Hélène Eltchaninoff CHU Rouen, France
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Hélène Eltchaninoff CHU Rouen, France
Session Valves Aortiques
Hightech 2012 - MARSEILLE
Quelles sont les questions en suspens ?
Edwards Lifesciences: Proctor
Le TAVI chez les Ptsinopérables ou à haut risque
• Hémodynamique excellente
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1 2PrePre PostPost
10 10 ++ 5 5
46 46 ++ 16 16 P<0.001P<0.001
0.68 + 0.16
1.74 + 0.47P<0.001P<0.001
PrePre PostPost
0.5
0.51.0
1.5
2.0
• Amélioration fonctionnelle > 85% des cas
• Taux de succès d’implantation > 95%
Mais que manque-t-il encore?Quelles sont les questions ?
• Comment diminuer le taux de complications ?
• Peut-on étendre les indications ?
• Une valve est-elle meilleure qu’une autre ?
• Comment réduire la mortalité à un an ?
• Que va apporter la technologie future: imagerie, valves ?
• …
Les complications vasculaires
Source(n=1 038)
Canadian(n=339)
Partner-A(n=348)
Italian(n=663)
German(n=697)
FRANCE(n=3195)
VasculairesMajeures
10.6% 13% 11% 2.0% 19.5% 9.7%
Les complications vasculaires
Facteurs de risque de complications:Diamètre minimal < diamètre externe du désilet
Calcifications importantes et AOMI
Webb’s Series
• L’IA est difficile à quantifier après TAVI
L’Insuffisance aortique para-valvulaire
• Les IA sévères/massives sont très rares (< 3%)
• Les IA > grade 2:IA > grade 2
Registre UK 13,6%
Registre Allemand 17,5%
Registre Italien 21%
PARTNER A 12,2%
FRANCE 9,5%
Insuffisance aortique et pronostic
German Registry690 Pts
84% CorevalveIA > 2: 17,5%
Heart 2011;97:899-906
Impact sur la mortalité
Mécanisme multifactoriel:
-Diamètre anneau / taille de la valve
-Calcifications: volume et répartition
Facteurs prédictifs d’IA
Autres facteurs prédictifs d’IA
- Implantation trop basse
- Angle LVOT/Aorte > 25°Sherif et al – JACC 2010;56:1623-9
IA para-valvulaire: comment la prévenir ?1) Choisir la bonne taille de valve
23-mm 26-mm
2) Et donc trouver la meilleure méthode d’évaluation
ETT ETO
3) Mieux comprendre le mécanisme de l’IA4) Faire évoluer la technologie
Les AVC
Jusqu’à 80% de lésions en IRM
Les accidents vasculaires cérébraux
Source(n=1 038)
Canadian(n=339)
Partner-A(n=348)
Italian(n=663)
German(n=697)
France 2(n=3195)
AVC 2,5% 2,3% 4,7% 1,2% 2,8% 4,1%
2012
Quel traitement optimal au décours ?Systèmes de protection per-TAVI ?
Le taux de pacemaker
Edwards Corevalve
FRANCE 5,3% 27,2%
SOURCE 7% na
PARTNER A 3,8% na
UK 7,4% 24,4%
Reg.Italien na 16,6%
Reg.allemand 22% 42,5%
Taux de pacemaker plus élevé avec la Corevalve (X 3,7)
avec la Corevalve
2011
Facteur prédictif de PM: la profondeur de l’implantation
Caudron et al – AJM 2011
-2.4 ± 2.5mm
Et la valve mitrale ?
Plusieurs études récentesN Pts IM IM = IM
Edwards Hekimian et al 119 28% 61% 11%
Corevalve De Chiara et al 73 12% 55% 33%Corevalve Tzikas et al 74 17% 61% 22%
Evolution de l’IM après TAVI
La durabilité• Atteint 5 ans pour un nombre croissant de Pts
(max: 6,5 ans) avec gradient inchangé
• Cas anecdotiques de dysfonctionnement
74%78%
65%
UK Registry870 Pts2 types de valve
Idem pour Webb et al. Circulation 2010;122:1319-27
Faut-il étendre les indications ?
Lange, Bleiziffer et al. MunichJACC 2012;59 (3)
Les Pts à Euroscore plus bas ont une survie meilleure
Attendons les études randomisées chez les Pts à risque plus faible
Godin et alESC 2011
Une valve sera-t-elle meilleure qu’une autre ?
Circulation Intv 2009
Recoverable / repositionable Lower profile systems No perivalvular leaks More accurate positioning Percutaneous access and closure (stent like procedure)
Durabilité plus longue ?
Meilleure plateforme?
Repositionable?
Meilleure valve?
Plus bas profil?
?Les nouvelles ?
Conclusion
• Nombre de patients implantés croissant
• Hémodynamique excellente
• Mais, nombreuses questions encore non résolues
• Evaluation à poursuivre dans cette population à haut risque
• Apport des améliorations techniques et technologiques
JACC intv 2010;3:524-30
Facteurs prédictifs de survenue
L’insuffisance mitrale
From measurements:
1) Maximal diameter (yellow line) and minimal diameter (red line)
2) External short axis surface area (yellow surface)
3) External perimeter (red circumference).
Deployment: Expansion and circularity
• Expansion : expansion ratio (%)• Circularity: eccentricity index circularity index
short axis areatheoretical area
1- Dmin / Dmax
short axis area/ perimeter²