HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN EL TERCER TRIMESTRE
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HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
EN EL TERCER TRIMESTRE
JOSÉ JAVIER DÍAZ VEGA
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HEMORRAGIA OBSTÉTRICASangrado que se produce a través de la vagina en cualquier momento del embarazo y cuya presencia no esta justificada
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HEMORRAGIAS EN EL TERCER TRIMESTRE DE EMBARAZO
PLACENTA PREVIA
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA
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PLACENTA
PREVIA
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DEFINICIÓN
Placenta que se encuentra localizada sobre el orificio cervical interno o muy cerca del mismo.
* TIPO I. Lateral o baja. TIPO II. Marginal.
TIPO III. Oclusiva parcial. TIPO IV. Oclusiva total.
•OCLUSIVA: NO parto vaginal (TIPO III-IV)
* NO OCLUSIVA: POSIBLE parto vaginal (TIPO I-II)
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ETIOLOGÍA
Aumenta extensión de implantación de la placenta
Mala calidad del endometrio por vascularización insuficiente.
• Endometritis• Multiparidad• Cesáreas anteriores• Cicatrices uterinas•Tabaquismo• Tumores uterinos• Anemia
FACTORES DE RIESGO
MINSA. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS SEGÚN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA. HEMORRAGIA EN EL TERCER TRIMESTRE DE EMBARAZO. PERU. 2007
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MANIFESTACIONES CLINICAS
• Sangre roja y brillante
• Aparición brusca, indolora.
• Aparición en 2do y 3er trimestre
• Repetitiva, aumentando intensidad y frecuencia.
• Hemorragia por distensión del segmento inferior no acompañado por la placenta
• Hemorragia disminuye o aumenta durante el parto dependiendo del tipo de PP.
• Sangrado lleva a “pérdida de bienestar fetal” SOLO en SHOCK hipovolémico de la gestante.
SANGRADO GENITAL
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DIAGNOSTICO
HC
Inspección Especuloscopia Tacto Leopold Auscultación FCF
EXAMEN FÍSICO
COMPLEMENTARIOS
ECO Abdominal ECO TV Hb, Hto, tiempos de coagulación Grupo Sanguineo y Factor Rh
MINSA. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS SEGÚN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA. HEMORRAGIA EN EL TERCER TRIMESTRE DE EMBARAZO. PERU. 2007
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TRATAMIENTODE ACUERDO A LA MAGNITUD DEL
SANGRADOHEMORRAGIA SEVERA CAMBIOS
HEMODINÁMICOSCualquiera EGcesáreaTransfusión de PG o Sangre CompletaSi no Hemostasia correcta Histerectomía
HEMORRAGIA LEVE NO CAMBIOS HEMODINÁMICOS
Actitud Conservadora Madurez Fetal
FETO INMADURO(>22 - <34sem):Maduración Pulmonar.
Betametasona 12 mg c/24 horas, una x día x 2 días
Culminar el embarazo Sangrado no cedeFETO MADURO:
Culminar gestación vía mas apropiadaMINSA. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS SEGÚN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA. HEMORRAGIA EN EL TERCER TRIMESTRE DE EMBARAZO. PERU. 2007
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SEGÚN LA LOCALIZACIÓN DE LA PLACENTA
PP TOTAL
CESÁREA
PP MARGINAL O INSERCIÓN BAJAPARTO VAGINAL MONITORIZADO
PP PARCIAL
PARTO VAGINAL Parto Inminente y Sangrado Escaso.CESÁREA Si sangrado Profuso
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DESPRENDIMIE
NTO DE
PLACENTA
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DEFINICIÓN
Es la separación prematura de una placenta con inserción normal.
INCIDENCIA Explica 2/3 de las hemorragias anteparto. +90% RN c/ DP pesan mas de 1500gr. 20% pcts antes de las 28 semanas; 20% 28-
33 semanas y 22-40% entre las 32-36 sem.
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ETIOLOGÍA
Desconocida Factores Asociados
Hipertensión y enfermedad vascular materna.
Multiparidad. 1% nulíparas, 2.5%
multíparasTrastorno de la nutrición. Déficit Ac. Fólico
Tabaquismo materno. >10 cigarrillos/día
Consumo de cocaína
Traumatismo externo agudo (raro)
Descompresión de un polihidramnios (raro)MINSA. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS SEGÚN NIVEL DE
CAPACIDAD RESOLUTIVA. HEMORRAGIA EN EL TERCER TRIMESTRE DE EMBARAZO. PERU. 2007
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FISIOPATOLOGÍA Hemorragia en decidua basal
Hematoma Separación, compresión y
degeneración de placenta
Hematoma localizado Acúmulo de sangre
en zonas de baja resistencia
Disección total de placenta
Paso de sangre a Liq. Amniótico o a
OCI
Extravasación sangre a miometrio
“Útero de Couvelaire”
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FACTORES DE RIESGO
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
HemorragiaGenital
Dolor Abdominal
Hipertonía Uterina
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CLASIFICACIONCLASIFICACIÓN DE SHER
• GRADO I (Leve): • Diagnóstico retrospectivo• Hematomas placentarios de aprox. 150 ml pero no mayor
de 500 ml• No hay riesgo fetal.
• GRADO 1I (Moderado): • Hemorragia anteparto• Signos clásicos de DPP• Feto vivo. • Hematoma de 150-500 ml• Puede haber alteración de FCF y mortalidad perinatal.
• GRADO III (Severo): • Grado II además de MUERTE FETAL. • Puede estar acompañado o no de coagulopatía.
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DIAGNOSTICO
CLÍNICA
ECOGRAFÍA
LABORATORIO
• Hallazgos dependen de localización y tamaño de placenta• Área hiperecogénica ó isoecogénica
• HB• HTo• PT, PTT• Fibrinógeno• Plaquetas• Urea y creatinina
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TRATAMIENTO
Terminar el embarazo por cesárea independientemente de la EG.
Inminencia de parto: dilatación > 8 cm Intentar el parto vaginal con
soporte hemodinámico. Óbito fetal la decisión de la vía del parto se
hará individualmente. Útero infiltrado (útero de Courvalier)
que no se contrae: Feposición de fibrinógeno, puntos de T. Lynch o
histerectomía.
MINSA. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS SEGÚN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA. HEMORRAGIA EN EL TERCER TRIMESTRE DE EMBARAZO. PERU. 2007
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
MINS CHILE. HEMORRAGIA EN EL TERCER TRIMESTRE DE EMBARAZO. CHILE. 2005
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VASA PREVIA
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DEFINICIÓN
Inserción velamentosa de los vasos umbilicales que atraviesan las membranas ovulares en segmento inferior, por delante de la presentación fetal y están desprovistos de gelatina de Wharton.
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CARACTERÍSTICAS
SANGRADO VAGINAL
HEMORRAGIA FETAL
SUFRIMIENTO Y MUERTE FETAL
HIPOXIA
MORTALIDAD FETAL 75 – 100% Hemorragia 50-60% Compresión de Vasa Previa
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DIAGNOSTICO
Sangrado genital y alteración de FCF posterior a ruptura de membranas
Palpación de vaso pulsátil en tacto vaginal.
Detección de sangre fetal en líquido vaginal (Hb, Test de Kleihauer, Test de Ogita)
ECO TV
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MANEJO
Parto CESÁREA Caso de Bienestar Fetal Parto VV Feto muerto
PRONÓSTICO
MADRE Bueno FETO Elevada tasa de Mortalidad
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GRACIAS