Hemorragia Variceal
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7/27/2019 Hemorragia Variceal
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HEMORRAGIA VARICEAL
Dra. Ligia Grau Cobos
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HEMORRAGIA VARICEALCausas
Hipertensin Portal sec.
Cirrosis Heptica Vrices 10 - 30% H.T.D.A.
> 5 cm. distales delesfago y unin E-G
E RennerTratamiento de las vrices esofgicas.
WGO-OMGE Mayo de 2003
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HEMORRAGIA VARICEALConsideraciones Generales
Sangran en el primer ao - - - - - - - 10-20% Sangran en 1ros. 2 aos sin Tx - - - + 70%
Riesgo recurrencia primer ao - - - - - 80% Descompensados - - - - - - - - - - - - - - 60% Compensados - - - - - - - - - - - - - - - - - 30%
Tasa de mortalidad - - - - - - - - - - - 30-50%
Child A < 10 %Child B C > 90%
Brett BT, Hayes PC, Jalan R.
Primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhosis.Eur J Gastroenterol Hepatol, 2001;13(4):349-58 .
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HEMORRAGIAVARICEALCategoras de Manejo
Reanimacin
Endoscopia
Terapia Farmacolgica
Parmetros de coagulacin
Plaquetas Plasma fresco congelado Evitar sobre-tranfusin (exacerba ascitis, prob, respiratorios,
incrementa presin portal)
Intubacin endotraqueal (situaciones crticas)
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HEMORRAGIA VARICEALEndoscopia
OBJETIVOS
Control expedito de hemorragia Determinar diagnstico (origen sangrado v. esof, v. gastr. mixto) Determinar opcin de tratamiento
HEMORRAGIAS PROFUSAS
Sonda de baln 70-90% control (alto ndice de repeticin de sangrado) Farmacoterpia La combinacin de octreotida (o terlipresina) durante 3-5 das con
terapia endoscpica reduce la repeticin del sangrado y la necesidad de transfusionessanguneas en la fase temprana, despus de un sangrado ndice, comparado con cualquiera delas medidas aisladas.
Lavado Gstrico
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HEMORRAGIA VARICEALFactores de Riesgo
Cociente Normalizado Internacional(INR) >1.5
Porta >13mm + trombocitopeniapredicen probabilidad de vricesen pacientes con cirrosis
Mala funcin heptica Consumo de alcohol Interrupcin de tratamiento
mdico Enfermedades concomitantes
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HEMORRAGIA VARICEALPredictores en Primer Evento
CRITERIOS ENDOSCOPICOS
Tamao de las vrices Clasificacacin de Child Severidad de las marcas rojas
CLINICOS, BIOQUIMICOS Bilirrubina srica Indice de congestin portal (Ultrasonido Doppler) Plaquetas (en cirrosis biliar primaria) Ingestin de alcohol (uso y abuso) Vrices gstricas
HEMODINAMICOS Presin variceal Indice tensin en pared variceal Gradientes de presin venosa heptica
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HEMORRAGIAVARICEALManejo Endoscpico
Escleroterapia
Ligadura con bandas
Colocacin de clips, suturas !
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HEMORRAGIAVARICEALTratamiento
Hemorragia Aguda
Prevencin primer Evento
Prevencin de Recurrencia
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HEMORRAGIAVARICEALAguda
Medidas generales de reanimacin
Iniciar farmacoterapia
octreotida 50 ug IV en bolo, seguido de 50ug/h IV durante 3-5 das o
terlipresina) Administrar antibiticos
ENDOSCOPIA DE EMERGENCIA Diagnstica Teraputica
Hemorragia No Controlada o Fracaso de Tx Endoscpico
Taponamiento con baln
Considerar TIPS
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HEMORRAGIAVARICEALPrevencin
Beta-bloqueadores no cardioselectivos(propranolol o nadolol dosis bajas)
Ligadura endoscpica * (pacientes que no toleran losbeta-bloqueadores o cuando hay contraindicacin)
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HEMORRAGIAVARICEALPrevencin de recurrencia
LIGADURA ENDOSCOPIA CON BANDAESCLEROTERAPIA
Cada 7-14 das, hasta erradicar las vrices
Control endoscpico a largo plazo
Ligadura de vrices recurrentes cada 3-6
meses
SI NO SE DISPONE DE TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
beta-bloqueadores no cardioselectivos (propranolol o nadolol)
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HEMORRAGIAVARICEALPrevencin de recurrencia
TIPS en fracaso de: DERIVACIONES TRANSYUGULARESINTRAHEPTICAS PORTOSISTMICAS
Ligadura Escleroterapia
Farmacoterapia (casos seleccionados funcinheptica preservada)
Trasplante heptico en pacientes Child-Pugh B o C
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HEMORRAGIA VARICEALEndoscopia en pacientes con Cirrosis
No vrices Endoscopia cada 3 - 4 aos
Vrices G I Endoscopia cada aoVrices G II, III Propranolol 80-160 mg/da
Intolerantes
Colocacin de bandas
Cada 6 meses
UK Guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrosis patientsR. Jalan P C Hayes
Gut 2000;46;1-15
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ESCLEROTERAPIAHemorragia variceal
Introducida 1939
Redescubierta a fines de los 70s
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HEMORRAGIA VARICEALEscleroterapia
Tcnica: Intravariceal
Paravariceal
Mixta
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HEMORRAGIA VARICEALEscleroterapia
Medicamentos
Polidodecanol - - - - - - - - - - - - - - - -1% - 3 %
Sulfato de Tetradecyl Sdico - - - - - 1% - 2% Morruato de Sdio - - - - - - - - - - - - - - - - -5%
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HEMORRAGIA VARICEALEscleroterapia
Ventajas
Control de hemorragia aguda90% y erradicacin
Mantiene funcin heptica
No contraindica Qx
> Tiempo erradicacin
< costo
Desventajas
Complicaciones Estenosis
Ulceras
Perforacin
Recurrencia hasta 30%
Mortalidad 1% No til en profilaxis primaria
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HEMORRAGIA VARICEALColocacin de Bandas
Modificacin de tcnica usada en ligadura de hemorroides internas
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HEMORRAGIA VARICEALColocacin de Bandas
1986 Steigman
uso en humanos
1988 preliminar
1991
Steigman G Goff GS
Endoscopic esophageal varix ligation. Preliminary clinical experienceGastrointest Endosc 1988;34:113-117
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HEMORRAGIA VARICEALColocacin de Bandas
Ms sencillo
Menor tiempo de erradicacin Ms costoso
Anillos de ltex 4 - 10 por sesin
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HEMORRAGIAVARICEALTratamiento Fase Aguda
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HEMORRAGIAVARICEALTratamiento Prevencin de primer evento
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HEMORRAGIAVARICEALTratamiento Prevencin de r
Recurrencia
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HEMORRAGIAVARICEALTratamiento
Prevencin de recurrencia
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HEMORRAGIAVARICEALEscleroterapia o bandas
The first published multicentre controlled comparing EVL with EST
concluded that EVL is as efficacious as EST
Concluye: La colocacin de bandas es tan eficaz como la escleroterapia, pero que
resulta en un ndice menor de complicaciones relacionada con eltratamiento y menor nmero de sesiones para erradicar las vrices.
La amplia disparidad entre las dos tcnicas relacionadas con lascomplicaciones y la sobre-vida, define la necesidad de la realizacin dems estudios comparativos controlados con escleroterapia y colocacinde bandas.
En un reciente meta-anlisis que se refiere a 13 trabajos, comparan la
ligadura con bandas y la escleroterapia en la prevencin de la repeticinde la hemorragia, la mortalidad fue equivalente. La tasa de recurrencia variceal seguida de ligaduracon bandas es mas
alta que la de escleroterapia. (revisin con USGE, no se trombosan lasvenas)
Zargar SA, Javid G, Khan BA, Yattoo GN, Shah AH, Gulzar GM, Singh J, Rehman BU, Din Z.
Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for bleeding esophageal varices in childrenwith extrahepatic portal venous obstruction. Hepatology 2002; 36 (3) : 666-72.
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HEMORRAGIAVARICEALVrices Gstricas
Tratamiento
Histoacryl N-butil-2 cianoacrilato
Bucrilato Isobutyl-2-cianoacrilato *
Cuando se agrega a un medio fisiolgico se polimerizaformando una sustancia rgida
* carcinognico
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HEMORRAGIAVARICEALTratamiento
Hemostasia - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 90%
Taza de repeticin de hemorragia - - - - - - - - 0-28%
1-2 sesiones obliteracin - - - - - - - - - - - - -87-100%
Lee YT, Chan FKL, Ng EKW, et al. EUS-guided injection of cyanoacrylate for bleeding gastric varices.Gastrointest Endosc 2000; 52 : 168-74.
Ogawa K, Ishikawa S, Naritaka Y, et al. Clinical evaluation of endoscopic injection sclerotherapy using n-butyl-2 cyanoacrylatefor gastric variceal bleeding. J Gastroenterol Hepatol 1999; 14 : 245-50.
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HEMORRAGIAVARICEALTratamiento
COLOCACION DE BANDAS EN FONDO GASTRICO
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HEMORRAGIAVARICEALTratamiento
Bleeding from the portal hypertensive mucosais diffuse and is shown to be precipitated or aggravated by endoscopic variceal obliteration. This
may be related to a transfer of the elevated portal pressure elsewhere once the decompressive effect of varices is lost by obliteration.
Sarin SK, Shahi HM, Jain M, Jain AK, Issar SK, Murthy NS. The natural history of portal hypertensive gastropathy: influence of varicealeradication. Am J Gastroenterol, 2000; 95: 2888-2893.
GASTROPATIA HIPERTENSIVA
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