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Hemostasia y
coagulación Sanguínea
Lic. Maczy González Rincón
MSc Escuela de Bioanálisis LUZ
HEMOSTASIA
DEFINICIÓN:
DETENCIÓN ESPONTÁNEA DEL
SANGRAMIENTO POR UN VASO
SANGUÍNEO ROTO.
FASES DE LA HEMOSTASIA
REACCIONES VASCULARES A LA INJURIA (VASOCONTRICCIÓN)
ADHESIÓN PLAQUETARIA A SUPERFICIES EXTRAVASCULARES O COLÁGENO SUBENDOTELIAL
AGREGACIÓN PLAQUETARIA CON FORMACIÓN DE UN TAPÓN PLAQUETARIO TEMPORAL
FORMACIÓN DEL TAPÓN HEMOSTÁTICO DEFINITIVO POR LA FIBRINA QUE CONSOLIDA EL TAPÓN PLAQUETARIO
http://www.youtube.com/watch?v=8af1Cpustf0&feature=related
HEMOSTASIA
FACTORES DE LA COAGULACIÓN
Hemorragia-Trombosis
EQUILIBRIO HEMOSTATICO
ESTRUCTURA Y FUNCION DE LAS PLAQUETAS
2. ANATOMIA PLAQUETARIA:
• Discos biconvexos
• 3-4 mm de diámetro mayor por 0.5-1 mm de
diámetro menor
• Aspecto liso con aberturas de canales
intraplaquetarios
CARACTERISTICAS BIOQUIMICAS DE LAS PLAQUETAS
http://www.youtube.com/watch?v=Wlcqx58Pk-w
Hemostasia Primaria
Tapón Plaquetario
LESION VASCULAR Vasoconstricción
Tapón Plaquetario
ADHESIVIDAD PLAQUETARIA
http://www.youtube.com/watch?v=_Zb1bXNiL8k&feature=related
Lesión vascular
Hemostasia Primaria
Tapón Plaquetario
Hemostasia Primaria
Tapón Plaquetario
Hemostasia Primaria
Tapón Plaquetario
Metabolismo del Ácido
Araquidónico
Fosfolípidos de Membrana
(plaqueta-endotelio)
Estímulo(colágeno
Trombina, ADP)
Receptor
Fosfolipasa A2
Ácido Araquidónico
Vía
LipoxigenasaVía
Ciclooxigenasa
Endoperóxidos
(PGG2-PGH2)
Aspirina
Tromboxano
SintetasaProstaciclina
Sintetasa
Tromboxano A2 Prostaciclina (PGI2)
(endotelio vascular)(plaqueta)
AMPc AMPc
Tromboxano B2 6-cetoPGF1
HEMOSTASIALESION VASCULAR
5-10 minutos
HEMOSTASIA PRIMARIA(Cese provisional del sangrado)
• Vasoconstricción• Adhesión y agregación de plaquetas• Formación del tapón plaquetario
3-5 minutos
COAGULACION(Cese definitivo del sangrado)
• Polimerización de fibrina• Formación del coágulo
FIBRINOLISIS
48-72 horas
• Disolución del coágulo• Función hemostática normal
Factores de la Coagulación
Factor I: Fibrinógeno Factor II: Protrombina Factor III : Factor Tisular Factor IV: Calcio++
Factor V : Lábil o Proacelerina Factor VII: Estable o Proconvertina Factor VIII: Antihemofílico A Factor IX: Antihemofílico B Factor X: Stuart-Prower Factor XI: Antihemofílico C (PTA) Factor XII: Hageman Factor XIII: Estabilizante de la Fibrina
Factores de Contacto
Factor Fletcher o Prekalikreína (Pk)
Factor Fitzgerald o Kininógeno de alto peso molecular (HMWK)
FACTORES DE LA COAGULACIÓN
VITAMINA K DEPENDIENTES
COO-
CH2
CH2
CH COOH
NH2
ACIDO GLUTÁMICO
VITAMINA K
COO-COO-
CH
CH2
CH COOH
NH2ACIDO GAMMA
CARBOXI
GLUTÁMICO
II, VII, IX y X
Gamma Glutamil Carboxilasa
QAPM
PK
K
XI
XIa
Citoqueratina-1
Célula endotelial
Zn+
Zn+
Cisteinproteasa
F a s e d e c o n t a c t o a l t e r n a t i v a
A V A N C E S E N C O A G U L A C I Ó N
S A N G U Í N E A
HEMOSTASIA: INTERACCIONES MOLECULARES
ENDOTELIO VASCULAR LESIONADO
FACTOR TISULAR
COMPLEJO FT- VIIa COMPLEJO Xa-Va-Protrombina
FACTOR IX
COMPLEJO VIIIa-IXa
FACTOR X
TROMBINA
FACTOR XIa
FIBRINOGENO FIBRINA
Ca2+
Ca2+
Ca2+
FACTOR VIII
PS
PS
COLAGENOvWF
Ca2+
PS
PAF
PDGF
PLAQUETA
Factor XIIIa
FIBRINA ESTABLE
Ca++
Tromboplastina Extrínseca
Tromboplastina Intrínseca
Complejo de laProtrombina
VIA
COMUN
Sistema de la Coagulación
Tromboplastina Extrínseca
Factor tisular VIIa F3P
Ca
XIX IXa Xa
Sistema de la Coagulación
Tromboplastina Intrínseca
IXa VIIIaF3P
Calcio
X Xa
Sistema de la Coagulación
Vía Común
Xa + VaF3p
Calcio+
Fibrinógeno
Factor IFibrinaXIIIa
Fibrina EstableCalcio + Trombina
II
TROMBINA
Vía Intrínseca
Subendotelio
HMWK
PKFactor XII
XIIa
XI XIa
IX
VIIIa IXaVIII
X Xa
Factor Tisular
VIIa
V
Va
Protrombina
Trombina
FibrinógenoFibrina
Fibrina Estable
Vía
Extrínseca
Injuria Vascular
Factor
Tisular
VII
VIIa + F. TisularIX
VIIIaVIII
XIa
XI
IXa
X XaV
Va
Trombina
Fibrinógeno Fibrina
XIIIaFibrina Estable
II
Injuria Vascular
VII
Factor
Tisular TFPI
VIIa-Factor Tisular
(-)XI XIa
IX
IXaVIII VIIIa
X Xa
Antitrombina III
V
VaProtrombina
TrombinaFibrinógeno
Fibrina
Proteína C
y
Proteína S
Trombomodulina
Fibrina Estable
Inh. C1
1 antitripsina
2 Macroglobulina
Cofactor de la Heparina
Z
Sistema Fibrinolítico
Plasminógeno Antiplasminógeno
(PAI-1, PAI-2,PAI-3)
Activador Plasmático
(Pk)
Activador Tisular
Uroquinasa
Otras Quinasas
Plasmina( circulante)
Antiplasmina
V, VIII
FIBRINA
Fibrinógeno
TAFI
Trombina
Pruebas de Laboratorio
Perfil de la CoagulaciónHABITUALES
Recuento de Plaquetas Tiempo de Sangría Retracción del Coágulo Tiempo de Protrombina(T.P.) Tiempo de Tromboplastina
Parcial (T.T.P.) Tiempo de Trombina (T.T.) Dosificación de Fibrinógeno
(150-300 mg/dl) Test de la Úrea (XIII) *Tiempo de la Coagulación
ESPECIALES Mezclas de Corrección Agregación Plaquetaria Factor 3 Plaquetario Anticuerpos Plaquetarios Dosificación de los
factores: II, V, VIII, IX,XI,XIII.
Lisis de la Euglobina Test de Protamina Antitrombina III PDF Dímeros de D
Perfil de la Coagulación
Recuento de Plaquetas
Utilidad Clínica
Trombocitopenia
Púrpura trombocitopénica
Secuestro Esplénico
Trombocitemia
Tiempo de Sangría
Evalúa Cantidad y Calidad de Plaquetas
Utilidad Clínica:
- * Trombocitopenia
- Púrpura Trombocitopènica
- Enfermedad de Von Willebrand
- * Tromboastenia de Glanzman
- Enfermedad de Almacenamiento
- Terapia con Aspirina y antiinflamatorios
* Retracción del Coágulo
Tiempo de Sangría
Tiempo de Protrombina (T.P.)
Fundamento:Tiempo que tarda en coagular el plasma citratado
del paciente luego de adicionar TromboplastinaTisular calcificada, activándose el mecanismoextrínseco de la coagulación. V. Refs.: 10 a 15segundos.
Utilidad Clìnica: - Déficit factor VII- Déficit de factores Vía Común- Trastornos Hepáticos- C.I.D.- Terapia con anticoagulantes
Cálculo de la Proporción Internacional
Normalizada (PIN/INR)
I.P = T. Protrombina Paciente
T. Protrombina Control
PIN= IPisi
I.P: Índice de Protrombina
ISI: Índice de Sensibilidad Internacional
Rango Terapéutico
Rango de valores en el cual está comprendida la relación de un
paciente sometido a tratamiento con drogas cumarinicas para
considerarlo bien anticoagulado, sin problemas de trombosis o
sangramiento.
Valores nominales de INR para la
Terapia Oral AnticoagulanteCONDICION
PatológicaMINIMO MAXIMO
Pre y Post-operatorio de cadera
2 3Profilaxis de Trombosis Venosa
2 3Flebitis, embolismo pulmonar
2 4Profilaxis de implante de válvulas cardiacas 3 4,5
Tiempo de Tromboplastina
ParcialFundamento: Es el tiempo que tarda un plasma citratado en
coagular luego de agregar un sustituto plaquetario activado(cefalina + kaolin) activándose la vía intrínseca.
V. Refs.: 25-40 segundos
Utilidad Clinica:- Hemofilia A o B- Enfermedad de Von Willebrand- C.I.D.- Enfermedades Hepáticas- Terapia con Anticoagulantes- Tara de Hageman- Déficit de XI- Deficit de los factores de la Vía Común
Tiempo de Trombina
Fundamento: Es el tiempo que tarda en coagular unplasma citratado luego de adicionar un exceso deTrombina que actúa sobre el Fibrinògenoconvirtiéndolo en Fibrina. V. Refs.: 15 a 20segundos
Utilidad Clínica:- Déficit de Fibrinógeno (Hipofibrinogenemia)- Ausencia de Factor I (Afibrinogenemia)- Disfibrinogenemia- C.I.D.- Terapia con Heparina o derivados- Trastornos Hepáticos
EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA Y
COAGULACIÓN POR EL LABORATORIO
VIA COMUN
F3P
V
X
II
I
FIBRINA
TEST DE LA UREA Tiempo de Trombina
Pruebas de Laboratorio Especiales
Mezclas de Corrección
Se mezclan partes iguales de Plasma del Paciente (P.P.) con Plasma Normal (P.N.).
Se repite con esta mezcla el Tiempo que esté alargado (Ej.: T.P y T.T.P o T.T.P).
Si el tiempo realizado se corrige o se normaliza, se realizan otras 2 nuevas mezclas: P.P + P.A.N (Plasma Adsorbido Normal) y P.P. + S.N ( Suero Normal).
Con estas 2 nuevas mezclas se realiza de nuevo el o los tiempos alargados, y se observa con cual de las 2 últimas mezclas corrige, y se interpretan los resultados.
P.N: Contiene todos los factores de la coagulación ( con excepción del Calcio).
P.A.N: Contiene los factores: I, V, VIII, XIII, XI y XII. S.N: Contiene los factores: II, VII, IX, X, XI y XII.
Mezclas en Tiempo de
Protrombina (TP)
Se hace en caso de que el tiempo de protrombina del paciente resulta mas de 3’’ de diferencia con el plasma control. Ejemplo: 12,3’’ control y 16’’ el paciente
Procedimiento: 0,2 cc de PP + 0,2 cc PN. 0,2 cc de PP+ 0,2 cc de PAN0,2 cc de PP + 0,2 cc de SN De estas mezclas se toma 0,1 cc y se repite el TP Interpretación: PP + PN: CorrigePP + PAN: No corrige PP + SN: Corrige
En este caso de un TP alterado sugiere un déficit de factor VII, si no corrige presencia de un inhibidor o anticoagulantes orales
Mezclas en Tiempo
Tromboplastina Parcial (TTP)Interpretación. Diferencia mayor de 5¨ entre paciente y control
1- Es hemofilia “A” o déficit de factor VIII, cuando:PP + PN: Corrige.PP + PAN : Corrige.PP+ SN: No Corrige.
2- Es hemofilia “B” o déficit de factor IX, cuando:PP + PN: Corrige.PP + PAN: No Corrige.PP + S N: Corrige
3- Es déficit de factor XI o XII, cuando:PP + PN: Corrige.PP + PAN: Corrige.PP + SN: Corrige.
4- Es un inhibidor, Inhibidor esp. o Inhibidor Lúpico, cuando:PP + PN: No Corrige.PP + PAN: No Corrige.PP + SN: No Corrige.
Cuando el TP y el TTP en un paciente estén alargados oanormales al mismo tiempo se deben hacer lasmezclas y los posibles cuadros patológicos son:
DEFICIT DE FACTOR V:
PP + PN: Corrige
PP + PAN: Corrige
PP + SN: No corrige
DEFICIT DE LOS FACTORES II o X:
PP + PN: Corrige
PP + PAN: No corrige
PP + SN: Corrige
Mezclas en TP y TTP
Mezclas en Tiempo Trombina
(TT)
Esta mezcla se hace cuando el TT del paciente tiene más de 3” de diferencia con respecto a control. Solamente se hace la mezcla de plasma paciente y plasma normal, ya que el único factor involucrado es el fibrinógeno. Ejemplo: Control 13” y Paciente 17”
Procedimiento: 0,2 cc de PP + 0,2 cc de PN.
Interpretación: Si corrige es un déficit o alteración de fibrinógeno y en este caso hacemos una cuantificación del mismo por cualquier técnica conocida que sea confiable.
Si no corrige es un anticoagulante o anticuerpo, fibrinógeno anormal o disfibrinogenemia,PDF,DD,paraproteinemia,S. Nefrótico.