Hemorragia postparto Codigo Rojo
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HEMORRAGIA POSTPARTO
Diana Bojacá ArciaIrma Pérez Moreno
Juan José Plata Martínez
Cuidado de la Madre II – A4.Universidad del Sinú- Seccional Cartagena.
2014.
DEFINICIÓN
Causas maternas
Desgarros DeTejidos Blandos
HematomasPélvicos,
perianales
Causasuterinas
ETIOLOGIA
HEMORRAGIA SEVERAPérdida de todo volumen sanguíneo en 24 h
que requiere reemplazo total de sangre”
“Sangrado calculado a una velocidad > 150 ml/min, que causa la pérdida de > 35% del volumen
en 20 min hasta colapso circulatorio
HEMORRAGIA POSTPARTO“Pérdida de sangre de 1000 ml o más,
o pérdida menor acompañada de signos de choque”
ETIOLOGIAETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LAS 4 T’s
PROCESO ETIOLOGIA FACTORES DE RIESGO
TONO
Sobredistensión uterina Embarazo múltiple Macrosomía Polihidramnios Anormalidades fetales (vg. Hidrocefalia severa
Fatiga del músculo uterino Trabajo de parto prolongado o precipitado Trabajo de parto conducido Multiparidad Gestante añosa Embarazo previo con HPP
Infección uterina/corioamnionitis Ruptura espontánea de membranas prolongada
Anormalidades/distorsiones uterinas Miomatosis uterina Placenta previa
Medicamentos uterorelajantes Anestésicos, nifedipino, AINEs, sulfato de magnesio, betamiméticos
TEJIDOS Retención de placenta/membranas Placenta anormal: subcenturiada, lóbulo accesorio
Placenta incompleta en el parto, especialmente <24 semanas Cirugía uterina previa Placenta anormal en la ecografía
ETIOLOGIAETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LAS 4 T’s
PROCESO ETIOLOGIA FACTORES DE RIESGO
TRAUMA
Desgarros cervicales/vaginales/perineales
Parto precipitado Manipulación en el parto Parto instrumentado Episiotomía, especialmente mediolateral
Desgarro de la incisión uterina en cesarea
Malposiciones Manipulación fetal (vg. Versión de segundo gemelo) Encajamiento profundo
Ruptura uterina Cirugía uterina previa
Inversión uterina Multiparidad Placenta fundica Tracción excesiva del cordón
TROMBINA
Anormalidades preexistentes de la coagulación (vg. Hemofilia, hipofibrinogenemia, enfermedad de VonWillebrand)
Historia de coagulopatía/enfermedad hepática
Anticoagulación Historia de TEP/TVP Aspirina Heparina
EPIDEMIOLOGIA
MORTALIDAD MATERNA: 400/100.000 NACIDOS VIVOS 529.000 MUERTES POR AÑO
LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA ES LA PRIMERA CAUSA DE MUERTE MATERNA
EN COLOMBIA, ES LA SEGUNDA CAUSA DE MUERTE MATERNA, EN EL DEPARTAMENTO DE ANTIOQUIA ES LA PRIMERA
LA RAZÓN PARA LA ALTA MORTALIDAD ASOCIADA A HEMORRAGIA ES SIMPLE HAY DEMORA
EN EL RECONOCIMIENTO DE LA HIPOVOLEMIA Y SE FALLA EN EL REEMPLAZO ADECUADO DEL VOLUMEN
CLINICA
ATONIA UTERINA Útero mal contraído, bolo de seguridad asimétrico, alumbramiento completo o incompleto
LESIONES CANAL DEL PARTO Buen tono uterino, útero centrado, alumbramiento completo, visualización de desgarros o hematomas
RETENCION DE TEJIDO PLACENTAREO
Puede encontrarse tono uterino disminuido o incluso normal, extracción de restos de membranas durante la exploración del canal del parto. En caso de acretismo no se produce el alumbramiento y no se encuentra plano de clivaje al intentar la extracción manual.
TROMBINA Buen tono uterino, no se demuestran lesiones del canal del parto, ni retención de restos placentáreos, se produce alumbramiento completo. Se sospecha cuando se han descartado las otras etiologías, la paciente tiene antecedente claro de coagulopatia o factores de riesgo para desarrollarla.
Va a depender de la etiología y de la magnitud del sangrado. Recordemos que la atonía uterina y los desgarros del canal del parto son las causas más frecuentes.
CLINICA CLASIFICACIÓN DEL CHOQUE HEMORRAGICO EN LA MUJER GESTANTE
El diagnostico de choque es fácil en los caos extremos, pero suele ser difícil en las fases iniciales. El calculo visual de la cantidad de sangrado subvalora hasta en un 50% el volumen real
La perdida de volumen menor del 10% al 15% (500-1000 ml) es tolerada por la gestante normal, la presión permanece normal y no ocurren cambios clínicos significativos.
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES:
- Prima condición materna sobre fetal.- Período crítico: primeros 20-30 minutos.- Manejo de hipovolemia e hipoxia.- A los 60 min de la infusión de cristaloides, sólo el 20% de la solución permanece en
espacio IV.- Evaluar y corregir la alteración severa de la coagulación tras primera hora de iniciada la
hemorragia.- Choque severo: primera UI GRE antes de los primeros 20 minutos.
4.1 TIEMPO 0: Activación¿Pérdida de más de 1000 cc? ¿Síntomas?
Evaluar:- Estado del sensorio- Perfusión tisular- Pulso- Presión arterial
El grado de choque lo establece el peor parámetro encontrado.
4.2 TIEMPO 1-20: Dx, tto, reanimación
Canalice 2 venas con catéteres # 14 o 16.
Tome muestras en tubo tapa roja, morada y gris:• Hb, Hto, hemoclasificación, pruebas cruzadas• Plaquetas• TP, TTP, fibrinógeno
Inicie bolos de 2000 cc: primeros 500 cc a temperatura ambiente; resto a 39°C.
Oxígeno Ventury a 35-50% o cánula a 4-6 lt/min.
Uso de frazadas.
Evacuación vesical + sonda permanente.
Control de la hemorragia postparto:• Tono uterino (70%)• Trauma o desgarros cervico-vaginales (20%)• Tejidos o restos placentarios retenidos (10%)• Trastornos de coagulación (< 1%)
Inversión uterina
Uso de hemoderivados:- Severo: Transfusión 2 UI GRE.- Moderado a leve: Reservar 2 UI GRE.
Maniobras para suspender sangrado:- Compresión uterina.- Compresión extrínseca de aorta.- Prueba de taponamiento uterino sonda-preservativo.
. Manejo avanzado:- Embolismo o ligadura de arterias uterinas y/o úteroováricas.- Ligadura uterina compresiva de B-Lynch.- Histerectomía
4.3 TIEMPO 20-60: Estabilización
VUC: 150-300 cc/hora de cristaloides.
Vigile corazón y pulmones: Descarte EAP.
Masaje uterino permanente + maniobras.
¿Abordaje quirúrgico?
Tras terapia con LEV, Hta
4.4 TIEMPO 60: Manejo avanzado de CID
Vigilancia de CID: TP, TTP, fibrinógeno, dímero D, pH y gases arteriales, ionograma.
Reservar UCI.
Choque grave: 1 UI plasma: 4 UI GRE.
- Plaquetas > 50.000/ml.- TP y/o TTP < 1.5 veces control.
- Fibrinógeno > 100 mg/dl.
Valoración por hematología clínica: Síndrome de reperfusión/microembolismo.
Conservar VUC: ¿Clínica de choque?
Actividades continuas de hemostasia: previo transporte a UCI, sala de procedimientos o cirugía.
- Revisión uterina:• Meperidina, 25-50 mg IV.• Diazepam, 5-10 mg IV.
- Control de sangrado:• Oxitocina, 10 U + 500 cc SS 0.9% (pasar a 40-80 mU/min).• Metergina, 200 ug IM.• Misoprostol, 800 ug vía rectal.
• PREVENCION• Evitar la deshidratación y la fatiga muscular uterina.
• Alumbramiento activo + oxitocina, 40-60 mU/min (2-3 cc/min).
• Vigilancia activa de involución uterina: primeras 2h/15min.
Bibliografía
GRACIAS