HEMIPLEGIABRUNNSTROM descrie 6 stadii ale hemiplegiei si evolutia membrelor afectate pe parcursul acestor stadii; Kinetoterapeutii din Centrul Medical Chedoke adapta aceasta stadializare si adauga descrierea tonusului postural pe parcursul evolutiei. Ei stabilesc obiective si activitati specifice pentru fiecare stadiu al revenirii FACTORII DE COMPORTAMENT Deficitul fizic nu trebuie privit izolat la pacientii hemiplegici. Este cunoscut ca nu numai impotenta functionala este responsabila de dizabilitatea fizica care acompaniaza hemiplegia, dar si de gradele diferite de deficit cognitiv perceptual sau senzorial. Nivelul lor dicteaza abilitatea pacientului de a intelege, a urmari scopurile pe termen lung/scurt si capacitatea lui de a invata. OBIECTIVE SACKETT obiectivele recuperarii : 1. recuperarea sau minimalizarea deficitelor. 2. prevenirea complicatiilor si deteriorarii. 3. compensarea prin alte mijloace a deficitelor pentru minimalizarea handicapului. STADIILE CHEDOKE (7) = BRUNNSTROM+control postural : 1. Paralizie flasca. Reflexele de intindere sunt absente sau bipoactive. Miscarile active nu pot fi detectate (voluntar sau cu stimulii facilitatori). 2. Spasticitatea prezenta (ca o rezistenta la miscarea pasiva). Fara miscari active voluntare, dar stimulii facilitatori pot produce scheme primitive, reflexe. Acestea sunt sinergii de flexie sau extensie datorate reflexelor medulare sau ale trunchiului cerebral. 3. Spasticitatea marcata. Schemele de miscari primitive sinergice pot fi obtinute voluntar. In cele mai multe cazuri, sinergiile de flexie domina membrele superioare, cele de extensie domina membrele inferioare. 4. Spasticitatea scade. Schemele sinergice sunt prezente daca miscarea este initiata in segmentul mai slab. Miscarile, combinand sinergiile antagoniste, pot fi produse cand miscarea este efectuata intai in componenta cea mai puternica a schemei. 5. Spasticitatea scade, dar este evidenta la miscarile rapide sau la finalul ROM. Miscarile in componentele slabe (ca prime movers) pot fi obtinute. Reactiile de balans si echilibru sunt prezente si sunt posibile variate miscari functionale. 6. Spasticitatea ca rezistenta la miscarile pasive, nu este prezenta pentru lung timp. Posturile si miscarile sunt normale. 7. Normal/normalizat.

SINERGIILE MEMBRELOR MS SINERGIA DE FLEXIE

Centura scapulara elevata, retractata Umar flexie, abductie, rotatie externa Cot flexie Antebrat supinatie MS SINERGIA DE EXTENSIE Centura scapulara anterior Umar extensie, adductie, rotatie interna Cot extensie Antebrat pronatie MI SINERGIA DE FLEXIE Sold : flexie, abductie, rotatie externa Genunchi : flexie Gamba : flexie dorsala, inversie Haluce : extensie Degete : flexie MI SINERGIA DE EXTENSIE Sold : extensie, adductie, rotatie interna Genunchi : extensie Gamba : flexie plantara, inversie Degete : extensie STADIUL I Caracterizat de paralizie flasca in care miscarile active nu pot fi realizate reflex sau voluntar. Pregatirea exercitiilor Deoarece nici o miscare voluntara nu este posibila, stimulii proprioceptivi si exteroceptivi sunt folositi pentru a creste promptitudinea sistemului nervos in timp ce pacientul face un efort pentru a se misca. Proprioceptiv : - intindere - vibratii - tapping - compensiuni articulare Exteroceptiv: - atingere - zgariere - gadilare Acesti stimuli au rolul de facilitare a reflexelor spinale ( de flexie, extensie incrucisata) si ale trunchiului cerebral ( reflexe tonice ale gatului, reactia pozitiva de sprijin). Control postural Pacientul nu este capabil sa treaca din decubit dorsal in decubit lateral. Nu mentine pozitia sezand fara suport sau sezant lung

MS - Nici o miscare activa posibila, chiar cu facilitare. Pentru decelarea miscarilor precoce se testeaza flexia cotului, adductia bratului, sau flexia pumnului si degetelor. Nu opune rezistenta la abductia umarului, extensia cotului sau a degetelor, pumn. MI Miscarile facilitate nu sunt posibile. Pentru detectarea miscarilor precoce se testeaza flexia soldului, extensia genunchiului, flexia plantara. Nu opune rezistenta la flexia genunchiului, la flexia dorsala. TEHNICI APLICATE IN STADIUL I Control postural Recuperarea de redresare in sezut si decubit dorsal folosirea oglinzilor, stimulilor proprioceptivi si exteroceptivi ; Pregatirea intoarcerii decubit dorsal decubit lateral, prin inclinarea genunchilor Rostogoliri pentru facilitarea pelvisului si umerilor Decubit dorsal sezand, cu utilizarea oglinzilor pentru pozitia capului si trunchiului. Se urmareste ca greutatea corpului sa fie legal repartizata stangadreapta. Inclinarea bazinului pentru pregatirea ortostatismului Scaunul cu rotile intoarcerea capului si reluarea pozitiei sezand fara sprijin pe spatar Membrul superior Prevenirea subluxatiei scapulohumerale ! FES, in special pe deltoidul mijlociu Tonusul apare precoce in flexorii cotului, apoi in adductori si pronatori, apoi in flexorii pumnului si degetelor. Pentru a facilita componentele slabe ale sinergiei, ca exemplu rotatia externa se opune rezistenta componentei celei mai puternice a sinergiei ( flexorii cotului sau rezistenta pe acelasi grup la MS opus). Facilitarea acompaniaza mereu efortul voluntar al pacientului. ! Autopasiv Membrul inferior Cresterea tonusului pe flexori ( CF si Fd) imposibilitatea in mers R aplicata la flexia CF opusa iradiere duce genunchii la piept Pentru aceasta actiune stimularea cutanata pe planta sau intindere pe extensorul halucelui. Acestea pot facilita r. de flexie cand muschii flexori sunt in zona scurtata sau medie. ! Vibratii pe planta STADIUL II Caracterizat de spasticitate. Nu este prezenta nici o miscare voluntara, dar cu stimuli facilitatori parhermiei primitive de miscare pot fi obtinute reflexele. Dezvoltarea spasticitatii Sinergisti si antagonisti

Forta musculara in componentele slabe ale sinergiei poate creste folosind componentele puternice. In plus, pacientul trebuie sa constientizeze starea de contractie/relaxare. In acest scop, pot fi utilizate : EMG feedback, pozitionarile, tehnicile de relaxare generala, efortul constient, tehnicile inhibitorii. Pacientul trebuie sa fie capabil sa-si activeze ambele sinergii : (de flexie / extensie). Pe masura ce miscarile voluntare se dezvolta, kinetoterapia promoveaza sinergia mai slaba si componentele slabe ale fiecarei sinergii. Tehnicile facilitatorii si inhibitotii sunt in continuare folosite, dar cu stimuli mai redusi. De exemplu, vibratiile ( ca cel mai puternic stimul facilitator) sunt folosite, dar numai pe componentele slabe ale sinergiei. Loviturile usoare si tapping-ul sunt folosite in continuare. Progresia se face prin cresterea dificultatii unor activitati, cele excentrice la inceput, urmate de cele izometrice, apoi cele concentrice. Controlul postural in stadiul II Spasticitatea este perceputa ca rezistenta la rotatia trunchiului in decubit lateral. Cu facilitare, pacientul este capabil sa treaca din decubit dorsal in decubit lateral si sezand. Pentru a trece in stadiul III, el trebuie sa execute aceste transferuri independent. Pacientii trebuie sa invete sa ramana in ortostatism (ajutat). In acest stadiu, este capabil sa stea la marginea patului fara ajutor, sa ramana ridicat in pozitia sezand-lung. Odata ce ajunge in stadiul III, va fi capabil sa adopte pozitia patrupeda si sa ramana in sprijin pe genunchi. Membrul superior Spasticitatea se dezvolta la abductia umarului, extensia cotului, pumnului si degetelor. Reflexul de intindere fazic este accentuat si reflexul Hoffmann poate fi prezent, flexia si extensia cotului, flexia degetelor pot fi facilitate. Miscarile din cadrul sinergiilor de baza ale MS sunt cele care apar primele. Acestea includ : Ridicarea umarului Atingerea genunchiului opus prin adductia umarului si extensie cot Atingerea barbiei cu pumnul Adductia policelui pentru atingerea indexului Flexia pumnului si a degetelor Nu exista functionalitate la nivelul MS pana in stadiul III. Membrul inferior Spasticitatea se dezvolta la flexia genunchiului si flexia dorsala. Flexia / extensia soldului, genunchiului, flexia dorsala, flexia plantara, extensia degetelui I pot fi facilitate. Mersul Ca recuperare in progresul din stadiul II stadiul III al piciorului, prognosticul pentru ambulatia independenta devine favorabil. In stadiul II, aproape 25 % din pacienti devin amulatori. Din stadiul III, aproximativ 75 % din pacienti devin ambulatori. Pacientul care se deplaseaza necesita carja, baston, dar in stadiul III, aproximativ 20 % din ei nu mai au nevoie de ajutor. Controlului postural si al MI sunt paralele cu reluarea mersului.

Sugestii de exercitii Control postural Rostogolire din decubit dorsal cu genunchii indoiti si mainile intrepatrunse (sau numai aplecarea gen. dr-stg) Transfer decubit lateral-sezand (balans urmarirea pozitiei normale a capului, umerilor, pelvisului); miscarea de rotatie a trunchiului, diagonale. Incercarea ortostatismului. Se urmareste pozitionarea simetrica a MI afectat pe sol fata de MI opus. In ortostatism se urmareste simetria capului, trunchiului, pelvisului si repartizarea egala a Gc ape cele 2 MI. Este importanta cresterea pe MI afectat pentru cresterea reactiei pozitive de sprijin. ! De ezitat HE genunchiului si retractia pelvisului. Tema : transferuri si balans ant-post la scara. Membrul superior Se urmareste cresterea controlului pe rotatori pentru a evita subluxatia SH(se actioneaza pe sinergia de flexie). Cu MS in RE si ABD nedureroase se opune R la flexia cotului in timp ce pacientul incearca sa faca ABD si RE umarului. Iradierea influxului este suficienta pentru a produce miscarea. Daca este necesar, se utilizeaza vibratii pe deltoidul mijlociu si supraspinos. ! De evitat in aceasta perioada ABD+RI umarului pentru ca induce un stres mecanic in umar. Se continua posturarea umarului Mobilitatea scapulei este importanta. Se utilizeaza protractia scapulei din decubit lateral. Executa E cotului initial excentric, apoi concentric In sezand, in timp ce pacientul incearca sa duca mana pe genunchiul opus prin ADD umar si E cot, se faciliteaza aceasta miscare initial prin stimul rapizi de intindere, apoi prin stimuli mai puternici Mobilizarea capsulei pumnului, MCF si IFP prin tehnici conventionale. Tema : Masaj, stroke si ROM autopasive. In sezand duce mana la genunchiul opus, barbie. Membrul inferior Miscarile voluntare sunt d.o. observate in cadrul sinergiei de E. Se incearca cresterea tonusului in sinergia de F,daca este slaba (F soldului este cea mai puternica componenta a sinergiei) In pozitia de decubit dorsal cu genunchii indoiti se fac ADD-ABD. ADD cea mai slaba componenta a sinergiei de E. Este facilitata prin opunerea de la R la ADD MI opus. Vibratii si intinderi bruste pe E soldului, aplicarea de compresiuni pe articulatia genunchiului pentru a creste contributia acestor muschi la sinergia de E Fd In ortostatism balans si purtarea Gc pe MI afectat cu genunchiul in usoara flexie. ET : FES; EMG feedback Vibratii pe cvadriceps,mici pasi inainte

Aplicarea temporara a ortezei de glezna( T-strap) de Fd nu este adecvata Tema : F/E in pat Functionalitate 1. Transferuri ( inclusiv podeascaunpat) 2. MS nu are functionalitate pana in stadiul III 3. Mers cu ajutor, coordonat fara HE genunchiului. STADIUL III Caracterizat prin spasticitate si miscari primitive in cadrul sinergiilor. primitive sunt obligatorii si pacientul este incapabil sa performeze miscarea in afara lor. Stadiul IV va aduce atat spasticitatii, cat si a r. primitive. Sinergiile pot fi reversibile daca miscarea se produce initial in componenta slaba. Miscarile, combinand sinergiile antagoniste, pot fi performante cand prime movers sunt componentele puternice ale sinergiei. R. de redresare se dezvolta, se modifica si sunt partial controlate de MS si TC. Reluarea activitatilor functionale Deoarece reeducarea funtionala incepe a fi evidenta, se urmareste din acest moment sa devina obiectiv prioritar. Pacientul trebuie sa utilizeze serios si cu forte proprii partea afectata in mod cat se poate de apropiat normal, pentru ca invatarea gesturilor pierdute este tratamentul real al pacientului. Pentru ca invatarea presupune un grad ridicat de concentrare, nivelul de intelegere al pacientului si capacitatea lui de a gasi rapid solutii sunt indicatori importanti pentru prognostic. Exercitiile specifice si sinergiile membrelor sunt folosite numai pentru a facilita miscari combinate dificile, de a creste Fm si ROM. Tehnicile de facilitate/ inhibitie sunt folosite pentru a creste miscarile normale si componentele slabe ( ca rotatiile). Se dezvolta atat controlul postural, cat si miscarile. Daca se incepe la mijlocul ROM si se executa lent, se poate trece de la o sinergie la alta. Forta musculara Efortul de a creste Fm utilizand tehnicile standard nu trebuie sa interfere cu mentinerea echilibrului intre sinergii si componentele acestora. EMG feedback este un ajutor terapeutic valoros pentru ca recrutarea voluntara a UM este inadecvata, in mod special la nivelul miscarilor fazice distale. In timp ce spasticitatea ramane o problema, miscarile pot fi executate lent, pentru a scade efectul reflexului de intindere. Viteza poate fi crescuta pe masura ce pacientul capata incredere si abilitate. Control postural in stadiul III

Pacientul se poate transfera decubit dorsal in decubit lateral. In sezut poate sa se miste inainte inapoi. Cand se ridica in ortostatism, se poate demonstra reactia + sau (-) de sprijin. Pentru a trece in stadiul IV, pacientul trebuie sa dobandeasca miscari segmentare ( intoarceri), ceea e implica reflexele gatului si reactii de redresare a corpului. In sezut si ortostatism, pacientul trebuie sa fie capabil de miscare ant-post, lateral, sa mute centrul de greutate in interioriul bazei de sprijin fara sa piarda echilibrul (r. statica de redresare). Functii motorii Trebuie sa fie capabil sa stea lung si sa duca mainile pe genunchi. De asemenea, sa stea sezand cu mainile pe genunchi, pe genunchi, patrupedie. Membrul superior In stadiul III obiectivele merg mai departe de a avea un MS mobil, pana la obtinerea unei functionalitati. Sinergiile MS pot fi anulate daca miscarea se produce in componenta slaba. Unele componente ale celor 2 sinergii pot fi combinate. Stadiul IV este activitate ca: E apoi F a bratului sau a degetelor; E apoi prehensiune laterala, police-degetul 2; S, apoi P a antebratului cu cotul flectat ; F SH la 90 cu cotul E. Functionalitatea MS Uneori poate sustine/cara obiecte. Mana poate tine o carte daca este pozitionata cu MS opus. Poate fixa volanul : ! Test de functionalitate MS (UEFF). Membrul inferior Sunt posibile miscari combinate complexe : F/E sdd ; incarcare egala pe MI ; in sezut flecteaza genunchiul > 90 ( 100) ; inversie/eversie. Mers Independenta in mers este putin crescuta fata de stadiul III. Aproximativ 50% merg independent, 25% supervizati. Peste 20% din pacienti merg folosind o orteza de glezna si aproape toti folosesc carja. SUGESTII Control postural Facilitatea rostogolirii segmentare folosind intinderea rapida sau R pentru a creste miscarile umarului si pelvisului. Facilitarea r. de redresare in timpul miscarii din decubit in diferite pozitii sezand.

In sezand, se executa controlul capului si trunchiului in unghiul pozitiei. Practica miscarea in interiorul bazei de sustinere lat, ant-post, rotatii. Cu mainile intrepatrunse ridica ambele MS deasupra capului. Facilitarea de r. de redresare si incarcarea pe partea afectata din sezand in ortostatism. Tema : Din decubit dorsal cu genunchii indoiti si dg. Intrepatrunse face rostogolirea. In scaun face balans ant-post,lat, rotatii. Membrul superior Prevenirea subluxatiei Stt ca in stadiul II Cu palma pe frunte F/E umar, E cotului Stimularea controlului voluntar pe miscarea umarului, in decubit In sezut , se activeaza intai sinergia de E, apoi F. Daca RE sau S sunt slabe se utilizeaza sinergia de F pentru a atinge intregul ROM. Creste incarcarea in pozitii( nedureroase) pe MS intins P/S Facilitarea F/E pumn, degete. Reluarea controlului voluntar pe pumn,degete este in mare parte dependenta de grad de afecatare corticala si piramidala. Daca nu exista nici un progress notabil in E pumn, degete dupa 6 saptamani de tratament (dupa AVC), prognosticul este rezervat. Tema : In decubit dorsal cu palma pe frunte, stabilizarea cotului in E, apoi revenire In sezand protractia si retractia scapulei, E/F cotului, E/F pumn. Pacientul este sfatuit sa inceapa cu componenta slaba, sa foloseasca mana afectata, sa faca eforturi pentru E/F police+degete Activitati functionale- sa stabilizeze obiecte cu mana afectata, in timp ce sunt manipulate cu MS opus. Sa tina o carte, un articol de imbracaminte Membrul inferior In decubit executa la cursa maxima E/F sold, genunchi, apoi revine. Aceste miscari se produce cu grade diferite de ABD, ADD a soldului. Din decubit dorsal cu genunchii flectati face balans, Fd, Fp, eversie si E a halucelui. Daca este necesar, se folosesc tehnici de facilitare. Se mobilizeaza articulatiile mici ale piciorului folosind tehnicile conventionale. In sezand, executa F sold, RI/RE sold, F genunchiului, miscarea gleznei. Tehnicile de facilitare pot fi inca utile pentru componentele slabe ( ca flexia genunchiului) Pentru pregatirea mersului este util balansul in ortostatism Tema: In decubit executa toate miscarile soldului, genunchi, glezna. In sezut executa flexia izolata a soldului si genunchiului Mersul Se urmareste trecerea de la mersul sigur, functional, la mersul normal,eficient. Postura, lungimea pasului,timpul fazei de balans si de sprijin si traiectul miscarii sunt importante. Trebuie crescuta flexia soldului in timpul balansului si combatute hiperE si F excesiva a genunchiului in faza de sprijin. Miscarea este mai lenta decat normal. Se evita sa se dea

pacientului mai multe instructiuni corective in acelasi timp.Urcarea independenta a carilor si mersul pe teren accidentat sunt obiective posibile pentru majoritatea pacientilor