Hémorragie de la délivrance vue par l’obstétricien · Les chiffres • Année 2007 : CGO...
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Hémorragie de la délivrancevue par l’obstétricien
J Gondry – S Lanta
La problématique
• Cause la plus fréquente de mort maternelle• En 1999, 85 % des décès étaient estimés évitables
– Retard au diagnostic
– Prise en charge inadaptée ou insuffisante
• Problème de définition (H délivrance et HPP)> 500 ml par voie basse : 5% des accouchements
> 1000 ml par césariennes
Les chiffres• Année 2007 : CGO Amiens• 2296 dossiers exploitables• 73 dossiers codés (hémorragie délivrance)
• 3,2 %• Sous évaluation probable (représente le nombre
ayant eu une prise en charge spécifique en salle denaissance)
• Il n’existe aucun facteur de risque dansplus de la moitié des cas d’HPP
• La grande majorité des femmes avec unfacteur de risque ne feront pas d’HPP
Les facteurs de risque• Distension utérine : macrosome, multiples, hydramnios• Myomes• Excès d’ocytociques, travail prolongé• Accouchement rapide• ATCD d’hémorragie de la délivrance• etc……
Prévention ciblée difficile
La référenceLa référence
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004;33:suppl 3
Recommandations pour la Pratique CliniqueANAES et CNGOF
2004
Recommandations générales• Consultation d’anesthésie obligatoire• Dépistage des situations à risque
Pour orientation optimale (praevia, acreta,troubles sévères del’hémostase)
Traitement de l’anémie
• Prévoir situation à risque Approvisionnement en produits sanguins labiles < 30 mn Protocole régulièrement mis à jour, accessible, connu
• Bilan biologique minimal Groupe et phénotype Agglutinines irrégulières (< 3 jours si situation à risque)
PréventionPrise en charge active
• Injection d’ocytociques5-10 UI d’ocytocine en IVD lentesoit délivrance dirigéesoit après expulsion placentaire
• Mise en place d’un sac de recueil• Examen du placenta• Massage utérin
• Délivrance artificielle si rétention > 30 mn
Prévention
Surveillance du post-partum
• Pendant deux heures• Feuilles standardisées
globe utérinpertes sanguinespression artériellepouls
Diagnostic et prise en chargeinitiale de l’HPP
• Recommandations• Communication immédiate :
– Prise en charge multidisciplinaire• Obstétriciens• Sages-femmes• Anesthésistes• Infirmières
• Aide à la quantification des pertes : sac de recueil• Feuille de surveillance spécifique
– Noter T0– Constantes : TA, pouls– Actes réalisés (relevé chronologique)
Facteur TEMPSNoter T0
Traitement Obstétricalla délivrance non faite
• Délivrance artificielle• Vessie vide• Sous anesthésie• Massage utérin• Examen de la filière
génitale• Antibioprophylaxie à large
spectre
la délivrance faite
• Révision SYSTEMATIQUE• Vessie vide• Sous anesthésie• Massage utérin• Examen de la filière génitale• Antibioprophylaxie à large
spectre
La rapidité = succès
Éliminer les causes évidentes
• Les plus fréquentes Atonie utérine Rétention placentaire Plaies de la filière cervico-vaginale
• Mais aussi Épisiotomie Troubles de la coagulation Thrombus vulvo-vaginal
La réanimation en parallèle
• Voie veineuse fonctionnelle• Scope, pression artérielle non invasive• Oxymétrie de pouls• RAI de moins de 3 jours
• Remplissage avec des cristalloïdes
• Anesthésie optimale
Traitement médicalLes utérotoniques
Les ocytociques
– Systématiques
– Ocytocine : 5 à 10 UI en injection intraveineusedirecte lente (pas d’intramusculaire), renouvelables
– Sans dépasser 30 à 40 UI
– Perfusion d’entretien au débit de 5 à 10 UI / hpendant deux heures
Traitement médicalLes utérotoniques
Les dérivés de l’ergot de seigle
nombreuses contre-indicationspas par voie intraveineuse
ne doivent pas retarder les traitements de seconde intention
Les prostaglandines
données insuffisantes pour les utiliser en première intention
le misoprostol n’a pas d’indication dans cette situation
En cas de persistance
• Ne pas dépasser 15 à 30 minutes avant depasser aux phases suivantes
• Ce délai sera fonction de l’abondance de l’hémorragie
de l’état hémodynamique
des moyens thérapeutiques mis en œuvre pourmaintenir cet état hémodynamique
Diagnostic
Délivrance effectuéeDélivrance
non effectuée
Prévenir tous les acteurs
Révision utérinesous anesthésie
Délivrance artificiellesous anesthésie
Ocytocine 5 à 10 UI IV lentepuis 20 UI en perfusion 2 heuresSondage vésical, massage utérin
Examen col et vagin si douteAntibioprophylaxie
Monitorage (pouls, PA, SpO2)Bonne voie d’abord
Remplissage (cristalloïdes)Vérifier groupe (et RAI < 3 j)
Hémorragie sévère• Hormis les mesures de réanimation….
• Le sulprostone +++par voie intraveineuse
seringue électrique
entre 100 et 500 µg/hdébit progressivement accéléré sans
dépasser une ampoule par heure
• Aucune indication du misoprostol
Les mesures invasives
• Après 30 minutes d’échec du sulprostone
• Réfléchir à un transfertmodalitéssites appropriés
• Choix entre l’embolisation
les techniques chirurgicales
Tout site de naissance doit
pouvoir bénéficier en temps utile
d’un praticien capable de réaliser
en urgence les principaux gestes
chirurgicaux
L’embolisation
• État hémodynamique stable
• Plateau technique spécialisé
• Transfert rapide
• Accord et présence des équipesd’anesthésie et d’obstétrique car un gestechirurgical peut toujours être nécessaire
Procédure d’embolisation
• bilatérale, sous contrôle scopique• multiples anastomoses pelviennes• le plus souvent, l’artère utérine• le tronc antérieur de l’artère iliaque interne
Matériel d’embolisation
• Une occlusion vasculaire temporaire estsuffisante
• L’occlusion vasculaire obtenue dure de 2à 5 jours
• Curaspon, spirales métalliques (coils),PVA, embosphères
CURASPON®EPONGE de GELATINE PORCINE,ABSORBANTE, HEMOSTATIQUEet RESORBABLE
Plaie vaginale
L’embolisation
Les principales indications
Atonie résistante au traitement utérotonique
Hémorragie d’origine cervico-vaginale
Thrombus vulvo-vaginal (..)
Déchirures déjà suturées ou peu accessibles
L’embolisation• Résultats dépendant
de l’expérience de l’opérateur
de la technique utilisée
• Pas de contre-indications
après utilisation du sulprostone
après traitement chirurgical
en cas de coagulopathie
La chirurgie
• Toujours sous AG, même si une analgésie
locorégionale existait
• S’envisage dès l’échec des traitements médicaux
si l’état hémodynamique est instableen cours de césarienneaprès échec de l’embolisation
La chirurgieles techniques
1. Ligatures artérielles utérines étagées
multipleshypogastriques
2. CapitonnageB LynchCho
3. Hystérectomie subtotale interannexielle
Vascularisation utérinePelage P. et al., J Radiol 2000; 81: 1863-72.
90 %75 %
Ligature des artères utérinesWaters EG AMJO, 1952O’Leary (1995)265 ligatures95% de succès10 échecs (anomalies de l’insertion placentaire)
Technique de Tsirulnikov
• 24 patientes• Principale
indication atonieutérine
• Pas d’échec
La ligature étagée ou stepwise
• Abdrabbo (AMJO, 1994)– 103 Patientes– Indication principale atonie– Absence d’échec
Traitement chirurgical de l’inertie utérinesutures hémostatiques
B-Lynch C 1997 (n = 5)
CAPITONNAGE UTERIN SELON CHO
TECHNIQUE : B. LYNCH
Traitement chirurgical des HPPprovenant du segment inférieur
Bakri YN 2001 (5 PP)
Johanson R 2001 (2 acretas)
Ho Cho J 2000 (6 PP dont 2 acretas)
Cas particulier placenta acreta
StableHémorragie minime
Traitement conservateurDA= échec
Surveillance
InstableHémorragie grave
Traitement radical Hystérectomie
Recommandations du CNGOF, Gyn Obst Fertil, 2004
StabiliséeHémorragie modérée
Traitement conservateur Traitement complémentaire:
+/- Embolisation des artères utérines
+/- Ligatures artérielles
+/- Capitonnage utérin
Surveillance
Diagnostic
Délivrance effectuéeDélivrance
non effectuée
Prévenir tous les acteurs
Révision utérineSous AG
Délivrance artificielleSous AG
Ocytocine 5 à 10 UI IV lentepuis 20 UI en perfusion 2 heuresSondage vésical, massage utérin
Examen col et vagin si douteAntibioprophylaxie
Monitorage (pouls, PA, SpO2)Bonne voie d’abord
Remplissage (cristalloïdes)Vérifier groupe (et RAI < 3 j)
Conclusion
• Urgence de diagnostic• Urgence de collaboration• Être très systématique• Ne pas compter sur l’autre…• Ne pas compter sur la dernière technique à la
mode…
NE JAMAIS RETARDER LA PRISE EN CHARGE