Heinrich Heimann St. Pauls Eye Unit Frank G. Holz Royal ... · Ödem - warum ausgerechnet in der...
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Frank G. HolzUniversitäts-Augenklinik
Bonn
Makulaödem – was tun?
AAD 21.3.2012
Heinrich HeimannSt. Pauls Eye Unit
Royal Liverpool Hospital
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MakulödemMechanismen und therapeutische Angriffspunkte
Frank G. Holz
AAD 21.3.2012
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Nach S. Trauzettel-Klosinski
AAD 23.3.2011
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Makulaerkrankungen: Gemeinsame pathogenetische Endstrecken
Epiretinale Gliose Drusen Zelltod/Atrophie AngiogeneseEntzündung
ExtrazelluläresÖdem
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Chronische EntzündungNach Katarakt-OperationUveitis
VaskuläreTransudationDiabetesVenenastverschluß
RPE-Funktions-einschränkungRetinitis pigmentosa
HypoxieAderhauttumoren
ToxischNikotinsäure
Strukturelle AlterationenEpiretinale GlioseAMD
Makulaödem
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Makulaödem
• Ödem griechisch: oidêma = tumor
• Akkumulation von Flüssigkeit und Plasmabestandteilen
• ‘Zystoid’ - nicht zystisch-da keine epitheliale Auskleidung
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Ödem - warum ausgerechnet in der Makula?
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Jakob Henle (1809-1885) AnatomZürich, Heidelberg, Göttingen
Struktur und Dicke der Henle-FaserschichtZapfen-Axone + Müllerzellen
• Ausdehnungsmöglichkeit• Grosse Extrazellulärraume• Avaskularität der NH-Mitte
Ödem - warum ausgerechnet in der Makula?
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RPEBruchsche Membran
Neurosensorische NH
Choriocapillaris
Lokalisation der Flüssigkeitsansammlung
Zwischen Bruch'scherMembran und RPE
Zwischen RPE und neurosensorischer Netzhaut
Intraretinal
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P. Charbel Issa, E. Troeger, R.P. Finger, F.G. Holz, R. Wilke, H.P.N. Scholl. PLoS One 2010
cSLO + SD-OCT + Mikroperimetrie
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P. Charbel Issa, E. Troeger, R.P. Finger, F.G. Holz, R. Wilke, H.P.N. Scholl. PLoS One 2010;5: e12864
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Innere Blut-Netzhautschranke
Junktionaler KomplexPerizyt
Pinozytose Vesikel
EndothelBasalmembran
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Äußere Blut-Netzhautschranke
RPE
Junktionaler Komplex
Bruch
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Aquaporine
Peter Agre Nobelpreis für Chemie 2003
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Mechanismen der Makulaödem-Entstehung
I. OkulärInnere Blut-Netzhautschranke
Gefässwand/tight junction-Integrität ↓Gliazellenfunktion oder Interaktion mit den Gefässen ↓Onkot. Gewebsdruck ↑ (intraret. Proteine, z.B. DM)
II. Systemisch → Starling-GesetzHydrostatischer Druck ↑ (HTN)Plasma onkotischer Druck ↓ (Hypoalbuminämie)
Äussere Blut-NetzhautschrankeRPE-Dysfunktion
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Intraretinale Exsudation durch Dekompensationder inneren Blut-Netzhautschranke
Endothelschädigung: Arterien, Venen, Kapillaren
Fokal oder diffus
Ausmaß der Schädigung bestimmt Zusammensetzung und Lokalisation der extrazellulären Flüssigkeit
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Intraretinale Exsudation durch Dekompensationder äußeren Blut-Netzhautschranke
RPE: erhöhte PermeabilitätBarriere: Äussere Grenzmembran„External limiting membrane“ (ELM)
Längerdauernde Leckage ELM-Dekompensation ZMÖ
ELM
RPE
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• VEGF• TGFβ• Adenosin• Histamin• Prostaglandine• Interleukine• TNF a• IGF-1• Glucose
• Angiostatin • Proteinkinase C• Myosin Light Chain Kinase• Tyrosin
Phosphorylierung von TJAPs u.a.:
• ZO-1, ZO-2• Occludin, Cingulin• Cadherin/Cathenin
Permeabilität: Molekulare Faktoren
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• Diabetisches Makulaödem
• Choroidale Neovaskularisationen bei AMD
• Venenastverschluss
• Zentralvenenverschluss
VEGF und Makulaödem
Adamis, Shima:The role of VEGF in ocular health and disease. Retina 25:111-118, 2005
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Seltene Erkrankungen – off label
• Myope CNV
• CNV bei PXE
VEGF und Makulaödem
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Leckage aus Gefäßen
VEGFAntiAnti--VEGFVEGF--
TherapieTherapie
Angriffspunkt: Hyperpermeabilitätsfaktor VEGF
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Chronisches Makulaödem: Komplikationen
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Ruptur der inneren Begrenzung
Makulaschichtforamen
Chronisches Makulaödem: Komplikationen
J.D.Gass
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EXCITE – Studie: VisusRanibizumab 0.3 mg quarterly (n = 104)Ranibizumab 0.5 mg quarterly (n = 88)Ranibizumab 0.3 mg monthly (n = 101)
-4
-2
0
2
4
6
8
10
1 2 3 4 5 126 7 8 11109Day8
Visit (month)
7.5
6.86.6
8.3
4.93.8
BCVA (letters)
Ranibizumabinjections
(quarterly)
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-150
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-50
0
50
1 2 3 4 5 126 7 8 11109Day8
Ranibizumab 0.3 mg quarterly (n = 100)Ranibizumab 0.5 mg quarterly (n = 100)Ranibizumab 0.3 mg monthly (n = 95)
Visit (month)
Mean (SE) change in CRT (µm)
-96.4-101.3
-117.9-105.3
-96.0
-105.6
EXCITE Study: OCT
*at the central point; ITT population [LOCF]
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“Zero tolerance”For intraretinal, subretinal, sub-RPE fluid
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www.augenklinik.uni-bonn.de
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