HEMOGLOBINA GLICOSILADA

La prueba de hemoglobina glucosilada (HbA1c) es un análisis de sangre, que se debe hacer

a toda persona que padece diabetes.

La HbA1c, también conocida como hemoglobina glicosilada o glicada, glucohemoglobina

o HbA1, es un término utilizado para describir una serie de componentes estables

minoritarios de la hemoglobina que se forman lentamente y sin intervención enzimática, a

partir de la hemoglobina y la glucosa.

La velocidad de formación de la HbA1c es directamente proporcional a la concentración

ambiente de glucosa. Como los eritrocitos son fácilmente permeables a la glucosa, el nivel

de la HbA1c en una muestra de sangre facilita la historia glucémica de los 120 días

anteriores, duración media de la vida de estas células.

El análisis de hemoglobina glicosilada en sangre (HbA1c) indica la cantidad de

hemoglobina de la sangre que está unida a la glucosa. Esto significa que una molécula de

hemoglobina del organismo se ha unido a una molécula de glucosa. El porcentaje de

proteína (Hb) unida a la glucosa es lo que se denomina hemoglobina glicosilada.

Es un indicador del tiempo que ha permanecido excesivamente elevada la glucemia y

refleja el efecto de los niveles de glucosa presentes durante las últimas 6-8 semanas.

La unión de la hemoglobina con la glucosa en un proceso no enzimático irreversible,

depende de las concentraciones crónicas de la glucosa, esto sucede porque el azúcar es

"pegajoso" por lo tanto la glucosa se adhiere a las proteínas del organismo, entre ellas a la

hemoglobina.

La hemoglobina A1 está compuesta por 3 fracciones que

pueden ser separadas por electroforesis en A1a, A1b., A1c.

La hemoglobina glicosilada A1c es el componente mayoritario

de la hemoglobina A1.

Aumenta en diabetes mal controlada.

Actualmente, el control metabólico no se valora solamente por

el control glucémico, sino que hay otra serie de parámetros, como las denominadas

proteínas glicosiladas, entre las que destaca la Hemoglobina Glicosilada (Hb A 1c), que

indican fielmente el grado de control que, a largo plazo, ha mantenido el diabético.

La hemoglobina glicosilada es una fracción de la hemoglobina A normal del adulto, que

tiene la propiedad de unir, de forma irreversible, cantidades de Glucosa proporcionales a la

concentración glicémica. Al conjunto de todas ellas se les denomina Hemoglobina A 1 o

Hemoglobina glicosilada, pero, a su vez, dentro de la Hemoglobina A 1 se pueden separar

varias fracciones, que se diferencian por los diferentes azúcares a los que van unidos,

siendo la de mayor interés y la que se encuentra en un porcentaje más elevado la Hb A 1c,

que es la que se encuentra unida a la Glucosa. Entre los factores que condicionan la

intensidad de la glicosilación se destacan: - La concentración (cantidad) de Glucosa

sanguínea. - El tiempo durante el que se mantiene esa cantidad de Glucosa. - La vida media

(tiempo que tarda en destruirse) de la proteína glicosilada. - En el caso de la Hemoglobina,

y teniendo en cuenta que la vida media del glóbulo rojo es aproximadamente de 120 días,

su determinación nos servirá para evaluar el control de las cifras medias de Glucosa en

sangre que ha mantenido un diabético durante los 2 a 3 meses precedentes a la realización

del análisis. - Falsos descensos de la Hb A 1c. Se pueden presentar en aquellos trastornos y

situaciones en los que se altera la vida media de los glóbulos rojos, como en el caso del

embarazo, en algunos tipos de anemias y de transfusiones recientes.

Se acepta generalmente que cada 1% de elevación de la HgbA1c representa un cambio en

la glucemia media de 30 mg/dl. Nos informa de cuál ha sido el grado de control durante los

últimos 3 meses, que es la vida media de nuestros glóbulos rojos.  Correlaciona con el

promedio de las glucosas en ayunas, en ocasiones puede poner en evidencia períodos de

hiperglucemia existentes a lo largo del día y no evidenciados en el autocontrol y al médico

le permite observar si el tratamiento llega a las metas de control o si su disciplina con la

dieta "ha flaqueado".

¿CON QUE FRECUENCIA DEBO DETERMINARLA?

La frecuencia va a ser variable dependiendo del tipo de diabetes y de características

individuales de cada paciente.

Al menos debe de realizarse dos veces al año en pacientes con diabetes a tratamiento con

hipoglucemiantes orales y 4 veces al año en todos los pacientes tratados con insulina

independientemente del tipo de diabetes, aunque en algunos casos particulares como las

embarazadas diabéticas puede incluso necesitarse cada mes.

En pacientes con diabetes no dependiente de la insulina muchas veces pueden alcanzarse

valores similares a la población no diabética.

Aunque no se ha podido encontrar un cierto nivel de HgbA1c que garantice una protección

absoluta de las complicaciones tardías, existen varios trabajos que al menos, para algunas

de las complicaciones como la Retinopatía y Nefropatía diabética, sugieren que existiría un

“nivel crítico” que correspondería a una HgbA1c superior a 8%, a partir del cual, el riesgo

sería inaceptablemente elevado.

Razones para realizar el procedimiento

La HbA1c revela los niveles de azúcar en la sangre durante los últimos tres meses y permite

compararlos con los niveles normales. Esta información y el autocontrol de la glucosa

pueden ayudar al médico a determinar en qué medida usted está respondiendo al

tratamiento. Los tratamientos pueden incluir medicamentos y cambios en el estilo de vida.

Las personas con diabetes no tratada o tratada deficientemente corren riesgo de sufrir

complicaciones. Esto incluye daños en los ojos, los riñones, el corazón, los nervios, los pies

y los vasos sanguíneos. Hay suficientes pruebas que respaldan que el control de la diabetes

a un nivel de HbA1c inferior al 7% permite reducir las complicaciones.

Valores normales

adultos normales 2,2 a 4,8 %

niños normales 1,8 a 4 %

diabéticos bien controlados 2,5 a 5,9 %

diabéticos con control suficiente 6 a 8%

diabéticos mal controlados mayor de 8%

A quienes se realizar la prueba de Hemoglobina glicosilada.

Las personas con un “buen” control de la diabetes (nivel de HbA1c inferior al 7%)

deben realizarse la prueba dos veces al año.

Las personas sin un buen control o cuyos regímenes de tratamiento hayan cambiado

deben realizarse la prueba cuatro veces al año.

El médico puede indicarle esta prueba con mayor frecuencia si el diagnóstico de la

diabetes es reciente o si está embarazada y tiene diabetes.

¿Para que se realiza el análisis?

Valorar el tratamiento de un diabético, en cuanto a dosificación o cumplimiento.

Comparar los tratamientos y pautas utilizadas.

Medir los aumentos de glucemia en los diabéticos recién diagnosticados.

Valorar los cambios de la glucemia en diabéticos leves.

Individualizar los tratamientos en los diabéticos.

Valoración de diabéticos lábiles o con grandes variaciones de su glucemia.

Para diferenciar la hiperglucemia de los diabéticos de otras causas agudas (estrés,

infarto).

Valoración de resultados anormales - que indican en valores aumentados y en

deficit o carencia

► Aparecen niveles aumentados de Hemoglobina glicosilada en:

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus mal controlada

Embarazo

Personas sin bazo

► Aparecen niveles disminuidos de Hemoglobina glicosilada en:

Anemia hemolítica

Enfermedades renales

Perdidas de sangre crónicas

Existe dos tipos de hemoglobina glucosilada, la Hemoglobina glicosilada (HbA1), y

también la HbA1c que es más estable, es decir, no influyen en ésta los cambios

bruscos en la glucemia.

UTILIDAD DE LA HEMOGLOBINA GLICOSILADA

Su principal utilidad es que contribuye a monitorizar de forma global la glucemia en el

paciente diabético y sirve de guía al tratamiento, ya que es un excelente predictor de

progresión de las complicaciones. De esta forma cuando la HBA1c media anual es 1,7

veces mayor que el límite superior (aproximadamente el 12%), se producen complicaciones

en la mayoría de los casos

Cuando es superior al 7% en 2 determinaciones consecutivas debe considerarse un cambio

en la estrategia de tratamiento de la diabetes.

Para su correcta valoración debe tenerse en cuenta que la HbA1c puede aumentar en:

Presencia de HbF mayor del 0,5%

Insuficiencia renal crónica con o sin hemodiálisis

Anemia ferropénica

Esplenectomía

Hipertrigliceridemia

Ingesta importante de alcohol

Toxicidad por plomo y opiáceos

Tratamiento con salicilatos en dosis elevadas

Así mismo, puede disminuir en:

Presencia de HbS, HbC y HbD

Anemia hemolítica

Pérdida hemática aguda o crónica

Embarazo

Toma de grandes cantidades de vitaminas C y E

¿COMO INFLUYEN LAS ULTIMAS 3-4 SEMANAS EN EL RESULTADO DE LA

HgbA1c?

El mes previo a la determinación de la HgbA1c es fundamental y contribuye al 50% del

resultado. La razón es que el recambio celular de nuestros glóbulos rojos es un proceso

continuo, por lo que siempre predominarán los glóbulos rojos más jóvenes y esto hace que

el último mes de nuestras glucemias tenga una mayor representación en el resultado de la

HgbA1c que los 2 anteriores. Esto explica por ejemplo, que si durante el último trimestre se

ha tenido un excelente control, excepto el último mes, entonces el valor de HgbA1c sería

más elevado de lo esperable, y Por el contrario, si solamente el último mes se han

conseguido buenas glucemias, sucedería lo inverso.

Una consecuencia positiva de lo expuesto anteriormente es que si nos proponemos mejorar

nuestro control podemos ver cambios positivos en la HgbA1c en un plazo tan corto como 3

ó 4 semanas.

VENTAJAS

Mide el promedio de glucosa durante un periodo de 120 días.

No se requiere que el paciente este en ayunas para la toma de muestra.

Los resultados se pueden correlacionar con valores de glicemia.

Una vez tomada la muestra siempre y cuando se mantenga en refrigeración se puede

Procesar después de 1 semana sin sufrir ninguna alteración( pacientes del interior)

Se debe solicitar la prueba entre 2 a 4 veces al año.

Métodos de valoración de la Hemoglobina Glicosilada

La hemoglobina glicosilada es medida generalmente por 4 métodos, electroforesis,

cromatografia de intercambio iónico, inmunoensayo, cromatografia de afinidad.

Es preciso conocer bien el método que estamos utilizando, los 2 primeros separan las

hemoglobinas por la diferencia de carga y así identifican la hemoglobina que al glicosilarse

ha sufrido una variación en su carga (Hgb A1 y Hgb A1c).

La cromatografia por afinidad al boronato separa la hemoglobina glicosilada

del resto de la hemoglobina midiendo pues la hemoglobina glicosilada total

PUEDE HABER FALSOS RESULTADOS?

Cualquier situación que modifique el recambio de nuestros globulos rojos puede interferir

en el resultado de la hemoglobina glicosilada.

Por ejemplo: hemorragias, anemias hemolíticas, esplenectomía, uremia, altas dosis de

aspirina, de Vit c, elevadas concentraciones de etanol, intoxicación por plomo, además de

ciertas personas con variantes anómalas de la hemoglobina.

Cuando existan discrepancias entre la glucemia y los valores de hemoglobina glicosilada

todas esas circunstancias serían descartadas por el equipo médico.

Recordar además que se pueden obtener una falsa disminución de la Hgb A1c

si existen multitud de hipoglucemias repetidas.

Para el diagnostico de diabetes:

Se realizan una sería de pruebas para confirmar el diagnostico de diabetes. Estas pruebas son:

Prueba de glucosa sanguínea en ayuno (PGA).

Debido a su fácil uso y a la aceptabilidad de los pacientes y el bajo costo, la PGA es la más utilizada. Ayuno se define como un periodo de 8 horas sin haber comido o tomado algún alimento.

Si el nivel de glucosa en sangre es de 100 a 125 mg/dl se presenta una forma de pre-diabetes llamada intolerancia a la glucosa en ayunas, lo que significa que existe el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 pero aun no se tiene.

Un nivel de glucosa en sangre arriba de 126 mg/dl confirmado con otra prueba de glucosa sanguínea en ayuno realizada otro día, confirma el diagnóstico de diabetes.

Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG)

La PTOG requiere un ayuno de cuando menos 8 horas antes de la prueba. La glucosa en sangre en medida inmediatamente después, a intervalos de tempo y dos horas después de haber bebido una solución glucosada con 75gr de glucosa disuelta en agua.

Si el nivel de glucosa está entre 140 y 199 mg/dl dos horas después de haber bebido el líquido, se tiene una forma de pre-diabetes llamada Intolerancia a la glucosa, lo que significa que existe el riesgo de desarrollar diabetes tipo dos pero aun no se tiene.

Una glucosa de 200 mg/dl o más después de dos horas de haber tomado la solución glucosada, confirmada con otra PTOG positiva realizada otro día, confirma el diagnóstico de diabetes.

Glucosa sanguínea a cualquier hora del día

Una prueba de glucosa en sangre por arriba de 200 mg/dl o más, con la presencia de los síntomas que se mencionan a continuación confirma el diagnóstico de diabetes.

Sed excesiva Incremento en la frecuencia de orinar

Pérdida de peso sin explicación

Otros síntomas incluyen cansancio, visión borrosa, aumento en el apetito y heridas que tardan en sanar.

Determinación de la hemoglobina glicosilada

Procedimiento:

Preparación del hemolizado:

1. Pipetee 0.5 mL (500μL) del reactivo de lisis en tubos previamente marcados como

Estándar (S), Muestra (M) y Control ( C ).

2. Pipetee 0.1 mL (100μL) de la muestra de sangre mezclada en los tubos apropiados y

mezcle.

3. Déjelo reposar por 5 minutos a temperatura ambiente 288 – 298 K (15 – 25°) para

completar la hemólisis.

Ensayo y separación de la Glycohemoglobina:

1. Marcar los tubos de resina Pre-Fil como, Estándar (S), Muestra (M) y Control ( C ).

2. Pipetee 0.1 mL (100μL) del preparado hemolizado dentro de los tubos de resina

marcados apropiadamente.

3. Coloque el separador de resina en el tubo de manera que el manguito de plástico quede

aproximadamente 1-2 cm por arriba del nivel del liquido.

4. Mezcle los tubos en un agitador hematológico por 5 minutos. Alternativamente, se

pueden mezclar los tubos manualmente si se toman por la parte superior de la resina.

5. Al final de los 5 minutos de mezcla. Empuje el separador de resina dentrol del tubo hasta

que la resina este firmemente colocada en un botón en el tubo de 13 mm.

6. Vaciar cada sobrenadante dentro de cubetas separadas para leer las absorbancias.

7. Leer las absorbancias (Agly) del Estándar (S), Muestras (M), y Controles (C) contra agua,

a 415 nm antes de 60 minutos.

Ensayo para hemoglobina Total.

1. Pipetee 5.0 mL de agua desionizada a tubos marcados como Estándar (S) , Muestra (M)

y Control ( C )

.

2. Añada 0.02 mL (20 μL) del hemolizado en los tubos apropiados. Mezcle bien y transferir

a las cubetas para leer la absorbancia.

3. Leer la absorbancia (Atot) del Estándar , Muestra y Control contra agua a 415 nm dentro

de 60 minutos.

Control de Calidad.

Se deben incluir controles para Glicohemoglobina determinados por este método en cada

serie de pruebas. Licon recomienda la utilización de sus controles dos-niveles (Normal,

Anormal) ó controles de 3 niveles ( Normal, Medio rango, Anormal) para este propósito.

Resultados.

Para cada Estándar y Muestra calcule el Rango ( R ) de absorbancia de la

glicohemoglobina y de la absorbancia de la hemoglobina total como sigue:

A gly

R = ------------ A tot

R ( Muestra) Concentración del Glicohemoglobina (%) = -------------------------------- x Estándar de la R ( Estándar) Glicohemoglobina (%)

Ejemplo: Un Estándar que contiene 10.0 % HbA1 dio una absorbancia (Agly) de 0.480 para la fracción de Glicohemoglobina y 0.575 para la fracción de la hemoglobina total (A tot). La Muestra dio un valor de absorbancia de 0.962 y 0.746.

0.480 0.962 R (Estándar) = ------------- = 0.835 R (Muestra) = ------------- = 1.290 0.575 0.746 1.290 Por lo tanto: Glicohemoglobina (%) = ----------- x 10 = 15.4% 0.835

Los resultados pueden ser reportados como Hemoglobina A1c. Cuando se compara con el

método de referencia A1c, El método de Stanbio tiene una correlación del 98% con una

ecuación de regresión de:

Y( valor A1c) = 0.838 x (valor Stanbio) – 0.732

El valor obtenido por el método de Stanbio puede convertirse al valor calculado de A1c

usando esta fórmula.

Para calcular directamente el valor de A1c, el valor del estándar puede cambiarse a 7.6% en

lugar de 10% y los resultados obtenidos serán valores de A1c.

Valores esperados

Glicohemoglobina A1 Glicohemoglobina A1c

Rango normal: 6.0 – 8.0 % Rango normal 4.2 – 6.2 %

Diabético: Diabético:

Buen control: 7.5 – 8.9 % Buen control: 5.5 – 6.8 %

Control medio: 9.0 – 10.0 % Control medio: 6.8 – 7.6 %

Control pobre: Arriba de 10.0 % Control pobre: Arriba de 7.6 %

Hemoglobina Glicosilada A1c

Valor de referencia Valor medio paciente no diabético: 5,1% 0,3% (1 DS)

Límite: 4,5% - 5,7% (media 2

DS)

Diabéticos controlados: 6% - 9%

Diabéticos pobremente controlados: menos de 9 % - hasta

20%

Significado Clínico Se forma por la unión de la hemoglobina con la glucosa en un

proceso no enzimático irreversible, dependiente de las

concentraciones crónicas de la glucosa. Dado que la vida media de

los glóbulos rojos es de, aproximadamente, 120 días, permite evaluar

el grado de control glucémico de un período previo largo.

La hemoglobina glicosilada es un término genérico referido a una

serie de componentes de hemoglobina glicosilada y está formado por

una vía de unión de varios azúcares (el mas común es la glucosa) a la

molécula de hemoglobina.

La hemoglobina A representa 95- 98 % del hemolizado del adulto y

de éste el componente A1, representa, aproximadamente, el 9%.

La hemoglobina A1 está compuesta por 3 fracciones que pueden ser

separadas por electroforesis en A1a, A1b., A1c.

La hemoglobina glicosilada A1c es el componente mayoritario de la

hemoglobina A1.

Aumenta en diabetes mal controlada.

Utilidad clínica Seguimiento y control del paciente diabético, considerándose como

límites de control aceptable hasta un 7%. Entre el 7 y 9 % se

considera un deficiente control de la diabetes y superior al 9 % muy

deficiente.

Cifras inferiores a 6,5% en pacientes diabéticos, hacen pensar en un

buen control de la enfermedad.

Pacientes diabéticos muy descompensados manifiestan valores

superiores al 12% de hemoglobina A1c.

CASOS CLINICOS

Paciente diabético que presenta Hemoglobina glicosilada en un 10%, inicia su

tratamiento con insulina, el cual será evaluado nuevamente en un periodo de 3 meses:

1) Hemoglobina Glicosilada: 6%

El tratamiento ha sido efectivo; un buen control de la enfermedad

2) Hemoglobina Glicosilada: 9%

Mayor cantidad de glucosa en sangre; el tratamiento no ha resultado eficaz en los

últimos meses. Por lo tanto el médico debe empezar un tratamiento nuevo con más

insulina.

3) Hemoglobina Glicosilada: 2%

Demasiada insulina por eso la glucosa se encuentra muy baja esto puede producir un

shock hipoglicémico el medico debe indicar un tratamiento con cantidades mínimas de

insulina