STS – návrat s problémy STS-114 Discovery – úspěšný neúspěch ?
HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim....
Transcript of HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim....
![Page 1: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/1.jpg)
HEMODINAMICA
Fiziologia circulatiei
Adrian Roşca
UMF “Carol Davila” Bucureşti
![Page 2: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/2.jpg)
![Page 3: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/3.jpg)
HEMODINAMICA
• Ramura a fiziologiei care se ocupa cu studiul factorilor
care guverneaza curgerea sangelui prin organe si
tesuturi (Oxf. dictionary def.)
• Are la baza interrelatia:
Flux sang. (Q) – Pres. sang. (P) – Rezist. vasculara(R)
Q P
R
![Page 4: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/4.jpg)
HEMODINAMICA
• Curgerea sangelui prin vase este dependenta de:
factori extrinseci - forta motrice a cordului
- forte externe de actiune (ex. gravitatia)
factori intrinseci - ce vizeaza proprietatile:
- “continatorului” (vasele sanguine): distensibilitate, complianta,
elastanta etc
- “continutului” (sangele): hematocrit, densitate, factor steric etc
![Page 5: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/5.jpg)
Sistemul vascular - clasif.
• Anatomică (funcţionala):
- “Marea circulaţie” (sistemică)
- “Mica circulaţie”(pulmonară)
- Circulaţia limfatică
![Page 6: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/6.jpg)
Principalele caracteristici morfofunctionale
ale continatorului vascular
• Intima- endoteliul
procese de schimb tisulare
importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica
(un adevarat “organ endocrin”)
glicocalix - ↓ F.Frecare intre coloana sg si perete vascular
- previne ciocnirile plastice ale el. fig. (incarcate - ) de endoteliu (incarcat - )
- ascunde situsurile de legare ale Tb, F.coagulare, Leucocitelor
rol de “airbag” / “buffer” la interfata coloana sg - perete vascular
![Page 7: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/7.jpg)
• Media- tunica musculară
fibre musculare netede (FMN), dispuse intr-o matrice conj.
ce contine fibre de elastina si colagen
raspunde infl: - SNA
- ag. umorali locali
- ag. umorali sistemici
=> ajustare debit local ͠ necesitatile metabolice
FMN - f. bine reprezentate la niv. arteriolar (vase de
rezistenţă - raport medie/lumen = maxim!)
=> “prabusirea” PA la acest nivel
“tonus” vascular
Principalele caracteristici morfofunctionale
ale continatorului vascular
![Page 8: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/8.jpg)
• Adventicea- tunica externă fibroasă
tesut conjunctiv – predomina f. colagen
rol: - protector – limiteaza “stretching”- ul exagerat
- nutritie – “vasa vasorum”
- transmitere a semnalului nociceptiv
(tromboflebitele membr. inf)
Principalele caracteristici morfofunctionale
ale continatorului vascular
![Page 9: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/9.jpg)
Caracteristicile structurale ale vaselor sanguine. En - endoteliu; M – fibre
musculare; El - fibre elastice; Clg - fibre colagen.
![Page 10: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/10.jpg)
Principalii parametrii hemodinamici ai circulatiei sanguine
CS -compartimentul sistemic;
CP - compartimentul pulmonar;
Ao - aorta; VC - vene cave
![Page 11: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/11.jpg)
Proprietatile vaselor sanguine
• Distensibilitatea
• Elastanţa
• Complianţa (Capacitanţa)
• Contractilitatea
![Page 12: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/12.jpg)
Proprietatile vaselor sanguine
• Distensibilitatea
- reprezinta proprietatea vaselor de a-si creste volumul in raport cu presiunea interna a sangelui
- Formula de calcul:
D = V / (P × Vi)
unde
- V - variatia de volum a vasului
- P - variatia presiunii sangelui din vas
- Vi - volumul initial al vasului
![Page 13: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/13.jpg)
Proprietatile vaselor sanguine
• Distensibilitatea- Rol: capaciteaza un volum variabil de sange in functie de
cerintele metabolice ale teritoriului tisular deservit
Artere Vene
f. musculare >
f. elastice >
f. colagen <
![Page 14: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/14.jpg)
Proprietatile vaselor sanguine
• Distensibilitatea
![Page 15: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/15.jpg)
Proprietatile vaselor sanguine
• Distensibilitatea
- Rol: capaciteaza un volum variabil de sange in functie de
cerintele metabolice ale teritoriului tisular deservit
Dvene = 8 x Dartere
- venele = “sector de stocaj” (teritoriu de joasa rezistenta si
presiune) - inmagazineaza pana la ≈ ¾ din Volemie
(+) rezervă funcţională
(–) varice
![Page 16: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/16.jpg)
Proprietatile vaselor sanguine
• Complianţa (Capacitanţa)
- reprezinta “distensibilitatea” vasculara, fara insa a se considera volumul initial
- Formula de calcul:
C = V / P
unde
- V - variatia de volum a vasului
- P - variatia presiunii sangelui
=> C = D × Vi
![Page 17: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/17.jpg)
Proprietatile vaselor sanguine
• Complianţa (Capacitanţa)
- global: Volum vene = 3 x Volum artere
Dvene = 8 x Dartere
Complianta vene = 24 x Complianta artere
- Venele: “rezervor sanguin”
- Arterele: “consumatori de presiune”
(vase de inalta presiune si rezistenta)
=>
![Page 18: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/18.jpg)
Proprietatile vaselor sanguine
• Complianţa (Capacitanţa)
- Simpaticoliza => ↑ Complianta;
- Stimul. Simpatica
=> ↓ Complianta.
- Ateroscleroza
curba “Vol-Pres” functioneaza
la volume mai mari
↓ Complianta
(rigidizarea vaselor)
![Page 19: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/19.jpg)
Proprietatile vaselor sanguine
• Elastanţa
- reciproca a compliantei, caracterizeaza reculul elastic al vaselor
- Formula de calcul:
E = 1 / C
- Complianta + Elastanta fenomenul “Windkesssel”
![Page 20: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/20.jpg)
Proprietatile vaselor sanguine
• Contractilitatea
- modificari de “tonus” vascular (vasomotricitate)
ajustari ale presiunii sanguine
modificarea debitului de organ
- permite adaptarea la
“stressul presional”
(fen. “Compl. intarziate” )
![Page 21: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/21.jpg)
Legea Darcy
• Extinde in hemodinamica o binecunoscuta ecuatie
aplicata circ. electrice => “legea OHM a hemodinamicii”
I = U/R => Q = P/R
![Page 22: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/22.jpg)
Legea Darcy
![Page 23: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/24.jpg)
Fluxul sanguin
• Respecta def. generala a fluxului
Q = ΔV / Δ t
Q = ѵ x S
(QB = V/t => QB = d × SB / t => QB = vB × SB;
dar QA = QB = QC, iar SA = SB > SC => vA = vB < vc)
![Page 25: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/25.jpg)
Fluxul sanguin
• Debitul cardiac (≈ 5l/’) <=> Debitul (Flx) circulator
(Vtrstg/Vtrdr) (sistemic/pulmonar)
» sistemul vascular = “circuit” in serie =>
Q = constant, oricare ar fi Supraf totala de sect.
vasculara considerata (corespunzator nivelului
transversal de arborizatie) – “principiul conservarii
masei”
![Page 26: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/26.jpg)
Fluxul sanguin
Produsul
ѵ x S = Q
= constant
![Page 27: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/27.jpg)
• Metode de masurare
- Ultrasonografica (de rutina in clinica)
- alte metode (flaucitometria electromagnetica,
pletismografia prin ocluzie venoasa,
metoda Fick si variantele, sau invazive
– cateterizarea vaselor arteriale/venoase)
Fluxul sanguin
![Page 28: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/30.jpg)
• Definitie: rezistenta intampinata de sange la inaintarea prin arborele vascular
• Ecuatia Hagen-Poiseuille
Q/P = (r/l) × (1/) × ( /8)
- pentru tuburi cilindrice, drepte, subtiri, rigide si un fluid cuvascozitate si flux constante, curgere laminara.
R = P/Q => R = 8l /r
• Circulatie pulsatila (Q , P inconstante) => R ZZ (Impedanta vasculara) depinde de:- impedanta rezistiva sau vâscoasa- impedanta inertiala- impedanta indusa de complianta
Rezistenta vasculara
![Page 31: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/31.jpg)
• Impedanta rezistiva sau vâscoasa
- similara rezistentei “R” asa cum reiese din formula lui
Poiseuille
• Impedanta inertiala- vizeaza proprietatile inertiale ale sangelui si vaselor,
consecutiv modificarilor de flux din timpul curgerii pulsatile
• impedanta indusa de complianta- reflecta rezistenta sistemului vascular la modificarile bruste
de volum
Rezistenta vasculara
![Page 32: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/32.jpg)
• Unit. de masura
- URP (unitati de rezistenta periferica): mm Hg/(ml/sec)
- CGS (centimetri, gram, secunda): DYN x sec/cm5
(1 CGS = 1URP x 1333)
- unitati Wood
• Determinare RV
- RVs = RVP = (PAMsistm – PaMdr) / Dcard = = 1.08 URP
- RVp = (PAMplm – PaMstg) / Dcard = = 0.17 URP
(RVs ≈ 6 x RVp)
Rezistenta vasculara
(16-2) mm Hg
83.3 ml/sec
(93-3) mm Hg
83.3 ml/sec
![Page 33: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/33.jpg)
• Conductanta- reprezinta fluxul de sange printr-un vas, atunci cand gradientul
presional intre capete = 1 mmHg
- reciproca rezistentei vasculare: C = = Q / P
- semnifica “usurinta” cu care un vas permite trecerea coloanei sanguine, strict dependenta de rezistenta vasculara.
- R = 8l /r geometria vasului
↓ ↓ exponentiala a Conductantei cu ↓ razei
Rezistenta vasculara
1R
(r4)=
>
![Page 34: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/34.jpg)
Rezistenta vasculara
- ↑nivelului de arborizatie => ↑R si ↓C datorita ↑F. de frecare
la interfata per. vascular - coloana sanguina
![Page 35: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/35.jpg)
Rezistenta vasculara
- RVP ↑ x7 la trecerea in
sectorul arteriolar
↓ x5 la patrunderea in
sectorul capilar
- Deşi STSarteriol < STScapil ,
RVarteriol > RVcapil
- Arteriolele = adevarate “ecluze”
de debit si presiune
(vcmax vdmax => Q x 100)
De ce?
![Page 36: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/36.jpg)
Rezistenta vasculara
Circulatia hematiilor in arteriole (a) si capilare (b)
1. Arteriolele dispun de un strat muscular neted, capilarele nu.
2.
![Page 37: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/37.jpg)
Rezistenta vasculara
Circuit vascular dispus “in serie” (a) sau “in paralel” (b)
3.
1/Rtot = 1/r1 + 1/r2 + .. + 1/rn
Ctot = C1 + C2 + … + Cn
Rtot = R1 + R2 + … + Rn
1/Ctot = 1/C1 + 1/C2 + .. + 1/Cn
Microcirculatie
(pat capilar)
- Rtot > R1, 2, n si Ctot < C1, 2, n
- C↓ , Fluxul ↓
- Rtot < R1, 2, n si Ctot > C1, 2, n
- C↑ , Fluxul↑
- Reglarea debitelor locale !
a) b)
![Page 38: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/38.jpg)
Rezistenta vasculara
![Page 39: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/39.jpg)
• Vâscozitatea sanguină ()- Definitie: rezistenta care ia nastere la
deplasarea (alunecarea) straturilor hematice intre ele, sau forta de coeziune datorata fortelor de forfecare ce iau nastere la deplasarea straturilor alaturate, cu rol de mentinere a unui flux organizat.
Rezistenta vasculara
- Unitate de masura: P (poise) sau cP
VN : ≈ 3 cP (VNapa x 3)
- Factori de care depinde: 1. Hematocrit
2. Factorul steric globular
3. Proteine plasmatice, lipide etc
4. Temperatura
5. Diametrul vascular
6. Velocitatea coloanei sanguine
![Page 40: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/40.jpg)
Rezistenta vasculara
1. Ht ≈ 45%; ↑: ↑Vol.Er \///\ ↓Vol.Pls
![Page 41: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/41.jpg)
Rezistenta vasculara
![Page 42: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/42.jpg)
Rezistenta vasculara
1. Ht ≈ 45%; ↑: ↑Vol.Er \///\ ↓Vol.Pls
2. Factorul steric globular – sferocitoza er.
3. Proteine plasmatice – ↑: Ig, paraproteine
/ Lipide ↑ si m.ales prot.GMM-
FBG, Transferina etc
4. Temperatura – ↓: ↓ mişc. Browniană; crioglobulinemia!
5. Diametrul vascular – ↑expon. cand r ↑ ---> 1mm
* fen. Fahraeus-Lindqvist !
![Page 43: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/43.jpg)
Rezistenta vasculara
![Page 44: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/44.jpg)
Rezistenta vasculara
![Page 45: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/45.jpg)
Rezistenta vasculara
1. Ht ≈ 45%; ↑: ↑Vol.Er \///\ ↓Vol.Pls
2. Factorul steric globular – sferocitoza ereditara
3. Proteine plasmatice – ↑: Ig, paraproteine
/ Lipide ↑ si m.ales prot.GMM-
FBG, α1-antitripsina etc
4. Temperatura – ↓: ↓ mişc. Browniană, crioglob.!
5. Diametrul vascular – ↑expon. cand r ↑ ---> 1mm
* fen. Fahraeus-Lindqvist !
6. Velocitatea coloanei sanguine – ↓ => ↓ aglomerarea
axiala a hematiilor
=> ↑
![Page 46: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/46.jpg)
Fluxul sanguin
• Curgerea laminară (ordonata, silenţioasă)- deplasarea sangelui in straturi plane (paralele), fara intersectarea acestora
(cilindrii hematici concentrici) - consum min. de energie
- Profil parabolic al curgerii sanguine:
Vitezamin = periferic (F. frecaremax)
Vitezamax = axul central (F. frecaremin)
![Page 47: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/47.jpg)
Fluxul sanguin
• Curgerea turbulentă (dezordonată, zgomotoasă)- deplasarea sangelui în m. multe directii => curenti
turbionari (vartejuri, asimetrii de flux) => consum mare de energie cinetica => Q ↑ √ P (nu liniar)
- vibratiile Stetacustic: “sufluri” Palpator: “freamăt”
- Cond. de aparitie: Viteza > V. critică
↓ Ø vasc/valvular : stenoze
şunturi arteriovenoase
↑ Dsistolic (! crosa Ao)
↓ sang : anemii
![Page 48: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/48.jpg)
Fluxul sanguin
• Numarul lui Reynolds
- variabila adimensionala ce cuantifica evolutia catre o curgere de tip turbulent
- depinde de rap. dintre (Fvâscoase) si (Finertie)
Re = ѵ . Ø . ρ/ η
ѵ – viteza medie de curgere a sg. (cm/s)
Ø – diametrul vascular (cm)
ρ – densitatea medie a sg. (g/cm3)
η - vâscozitatea sanguină (poise)
> 2000 => curgere turbulentă
2000Ø ηѵ ρ
![Page 49: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/49.jpg)
![Page 50: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/50.jpg)
![Page 51: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/51.jpg)
Presiunea sanguină
• Definitie: Forta exercitata de sange pe unitatea de suprafatavasculara.
• Presiunea sanguina de curgere, sau de inaintare a coloanei in axul longitudinal al vasului este expresia gradientului presional P, care propulseaza si da sensul circulatiei sangelui prin vas.
• Conform ecuatiei Darcy,
P = Q x R
• Stephen Hales - primul care a masurat PA• Poisseuille - modelul tubului cu mercur
in forma de “U”- a introdus unitatea de masura
utilizata si azi - mm Hg
• lab.exp. - utilizarea unei unitati derivate,cm H2O (1 mm Hg = 1,36 cm H2O)
![Page 52: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/52.jpg)
Presiunea sanguină
• Factori care genereaza presiune in interiorul vaselor
1. Forta motrice a cordului
(“Q” - debitul cardiac Fluxul circulator)
2. Rezistenta vasculara (“R”)
(! Vascozitatea ↑ , Complianţa ↓ => ↑ P. interna a sangelui)
3. Forte externe ce actioneaza asupra vasului
(Contractiile musculaturii MI, miscarile respiratorii etc)
4. Velocitatea de curgere
(Principiul Bernoulli)
5. Gravitaţia
![Page 53: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/53.jpg)
Presiunea sanguină
• Velocitatea de curgere a sangelui
Conform principiului conservarii energiei a lui Bernoulli,
- Ep + Ec + Eg = cst,
- Ep + ½ ρѵ2 + ρgh’ = cst
tuburi orizontale, Eg = 0
![Page 54: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/54.jpg)
![Page 55: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/55.jpg)
![Page 56: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/56.jpg)
Presiunea sanguină
• Velocitatea de curgere a sangelui
Conform principiului conservarii energiei a lui Bernoulli,
- Ep + Ec + Eg = cst,
- Ep + ½ ρѵ2 + ρgh’ = cst
vase sang. orizontale, Eg = 0
Psg + ½ ρѵ2 = cst =>
Psg variaza invers proportional cu ѵ (cand ѵ ↑ => Psg ↓- si invers)
(interconversia Ep , Ec in timpul curgerii pulsatile a sangelui)=
>
![Page 57: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/57.jpg)
Presiunea sanguină
• Gravitaţia
- Cordul = nivel de referinta
modificarile de postura nu
afecteaza P. la acest nivel
- clinostatism: mdf. P = nesmnif.
- ortostatism:
1 cm sub nivelul cordului (PVP/PVC= Presiunea venoasa periferica/centrala)
↑ P cu 0.77 mmHg (si invers) (PAm = Presiunea arteriala medie)
art. piciorului PAm = 123 cm × 0,77 mmHg + 100 mmHg = 195 mmHgart. cerebrale PAm = 100 mmHg - (47 cm × 0,77 mmHg) = 64 mmHg
=>
=>
![Page 58: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/58.jpg)
![Page 59: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/59.jpg)
Presiunea sanguină
• Stresul parietal (de forfecare)
= T / h
Legea lui Laplace
T = r × P
= r × P / h
Consecinte:
- puterea mare de adaptare a arteriolelor la regimuri presionale inalte
- (capilar) < (Ao) - pentru că r / h capilar < r / h Ao
acc. hemoragice - Anevrismele - T ↑ paralel cu ↑ r si ↑ P => risc ↑ de rupere !
acc. tromboembolice - “Destabilizarea” placii aterom / Anevr. trombozate !=
>
Pi = presiunea interna a sangelui (presiunea intravasculara)
Pt = presiunea tisulara; P = Pi - Pt = presiunea transmurala
T = tensiunea parietala
![Page 60: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/60.jpg)
Presiunea sanguină
• Stresul parietal (de forfecare)
= T / h
Legea lui Laplace
T = r × P
= r × P / h
Consecinte:
- puterea mare de adaptare a arteriolelor la regimuri presionale inalte
- (capilar) < (Ao) - pentru că r / h capilar < r / h Ao
acc. hemoragice - Anevrismele - T ↑ paralel cu ↑ r si ↑ P => risc ↑ de rupere !
acc. tromboembolice - “Destabilizarea” placii aterom / Anevr. trombozate !=
>
![Page 61: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/61.jpg)
![Page 62: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/62.jpg)
Pulsul arterial
• fenomenul Windkessel (“hidroforului”)
Beneficiu:
- curgere continua
( si pe parcursul diastolei ! )
<= “jocul” distensie - recul elastic
- “netezirea” pulsatiilor cardiace
prea puternice, dar nu anularea lor
=> variatie de flux optima
presiune slab pulsatila
(“amortizata”)
Pulsul = bucla de distensie vasculara, propagata cu viteze mari catre periferie
(“pulsul presiunii”) ≠ “presiunea pulsului”
= unda, calatoreste de 10 x mai repede decat coloana sg. care ii urmeaza
![Page 63: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/63.jpg)
Pulsul arterial
• fenomenul Windkessel (“hidroforului”)
Beneficiu:
- curgere continua
( si pe parcursul diastolei ! )
<= “jocul” distensie - recul elastic
- “netezirea” pulsatiilor cardiace
prea puternice, dar nu anularea lor
=> variatie de flux optima
presiune slab pulsatila
(“amortizata”)
Pulsul = bucla de distensie vasculara, propagata cu viteze mari catre periferie
(“pulsul presiunii”) ≠ “presiunea pulsului”
= unda, calatoreste de 10 x mai repede decat coloana sg. care ii urmeaza
![Page 64: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/64.jpg)
Pulsul arterial
• “Amortizarea” undei de puls
- diminuarea amplitudinii
undei de puls, o data cu
avansarea in lungul
arborelui vascular
(datorita Compliantei arborelui
arterial si ↑Rezistentei vasculare)
• Caracterele
pulsului
- influentata de modificari
aduse:
- debitului sistolic
(velocitatii de ejectie)
- compliantei/elastantei
![Page 65: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/65.jpg)
![Page 66: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/66.jpg)
Presiunea arterială
• PA TA
• TAs , TAd (presiunea si fluxul sanguin = oscilante)
• TA optimănormală normal inaltă
• HTA
• hipotensiunea arterială
Ghidul “Societatii Europene de Cardiologie, 2013
- ↓ simptomatică a TAs < 90 mmg si a TAd < 60 mmHg
![Page 67: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/67.jpg)
Presiunea arterială
• “mica circulatie”:
- vase cu o complianta mai buna si presiuni mai reduse
- TAS 23-25 mmHg
TAd 8-10 mmHg
* capilarul pulmonar: p. hidrostatice < p. coloid osmotice
(edemul pulmonar!)
• ↑ TA mediu rece, efort fizic, stari emotionale, graviditatefebra, hipertiroidism, feocromocitom
↓ TA mediu calduros, dupa efortul fizic la sportivii de performanta, somn hipotiroidism, sincopa, administrari excesive de hipotensoare, soc
• TA la vârstnic: -----> 50-60 ani: ↑ TAs , ↑ TAd (↓ Compliantei)
> 50-60 ani: ↑ TAs , ↓ TAd (↓↓ Compliantei)
![Page 68: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/68.jpg)
Tipuri de presiune arterială
• Presiunea arterială diferenţială - PAD
(“Presiunea pulsului” - PP)
= PAs - PAd = 30 ---> 50 mmHg (medie 40 mmHg)
= “inălţimea” sfigmogramei
- “amortizarea” PP
- ↓ abruptă a PP
la nivel arteriolar
- F. care influenteaza PP:
1) Debitul sistolic (Ds)
(velocitatea de ejectie)
2) Complianta vasculara (C)
![Page 69: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/69.jpg)
Tipuri de presiune arterială
• Presiunea arterială diferenţială - PAD
(“Presiunea pulsului” - PP)
- PP ~ Ds / C
- ex: ↑ PAs <= ↑ Ds (efort fizic)
↓ C (arterioscleroza)
↓ PAd <= ↑ C (sportivi de performanta, vagotoni)
- ↑ PAs si ↓ PAd => formula sfigmomanometrica divergenta
- ↓ PAs si ↑ PAd => formula sfigmomanometrica convergenta
- la vârstnic: -----> 50-60 ani: ↑ PP (↓ Compliantei)
> 50-60 ani: ↑↑ PP (↓↓ Compliantei) - f. divergenta a PP
- PP > 65 mmHg => risc suplimentar cardiovascular !
![Page 70: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/70.jpg)
Tipuri de presiune arterială
• Presiunea arterială medie (PAm)
= (PAs + PAd ) / 2
- media presiunilor instantanee inregistrate de un transductor de
presiune endovascular pe toata durata unui ciclu cardiac
- determinare:
1) invaziv2) integrare
planimetrica
3) calcul
- legea Ohm (...)
- rapid
PAm = PAd + 1/3 (PAs - PAd)
= PAd + 1/3 PP
40 % 60 %
PAsPAd
![Page 71: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/71.jpg)
Tipuri de presiune arterială
• Presiunea arterială medie (PAm)
- valoare 90 - 100 mmHg
- “ amortizarea” PAm
- ↓ abruptă a PP
la nivel arteriolar
- la intrarea in
patul capilar
= 20 - 40 mmHg
- la vârstnic: PAm ↑
- PAm < 65 mmHg => perfuzie tisulara neadecvata (ex. şoc) !
![Page 72: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/72.jpg)
Masurarea presiunii arteriale
• Met. Invazive- cateterism vascular: uz restrans in lab. exp, intraoperator, servicii A.T.I
- sensibilitate si specificitate f. buna
• Met. neinvazive- met. rapide, repetabile, erori mici
- met. de rutina in clinica si ambulator - Auscultatorie (palpatorie - Riva-Rocci)
- Ultrasonografie Doppler
- met. intrebuintate mai rar cercetare: - Fotopletismografia pulsului
perimate: - Oscilometrica
![Page 73: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/73.jpg)
Met. Auscultatorie
![Page 74: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/74.jpg)
Met. Auscultatorie
( + palparea pulsului)
![Page 75: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/75.jpg)
Ultrasonografia Doppler
(determinarea indicelui presional
gleznă-braţ)
![Page 76: HEMODINAMICA Fiziologia circulatiei suport curs_hemodin... · importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica ... - Deşi STS arteriol < STS capil , RV arteriol > RV](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052218/5cec931c88c993d8588d9859/html5/thumbnails/76.jpg)