健保制度的政策與立法報告人：陳 耀

內容概要 全民健康保險的基本原則 健康保險的理論基礎 醫療保險的問題：逆選擇與道德危害 保險體制 支付制度 部分負擔制度 轉診制度 健保的問題與改革方向

全民健康保險的基本原則 公平與平等 強制性 保障最低收入 風險分散：所得重分配

所得重分配：所得移轉 垂直式重分配效果 EX ：累進稅率 --- 高所得→低所得 水平式重分配效果： EX ：醫療給付 --- 健康者→傷病者 EX ：年金保險 --- 年輕人→老年人 EX ：失業給付 --- 就業者→失業者 利潤與工資的重分配效果 世代的重分配效果 EX ：國民年金

健康保險的理論基礎 福利經濟學 第一定理：在特定條件下，完全競爭市場 可達柏萊圖的效率 第二定理：任何我們想要的經濟效率結果，在一適當的既定財富下，原則上可透過競爭市場達成

健康保險的理論基礎醫療保健市場的假設 市場進入障礙 EX ：醫師執照 資訊不對稱 廠商壟斷 EX ：大型醫院 服務品質不具同質性 外部性 不完全追求最大利潤 不確定性

資訊不對稱 ---- 逆選擇與道德危害 交易前：逆選擇 ( 檸檬市場 ) EX ：二手車市場、貸借市場、就業市場 哈佛商學院、企業分紅 交易後：道德風險 EX ：醫療險*** 醫師誘發需求*** 社會福利損失

全民健康保險的基本目標 平等就醫機會 醫療費用控制在合理範圍內 醫療品質與醫療資源使用效率

全民健康保險基本架構保險對象 全民健保特約醫事服務機構

中央健康保險局繳保險費

部分負擔醫療服務

核付醫療給付 申請醫療費用

發健保卡

保險費負擔比率保險費負擔比率保險對象類別 政府 投保單位 被保險人第一類 公民營事業機構 10 60

30 公務或公職人員 60 40 私立學校教職員 30 30 40 自營作業者 / 雇主 100第二類 職業工人及外雇船員 40 60第三類 農民 / 漁民 70 30第四類 軍人眷屬 60 40第五類 低收入戶 ( 註 ) 100第六類 榮民 100 榮眷 70 30 地區人口 40 60

註： 87 年 7 月 1 日起，低收入戶成員不論有無工作或其職業類別為何，皆得以第五類保險對象身分參加健保。

全 民 健 保 財 務 收 支 趨 勢

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平 均 每 月 /億 元

84年 85年 86年 87年 88年 89年 90年

申 報 醫 療 費 用平 均 成 長 6 .5%

應 收 保 險 費 用平 均 成 長 4 .1 %

季 別

保險體制 公辦公營 VS 公辦民營 一元保險人 VS 多元保險人

支付制度 1. 論服務量計酬 (fee for service)

2. 論日計酬 (per diem)

3. 論病例計酬 (per case or case payment)

4. 論人計酬 (capitation)

5. 總額預算制度或總額支付制度 (Global Budgeting)

6. 薪水制 (salary)

論服務量計酬 (fee for service)

依實際提供醫療服務之種類及數量支付費用，可適用在門診及住院診療。其優點如下：1.醫療提供者之報酬直接依據服務的產出計算。 自動反應個案之複雜度不受限於價格。 2.醫師報酬與服務量有關，較不會減少必要的服務。 3.供給者需申報資料，故醫師執業型態之檔案資料透明化。 在各國廣為使用，易被醫師接受。

論日計酬 (per diem)

醫院全年之住院人日數 × 標準之每日平均住院費用 ＝估計該院全年應支付之費用總額優點：行政作業簡單易懂

論病例計酬 (per case or case payment) 理論上不同的疾病其診斷與治療方式各異，所消耗的資源自然不同，論病例計酬主要是依病例組合分類而非服務項目訂定付費標準。 病例的分類方法有很多以疾病診斷關聯群

(Diagnosis Related Groups ， DRGs)

論人計酬 (capitation)

依據被保險人之人數以及其醫療需要 (如被保險人的年齡健康狀況性別或標準化死亡比 ) ，事先決定該年度支付給醫療提供者的費用，而不考慮被保險人實際醫療服務之利用，故又稱為預付制度 (prepayment) 。

醫療品質及就醫可近性的問題

總額預算制度或總額支付制度(Global Budgeting) 總額預算係指保險機構或政府預先對某類醫療服務提供部門 (如醫院服務或門診服務 )或整體醫療服務以協商的方式訂定一段時間(通常為一年 )內支付之總金額，以涵蓋該 部門一定內所提供醫療服務之費用，再以由上而下的方式分配費用，使財務平衡之一** 牙醫、中醫

薪水制 (salary)

主要用在支付獨立工作的醫師，或支付醫院受雇醫師之報酬，按固定時間 (週、月、年 ) 支付一定報酬，有時可與分紅或工作獎金並存。

支付制度 控制費用確保品質責任

保險人醫療審查介入程度

醫療提供者專業自主性

醫療提供者管理需求

對醫療系統整合之促進

費用控制效果

論量計酬論病例計酬論人計酬總額預算

醫師醫院系統體系

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藥品支付制度之問題：藥價黑洞 醫療院所之合法利潤 簡表之藥品利潤 醫療院所藉申報作假 ********** 醫藥分業難以推動的原因 ************

部分負擔制度 消費者主權論 利己 消費者具備充分的資訊 意願付費值 個人的意願付費值< 市場均價格 → 社會福利損失

轉診制度(一) 醫療照護體系 基本照護：診所、預防保健、守門人 二級照護：地區醫院、區域醫院三級照護：醫學中心—服務、教學、研究以部分負擔為手段落實轉診制度

轉診制度(二) 失敗原因：1.迷信大醫院2. 同業競爭 ---軍備競賽 Arm Race3. 對小診所沒有信心

健保改革方向 --- 醫療費用角度需求面 部份負擔 預防保健 醫療儲蓄帳戶 (Medical Service Account ， MSA) 減少給付內容 限制就醫方便性

健保改革方向 --- 醫療費用角度供給面 支付制度的改革 建立杜絕重覆用藥與檢查之機制 醫療價格管制 藥價基準之訂定 衛生計劃

簡報完畢！