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Hemorragia Digestiva AltaHemorragia Digestiva AltaAvaliaAvaliaçção Inicialão Inicial
Marcos Tulio MeniconiMarcos Tulio MeniconiIII ClIII Clíínica Cirnica Cirúúrgica do HC da FMUSPrgica do HC da FMUSPCurso Continuado de Cirurgia Curso Continuado de Cirurgia –– CBC CBC
MaioMaio--20062006
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Importância do problema na prImportância do problema na práática tica mméédicadica
�� Incidência:Incidência:
61,7 / 100,00061,7 / 100,000
19931993
47,7 / 100,00047,7 / 100,000
20032003
VanVan LeerdamLeerdam, ME, , ME, TytgatTytgat, NG. Am. J , NG. Am. J GastroenterolGastroenterol 98(7): 1494, 200398(7): 1494, 2003
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Importância do problema na prImportância do problema na práática tica mméédicadica
19931993
VanVan LeerdamLeerdam, ME, , ME, TytgatTytgat, NG. Am. J , NG. Am. J GastroenterolGastroenterol 98(7): 149498(7): 1494--9, 20039, 2003
Ressangramento: 16%Ressangramento: 16%
Mortalidade: 14%Mortalidade: 14%
20032003
15%15%
13%13%
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Importância do problema na prImportância do problema na práática tica mméédicadica
VanVan LeerdamLeerdam, ME, , ME, TytgatTytgat, NG. Am. J , NG. Am. J GastroenterolGastroenterol 98(7): 149498(7): 1494--9, 20039, 2003
14%14%15%15%MortalidadeMortalidade
20%20%22%22%RessangramentoRessangramento
46%46%40%40%Etiologia:Etiologia:ÚÚlceralcera
200320031993199350% em uso 50% em uso de AINH e/ou de AINH e/ou
aspirinaaspirina
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Varizes de esôfagoVarizes de esôfagoIncidência 32.000 mortes/ano nos EUA Incidência 32.000 mortes/ano nos EUA
HegabHegab, A M. , A M. etet al. al. PostgradPostgrad MedMed v.109 p.81v.109 p.81--6, 20016, 2001
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Causas mais comuns:Causas mais comuns:
�� ÚÚlcera glcera gáástrica e duodenalstrica e duodenal
�� Varizes esôfagoVarizes esôfago
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Causas raras sangramento profuso:Causas raras sangramento profuso:
�� FFíístula stula aortoduodenalaortoduodenal
�� ÚÚlcera esoflcera esofáágica por RGEgica por RGE
�� MalformaMalformaçções vasculares da ões vasculares da
mucosa e submucosamucosa e submucosa
�� Uremia Uremia
�� Neoplasias Neoplasias
�� Pancreatite (pseudo Pancreatite (pseudo
aneurisma)aneurisma)
�� AlteraAlteraçções da crase sangões da crase sangüíüínea nea
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
DiagnDiagnóósticosticoApresentaApresentaçção clão clíínica:nica:
�� HistHistóória clria clíínicanica
�� AntecedentesAntecedentes
�� Exame fExame fíísicosico
HematêmeseHematêmese MelenaMelena EnterorragiaEnterorragia
ValorizaValorizaççãoão
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
�� 20% pacientes são ASSINTOM20% pacientes são ASSINTOMÁÁTICOSTICOS
DiagnDiagnóósticosticoApresentaApresentaçção clão clíínica:nica:
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
�� Maior chance de sangramento na doenMaior chance de sangramento na doençça pa pééptica:ptica:–– Tipo sangTipo sangüíüíneo Oneo O–– HistHistóória familiarria familiar–– Abuso do tabacoAbuso do tabaco–– Abuso de cocaAbuso de cocaíínana–– Abuso de antiAbuso de anti--inflamatinflamatóórios rios –– InfecInfecçção pelo HPão pelo HP
DiagnDiagnóósticosticoApresentaApresentaçção clão clíínica:nica:
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
�� Maior chance de sangramento das varizes:Maior chance de sangramento das varizes:–– Varizes de grosso calibreVarizes de grosso calibre–– DilataDilataçção aneurismão aneurismáática das varizestica das varizes–– ClassificaClassificaçção funcional de ão funcional de ChildChild: B e C: B e C–– AssociaAssociaçção de cirrose com neoplasia 1ão de cirrose com neoplasia 1ªª de fde fíígadogado–– Gradiente Gradiente HepatoHepato--portalportal > 12 > 12 mmHgmmHg
DiagnDiagnóósticosticoApresentaApresentaçção clão clíínica:nica:
BrettBrett, B T, , B T, etet al. al. EurEur J J GastroenterolGastroenterol HepatolHepatol v13(4)349v13(4)349--58, 200158, 2001
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
ANTES DE QUALQUER ATITUDE:ANTES DE QUALQUER ATITUDE:AvaliaAvaliaçção adequada da ão adequada da volemiavolemia
Medida PA Medida PA em pem péé -- deitadodeitado
↓↓ PA diastPA diastóólicalica
> 30% perda > 30% perda volemiavolemia
REANIMAREANIMAÇÇÃOÃO
UTIUTI
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
ANTES DE QUALQUER ATITUDE:ANTES DE QUALQUER ATITUDE:AvaliaAvaliaçção adequada da ão adequada da volemiavolemia
REANIMAREANIMAÇÇÃO EM UTIÃO EM UTI
�� PacPac. deitado (dec. elevado). deitado (dec. elevado)�� 2 pun2 punçções venosas ões venosas calibrosascalibrosas
((jelcojelco 14) 14) �� SF 0,9%SF 0,9%�� EOT EOT –– s/ns/n�� SNG SNG –– SEMPRESEMPRE
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
�� SNG:SNG:
–– EDA urgente X semiEDA urgente X semi--eletivaeletiva
–– PriorizaPriorizaçção EDA X ão EDA X ColonoscopiaColonoscopia
–– Melhora da visualizaMelhora da visualizaçção EDAão EDA
AdamopoulosAdamopoulos, A.B., , A.B., etet al. al. EurEur J J GastroenterolGastroenterol HepatolHepatol v15(4)381v15(4)381--7, 20037, 2003
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
�� EOT:EOT:
–– PrevenPrevençção da pneumonia ão da pneumonia aspirativaaspirativa
–– EncefalopatiaEncefalopatia hephepááticatica
–– AlteraAlteraçção ão neuroneuro--sensorialsensorial
GarciaGarcia--CampeanCampean, D., , D., etet al. al. ArchArch MedMed ResRes v28(2)241v28(2)241--5, 19975, 1997
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
DIAGNDIAGNÓÓSTICO DEFINITIVO:STICO DEFINITIVO:
ENDOSCOPIAENDOSCOPIA
TRATAMENTO COM ESCLEROSETRATAMENTO COM ESCLEROSE
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�� I I –– (sangramento ativo)(sangramento ativo)
�� II II –– (estigmas sangramento)(estigmas sangramento)
�� III III –– (sem sangramento)(sem sangramento)
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
ÚÚLCERA LCERA –– ENDOSCOPIA ENDOSCOPIA –– FORRESTFORREST
A A →→ em jatoem jato
B B →→ em em babababaççãoão
A A →→ coto viscoto visíívelvelB B →→ cocoáágulo aderidogulo aderidoC C →→ hematinahematina
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Aspecto endoscopiaAspecto endoscopia ressangramentoressangramento
5%5%IIIIII
10%10%II cII c
22%22%II bII b
43%43%II aII a
55%55%I a e I bI a e I b
ASGE ASGE ClinicalClinical UpdateUpdate 20012001
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
�� Bloqueador de bomba de prBloqueador de bomba de próótons:tons:–– �� ressangramento ressangramento
–– �� necessidade de cirurgianecessidade de cirurgia
–– �� transfusão transfusão
–– �� tempo de hospitalizatempo de hospitalizaççãoão
�� Não afeta mortalidadeNão afeta mortalidade
RivkinRivkin, K., , K., LyakhovetskiyLyakhovetskiy, A. Am. J , A. Am. J HealthHealth SystSyst PharmPharm v.62(11): 1159v.62(11): 1159--70, 200570, 2005
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�� IdadeIdade
�� ComorbidadesComorbidades associadasassociadas
�� Ressangramento Ressangramento
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Mortalidade na HDA por doenMortalidade na HDA por doençça pa pééptica ptica relacionarelaciona--se:se:
VanVan LeerdamLeerdam ME, ME, etet al. Am. J al. Am. J GastroenterolGastroenterol 98(7): 149498(7): 1494--9, 20039, 2003
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HistHistóória natural do portador de ria natural do portador de varizes de esôfagovarizes de esôfago
�� Incidência de novas varizes 20 a 30%/2aIncidência de novas varizes 20 a 30%/2a
�� Varizes rotas causa de Varizes rotas causa de óóbito 30% bito 30% pacpac.HP.HP
�� ApApóós 6 sem sangramento mortal. 25s 6 sem sangramento mortal. 25--30%30%
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
De De FranchisFranchis, , etet al. al. ClinClin LiverLiver DisDis v.5 p.645v.5 p.645--63, 200163, 2001
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�� Sangramento incontrolSangramento incontroláável 6 a 8% vel 6 a 8% pacpac..
�� PacPac. não tratados 60% ressangramento . não tratados 60% ressangramento
em 2a (mortal. 40 a 50%)em 2a (mortal. 40 a 50%)
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
De De FranchisFranchis, , etet al. al. ClinClin LiverLiver DisDis v.5 p.645v.5 p.645--63, 200163, 2001
HistHistóória natural do portador de ria natural do portador de varizes de esôfagovarizes de esôfago
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Consenso de Consenso de BavenoBaveno II II –– 19951995
�� Necessidade Necessidade >> 2 U concentrado de gl2 U concentrado de glóóbulos bulos em 24 horasem 24 horas
�� PA PA sistsistóólicalica << 100mmHg100mmHg
�� Hipotensão Hipotensão posturalpostural > 20mmHg> 20mmHg
�� Pulso > 100 Pulso > 100 bpmbpm na admissãona admissão
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
““Sangramento SignificanteSangramento Significante””
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Consenso de Consenso de BavenoBaveno III III –– 20002000
�� 6 6 HsHs.: .: –– >> 4U de 4U de concconc. de gl. de glóóbulosbulos
–– PA PA sistsistóólicalica << 70mmHg (s/ > de 20mmHg)70mmHg (s/ > de 20mmHg)
–– Pulso Pulso >> 10 10 bpmbpm (s/ diminui(s/ diminuiçção de 20 ão de 20 bpmbpm))
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
““Falha no Controle SangramentoFalha no Controle Sangramento””
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Consenso de Consenso de BavenoBaveno III III –– 20002000
�� ApApóós 6 s 6 HsHs.: .: –– HematêmeseHematêmese
–– ReduReduçção da PA ão da PA sistsistóólicalica em 20 em 20 mmHgmmHg
–– Aumento pulso > 20 Aumento pulso > 20 bpmbpm
–– Transfusão Transfusão >> 2U 2U concconc. de gl. de glóóbulos para manter bulos para manter HtcHtc > 27%> 27%
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
““Falha no Controle SangramentoFalha no Controle Sangramento””
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Tratamento Tratamento FarmacoterFarmacoteráápicopico::
�� TerlipressinaTerlipressina 2mg EV 2mg EV bolusbolus/4h ou/4h ou
�� OctreotideOctreotide 0,1mg EV 0,1mg EV bolusbolus/6h ou/6h ou
�� SomatostatinaSomatostatina 250mg/EV/h250mg/EV/h
Associado a tratamento endoscAssociado a tratamento endoscóópico:pico:
�� Ligadura ou EscleroseLigadura ou Esclerose
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Na vigência de sangramentoNa vigência de sangramento
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Não havendo controle do sangramentoNão havendo controle do sangramento
Balão Balão SengstakenSengstaken -- BlakemoreBlakemore e e ressuscitaressuscitaçção hepão hepáática na tica na UTIUTI
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
�� Balão Balão SengstakenSengstaken -- BlakemoreBlakemore –– 24hs24hs–– 95% controle de sangramento95% controle de sangramento–– 35% ressangramento 135% ressangramento 1ªª semanasemana–– 83% ressangramento 183% ressangramento 1ºº mêsmês
�� Balão mais eficiente que Balão mais eficiente que TerlipressinaTerlipressinano controle do sangramento ativono controle do sangramento ativo
GarciaGarcia--CampeanCampean, D., , D., etet al. al. ArchArch MedMed ResRes v28(2)241v28(2)241--5, 19975, 1997
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HC HC �� 1997 1997 -- 2000 2000 �� 547 547 pacpac. C/ HDA . C/ HDA
varizes esôfagovarizes esôfago
�� Mortalidade 11%Mortalidade 11%
�� >50% dos >50% dos óóbitos apbitos apóós 72h internas 72h internaççãoão
TRATAMENTO DAS VARIZES DE ESÔFAGOTRATAMENTO DAS VARIZES DE ESÔFAGO
�� 3 dias de interna3 dias de internaççãoão
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OBRIGADOOBRIGADO