Heidi.Thornhill. Kvinneklinikken. Haukeland ... · Menstruasjonsforstyrrelser.hos.. unge.jenter....
Transcript of Heidi.Thornhill. Kvinneklinikken. Haukeland ... · Menstruasjonsforstyrrelser.hos.. unge.jenter....
Menstruasjonsforstyrrelser hos unge jenter
• Heidi Thornhill • Kvinneklinikken
Haukeland Universitetssykehus
Heidi Thornhill nov 2014 1
Heidi Thornhill nov 2014 2
Menstruasjonssyklus
Heidi Thornhill nov 2014 3
Menstruasjonssyklus endometrietykkelse
4 Heidi Thornhill nov 2014
Menstruasjonsforstyrrelser
• Klassifisering/nomenklatur klinisk basert • Amenore
– Primær eller sekundær • Oligomenore
– Sjeldne • Metroragi
– Uregelmessige uten mønster – SpoDng
• Menoragi eller hypermenorè – lange eller rikelige blødninger
• Menometroragi – Lange OG hyppige blødninger
5 Heidi Thornhill nov 2014
Menarke
• ”SluHprodukt” av en normal pubertetsutvikling – Menarke ved Tanner IV – 95% av tenåringer i US mellom 11 og 14,5 år – Norge ca 13 år.
• Sen pubertet? • Ingen vaginalblødning ved 16-‐års alder med utviklede sekundære kjønnskarakterisYka
• 14 års alder uten utviklede sekundære kjønnskarakterisYka, heller ingen blødning
6 Heidi Thornhill nov 2014
Normalt blødningsmønster
• 2-‐7 dager pr 25-‐35 dager • 3-‐7 bind/tamponger daglig med middels mye blod er vanlig. – InnYl 80 ml/mnd. Koagler hvis mer – Tamponger bør byHes hver 4-‐8 Yme
• BRUK BLØDNINGSKALENDER • 3 år eHer menarke ligger 95% innenfor disse grensene
• Individuelle mønstre stabilisert eHer 6 år 7 Heidi Thornhill nov 2014
Tidlig blødningsmønster
• 50% av syklusene i 1. år er anovulatoriske – Kan gi kracig blødning
• 80% er irregulære (21-‐45 dager/2-‐7) – Det går seg vanligvis Yl!
Heidi Thornhill nov 2014 8
Amenore • Primær
– Hypogonadotrop hypogonadisme
– Fysiologisk sen menarke, trening, Kallmanns syndrom, hypofysetumores
– Gonadesvikt – Turners syndrom
– Utviklingsavvik – Genitale misdannelser – TesYkulær femininisering
– Andre årsaker – Thyroidea/
binyreforstyrrelser
• Sekundær – Sekundær hvis hun har haH menstruasjon
• Det utelukker utviklingsavvik
– endokrinologisk årsak • PCOS
– trening og/eller anoreksi / spiseforstyrrelse
– Graviditet
Heidi Thornhill nov 2014 9
Klinisk undersøkelse ved amenore
• Vurdering av sek. kjønnskarakterisYka – Tanners stadier
• Høyde og vekt • Turner-‐sYgmata • Gynekologisk undersøkelse
– Ikke nødvendig ved forsinket pubertet – Ved mistanke om genitalt utviklingsavvik
» inspeksjon av genitalia eksterna med hymen » sondering av vagina med vaHpinne » rektal eksplorasjon
• Luktesans (Kallmanns syndrom)
10 Heidi Thornhill nov 2014
Blodprøver
• RuYne • Østradiol, FSH, LH, PRL og TSH
• Behovsprøvede • Testosteron • Karyotype • ANA AnYstoffer
Heidi Thornhill nov 2014 11
Utredning ved menometroragier-‐ • Anamnese • Mengde?
– Erfaringsmessig vanskelig å få sikker viten. – Antall tamponger/bind usikkert kriterium. – Koagler indikerer stor blødning – Gjennomblødninger?
• Hb • FerriYn • Gravitest • Cervixcytologi har IKKE plass hos de yngste 12 Heidi Thornhill nov 2014
Menometroragier hormonelle årsaker
• Anovulasjon – 90% i denne aldersgruppen – Det typiske er sjeldne og Yl dels meget kracige menstruasjoner
• Lutealsvikt for eksempel som innledning Yl anorekYsk eller overtrenings amenoré – Behøver ikke være oligomenore
• Andre hormonelle – Prevensjonsmidler
• spoDng eller langvarige småblødninger • vanligst ved gestagener • også hyppig ved angrepiller og uregelmessig bruk av kombinasjonspiller
– Hypo-‐ eller hyper-‐thyreoidisme
13 Heidi Thornhill nov 2014
Menometroragier årsaker
• BløderYlstander – finnes hos 7-‐20% av kvinner med menoragi, – kracige blødninger fra menarke, ikke spesielt assosiert med uregelmessighet men med familiehistorie
– von Willebrand ca 10% av kvinner med menoragi – Trombocytopeni eller trombocyHdysfunksjon – Hemofili bærerYlstander
14 Heidi Thornhill nov 2014
Menometroragier årsaker
• Infeksjoner – i uterus eller cervix – færre enn 10% – småblødninger – umlod og/eller smerte
• tenk tanken selv om seksuell debut ikke oppgis spontant
15 Heidi Thornhill nov 2014
Menometroragier årsaker
• Graviditetskomplikasjon – Anamnese! – NyoppståH, kan være kombinert med smerter – Gravitest og evt. ultralyd og stol ikke ubeYnget på opplysninger om virgo
– Ekstrauterin, spontanabort, mola
16 Heidi Thornhill nov 2014
Behandling av akuH/kracig blødning
• Enten P-‐pille – 1 p–pille (35-‐50 mikrogram
eYnyløstradiol) hver 6. Yme innYl blødningskontroll – Maks 8
– I løpet av 3 dager reduseres Yl 1tbl. daglig
– Regulær dosering i 3-‐6 mnd
– Vurder behov for transfusjon og eller Fe
• Eller gestagen – i 10-‐12 dager (for eksempel noreYsteron 5 mg x 3 eller medroxyprogesteron 5-‐10 mg x1)
– Blødningen stopper i løpet av 2-‐3 dager og kommer Ylbake 2-‐3 dager eHer seponering, men skal da stoppe spontant.
– Syklisk gestagen i 10-‐12 dager månedlig fom 16. dag i syklus i minst 3 mnd
17 Heidi Thornhill nov 2014
Menometroragier -‐ behandling • LangYdsbehandling eHer akuH kracig blødning og ved andre menoragi
Ylstander – P-‐pille/ring/plaster
• Kombinasjon bedre kontroll enn ren gestagen, evt. 1 ukes Yllegg Yl et gestagenregime (evt. ren Ø2)
– NSAIDS • reduserer blødningsmengde 30-‐50%
– Tranexamsyre • samme reduksjon – spesielt indisert ved von Willebrand (refusjonsbereDget)
– AnYbioYka • ved PID – må dekke klamydia og anaerobe
18 Heidi Thornhill nov 2014
PCOs hos tenåringer • PolycysYske ovarier ved UL • Oligo/amenore > 2år • Klinisk eller biokjemisk hyperandrogenisme
– uHalt acne 2-‐3 år eHer menarke eller sent oppstående, hirsuYsme av alvorlig grad
– økt testosteron/androstendion, lavt SHGB/høy fri androgenindeks, høy LH/FSH gradient
• 2 av 3 er Ylstrekkelig for diagnosen • Den androgene dominansen er problemet
– Umodne follikler produserer store mengder – Ødeleggende på selvbildet!
• Overvekt – insulinresistens ? ARG rapport nr 58. 2008
19 Heidi Thornhill nov 2014
Behandling av PCOs
• Blødningsmønsteret det primære – behandles med P-‐piller
• Overkjører egenproduksjon og tar ”kontroll” over ovariene • Helst en P-‐pille med anY-‐ androgen balanse.
– Diane/Yasmin/Marvelon. » Yasmin den eneste som ikke gir tendens Yl vektøkning og/eller økt
insulinresistens – Eller sykliske gestagener.
• Vektreduksjon • Selv 5% kan hjelpe. • Lavt sukkerinnhold i kosten og økt fysisk akYvitet
• Memormin ved insulinresistens • Kan regulere mestruasjonssyklus og androgennivå
• Senere kan ferYlitet bli et problem • NB: de kan bli gravide; bruke prevensjon!
20 Heidi Thornhill nov 2014
Dysmenoré ”Fysiologisk smerte”
• Affiserer oppYl 80% av alle kvinner i løpet av livet • Opptrer sjelden før relaYvt regelmessig ovulasjon • Kan utmerket godt være endometriose
– Kan gi kroniske smerter – Utrede? Ikke for Ydlig
• Bør behandles adekvat – AnalgeYka : NSAIDs/Paracetamol
• Høy dose iniYalt (for eks 800 mg Ibux) – P-‐piller – Gestagen
21 Heidi Thornhill nov 2014
Anbefal HPV-‐ vaksine!
Heidi Thornhill nov 2014 22
Take home message • Anovulasjon vikYgste årsak Yl menstruasjonsforstyrrelser – Gi henne det hun trenger: gestagen!
• Dysmenore – Vanlig og plagsomt. Hjelp henne med smertene
• Androgen overvekt – Ødelegger selvYllit.
• Oppdag eventuelle anomalier • Husk prevensjon! • Oppdag SOS!
Heidi Thornhill nov 2014 23
Referanser • Ungdomsgynekologi; ARG rapport nr 40
– Svensk Förening for Obstetrik och Gynekologi Stockholm 1999
• PCOs; ARG rapport nr 58 – Svensk Förening for Obstetrik och Gynekologi Stockholm 2008
• PracYcal Pediatric and Adolescent Gynecology 2013 – Hillard, Wiley-‐ Blackwell
• Adolescent Gynaecology ed DK Edmond – Best PracYce and Research, Clinical Obstetrics & Gynaecology 2003
• Clinical Gynecologic Endocrinology and InferYlity – Speroff and Fritz,. 7.utgave 2005 LippincoH Williams & Wilkins
• Unni Kirste, Ydligere fordragsholder deHe tema, deHe kurs
24 Heidi Thornhill nov 2014