados) Disponivel em pistola ou seringa Glutaraldeído
Lig covalentes: albumina-proteínas da superfície tecidular (20-30’’)
Capacidade maxima em 3’ Depende do paciente (coagulação, agregação plaq)
Reabsorção total em 2 anos ++ cirurgias cardiovasculares, selamento de fugas LCR/linfa
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 5 = DERIVADOS DOS POLISSACARIDEOS =
FORMAS DE APRESENTAÇÃO
N-acetilglucosamina (c/ GAG)
Hemosferas microporosas de polissacarideo MPH=“Microporus Polisacharide Haemospheres”
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 5 = DERIVADOS DOS POLISSACARIDEOS =
N-ACETILGLUCOSAMINA
MECANISMO DE AÇÃO lib de substancias vasoactivas (endotelinas), (+) plaquetas, conc
hemacias, coágulos de fibrina
A) Poli N-acetilglucosamina (p-GlcNAc) Purificada de microalgas marinhas e diatomaceas Ex: SyvekPatch®, RDH®
B) Quitina e quitosan Crustaceos Ex: HemCon® (Exército EUA), Clo-Sur PAD®
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 5 = DERIVADOS DOS POLISSACARIDEOS =
HEMOSFERAS MICROPOROSAS DE POLISSACARIDEOS
MHP Amido da batata Esferas de 10-200μm Ex: TraumaDex®, Bleed-X®, HemaPerm®, AristoAH®
MECANISMO DE AÇÃO
Desidratação do sg (+) agreg plaq coágulo viscoso malha de fibrina amilase e pirase degradação em 24-48h
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 6 = DERIVADOS INORGÂNICOS =
Recentes
QuikClot® (Exercito EUA)
BASE: Zeolite (subst. usada em catalizadores e trocadores de iões)
FORMAS: Granular, Gase
MECANISMO DE AÇÃO
Absorção de água Reação exotérmicacauterização dos vasos sangrantes conc plaq e factores de coagulação
(+) directa da coagulação
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 6 = DERIVADOS INORGÂNICOS =
Remoção do produto Desbridamento cirúrgico Irrigação hospitalar
QuikClot® > HemCon®, TraumaDex®, RDH®
COMPLICAÇÕES Queimaduras (Temp 57 a 140ºC) Lesão tecidular vizinha
Adequado em situações lifethreatning
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 6 = DERIVADOS INORGÂNICOS =
WoundStar®
Mineral esmectite + polímero poliacrílico
MECANISMO DE AÇÃO
Superabsorvente (até 200x o seu peso) Interacção electrostática
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 7 = DERIVADOS DA FIBRINA =
Desde os anos ’70
PROPRIEDADES Adesivos Veículos de outras substâncias (ex: Ab) cicatrização
Selantes de fibrina
Fibrinogénio(Ia)+Trombina(IIa)+Transglutaminase(XIIIa) Por x c/ antifibrinolítico (Ác tranexâmico, aprotinina bovina) Mistura => matriz de fibrina insolúvel (via final comum da
cascata da coagulação)
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 7 = DERIVADOS DA FIBRINA =
Selantes de Fibrina
conc fibrinogenio => coagulação lenta e forte conc trombina => coagulação rápida e fraca
Na 2ª geração eliminaram a presença de produtos de origem animal
Superiores a GelFoam®, Avitene®, Surgicel®, Floseal®
Tx queimaduras
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 7 = DERIVADOS DA FIBRINA =
Selantes de Fibrina
Quixil® ORL, endarterectomia carotidea, hepatectomias, hemostase em zonas dadoras de pele
(queimados)
Tisseel® 1ª geração Urologia, fugas de LCR
Tacho Comb® / Sil® Esponja de colagénio (c/ fibrinogenio e trombina) Nefrectomias e hepatectomias parciais
VivoStat® Usa plasma autologo S/ riscos de anafilaxia ou contaminação
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 7 = DERIVADOS DA FIBRINA =
Segurança dos produtos Pool de produtos de plasma humano
Rastreio de dadores, purificação e inactivação viral
Trombina bovina (aprotinina) Riscos de
Encefalite espongiforme bovina Anafilaxia (imunogénico, alergia aos lacteos) Coagulopatia (Ac anti produtos bovinos que reagem com factores de
coagulação)
Ácido tranexâmico neurotóxico
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 8 = DERIVADOS POLIMÉRICOS =
Grupo heterogéneo de produtos
Biohemostat® Mecanismo de acção:
Absorve agua, expande (sela ferimentos) Componentes:
Poliacrilamida c/ μporos formadores de hidrogel Ligadura de acetato coplimero vinil-etileno Pode adicionar: hematostaticos, Ab, analgesicos
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Agentes Hemostáticos Tópicos
= 8 = DERIVADOS POLIMÉRICOS =
Quick Relief®
Selantes polimericos sintéticos Focal Seal®
Baseado no PEG (polietilenoglicol) Usado nas anastomoses vasculares
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Agentes Hemostáticos Tópicos
DISCUSSÃO
Muitos estudos para muitas aplicações, informação dispersa
Quais os mais eficazes?
Faltam estudos rigorosos de comparação de produtos
Escolha do hemostatico HG traumatica (pré-hospitalar)agentes polissacaridos (QuikClot®,
FloSeal®) HG arterialagentes c/ colagenio, celulose ou gelatina
Agentes independentes do estado de coagulação do doente: selantes de fibrina, p-GlcNAc
Novas investigações em produtos “alternativos” Veneno de cobra Plantas “tradicionais”
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BIBLIOGRAFIA
1. H. Seyednejad, M. Imani, T. Jamieson and A. M. Seifalian. Topical haemostatic agents. British Journal of Surgery 2008; 95: 1197-1225
2 Trombosis Advisor – Haemostasis. www.trombosisadviser.com
3 Bum Sik Kang, Young Cheon Na, Young Wan Jin. Comparison of the Wound Healing Effect of Cellulose and Gelatin: An In Vivo Study. Arch Plast Surg 2012;39:317-321
4 Pace G, Saldutto P, Vicentini C, Miano L. Haemostatics in surgery and our experience in the enucleoresection of renal cell carcinoma. World Journal of Surgical Oncology 2010, 8:37. http://www.wjso.com/content/8/1/37
5 Drugs promoting haemostasis. UK BTS - Handbook of Transfusion Medicine
6 Achneck HE, Sileshi B, Jamiolkowski R, Albala D et al. Comprehensive Review of Topical Hemostatic Agents: Efficacy and Recommendations for Use. Annals of Surgery:February 2010 - Volume 251 - Issue 2 - pp 217-228
7 Ujam, A.; Awad, Z.; Wong, G.; Tatla, T.; Farrell, R. Safety trial of Floseal® haemostatic agent in head and neck surgery. Annals of The Royal College of Surgeons of England, Volume 94, Number 5, July 2012 , pp. 336-339(4)
8 Earl S, Masci P, Jersey J, Masci P, et al. Drug development from Australian elapid snake venoms and the Venomics pipeline of candidates for haemostasis: Textilinin-1 (Q8008), Haempatch™ (Q8009) and CoVase™ (V0801). Toxicon. Volume 59, Issue 4, 15 March 2012, Pages 456–463
9 Ferretti L, Qiu X, Villalta J, Lin G. Efficacy of BloodSTOP iX, Surgicel, and Gelfoam in Rat Models of Active Bleeding From Partial Nephrectomy and Aortic Needle Injury. Urology. Available online 22 August 2012