HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA

Anny Altamirano Prada

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Facultad de MedicinaEscuela Académico Profesional de Medicina

HumanaMEDICINA INTERNA

Patología de Emergencias

PROMOCIÓN INGRESANTE 2008SAN FERNANDO

2011

Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen

Docentes: Dr. Manuel Solís Ustria.

Dra. Ana Alvarado.

MEDICINA DE EMERGENCIAS

ECTOSCOPIA

Paciente varón de aproxidamente 80 años de

edad.

Aparente estado de gravedad.

De cubito dorsal con fascie dolorosa.

FILIACION

Fecha: 19/08/2011.

Nombre y Apellidos: C. V. J. C.

Edad: 83 años.

Sexo: Masculino.

Estado civil: Casado

L. Nacimiento/Procedencia:

Lima. Ocupación:

Cesante magisterio. Raza:

Mestizo. Religión:

Católica.

ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de Enfermedad:

10 horas. Forma de Inicio:

Brusca Curso:

Progresivo Síntomas y signos principales:

Hematemesis. Transtorno del sensorio. Hipotensión arterial.

RELATO

Familiar refiere que aproximadamente hace 10

horas presenta vómitos borraceos , volumen

500cc (3v/día), niega melenas.

Se agrega transtornos del sensorio, frialdad

distal notoria, mareos, dificultad respiratoria.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

HTA (+) Hace dos años.

Síndrome convulsivo (+) hace 8 años.

ACV isquémico (+) hace 2 años.

DM (-).

Hepatitis B (-).

RAM (-).

MEDICAMENTOS

Losartan 1 tab c/12 horas.

Valproato 1 tab /8 horas.

Aspirina 1 tab (M).

Clonazepam 2mg ½ tab (T) y 1 tab (N)

Risperidona ½ tab /noche.

EXAMEN FISICO

PA : 90/60 mmHg.

FC : 120 por minuto.

FR : 18 por minuto.

Paciente en MEG, ventilación asistida , c/SNG

con secreciones porraceas y verdosas.

Responde al interrogatorio. Desorientado.

Tendencia a la somnolencia.

EXAMEN FISICO Tórax y pulmones:

MV pasa bien en ACP. Amplexación disminuida. Secreción abundante . Crepitantes en ACP.

Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos, de buena intensidad. No

soplos.

Abdomen: RHA disminuidos, Globuloso, blando, depresible, no

doloroso

SNC: Somnoliento, no lúcido ni orientado.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Hemorragia digestiva aguda.

D/C Ulcera gástrica.

D/C Neumonía aspirativa.

Exámenes a solicitar

Hemograma.

Perfil de coagulación.

Electrolitos séricos.

Perfil hepático.

Glucosa, urea, creatinina.

Radiografía de tórax.

MANEJO EMERGENCIA

1. NPO

2. Cloruro de Na 9% 1000cc , 200cc STAT

3. Omeprazol 40 mg 1 amp. STAT, luego 1

amp. c/12h E.V.

4. I/C gastroenterología.

5. Reevaluación con resultados.

6. Ceftriaxona 2mg/24h E.V.

7. Clindamicina 600mg/8h E.V.

RESULTADOS DE LOS ANALISIS

EXAMENES AUXILIARES EMERGENCIA

Sodio 19/08/2011

Examen Completo de Orina 19/08/2011

Color: Amarillo

Aspecto: Turbio

Leucocitos: 3-4 /C

Hematíes: 2-3 /C

Hemograma 19/08/2011

Na : 119.5 mmol/L

K : 5.63 mmol/L

Cl: 89. 3 mmol/L

Leucocitos: 21.13 mil/mm3

Hemoglobina: 10.90 g/dL

Plaquetas: 66.00 mil/mm3

Hemoglobina: 10.90 g/dL

Abastonados: 14%

Segmentados: 76 %

Eosinofilos: 0 %

Linfocitos: 6 %

Monocitos: 4 %

Tiempo de Protrombina 19/08/2011

Tiempo de Protrombina: 10.00 seg.

I.N.R: 0,96

Glucosa: 85mg/dL

Urea: 67 mg/dL

Proteínas totales: 5.8 mg/dL

Albúmina : 3.2 g/dL

Interconsulta – Gastroenterología 19/08/2011

Dx. Transtorno del sensorio. HDA. D/C Neumopatia.

Recomendaciones: Control: Hb, Hcto, Rx.

Tórax. Tto. Omeprazol 40

mg/12 horas E.V. Reevaluación con

resultados para posible endoscopia.

AGA 20/08/2011

pH: 7.43

pCO2: 30.7mmHg

pO2: 85.2 mmHg

SO2%: 96.5

Hb: 13 g/dL

K: 4.27 mmol/L

Ca: 1.18 mmol/L

Na: 122 mmol/L

Cl : 92.5 mmol/L

Glu : 67.5 mg/dL

Rx. Tórax 20/08/2011

Hemograma 20/08/2011

Hb: 12.50 g/dl

Leucocitos: 12.97 mil/mm3

Plaquetas: 70 mil/mm3

Abastonados: 15%

Linfocitos: 3%

Monocitos: 2%

Bioquímica 21/08/2011

Na : 126 mmol/L

K: 4.0 mmol/L

Cl: 95 mmol/L

ENDOSCOPIA 22/08/2011

Conclusión:

HDA no activa.

Ulcera duodenal – Forrest

III.

Ulcera gástrica – Forrest

Iic.

Rx. Tórax 23/08/2011

MONITOREO DE EMERGENCIA

19/08/2011 20/08/2011 21/08/2011 22/08/2011

P.A .: 120/70.F. C.: 82.T°: 36.5F.R. : 20

GLASGOWOcular: 04Verbal: 03Motriz: 06Total: 13

ESCALA GLASGOW

OCULAR VERBAL MOTRIZ

4. Espontáneo. 5. Orientado. 6. Obedece

orden

3. Al llamado 4. Confuso. 5. Localiza dolor.

2. Dolor 3. Incoherente. 4. Retira.

1. Ausente 2. Incomprensible 3. Descortical.

1. Ninguna. 2. Descerebrado.

1. Ninguna.

C. Vet : E1

FiO2: 21%

C. Ventilatorio

E : Espontanea.

E1: Bigote

E2: Mascara de reserva.

E3: Venturi.

E4: NET.

VM: Ventilación Mecánica.

Perfil Hepático.Perfil

Coagulación.Hemograma.Examen de

OrinaRx. Tórax.

IC: Gastroent.

6am 8am 2pm 8pmP.A .: 110/70 120/80 160/80 150/70F. C.: 82 86 92 88 T°: 36.5 36.8 36.6 38.2 F.R. : 20 22 22 22GLASGOWOcular: 04 04 04 04 Verbal: 03 03 02 02Motriz: 06 06 05 05Total: 13 13 11 11

6am 8am 2pm

8pm

C. Vet : E1 E1 E3

E3

FiO2: 21% 21% 50%

50%

2am 8am 2pm 8pmP.A .: 110/80 120/70 160/80 140/70F. C.: 74 75 76 63 T°: 36.6 36.5 37 37.2 F.R. : 20 20 28 28GLASGOWOcular: 03 04 04 04 Verbal: 01 01 01 01Motriz: 05 05 05 05Total: 09 10 10 10

2am 8am 2pm

8pm

C. Vet : E2 E2 E2

E3

FiO2: 50% 50% 50%

50%

Sat: 92% 95% 94%

93%

6am 8am 2pm 8pmP.A .: 120/70 130/70 120/60 110/60F. C.: 65 68 61 61 T°: 37.0 37.2 37.0 37.0 F.R. : 28 26 26 26GLASGOWOcular: 04 04 04 04 Verbal: 01 01 01 01Motriz: 05 05 05 05Total: 10 10 10 10

6am 8am 2pm

8pm

C. Vet : E3 E3 E3

E3

FiO2: 50% 50% 50%

50%

Sat: 92% 97% 98%

98%

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

1. NPO

2. Posición 45° de cubito dorsal.3. O2 por venturi 50%.4. Dextrosa 5% 1000 cc AD y NaCl 20% 02 AMP. 5. Ceftriaxona 2gr EV c/24h.6. Clindamicina 600mg EV c/8h.7. Omeprazol 40mg 1AMP EV c/12h.8. Octreotide 5cc. 5cc/h NaCl 9% 95cc.

Hemorragia Digestiva Alta

HDA

Todo sangrado que se origina por lesiones

ubicadas entre el esófago y el duodeno ( EES y

Angulo de treitz) o aquella exteriorizada en ese

sector del tubo digestivo pero generada por

lesiones en otros órganos como el hígado y las

vías biliares o la aorta (Fístula aorto duodenal).

Etiología HDA NO VARICIAL Ulcera péptica ( Duodenal,

gástrica ) 30-50 % Mallory – Weiss 10-20 % Gastropatía erosiva 0-15 % Esofagitis 5- 10 % Neoplasias 1-2 % Angiodisplasias o

malformaciones vasculares 5 %

HDA VARICIAL

Ocurre en el 25-30% de los pacientes con cirrosis causa el 80% de las HDA en estos pacientes.

30% de mortalidad por episodio.

Cesa espontáneamente en el 40%

En el 40 % ocurre resangrado dentro de las de las 6 semanas.

Alto riesgo si presento sangrados previamente, coagulopatía, insuficiencia hepática, infecciones concomitantes.

Forma de Presentación ANEMIA / SME. ANEMICO: Asociado a perdidas

crónicas, no evidenciado por el paciente o por consulta tardía.

MELENA: Eliminación de heces negruzcas, de olor fétido. En general indican sangrado digestivo alto mayor a 100 ml. Puede ser la forma de presentación en HDB con transito enlentecido.

HEMATEMESIS: Vomito de sangre rojo rutilante. Descarta hematemesis y epistaxis.

Formas de Presentación

VOMITO EN BORRA DE CAFÉ: Asociado con digestión

de la sangre por el acido clorhídrico del estomago.

HEMATOQUECIA: Eliminación de sangre rojo

rutilante por el ano asociado a transito acelerado

en caso de HDA, descartar HDB ya que es la

forma característica de presentación de la misma.

Pérdidas Sanguineas

Manejo de la Hemorragia Digestiva Alta

TERAPEUTICA - REANIMACIÓN

Iniciar la reposición rápida de volumen con

solución fisiológica y/o ringer lactato hasta lograr

la estabilidad hemodinámica y normalización de la

PA.

Transfusión en aquellos pacientes con Hb menor

a 7 mg/dl o Hto menor a 30 % si presenta

antecedentes coronarios.

FARMACOLOGICO

El uso de inhibidores de la bomba de protones con el

objetivo de aumentar el ph gástrico ha demostrado

beneficios en relación al uso de anti h2 previniendo la

persistencia y recurrencia del sangrado y la necesidad de

cirugía.

La terapéutica con omeprazol ev en bolo de 80 mg

seguido de infusión continua de 8 mg /h por lo menos

durante 72 horas ha demostrado reducir el resangrado,

la necesidad de cirugía de urgencia y la mortalidad

METODOS ENDOSCÓPICOS DE DIAGNOSTICO YTRATAMIENTO

• La clasificación de FORREST es de gran utilidad para determinar la actividad hemorrágica y el riesgo de resangrado de las ulceras gastroduodenales.

ESCALA DE GLASGOW