Anaesthesist 2012 · 61:106–115DOI 10.1007/s00101-012-1981-9Eingegangen: 2. Oktober 2011Überarbeitet: 23. Dezember 2011Angenommen: 2. Januar 2012Online publiziert:  23. Februar 2012© Springer-Verlag 2012

M. Helm1, 2 · J. Hauke1, 2 · O. Schlafer1, 2 · T. Schlechtriemen3 · L. Lampl1, 2

1 Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin/Sektion Notfallmedizin, Bundeswehrkrankenhaus Ulm2 Luftrettungszentrum „Christoph 22, Ulm3 ADAC Luftrettungs GmbH – Medizinisches Qualitätsmanagement, München

Erweitertes medizinisches Qualitätsmanagement am Beispiel der „Tracer“-Diagnose „Polytrauma“

Pilotstudie aus dem Bereich des Luftrettungsdienstes

Die entscheidenden Grundlagen für eine erfolgreiche Versorgung Poly-traumatisierter werden durch eine adäquate prä- und innerklinische Pri-märversorgung geschaffen. Zur Op-timierung der hierbei sehr komple-xen Versorgungsabläufe ist die Im-plementierung eines medizinischen Qualitätsmanagements (QM) unab-dingbar. Mit der Einführung des neu-en Dokumentationssystems Digita-les Notarzteinsatzprotokoll (DINO) an sämtlichen ADAC-Luftrettungszent-ren ist es nun möglich, nicht nur die Einhaltung definierter präklinischer Diagnose- und Therapiestandards zu überprüfen, sondern vielmehr, weit detaillierter, die Ursachen für deren Nichteinhaltung zu eruieren.

Hintergrund

Obwohl die Letalität von Schwerverletz-ten in Deutschland in den letzten 20 Jah-ren entscheidend gesenkt werden konnte, stellt das Polytrauma in der Gruppe der unter 44-Jährigen nach wie vor die füh-rende Todesursache dar [3]. Hierbei kom-men der nichtkontrollierbaren Blutung und dem schweren Schädel-Hirn-Trauma (SHT) eine zentrale Bedeutung zu [18].

Die entscheidenden Grundlagen für eine erfolgreiche Versorgung Polytrau-matisierter werden durch eine adäqua-te prä- und innerklinische Primärversor-

gung geschaffen. Zur Optimierung der hierbei sehr komplexen Versorgungsab-läufe ist die Implementierung eines me-dizinischen QM unabdingbar. Im Bereich der ADAC-Luftrettung ist ein derartiges strukturiertes medizinisches QM schon seit vielen Jahren umgesetzt [24]. Basie-rend auf den Empfehlungen nationaler und internationaler Fachgesellschaften sind dabei für verschiedene Krankheits-bilder konkrete Verfahrensanweisungen formuliert worden – so auch für die Tra-cer-Diagnose „Polytrauma“. Mithilfe die-ses Instruments konnte so bereits ein QM

etabliert werden. Allerdings erlaubte das bislang zur Verfügung stehende Doku-mentationssystem weitgehend nur Ana-lysen zur Struktur- und Ergebnisqualität, während eine weiterführende Überprü-fung der Prozessqualität im engeren Sinn routinemäßig nur äußerst eingeschränkt möglich war. Mit Einführung eines neu-artigen Dokumentationssystems in den Bereich der ADAC-Luftrettung sind nun auch Daten zur Verlaufsbeobachtung einer routinemäßigen Analyse zugänglich geworden [9, 10]. Ziel dieser Studie ist es nun, beispielhaft an der Tracer-Diagnose

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0 10 20 30 40Anteil (%)

50 60 70 80 90 100

Prähospitalzeit ≤60 min

Zielklinik überregionales Traumazentrum

Monitoring (EKG, RR, SpO2 )

Intubation/Beatmung

Analgesie (Opiat/Ketamin)

HWS-Immobilisation

Venöser Zugang

Erfüllt Nichterfüllt

SpO2 ≥95 % Klinikübergabe

RRsys ≥120mmHg Klinikübergabe

Abb. 1 8 Routineauswertung QM-Empfehlung Tracer-Diagnose „Polytrauma“ mithilfe verschiedener Filterkriterien, die bei Klinikübergabe erfüllt sein sollten. Die Angaben beziehen sich auf das Gesamt-kollektiv (n = 298). Das Filterkriterium „RRsys  ≥ 120 mmHg → Klinikübergabe“ bezieht sich lediglich auf Patienten mit schwerem SHT (definiert als primärer GCS < 9); die Fallgruppengröße beträgt hierbei n = 192). EKG Elektrokardiogramm, HWS Halswirbelsäule, RRsys systolischer Blutdruck, gemessen nach Riva-Rocci, SpO2 pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung

RedaktionR. Rossaint, Aachen

106 |  Der Anaesthesist 2 · 2012

Originalien

Zusammenfassung · Abstract

Anaesthesist 2012 · 61:106–115   DOI 10.1007/s00101-012-1981-9© Springer-Verlag 2012

M. Helm · J. Hauke · O. Schlafer · T. Schlechtriemen · L. Lampl

Erweitertes medizinisches Qualitätsmanagement am Beispiel der „Tracer“-Diagnose „Polytrauma“. Pilotstudie aus dem Bereich des Luftrettungsdienstes

ZusammenfassungHintergrund.  Die adäquate prä- und inner-klinische Primärversorgung stellt die ent-scheidende Grundlage für eine erfolgreiche Versorgung Polytraumatisierter dar. Zur Op-timierung der Versorgungsabläufe ist hier-bei die Implementierung eines medizinisches Qualitätsmanagements (QM) unabdingbar. Ziel der vorgestellten Studie ist ein erweiter-tes QM durch die Einbeziehung von Daten zur Prozessqualität.Methode.  Es wurde eine retrospektive Ana-lyse der Primäreinsätze bei Polytraumatisier-ten am Luftrettungszentrum „Christoph 22“, Ulm, über einen Zeitraum von 2½ Jahren durchgeführt. In einer Detailanalyse der Fil-terkriterien, bei denen relevante Abweichun-gen von den QM-Empfehlungen (Nichterfül-lung in  > 10% der Fälle) auftraten, wurden hierbei Daten zur Prozessqualität einbezogen (Vitaldaten, Maßnahmen und Ereignisse).Ergebnisse.  Im Studienkollektiv (n = 298; 71,8% männlich; Alter: 39,8 ± 21,8 Lebens-

jahre) wurden 2 Filterkriterien identifiziert, bei denen relevante Abweichungen von den Empfehlungen auftraten: „Zeitmanage-ment“ (Prähospitalzeit  ≤ 60 min, in 36% der Fälle nicht erfüllt) und „Herz-Kreislauf-Ma-nagement“ [systolischer Blutdruck, gemes-sen nach Riva-Rocci (RRsys)  ≥ 120 mmHg → Klinikübergabe bei Patienten mit SHT, in 45% der Fälle nicht erfüllt). Patienten, bei denen das Zeitmanagement nicht eingehal-ten wurde, wiesen eine längere Prähospital-zeit auf (75,6 ± 18,3 min vs. 50,5 ± 6,7 min; p < 0,01). Ursachen waren Verlängerun-gen der „On-scene“-Zeit (34,1 ± 22,1 min vs. 20,6 ± 9,2 min; p < 0,01) und der Transportzeit (17,3 ± 9,4 min vs. 13,3 ± 4,8 min; p < 0,01). Bei Einklemmungstrauma war die Prähospi-talzeit signifikant häufiger verlängert (44% vs.10%; p < 0,01). Patienten, bei denen das Herz-Kreislauf-Management nicht eingehal-ten wurde, befanden sich bei Eintreffen an der Notfallstelle häufiger im Schock (RRsys  

≤ 90 mmHg: 60% vs. 30%; p < 0,01), waren häufiger hypoxämisch [pulsoxymetrisch ge-messene Sauerstoffsättigung (SpO2)  ≤ 90%: 36% vs. 19%; p < 0,05) und wiesen häufiger ein Thorax- bzw. Thorax- und Abdominal-/Be-ckentrauma (69% vs. 52% bzw. 42% vs. 28%; p < 0,05) auf. Das kolloidale Infusionsvolumen war erhöht (1241 ± 810 ml vs. 753 ± 359 ml; p < 0,05), und der kombinierte Einsatz von „small volume resuscitation“ sowie Katechol-aminen war häufiger (42% vs. 25%; p < 0,05).Schlussfolgerung.  Die Einbeziehung von routinemäßig erhobenen Prozessdaten der präklinischen Einsatzdokumentation ermög-licht ein deutlich erweitertes QM.

SchlüsselwörterEmergency medical services ·  Notfallmedizinische Versorgung ·  Luftrettungsdienst · Polytrauma · Qualitätskontrolle

Extended medical quality management exemplified by the tracer diagnosis multiple trauma. Pilot study in the air rescue service

AbstractBackground.  Adequate prehospital and in-hospital primary care is a decisive factor in the successful treatment of multiple trauma patients. For optimization of treatment algo-rithms the implementation of a medical qual-ity management is of utmost importance. The aim of this study was to extend quali-ty management by including data on pro-cess quality.Methods.  A retrospective study of primary rescue missions of the Helicopter Emergency Medical Service (HEMS) Christoph 22 in Ulm over a period of 2.5 years was performed. In a detailed analysis of filter criteria, in which rel-evant deviations from the recommendations (not fulfilled in  > 10% of the cases) occurred, process data was included (vital data, mea-surements and events).Results.  In the study population (n = 298, males 71.8%, mean age 39.8 ± 21.8 years) 2 filter criteria were identified in which rele-

vant deviations where observed: time man-agement where prehospital treatment time  ≤ 60 min in 36% of the cases was not fulfilled and circulatory management where the systolic blood pressure, detected with Ri-va-Rocci method (RRsys)  ≥ 120 mmHg on hos-pital admission in patients with severe head trauma was not fulfilled in 45% of the cases. In patients with deviations in time manage-ment, prehospital treatment time was pro-longed (75.6 ± 18.3 min versus 50.5 ± 6.7 min; p < 0.01) caused by a prolonged on scene attendance time (34.1 ± 22.1 min ver-sus 20.6 ± 9.2 min; p < 0.01) and transport time (17.3 ± 9.4 min versus 13.3 ± 4.8 min; p < 0.01). In entrapment trauma prehospi-tal treatment time was expanded (44% ver-sus10%; p < 0.01). Patients in whom circu-latory management deviations were ob-served were more often in shock on arrival at the scene (RRsys  ≤ 90 mmHg: 60% versus 

30%; p < 0.01), more often hypoxemic [pulse oximeter oxygen saturation (SpO2) ≤ 90%: 36% versus 19%; p < 0.05] and more of-ten sustained a trauma to the chest as well as to chest and abdomen/pelvis (69% ver-sus 52% and 42% versus 28%, respectively; p < 0.05). Furthermore, the infusion volume of colloids was higher (1241 ± 810 ml versus 753 ± 359 ml; p < 0.05) and the combined us-age of small volume resuscitation and cate-cholamines was more often necessary (42% versus 25%; p < 0.05).Conclusions.  Including process data of pre-hospital mission data recording facilitates an extended medical quality management.

KeywordsEmergency medical services · Emergency  treatment · Air rescue service · Multiple  trauma · Quality control

107Der Anaesthesist 2 · 2012  | 

„Polytrauma“ aufzuzeigen, welche Mög-lichkeiten die Einbeziehung von Daten zur Prozessqualität im Sinne eines erwei-terten QM bietet.

Methode

Es wurde eine retrospektive Analyse der Primäreinsätze des Luftrettungszentrums „Christoph 22“, Ulm, im Zeitraum vom 01.01.2007 bis zum 31.06.2009 durchge-führt. Aufnahme in die Studie fanden sämtliche Patienten, bei denen die not-ärztliche Verdachtsdiagnose einer Poly-traumatisierung gestellt und die lebend in die Zielklinik eingeliefert worden wa-ren. Grundlage für die Analyse ist das an allen ADAC-Luftrettungsstützpunk-ten etablierte Notarzteinsatzdokumenta-tionssystem Digitales Notarzteinsatzpro-tokoll (DINO, [9, 10]). Es bildet die Ba-sis eines umfassenden medizinischen QM-Systems, dem sog. Luftrettungs-, In-formations- und Kommunikationssys-

tem (LIKS®, [24]). Das DINO enthält als Kerndatensatz den bundeseinheitlichen minimalen Notarztdatensatz 2 (MIND2) nach den Empfehlungen der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Not-fall- und Intensivmedizin (DIVI). Ne-ben Daten zur Struktur- und Ergebnis-qualität erlaubt es zudem, routinemäßig auch Daten zur Prozessqualität zu erhe-ben und einer Auswertung zugänglich zu machen; unter anderem können sämtli-che Vitaldaten [Blutdruck, Herzfrequenz, pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsät-tigung (SpO2) und endtidaler Kohlenstoff-dioxiddruck (etCO2)] sowie verschiedene Maßnahmen (z. B. endotracheale Intuba-tion, Anlage einer Thoraxdrainage) bzw. Ereignisse (z. B. Einklemmung) in einem 5-minütigen Zeitraster dokumentiert wer-den [9, 10].

Aufnahme in die Studie fanden dem-nach sämtliche Patienten, die im Rahmen von Primäreinsätzen durch das medizi-nische Team des Rettungshubschraubers (RTH) „Christoph 22“, Ulm, versorgt und bei denen die notärztliche Verdachtsdia-gnose „Polytrauma“ sowie eine präklini-sche Schweregradeinstufung mit Natio-nal Advisory Committee for Aeronautics (NACA) Score V oder VI dokumentiert worden waren. In einem ersten Schritt wurden die Einsatzdaten einer Routine-auswertung entsprechend den Emp-fehlungen des medizinischen QM der ADAC-Luftrettungs GmbH zur Tracer-diagnose „Polytrauma“ unterzogen [24]. Eine solche Routineauswertung beinhal-tet die Überprüfung verschiedener Filter-kriterien hinsichtlich des „Zeitmanage-ments“, der präklinischen „Diagnostik und Therapie“ und der „geeigneten Ziel-klinikauswahl“. Nach Identifikation der-jenigen Filterkriterien, die relevante Ab-weichungen von den Empfehlungen auf-wiesen, wurden diese in einem zweiten Schritt einer erweiterten Analyse zuge-führt; als „relevante“ Abweichung wurde für diese Studie die Nichteinhaltung/-er-füllung eines Filterkriteriums in >10% der Fälle definiert.

Wenn nicht anders vermerkt, erfolgt die Darstellung der Ergebnisse als Mittel-wert (MW) ± Standardabweichung (SD) sowie Minimal- und Maximalwerte bzw. als Prozentwerte. Signifikanzberechnun-gen wurden mit dem Statistikprogramm

WinSTAT Vers. 2009.1 durchgeführt. Es wurden der Wilcoxon-Test für Wertepaa-re und der U-Test (Mann-Whitney) bei nichtnormal verteilten Daten verwendet. Bei normal verteilten Daten ist der T-Test für abhängige bzw. unabhängige Variab-len zu Anwendung gekommen. Häufig-keitsverteilungen wurden mit dem χ2-T-est berechnet. Zusätzlich wurde bei klei-nen Stichproben automatisch der p-Wert nach dem Fisher’s Exact-Test mitberech-net. Das Signifikanzniveau wurde auf p=0,05 festgelegt.

Ergebnisse

Studienkollektiv

Während des 2½-jährigen Beobachtungs-zeitraums wurden bei einer Gesamtein-satzzahl von 3462 insgesamt 318 polytrau-matisierte Patienten im Rahmen von Pri-märeinsätzen durch das Team des RTH „Christoph 22“, Ulm, versorgt. Hiervon verstarben 20 Patienten (6,3%) an der Not-fallstelle oder auf dem Weg in die Zielkli-nik, sodass das eigentliche Studienkollek-tiv insgesamt 298 Patienten (Geschlecht: 71,8% männlich; Alter: 39,8 ± 21,8 Lebens-jahre) umfasste. Als Unfallursache domi-nierte mit 72,2% eindeutig der Verkehrs-unfall, gefolgt vom Sturz mit 18,6%. Ein Einklemmungstrauma mit der Notwen-digkeit einer technischen Rettung durch die Feuerwehr lag bei 19,5% der Patien-ten vor. Hinsichtlich der beteiligten Kör-perregionen führte das SHT (64,4%), ge-folgt von Thorax- (61,1%) und Extremitä-tentrauma (53,3%; . Tab. 1).

Routineauswertung der Qualitätsmanagement-empfehlung „Polytrauma“

Die Ergebnisse hinsichtlich der Einhal-tung der QM-Empfehlungen sind in . Abb. 1 dargestellt. Bei der Routineaus-wertung wurden 2 Filterkriterien iden-tifiziert, bei denen in relevanter Häufig-keit die QM-Zielvorgaben nicht erreicht bzw. erfüllt wurden. Dabei handelte es sich zum einen um das „Zeitmanagement“, bei dem die QM-Empfehlung (Prähospital-zeit ≤ 60 min) in 36% der Fälle nicht ein-gehalten wurde, und zum anderen um das „Herz-Kreislauf-Management“, bei dem die

Tab. 1 Charakterisierung des Studien-kollektivsa

Gesamtkollektiv 298 (100%)

Demografische Daten  

Geschlecht, männlich 214 (71,8%)

Alter 39,8 ± 21,8 Lebensjahre

Unfallursache  

Verkehrsunfall 215 (72,2%)

– Pkw/Lkw 127 (42,7%)

– Motorrad 58 (19,5%)

– Fahrrad 22 (7,3%)

– Fußgänger 8 (2,7%)

Sturz  > 3 m 56 (18,6%)

Sonstige 27 (9,1%)

Einklemmungstrauma 58 (19,5%)

Verletzte Körperregionen  

Schädel 192 (64,4%)

Gesicht 69 (23,2%)

Halswirbelsäule 112 (37,6%)

Thorax 182 (61,1%)

Abdomen 97 (32,6%)

Brust-/Lendenwirbelsäule 118 (39,6%)

Becken 67 (22,5%)

Obere Extremitäten 65 (21,8%)

Untere Extremitäten 94 (31,5%)

Weichteil 28 (9,4%)aDemografische Daten, Unfallursache, verletzte Körper-regionen; Angaben als Anzahl (n), Prozentwerte in Klam-mern, Lebensjahre sowie Mittelwert (MW) ± Standarda-bweichung ( SD).

110 |  Der Anaesthesist 2 · 2012

Originalien

QM-Empfehlungen (RRsys ≥ 120 mmHg → Klinikübergabe bei Patienten mit SHT, de-finiert als primärer GCS < 9) in 45% der Fälle nicht eingehalten wurde.

Erweiterte Auswertung von Filterkriterien mit relevanten Abweichungen

ZeitmanagementDie Ergebnisse der erweiterten Analy-se hinsichtlich des Filterkriteriums „Zeit-management“ sind in . Tab. 2  darge-

stellt. In Bezug auf das Gesamtkollektiv betrug die Prähospitalzeit 60,1 ± 17,5 min. Die QM-Empfehlung („Prähospitalzeit ≤ 60 min“) wurde in 36% der Fälle nicht eingehalten; sie betrug 75,6 ± 18,3 min vs. 50,5 ± 6,7 min (p < 0,01). In der Gruppe der Patienten, bei denen die QM-Emp-fehlung nicht eingehalten wurde, waren

Tab. 2 Faktoren, die die Nichteinhaltung der Qualitätsmanagementempfehlung signifikant beeinflussena

Gesamtkol-lektiv

Prähospitalzeit Schädel-Hirn-Trauma: GCS < 9(n = 192)

≤ 60 min > 60 min RRsys ≥ 120 mmHg → Übergabe

RRsys < 120 mmHg → Übergabe

    64% 36% 55% 45%

Prähospitalzeit (min)

Gesamtdauer 60,1 ± 17,5 50,5 ± 6,7 75,6 ± 18,3** 52,9 ± 11,1 57,8 ± 11,4

Anflug (Alarm-NFS) 10,9 ± 6,8 9,3 ± 5,4 13,4 ± 8,1 10,8 ± 6,6 11,0 ± 7,4

 „Ground“-Zeit(„Ankunft NFS – Beginn Maßnahmen“ sowie

„Ende Maßnahmen – Beginn Transport“)

8,7 ± 9,3 7,3 ± 6,9 10,9 ± 12,0 10,7 ± 9,8 6,75 ± 6,2

 „On-scene“-Zeit(eigentliche medizinische Maßnahmen)

25,8 ± 16,7 20,6 ± 9,2 34,1 ± 22,1** 17,7 ± 12,1 26,3 ± 10,4**

Transport (Start Abflug – Ankunft Zielklinik) 14,8 ± 7,1 13,3 ± 4,8 17,3 ± 9,4** 13,6 ± 6,7 13,8 ± 3,9

Einklemmungstrauma 19% 10% 44%** 13% 16%

Vitaldaten: Eintreffen NFS und Ankunft Zielklinik (in Klammern)

GCS 9 ± 5 9 ± 5 9 ± 5 5 ± 2 5 ± 2

GCS  < 9 46% 50% 47% Ø Ø

RRsys (mmHg) 113 ± 35(120 ± 21,0)**

118 ± 34(120 ± 21)

115 ± 38(117 ± 22)

110 ± 32(132 ± 13)**

96 ± 29(99 ± 15)*

RRsys  < 120 mmHg 57% 51% 55% 61% 77%*

RRsys  ≤ 90 mmHg 28% 25% 29% 30% 60%**

SpO2 (%) 93 ± 8% 93 ± 9% 92 ± 8% 93 ± 9% 90 ± 10%

SpO2  < 95% 41% 40% 49% 42% 55%

SpO2  ≤ 90% 24% 19% 33% 19% 36%*

Invasive Maßnahmen

ITN (ITN durch RTH-Chr. 22) 88 (71)% 87 (65)% 88 (74)% 100 (70)% 100 (74)%

ITN mit TXD 31% 28% 37% 22% 44%**

Infusionsvolumen (ml)

Kristalloide 859 ± 448 797 ± 358 983 ± 547 789 ± 263 1000 ± 756

Kolloide 950 ± 611 896 ± 478 1259 ± 1057 753 ± 359 1241 ± 805*

HAES 893 ± 561 798 ± 420 1150 ± 1011 675 ± 307 1071 ± 756*

HyperHAES 256 ± 47 268 ± 78 250 ± 0 250 ± 0 250 ± 0

Katecholamine/SVR

Arterenol 6% 6% 0% 5% 6%

Arterenol + HyperHAES 23% 26% 40% 25% 42%*

HyperHAES 23% 13% 12% 27% 23%

Verletzungsmuster

S/ 46% 50% 47% Ø Ø

S/A ± B/ 18% 19% 19% 34% 47%

S/…/T 27% 31% 28% 52% 69%*

S/A ± B/T 15% 17% 16% 28% 42%*

…/T/ + TXD 31% 28% 37% 22% 44%**A Abdomen, B Becken, GCS Glasgow Coma Scale, HAES Hydroxyäthylstärke, ITN Intubation, NFS Notfallstelle, RRsys systolischer Blutdruck, gemessen nach Riva-Rocci, RTH-Chr. Rettungshub-schrauber „Christoph“, S Schädel, SpO2 pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung, SVR „small volume resuscitation“, T Thorax, + TXD Anlage einer Thoraxdrainage. *p < 0,05; **p < 0,01. aAngaben als Mittelwert (MW) ± Standardabweichung ( SD) und Prozentwerte.

111Der Anaesthesist 2 · 2012  | 

die „On-scene“-Zeit (34,1 ± 22,1 min vs. 20,6 ± 9,2 min; p < 0,01) und der Transport (17,3 ± 9,4 min vs. 13,3 ± 4,8 min; p < 0,01) signifikant verlänger. Zudem war der An-teil an Patienten mit „Einklemmungstrau-ma“, der im Gesamtkollektiv 19% betrug, in dieser Gruppe signifikant erhöht (44% vs. 10%; p < 0,01; . Tab. 2).

Die detaillierte Analyse der Patien-tengruppe mit „Einklemmungstrauma“ zeigt, dass die Verlängerung der Gesamt-einsatzzeit ausschließlich auf eine ver-

längerte On-scene-Zeit (41,3 ± 21,5 min vs. 19,8 ± 9,1 min; p < 0,01) zurückzufüh-ren ist. Verantwortlich hierfür waren die technischen Rettungsmaßnahmen infol-ge der Einklemmung mit einer Dauer von 17,7 ± 11,8 min (. Tab. 3).

Herz-Kreislauf-Management (bei Patienten mit schwerem SHT)Der Anteil an Patienten mit angestrebtem Zielblutdruck (RRsys ≥ 120 mmHg) konn-te bis zur Klinikübergabe signifikant ge-

steigert werden (von 43% bei „Eintref-fen Notfallstelle“ vs. 53% bei „ + 10 min On-scene“ vs. 55% bei „Klinikübergabe“; p < 0,01; . Tab. 4). Ebenso konnte der An-teil an Patienten im manifesten Schock (RRsys ≤ 90 mmHg) bis zur Kliniküber-gabe signifikant auf ein Drittel reduziert werden (von 28% bei „Eintreffen Not-fallstelle“ vs. 12% bei „ + 10 min On-scene vs.“ 10% bei „Klinikübergabe“; p < 0.01; . Tab. 4).

Tab. 3 Erweiterte Analyse hinsichtlich des Filterkriteriums „Zeitmanagement“ (Qualitätsmanagementempfehlung: „Prähospitalzeit ≤ 60 min“) bei Patienten mit Einklemmungstrauma

Gesamtkollektiv Einklemmung Ohne Einklemmung

Prähospitalzeit 60,1 ± 17,5 min 73,8 ± 22,2 min** 54,9 ± 11,9 min

Anflug (Alarm-Ankunft NFS) 10,9 ± 6,8 min 10,6 ± 4,1 min 11,0 ± 7,7 min

„Ground“-Zeit („Ankunft NFS – Beginn Maßnahmen“ sowie  „Ende Maßnahmen – Beginn Transport“)

8,7 ± 9,3 min 7,6 ± 9,8 min 9,1 ± 9,2 min

„On-scene“-Zeit (eigentliche medizinische Maßnahmen) 25,8 ± 16,7 min 41,3 ± 21,5 min** 19,8 ± 9,1 min

– ITN 27,4 ± 14,2 min 40,1 ± 12,8 min** 24,0 ± 12,5 min

– ITN + TXD 31,8 ± 11,8 min 37,1 ± 15,9 min 29,9 ± 9,4 min

Dauer der Einklemmung Ø 17,7 ± 11,8 min Ø

– ITN Ø 20,4 ± 12,8 min Ø

– ITN + TXD Ø 14,7 ± 12,5 min Ø

Transport (Abflug – Ankunft Zielklinik) 14,8 ± 7,1 min 14,4 ± 5,7 min 15,0 ± 7,7 min

Vitalwerte bei Eintreffen

GCS 9 ± 5 11 ± 4 9 ± 5

GCS  < 9 46% 34% 51%*

RRsys (mmHg) 113 ± 33 113 ± 40 113 ± 31

RRsys  < 120 mmHg 57% 66% 55%

RRsys  ≤ 90 mmHg 28% 32% 27%

SpO2 (%) 93 ± 8% 90 ± 9% 94 ± 8%

SpO2  < 95% 41% 63%** 36%

SpO2  ± 90% 24% 44%** 19%

Vitalwerte: Eintreffen NFS und Ankunft Zielklinik (in Klammern)

RRsys (mmHg) 113 ± 33 (120 ± 21)** 113 ± 40 (118 ± 25) 113 ± 31 (120 ± 20)**

RRsys  < 120 mmHg 91 ± 18 (114 ± 20)** 90 ± 18 (112 ± 24)** 91 ± 18 (114 ± 19)**

RRsys  ≤ 90 mmHg 76 ± 12 (108 ± 22)** 74 ± 12 (107 ± 25)** 76 ± 12 (109 ± 21)**

Invasive Maßnahmen

ITN (ITN durch RTH-Chr. 22) 88 (71)% 90 (84)*% 87 (68)%

ITN mit TXD/ohne TXD 31%/57% 38%/52% 29%/58%

Infusionsvolumen (ml)

Kristalloide 859 ± 448 996 ± 576 817 ± 395

Kolloide 950 ± 611 1147 ± 596* 886 ± 606

– HAES 893 ± 561 992 ± 553* 787 ± 558

– HyperHAES 256 ± 46 247 ± 12 259 ± 54

Katecholamine/SVR

Arterenol 6% 7% 5%

Arterenol + HyperHAES 23% 24% 23%

HyperHAES 23% 29% 22%GCS Glasgow Coma Scale, HAES Hydroxyäthylstärke, ITN Intubation, NFS Notfallstelle, RRsys systolischer Blutdruck, gemessen nach Riva-Rocci, RTH-Chr. Rettungshubschrauber „Christoph“, SpO2 pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung, SVR „small volume resuscitation“, T Thorax, + TXD Anlage einer Thoraxdrainage. *p < 0,05; **p < 0,01. aAngaben als Mittelwert (MW) ± Standardabweichung ( SD) und Prozentwerte.

112 |  Der Anaesthesist 2 · 2012

Originalien

Patienten, bei denen die QM-Emp-fehlung nicht eingehalten werden konn-te, wiesen signifikant niedrigere systo-lische Blutdruckwerte bei Eintreffen an der Notfallstelle auf, als Patienten, bei denen die QM-Empfehlung eingehal-ten werden konnte (96 ± 29 mmHg vs. 110 ± 32 mmHg; p < 0,05). Der Anteil an Patienten mit RRsys < 120 mmHg bei Ein-treffen an der Notfallstelle war hierbei si-gnifikant erhöht (77% vs. 61%; p < 0,05), und der Anteil an Patienten, die sich be-reits bei Eintreffen im manifesten Schock (RRsys < 90 mmHg) befanden, gar doppelt so hoch (60% vs. 30%; p < 0,01). Zudem war der Anteil an Patienten, die bei Ein-treffen an der Notfallstelle hypoxämisch waren (SpO2 ≤ 90%), signifikant erhöht (36% vs. 19%; p < 0,05; . Tab. 2).

Patienten, bei denen die QM-Emp-fehlung nicht eingehalten werden konn-te, wiesen signifikant häufiger eine Betei-ligung von Thorax (69% vs. 52%; p < 0,05) bzw. Thorax und Abdomen/Becken auf (42% vs. 28%; p < 0,05); in diesem Zu-sammenhang war signifikant häufiger die Anlage einer Thoraxdrainage notwen-dig (44% vs. 22%; p < 0,01; . Tab. 3). Das präklinische kolloidale Infusionsvolumen war signifikant erhöht (1241 ± 805 ml vs. 753 ± 359 ml; p < 0,05) und der kombi-nierte Einsatz von Small volume resusci-tation (SVR) sowie Katecholaminen signi-fikant häufiger notwendig (42% vs. 25%; p < 0,05). Zudem war die On-scene-Zeit signifikant verlängert (26,3 ± 10,4 min vs. 17,7 ± 12,1 min; p < 0,01; . Tab. 2).

Diskussion

Zur Optimierung der komplexen Versor-gungsabläufe bei der prä- und innerklini-schen Primärversorgung polytraumati-sierter Patienten hat sich die Implemen-tierung eines medizinischen QM bewährt [11, 18, 30]. Für den Bereich der ADAC-Luftrettung wird ein derartiges struktu-

riertes medizinisches QM schon seit vie-len Jahren erfolgreich praktiziert [24]. Die in diesem Zusammenhang für die Tracer-Diagnose „Polytrauma“ definierten Filter-kriterien, die zum Zeitpunkt der Klinik-übergabe erfüllt sein sollten, erlauben ein QM bezüglich der Einhaltung bestimmter präklinischer Standards. Mit der Einfüh-rung des neuen Dokumentationssystems DINO [9, 10] an sämtlichen ADAC-Luft-rettungszentren ist nun aber die Grund-lage für ein deutlich weiterführenderes medizinisches QM geschaffen worden. Grundsätzlich ist es nun möglich, nicht nur die Einhaltung definierter präklini-scher Diagnose- und Therapiestandards zu überprüfen, sondern vielmehr weit de-taillierter die Ursachen für deren Nicht-einhaltung zu eruieren und dies im Rah-men erweiterter, automatisierter Auswer-tungsalgorithmen ohne aufwendige Ein-zelfallbetrachtungen.

Studienkollektiv

Das in der vorgestellten Studie unter-suchte Kollektiv entspricht hinsichtlich seiner demografischen Daten, der Ver-letzungsursache und des Verletzungs-mechanismus dem Traumaregister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirur-gie (DGU) der korrespondierenden Jah-re und kann diesbezüglich als repräsen-tativ bezeichnet werden. Dies gilt in glei-cher Weise für die beteiligten Körperre-gionen sowie das Verletzungsmuster der Patienten [2]. Die Häufigkeit von Ein-klemmungstraumen und die dabei regis-trierten Einklemmungsdauern entspre-chen den Ergebnissen einer aktuellen Stu-die aus dem Luftrettungsdienst zu dieser Thematik [27]. Gegenüber einer frühe-ren am Luftrettungszentrum „Christoph 22“ zum Einklemmungstrauma durchge-führten Untersuchung waren Häufigkeit und Dauer der Einklemmung jedoch re-duziert [15]. Dies lässt sich ganz wesent-

lich auf den deutlich höheren aktiven und passiven Sicherheitsstandard der jünge-ren Fahrzeuggenerationen sowie auf Ver-besserungen bei der Ausstattung und dem Training der beteiligten Feuerwehren zu-rückführen [27].

Zeitmanagement

Der Umfang der präklinischen Therapie schwer verletzter Patienten wird interna-tional durchaus kontrovers mit 2 gegen-läufigen Therapiekonzepten diskutiert. Eine umfangreiche präklinische Behand-lung mit vollständiger Stabilisierung der Vitalfunktionen und vorgezogener Inten-sivtherapie („stay and play“) wird einem möglichst schnellen Transport unter le-diglich ausreichender Sicherstellung der Vitalfunktionen mit minimalen präkli-nischen Maßnahmen („scoop and run“) gegenübergestellt [11]. Es ist davon auszu-gehen, dass beide Ansätze im Sinne eines „play and run“ Berücksichtigung finden müssen [11]. Basierend auf den anerkann-ten Leitlinien der Fachgesellschaften wird im „Eckpunktepapier zur notfallmedizi-nischen Versorgung der Bevölkerung in Präklinik und Klinik“ bei „Schwerver-letzten“ der Beginn einer definitiven kli-nischen Therapie innerhalb von 60 min nach Notrufeingang gefordert [4]. Das Traumaregister der DGU gibt die Prähos-pitalzeit aktuell mit 70 ± 40 min an und zeigt, dass diesbezüglich in Deutschland noch deutliche Diskrepanzen zwischen Anspruch und Realität bestehen [1, 2, 22].

Mit einer Prähospitalzeit von 60 ± 18 min in Bezug auf das Gesamtkollektiv liegen die Ergebnisse dieser Studie unter denen des DGU-Traumaregisters – den-noch wurde die QM-Empfehlung in 36% der Fälle nicht eingehalten. In einer Multi-zenterstudie aus dem Bereich der ADAC-Luftrettung der Jahre 2001 und 2002 be-trug dieser Anteil allerdings noch 64% [23]. Tendenziell verlängerte „Anflug-“ und signifikant verlängerte „Transport-zeiten“ in der Gruppe mit einer Prähos-pitalzeit > 60 min sind Folge wesentlich größerer Anflug- und Transportdistan-zen, die deutlich außerhalb der einsatz-taktisch optimalen Distanz von 30–50 km liegen. In den letzten Jahren haben Ein-sätze mit Anflugdistanzen zur Notfallstel-le > 50 km in dem ländlich strukturier-

Tab. 4 Erweiterte Analyse hinsichtlich des Filterkriteriums „Herz-Kreislauf-Management“

Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma

Erstbefund + 10 min „on-scene“ Klinikübergabe

RRsys  ≥ 120 mmHg 43% 53%* 55%**

RRsys  ≤  90 mmHg 28% 12%** 10%**Qualitätsmanagementempfehlung: RRsys ≥ 120 mmHg → Klinikübergabe bei Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma (definiert als primäre Glasgow Coma Scale < 9), n = 192. *p < 0,05; **p < 0,01.

113Der Anaesthesist 2 · 2012  | 

ten Einsatzgebiet von „Christoph 22“ ten-denziell zugenommen; dies dürfte multi-faktoriell begründet sein. So ist der Not-arztmangel an verschiedenen bodenge-bundenen Notarztstandorten im ländli-chen Raum sicher ein Grund für den Ein-satz des RTH, die vermehrte Einbindung der Luftrettung insbesondere auch zum raschen Transport direkt von der Not-fallstelle in ein überregionales Trauma-zentrum im Rahmen der aktuellen Ent-stehung von Traumanetzwerken aber si-cher ein weiterer Grund, der präklinisch weder zu beeinflussen noch zu kritisie-ren ist [3]. Maßgeblich ist die signifikan-te Verlängerung der On-scene-Zeit in der Gruppe der Patienten mit einer Prähos-pitalzeit > 60 min aber auf das Vorliegen eines „Einklemmungstraumas“ zurückzu-führen. Das Einklemmungstrauma erfor-dert ein diszipliniertes, strukturiertes und koordiniertes Vorgehen von technischen und notfallmedizinischen Rettungskräf-ten auf engem Raum [7].

Aus notärztlicher Sicht muss hierbei insbesondere zwischen einem eher zeit-orientierten Vorgehen bei perakuter Vi-talgefährdung des eingeklemmten Pa-tienten („Crash“-Rettung, [8, 15, 27]) und einem eher schonenden, dafür aber zeitin-tensiveren Vorgehen abgewogen werden. Diesbezüglich wurde in der vorgestellten Studie von den Einsatzkräften durchaus differenziert vorgegangen: Patienten, bei denen aufgrund eines assoziierten schwe-ren Thoraxtraumas dringlich die Anla-ge einer Thoraxdrainage notwendig war, wiesen kürzere technische Rettungspha-sen und damit letztendlich auch signifi-kant kürzere On-scene-Zeiten auf als Pa-tienten, bei denen dies nicht notwendig war. Vor dem Hintergrund der erreich-baren „Zeiteinsparung“ unterstreicht die-ses Ergebnis die Notwendigkeit der Ent-wicklung schneller, aber ebenso möglichst schonender Rettungstechniken [27]. Ne-ben den Patienten mit „Einklemmungs-trauma“ bleibt aber dennoch eine Grup-pe an Patienten, bei denen die On-scene-Zeit signifikant verlängert war, ohne dass es dafür nachvollziehbare Gründe gab. So waren insbesondere keine signifikanten Unterschiede bezüglich des Verletzungs-musters, der Vitaldaten bei Eintreffen an der Notfallstelle und der getroffenen in-vasiven Maßnahmen festzustellen, sodass

davon ausgegangen werden muss, dass in diesen Fällen nicht adäquat „zeitkritisch“ gehandelt wurde.

Herz-Kreislauf-Management

Schließt das Verletzungsmuster des Poly-traumas ein höhergradiges SHT ein, ist dieses in der Regel noch immer progno-selimitierend [16, 21]. Als führende inner-klinische Todesursache gilt hierbei der sekundäre Hirnschaden. Das Risiko der Entwicklung eines sekundären Hirnscha-dens wird durch eine arterielle Hypotonie und Hypoxämie signifikant erhöht. Da derartige Episoden hauptsächlich vor der Aufnahme in die Klinik auftreten, kommt der präklinischen Versorgungsphase eine zentrale Rolle bei der Bekämpfung dieses „letalen Duos“ zu.

Nahezu ein Drittel der Patienten be-fand sich bei Eintreffen an der Notfall-stelle in einem manifesten Schockzu-stand. Zwar konnte dieser Anteil bis zur Klinikübergabe signifikant auf 10% redu-ziert werden und lag damit unterhalb der Häufigkeit, die in anderen bislang publi-zierten Studien [6, 7] angegeben wurde – doch die Optimierung der Herz-Kreis-lauf-Verhältnisse war im Vergleich zur Optimierung der Oxygenation weit we-niger effektiv. Die signifikante Anhebung des systolischen arteriellen Drucks von primär 113 ± 33 mmHg auf 120 ± 21 mmHg in Bezug auf das Gesamtkollektiv bei Kli-nikübergabe spiegelt nur einen Teil der Wahrheit wider. Der Anteil an Patien-ten mit einem RRsys < 120 mmHg inner-halb von 10 min nach Eintreffen an der Notfallstelle konnte zwar signifikant re-duziert werden, aber eben doch nur von ursprünglich 57% auf 43%. Weit proble-matischer erscheint aber, dass im weite-ren Verlauf der präklinischen Versorgung dieser Anteil nicht weiterreduziert werden konnte und letztendlich nur etwas mehr als die Hälfte der Patienten mit optimier-ten Herz-Kreislauf-Verhältnissen die Ziel-klinik erreichten. In der Literatur finden sich zwar vergleichbare Ergebnisse [23]; zufriedenstellend erscheint dies allerdings nicht. Relativierend muss an dieser Stel-le jedoch auch angemerkt werden, dass – zumindest bei Patienten mit „nichtkon-trollierbarer Blutung“ – eine adäqute prä-klinische Herz-Kreislauf-Stabilisierung

grundsätzlich nicht bzw. nur schwerlich möglich ist.

Patienten, bei denen die QM-Emp-fehlung nicht eingehalten wurde, waren bereits bei Eintreffen an der Notfallstel-le in weit höherem Maß sowohl kardio-zirkulatorisch als auch respiratorisch ein-geschränkt. Mit 60% bzw. 36% war der Anteil an Patienten, die sich im mani-festen Schock befanden bzw. eine Hyp-oxämie aufwiesen, doppelt so hoch wie in der Gruppe, bei der die QM-Emp-fehlung erfüllt wurde. Dies ist Ausdruck eines größeren Verletzungsumfangs und eines höheren Verletzungsschweregrads. Diese Patienten wiesen signifikant häu-figer ein assoziiertes Mehrhöhlenrumpf-trauma auf, und die Anlage eine Thorax-drainage war doppelt so häufig notwen-dig. Diese vermehrt durchgeführten „in-vasiven“ Maßnahmen sind eine wesentli-che Ursache der signifikant verlängerten On-scene-Zeit in dieser Gruppe. Aller-dings bleibt – wie in der Gruppe der Pa-tienten mit Einklemmungstrauma – ein Teil, bei dem nichtnachvollziehbare Ursa-chen für diese Verlängerung vorliegen. Es ist deshalb davon auszugehen, dass in die-sen Fällen nicht adäquat „zeitkritisch“ ge-handelt wurde. Dieser überschaubare An-teil an Patienten erfordert in der Tat eine Einzelfallanalyse zur differenzierten Ursa-chenabklärung.

Der signifikant erhöhte Anteil hämo-dynamisch instabiler Patienten in der Gruppe der Patienten, bei denen die QM-Empfehlung nicht eingehalten wurde, ist vornehmlich als Folge der Verletzungen und des begleitenden Blutverlusts zu wer-ten [12, 13, 14, 20]. Hierbei sind die präkli-nisch zur Verfügung stehenden Möglich-keiten – insbesondere bei internen Höh-lenblutungen – äußerst limitiert [20]. Der adäquaten Volumentherapie kommt des-halb für diese Patientengruppe eine be-sondere Bedeutung zu. Das Konzept der „small volume resuscitation“, das über die reine Volumenersatztherapie hinaus-geht, scheint Vorteile gegenüber einer rein „konventionellen“ Volumenthera-pie zu bieten [6, 14, 25, 26]. Die Daten der vorliegenden Analyse erlauben hier-zu jedoch keine Aussage. Bei anhaltender Herz-Kreislauf-Instabilität wird zudem der Einsatz vasoaktiver Substanzen emp-fohlen, wobei keines der verfügbaren Ka-

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Originalien

techolamine belegbare Vorteile bietet [5, 28, 29]. Die „kardiozirkulatorische“ The-rapie in dem untersuchten Kollektiv folg-te demnach zwar eng den Empfehlungen, aufgrund der unzureichenden präklini-schen Optimierung der Herz-Kreislauf-Verhältnisse, insbesondere in der Gruppe der besonders schwer verletzten Patien-ten, muss jedoch der deutlich frühzeitige-re und konsequentere Einsatz von Kate-cholaminen diskutiert werden.

Fazit für die Praxis

Durch die Einbeziehung von Daten zur Prozessqualität ist ein deutlich erweiter-tes medizinisches QM möglich. Beispiel-haft konnte in der vorliegenden Studie anhand der Tracer-Diagnose „Polytrau-ma“ ein wesentlich differenzierteres Bild hinsichtlich direkt vor Ort wenig bzw. nur gering beeinflussbarer Faktoren einer-seits und Defiziten bei der notfallmedizi-nischen Versorgung dieser Patienten an-dererseits gezeichnet werden. Optimie-rungsmöglichkeiten ergeben sich dies-bezüglich insbesondere beim Zeit- und Herz-Kreislauf-Management.

Korrespondenzadresse

Dr. M. HelmAbteilung für Anästhesiologie und  Intensivmedizin/Sektion Notfallmedizin,  Bundeswehrkrankenhaus UlmOberer Eselsberg 40, 8970 Ulmmatthias.helm@extern.uni-ulm.de

Interessenkonflikt.  Keine Angaben

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115Der Anaesthesist 2 · 2012  |