SEGUNDO CURSO

“GENERALIDADES EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA”Dr. Ricardo Roffo

Servicio de Cirugía General del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente Álvarez. H.E.C.A.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

DRA. IRENE DE FRANCESCO

SEGUNDO CURSO“GENERALIDADES EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA”

Dr. Ricardo Roffo

Servicio de Cirugía General del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente

Álvarez. H.E.C.A.

CURSO CIRUGIA HECAJULIO 2015

PATOLOGIA GASTRICA

DRA. IRENE DE FRANCESCO

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

“Hemorragia que se origina en algún punto del tubo digestivo entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz.”

Elsevier; Seccion II Cap. 9 – Hemorragia Digestiva Alta; Calvet Calvo; Notari

• URGENCIA GRAVE

• ATENCION PRECOZ Y MULTIDISCIPLINARIA

• Incidencia30-100 por cada 100.000 hab.

• Mortalidad 4-8%

MULTIDISCIPLINARIO

MEDICO DE GUARDIAMEDICO TERAPISTA

GASTROENTEROLOGOCIRUJANO

Formas de Presentación

Hematemesis

Melena

Hematoquesia

Rectorragia

Manejo Inicial

Evaluación del ESTADO HEMODINAMICO

MONITOREOFC-TA-TILTEST

Confirmación de la HDA SNG

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

Anamnesis

• Forma de presentación• Tiempo de evolución• Síntomas acompañantes• Ingesta de tóxicos y medicación AINES-

ALCOHOL- anticoagulantes orales• Antecedente de hepatopatía y patologías

asociadas (cardiopatía isquémica)

Examen Físico

• Valoración hemodinámica• Coloración cutaneomucosa• Estigmas de enfermedad hepática• Tacto rectal

Estudios Complementarios• Analítica inicial• Rx Tórax• Pruebas cruzadas para tipificación

sanguínea

• VEDA Gold estándarDIAGNOSTICA PRONOSTICA Y

TERAPEUTICA

sospecha de HDA

Confirmación SNGDiagnostico alternativo

2 catéteres periféricos gruesosAnalítica

IBP

hemodinámicamente estable

VEDA antes de las 24 hs

Reanimación

estabilización

UTI VEDA urgencia

No

Si

Si

No

VEDA12-24 hs

ESTADO HEMODINAMICO

DIAGNOSTICO etiológico

• ULCERA PEPTICA50%• Mallory Weis• Gastropatía erosiva• Esofagitis erosiva• Neoplasias 1-2%• Angiodisplasias y malformaciones

vasculares

NO VARICEAL

• 30% de ptes con cirrosis• 40% mortalidad• Recidiva del 40% en 6 sem

VARICEAL

CLASIFICACIÓN DE FORREST

Ia

Ib

IIa

IIb

IIc

III

PRONOSTICO estigmas endoscópicos de sangrado y % de recidiva

EESR

• Ia Ib Sangrado “a chorro” o “babeo”

• IIa Vaso visible no sangrante

• IIb Coagulo rojizo

• IIc Manchas o coágulos negros planos

• III Fondo de fibrina (ausencia de estigmas)

Recidiva %

• 67-95

• 22-55

• 15-30

• 4-7

• < 5

PRONOSTICO Factores de mal pronóstico

• edad avanzada• comorbilidad grave• shock hipovolémico• la enfermedad ulcerosa tiene mayor riesgo de resangrado úlcera pared posterior duodenal y curvatura menor gástrica• úlceras mayores a 1cm• Forrets Ia Ib IIa

TRATAMIENTO

• Reanimación inicial

• EndoscópicoVEDA

• Médico farmacológico

• Quirúrgico

• Angiografía

Endoscópico

• Entre 12-24 hs pte hemodinámicamenteestable

• Sensibilidad y especificidad del 95%

• Hemostática en el 80- 85% de los casos

• 20% serán pacientes con alto porcentaje de recidiva second look

Elsevier; Seccion II Cap. 9 – Hemorragia Digestiva Alta; Calvet Calvo; Notari

• Terapia de infusión ADRENALINA-etanol-polidocanol-etanolamina

• Terapia térmica argón- laser

hemostasia 98%

• Terapia mecánica ligadura endoscópicaHDA variceal

•Second look

Estigmas endoscópicos de resangrado

Forrest Ia Ib IIa

Procedimiento con resultados insatisfactorios

• Disminuye complicaciones y necesidad de cirugía

• No aumenta la mortalidad con respecto a la cirugía

Médico IBP OMEPRAZOL

• No son efectivas para detener la hemorragia

• Infusión en bolo 80mg y luego dosis de mantenimiento continua durante las primeras 72hs

Reduce el riesgo de resangrado y mortalidad

Cirugía

Indicaciones

• Inestabilidad hemodinámica

• Resangrado luego de 2 procedimientos endoscópicos

• Requerimiento de transfusión de 6 o más UGR en 24 hs

Mortalidad de 10-12%

Procedimientos quirúrgicos

• Gastrectomía subtotal con vagotomía troncular o selectiva

• Sutura hemostática de la úlcera + vagotomía + drenaje gástrico

HDA confirmada por VEDA

VEDAEficaz?

IBP vía oral Prevención de la

recidiva

IBP por 72 hsRecidiva?

VEDAEficaz ?

Lesión de alto riesgo

Ia Ib 2a

Dieta IBP vía oralAlta precoz

Cirugía Embolizacion

arterial

No

No

No

ULCERAS PEPTICAS

Cirugia de Michans, Ferraina; Oria, ed. 2003 cap:41. Estomago y duodeno

Perdida de sustancia limitada, de curso crónico, que puede comprometer todas las túnicas del

órgano y cuya evolución se caracteriza por alternar períodos de actividad y remisión

Epidemiologia

Más frecuentes en DUODENO5:1

Prevalencia del 10% en población adulta

Ulceras duodenales adultos jóvenes 35-55 años

Ulceras gástricas adultos mayores 55-70 años

LocalizaciónDuodenales• Mas frecuentes en cara

posterior del bulbo duodenal

GástricasCALSIFICACION DE JOHONSON• GRADO Icurvatura menor 50-

60%

• GRADO IIgástrica y duodenal 20%

• GRADO IIIprepilórica 20%

• GRADO IVfondo gástrico o alta de la curvatura menor 10%

• GRADO VSecundaria al uso prolongado de AINEs.

EtiologíaMultifactorialInfección por Helicobacter pilory

AINES

Idiopática 10%

Otras: úlceras por estrés

Factores de riesgo

AINES• TABAQUISMO

ALCOHOL• DIETA

FACTORES PSICOLOGICOS

Fisiopatología

Patogenia

Presentación Clínica

No complicada

Complicada

Manejo ambulatorio Gastroenterología

Diagnostico de certeza

Gold estandarToma de biopsias

Ulceras gástricas

Tratamiento

Dieta frecuente de poco volumen

• Hábitos tabaco-alcohol-café

Fármacos inhibidores de secreción acida IBP• TTO de Helicobacter Pilory• TTO quirúrgico

Manejo de complicaciones

HEMORRAGIA

PERFORACION

• 75% corresponde a úlcera duodenal menos del 4% se perfora

• Más frecuente en hombres 2:1• Incidencia↓ IBP

Cara anterior bulbo duodenalantropilóricas

Perforación aguda

Peritonitis

Abdomen en tabla

ShockRespiración superficial

Perforación subaguda

“ULCERA PENETRADA” a

órganos vecinospáncreas

TTO QUIRURGICO DE URGENCIA

Estudios complementarios• Laboratorio • Rx torax 85% se presenta NEUMOPERITONEO

• Rx de abdomen de pie

Manejo inicial

• Manejo hemodinámico• SNG• IBP• ATB• Tto del dolor• CIRUGIA

Sutura de la ulcera Toma de biopsia

Epiploplastia

CANCER GASTRICO

Epidemiologia

• Enfermedad tumoral mas frecuente de este organo

• Ocupa el 2do lugar de los canceres del tubo digestivo

• Mas frecuente varón relación 2:1

• Mayor incidencia 50-60 anos

• Alta incidencia en japon

• 95% ADENOCARCINOMA

EtiologiaMULTIFACTORIAL• alto consumo de sal y nitratos• Déficit de vitaminas A y C• Alimentos ahumados

Factores nutricionales

• anemia perniciosa• Grupo sanguíneo A• Antecedentes familiares de ca gástrico

Factores genéticos

• Gastritis crónica atrófica• Pólipos adenomatosos• Gastritis hipertrófica de Ménétrier

Lesiones precursoras

Tabaco

Infección por Helicobacter Pylori

Cirugía gástrica previa

Presentación Clínica

• Dispepsia• Dolor cólico difuso• anemia• Vómitos• Perdida de peso

Ca gástrico temprano(mucosa y

submucosa)

• Perdida de peso marcada• HDA• Sme pilórico• Tumor palpable• ascitis

Ca gástrico avanzado(hasta la

muscular propia)

Metodologia de estudio• En el 60% de los casos el

diagnostico es tardío

• Laboratorio ANEMIA• VEDA especificidad del 90%

VEDA + ANATOMIA PATOLOGICA

100% DIAGNOSTICO

Estadificacion• TAC

toraxabdomen pelvis

• Ecoendoscopia

• Laparoscopia 15-30% CARCINOMATOSIS PERITONEAL

Tratamiento QuirurgicoCURATIVO RESECCION DEL TUMOR +

LINFADENECTOMIA menos del 30%

El tto oncológico no arroja resultados sobre la sobrevida global

• PALIATIVO HEMORRAGIA

OBSTRUCCION

Sobrevida global a los 5 anos

CUERPOS EXTRAÑOS

objetosNinos- presos

75% progresan25% ENDOSCOPIA

PiloroValvula ileocecal

Canal anal

>6cm CIRUGIA

bezoaresFitobezoarestricobezoares

Patología histérica

ObstrucciónInapetencia-perdida de

peso

ENDOSCOPICOCIRUGIA

Preguntas?????

Muchas Gracias!!!!