(Head and Neck Diseases) - sso.sk · 2 Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases) 3-4/2005 a...

wwwwww.. ssssoo .. sskk

3-42005

12006

ISSN1210-0447

Cizí tělesa v dolních dýchacích cestách

Emfyzém hlavy a krku – kazuistika

Dysfágia a jej diagnostika v ORL, alebo nie je FESS ako FEES

Redukuje harmonický skalpel riziko pooperačního krvácení po tonzilektomii?

Overenie účinnosti skríningu sluchu novorodencovdotazníkom LittlEars

Kostní štěpy z kalvy – možnosti využití, technika odběru

Rosai-Dorfmanova nemoc v oblasti hlavy a krku

Možnosti rehabilitácie hlasu po laryngektómii(Historický prehľad a súčasné trendy)

Wegenerova granulomatóza vo vyššom veku: možný diagnostický problém

MEDZIODBOROVÝ ČASOPIS PRE ODBORNÝCH A PRAKTICKÝCH LEKÁROVčasopis Slovenskej spoločnosti pre otolaryngológiu a chirurgiu hlavy a krku

((HHeeaadd aanndd NNeecckk DDiisseeaasseess))

5 K. Bartoňková

9 H. Černá

14 M. Tedla et. al.

20 L. Školoudík et. al.

26 Z. Kabátová et. al.

34 O. Bulik et. al.

39 J. Mazánek et. al.

44 I. Šebová - Šedenková

51 K. Zeleník et. al.

57 Informácie z odborných spoločností

68 Správy z kongresov

70 Osobné správy

((HHeeaadd aanndd NNeecckk DDiisseeaasseess))

MEDZIODBOROVÝ ČASOPIS PRE ODBORNÝCH A PRAKTICKÝCH LEKÁROVčasopis Slovenskej spoločnosti pre otolaryngológiu a chirurgiu hlavy a krku

Obsah Contents5 K. Bartoňková:


9 H. Černá:Emfyzém hlavy a krku – kazuistika

14 M. Tedla, M. Profant, E. Tedlová, B. Bunová, M. Mokoš:Dysfágia a jej diagnostika v ORL, alebo nie je FESS ako FEES

20 L. Školoudík, Z. Dufek, J. Vokurka, P. Čelakovský:Redukuje harmonický skalpel riziko pooperačního krvácení po tonzilektomii?

26 Z. Kabátová, O. Profant, M. Profant, M. Groma:Overenie účinnosti skríningu sluchu novorodencov dotazníkom LittlEars

34 O. Bulik, M. Machálka:Kostní štěpy z kalvy – možnosti využití, technika odběru

39 J. Mazánek, C. Povýšil:Rosai-Dorfmanova nemoc v oblasti hlavy a krku

44 I. Šebová - Šedenková:Možnosti rehabilitácie hlasu po laryngektómii(Historický prehľad a súčasné trendy)

51 K. Zeleník, J. Mrázek, E. Mrázková, P. Klečka, E. Záthurecký:Wegenerova granulomatóza vo vyššom veku: možný diagnostický problém

57 Informácie z odborných spoločností

68 Správy z kongresov

70 Osobné správy

5 K. Bartoňková:Foreign bodies in the lower respiratory organs

9 H. Černá:Head and neck emphysema: a case report

14 M. Tedla, M. Profant, E. Tedlová, B. Bunová, M. Mokoš:Dysphagia diagnosis in ENT or the FESS is not always the FEES

20 L. Školoudík, Z. Dufek, J. Vokurka, P. Čelakovský:Does harmonic scalpel reduce the risk of postoperative bleeding aftertonsillectomy?

26 Z. Kabátová, O. Profant, M. Profant, M. Groma:Evaluation of the newborn hearing screening efficacy by the questionnaire LittlEars

34 O. Bulik, M. Machálka:Calvarial bone grafts – applications and harvesting techniques

39 J. Mazánek, C. Povýšil:Rosai-Dorfman disease in head and neck

44 I. Šebová - Šedenková:Voice rehabilitation after laryngectomy (historical review and state-of-the-art)

51 K. Zeleník, J. Mrázek, E. Mrázková, P. Klečka, E. Záthurecký:Wegener’s granulomatosis in elderly patients: possible diagnostic dilemma

ČÍSLO 3-4, ROČ. 14, 2005ČÍSLO 1, ROČ. 15, 2006

CHOR_HK_3-05-uvod 2/28/06 7:37 PM Page 1

2 Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases) 3-4/2005 a 1/2006

Pokyny pre autorov

1. Rukopis píšte na papier formátu A4, nech nepresahuje 12 strán textu. Prácu na uverejnenie zasielajte v jednomexemplári súčasne s disketou. Článok na diskete pripra-vujte v programe Microsoft Word, (program T602 je ne-vhodný).

2. Rukopis treba schváliť vedúcim pracoviska a overiť jehopodpisom. V sprievodnom liste treba uviesť meno, tituly a adresu autora, ako aj prehlásenie, že práca nebola dosiaľpublikovaná v žiadnom medicínskom periodiku.

3. Redakcia si vyhradzuje právo jazykovej úpravy a skráteniatextu, ako aj odmietnuť uverejnenie rukopisu. Po prijatí navydanie sa práca stáva majetkom časopisu a nesmie byťpublikovaná v inom časopise.

4. Titulná strana práce musí obsahovať názov, mená a priez-viská autorov a názov pracoviska, pod textom maximálne osem kľúčových slov. Rukopis má byť doplnený súhrnom v rozsahu do 15 riadkov a na samostatnom liste textom k obrázkom. Na inom hárku zoznam literatúry, na ktorú saautor odvoláva. Citácie sa zoraďujú podľa toho, v akomporadí sa v texte objavia. V texte sa značia arabskou čísli-cou v zátvorke. Zásadne sa uvádzajú všetci autori práce.Cituje sa podľa medzinárodných noriem.

Bankové spojenie:Ľudová banka – VOLKSBANKčíslo účtu: 4040 142 300/3100

konštantný symbol: 3558variabilný symbol: rok platby

pre ČR:4200044305/6800 (Volksbank CZ so sídlom v Brne)suma: 260 Kč

Choroby hlavy a krku(Head and Neck Diseases)

Vychádza vo vydavateľstve Alpha&Omega. ProMed, s.r.o.Cesta na Kamzík 17, 831 01 Bratislava 3tel., fax: 02-547 755 64P.O.BOX 13, 814 99 Bratislava 1Registračné číslo: MK SR 413/91Šéfredaktor: prof. MUDr. J. Klačanský, CSc.,e-mail: [email protected], zástupca šéfredaktora: prof. MUDr. M. Profant, CSc.,sekretárka: J. HrnčiarováPredplatné na rok 300,- Sk, 260,- Kč Objednávky na odber časopisu a príspevky posielajte na adresu vydavateľstva.Tlač: i+i print, spol. s r. o., BratislavaPodávanie novinových zásielok povolené Riaditeľstvom pôšt v Bratislave č. j. 247/94 zo dňa 2. 2. 1994Rukopis zadaný do tlače 20. 2. 2006

5. Tabuľky majú byť napísané na osobitnom hárku. Grafy a schémy treba kresliť tušom. Fotografie musia byť na tvr-dom a lesklom papieri. Na zadnej strane dokumentácie sanapíše ceruzkou číslo prílohy, meno autora, názov publi-kácie a horný okraj sa označí šípkou.

6. Rukopisy, ktoré nezodpovedajú pokynom, alebo obsa-hom, či kvalitou spracovania nespĺňajú požiadavky za-merania časopisu, nebudú uverejnené. V stĺpcovej korek-túre môže autor urobiť iba drobné opravy.

7. Články uverejnené v časopise sa nehonorujú. Rozsiahleúpravy a farebnú dokumentáciu hradí autor. Neuverejnenérukopisy budú vrátené autorovi.

8. Krátke dôležité informácie a nové výsledky do rozsahujednej tlačovej strany, diskusie k uverejneným článkom,správy o činnostiach spoločností, správy z ciest a informá-cie o pripravovaných podujatiach budú uverejnené v naj-bližšom čísle.

9. Redakčná rada a vydavateľ nezodpovedajú za dôsledkyomylov, ktoré vznikli v tlači. Za odbornú stránku zod-povedá autor.


3Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases) 3-4/2005 a 1/2006

J. Klačanský, BratislavaM. Profant, Bratislava

J. Betka, PrahaJ. Bilder, BrnoM. Brozman, BratislavaA. Hajtman, MartinI. Hybášek, Hradec KrálovéM. Izák, Banská BystricaR. Kotula, BratislavaH. Kraus, PrahaM. Krošlák, BratislavaĽ. Lisý, BratislavaJ. Mazánek, PrahaI. Šebová, BratislavaM. Tvrdek, Praha

A. Černák, Bratislava SRJoseph DiBartolomeo, USAK. Ehrenberger, Vienna AustriaA. Ferlito, Udine ItalyR. Hagen, Würzburg BRDA. Kollár, Brno ČRE. Kurill, Bratislava SRL. P. Löbe, Halle BRDZ. Oláh, Bratislava SRC. B. Pedersen, Aarhus DenmarkM. Pichanič, Košice SRJ. Plch, Brno ČRJ. Poulsen, Roskilde DenmarkA. Rinaldo, Udine ItalyD. Rutšeková, Banská Bystrica SRI. Satko, Bratislava SRP. Špalek, Bratislava SRM. H. Stevens, Salt Lake City USAP. Traubner, Bratislava SR

ŠéfredaktorZástupca šéfredaktora

Redakčná rada(Editorial Board)

Poradný zbor(Consulting Board)



Milí kolegovia, priatelia a autori článkov,

Pravdepodobne si poviete: „Čo je toto za novinku, nejakéspoločné číslo?!“ Áno. Ku koncu roka sme, žiaľ, mali k dis-pozícii len niekoľko článkov. Prečo to tak je, neviem. Do-volím si opäť, ako už niekoľkokrát v minulosti pripomenúť, ževedecká práca a písanie článkov nie je v žiadnom prípadesamoúčelné. Ak sa vám teraz zdá, že je to strata času, viaceríz vás si možno až po čase uvedomia, že „PhD“, prípadne inétituly pred menom či za menom majú svoj význam. Keďžeteraz pracujem v zahraničí, viem presne, že človek s PhD jeskutočne vnímaný ako niečo mimoriadne významné. A, čoiste tiež nie je zanedbateľné a nezaujímavé, aj finančné ohod-notenie zodpovedá tomu, aký význam je dosiahnutej vedec-kej odbornosti prikladaný. Nielen v Emirátoch, ale všade vo svete, ktorý sa nám otvoril.Počas Vianoc bolo asi viac času a nápadov a tak náhle, poNovom roku sa objavilo mnoho nových príspevkov. Nezosta-lo nám nič iné, ako počkať a vydať jedno plné, kvalitné a spo-ločné číslo o čosi neskôr, ako býva zvykom. Preto dostávate

teraz „Choroby hlavy a krku“ trochu hrubšie ako obyčajne.Ešte na chvíľku sa obrátim na našich mladých kolegov. Je jednoduché, len tak „v pohode“ si robiť medicínu. Aj točeské a slovenské „PhD“ nie je nič komplikované. Treba salen prihlásiť niekde na lekárskej fakulte a robiť skúšky, snáďaj nejaký výskum. Ale keď budete musieť predložiť zoznampublikovaných prác, zistíte, že to nedobehnete v danom ter-míne. Publikačná činnosť je dlhodobá práca, často nepríjem-ná a úmorná, ale nevyhnutná. Počet publikácii je totiž para-metrom, ktorý sa dá veľmi ľahko zhodnotiť. A je aj dôležitý.Navyše, ak chcete písať, tak je lepšie, keď máte o čom. Mys-lím, že stojí za to, aby ste to zvážili aj z pohľadu vašej vlast-nej budúcnosti. Bez ohľadu na kvalitu a kvantitu publikačnej činnosti českýcha slovenských lekárov, prajem vám, síce trochu neskoro, aleo to úprimnejšie, aby ste boli všetci zdraví, šťastní, spokojnía optimistickí. Všetko najlepšie do roku 2006 vám praje

Ďuro Klačanský a redakčná rada časopisu „Choroby hlavy a krku”.

Editorial




K. Bartoňková

Dětská ORL klinika, FN BrnoPřednosta: Prof. MUDr. I. Šlapák, CSc.

Foreign bodies in the lower respiratory organs

Úvod

Dolní dýchací cesty začínají v hrtanu, v oblasti rima glotidis.Následuje rovná trachea, pravý a levý hlavní bronchus. Pravýbronchus je kratší, širší, je méně odkloněn od směru prů-dušnice, proto častěji cizí těleso uvízne zde (75 %). Lalokovébronchy jsou již v plícní tkáni a vzhledem k malému průměrucizí těleso do nich zapadne méně často. Jejich okluze můževést k bronchiektázií nebo atelektáze, která je patrná na RTGsnímku. Aspirace cizího tělesa představuje život ohrožující stav,vyžadující okamžitou chirurgickou intervenci. Nejčastěji bý-vají postiženy děti ve věku 1–3 roky (80 % případů). Způ-sobuje to jejich přirozená zvídavost a objevená schopnost po-hybu. Tato skupina dětí často zkoumá předměty orálně a chy-bějící moláry neumožňují dostatečné rozmělnění tvrdé po-travy.

Převládají cizí tělesa organického původu. (1, 2)Cizí těleso v dýchacích cestách se obyčejně projeví náhlýmkašlem, dechovou tísní, cyanózou, bolestí, intermitentnímchrapotem, zvracením. Pokud jsou počátečné příznaky jenmírné a cizí těleso zůstane nerozpoznáno, následuje asymp-tomatické období trvající dny, týdny až měsíce. V tomto ob-dobí může dojít k zaklínění cizího tělesa a projeví se chronic-kým kašlem, opakovanými pneumoniemi, plicním abscesema bronchiektázií. Tento stav vyžaduje rozsáhlejší chirurgickývýkon. Úplná okluze dýchacích cest může způsobit náhléumrtí. (2)

Materiál a metodika

Sledovaný soubor tvoří pacienti, kteří byly ošetřeni na Dět-ské ORL klinice ve Fakultní nemocnici v Brně.Sledované období je od roku 2000 do roku 2003.

Souhrn

Aspirace cizího tělesa představuje život ohrožující stav,vyžadující okamžitou chirurgickou intervenci. Nejčastěji bý-vají postiženy děti ve věku 1–3 roky (80 % případů). Sle-dovaný soubor tvoří pacienti, kteří byly ošetřeni na DětskéORL klinice ve Fakultní nemocnici v Brně.Sledované období je od roku 2000 do roku 2003. Celkem bylo ošetřeno 90 pacientů s podezřením na cizí těleso, 47 chlapců a 43 dívek. Cizí těleso bylo nalezeno v pravémbronchu u 19 pacientů, v levém bronchu u 15 a v trachey u 2 pacientů. Stále platí pravidlo: Raději provést bronchoskopii zbytečně,než ponechat cizí těleso v dýchacích cestách.

Klíčová slova: cizí tělesa, dýchací cesty

Summary

Foreign body aspiration may develop into the life endan-gering situation requiring immediate intervention. Foreignbody aspiration most frequently develops in children between1 and 3 (80 %). Evaluated series comes from the PediatricENT Department of Faculty Hospital, Brno. Evaluated periodis from 2000 to 2003. There were 90 patients with the suspi-cion of foreign body, 47 males and 43 females. Foreign bodywas found in the right main bronchi in 19 patients, in the leftmain bronchi in 15 patients and in the trachea in 2 patients.The formula „Better to do one useless bronchoscopy than to leave a foreign body in the respiratory organs“ is still valid.

Key words: foreign bodies, respiratory organs

CHOR_HK_3/05_CT(5-8) 2/28/06 7:48 PM Page 5

6 Cizí tělesa v dolních dýchacích cestách

Celkem bylo ošetřeno 90 pacientů s podezřením na cizí těle-so, 47 chlapců a 43 dívek. Graf č. 1Průměrný věk pacientů je 3,7 let. Diagnózu jsme stanovili na základě: 1. anamnézy(informace rodičů o náhle dušnosti dítěte, nejčastěji při jídlenebo při hře)2. ORL vyšetření(cizí těleso je patrné až při bronchoskopii)3. interního vyšetření(dechové potíže, asymetrické dýchání, inspirační, expiračnístridor, suprasternální nebo intercostální zatahování)4. RTG nález (– cizí těleso je buď RTG kontrastné a je patrné na snímku – není RTG kontrastné a projeví se bronchiektázii, asymetriímediastina, bronchopneumonií, – RTG nález je negativní.Je vhodné provést boční i předozadní snímek.)Cizí tělesa odstraňujeme v celkové anestézii pomocí rigid-ního bronchoskopu, sání a optických chapáčků. Nejčastějipoužíváme průměr č. 4 (malé děti, věkový průměr 3 roky) Kontrolní bronchoskopii jsme provedli u pacientů s nálezemcizího tělesa po týdnu. Pacienti po zákroku dospávali naARO nebo JIP.Podpůrnou terapii (kortikoidy, antibiotika, mukolytika, inha-lace solného roztoku, sedace) dostali pacienti podle celkové-ho stavu a lokálního nálezu. Nejčastěji se zánětlivá reakcevyskytla po aspiraci oříšků.

Výsledky

Celkem bylo 90 podezření na cizí těleso. Rodiče udávalináhlou dušnost u dítěte, kašel ev. nenalezli součásti hraček sekterými si dítě hrálo.Přehled suspektních cizích těles podle anamnézy:

bonbon 5, čaj, chipsy, dort 3, drátek 2, dřevěná lžička, Ge-laspon, guma, hračka z Kinder vajíčka 2, hrášek 2, chléb 2,jablko 6, kost z kuřete 2, kostka z Lega 2, květák, kulička 3,kukuřice, lízátko, mléko při kojení 2, mrkev 5, obal z čo-kolády 2, oříšky, 23x pearcing, písek, tuhé části polévky 10,polystyrén, rýže, sušenka 3, špenát, špendlík, vrut, vodaz bazénu, žvýkačka.

Graf č. 1: Procentuální zastoupení hochů a dívek v souboru.

Cizí těleso nalezeno Cizí těleso nenalezeno

36 42

Tab. č. 1: Bronchoskopie

Pravý bronchus 19

Levý bronchus 15

Trachea 2

Tab. č. 2: Cizí těleso – umístění

Pravý bronchus Levý bronchus Trachea

Ořech 7x Ořech 10x Ořech

Jablko 2x Drát Kost

Dort Hrášek

Drátek Kost

Gelová hmota Mrkev

Hrášek Vrut

Kukuřice

Květák

Kulička

Mrkev

Polystyrén

Špendlík

Tab. č. 3: Nalezené cizí tělesa

Graf č. 2: Umístění cizího tělesa (%)

CHOR_HK_3/05_CT(5-8) 2/28/06 7:48 PM Page 6

7K. Bartoňková

U 12 pacientů nebyla bronchoskopie provedena z důvodů ne-jisté anamnézy, negativního ORL i interního vyšetření a ne-gativního RTG nálezu. V jednom případě pacient vykašlalbonbon při ORL vyšetření.U těchto pacientů jsme doporučili ambulantní kontrolu denpo domnělé aspiraci, po týdnu a po měsíci. Všichni byli sub-jektivně bez potíží, ORL a interní vyšetření bylo negativní.RTG vyšetření po měsíci bylo taky negativní.

Bronchoskopii jsme provedli u 78 pacientů. Negativní bronchoskopie (cizí těleso nenalezeno) byla u 42pacientů. Cizí těleso bylo nalezeno u 36 pacientů. Tab. č. 1Cizí těleso bylo nalezeno v pravém bronchu u 19 pacientů,v levém bronchu u 15 a v trachey u 2 pacientů. Tab. č. 2 Pro-centuální zastoupení prezentuje graf č. 2. V tabulce č. 3 je přehled jednotlivých cizích těles, které bylyodstraněny z dolních dýchacích cest.

Diskuze

Cizí tělesa v dýchacích cestách představují akutní ohroženíživota pacienta. Dýchací cesty u dětí jsou úzké. Cizí tělesomechanickou obstrukcí a cirkulárním otokem způsobenýmpohybem tělesa v dýchacích cestách přispívá k jejich ještěvýraznějšímu zúžení a neprůchodnosti. (3)Cizí tělesa můžeme rozdělit na 2 typy. 1. cizí tělesa organického původu (potrava, ořechy, semena,

kosti, žvýkačky, bonbony...)2. cizí tělesa anorganického původu (úlomky z hraček...)Po vdechnutí se cizí tělesa dostávají do různých částí dýcha-cích cest. Nejčastěji uvíznou v pravém bronchu, následuje le-vý bronchus, trachea a larynx.Příznaky mají různou intenzitu v závislosti na velikosticizího tělesa a věku pacienta. V akutním případě se pacientdusí, zvrací, kašle, je přítomný stridor a dyspnoe. Zatímco uchronického cizího tělesa se zpravidla vyskytuje dlouhodobýkašel, bronchitída nebo pneumonie.(4)Ke stanovení diagnózy je důležitá anamnéza, interní vyšet-ření, ORL nález a RTG vyšetření.Cizí těleso nemusí být na snímku patrné ale zobrazí sesekundární znaky kompletní nebo částečné obstrukcedýchacích cest. Při akutním stavu je vhodné provést RTG snímek v předozadní a boční projekci. V některých pří-padech (při podezření na chronické cizí těleso RTG nekon-trastní) je možné doplnit CT s kontrastem, magnetickou re-zonanci, funkční plicní testy nebo radioizotopové vyšetření.Ideální terapii představuje rychlá diagnostika a lokalizacecizího tělesa, jeho chirurgické odstranění a následná pod-půrná terapie ve formě antibiotik, kortikoidů a nebulizace.K diagnostice a odstranění cizího tělesa z dolních dýchacíchcest je nejvhodnější rigidní bronchoskop. Rigidní bron-choskop umožňuje dobrou přehlednost, použití optických

chapáčků a vhodného instrumentária, a samozřejmě ulehčujei odstranění velkých cizích těles a nekrotických hmot nebogranulací. Vhodný bronchoskop ulehčuje i plicní ventilaci.V některých starších pracích je popsaná tzv. bezpečná doba,která představuje 24 hod od vdechnutí tělesa. V jejímprůběhu je snaha o spontánní vyloučení cizího tělesa pomocímasáže či poklepu na hrudník, použití bronchodilatčníchlátek a kortikoidů. V 80 % případů nedošlo k žádné změně.Tyto výsledky jasně dokazují, že je nutné provést endoskopiiv co nejkratším možném čase, aby se minimalizovali komp-likace. (5, 6)Postup, jestli se odstranění cizího tělesa provede jako akutnínebo plánovaný výkon, se řídí závažností respirační tísně.Pokud doprovod dítěte udává že se jedná o cizí těleso, je pří-tomná cyanóza a akutní respirační tíseň, je nutná spoluprácez anesteziologem, podání 100 % kyslíku a příprava pacientak okamžitému chirurgickému zákroku. Zejména u dětí je vhodná celková anestézie, intravenóznínebo inhalační. Dýchací cesty při výkonu sdílí ORL lékařs anesteziologem. Celková anestézie je ztížená celkovým stavem pacienta (dechová tíseň, zmenšení objemu dýchacíchcest, hypoxie..) a drážděním dýchacích cest bronchoskopem,což může způsobit bronchospazmus, laryngoaspazmusdokonce srdeční zástavu. Z těchto důvodů je lokálníanestézie u dětí zcela nevhodná. (3)Pokud je cizí těleso menší, lze ho odstranit pomocí bron-choskopu a chapáčku, pokud je větší než bronchoskop,odstraňuje se uchopené v chapáčku i s bronchoskopem. Přichronických cizích tělesech ulehčí odstraňování tělesa polo-hování pacienta postiženou stranou dolu. Hluboko usazenétěleso způsobující obstrukci bronchu lze odstranit pomocíbronchotomie ev. tracheotomie.Po odstranění cizího tělesa je nutná kontrola (zbytky cizíhotělesa, sekrece, stav dýchacích cest, granulace, ulcerace,nekróza...) (4, 5)Je nutné počítat z možnými komplikacemi po zákroku (bron-chospazmus, laryngospazmus, hypoxémie, arytmie, traumasliznic dýchacích cest, krvácení, pneumonie, subkutánní em-fyzém...) Proto je vhodné pacienta umístit na JIP nebo ARO.Relativně často se po výkonu objeví laryngeální stridor. Stavupravuje podání kortkoidů, zvlhčovaný vzduch, mukolytikaa fyzioterapie. Vzácně je vhodné dítě znovu zaintubovat nadobu 1-2 dny pokud otok dýchacích cest neodezní. (3)

Závěr

Aspirace cizího tělesa přestavuje život ohrožující stav,vyžadující okamžitou chirurgickou intervenci. Typickým pacient je dítě ve věku 1–3 roky, s neúplnou denticí,často s rýmou, který jí ořechy, tvrdé bonbony nebo žvýkačky. Důležitá je prevence, neustálé poučování rodičů o možnémriziku a nepodceňování tohoto varování.

CHOR_HK_3/05_CT(5-8) 2/28/06 7:48 PM Page 7

Při podezření na cizí těleso v dýchacích cestách je nutnárychlá diagnóza a odstranění cizího tělesa. Konečný výsledek závisí na typu cizího tělesa, na době pojaké je odstraněno a na týmové spolupráci ORL lékařes anesteziologem.

Stále platí pravidlo: Raději provést bronchoskopii zbytečně,než ponechat cizí těleso v dýchacích cestách.

Literatura

1. Brett C.M., Zwas M.S., France N.K.: Eyes, ears, nose, throat and dentalsurgery. In Pediatric Anesthesia, Churchill Livingstone 1994, 657-697

2. Ansari M.M., Haleem S., Shakoor A.: Foreign bodies in airway: Problemsand management. Asian Crit Care Med 1998,48: 45-41

3. McRae K.: Anesthesia for airway surgery. Anesthesiol Clin North America2001,19:515-519

4. Weissberg D., Schwartz I.: Foreign bodies in the tracheobronchial tree. Chest 1987,91: 730,733

5. Wood R. E., Postma D.: Endoscopy of the airway in infants and children. J Pediatr 1988,112:1-6

6. Vane D.W., Pritchard J., Colville C.W.: Bronchoscopy for aspirated for-eign bodies in children. Arch Surg 1998,123:885-888

MUDr. Klára Bartoňková, Ph. D.Dětská ORL klinika, FN Bohunice

Černopolní 9625 00 Brno

Česká republika

Cizí tělesa v dolních dýchacích cestách8

CHOR_HK_3/05_CT(5-8) 2/28/06 7:48 PM Page 8


Emfyzém hlavy a krku – kazuistika

H. Černá

Klinika dětské ORL LF MU a FN BrnoPřednosta: prof. MUDr. Ivo Šlapák, Csc.

Head and neck emphysema: a case report

Úvod

Definice – přítomnost volného vzduchu či plynu v podkoží

Emfyzém (emphysema subcutaneum, cutis) vychází z řec-kého slova enfysaón – neboli foukám dovnitř. Vzniká jakonásledek proniknutí volného vzduchu do podkoží Klinickým znakem podkožního emfyzému je náhlý otok, kte-rý spravidla spontánně vymizí, bolestivost event. zarudnutíkůže. Důležitým znakem krepitus.

Příčiny emfyzému:

l/ – trauma kostního skeletu hlavy či hrudníku– hluboké poranění hltanu, poranění hrtanu či trachey– poranění pleury při zlomenině žeber

2/ – po chirurgické intervenci, operace PND, operace maxilo-faciální, komplikace tonzilectomie, tracheotomie, poranění jíc-nu při esofagoskopii, po stomatologickém zákroku – po vzduš-

né sprše, výplachu, používání vysoce-rychlostní vzduchemchlazené vrtačky /21/, intraorální injekce, 3/ Komplikace celkové anestesie4/ Ostatní: zánět (clostridiová infekce)

tracheopleurální ev bronchopleurální píštělspontánní emfyzém (kašel, kýchání, krváceníz nosu (9), zvracení, po extrakci zubu)týrané děti /25/nejasné etiologie

Příčiny emfyzému dle Rossitera:

– chirurgický zákrok v oblasti hlavy a krku– tracheální nebo esofageální trauma, intraorální trauma– cizí těleso – plicní barotrauma z mechanické ventilace u pacientů s plic-

ním onemocněním– injekce vzduchu při stomatolog. zákroku– pasivní únik vzduchu z GIT a průnik do podkoží– neoplasma aerodigestivního traktu

Souhrn

Emfyzém (emphysema subcutaneum, cutis) vychází z řec-kého slova enfysaón – neboli foukám dovnitř. Vzniká jakonásledek proniknutí volného vzduchu či plynu do podkoží.Klinickým znakem podkožního emfyzému je náhle vzniklýotok, důležitým znakem je krepitus, možná je bolestivostevent. zarudnutí kůže.Dané shrnutí uvádí přehled příčin získaných z literárníchúdajů a vlastní kazuistiku 11-ti leté pacienky s podkožnímemfyzémem obličeje.

Klíčová slova: podkožní emfyzém, etiologie, kazuistika

Summary

The word emphysema (emphysema subcutaneous, cutis)comes from the Greek original enfysaon which means toblow inside. It develops as a penetration of air or gas into thesubcutaneous tissue. The clinical sign of emphysema is acuteedema and crepitus, eventually pain and reddish skin. Thispaper gives the review of the acquired emphysema reasonsand a case report of our 11 years old female patient with sub-cutaneous emphysema in the face.

Key words: emphysema, etiology, case report

CHOR_HK_3/05_cerna(9-13) 2/28/06 7:49 PM Page 9

10 Emfyzém hlavy a krku – kazuistika

Diagnostika:

– anamnéza – vizuálně (otok náhle vzniklý, zarudnutí, Pertesův sy modré

masky)– palpačně – krepitace, bolestivost – ne vždy– symptomy (kašel, dyspnoe, dysfagie, dysfonie, otalgie...)– radiologicky – RTG, CT

Komplikace:

– mediastinitida – vysoce riziková – mortalita až 50% (19)– hluboké záněty krku– obstrukce dýchacích cest– selhání srdce, emfyzém pericardia (22)– embolizace

Terapie:

(důvod vzniku emfyzému určuje i její následnou terapii)– většinou dochází ke spontánní resorbci vzduchu po několi-

ka dnech– antibiotika – profylaxe– zklidnění pacienta, analgetika– kortikoidy– antihistaminika– hyperbarická oxygenace /6/– chirurgická intervence /l/ – kožními incizemi do 5 mm,

punkce injekčními jehlamiJe-li příčinou emfyzému clostridiová či jiná infekce, je nutnápatřičná ATB terapie v nejvyšších možných dávkách

Kazuistika:

V prosinci t.r. byla na ORL ambulanci odeslaná 11-ti letá pa-cientka s otokem obličeje.Z anamnézy – vážneji dosud nestonala, před týdnem dobralaantibiotika pro bronchitidu. Zdravotní stav byl zlepšen,přetrvával pouze mírný kašel a rýma.12. 12. 2004 si při obědě rodiče všimli otoku oka, vzápětíi druhého. Dle matky ji dcera „otekla před očima“. Alergic-kou příčinu ze stravy rodiče vylučují, rovněž předchozí trau-ma bylo vyloučeno. Pacientka byla odeslána na oční ambu-lanci.Oční vyšetření: mohutný měkký nebolestivý otok obou víčekODS se zřetelnou krepitací v podkoží. Bulby se jeví intaktní,motilita neporušena, bez protruze. Odeslána na RTG PND:kde bylo zjištěno projasnění při stropu orbity – obraz pří-tomnosti plynu v orbitách. Slizniční lem v obou sinech ma-xilárních, výraznější vlevo, snížená transparence sinů fron-tálních.

ORL vyšetření: výrazný otok víček oboustranně, více vpra-vo. Oční štěrbina zašlá, pohyblivost bulbů neporušena, bezznámek protruze bulbů, krepitace obou víček.Nos normální konfigurace, dorsum přímé, septum přímé, l. sin basálně krista. Sliznice nosní prosáklé. sekrece hleno-vitá, nosohltan s hlenohnisavou sekrecí, tonzila pharyngea.Ostatní ORL nález bez zánětlivých změn.

Obr. č. 1: rentgenový snímek paranazálních dutin v polo-axiální projekci

Obr. č. 2: Spirální CT paranazálních dutin nativně


11H. Černá

Pacientka byla přijata k observaci ve 20.00. Laboratorně by-ly zjištěny mírně zvýšené zánětlivé parametry: FW, 17/31,CRP 41,7 mg/l, WBC 16,1.Z léčby byly pacientce aplikovány antibiotika parenterálně,antihistaminika, antipyretika, běžná terapie sinusitidy, lokál-ní oční terapie. Ve 22 hod (tedy 2 hodiny po přijetí) přetrváváotok víček, slzení, teploty – podány kortikoidy. Druhý den sepacientka subjektivně cítí lépe, ale otok víček s krepitacípřetrvává. Krepitace progreduje do oblasti spánků a vlasatéčásti hlavy, nad lícní kosti oboustranně.Vzhledem k nejasné příčině emfyzému doplněno druhý denCT vyšetření:Res: sinusitis maxil. l. sin, frontalis bilat., pneumoorbita, em-fyzém v podkoží. Skelet bez zřejmé traumatické nebo jinépatologické destrukce.

Navzdory klinickému nálezu se pacientka cítila den ode dnelépe, otok víček postupně regreduje, třetí den oční štěrbina jižotevřena, emfyzém v parietální krajině.Pátý hospitalizační den otok víček ustoupil, sliznice nosnívolné, bez sekrece.Bez hmatné krepitace v obličeji, hrdlo klidné. Kontrolní laboratorní výsledky – FW 27/55 CRP 9,2 mg/lWBC 6,9. Pacientka byla 5. den propuštěna na doléčení do domácíhoošetření.

Závěr

Emfyzém (emphysema subcutaneum) vzniká jako následekproniknutí volného vzduchu do podkoží. Klinickým znakempodkožního emfyzému je náhlý otok, krepitus. Příčiny em-fyzému jsou nejčastěji traumata; chirurgický zákrok v oblastihlavy a krku, cizí těleso, neoplasma aerodigestivního traktu,komplikace celkové anestesie, zánět. Terapie spočívá ve vět-šině případů ve spontánní resorbci pod clonou antibiotik.Nejsou však výjimkou závažné až smrtelné komplikace. V případě naší pacientky přítomnost plynu v orbitě a pod-koží nelze vysvětlit jinak než možnou kombinací zánětlivýchzměn v oblasti nosu a PND a zvýšení intranasálního tlaku přikašli a smrkání. Zarážející je ovšem přítomnost vzduchu sy-metricky oboustranně, stejně jako rozsah emfyzému – orbita,víčka, oblast spánková, parietotemporální oblast.

Zajímavosti

Na závěr uvádím ve stručnosti přehled výskytu subkutánníhoemfyzému.Z literatury jsou známy tyto údaje:

1) extrakce zubů /10, ll, l4, 15, 20, 21, 22, 23/2) trauma a zlomeniny očnice /2, 13, 30, 45/

– orbitální emfyzém po snowbordingu – fraktura mediálnístěny očnice byla příčinou vzestupu intraorbit. tlaku přiúderu hlavy na snowbord a následovaná průnikem vzduchupři krvácení z nosu /5/3) ojediněle možná komplikace intranasální endosko. ethmo-

idectomie /17,32/4) jako komplikace kdy při krvácení z nosu po FESSU při

použití inhalační masky.5) balonová dacrocystoplastika může vést k orbitálnímu e. /3/6) raritně je popisován subkutánní e. jako komplikace po

tonzilektomii i u dítěte /4, 9, 28, 35, 36/. Stewart popisu-je 30 případů subkutánního e, a 9 případů pneumome-diastina jako komplikace TE – (nutná šetrná preparacetonzil z lůžka)

7) je popisován subkutánní e., který může vést až k diplo-pii a orbitálnímu e. i při absenci orbitálního traumatuu pacienta s ca plic po torakotomii /1/

8) neobvyklá komplikace – periorbitální emfyzém po endo-skopické papillotomii /48/

9) periorbitální emfyzém je popisován jako komplikacei v souvislosti s laparoskopicou nefrektomi u 63 pac /8/

10) rekurentní subkutánní e. jako komplikace endotracheálníintubace /6,26/možná komplikace celkové anesthesie při nadměrnémtlaku kyslíku a anestet. plynů se může rozšířit na krk, domediastina břišní či pleurální dutiny /12, 16, 47/

11) Guyot – popisuje rozsáhlý e. a pneumomediastinumu 4měsíčního dítěte po operaci rozštěpu patra, jakovýsledek barotraumatu – při použití přetlakové ventilacevrámci CA /47/

l2) S.E. jako možná komplikace perkutánní dilatační tra-cheostomie /34,46/

13) rozvoj SE po uzávěru tracheokutánní píštěle /36/14) cervicofaciální subkutánní E. po operaci laserem v dutině

ústní /29/15) subkutánní e. je popisován u dítěte se spalničkami /41,42/16) Valsalvův pokus v přitomnosti píštěle ale i bez přítom-

nosti píštěle /31/17) rekurentní pneumoparotitida – insuflace vzduchu při hře

na dechové hudební nástroje /u l3 letého pacienta u nehož byly zjištěny oboustranněabnormálně patentní vývody /7/

18) po epistaxi (9,40)19) S. E obličeje, krku a horní části hrudníku je popisován

i u Munchausenova sy /27,24/20) Wittekindt popisuje případ makrosomatického novoro-

zence, u něhož byl proveden klešťový porod. Po narozenídítě bez potíží, za l0 hodin se však rozvíjí dechové sel-hání a S. E. U dítěte byla zjištěna ruptura cricoidníholigamenta v hrtanu. /33/


12 Emfyzém hlavy a krku – kazuistika

Literatura

1. Oura H,Virosa m,Ishiki M:Diplopia and blepharoptosis with orbita em-phasema following thoracotomy with lung cancor.:Kyobu Geka. 2004Jun:57(6):501-4

2. Shinihara H,Sirota Y,Fujita K :Implication if differences in the incidence oforbita emphysema ethmoidal and maxillary sinus fractures. Ann Plast.Surg.2004 Dec:53(6):565-9

3. Ajit R,Inkster C,Tuck J,Mortzos P.:Orbital emphysema:an unusual compli-cation of balloon dacryocystoplasty.Br J Radiol.2004 Dec:77(924):1057-8

4. Steward AE, Brewster DF,Bernstein PE.:Subcutaneous emphysema and pneumomediastinum complicated tonsillectomy. Arch Otolaryngol HeadNeck Surg.2004 Nov :130(11):1324-7

5. Taguchi Y,Sakakibara Y, et col.:Orbital emphysema following nose blow-ing as a sequel of a snowboard related head injury.:Br J Sports Med, 2004Oct:38(5):E28

6. Cavuslu S,Oncul O et col.:A case of recurrent subcutaneous emphysemaas a complicated of endotracheal intubation.Ear Nose Throat J. 2004Jul:83(7):485-8.

7. Han S, Isaacson G.: Recurrent pneumoparotid :cause and treatment. Oto-laryngol Head Neck Surg.2004 Nov:131(5):758-61

8. Aggarwal NK, Meyer DR.: Massive periorbital emphysema associated with laparoscopic nephrectomy. Ophtal Plast Reconstr Surg. 2004Sep:20(5):394-5

9. Watanabe K,Kunitomo M et col.: Subcutaneous emphysema after tonsil-lectomy: a case report. J Nippon Med Sch.2004 Apr:71(2):111-3

10. Bach CA,Derbez R,et col .: Subcutaneous cervicofacial and mediastinaemphysema complicating tooth extraction . Rev Stomatol Chir Maxillo-fac.2004 Apr:105(2):130-2

11. Aquilina P,McKellar G.:Extensive surgical emphysema following restora-tive dental treatment.:Emerg Med Australas,2004:Jun:16(3):244-6

12. Toprak V,Keles GT ,Kaygisiz Z,Tok D :Subcutaneous emphysema follow-ing severe vomiting after from general anesthesia. Acta anaesthesiol scand,2004 Aug:48(7):917-8

13. Lee HJ, Jilani M, et col: CT of orbita trauma: Emerg.Radio. 2004Feb:10(4):168-72.Epub 2003 Nov 19

14. Vacic A.:Subcutaneous emphysema as a complication of tooth extrac-tion.Vojnosanit Pregl.2004 Jul.Aug:61(4):445-7

15. Tamir S, Barcleb C., et col.: Cervico-facial emphysema and pneumome-diastinum complicating a high-speed drill dental procedure. Isr Med AssocJ.2005 Feb:7(2):124-5

16. Tucker H.M. MD : Facial Emphysema Following mastoidectomy17. Ch. M. Alexander,M.D.,T.F.Owens,D.D.S: Periorbital emphysema related

to oral surgery18. T.R.Kerley,D.M.D.,D.R.Mulherin,D.D.S.,C.E.Schow,Jr.,D.D.S.,: Surgical

emphysema19. Shashi k.,Agarwal,M.D .:Valsalva Maneuver-Induced Recurrent Subcuta-

neous Emphysema of the Face and Neck20. Monsour PA,Savage NW.Cervicofacial emphysema following dental pro-

cedures. Aust.Dent J.1989 Oct,34(5):403-621. Buckley MJ,Turvey TA,Schumann SP,Grimson BS.Orbital emphysema

causing vision loss after a dental extraction. J Am Dent Assoc. 1990Apr,120(4):421-2

22. Beese M,Heik S.Pneumopericardium with combined emphysema of theskin and mediastinum following tooth extraction.Rontgebblatter.1990Jul,43(7):292-4

23. Reznick JB,Ardary WC. Cervicofacial subcutaneous air emphysema afterdental extraction.J Am Dent Assoc.1990 Apr.,120(4):417-9.

24. Parker GS,Mosborg DA,Foley RW,StiernbergCM.Spontaneous cervicaland mediastinal emphysema. Laryngoscope.1990 sep,100(9):938-40.

25. Ramnarayan P,Qayyum A,Tolley N,Nadel S.Subcutaneous emphysema of

neck in infancy:under-recognized presentation of child abuse.J LaryngolOtol.2004 Jun,118(6):468-70

26. Cavuslu S,Oncul O,Gungor A,Kizilkaya E,Candan H. A case of reccurentsubcutaneous emphysema as a complication of endotracheal intubation.EraThroat J.2004 Jul.,83(7):485-8

27. Karnik AM,Farah S,Khadadah M,al-Duwaisan H,Denath FM.A uniquecase of Munchausenęs syndrome.Br J Clin Pract.1990 Dec.,44(12):699-701.

28. Miman MC,Ozturan O,Durmus M,Kalcioglu MT,Gedik E. Cervical sub-cutaneous emphysema:an unusual complication of adenotonsillectomy.Paediatr Anaesth.2001 Jul,11(4):491-3

29. Hata T,Hodosa M.Cervicofacial subcutaneous emhysema after oral lasersurgery-Br J Oral Maxillifac Surg. 2001 Apr,39(2):161-2.

30. Corsten G,Berkowitz RG. Membranous tracheal rupture in children follow-ing minor blunt cervical trauma.Ann Otol Rhinol Laryngol. 2002 Mar,111(3Pt 1):197-9.

31. Turiwski B,Rettig J,Raab P,Zanella FE.Cutaneous emphysema and cranio-cervical bone pneumatization.AJNR Am J Neuroradiol. 2001 Aug,(22)7:1398-400.

32. Tzifa KT, Skinner DW.:Peri-orbital surgical emphysema following func-tional endoscopic sinus surgery,during extubation.J Laryngol Otol.2001Nov.115(11):916-7

33. Wittekindt C,Kribs A,Roth B,Streppel M.:Rupture of larynx in a new-born.Obstet Gynecol.2002 May,99(5Pt2):904-6

34. Kaylie DM,Wax MK.Massive subcutaneous emphysema following percu-taneous tracheostomy.Am J Otolaryngol,2002 Sep-Oct,23(5):300-2

35. Nishono H,Kenmochi M,Kasugai S,Okada T,Ohashi T. Subcutaneous em-physema secondary to tonsillectomy: a case report.Auris Nasus Larynx.2003 feb:30 Suppl:S135-6

36. Mohan VK,Kashyap L,Verma S.Life threatening subcutaneous emphysemafollowing surgical repair of tracheocutaneoues fistula.Pediatr,Anaest.2003May, 13(4):339-41

37. Srirompotong S, Srirompotong S.Surgical emphysema following intraoraldrainage of buccal space abscess.J Med Assoc Thai.2002 Dec.,85(12):1314-6.

38. Joanes V,Gallego JM. Extensive craniofacial subcutaneous emphysema af-ter evacuation of a chronic subdural haematoma.Acta Neurochir (Wien).2003 Aug:145(8):713-4

39. Nakagawa H,Yamanuchi M,Kusuyama T,Fukuda H,Ogawa K.Cervical em-physema secondary to pneumomediastinum as a complication of child-birth.Ear Nose Throat J.2003 Dec:82(12):948-51

40. Mohan B,Singh KP.: Bilateral subcutaneous emphysema of the orbits fol-lowing nose blowing. J Laryngol Otol.2001 Apr.,115(4):319-20

41. Swar MO,Srikrishna BV,Abusin A,Khogali FM. Post-mesles pneumome-diastinum and subcutaneous emphysema in malnourished children. Afr J Med Sci.2002 Sep.,31(3):259-61

42. Montesano-Delfin JR,Mascarenas-Ponce A. Measles and subcutaneousemphysema.Presentation of 3 cases. Bol Med Hosp Infant Mex.1991Mar,48(3):173-7.

43. Bryant P,Carapetis J,Matussek J,Curtis N. Reccurent crepitant cellulitiscaused by Clostridium perfringens.Pediatric Infect Dic J.2002 Dec.,21(12):1173-4

44. ohan B,Singh KP. Bilateral subcutaneous emphysema of the orbits follow-ing nose blowing .J Laryngol Otol. 2001 Apr.,115(4):319-20

45. Koumoura F,Papakosta V. Air entrapment in the cervicofacial region due to injury. Quintessence Int.2004 Apr., 35(4):307-11

46. Domenech I,Mateu T,Cisa E,Juan A,Gil E,Palau M,Dicenta M. Percu-tanous dilatation tracheotomy: our experience. Acta Otorrinolarongol Esp.2004 Aug-Sep.,55(7):334-7.


13H. Černá

47. uyot E, Brodier C, Forestier M, Chauvet P, Chemla C, Poret S, Rendoing J. Giant subcutaneous emphysema,pneumothorax and pneumomediastinumoccurrinf in a 4-month-old infant recovering from anesthesia followingsurgery of a clett palate. Cah Anesthesiol.1991?39(7):495-8

48. olemont LJ, Pelckmans PA,Moorkens GH,Van Maercke YM. Unilateral pe-riorbital emphysema:an unusual complication of endoscopoic papilloto-my.Gastrointest Endosc.1988 Nov-Dec,34(6):473-5.

MUDr. Hana ČernáKlinika dětské ORL LF MU a FN

BrnoČeská republika



Dysfágia a jej diagnostika v ORL, alebo nie je FESS ako FEES

M. Tedla1, M. Profant1, E. Tedlová2, B. Bunová3, M. Mokoš4

1/ 1. ORL klinika FN, LFUK a SZU, Antolská 11,85107 Bratislava, Slovenská republika

2/ Klinika TaPCH, FN, LFUK, Krajinská 91,84103 Bratislava, Slovenská republika

3/ Neštátna ambulancia klinickej logopédie, Skalica4/ Logopedické oddelenie, FNsP, Antolská 11,

85107 Bratislava, Slovenská republika

Dysphagia diagnosis in ENT or the FESS is not always the FEES

Úvod a základné pojmy

Na ORL pracoviskách v Českej republike ani na Slovenskunie je tradíciou zaoberať sa liečbou pacientov s poruchou pre-hĺtania. V súčasnosti prebieha dotazníkový prieskum inicio-vaný 1. ORL klinikou, ktorého cieľom je zmapovať približnývýskyt, diagnostiku a liečbu porúch prehĺtania v lôžkovýchORL oddeleniach na území našich republík. Výsledkyprieskumu budú publikované v prvej polovici roku 2006. A predsa dysfágia alebo porucha prehĺtania je závažnýmproblémom, ktorý si zaslúži našu pozornosť. Sociálne a eko-

nomické dopady dysfágie nie sú zanedbateľné, v budúcnostisa liečba porúch prehĺtania stane bežnou na ORL praco-viskách, ako tomu je v krajinách na západ od nás.

Základnou definíciou dysfágie je „sťažené prehĺtanie“.Zahŕňa obtiažne prehĺtanie slín, tekutín, jedla rôznej konzis-tencie a tabliet. Môže byť zapríčinená mechanickými prob-lémami hltania, neurologickými alebo gastrointestinálnymiproblémami, prípadne poškodením orgánov prehĺtania operá-ciou alebo traumou. Afágia je nemožnosť prehltnutia čo-hokoľvek, odynofágia znamená bolestivé prehĺtanie (1).

Súhrn

Autori prezentujú základné pojmy používané pri diagnostikea liečbe pacienta s poruchou prehĺtania, podrobne opisujúfyziologický hltací akt. Špecifikujú stavy, pri ktorých je zvý-šené riziko dysfágie, zaoberajú sa možnosťami liečby pacien-ta s poruchou prehĺtania. Definované sú základné pojmy pou-žívané pri manažmente dysfagického pacienta. Autori ponú-kajú prehľad základných diagnostických metód používanýchpri diagnostike dysfágie. Detailne opisujú videofluoroskopiua FEES – vyšetrenie hltacieho aktu pri vizualizácii fibro-skopom (fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing).

Kľúčové slová: dysfágia, videofluoroskopia, FEES (vyšetreniehltacieho aktu pomocou fibroskopu)

Summary

Authors present the review of basic principles of diagnosisand treatment of the patient with dysphagia. Normal swal-lowing act is presented in a great detail. Medical and surgi-cal disorders leading to swallowing disorders are listed.Authors reviewe basic terminology used at the managementof dysphagic patient. Basic diagnostic principles of evalua-tion of a dysphagic patients are presented with focus on vide-ofluoroscopy (modified baryum swallow) and Fiberoptic En-doscopic Evaluation of Swallowing (FEES).

Key words: dysphagia, videofluoroscopy, Fiberoptic Edno-scopic Evaluation of Swallowing

CHOR_HK_3/05_dysfagia(14-19) 2/28/06 7:51 PM Page 14

Hltací akt je reflexný dej, ktorý je považovaný za samozrej-mosť a nevenuje sa mu zvláštna pozornosť pokiaľ k tomu niesme prinútení. Bežný človek prehltne približne 2000 krát zadeň, prehĺta aj v spánku (2). Hltacie problémy sa objavujúu pacientov vo vyššom veku, u pacientov po mozgovejpríhode, u pacientov trpiacich niektorým z chronických neu-rologických ochorení ako je Parkinsonova choroba, myasté-nia gravis, amyotrofická laterálna skleróza a iné. Po rozsiah-lych operačných výkonoch v neurochirurgii na báze mozgua na krčnej chrbtici môže dôjsť k poškodeniu hlavových ner-vov ktoré sú súčasťou aferentnej alebo eferentnej časti re-flexného oblúka. V rajónnych ORL ambulanciách sa čas-tokrát za diagnózu globus hystericus skrýva nerozpoznanýgastro-ezofageálny alebo presnejšie gastro-laryngo-faryng-ický reflux, ktorý vedie k dysfagickým obtiažam. Liečba re-fluxu vedie k vymiznutiu deglutinačných obtiaží, normal-izácii prehĺtania a subjektívnemu vymiznutiu pacientovýchobtiaží. Ďalšou veľkou skupinou pacientov s ambormálnymhltacím aktom sú pacienti po liečbe zhubných nádorovoblasti hlavy a krku. Patria sem pacienti po parciálnych re-sekciách hrtana, hltana, koreňa jazyka, tela jazyka, podnebia.Pacienti po rádiochemoterapii s anatomicky zachovanýmihltacími orgánmi, ale s poruchou funkcie sú ďalšou skupinoupacientov s dysfágiou.

Normálny hltací akt

Cieľom prehĺtania je bezpečný transport potravy z úst dožalúdka. Je množstvo patologických stavov ktoré môžu ov-plyvňovať prehĺtanie, preto je dôkladná znalosť normálnehohltacieho aktu nevyhnutná pre stanovenie terapeutickéhoplánu pre dysfagického pacienta. Hltací akt sa rozdeľuje na tri fázy – orálnu, faryngeálnua ezofageálnu. Orálnu fázu možno ďalej rozdeliť na orálnuprípravnú fázu a orálnu transportnú fázu. Orálna fáza jevôľou ovládateľná, kým ostatné dve fázy sú pod autonómnoukontrolou. Porucha ktorejkoľvek z týchto fáz vedie k dysfágii.

1. Orálna fáza

Orálnu fázu je možné rozdeliť na dve časti. V prvej prípravnejčasti sa pomocou pier, jazyka, sánky, žuvacích svalov, mäk-kého podnebia a líc potrava v ústach zmieša so slinami. Je todôležité pre ideálny priebeh ďalších fáz hltacieho aktu.Pripravený bolus sa posúva ďalej, čo je súčasťou transportnejčasti orálnej fázy. Svalstvo pier a líc sa kontrahuje, následnesa jazyk dotýka tvrdého podnebia. Po kontakte jazyka s pod-nebím sa zdvíha mäkké podnebie (kontrakciou m. levator velipalatini a m. phalatopharyngeus) a prikladá sa k zadnej stenenosohltana (3). Pre orálnu časť hltacieho aktu je nevyhnutná normálna po-hyblivosť predných dvoch tretín jazyka. Svalstvo jazyka je

možné rozdeliť na vonkajšie svaly a vnútorné svaly jazyka.Medzi vonkajšie svaly jazyka patrí m. genioglossus, m. hyo-glossus, m. styloglossus a m. palatoglossus. Vonkajšie svalyzačínajú na spina mentalis, jazylke, processus styloideusa v mäkkom podnebí, upínajú sa na jazylku, alebo na inévonkajšie resp. vnútorné svaly jazyka. Ich funkciou je vovšeobecnosti pohyb jazyka smerom dopredu, dozadu, nahora nadol (4). Vnútorné svaly jazyka sú tvorené snopcami svalovýchvlákien a oddelené väzivovými septami. Začínajú v sub-mukóze jazyka a upínajú sa do iných vnútorných svalov, prí-padne do vonkajších svalov jazyka. Menia tvar samotnéhojazyka pri artikulácii a deglutinácii. Účasť predných 2/3 jazyka je pri orálnej fáze kľúčová, zadná1/3 jazyka má svoj význam v druhej polovici orálnej fázyhltacieho aktu, keď vytvára potrebný tlak na bolus a posúvaho ďalej do hltana. Bez funkčného koreňa jazyka nie jemožné vytvoriť kontakt jazyka s mäkkým podnebím. V ta-kom prípade nie je nosohltan oddelený od ústnej dutiny, prizdvihnutí hyo-mandibulárneho komplexu od zadnej steny hl-tana nedochádza k vytvoreniu dostatočného podtlaku. Vý-sledkom je zhoršený transport bolusu počas hltanovej fázyhltacieho aktu (5).Pre normálnu funkciu jazyka je nutné, aby bolo neporušenémotorické aj senzorické zásobenie jazyka. U zdravých jedincov trvá orálna fáza cca 1 sekundu (6).

2. Faryngeálna fáza

Akonáhle bolus jedla dosiahne úroveň predných podnebnýchoblúkov, začína druhá, hltanová fáza hltacieho aktu. Hl-tanová fáza môže byť vyvolaná aj stimuláciou koreňa jazyka,prípadne zadnej steny orofaryngu (7). Štúdie na zvieracíchmodeloch ako aj na človeku dokázali vyvolanie hltacieho re-flexu priamou periférnou stimuláciou vnútornej vetvy n. la-ryngeus superior (8, 9) Hltanovú fázu hltacieho aktu charakterizuje nasledovné:– Velofaryngeálny uzáver – bráni prieniku potravy do noso-

hltana.– Uzáver hrtana – zabraňuje aspirácii– Kontrakcia m. constrictor pharyngis v kraniokaudálnom

smere. – Elevácia hrtano-jazylkového komplexu smerom ku koreňu

jazyka.– Relaxácia m. cricopharyngeus, čím je umožnený prechod

sústa do pažeráka.

Velofaryngeálny uzáver nastáva kontrakciou m. levator velipalatini, ktorý prikladá mäkké podnebie k zadnej stene noso-hltana. Súčasne dochádza k mediálnej kontrakcii svalovinylaterálnej steny hltana a k miernemu anteriórnemu posunuzadnej steny hltana.

15Dysfágia a jej diagnostika v ORL, alebo nie je FESS ako FEES


16 M. Tedla, M. Profant, E. Tedlová, B. Bunová, M. Mokoš

Ďalším dejom faryngeálnej fázy je addukcia hlasiviek. Addukcia hlasiviek je najdôležitejšou časťou hrtanovéhouzáverového mechanizmu zabraňujúceho aspirácii (10). Poaddukcii hlasiviek nastáva addukcia vestibulových rias, ad-dukcia aryepiglotických rias a retroverzia príchlopky (11).Retroverzia alobo preklopenie príchlopky slúži na nasme-rovanie potravy do piriformných recesov, nie je primárnymmechanizmom ktorý by bránil hrtanovej penetrácii resp. as-pirácii. Počas hltanovej fázy pri addukcii hlasiviek dochádza k zas-taveniu dýchania. Prehltnutie sa deje väčšinou počas exspíria,apnoická pauza trvá 0,3 až 2,7 sekundy (12). U pacientov so základným pľúcnym ochorením je možnázvýšená unaviteľnosť ktorá vzniká počas jedla. U týchto pa-cientov je prítomné vyššie riziko hrtanovej penetrácie a as-pirácie (12). Po hrtanovom uzávere nasleduje kontrakcia hltanových sva-lov. Svaly sa kontrahujú postupne v poradí horný, strednýa dolný hltanový zvierač. Počas kontrakcie horného zvieračasa elevuje hrtan. Kontrakcia m. mylohyoideus, stylohyoideus,geniohyoideus a predného bruška m. digastricus má za násle-dok pohyb jazylky a koreňa jazyka smerom dopredu, čím sazmenšuje vzdialenosť medzi štítnou chrupkou a jazylkoua zdvíha sa samotný hrtan. Tento pohyb hrtana spolu s kon-trakciou stredného a dolného hltanového zvierača majú za následok posun bolusu nadol a jeho prechod do pažeráka. Hltanová fáza trvá asi 1 sekundu. Zvýšená viskozita bolusupredlžuje hltanovú fázu. Predlžuje prechod hltanom, predlžu-je trvanie peristaltických vĺn a predlžuje otvorenie hornéhopažerákového zvierača. Peristaltická vlna v pažeráku putuje rýchlosťou približne 12cmza sekundu (13).

Napriek samostatnému opisu ústnej a hltanovej fázy deg-lutinácie sú obe fázy úzko prepojené. McConell opisuje pre-hĺtanie ako tlakový mechanizmus kde je tlak generovanýdvoma „tlakovými pumpami“ alebo čerpadlami. Ústnu časťnazval „ústna hnacia pumpa“ (oral propulsion pump OPP),ktorá vytvára tlak prednými 2/3 jazyka a posúva sústo s-merom do orofaryngu kde nasleduje sťah hltanových kon-striktorov. „Hypofaryngická podtlaková pumpa“ (hypopha-ryngeal suction pump HSP) je vlastne podtlak generovaný prizdvihnutí jazylkovo-hrtanového komplexu od zadnej stenyhltana. Tento podtlak spolu s činnosťou konstriktorov suniesústo smerom k hornému ezofageálnemu zvieraču. Poruchamolility predných 2/3 jazyka má vplyv na činnosť OPP,porucha koreňa jazyka na činnosť HSP (14).

Horný ezofageálny zvierač (Kilianov zvierač) v pokojovomstave slúži ako bariéra oddeľujúca hltanovo hrtanový kom-plex od pažeráka. Zvierač je tvorený m. cricopharyngeus,s prispením kaudálnych vlákien m. constrictor pharyngis in-

ferior a kraniálnej časti longitudinálnych vlákien pažerákovejmuskulatúry (15). Uvedené tri svaly sa upínajú na zadnústenu laminy prstienkovej chrupky. Kaudálne od nich je m.cricoarytenoideus posterior, primárny adduktor hlasiviek. V pokojovom stave je zadná časť prstienkovej chrupky v kon-takte so zadnou stenou hypofaryngu. Pri elevácii hrtana sapostkrikoidná oblasť oddiali od zadnej steny, čím dôjdek otvoreniu horného ezofageálneho zvierača (16). M. cricopharyngeus má trvalý pokojový tonus, ktorý relaxu-je počas deglutinácie. Relaxácia je prítomná počas eleváciehrtana, maximálna je v čase maximálnej hrtanovej elevácie.Pri zdvihnutí jazylky sa kontrahuje m. thyrohyoideusa prstienková chrupka je spolu s celým komplexom hrtana ťa-haná dopredu čím sa otvára zvierač. Zvierač sa zatvára v časenávratu hrtana do svojej základnej pokojovej pozície (17). Ajpočas maximálnej relaxácie zvierača je zachovaný určitýtonus, pravdepodobne za účelom zabránenía predčasnej re-gurgitácie z ezofágu (18).

3. Ezofageálna fáza

Pažeráková, podobne ako hltanová fáza prbieha autonómne,bez vôľovej kontroly. Transport bolusu je pomalší ako prihltanovej fáze, dosahuje cca 3–4 cm za sekundu (13).

Komplikácie

Komplikáciami dysfágie sú pneumónia, malnutrícia a dehy-dratácia (19). Malnutrícia a dehydratácia vznikajú na pod-klade neefektívneho prehltnutia, aspirácia je najzávažnejšímdôsledkom nie bezpečného prehĺtania. Aspirácia je stav, priktorom jedlo alebo tekutina preniká do dýchacích orgánovpod úroveň hlasiviek. Opakované aspirácie s veľkou pravde-podobnosťou vedú k aspiračnej pneumónii. Aspiračná pneu-mónia je infekcia pľúcneho parenchýmu ktorá vzniká akodôsledok aspirácie tekutín, potravy, orálnych sekrétov prí-padne žalúdočnej šťavy. Cieľom diagnostiky je stanoveniebezpečnosti hltacieho aktu, posúdenie aspirácie a stanovenienajvhodnejšieho terapeutického plánu na dosiahnutiebezpečného prehĺtania. Pod bezpečným prehĺtaním rozu-mieme prehĺtanie pri ktorom nie je zvýšené riziko aspiráciepotravy. Incidencia dysfágie u pacientov s náhlou cievnou mozgovoupríhodou je v rozmedzí 35 – 47 % (20). V USA je každoročne400 000 nových pacientov s NCMP, najčastejšia príčina smr-ti u týchto pacientov je zapríčinená pľúcnymi komplikáciamia z týchto je najčastejšia aspiračná pneumónia (21). Liečbajednej epizódy aspiračnej pneumónie v USA na jednotke in-tenzívnej starostlivosti stojí priemerne 19 000 USD (20). Oto-laryngológ sa najčasteješie stretne s poruchou prehĺtaniau pacienta s neopláziou v oblasti hlavy a krku. Každoročne jena Slovensku diagnostikovaných cca 300 nových pacientov


s karcinómom hrtana (22). Obdobný je počet pacientovs novozisteným karcinómom hrtanovej časti hltana. Samotnýnádor, ako aj jeho liečba, či už chirurgická alebo nechirur-gická vo väčšej alebo menšej miere zapríčiní deglutinačnéobtiaže. Sú pacienti, u ktorých aj napriek zvládnutému ná-dorovému ochoreniu, treba pristúpiť k mutilujúcemu chirur-gickému výkonu v prevencii aspirácie a na zabezpečeniebezpečného prehĺtania (laryngektómia po predchádzajúcejparciálnej resekcii hrtana).

Diagnostické metódy

Vyšetrenie pacienta s poruchou prehĺtania zahŕňa anamnézu,fyzikálne vyšetrenie a inštrumentálne prípadne zobrazovacievyšetrenia.

V anamnéze je potrebné zhodnotiť podstatu a závažnosť pa-cientových ťažkostí. Výraz „porucha prehĺtania“ udávaná pa-cientom môže znamenať len častejšie odkašliavanie alebozvýšenú unaviteľnosť pri prehĺtaní. Po zistení podstaty prob-lému sa treba zamerať na vznik, trvanie, vzťah obtiaží k za-čiatku prehltnutia, na diétu pri ktorej obtiaže nastávajú.Dôležitou informáciou je miesto, do ktorého pacient ťažkostilokalizuje, treba aktívne pátrať po časovom údaji medzi mo-mentom prehĺtania a vznikom problémov (2). Je potrebné zaznamenať pridružené symptómy ako bolesť,teplota, zmeny hmotnosti, regurgitáciu potravy, kašeľ, potre-bu častého vykašliavania, lapanie po dychu, „pálenie žáhy“.Dôležitou informáciou sú taktiež zmeny hlasu, lieková anam-néza, anamnéza prekonaných ochorení, abúzov, dietetickáanamnéza (23). Zjednodušene by sa dalo klasifikovať poruchy prehĺtania dodvoch základných skupín – poruchy spôsobené obštrukciouhltacích orgánov alebo funkčné poruchy. Obštrukčnéporuchy môžu byť zapríčinené pomaly rastúcim tumorom,striktúrou, jazvením, zvyčajne sa prejavujú postupne sazhoršujúcim príjmom tuhej potravy. Naopak funkčnéporuchy neurologického, neuromuskulárneho alebo musku-lárneho pôvodu sa prejavujú poruchou príjmu tekutín, zvýše-nou únavnosťou pri prehítaní prípadne poruchami hlasu (24).

Fyzikálne vyšetrenie by malo zahŕňať základné neurologickévyšetrenie, zhodnotenie chôdze, držania tela, senzorickéa motorické vyšetrenie končatín a kompletné vyšetreniehlavových nervov so zameraním sa na oblasť hltacícha horných dýchacích orgánov. Dôležité je zhodnotenie rečia hlasu, symetria tváre, sila a pohyblivosť jazyka. Funkciajazyka sa posudzuje v pokoji pri otvorených ústach. Fas-cikulácie môžu byť jedným z prvých znakov neurologickéhopoškodenia, svedčia o zvýšenej unaviteľnosti svalov jazyka(25). Mobilita jazyka sa sleduje pri pohyboch nahor, nadola na obe strany. Silu jazykového svalstva možno vyšetriť pri

pritlačení jazyka o špachtlu prípadne pri tlačení jazyka opro-ti sliznici líca. Ďalšou podstatnou časťou hodnotenia hltacieho aktu je vyše-trenie citlivosti jazyka. Najcitlivejšia oblasť jazyka je hrot ja-zyka, ďalej nasleduje laterálna dorzálna oblasť, laterálna ven-trálna oblasť a oblasť spodiny úst. Palpácia hrtana dáva obraz o pohyblivosti hrtana a orientačneo koordinácii pažerákovej fázy hltacieho aktu. Nevyhnutnou súčasťou je vyšetrenie anatómie a pohyblivostihypofaryngu a hrtana pomocou fibroskopu. Vyšetruje sa v po-koji, pri fonácii, rozprávaní, kašli a prehĺtaní. Sleduje sa symet-ria, koordinácia, pohyblivosť oboch strán hypofaryngu, sekré-cia, stáza slín. Dotykom sliznice sa dá sledovať inerváciaa hrtanový uzáverový reflex.

Po anamnéze a základnom fyzikálnom vyšetrení sa otolaryn-gológ môže rozhodnúť pre ďalšie zobrazovacie meródy navylúčenie prípadných anatomických abnormalít ako ezofa-gografia, CT, MRI prípadne priama laryngohypofaryngoe-zofagoskopia. Inštrumentárne funkčné testy zahŕňajú video-fluoroskopiu, FEES, prípadne scintigrafiu alebo ďalšie vyše-trenia. Najdôležitejšie z nich sú práve videofluoroskopia(modified barium swallow) a FEES – funkčné vyšetrenie pre-hĺtania pomocou fibroskopu.

Pri videofluoroskopii ide o multidisciplinárne zhodnotenieprehĺtacieho aktu, v spolupráci rádiológa a logopéda. Pri videofluoroskopickej kontrole rádiológom logopéd pa-cientovi podáva bárium v rôznych formách. Zvyčajne sa za-čína tekutinou, postupne pacient prehĺta želé, puding a tuhúporavu, napr. sušienku. Podávanie rôznych konzistencií bá-riom značeného jedla je modifikované podľa pacientovýchobtiaží a diety. Videofluoroskopia je najlepším vyšetrením na posúdenieorálnej a faryngeálnej fázy hltacieho aktu. Zobrazí nedosta-točnú alebo abnormálnu pohyblivosť jazyka pri formovaníbolusu a úvodnej časti prehĺtacieho aktu, zobrazí reziduumbáriom značenej potravy vo valekulách a aspiráciu bária doDDO (26, 27). Videofluoroskopické vyšetrenie by malo byťzaznamenané, opakovaná a spomalená štúdia poskytuje de-tailnú analýzu koordinácie a časovania hltacieho aktu. Bárium by za normálnych okolností nikdy nemalo byť as-pirované! Potvrdenie aspirácie je najväčším prínosom vyšet-renia. Vyšetrenie by malo presne ukázať rozsah a miesto as-pirácie.Videofluoroskopia často odhalí aj príčinu aspirácie ako napr.abnormálny pohyb príchlopky, zníženú kontrakciu m. con-strictor pharyngis alebo zmenšenú pohyblivosť hrtana. Tichá „silent“ aspirácia je pojem ktorým označujeme apirá-ciu bez vyvolania normálneho kašlacieho reflexu. Pri takom-to náleze predpokladáme neurologickú príčinu aspirácie. Relatívne novou a u nás doposiaľ nepoužívanou metódou



18 M. Tedla, M. Profant, E. Tedlová, B. Bunová, M. Mokoš

funkčného vyšetrenia prehĺtania je FEES – fiberoptic endo-scopic evaluation of swallowing, čo by sa dalo voľne preložiťako funkčné vyšetrenie prehĺtania pomocou fibroskopu. Predzavedením tejto techniky sa prehĺtanie sledovalo najčastejšiepri videofluoroskopickom vyšetrení. Pri ňom pacient prehĺtalbáriom značený bolus potravy pod RTG kontrolou. Od zave-denia FEES je u veľkej časti pacientov možné upustiť odvideofluoroskopického vyšetrenia a tým sa vyhnúť radiačnejzáťaži pacienta. Princíp vyšetrenia spočíva v zavedení flexibilného fi-broskopu cez nos a nosohltan do oblasti nad epiglotis. Sledu-je sa prehĺtanie rôznych množstiev a typov potravy zafar-benej potravinovou farbou. Sledovanie bolusu je možné preda po hltanovej fáze prehltnutia. Počas samotného uzáveruglotis sa steny hltana kontrahujú čím sa lumen hltanauzatvára a je znemožnené sledovanie bolusu. Počas vyšetre-nia je možné sledovať rýchlosť hltanovej fázy, predčasné za-tekanie tekutín alebo prenikanie tuhých častí potravy dooblasti hltana a hrtana. Po ukončení hltanovej fázy je možnéhodnotiť reziduá bolusu v oblasti valekúl alebo piriformnýchrecesov. Je možné sledovať prehĺtanie so zapojením kompen-začných manévrov a pri zmenených polohách hlavy a krku.

FEES je senzitívnejšia v porovnaní s videofluoroskopiou prirozlišovaní abnormalít podnebia, hltana a hrtana, poskytujepresnejšiu anatomickú informáciu. Dôležitou informáciou je nález potravy vo vchode do hrtana,kedy hovoríme o hrtanovej penetrácii resp. pod úrovňou glot-tis, keď ide o aspiráciu. FEES by mala byť vykonávaná lekárom otolaryngológomv spolupráci s klinickým logopédom, výstupom vyšetreniaby malo byť zhodnotenie prehĺtania a návrh liečebného pos-tupu.

Záver

Diagnostika porúch prehĺtania by mala bť multidisciplinárnas dôrazom na spoluprácu logopéda a otolaryngológa. Zvole-nie vhodných chirurgických alebo nechirurgických liečeb-ných možností je závislé od konkrétneho nálezu u každéhopacienta. Čo sa týka terminológie, autori si uvedomujúmožnú zmätočnosť a podobnosť skratiek FEES a FESS, kdeFESS znamená funkčnú endonazálnu chirurgiu prinosovýchdutín a FEES funkčné vyšetrenie prehĺtania pomocou fi-broskopu.

Literatúra

1. Murry, T, Carrau, R, L.: Clinical manual for swallowing disorders. 1st ed.San Diego, Singular, 2001. 1-11.

2. Carrau, R.L., Murry, T.: Comprehensive management of swallowing disor-ders. Singular, Sad Diego, 1999, 33-37.

3. Hrycyshyn, A.W., Basmajian, J.V.: EMG of the oral stage of swallowing in man. Am J Anatomy, 1972, 133, 333-340

4. Hollinshead, W.H.: Anatomy for Surgeons: Volume 1. The Head and Neck.3rd ed. Philadelphia: Harper and Row, 1982, 367- 371

5. McConnel F.M.S.: Analysis of pressure generatoion and bolus transit du-ring pharyngeal swallowing. Laryngoscope. 1988, 98, 71-78

6. Blonsky, E., Logenmann, J., Boshes, B., Fisher, H.B.: Comparison of speech and swallowing function in patients wih tremor disorders and in normal geriatric patients: a cinefluorographic study. J Gerontol. 1975,30, 299- 303

7. Ali, G.N., Laundl, T.M., Wallace, K.L., deCarle, D.J., Cook, I.J.S.: Influ-ence of cold stimulation on the normal pharyngeal swalow response.Dysphagia. 1996, 11, 2-8

8. Ludlow, C.L., Van Pelt, F., Koda, J.: Characteristics of late responses to su-perior laryngeal nerve stimulation in humans Ann Otol Rhinol Laryngol.1992, 101, 127- 134

9. Sinclair, W.: Initiation of reflex swallowing from the naso and oropharynx.Am J Physiol. 1970, 218, 956-959

10. Wilson, J.A., Pride, A, White, A, Maher, L., Maran, A.G.D.: Swallowingperformance in patients with vocal fold motion impairment. Dysphagia.1995, 10, 149-154

11. Adran, G., Kemp,F.: The mechanism of the larynx. II. The epiglotis and theclosure of the larynx. Br J Radiol. 1967, 40, 372, 389

12. Smith, J., Wolkove, N., Colacone, A., Kreisman, H.: Coordination of eating,

drinking and brething in adults. Chest. 1989, 96, 578-59213. Dantas, , R.O., Kern, M.K., Massey, B.T., et al: Effect of swallowed bolus

variables on the oral and pharyngeal phases of swallowing. Am J physiol1990, 258, G675- G681

14. McConnel F.M.S.: Analysis of pressure generatoion and bolus transit duringpharyngeal swallowing. Laryngoscope. 1988, 98, 71-78

15. Lang, I.M., Shaker, R.: Anatomy and physiology of the upper esophagealsphincter. Am J Med. 1997, 103, 50S- 55S

16. Brasseur, J.G., Dodds, W.J.: Interpretation of intraluminal manometricmeasurements in terms of swallowing mechanics. Dysphagia. 1991, 6, 100-119

17. Kahrilas, P.J., Logemann, J.A., Lin, S., Ergun, G.A.: Pharyngeal clearanceduring swallowing: a combined manometric and videofluoroscopic study.Gastroenterology. 1992, 103, 128- 136

18. Kahrilas, P.J., Upper esophageal sphincter function during antegrade andretrograde transit. Am J Med. 1997, 103, 56S- 60S

19. Logemann, J.A.: Evaluation and treatment of swallowing disorders. 2nd ed.Austin, ProEd, 1998. 17-26.

20. Horner, J., Massey, E.W., Riski, J.E., Lathrop, D.L., Chase, K.N.: Aspira-tion following stroke, correlates and outcome. Neurology, 1988, 38, 1359-1362.

21. Veis, S., Logemann, J.: Swallowing disorders in persons with cerebral vas-cular attac. Phys Med Rehabil 1985, 66, 372- 375.

22. Profant, M. a kol.: Otolaryngológia, ARM 333, Bratislava, 2000, s.141- 143.23. Mathog, R.H., Flemming, S.M.: A clinical approach to dysphagia. Am

J Otolaryngol. 1992, 13, 133- 138 24. Halama, A.R.: Clinical approach to the dysphagic patient. Acta Oto- Rhi-

no- Laryngol Belg. 1994, 48: 119- 126


25. Kent, R.D., Kent, J.F., Weismer, G., Sufit, R.L., Rosenbeck, J.C., Martin,R.E., Brooks, B.R.: Impairment of speech intelligibility in men with amy-otrophic lateral sclerosis. J Speech Hearing Disord. 1990, 55, 721- 728

26. Palmer, J.B., Kuhlemeier, K.V., Tippett, D.C., Lynch, C.: A protocol fora fideofluorographic study. Dysphagia. 1993, 8: 209-214

27. Dodds, W.L., Logemann, J.A., Stewart, E.T.: Radiologic assesment of ab-normal oraland pharyngeal phases of swallowing. Am J Roentgenol. 1990,154: 965-974


MUDr. Miroslav Tedla1. ORL klinika FN, LFUK a SZU

Antolská 11851 07 Bratislava 5Slovenská republika



Redukuje harmonický skalpel riziko pooperačního krvácení po tonzilektomii?

L. Školoudík, Z. Dufek, J. Vokurka, P. Čelakovský

Klinika ušní, nosní, krční LF UK a FN Hradec Králové

Does harmonic scalpel reduce the risk of postoperative bleeding after tonsillectomy?

Úvod

Tonzilektomie patří mezi nejčastější operace prováděné naotorinolaryngologických pracovištích. Již 3000 let před n. l.Řekové pravděpodobně znali a prováděli tonzilektomii. V 50.letech našeho letopočtu popsal Celsus techniku tonzilek-tomie primitivním skalpelem. Od té doby bylo popsáno mno-ho technik tonzilektomie a byly zaváděny stále nové nástroje

ke snížení peroperačních a pooperačních komplikací. Mezinejčastější a také nejobávanější komplikace tonzilektomiepatří krvácení. Přestože jsou zaváděny nové operační tech-niky a nové nástroje ke snižování peroperačního krvácení,riziko pooperačního krvácení zůstává stále aktuálním prob-lémem tonzilektomie.Klasicky prováděná extrakapsulární tonzilektomie odstraňu-je patrovou tonzilu kompletně postupnou preparací po pouz-

Souhrn

Na Klinice ušní, nosní, krční FN Hradec Králové jsme retro-spektivně zpracovali dokumentaci pacientů, kteří podstoupilitonzilektomii v letech 1992-2003. Soubor tvoří 1803 pacien-tů. Významné krvácení, které si vyžádalo lokální ošetření,jsme zaznamenali u 71 (3,9 %) pacientů, z toho časné krvá-cení bylo pozorováno u 23 (1,3 %) a pozdní u 48 (2,7 %) pa-cientů. Drobné krvácení nevyžadující ošetření bylo zazna-menáno u dalších 181 (10 %) pacientů, z toho časné u 109 (6 %) a pozdní u 72 (4 %) pacientů. Harmonický skalpel statisticky významně snižuje riziko čas-ného pooperačního krvácení (p=0,048), avšak riziko pozd-ního pooperačního krvácení touto technikou redukovánonení. Studie prokázala statisticky signifikantní vliv na poope-rační krvácení u následující faktorů: častější krváceníu dospělých pacientů ve srovnání s dětmi mladšími 15 let(p=0,015), operace v lokální anestezii (p<0,0005), použitíkličky k uskřinutí dolního pólu tonzily (p=0,018), operacepro peritonzilární absces „a froid“ (p=0,003) a ponechánírezidua tonzilární tkáně (p=0,004).

Klíčová slova: harmonický skalpel, tonzilektomie, krvácení

Summary

The files of 1803 patients after tonsillectomy in 1992-2003have been revised. A significant bleeding that required localtreatment was found in 71 patients. From this series earlybleeding was found in 23 (1,3%) and delayed bleeding in 48(2,7%). Non significant early bleeding that healed sponta-neously was recorded in 181 patients (10%) and delayed in72 (4%) patients.Harmonic scalpel significantly reduces the risk of postope-rative bleeding (p=0,048) but the risk of postoperative bleed-ing after tonsillectomy is not reduced using this technique.This study showed statistically significant influence of fol-lowing factors: bleeding is more frequent in adults than inchildren under 15 (p=0,015), surgery under the local anes-thesia (p<0,0005), using the snare for lower pole of the ton-sil (p=0,018), delayed surgery for quinsy (p=0,003), leavingthe residuum (p=0,004).

Key words: harmonic scalpel, bleeding, tonsillectomy

CHOR_HK_3/05_skalpel(20-25) 2/28/06 7:52 PM Page 20

dru tonzily. Peroperační krvácení je stavěno nejčastěji elek-trokoagulací či ligaturou. Jsou zaváděny i další nástroje kestavění peroperačního krvácení, jako je harmonický skalpel,argon plasma koagulace, laser, koblace (elektrodisociace) (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11). Intrakapsulární tonzilektomie redukuje lymfatickou tkáň pa-trové tonzily při zachování tonzilárního pouzdra, které kryjeperitonzilární prostor s faryngeálními svaly. S výhodou seužívá microdebrider-shaver (powered intracapsular tonsillec-tomy) (12, 13). Tato technika snižuje riziko pooperačníchkomplikací včetně krvácení, má však jen limitované in-dikace. Většina autorů ponechává tuto techniku jen pro chi-rurgické řešení obstrukčního syndromu při hypertrofii tonzil(12, 13).V posledních letech se stále častěji užívá k redukci krevníchztrát při operaci harmonický skalpel (obr. č. 1). Harmonickýskalpel převádí elektrickou energii na mechanickou s vibra-cemi v pásmu ultrazvuku (55,5 kHz). To umožňuje řezánís koaptačním, koagulačním a kavitačním efektem připoměrně nízkých teplotách. Koaptace s defragmentací pro-teinů umožňuje zástavu krvácení z drobných cév přiteplotách nižších než 60 °C, které nevedou k denaturaci pro-teinů. Při větším krvácení umožňuje harmonický skalpelkoagulaci, a to při teplotách 70 – 100 °C. To jsou teploty nižšínež při použití bipolární elektrokoagulace či laseru, kdy jedosahováno teplot několik set stupňů C. Proto umožňuje har-monický skalpel operaci šetrnější vůči okolním tkáním. Dalšívýhodou je kavitační efekt, který umožňuje exaktní preparacipo pouzdru tonzily. Harmonický skalpel umožňuje operovats minimálními krevními ztrátami. Cílem této práce jeodpověď na otázku, zda tato technika může snížit i riziko po-operačního krvácení.

Soubor a metody

Na Klinice ušní, nosní, krční FN Hradec Králové jsme retro-spektivně zpracovali dokumentaci pacientů, kteří podstoupilitonzilektomii v letech 1992-2003. Do studie byli zařazenipouze pacienti operováni extrakapsulární technikou. Krvá-cení bylo peroperačně stavěno bipolární elektrokoagulací čiligaturou, od roku 2002 byla zavedena nová operační techni-ka s užitím harmonického skalpelu. Krvácení po tonzilektomii jsme rozdělili do několika skupin.Krvácení, které si vyžádalo lékařské ošetření označujeme zavýznamné. Krvácení, které spontánně ustalo bez nutnostilékařského ošetření, označujeme jako drobné, nevýznamné. Podle časového faktoru rozdělujeme krvácení na časné,primární, které se vyskytlo do 24 hod. od operačního výkonua krvácení pozdní, sekundární, které se objevilo po dobědelší. Statisticky jsme zpracovali krvácení po tonzilektomiíchprováděných v letech 2002-2003 harmonickým skalpelema klasickou technikou. Pro posouzení vlivu ostatních faktorůjsme pak statisticky zpracovali krvácení v letech 1992-2001,kdy jsme hodnotili vliv věku, pohlaví, anestezie, operačnítechniky, operatéra, peritonzilárního abscesu v anamnéze,ponechání rezidua tonzilární tkáně, infekce, ročního obdobía stavu hemokoagulace. Získaná data jsme statisticky zpracovali testem Pearson Chi-Square, výsledky jsme hodnotili na hladině významnos-ti p=0,05.

Výsledky

Za období 12 let v letech 1991-2003 jsme operovali 1803 pa-cientů, z toho 1010 (56 %) žen a 793 (44 %) mužů. Věkovýprůměr pacientů byl 22 let, medián 19 let.Významné krvácení, tj.krvácení, které si vyžádalo lokálníošetření, jsme zaznamenali u 71 (3,9 %) pacientů, z toho čas-né krvácení bylo pozorováno u 23 (1,3 %) a pozdní u 48 (2,7 %) pacientů. Drobné krvácení nevyžadující žádnou léčbu bylo zazna-menáno u dalších 181 (10 %) pacientů, z toho časné u 109 (6 %) a pozdní u 72 (4 %) pacientů.

1. Operace harmonickým skalpelem

V letech 2002-2003 jsme z 311 tonzilektomií 100 (32 %)operovali harmonickým skalpelem.Krvácení bylo zaznamenáno u 17 pacientů ze 100 operova-ných harmonickým skalpelem a u 46 z 211 operovaných kla-sickou technikou. Rozdíl nebyl statisticky signifikantní(p=0,42). V letech 1992-2003 bylo zaznamenáno krváceníu 235 z 1703 operovaných pacientů, v porovnání s ope-

Obr. č. 1: Harmonický skalpel

21Redukuje harmonický skalpel riziko pooperačního krvácení po tonzilektomii?


22 L. Školoudík, Z. Dufek, J. Vokurka, P. Čelakovský

rovanými harmonickým skalpelem opět rozdíl nebyl stati-sticky signifikantní (p=0,44). Časné krvácení bylo zjištěno u 19 (6,1%) pacientů. Z pacien-tů operovaných harmonickým skalpelem však pouze u 2 (2%)pacientů a vždy bylo jen drobné, nevýznamné, které spon-tánně ustalo. Toto snížení časného pooperační krvácení přioperacích harmonickým skalpelem je statisticky významné(p=0,048). Pozdní krvácení se vyskytlo dokonce mírně častěji u pacien-tů operovaných harmonickým skalpelem, tento rozdíl nebylstatisticky signifikantní. Zajímavým zjištěním je však poklespozdního krvácení ve druhém roce po zavedení harmonic-kého skalpelu. Zatímco v roce 2002 se pozdní krvácenívyskytlo u 12 (23 %) z 52 operovaných a z toho 5 (9,6 %) sivyžádalo následné lékařské ošetření, v následujícím roce by-lo pozorováno pozdní krvácení jen u 4 (8,3 %) ze 48 opero-vaných a pouze jednou (2 %) bylo nutné lékařské ošetření.

2. Vliv dalších faktorů na pooperační krvácení

2.1. VěkDospělí pacienti krváceli po tonzilektomii statisticky vý-znamně častěji než děti (p=0,0015). Pooperační krvácení by-lo pozorováno u 163 (14,4 %) z 1132 dospělých, z toho vý-znamné krvácení u 47 (4,1 %) pacientů. U dětí mladších 15let se vyskytlo pooperační krvácení u 26 (7,2 %) případůz 360 operovaných dětí, významné krvácení bylo pozorovánojen u 2 (0,6 %) dětí.

2.2. PohlavíMuži krváceli častěji než ženy, tento výsledek je těsně nadhranicí statistické významnosti (p=0,062). Pooperační krvá-cení bylo pozorováno u 96 (14,7 %) z 651 mužů a 93 (11,1 %)z 841 žen, významné krvácení se vyskytlo u 27 (4,1 %) mužůa 22 (2,6 %) žen.

2.3. AnestezieV celkové anestezii s endotracheální intubací bylo operováno1205 pacientů, v lokální anestezii 237 pacientů. Po operacíchv lokální anestezii statisticky významně roste riziko časnéhopooperačního krvácení (p=0,00005). Časné krvácení bylo za-znamenáno u 36 (15,2 %), z toho významné krvácení u 9 (3,8 %) operovaných v lokální anestezii a 77 (6,9 %) resp. 11 (1,0 %) operovaných v celkové anestezii. U dvou případůmusela být operace v lokální anestezii pro silné peroperačníkrvácení dokončena v anestezii celkové.

2.4. Operační technikaKe stavění peroperačního krvácení bylo standardně užívánobipolární elektrokoagulace. U 312 pacientů bylo ke stavěníperoperačního krvácení užito také ligatury. Časné pooperačníkrvácení bylo zjištěno u 26 (8,3 %), významné u 3 (0,9 %)

pacientů, pozdní pooperační krvácení se vyskytlo u 17 (5,4 %),významné u 8 (2,5 %). Při porovnání s pacienty, u kterých ne-byla ligatura užita, nebyl rozdíl v pooperačním krvácení sta-tisticky signifikantní (p=0,27).Pokud byla použita při operaci klička k uskřinutí dolníhopólu tonzily, statisticky významně (p=0,018) vzrostlo rizikočasného pooperačního krvácení, které bylo pozorováno u 57(9,7 %) z 587 pacientů. U některých pacientů pro snížení peroperačního krváceníjsme infiltrovali předoperačně peritonzilární prostor vasopre-sorikem. Používali jsme syntetický analog vasopresinu ter-lipresin (Remestyp). Tato infiltrace neovlivnila časné anipozdní pooperační krvácení, které bylo pozorováno u 40 (7,1 %), resp.33 (5,9 %) z 560 pacientů. Porovnáním s pa-cienty operovanými bez infiltrace Remestypem byl rozdílv pooperačním krvácení statisticky nesignifikantní (p=0,45).Diodový laser a argon plasma koagulaci jsme použili jenu několika málo případů, soubor pacientů je malý ke statis-tickému zpracování.

2.5. ReziduumPonechání rezidua tonzilární tkáně statisticky významnězvyšuje riziko pooperačního krvácení (p=0,004), které sevyskytlo u 20 (24,4 %) z 82 pacientů s ponechanýmreziduem. Častěji jsme pozorovali krvácení pozdní (14,6 %)než časné (9,8 %).

2.6. OperatérOperatéry jsme rozdělili na mladší lékaře bez II. atestacea starší lékaře s II. atestací. Sledovali jsme pooperační krvá-cení za období jednoho roku. Rozdíl v obou skupinách bylstatisticky nevýznamný, časné krvácení bylo pozorovánou pacientů operovaných mladším lékařem v 9,6 % a staršímlékařem v 8,8 % (p=0,9).

2.7. Peritonzilární abscesVětšina pacientů s peritonzilárním abscesem je na naší kli-nice léčena ambulantně incizí a drenáží abscesu. Pokud je in-dikována tonzilektomie, provádíme ji nejčastěji do týdne odincize abscesu, tzn. „za vlažna“, méně často s odstupemněkolika měsíců po zhojení akutního onemocnění, tzn. „za studena“. Část pacientů je operována „za horka“, tzn.ihned,bez předchozí incize abscesu.A. U pacientů operovaných „za studena“ statisticky

významně roste riziko pozdního pooperační krvá-cení (p=0,003), které bylo pozorováno u 5 (14,7 %)z 34 operovaných.

B. U pacientů operovaných „za vlažna“ bylo po-zorováno častější časné pooperační krvácení (13 ze124 operovaných), avšak statisticky nevýznamně(p=0,29).

C. U pacientů operovaných pro peritonzilární absces


„za horka“ nebyl pozorován vzestup časného (2 z 52operovaných) ani pozdního (3 z 52 operovaných)krvácení.

2.8. Roční obdobíPorovnávali jsme krvácení u pacientů operovaných v letníchměsících, tzn. červnu, červenci a srpnu, s krvácením u pa-cientů operovaných v ostatních měsících roku. Nebylprokázán statisticky signifikantní vzestup pooperačníhokrvácení v letních měsících (p=0,047), kdy bylo zazname-náno krvácení u 37 (10,2 %) a významné krvácení u 4 (1,1 %)z 361 operovaných pacientů.

2.9. Akutní infekceMezi pacienty s akutní pooperační infekcí byli zařazeni ti pa-cienti, u kterých se vyskytly pooperační febrilie. U těchto pa-cientů nebyl zaznamenán vzestup pooperačního krvácení, kte-ré bylo pozorováno u 3 (8,1 %) a významné krvácení u 1 (2,7 %)z 37 pacientů s pooperačními febriliemi.

2.10. HemokoagulaceVšichni pacienti, kteří ve sledovaném období podstoupilitonzilektomii, měli vyšetření vnitřní i zevní koagulační kas-kády v normě, proto tento faktor jsme v našem souboru nepo-važovali za významný.Přehled faktorů statisticky významně ovlivňujících riziko po-operačního krvácení je uveden v tabulce č. 1.

Value Prob

(Pearson Chi-square) (Pearson Chi-square)

Harmonický skalpel

(časné krvácení) 3,92 0,048

Věk 10,07 0,005

Lokální anestezie

(časné krvácení) 17,67 <0,00005

Klička

(časné krvácení) 5,61 0,018

Reziduum 8,52 0,004

Peritonzilární absces

(pozdní krvácení

při operacích a froid) 8,83 0,003

Tab. č. 1: Statisticky významné faktory ovlivňující krvácení po tonzilektomii

Diskuse

Krvácení patří mezi nejčastější komplikace tonzilektomie.Bylo již publikováno mnoho studií sledujících krvácení potonzilektomii. Většinou jsou studie zaměřené na operační

techniku a její vliv na pooperační krvácení. Pokud jeprováděna tonzilektomie intrakapsulárně, některé studie ho-voří o snížení rizika pooperačního krvácení (7, 14). U ex-trakapsulárních tonzilektomií zaváděním nových nástrojů(laser, argon-plasma koagulace, harmonický skalpel, kobla-ce) jsou sníženy peroperační krevní ztráty, avšak riziko po-operačního, především pozdního krvácení významněji sní-ženo není (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11). V literatuře se pohybuje procento pooperačního krvácenív poměrně širokém rozmezí, nejčastěji 2–15 % (14, 15, 16,17, 18, 19), ale některé studie na podkladě dotazníkovýchakcí uvádějí pooperační krvácení až u 40 % (20). Tyto výz-namné rozdíly jsou pravděpodobně dány odlišnými kritérii,kdy již považovat krvácení za významné. Většina krvácení potonzilektomii je drobná, spontánně ustává bez jakéhokoliošetření a na pracovištích s krátkodobou hospitalizací potonzilektomii pak tito pacienti unikají pozornosti lékařů. Nanaší klinice hospitalizujeme pacienty zpravidla 5 dnů potonzilektomii a jsou zaznamenávány do dokumentace veške-ré známky krvácení. Proto jsme si mohli zvolit velmi přísnákritéria a do studie zařadit i krvácení drobné, nevýznamné, které spontánně ustalo bez lékařského ošetření.Častěji jsme zaznamenali drobné krvácení (10 %) než krvá-cení významné (3,9 %). Většinou šlo o pacienty s nálezemkrevního koagula v tonzilárním lůžku první pooperační den,bez jakýchkoli dalších známek krvácení.Od zavedení nové operační techniky s použitím harmonic-kého skalpelu jsme si slibovali nejen významné snížení per-operačního krvácení, ale také krvácení pooperačního. Autořizabývající se operacemi patrových tonzil harmonickýmskalpelem většinou neprokazují významnější redukci poope-račního krvácení (6, 7, 9, 10, 11), jen výjimečně je referovánoo nižším riziku pooperačního krvácení (8). V našem souborujsme prokázali, že tato operační technika sice statisticky vý-znamně redukuje časné pooperační krvácení, avšak pozdníkrvácení se vyskytuje stejně často jako u jiných operačníchtechnik. Poměrně vysoké procento pozdního pooperačníhokrvácení může být ovlivněno malými zkušenostmi s toutotechnikou ve sledovaném období. Během druhého rokuužívání harmonického skalpelu došlo již ke zjevnému pokle-su pozdního krvácení, což svědčí o významu zkušeností ope-ratéra s touto technikou.Tato studie prokázala také vliv některých dalších faktorů(23). Bylo prokázáno statisticky významně častější krváceníu dospělých ve srovnání s dětmi mladšími 15 let. Vlivvěkového faktoru potvrzují i další studie (18, 21, 22). Tentofakt nelze vysvětlit častějším operováním dětí v celkovéanestezii, protože v posledních letech již téměř všechny pa-cienty operujeme v celkové anestezii a i v tomto obdobípřetrvává vyšší riziko pooperačního krvácení u dospělých pa-cientů. Věkové rozložení pacientů operovaných harmonic-kým skalpelem a klasickou technikou bylo rovnoměrné.



24 L. Školoudík, Z. Dufek, J. Vokurka, P. Čelakovský

V našem souboru jsme překvapivě zjistili častější krváceníu mužů. Tento výsledek je na hranici statistické významnos-ti. Obdobný závěr byl již v minulosti publikován (17, 22).Nemáme jednoznačné vysvětlení pro tento fakt. K častějšímukrvácení u mužů by mohlo vést nedodržování pooperačníchrežimových opatření, což by ovlivnilo především pozdní po-operační krvácení. V naší studii byl však prokázán sig-nifikantní vzestup pozdního i časného pooperačního krvá-cení. Je známý fakt, že muži podstupují tonzilektomii méněčasto (1:1,3) než ženy. Můžeme se proto domnívat, že mužipodstupující tonzilektomii mají již větší změny na tonzilácha stoupá relativní četnost peritonzilárních abscesů v anam-néze, což by mohlo vést k častějšímu pooperačnímu krvá-cení. U pacientů operovaných v lokální anestezii statisticky vý-znamně roste riziko časného pooperačního krvácení. To prav-děpodobně souvisí s možností důslednějšího stavění perope-račního krvácení u pacientů v celkové anestezii.Naše studie nepotvrdila menší riziko krvácení, pokud bylapoužita ke stavění krvácení ligatura. Riziko časného poope-račního krvácení vzrostlo u pacientů, u kterých byla použitak uskřinutí dolního pólu tonzily klička, což ale může souvisets častějším používáním kličky u operací v lokální anestezii. U pacientů operovaných pro peritonzilární absces „za stude-na“ statisticky signifikantně roste riziko pozdního pooper-ačního krvácení. Při tonzilektomiích pro peritonzilární ab-sces operovaný „za vlažna“ roste mírně, statisticky nevýz-namně četnost časného pooperačního krvácení. Při operacích„za horka“, to znamená bez předchozí incize a drenáže ab-scesu, nedochází k častějšímu pooperačnímu krvácení.Pacienti s peritonzilárním abscesem v anamneze byli oper-ováni klasickou technikou i harmonickým skalpelem, ro-zložení bylo v obou skupinách rovnoměrné.

Ponechání rezidua tonzilární tkáně vedlo ke statisticky signi-fikantnímu vzestupu rizika pooperačního krvácení, proto jenutná důsledná preparace především v oblasti dolního pólutonzily, kde nejčastěji k ponechání rezidua tonzilární tkánědochází.Vliv ročního období, pooperační infekce či vliv operatéranebyl statisticky signifikantní.

Závěr

Tonzilektomie je i přes rozvoj operační techniky a zavedenínových nástrojů stále zatížena rizikem pooperačního krvá-cení.Od zavedení harmonického skalpelu do chirurgie patrovýchtonzil si operatéři slibovali snížení nejen peroperačního, alei pooperačního krvácení. Tato technika umožňuje operovatjen s minimálním krvácením během výkonu. Studie prokáza-la statisticky signifikantní snížení rizika časného pooperač-ního krvácení, avšak pozdní pooperační krvácení touto tech-nikou významněji ovlivněno není.Z dalších sledovaných faktorů byl prokázán vliv věku pa-cienta, peritonzilárního abscesu v anamnéze, typu anestezie,ponechání rezidua tonzilární tkáně a použití kličky k uskři-nutí dolního pólu tonzily na pooperační krvácení. Některérizikové faktory pro pooperační krvácení ovlivnit nemůžeme(např. věk či pohlaví pacienta), jiné se můžeme pokusitovlivnit např. změnou operační techniky či důslednoupreparací dolního pólu tonzily.Doposud nebyla použita pro tonzilektomii technika, která bydokázala zcela zamezit pooperačnímu krvácení. Krvácení potonzilektomii zůstává stále aktuálním problémem, který nutíoperatéry zavádět nové techniky ke snížení rizika krvácení.

Literatura

1. Belloso, A., Chidambaram, A., Morar, P., Timms, M. S.: Coblationtonsillectomy versus dissection tonsillectomy: postoperative hemorrhage.Laryngoscope. 2003 Nov, 113, s. 2010-2013.

2. Bergler, W., Huber, K., Hammerschmitt ,N., Hormann, K.: Tonsillectomywith argon plasma coagulation:evalution of pain and hemorrhage.Laryngoscope. 2001 Aug., 111(8), s. 1423-1429.

3. Jackel, M. C., Petzold, S., Dimmer, V., Mall, G., Reck, R.: Tonsillectomyby CO2 laser microsurgery – an analysis of clinical and morphologicaldata. HNO. 2003 Aug, 51 (8), s. 634-639.

4. Noon, A. P., Hargreaves, S.: Increased post-operative haemorrhage seen inadult coblation tonsillectomy. J Laryngol Otol. 2003 Sep, 117 (9), s. 704-6.

5. Skinner, L. J., Colreavy, M. P., Lang, E., O Hare, B., Charles, D .A., Timon,C. I.: Randomized controlled trial comparing argon plasma coagulationtonsillectomy with conventional techniques. J Laryngol Otol. 2003 Apr,117 (4), s. 298-301.

6. Walker, R. A., Syed, Z. A.: Harmonic scalpel tonsillectomy versuselectrocautery tonsillectomy: a comparatice pilot study. Otolaryngol HaedNeck Surg. 2001 Nov, 125 (5), s. 449-455.

7. Shinhar, S., Scotch, B. M., Belenky, W., Madgy, D., Haupert, M.:Harmonicscalpel tonsillectomy versus hot electrocautery and cold dissection: anobjective comparison. Ear Nose Throat J. 2004 Oct, 83 (10), s.712-5.

8. Potts, K. L., Augenstein, A., Goldman, J. L.: A parallel group analysis oftonsillectomy using the harmonic scalpel vs electrocautery. ArchOtolaryngol Head Neck Surg. 2005 Jan, 131 (1), s. 49-51.

9. Morgenstein, S. A., Jacobs, H. K., Brusca, P. A., Consiglio, A. R., Donzelli,J., Jakubiec, J. A., Donat, T. L.: A comparison of tonsillectomy with theharmonic scalpel versus electrocautery. Otolaryngol Haed Neck Surg. 2002Oct, 127 (4), s. 333-8.

10. Willging, J. P., Wiatrak, B. J.: Harmonic scalpel tonsillectomy in children:a randomized prospective study. Otolaryngol Haed Neck Surg. 2003 Mar,


128 (3), s. 318-25.11. Collison, P. J., Weiner, R.: Harmonic scalpel versus conventional

tonsillectomy: a double-blind clinical trial. Ear Nose throat J. 2004 Oct, 83(10), s. 707-10.

12. Koltai, P. J., Solares, C. A., Mascha, E. J., Xu, M.: Intracapsular partialtonsillectomy for tonsillar hypertropgy in children. Laryngoscope. 2002Aug, 112 (8), s. 17-19.

13. Sorin, A., Bent, J. P., April, M. M., Ward, R. F.: Complications ofmicrodebrider-assisted powered intracapsular tonsillectomy antadenoideactomy. Laryngoscope. 2004 Feb, 114 (2), s. 297-300.

14. Hopkins, C., Geyer, M., Topham, J.: Post-tonsillectomy haemorrhage: a 7-years retrospective study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2003 Sep, 260 (8),s. 454-455.

15. Klimák, P., Lischkeová, B., Astl, J., Kuchynková, Z.: Komplikace potonzilektomii. Otorinolaryng.a Foniat. (Prague), 49, 2000, č. 1, s. 25-28.

16. Krishna, P., Lee, D.: Post-tonsillectomy bleeding: a meta-analysis.Laryngoscope. 2001 Aug, 111 (8), s. 1358-1361.

17. Kristensen, S. Tveteras, K.: Post tonsillectomy haemorrhage.

A retrospective study of 1150 operations. Clin Otolaryngol. 1984 Dec, 9(6), s. 347-350.

18. Myssiorek, D., Alvi, A.: Post.tonsillectomy hemorrhage: an assessment odrisk factor. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1996 Sep, 37 (1), s. 35-43.

19. Rous, J., Sakař, R.: Tonzilektomie a její komplikace. Otorinolaryng.aFoniat. (Prague), 46, 1997, č. 1, s. 25-32.

20. Evans, A. S., Khan, A. M., Young, D., Adamson, R.: Assessment ofsecondary haemorrhage rates following adult tonsillectomy – a telephonesurvey and literature review. Clin Otolaryngol. 2003, Dec, 28 (6), s. 489-491.

21. Windfuhr, J. P., Chen, Y. S.: Hemorrhage folloeing pediatric tonsillectomybefore poberty. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2001 May 11, 58 (3), s.197-204.

22. Windfuhr, J. P., Chen, Y. S.: Incidence of post-tonsillectomy hemorrhagein children and adults: a study of 4,848 patients. Ear Nose Throat J. 2002Sep, 81 (9), s. 626-632.

23. Školoudík, L., Dufek, Z., Vokurka, J., Čelakovský, P.: Krvácení potonzilektomii. Otorinolaryng.a Foniat.(Prague), 54, 2005, č. 1, s. 42-46.

MUDr. Lukáš ŠkoloudíkKlinika ušní, nosní, krční FN

500 05 Hradec KrálovéČeská republika




Overenie účinnosti skríningu sluchu novorodencov dotazníkom LittlEars

Z. Kabátová, O. Profant, M. Profant, M. Groma

I. ORL klinika LFUK Bratislava

Evaluation of the newborn hearing screening efficacy by the questionnaire LittlEars

Súhrn

Univerzálny skríning sluchu pomocou objektívnej metódy sapostupne zavádza v mnohých štátoch. Dnes už nie sú žiadnepochybnosti o jeho účinnosti a senzitivite. U detí, ktoré nes-plnili skríningové kritériá, umožňuje včasnú diagnostiku a in-tervenciu. Cieľom práce je zistiť, či sa u detí, ktoré boli po narodení vyšet-rené pomocou OAE a nebolo u nich vyslovené podozrenie naporuchu sluchu, v ďalšom vývoji nezistila porucha sluchu. Materiál a metódy: Od roku 1997 sa u všetkých novoroden-cov narodených v pôrodnici FNsP v Bratislave vyšetril sluchpomocou TEOAE (Tranzientné evokované otoakustické emi-sie). Dotazník na hodnotenie sluchových a rečových schop-ností (LITTLEARS) sme zaslali 2082 rodičom detí vo vekudo 2 rokov. Vyplnený dotazník vrátilo 980 rodičov. Deti, ktorých rodičia vyplnili dotazník, sme rozdelili do 23 veko-vých skupín a v každej skupine sa na základe počtu získa-ných bodov vypočítala očakávaná hodnota (priemerná)a minimálna hodnota. Deti, ktoré nedosiahli potrebný početbodov vzhľadom k svojmu veku, sme ďalej audiologickyvyšetrili. Výsledky: Na základe odpovedí rodičov v dotazníku až 17 de-tí nedosiahlo potrebný počet bodov (8 detí skórovalo pod mi-nimálnou hranicou, 9 detí malo hraničný počet bodov). Všet-kých sme pozvali na ďalšie vyšetrenie. Sedem rodičov hoodmietlo, u 4 detí sa potvrdil normálny sluch, u dvoch detí sadiagnostikovala prevodová porucha sluchu, u jedného oboj-stranná hluchota a u jedného dieťaťa centrálna porucha sluchu. Záver: Žiaden univerzálny skríning nezabráni tomu, aby saneobjavili jedinci s ťažkou poruchou sluchu, ktorí úspešneabsolvovali univerzálny skríning. U nich sa porucha sluchuvyvinie v postskríningovom období alebo skríning poskytolfalošne negatívny výsledok. Je treba stanoviť zoznam diag-nóz, pri ktorých treba bezpodmienečne vyšetriť sluch dieťaťaa predísť oneskorenej diagnóze ťažkého poškodenia sluchu.

Kľúčové slová: skríning sluchu, hluchota, otoakustické emi-sie, dotazník LittlEars

Summary

Universal hearing screening is gradually introduced in manycountries. There is no doubt on its effectivity and sensitivity.It enables early diagnosis and intervention in children thatdid not fulfill the criteria. The goal of this paper is to evalu-ate hearing in children that have passed the screening ashearing newborns.Material and methods: All newborns delivered in our hospi-tal are systematically screened for hearing since 1997 byTEAOE. The questionnaire LittlEars to evaluate hearing andspeech abilities has been sent to 2082 parents of children fromthe age of 2. From this series 980 parents have returned thequestionnaire. All these children were divided to 23 groupsaccording their age. In each age group the average and mini-mal value was determinate. Children that have not reachedthis interval were invited for the audiological follow up.Results: According to the questionnaire evaluation 17 chil-dren have not reached the age related number of points (8 chil-dren under the minimal value, 9 at the level of minimal value).From these series parents of 7 children refused the audiolo-gical testing. In 4 children the normal hearing was audiologi-cally confirmed, in 2 children conductive hearing loss wasdiagnosed, in one child bilateral deafness was discovered andin another child central deafness was found out.Conclusion: In any universal hearing screening there will beindividuals with severe hearing loss in the post screening pe-riod that had passed screening. The hearing loss may developin the post screening period or the screening gave the falsepositive result. There is a need to set the list of diagnosis inwhich the hearing evaluation will be compulsory to discoverthe severe hearing loss in early childhood.

Key words: hearing screening, deafness, otoacoustic emis-sions, questionnair LittlEars

CHOR_HK_3/05_410-dotaznik(26-33) 2/23/06 7:15 AM Str. 26

Úvod

Za posledných 20 rokov sa výrazne skrátil čas potrebný nastanovenie diagnózy vrodenej ťažkej poruchy sluchu. Kýmv minulosti nebolo výnimkou vysloviť podozrenie na poru-chu sluchu u detí vo veku 3-5 rokov, dnes sa situácia radi-kálne mení najmä vďaka skríningu sluchu novorodencov.Súčasná formula 1 – 3 – 6 si stanovuje za cieľ vysloviťpodozrenie na poškodenie sluchu do 1 mesiaca po narodení.Miera poškodenia by sa mala, čo možno najpresnejšie, sta-noviť vo veku 3 mesiacov a vo veku 6 mesiacov by dieťa ma-lo dostať naslúchadlo (Stellmachowicz, 2000). V súčasnostije na Slovensku stále zodpovedný za odhalenie poruchy slu-chu pediater, ktorý má orientačne vyšetriť sluch pri návštevenovorodenca a dojčaťa. Tieto subjektívne behaviorálnemetódy vyšetrenia sluchu vedú často k prehliadnutiu diskrét-nych znakov poškodenia sluchu, čo má za následok onesko-renú diagnózu a intervenciu. Neskorá intervencia znamenáspomalenie (ba niekedy až zastavenie) vývoja sluchu a reči.Univerzálny skríning sluchu novorodencov rieši tieto prob-lémy. Nie je to však absolútna zbraň proti následkom hlu-choty malých detí. Aj tento postup môže prinášať chybya omyly. Neodhalenie vrodenej poruchy sluchu, prípadnepoškodenie sluchu vo včasnom postskríningovom obdobíznamená nielen problém daného jedinca a jeho rodiny, ale ajekonomickú záťaž spoločnosti na riešenie následkov týchtoproblémov. V našej práci sme sa chceli zamerať práve na spoľahlivosťskríningu a spôsoby odhaľovania poškodenia sluchuu malých detí, ktoré boli novorodeneckým skríningom sluchupomocou vyšetrenia otoakustických emisií vyhodnotené akopočujúci jedinci. Napriek objektívnosti a pomernej presnostitejto metódy existujú situácie, kedy sa neskôr u dieťaťa iden-tifikuje porucha sluchu:– skríning je negatívny, ale napriek tomu je u novorodenca

porucha sluchu (falošne negatívny výsledok vyšetrenia)– skríning je negatívny, u novorodenca sa porucha sluchu v čase

vyšetrenia nenachádza, ale vznikne v období po vyšetrení

Prvý prípad (negativita skríningu a zároveň porucha sluchu)môže nastať v prípade retrokochleárnej alebo centrálnejporuchy sluchu (neuropatia sluchového nervu, poškodeniesluchových jadier, poškodenie mozgového centra). To zna-mená, že vnútorné ucho, resp. vonkajšie vláskové bunky síceodpovedajú na zvukový podnet, ale signál sa ďalej nešíri ner-vovými vláknami do mozgu.Druhý prípad býva najčastejšie spôsobený závažnouchorobou v novorodeneckom období (dieťa je počas skrí-ningu ešte zdravé), ktorej dôsledok môže byť trvalé závažnépoškodenie sluchu. Porucha sluchu sa u týchto detí môževyvinúť z rozličných dôvodov, ako následok infekčnej choro-by, po meningitíde, encefalitíde, úraze, liečbe ototoxickými

liekmi, alebo pri progresii miernej poruchy sluchu. V takých-to prípadoch sa dieťa berie ako počujúce a na poruchu sluchusa začne myslieť až v neskoršom období, keď dieťa nereagu-je na zvukové podnety, alebo zaostáva vo svojom psychomo-torickom vývoji. Takto vzniknutá niekedy ťažká porucha s-luchu môže byť z hľadiska vývoja dieťaťa rovnako závažnýproblém ako vrodená hluchota, ba dnes ešte závažnejší, pre-tože vrodenú hluchotu vyhľadávame, kým vzniknutá poruchasluchu prekvapí rodinu a okolie a môže ostať dlho nespo-zorovaná, čo vedie k neskorej intervencii.Cieľom práce je overenie spoľahlivosti univerzálneho skrí-ningu sluchu novorodencov v praxi. Na základe tejto požia-davky sa adaptovala slovenská verzia dotazníku LittlEars, ktorý umožňuje hodnotiť vývoj sluchu u dieťaťa vo veku od 0.do 24. mesiaca. Odpovede na jednoduché otázky ilustrujú sluchový a rečový vývoj dieťaťa, ktorý možno porovnaťs očakávaným sluchovo-rečovým vekom počujúceho dieťaťa.Analýzou dotazníka možno usúdiť, či dieťa počuje primerane,alebo možno u neho predpokladať poruchu sluchu. Analýzoupočtu detí s poruchou sluchu možno stanoviť spoľahlivosťskríningu, určiť u koľkých detí sa vyvinula porucha sluchu ponarodení a stanoviť najčastejšie príčiny takejto poruchy sluchu.

Materiál a metódy

Na I. Otorinolaryngologickej klinike LFUK, FN a SZUv Bratislave sa od roku 1997 vyšetruje sluch všetkýchnovorodencov pomocou tranzientne evokovaných otoakustic-

27Overenie účinnosti skríningu sluchu novorodencov dotazníkom LittlEars


28 Z. Kabátová, O. Profant, M. Profant, M. Groma

kých emisií (TEOAE). Rodičia detí, ktoré boli po prepusteníz pôrodnice vyšetrené pomocou TEOAE a splnili skríningovékritériá (čím sa u nich vylúčilo podozrenie na poruchu sluchu), hodnotili sluch svojich detí pomocou dotazníka. Na vyšetrenie TEOAE sa používal otodynamický analyzátorOtodynamic ILO 92, novorodenci sa vyšetrovali vo veku 5-27 dní. Dieťa prešlo úspešne skríningovým vyšetrením, aksa zistila najmenej 60 % reprodukovateľnosť odpovedí(vysoká korelácia medzi 2 záznamami A-B) a intenzitaodpovede bola viac ako 3 dB najmenej na 3 frekvenciách1500–2500–3500 Hz alebo viac ako 70 % reprodukova-teľnosť na 3 frekvenciách vedľa seba (obr. č. 1).Rodičom týchto detí (celkový počet 2082) vo veku 0-23mesiacov (priemerný vek 13,0 mesiacov) sa zaslal dotazníkna pozorovanie sluchového správania a hodnotenie slu-chových a rečových schopností detí mladších ako 2 roky(príloha č. 1). Sluchové správanie sa definuje ako všetkydruhy správania, ktoré možno pozorovať ako odpovede narôzne zvukové a rečové podnety. V dotazníku je 35 otázokzoradených podľa náročnosti. Prvých 17 otázok je zamer-aných na zistenie, či dieťa na rôzne zvuky – hudbu, hlas -reaguje zvýšením pozornosti, otáčaním sa za zvukom, čizvuky detekuje a diskriminuje. V ďalších 10 otázkach sazisťuje, či je dieťa schopné zvuky identifikovať. Najnáročne-jšie otázky (28-35) sa nezaoberajú primárne sluchovýmischopnosťami, ale expresívnym správaním a rozvojomrečových schopností. Dotazník umožňuje hodnotiť vývoj slu-chových schopností vo vzťahu k veku dieťaťa (tab. č. 1).Vyplnený dotazník vrátilo 980 rodičov. V dotazníku bol uve-dený vek dieťaťa v čase sledovania vývoja a počet dosiah-nutých bodov. Počet detí v jednotlivých vekových kategó-riách ukazuje graf č. 1.

Obr. č. 1: Záznam TEOAE u počujúceho novorodenca Graf. č. 1: Počet detí v jednotlivých vekových kategóriách

Graf. č. 2: Očakávané a minimálne hodnoty v jednotlivýchvekových kategóriách

Graf. č. 3: Počet detí v jednotlivých vekových kategóriách, ktorénedosiahli minimálnu hranicu


Sluchová reakcia Odpoveď Príklad

1 Reaguje vaše dieťa, keď počuje známy hlas? � áno � nie Usmieva sa; obzerá sa; vokalizuje

2 Spozornie vaše dieťa, keď niekto hovorí? � áno � nie Započúva sa; čaká a počúva;

dlhšie sa zapozerá na hovoriaceho

3 Keď niekto hovorí, otáča dieťa hlavu k hovoriacemu? � áno � nie

4 Prejavuje vaše dieťa záujem o hračky,

ktoré produkujú zvuky alebo hudbu? � áno � nie Napr. rapkáč, pískacie hračky

5 Keď hovorí niekto, koho dieťa nevidí: hľadá hovoriaceho? � áno � nie

6 Počúva dieťa, keď je zapnuté rádio,

pustené CD alebo kazetový prehrávač? � áno � nie Započúva sa: otáča sa; spozornie; smeje sa, „pospevuje si“

7 Reaguje vaše dieťa aj na zvuky z väčšej vzdielenosti: � áno � nie Napr. keď na neho zavolajú hlasno z inej miestnosti

8 Upokojí sa plačúce dieťa, keď sa mu prihovárate

bez toho, aby vás videlo? � áno � nie Keď sa ho pokúšate utíšiť nežným

hlasom alebo piesňou – bez toho, aby vás videlo

9 Vystraší sa vaše dieťa, keď počuje nahnevený hlas? � áno � nie Napr. zosmutnie, začína plakať

10 Sú pre vaše dieťa významné „akustické rituály“? � áno � nie Hracie skrinky na kľúčik pred spaním, uspávanky, napúšťanie

vody do vane

11 Vyhľadáva a nachádza vaše dieťa zdroje zvuku,

ktoré sa nachádzajú vľavo, vpravo od neho alebo za ním? � áno � nie Poviete alebo zakričíte niečo, šteká pes a pod., dieťa to

vyhľadá

12 Počúva dieťa na svoje meno? � áno � nie

13 Vyhľadáva a nachádza vaše dieťa zvuky,

ktoré sa nachádzajú nad alebo pod ním? � áno � nie Nástenné hodiny, alebo niečo, čo padlo na zem

14 Keď je dieťa smutné alebo mrzuté, dokáže ho upokojiť

alebo ovplyvniť jeho náladu hudba? � áno � nie

15 Dokáže vaše dieťa rozoznať, že v telefóne niekto hovorí? � áno � nie Keď zatelefonuje babka, otec,

dieťa chce počúvať a „počúva“

16 Reaguje Vaše dieťa rytmickými pohybmi na hudbu? � áno � nie Dieťa na hudbu z rádia pohybuje rukami, nohami a pod.

17 Vie vaše dieťa, že určité zvuky patria

k určitým predmetom alebo udalostiam? � áno � nie Dieťa počúva hluk lietadla, pozerá sa na oblohu,

počuje autoalarm a pozrie sa na cestu

18 Reaguje vaše dieťa na krátke a jednoduché vyjadrenia? � áno � nie „Stoj!“; „fuj!“; „čakaj!“; „počúvaj!“

19 Reaguje vaše dieťa na „Nie!“ prerušením činnosti,

ktorú práve vykonáva? � áno � nie Silne zdôraznené „nie, nie!“ – hoci vás nevidí(!) – vykazuje

účinok

20 Pozná dieťa mená a označenia rodinných príslušníkov? � áno � nie Kde je .... otec, mama, Ferko, ...

21 Vydáva vaše dieťa hlásky, keď je k tomu vyzvané? � áno � nie „Aáá“, „uúú“, „iíí“

22 Reaguje vaše dieťa na jednoduché príkazy? � áno � nie „Poď sem!“; „Vyzuj si topánky!“

23 Rozumie jednoduchým otázkam? � áno � nie „Kde máš oko?“; „Kde je otec?“

24 Prinesie vaše dieťa na požiadanie predmety? � áno � nie „Dones mi loptu!“ a pod..

25 Opakuje vaše dieťa hlásky alebo slová,

ktoré mu predhovoríte? � áno � nie „Povedz: Hav-hav“; „Povedz: A-u-t-o“

26 Napodobňuje vaše dieťa zvuky hračiek? � áno � nie „vŕŕŕ“ na auto, „múú“ na kravu

27 Vie dieťa, že určité zvuky patria k určitým zvieratám? � áno � nie Napr. hav = pes; mňau = mačka; kikirikííí = kohút




Deti sme na základe prítomnosti rizikového faktora preporuchu sluchu rozdelili do dvoch skupín:1. rizikoví novorodenci z hľadiska poruchy sluchu (prítomný

je aspoň 1 rizikový faktor) (N=102, priemerná pôrodnáhmotnosť 3185,4 g, priemerný gestačný vek 38,6 týždňa,priemerný vek v čase vyšetrenia 14,1 mesiacov). Medzinajčastejšie rizikové faktory v našom súbore patrí sérováhyperbilirubinémia vyžadujúca výmenu krvi a/alebofototerapiu (novorodencov) a hypoxia novorodenca po na-rodení (detí) (tab. č. 2).

2. nerizikoví novorodenci (nie je prítomný ani jeden rizikovýfaktor) (N=878, priemerná pôrodná hmotnosť 3418,4 ga priemerný gestačný vek 39,3 týždňa, priemerný vekv čase vyšetrenia 12,7 mesiaca).

Ďalej sa deti rozdelili na základe veku do 23 skupín. Prekaždú vekovú kategóriu sa vypočítala priemerná (očakávaná)hodnota, ktorú deti v danom veku dosiahli, štandardné od-chýlky a minimálne hodnoty (rozdiel priemernej hodnoty

a štandardnej odchýlky). Výsledkom je tabuľka č. 3, ktoroumožno hodnotiť sluchové schopnosti malých detí podľa veku.Deti, ktoré minimálnu hodnotu nedosiahli, sme pozvali nakontrolné vyšetrenie (pohovor s rodičom, audiologické vyše-trenie).

Výsledky

V skupine 980 detí rozdelených do 23 skupín podľa veku savyhodnotili priemerné (očakávané) a minimálne hodnotyv jednotlivých vekových kategóriách (graf č. 2).U každého dieťaťa sa porovnala minimálna hodnota v jehovekovej kategórii s dosiahnutým počtom bodov. Deväť detídosiahlo hraničnú minimálnu hodnotu a u 8 detí sa zistilo, žedotazníkovým hodnotením nedosiahli ani minimálnu hodno-tu. Z nich 3 deti boli z hľadiska poruchy sluchu rizikové (dvedeti boli po narodení liečené Gentamycínom, u jednéhoz nich matka v prvom trimestri prekonala chrípkové ochore-

28 Skúša dieťa napodobňovať zvuky okolitého prostredia? � áno � nie Napr. zvuky zvierat, zvuky domácich spotrebičov,

siréna policajného auta

29 Vie vaše dieťa správne opakovať sled krátkych

alebo dlhých slabík, ktoré mu predhovoríte? � áno � nie „la-la-lá-la“

30 Vie vaše dieťa vybrať správny predmet

z viacerých predmetov, keď ho k tomu vyzvete? � áno � nie Hráte sa s drevenými zvieratkami a pýtate sa na koníka; hráte

sa s farebnými guličkami a pýtate sa na červenú guľôčku

31 Skúša vaše dieťa hlasom sprevádzať pieseň, ktorú počúva � áno � nie Napr. detské pesničky

32 Povie vaše dieťa určité slová, keď ho k tomu vyzvete? � áno � nie „Povedz babke: Haló“

33 Má vaše dieťa rado, keď mu predčítavate? � áno � nie Z knižky alebo obrázkovej knihy

34 Vykoná vaše dieťa zložitejšie formulované príkazy? � áno � nie „Vyzuj si topánky a poď sem!“

35 Pokúša sa vaše dieťa pospevovať známe piesne? � áno � nie Detské piesne, popevky

Celkové skóre = súčet všetkých odpovedí „áno“

Tab. č. 1: Dotazník hodnotiaci sluchové a rečové schopnosti dieťaťa podľa veku

Rizikový faktor Rizikoví novorodenci (N=980)

výskyt vrodenej poruchy sluchu v rodine 14

intrauterinná infekcia (cytomegalovírus, rubeola, herpes, toxoplazmóza, chrípka) 12

pôrodná hmotnosť pod 1500 g 5

sérová hyperbilirubinémia vyžadujúca výmenu krvi a/alebo fototerapiu 57

ototoxické lieky (aminoglykozidy) 12

Apgar skóre 0-4/ 1min alebo 0-6/ 5 min ventilácia 5 dní a viac 17

kraniofaciálne malformácie vrátane vývojových porúch ušnice a zvukovodu 2

znaky syndrómových chorôb, ktoré zahŕňajú poruchu sluchu prevodového alebo percepčného typu 0

Tab. č. 2: Výskyt rizikových faktorov


nie, jedno dieťa malo pôrodnú traumu). Zvyšných 14 detí ne-malo na základe dostupnej dokumentácie žiadne rizikopoškodenia sluchu.Na kontrolné vyšetrenie sme pozvali všetkých 17 detí. Rodi-čia siedmych detí odmietli ďalšie vyšetrenia, nakoľko sú pre-svedčení, že ich dieťa počuje. Rodičia troch detí nereagovalina naše pozvanie. U ďalších 11 detí sa zopakovalo vyšetrenieotoakustických emisií, tympanometrické vyšetrenie, u jed-ného dieťaťa bolo indikované vyšetrenie ustálených evo-kovaných potenciálov. Výsledky audiologických vyšetrení súv tabuľke č. 4.U jedného z vyšetrených detí sa potvrdila hluchota periférnehotypu, u jedného dieťaťa s podozrením na centrálnu poruchusluchu rodičia odmietli ďalšie vyšetrenie, nakoľko je dieťa sle-dované neurológom pre vážne poškodenie CNS. U dvoch detísa zistila prevodová porucha sluchu a deti sú v starostlivostidetského otolaryngológa. U siedmych detí sa porucha sluchuvylúčila. U viacerých z nich sa zistilo oneskorenie rečovéhovývoja na základe viacjazyčnej komunikácie v rodine.

Diskusia

Dnes už nie je pochýb o tom, že je potrebný skríning sluchuvšetkých novorodencov objektívnou metódou. Pomáhav odhaľovaní porúch sluchu vo veľmi včasnom veku. Vďakatomu sme schopní týmto deťom pomôcť a ušetriť ich tak odoneskoreného vývoja reči. Dôležité je, aby skríning sluchu zasiahol všetkých novoro-dencov (Glattke, 1997). Diskusie o skríningu rizikovýchnovorodencov dnes vyvrátili početné štúdie, ktoré dokazujú,že skríning sluchu zameraný iba na rizikových novorodencovuž vo svojej podstate identifikuje iba 50 % detí s poruchou s-luchu, kým ostatných 50 % ostáva na klasickú diagnostikuv neskoršom veku (Culpepper, 1997). Dnes sa akceptoval eu-rópsky konsenzus, ktorý jednoznačne odporúča univerzálnyskríning sluchu novorodencov (Lin et al., 2004, Kerschner etal., 2004, Gracey 2003, Davis et al., 2003, Baroch et al.,2003). Tento program sa prijal vo väčšine štátov sveta, ostá-va už len dôsledne celý projekt realizovať.Jeden z argumentov pre zavedenie univerzálneho skríningu sluchu novorodencov je výsledok, ktorý sa zistil pri analýzeetiológie nepočujúcich detí. Na I. ORL klinike LFUK, FNa SZU v Bratislave sa vyšetrilo 101 prelingválne nepočujú-cich detí ako kandidátov na kochleárnu implantáciu. Po pô-rode len 24 detí bolo rizikových z hľadiska poruchy sluchu(prenatálne a peritálne riziká – 23,7 %), 19 detí stratilo sluchv prelingválnom období po prekonaní choroby (18,8 %),ostatné deti (57,5 %) boli bez rizika poruchy sluchu. V da-nom súbore prelingválne nepočujúcich detí dokonca lennecelých 24 % malo riziko poruchy sluchu, u zvyšných 76 %zdravých detí väčšinou bez iného ochorenia sa nepodarilozistiť príčinu hluchoty. U týchto detí by sa podstatne onesko-rilo stanovenie diagnózy, ak by sa robil len skríning sluchurizikových novorodencov (Kabátová et al, 1999).Na skríning sluchu sa v súčasnosti najčastejšie využíva metó-da zachytávania otoakustických emisií, a to najmä tzv.tranzientne evokovaných otoakustických emisií (TEOAE)(Glattke, 1997, Jakubíková, 2000). Touto metódou možnozachytiť v normálne počujúcom uchu otoakustické emisieu 99 % ľudí. Napriek tomu, že ide o pomerne citlivú a pres-nú metódu, vyskytujú sa pri nej falošne pozitívne a falošnenegatívne výsledky. V našom súbore sme pomocou dotazní-ka na hodnotenie sluchu identifikovali štyri deti, ktoré síce ponarodení splnili skríningové kritériá, ale neskôr sa diagnos-tikovala porucha sluchu (u jedného sa diagnostikovala oboj-stranná hluchota, u dvoch sa predpokladá prevodová poruchasluchu a u ďalšieho centrálna porucha sluchu). Z toho vyplý-va, že výsledky skríningu nemožno absolutizovať, poukazujúna malú skupinu novorodencov, u ktorých možno predpok-ladať poruchu sluchu a ktorí vyžadujú ďalšie spresnenie diag-nózy, prípadne vylúčenie poruchy sluchu. Toto nie jez hľadiska možných omylov taký závažný problém. Pod-

Vek dieťaťa Očakávaná hodota Minimálna hodnota

v mesiacoch (body) (body)

0 -< 1 3 0

1 -< 2 5 0

2 -< 3 7 1

3 -< 4 9 3

4 -< 5 11 5

5 -< 6 13 7

6 -< 7 15 8

7 -< 8 17 10

8 -< 9 18 12

9 -< 10 20 13

10 -< 11 21 15

11 -< 12 23 16

12 -< 13 24 17

13 -< 14 25 19

14 -< 15 26 20

15 -< 16 27 21

16 -< 17 28 22

17 -< 18 29 23

18 -< 19 30 24

19 -< 20 31 24

20 -< 21 32 25

21 -< 22 32 26

22 -< 23 33 26

23 -< 24 33 27

Tab. č. 3: Hodnotenie sluchových schopností dieťaťa podľa veku




statne závažnejšia situácia nastáva pri falošne negatívnychnálezoch. Tieto možno odhaliť iba štandardnými metódami,pričom hrozí oneskorenie diagnózy tak, ako tomu bolov minulosti.Napriek týmto skutočnostiam je univerzálny skríning sluchunovorodencov meraním otoakustických emisií vhodnou,pomerne presnou metódou, ktorá v spojení s ďalším vy-šetrovaním odhalených novorodencov umožňuje včas diag-nostikovať poruchu sluchu u väčšiny detí. Ďalšie spresnenieje zatiaľ uskutočniteľné len ďalšími doplňujúcimi vyšetrenia-mi. Naskytujú sa viaceré možnosti, napríklad zaviesť doda-točné vyšetrenie systémom ABR, ktoré je objektívnejšie.Clarke a spol. (2003) porovnávajú tieto dva modely skríninguv skupine 81 novorodencov bez poruchy sluchu. Prvý modelpoužíva sluchové evokované kmeňové potenciály a druhýtranzientne evokované otoakustické emisie. Pri ABR prešlo78 detí z 81 (96,3 %). Pri kombinácii TEOAE a ABR to bo-lo 74/81 čo je 91,4 %. Pri použití iba systému TEOAE 54/81(66,7 %), čo znamená príliš vysokú falošnú pozitívnosťvýsledkov pri používaní iba samotného TEOAE. Vzhľadomk týmto skutočnostiam Európsky konsenzus akceptovalmeranie evokovaných potenciálov ako súčasť inštrumentáriaskríningu a odporúča ho využívať ako primárne meranieu rizikových novorodencov a ako sekundárne meranie u všet-kých, ktorí neprešli skríningom.Európsky konsenzus sa zároveň zaoberá aj časovým har-monogramom ako postupovať pri zistení poruchy sluchunovorodenca. V optimálnom prípade by sa mala porucha slu-chu novorodenca identifikovať do 1 mesiaca veku, do 3 me-siacov veku by sa mala stanoviť miera poškodenia sluchua v 6. mesiaci veku by sa malo intervenovať na zaisteniedostatočného akustického vstupu do rozvíjajúceho sa slu-chového centra (Stellmachowicz, 2000).Naše výsledky ukazujú, že skríning sluchu všetkých novoro-dencov pomocou TEOAE sa ukázal ako spoľahlivá metódavyhľadávania porúch sluchu novorodencov. V celom súborenovorodencov, u ktorých skríning vylúčil poruchu sluchu, sa dotazníkovou metódou identifikovali 4 jedinci, u ktorýchsa dokázala porucha sluchu v postskríningovom období. Nazáklade anamnézy možno usudzovať, že daná porucha sluchuu 3 detí vznikla až v postskríningovom období a výsledkyskríningu teda nemožno považovať za falošne negatívne. Na-priek spoľahlivosti skríningu vždy bude existovať niekoľkojedincov, ktorí uniknú identifikácii existujúcej poruchy slu-

chu pri skrínovaní alebo sa porucha sluchu vyvinie v obdobípo skrínovaní. Z celkového počtu 980 sledovaných detí saidentifikovali 4 deti s poškodením sluchu, z toho 2 deti s pre-vodovou poruchou sluchu, jedno dieťa s hluchotou centrálne-ho typu, 1 dieťa s hluchotou periférneho typu, ktoré je uždnes po kochleárnej implantácii. Toto nepočujúce dieťa uží-valo tesne po narodení gentamycín a v čase skríningu malovýbavné otoakustické emisie. Je pravdepodobné, že gen-tamycín spôsobil poškodenie sluchového orgánu s istýmčasovým odstupom a progresiou do úplnej hluchoty. V čase,keď sa rozosielal dotazník, malo dieťa 17 mesiacov a matka –zdravotná sestra – si uvedomila možné poškodenie sluchu ažpri vyplňovaní dotazníka. Vďaka dotazníkovej akcii sa tátoporucha sluchu odhalila, ale rozhodne nemožno hovoriťo včas stanovenej diagnóze (aj keď intervencia – kochleárnaimplantácia – sa realizovala v priaznivom veku dieťaťa). Z uvedených údajov jednoznačne vyplýva, že univerzálnymskríningom sluchu novorodencov sa problém nekončí. Trebastanoviť okruh diagnóz a poranení, pri ktorých treba bez vý-nimky opakovane vyšetriť sluch dieťaťa. K takýmto diagnózampatria všetky choroby liečené ototoxickými liekmi, všetky in-fekčné, horúčkovité choroby, ktoré môžu mať za následokpoškodenie sluchu (meningitída, parotitída, orchitída, inévírusové choroby a pod.), poranenia hlavy s možným poško-dením sluchu, akutraumy. Deti s poruchou sluchu v rodine,prípadne deti s overenou genetickou záťažou patria tiež dookruhu jedincov vyžadujúcich pravidelné ďalšie sledovanie.V tejto fáze sledovania už nejde o masívny záchyt, ale o vy-hľadávanie jednotlivcov s možným utajeným poškodenímsluchu, čo je úplne iná metodika práce, ako skríningové vy-hľadávanie poruchy sluchu. Uvedená štúdia počtom proban-dov neumožňuje exaktne kvantifikovať špecificitu a senziti-vitu skríningu sluchu novorodencov. K týmto číslam sa mož-no dopracovať až po vyhodnotení sluchu niekoľko desiatoktisíc detí. Ilustruje však jednoznačne potrebu sledovania sluchu detí, ktoré úspešne absolvovali skríning.

Záver

Na základe štúdia uvedenej literatúry a vlastnej práce smedospeli k nasledovným záverom:1. Univerzálny skríning sluchu novorodencov znamená zásad-

ný pozitívny obrat vo včasnej diagnóze a riešení ťažkýchvrodených a pre- a perinatálne získaných poškodení sluchu.

Počet detí Kontrolné vyš. TEOAE Tymp. krivka Reflex m. stap. iné Dg.4 prítomné A 87-102 dB viacjazyčné prostredie normálny sluch2 neprítomné B nevýbavný prevodová porucha sluchu1 neprítomné A nevýbavný SSEP hluchota1 prítomné A 92 dB ťažké poškodenie mozgu centrálna porucha sluchu

Tab. č. 4: Audiologické vyšetrenie detí, ktoré nedosiahli minimálny počet bodov


2. Skríning sledovaním otoakustických emisií je akcepto-vateľne spoľahlivá metóda, ktorej chybovosť sa dá korigo-vať dodatočnými neinvazívnymi vyšetreniami.

3. Žiaden univerzálny skríning nezabráni tomu, aby sa neob-javili jedinci s ťažkou poruchou sluchu, ktorí úspešne ab-solvovali univerzálny skríning. U nich sa porucha sluchuvyvinie v postskríningovom období alebo skríning posky-tol falošne negatívny výsledok.

4. Je treba stanoviť zoznam diagnóz, pri ktorých treba bez-podmienečne vyšetriť sluch dieťaťa a predísť oneskorenejdiagnóze ťažkého poškodenia sluchu s oneskorenou inter-venciou a následne oneskoreným vývojom reči.

Literatúra

1. Baroch, K. A.: Universal newborn hearing screening: fine-tuning the process. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 11, 2003, 6, 12, 424-7.

2. Clarke, P., Iqbal, M., Mitchell, S.: A comparison of transient-evokedotoacoustic emissions and automated auditory brainstem responses for pre-discharge neonatal hearing screening. Int J Audiol., 42, 2003, 8, 12, 443-7.

3. Culpepper, B. N.: Neonatal Screening via Evoked Otoacustic Emissions.In: Robinette M.S., Glattke T.J.: Otoacustic Emissions ClinicalApplications. Thieme, Stuttgart, New York, 1997, 233-270.

4. Davis, A., Hind, S.: The newborn hearing screening programme inEngland. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 67 Suppl 1, 2003, 12, 193-6.

5. Glattke, T. J., Robinette, M. S.: Transient Evoked Otoacustic Emissions. In:Robinette M.S., Glattke T.J.: Otoacustic Emissions Clinical Applications.Thieme, Stuttgart, New York, 1997, 63-82.

6. Gracey, K.: Current concepts in universal newborn hearing screening andearly hearing detection and intervention programs. Adv Neonatal Care. 3, 2003, 6, 12, 308-17.

7. Jakubíková, J.: Clinical Applications of Otoacustic Emissions in NewbornScreening, 4th EUFOS, Berlin, 2000, Monduzzi Editore, 29-33.

8. Kabátová, Z., Profant, M., Pospíšilová, Z., Mračnová, D.: Objektívnevyšetrenie sluchu novorodencov pomocou otoakustických emisií. Brat.Lek. Listy, Vol. 100, 1999, 11, 601.

9. Kerschner, J. E., Meurer, J. R., Conway, A. E., Fleischfresser, S., Cowell,M. H., Seeliger, E., George, V.: Voluntary progress toward universalnewborn hearing screening. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 68, 2004, 2,165-74.

10. Lin, CY, Huang, CY, Lin, CY, Lin, YH, Wu, JL.: Community-basednewborn hearing screening program in Taiwan. Int J PediatrOtorhinolaryngol. 68, 2004, 2, 185-9.

11. Stelmachowicz, P. G.: Amplifications for infants, International Conferenceon Newborn hearing screening, Diagnosis and Intervention. Book ofAbstracts, Milan, 2000, s 32.

MUDr. Zuzana KabátováI. ORL klinika FNsP

pracovisko 3 v Petržalke, Antolská 11851 07 Bratislava 5

Práca je súčasťou riešenia grantovej úlohy VEGA č. 1/0542/03.




Kostní štěpy z kalvy – možnosti využití, technika odběru

O. Bulik, M. Machálka

Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie FN Brno-Bohunice

Calvarial bone grafts – applications and harvesting techniques

Úvod

Náhrada kosti v oblasti obličeje je důležitou součástí rekon-strukčních operací. Rekonstrukce obličejového skeletu seprovádí u poúrazových deformací. Kostěné štěpy se využíva-jí u korekčních operací některých obličejových anomáliía rovněž při rekonstrukcích defektů vzniklých po resekcíchpro nádor. Vzhledem k bohatému krevnímu zásobení tkáníobličeje je možno využívat volné kostní štěpy. Při většíchrekonstrukcích jsou vhodné kostní štěpy s cévní stopkou, kte-ré jsou součástí osteomyokutánních laloků. K odběrům kost-ních štěpů se nejčastěji využívá lopata kosti kyčelní a žebro.Výhodou těchto lokalizací je dostatečné množství kosti. Přirekonstrukcích menších defektů jsou výhodné štěpy z kalvy.Zevní kortikalis kalvy poskytuje tenké a pevné kostní štěpy,

které je možno využít na rekonstrukci kostry nosu, přednístěny čelní dutiny, stěn očnice, augmentace lícní oblastia alveolárního výběžku.

Technika odběru štěpu z kalvy

K jednoduchým rekonstrukcím se využívá zevní kortikalisz parietální oblasti kalvy. Ve spolupráci s neurochirurgem jemožno získat větší kostní štěpy spliting technikou, při kteréje nutno provést kraniotomii. Tento postup se používá u něk-terých kraniomaxilárních anomálií a umožňuje odběr většíchčástí kosti zejména u dětí. Odebírá se kost v celém rozsahu,následně se oddělí kostní pilou vnitřní kortikalis od zevní.Jedna vrstva se použije při rekonstrukci defektu a druhá sevrací zpátky do místa kraniotomie (1, 2).

Souhrn

Při rekonstrukcích obličejového skeletu používáme různédruhy kostních štěpů. Štěpy nejčastěji odebíráme z oblastikyčle, žebra a kalvy. Kostní štěpy z kalvy je možno využítv případech, kde je potřeba získat tenký a zároveň mechanic-ky pevný materiál. Výhodou těchto štěpů je menší resorpceve srovnání se štěpy z jiných oblastí. Nejčastěji se odebírázevní kortikalis v parietální oblasti. Odběr je možno provádětpomocí reciproční pily, Gigliho pilky nebo osteotomu. V prá-ci je popsána technika odběru. Autoři uvádí příklady využitíštěpů z kalvy k rekonstrukci kostěné části nosu, spodinyočnice a alveolárního výběžku mandibuly.

Klíčová slova: kostní štěp, kalva, rekonstrukce obličejovéhoskeletu

Summary

In the reconstruction of the facial skeleton diverse kinds ofbone grafts are used. The grafts are most frequently harvest-ed from the region of ilium, costa and calvaria. Calvarialbone grafts are applied if thin but mechanically firm materialat the time is needed. If comparing, they are preferential tobone grafts from other regions because of the lesser resorp-tion of them. External corticalis in the parietal region is har-vested most frequently. The harvest is performed by means ofreciprocal saw, Gigli saw or osteotome. The technique forbone harvesting is described in this paper. The authors pre-sent some examples of calvarial bone grafts used for recon-struction of bony part of the nose, orbital floor and alveolarprocess of the mandible.

Key words: bone graft, calvaria, reconstruction of the facialskeleton

CHOR_HK_3/05_411-bulik(34-38) 2/23/06 7:16 AM Str. 34

Pro přístup k parietální části kalvy využíváme modifikovanýbikoronární řez. Modifikace spočívá ve vlnovitém průběhuincise, takže následně vzniklá jizva je ve vlasové části méněviditelná i u kratších vlasů. Po odklopení kožního lalokuv potřebném rozsahu odklopíme šetrně tenké perikranium.Zakreslíme si předpokládaný rozsah štěpu na parietální kostv oblasti mimo kostní sutury. K zákresu můžeme použít kla-sickou uhlíkovou tužku. Odebíráme štěpy obdélníkového tva-ru v délce do 5-7 cm a šířce do 1,5-2 cm (obr. č. 3). Čím většíje štěp, tím je odběr složitější. Pokud potřebujeme většímnožství kosti, je možno odebrat několik proužků zevní kor-tikalis. Kalva je složená ze dvou vrstev kompakty, mezi nimižje vrstva spongiosy.Podstatou techniky je provedení osteotomie zevní kompaktyv plánovaném rozsahu a oddělení takto vymezeného štěpu vevrstvě diploe. Hranice štěpu si určíme odvrtáním kortikalisaž do vrstvy spongiosy. K protnutí kortikalis můžeme použítkostní vrtáček (střední kulovitý, fisuru nebo Lindenmannův).Následně odbrousíme část kosti zevně od vymezující os-teotomie pro umožnění přístupu do vrstvy spongiosy. Odběrdokončíme kostním dlátem nebo Gigliho pilkou (obr. č. 1).K provedení osteotomie můžeme s výhodou využít kostní re-ciproční pilu, kterou vymezíme hranici štěpu osteotomií kol-mou na povrch. Rovněž můžeme provést osteotomii ve vrstvěspongiosy rovnoběžně s povrchem kalvy, kterou oddělímejednotlivé vrstvy kompakty (obr. č. 2) (3, 4). Při použití dlá-ta nebo kostní pily existuje riziko poškození vnitřní kompak-ty a při nešetrné manipulaci i průnik do intrakrania. Pokudpoužijeme Gigliho pilku, toto riziko nehrozí, ale je obtížnéodebrat štěpy dostatečné a stejnoměrné tloušťky.Po provedení odběru stavíme krvácení bipolární koagulacínebo kostním voskem. Bikoronární přístup využijemezároveň k následné rekonstrukci v oblasti čela, kořene nosua orbity. Štěp fixujeme osteosuturami nebo rigidně kostnímidlahami. V poslední době můžeme s výhodou využít resor-bovatelné kostní dlahy k fixaci štěpů (5).

Klinický materiál

V následujícím přehledu jsou uvedeny některé klinické přík-lady využití štěpů z kalvy.

Příklad č. 1S výhodou využíváme štěpy z kalvy k rekonstrukci kostry no-su. Nos může být poškozený úrazem nebo je potřeba zlepšittvar nosu u některých kraniomaxilárních anomálií. Z pari-etální kosti je možno odebrat tenké a zároveň dostatečněpevné kostní štěpy, kterými doplníme poškozené nosníkůstky nebo vytvoříme oporu měkkých části nosu štěpem ve tvaru „L“, viz obr. č. 4.

Obr. č. 1: Odběr štěpu z kalvy za použití Gigliho pilky

Obr. č. 2: Odběr štěpu z kalvy pomocí kostní pily

Obr. č. 3: Štěp z kalvy větších rozměrů, asi 5 x 1,5cm

35Kostní štěpy z kalvy – možnosti využití, technika odběru


36 O. Bulik, M. Machálka

Příklad č. 2Štěpy z kalvy jsou tenké a zároveň pevné, proto je s výhodoumůžeme využít k rekonstrukci spodiny očnice. Jedná seo vytvoření opory pro bulbus nebo opory pro oční protézua tvarování očnice po resekcích maxily z důvodu přítomnos-ti zhoubného nádoru. Jinou indikací je traumatické poš-kození stěn očnice a následně vzniklý enoftalmus. K laterálnístěně a laterální polovině spodiny očnice je možno s výhodouvyužít bikoronární přístup. Na obr. č. 5 je příklad rekon-strukce spodiny orbity, která byla roztříštěna při úrazu.

Příklad č. 3V případech extrémní atrofie alveolárního výběžku mandi-buly je jednou z možností rekonstrukce alveolu použití ště-pů z kalvy sendvičovou technikou. Výhodou těchto štěpů je

Obr. č. 4: Použití úzkého kostního štěpu z kalvy na rekon-strukci nosu

Obr. č. 5: Rekonstrukce spodiny očnice štěpem z kalvy

Obr. č. 6: Extrémní atrofie alveolárního výběžku mandibuly

Obr. č. 7: Rekonstrukce alveolu pomocí dvou vrstev štěpůz kalvy a jejich fixace šrouby

Obr. č. 8: 0PG snímek rekonstruovaného alveolu mandibuly


menší resorpce membranózního typu kosti, nevýhodou jegracilnost štěpů, takže je nutné vytvoření několika vrstev. Na obr. č. 6 je vidět negativní alveolární výběžek, výška kos-ti mandibuly neumožňuje distrakci, takže jediná možnost vy-tvoření alveolu je augmentace kostním štěpem. U prezen-tovaného pacienta jsme odebrali dva kostní štěpy z kalvy.Náležitě jsme upravili tvar, rozměry štěpu a následně zafixo-vali ve dvou vrstvách pomoci šroubů (obr. č. 7, 8). Po vho-jení štěpů byly zavedeny implantáty do frontální částimandibuly, na které byl vyhotoven třmen nesoucí hybridnísnímací náhradu.

Diskuse

Největším problémem využití volných kostních štěpů přirekonstrukcích obličejového skeletu je resorpce, která se pro-jeví zejména u augmentací, kde je štěp přiložen na zevníplochu kosti. V těchto případech dochází poměrně častok úplné resorpci štěpu. Pokud dojde k funkční integraci štěpus přenosem sil na a přes rekonstruovanou oblast, napříkladnáhrada části těla mandibuly, k resorpci většinou nedochází.Kostní štěp je matrice pro růst vlastních osteocytů z okolív místě rekonstrukce, které postupně vyplní celý objemštěpu. Pokud je kostní štěp použit pouze jako augmentát, chy-bí zde biomechanický stimul k náhradě devitálních osteocytůštěpu vlastními osteocyty mandibuly a dochází k postupnéresorpci. Jiná je situace při použití kostních štěpů s vlastnícévní stopkou, která zajistí výživu osteocytů štěpu a ne-dochází k jejich devitalizaci.Resorpce je menší u štěpů z membranózní kosti, kterou jekalva, ve srovnání se štěpy z kosti enchondrální, napříkladkyčel nebo žebro. Smith a Abramson (6) srovnávali resorpcimembranózních a enchondrálních kostních štěpů na zvířecímmodelu. Kostní štěp umístili subperiostálně a subkutánněu králíka, popisují 75-procentní resorpci štěpu z kyčle po 1 ro-ce. Štěp z kalvy se zachoval v původní tloušťce. Rovněž inte-grace štěpu z membranózní kosti a jeho revaskularizace je snadnější. Výhodou štěpů s cévní stopkou je většinoubezproblémové vhojování i do ozářené kosti (7).Dalším problémem je pooperační bolest v místě odběru. Poodběrech z oblasti lopaty kosti kyčelní přetrvává poměrnědlouho bolest zejména při chůzi. Štěp z kalvy odebíráme vestejném operačním poli, někdy i ze stejného operačního přís-

tupu a pacienti jsou bez pooperační bolesti v místě odběru (7, 2, 8).Jizva po odběru je schovaná ve vlasové části hlavy. Problémvzniká u mužů po ztrátě vlasů nebo tam, kde je pleš již pří-tomna. U těchto případů působí jizva poměrně rušivě a jepotřeba tento problém prodiskutovat s pacientem (3).Štěpy z kalvy jsou poměrně tvrdé a nedají se tvarovat. Odběrmusí být šetrný, aby nebyla poškozena vnitřní kortikalisa tvrdá plena. Pokud odběr provádí zkušený chirurg, neuro-logické komplikace jsou vzácné. Kline a Wolf (9) statistickyvyhodnotili 12.672 odběrů kraniálních štěpů, neurologickékomplikace se vyskytly u třech případů, tj. 0,02 procenta.Další možností rekonstrukce v oblasti obličeje je použitírůzných implantátů a plotének z umělých materiálů dlou-hodobě stálých (polyethylen) nebo resorbovatelných (PDS,lactosorb). Resorbovatelné ploténky využíváme zejména přirekonstrukci spodiny očnice po traumatech v této oblasti, kdydochází k propadnutí bulbu do čelistní dutiny v důsledkupoškození tenké kosti dolní stěny orbity. Resorpce materiáluje výhodou, pokud vyžadujeme dočasnou oporu v průběhuhojení vlastní kosti. Na druhé straně resorpce implanto-vaného materiálu je nevýhodná při řešení poúrazového enof-talmu. Zde je nutno rekonstruovat stěny orbity a zmenšit jejíobjem materiálem, který se neresorbuje, je nedráždivýa dlouhodobě stabilní. K tomuto účelu se nejčastěji využíva-jí štěpy z kalvy. Problémem cizorodých materiálů je vyššíprocento zánětlivých komplikací. Nezanedbatelným faktemje poměrně vysoká cena implantátů z těchto umělých mate-riálů (3, 5, 2).

Závěr

Štěpy z kalvy mají široké použití při rekonstrukcíchv různých oblastech obličejového skeletu, zejména tam, kdepotřebujeme tenké a zároveň pevné kostní štěpy, například přirekonstrukci stěn orbity u poúrazového enoftalmu. Výhodouje menší resorpce a menší bolest v místě odběru ve srovnáníse štěpy z kyčle a žebra. Problém nedostatečné tloušťky štěpunapříklad při rekonstrukci alveolu je možno v některých pří-padech řešit sendvičovou technikou. Pro řešení poúrazovýchdefektů v oblasti přední stěny čelní dutiny jsou štěpy z kalvynejvýhodnější hlavně pro svoji pevnost, tenkost, hladkýpovrch a snadnou inkorporaci v místě rekonstrukce.

37Kostní štěpy z kalvy – možnosti využití, technika odběru


38 O. Bulik, M. Machálka

Literatura

1. Salyer, K. E.: Techniques in aesthetic craniofacial surgery. Gower MedicalPublishing, 1989.

2. Kelly, C. P., Cohen, A. J., Yavuzer, R., Jackson, I. T.: Cranial bone graftingfor orbital reconstruction: Is it still the best? J Craniofac Surg, 16 (1): 181-185, 2005.

3. Levin, P. S., Stewart, W. B., Bryant, A. T.: The technique of cranial bonegrafts in the correction of posttraumatic orbital deformities. OphtalmicPlastic and Reconstr Surg, 3 (2): 77-82, 1987.

4. Markowitz, N. R., Allan, P. G.: Cranial bone graft harvesting: A modifiedtechnique. J Oral Maxillofac Surg, 47: 1113-1115, 1989.

5. Dawson, K. H., Pirinjian, G.: Reconstruction of the orbit following trauma.Ann Roy Australas Coll Dent Surg, 15: 343-348, 2000.

6. Smith, J. D., Abramson, M.: Membranous vs. endochondral boneautografts. Arch Otolaryngol, 99: 203-205, 1974.

7. Németh, T., Kozák, J., Voska, P.: Úrazy obličeje: Základy diagnostikya terapie. Avicenum Praha, 1991.

8. Bruno, B. J., Gustafson, A.: Cranial bone harvest, grafting. A choice formaxillofacial reconstruction. AORN Journal, 59 (1): 242-251, 1994.

9. Kline, R. M. jr., Wolfe, S. A.: Complications associated with the harvestingof cranial bone grafts. Plast Reconstr Surg, 95, (1): 5-13, 1995.

MUDr. Oliver Bulik, PhD.Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie

FN Brno – BohuniceJihlavská 20

625 00 BrnoČeská republika



Rosai-Dorfmanova nemoc v oblasti hlavy a krku

J. Mazánek1, C. Povýšil2

1/ Stomatologická klinika 1. LF UK a VFN Praha,2/ Patologický ústav 1. LF UK a VFN Praha

Rosai-Dorfman disease in head and neck

Úvod

Rosai-Dorfmanova nemoc (RDN) je idiopatické benigní pro-liferativní onemocnění hematopoetické a vazivové tkáněs výskytem v anatomické oblasti hlavy a krku, v odborné lite-ratuře je jednotka také známá jako sinusová histiocytózas masivní lymfonodopatií (SHML). Onemocnění popsalipoprvé Rosai a Dorfman v roce 1969.Základním histologickým znakem onemocnění je přítomnostvelkých histiocytů se světlou cytoplazmou, které v cytoplazměobsahují pohlcené lymfocyty – tento jev se označuje jako em-peripoléza. Tyto histiocyty, označované jako Rosai-Dorf-manovy buňky, jsou z imunohistochemického hlediska S-100protein pozitivní, nejedná se však o histiocyty, které se vysky-tují u chorob ze skupiny histiocytosis X (např. eozinofilnígranuol), neboť nevykazují pozitivitu antigenu CD 1a (tentoantigen je charakteristickým markerem histiocytosis X). SHML se klasifikačně řadí mezi idiopatické histiocytózy,v mikroskopické diferenciální diagnostice se k této skupiněchorob řadí ještě histiocytóza s Langerhansovými buňkami,maligní lymfomy Hodgkinského i non-Hodgkinského typua metastázující maligní melanom. Vlastní příčina onemoc-

nění není známá, choroba se považuje za poruchu monocy-tomakrofágového a imunoregulačního efektorového systému(M-PIRE systém).Z klinického hlediska lze nemoc charakterizovat jako benignía lokalizovaný proces, přestože obraz imponuje spíše jakomaligní onemocnění, léčení spočívá v chirurgické kontrolelokálních projevů, zkouší se účinnost kortikosteroidů.

Epidemiologie

První sdělení o chorobě byly popisovány u pacientů z jižníAfriky, současný světový registr obsahuje více než 600nemocných, polovina nemocných pochází z USA a západníEvropy, velká část nemocných je z geografické oblasti Afrikya k z karibské oblasti, v České republice nebyla tato jednot-ka dosud publikovaná. RDN postihuje všechny věkové kate-gorie, nodulární forma je častější u dětí a mladistvých, extra-nodální forma je častější u dospělých. Registr obsahuje úda-je o stejných počtech pacientů bílé i černé rasy, muži jsoupostiženy o něco častěji než ženy.V odborné literatuře je dokumentována souvislost s porucha-mi imunity v souvislostech se vznikem choroby. Jako imuno-

Souhrn

Práce je kasuistickým sdělením, které popisuje onemocněnípadesátileté ženy, jednotka je v literatuře známá jako Rosai –Dorfmanova choroba. Jedná se o sinusovou histiocytózus masivní lymfadenopatií, idiopatické benigní proliferativníonemocnění hematopoetické a pojivové tkáně vyskytující sev oblasti hlavy a krku.

Klíčová slova: Rosai – Dorfmanova nemoc; sinusová histio-cytóza s lymfadenopatií; emperipoléza

Summary

The authors describe a disease a fifthy years old woman,which is known in literature as a Rosai – Dorfman one. It’spresented in the head and neck region as sinus histiocytosiswith massive lymphadenopathy, idiopathic benign prolifera-tion disease hematopoetic et fibrous tissue.

Key words: Rosai – Dorfman disease, sinus histiocytosis withlymphadenopathy; emperipolesis

CHOR_HK_3/05_mazanek(39-43) 2/23/06 7:09 AM Str. 39

40 Rosai-Dorfmanova nemoc v oblasti hlavy a krku

logické abnormality jsou popisovány protilátky proti anti-genům červených krvinek a postižení kloubů od mírné poly-artralgie až po progresivní polyartritidu. Dalšími projevy in-fekce jsou těžké pneumonie, glomerulonefritidy, astma a ju-venilní formy diabetes mellitus. U některých pacientů s RDN byly zjištěny pozitivní sérolog-ické testy na EB virus, tato skutečnost se vysvětluje buď jakonásledek superinfekce anebo jako aktivace již perzistujícíhoviru. Vysvětlení detekce lidského herpesviru 6 ve tkáníchpostižených RDN zůstává nejednoznačné.

Patologie

Makroskopicky se u nodulární formy nachází zvětšená uzli-na nebo uzlinový paket, uzliny jsou spojeny dohromadyperinodální a kapsulární fibrózou, na řezu je uzlina nodálněuspořádána nebo homogenní, v barevném spektru od šedé pozlatě žlutou.Vzhled extranodálních lézí je různý, možná jeforma nodulární, sesilní, s polypózním či exofytickým růs-tem, jestliže je chorobou postižena kůže vytvářejí se solitárnínebo mnohočetné papuly, pláty nebo uzlíky.V mikroskopickém obraze je u nodulární formy patrnávazivově ztluštělá kapsula uzliny, fibróza může přecházet doperinodální oblasti, zpravidla nezasahuje do parenchymu uz-liny. V obraze dominuje rozšíření splavů, které jsou vyplněnypřevážně histiocyty (RD buňkami), dále jsou přítomné neu-trofily, plazmocyty a středně velké mononukleáry se zoub-katými jádry.Rosai-Dorfmanovy buňky mají oválné, středně velké jádros vesikulárně uspořádaným chromatinem, jádro má dobřevyjádřenou jadernou membránu, může být zdvojené, jadérkoje jednoduché, centrálně uložené, barví se eosinofilně. Cyto-plasma buňky je objemné, barví se lehce eosinofilně, lze na-jít různý počet buněk s pěnitou cytoplasmou, které je způ-

sobené vyšším obsahem neutrálních lipidů. V cytoplasměvětšiny RD buněk lze nalézt fagocytované, inaktivní lymfo-cyty, tento jev je pro chorobu typický a označuje se jako lym-fofagocytóza nebo emperipoléza. Méně často cytoplasmaRD-buněk obsahuje plazmatické buňky, neutrofily a erytro-cyty (jev se označuje jako cytofagocytóza).U extranodální formy RDN je vidět dilatované prostorypodobné rozšířeným splavům uzliny, prostory jsou vyplněnéčetnými RD buňkami (v přehledném zvětšení tvoří světlápole), střídají se s lymfatickou tkání bohatou na plazmatickébuňky (tvoří tmavá pole).Imunohistochemické studie prokazují výraznou S-100 pro-tein pozitivitu, dalšími markery jsou makrofágové linie HAM56, CD 14 a CD 68, antigeny detekovatelné u buněk s fago-

Obr. č. 1: Zduření parotických a krčních uzlin u nemocné s Ro-sai – Dorfmanovou chorobou

Obr. č. 2: Přehledný snímek lymfatické uzliny s dilatovanými splavy, ve kterých se nacházejí četné histiocytární elementy.HE, x 70

Obr. č. 3: Detail splavu lymfatické uzliny, vyplněného histio-cytárními elementy se světlou cytoplazmou. HE, x 150


41J. Mazánek, C. Povýšil

cytární aktivitou, Fc receptor IgG a CD 16, lysozomální en-zymy alfa 1-antitrypsin, alfa 1-antichymotrypsin a lysozym,dále antigeny spojené s metabolickou a funkční aktivacízahrnující Ki-1, receptor pro transferitin, receptor pro inter-leukin-2, antigeny exprimované v časné fázi zánětlivé odpo-vědi zahrnující Mac 387 a 27EIO, rozlišovací antigeny mo-nocytů a makrofágů PHM3, CD36 a CD15. V současné doběje k dispozici nová monoklonální protilátka MoAbO l0, kteráumožňuje detekovat CD1 a tudíž odhalit jasnou expresi CD1antigenu u Rosai-Dorfmanovy nemoci. RD buňky koex-primují kathepsin D a E a tak je možné odlišit je od normál-ních Langerhansových buněk kůže, od proliferujícíchLangerhansęcell-like buněk u dermatopatické lymphonoditya od normálních fagocytů.

Diferenciální diagnostika

V diferenciální diagnostice je u nodulární formy nutné odlišitreaktivní sinusovou hyperplázii, histiocytózu s Langerhan-sovými buňkami, maligní lymfomy, metastázu karcinomua maligní melanom. U extranodulární formy přícházejí v úva-hu rhinoscleroma, fibromatóza, benigní a maligní fibrózníhistiocytom a Wegenerova granulomatosa.Pro diagnózu Rosai-Dorfmanovy choroby je typickýmnálezem přítomnost RD buněk, které jsou S-100 protein poz-itivní a patrná musí být emperipoléza, většina pacientů máimunitní dysfunkci.

Klinická symptomatologie

Nodální formě onemocnění předchází nespecifický infekthorních dýchacích cest spojený s faryngitidou, horečkou,malátností, nočním pocením a úbytkem tělesné hmotnosti.Následuje zduření lymfatických uzlin krčních, zpravidlaoboustranné, zvětšené mohou být dále uzliny axilární, in-guinální, paraaortální a mediastinální. Solitární postižení jed-né uzliny je méně obvyklým jevem. V laboratorní diagnos-tice lze zjistit mírnou normochromní anémii či hypochromnímikrocytární anémii, bývají přítomné protilátky proti erytro-cytům, zvýšený je pocit neutrofilních leukocytů a lymfo-pénie, sedimentace erytrocytů je zvětšená, prokázat lze ab-normality v hladinách sérových proteinů, funkce lymfocytůa histiocytů mohou být abnormální.Pro extranodální formu je typické postižení kůže, horníchcest dýchacích, slinných žláz, kostí, CNS a měkkých tkání.Zvláštní postavení mají kostní dřeň a slezina, která bývajíušetřeny. V oblasti hlavy a krku je predilekčním místempostižení dutina nosní a paranazální dutiny, dále pak slinnéžlázy, ústní dutina (sliznice, jazyk, tonsily), čelistní kosti atd.Průběh choroby je zpravidla mírný, může docházet ke kom-pletním spontánním remisím, častější však bývá chronickýprůběh spojený s remisemi a exacerbacemi choroby, může

však dojít i k progresi a diseminaci choroby, kdy postiženíumírají buď z důvodů diseminace uzlinové nebo mimouzli-nové formy nebo v důsledku selhání imunitního systému.

Terapie

Léčení choroby je individuální, záleží na anatomickélokalizaci, formě a klinickém průběhu choroby. Dobré vý-sledky se uvádějí při aplikaci kortikosteroidů event. v kombi-naci s cytostatiky, tato systémová terapie nemá však opod-statnění u lokalizovaných forem onemocnění. Chirurgickápřípadně endoskopická terapie je nutná v případech, kdydochází k poruchám funkce orgánů (u obstruktivních příz-naků v oblasti horních dýchacích cest, při poruchách funkce

Obr. č. 4: Detail diagnostických histiocytů s tzv. emperipolézou.Histiocytární buňka obsahuje ve své cytoplazmě lymfocyty. HE,x 320

Obr. č. 5: S-100 protetin pozitivní histiocyty ve splavu lymfat-ické uzliny. HE, x 150, imunohistochemická reakce s protilátkouproti S-100 protetinu


42 Rosai-Dorfmanova nemoc v oblasti hlavy a krku

CNS apod.). Ideální léčebný režim však nebyl dosud stano-ven.Nepříznivým prognostickým faktorem onemocnění je disem-inace choroby spojená s postižením ledvin, jater, respirač-ního traktu, imunologickými abnormalitami, anemií s neu-trofilí a lymfocytopénií či zvýšená sedimentace erytrocytů.

Kasuistika

50ti letá žena, povoláním lékařka, pozorovala od únorar. 2000 zduření elastického charakteru v oblasti příušníchslinných žláz - po aplikaci penicilinových antibiotik došlok ústupu zduření, za několik týdnů však došlo opět k relapsuchoroby, proto vyhledala klinické vyšetření v srpnu r. 2000.Z anamnézy je snad pozoruhodný chir. výkon pro cystickoumastopatii pravého prsu před 25 roky, subjektivně neudávalapacienta žádné obtíže, fyzikální vyšetření bez zřetelnýchpathologických změn. Při přijetí je patrné zduření obou příušních slinných žlázv submandibulárních krajinách lze palpačně prokázat něko-lik zvětšených lymfatických uzlin, které jsou tuhé, neboles-tivé, splývají v paket a navazují na zduření příušních slinnýchžláz. Byl indikován diagnostický výkon – exstirpace sub-mandibulární uzliny vpravo – ze submandibulární kožní in-cize pronikl operatér podkožím a přes m.platysma k pouzdruuzliny a exstirpoval větší uzlinu asi 3 x 1 cm a několik drob-ných uzlinek k ní adherujících, preparace nebyla obtížná, po-zoruhodná byla značná křehkost uzliny. Peroperačně podánapenicilinová antibiotika v profylaktickém režimu (Ampi-cilin), hojení proběhlo bez komplikací, operační rána se zho-jila per primam intecionem.Histologické vyšetření – závěr: přítomnost S-100 protein po-zitivních makrofágů ve splavech lymfatické uzliny , v jejížcytoplasmě lze pozorovat krevní elementy, především lymfo-cyty, vede k diagnóze tzv. masivní lymfadenopatie s histio-cytózou splavů (Rosai-Dorfmanova choroba). Neobvyklýnález představuje přítomnost nekróz vázaných na oblastis akumulací makrofágů. Může se jednat o sekundární bez-významný fenomén, ale tento nález by současně mohl uka-zovat na koincidenci blíže nerozpoznatelné infekce včetně tu-berkulózního procesu. Příslušná vyšetření sérologická, pří-padně kultivační, by proto byla na místě.

Vyšetření

Biochemie: FW 17/hod., KO-leu 4,4, ery 4,17, Hb 144,hmtc0,411, trombocyty 132, glukóza 5,4, cholesterol 5,6, Na 144,K 4,0, Cl 102, Ca 2,27,urea 6,2, kys. močová 152, bilirubin9,8, ALT 0,35, AST 0,48, GMT 0,84, AF 1,56. ASLO 150, Latex neg., MX II. negativní.Imunoglobuliny: IgG 4,84, IgA 3,37, IgM 4,21, C3 0,64, C40,06, CIK 2,4, CRP 3,75,ANCA neg.

Moč chem.+sed.: chemicky leukocyty, sed. ery 0-2, leu 10-20, záplava bakteriíSpiromentrie: FVC 3,56, tj. 116,5 % nál. hodnoty, FEV13,08, tj. 117,8 % nál. hodnotyBronchoskopie: difuzní zánět sliznice bronchiální bezporuchy motility s dyskriniíBALTe: počet buněk v 1ml 8,5x10 na 6, diferenciál –makrofágy 62,2 %, lymfocyty 34,0 % nál. hodnoty, neutro-filní leuko 1,6 %, eosinofilní leuko 2,2 %, dvoujadernébuňky, ojedinělé erySubpopulace lymfocytů v BALTe: CD4 19 %, CD8 58 %,poměr CD4/CD8 0,33 % (nejedná se o granulomatózuz Langerhansových buněk).Elektronová mikroskopie a imunocytochemie: v laváži s pře-vahou makrofágů jsou četné lymfocyty, ojediněle erytrocyty,něco neutrofilů, ojedinělě eosinofily a větší příměs respi-račních epitelií. Imunohistochemické vyšetření s protilátkouproti CD 1 vykazuje ojediněle pozitivitu některých buněkpřevážně membránovou, podobně jako S100 protein. Do-datečné sdělení cytologického vyšetření – elektronmikro-skopické vyšetření materiálu prokázalo v některých buňkáchBirbeckova granula což podporuje možnost klinické diagnó-zy histiocytosy X. Sono břicha: normální nález na vyšetřovaných orgánechbřichaRtg prstů rukou a nohou: bpnOční vyšetření: granulomatózní proces spojivek a slzné žlázyvelmi suspektní, doplnění UZ orbity a event biopsie slzné žlázyHRCT hrudníku: susp. thymom, resp. hyperplázie thymu s d-věma laloky, normální nález na plicích a hilových a medi-astinálních uzlinách Onkologické konz.: dop. terapie kortikoidy buď v režimu60mg na dobu 5dnů nebo 20 mg po dobu 3týdnu, současněQuamatel, dop. vyšetřit marker pro beta-2-mikroglobulin Terapie: zvolena léčba Prednisonem 20 mg po dobu 3 týdnů,po vysazení došlo po několika týdnech k relapsu onemoc-nění, proto indikována udržovací dávka 5mg Prednisonu den-ně, za tohoto režimu bez známek recidivy onemocnění, dis-penzarizována.

Závěr

Rosai-Dorfmanova choroba neboli sinusová histiocytózas masivní lymfadenopatií je charakterizována bilaterálnímzduřením lymfatických uzlin, což bývá spojeno s teplotami,leukocytózou a polyklonální hypergamaglobulinémií. Můžebýt postiženo několik členů rodiny. Sám autor této jednotkyprof.Rosai rovněž pozoroval výskyt nekróz ve splavech, kteréjsou zmíněny v našem nálezu, takže lze říci, že u naší nemoc-né se jedná o typický obraz onemocnění z hlediska histopa-tologie. Přibližně ve 1/4 případů bývají postiženy i jiné tkáněa orgány než lymfatické uzliny.


43J. Mazánek, C. Povýšil

Etiologie procesu zůstává nejasná, nelze vyloučit, že se jed-ná o reakci na virovou či jinou infekci u pacientů s určitýmblíže nedefinovaným imunologickým defektem. U části pa-cientů byl identifikován Herpes virus 6. V některých pří-padech byla účinná chemoterapie, v řadě případů však dojde

k rychlé spontánní regresi. Na druhé straně onemocněnímůže trvat řadu let. Léze může v některých směrech značněpřipomínat nálezy u histiocytózy X, je tedy třeba dalšímivyšetřeními onemocnění přesně diagnostikovat.

Literatura

1. Cawson, R.A., Odell, E.W.: Essentials of Oral Pathology and Oral MedicineChurchill Livingstone, sixth edition, London 1998

2. Scully, C., Cawson, R.A.: Medical Problems in Dentistry Wright, fourthedition, London 1998

3. Lucas, R.B.: Pathology of tumours of the oral tissues ChurchillLivingstone. Edinburgh, London, Melbourne and New York, 1984

4. Morris, JDH., Eddleston ALWF., Crook, T.: Viral infection and cancerThe Lancet. Vol. 346, No 16, 1995, s. 754 – 758

5. Carbone, A., Passannante, A., Gloghini, A., Devaney, K.O., Rinaldo, A.,Ferlito, A.: Review of sinus histiocytosis with massive lymfadeno-pathy/Rosai – Dorfman disease/ of head and neck Ann. Otol. Rhinol.Laryngol., 108, 1999, s. 1095 – 1103

6. Rosai, J., Dorfman, R.F.: Sinus histiocytosis with massive lymphadeno-pathy. A newly recognized benign clinicopathologic entity Arch. Pathol.1969, 87, s. 63 – 70

7. Rosai, J., Dorfman, R.F.: Sinus histiocytosis with massive lymphadeno-pathy: a pseudolymphomatous benign disorder. Analysis of 34 cases.Cancer 1972, 30, s. 1174 – 1188

8. Montgomery, E.A., Meis, J.M., Frizzera, G.: Rosai - Dorfman disease ofsoft tissues Am. J. Surg. Pathol. 1992, 16, s. 122 – 129

9. Wenig, B.M., Abbondanzo, S.L., Childers, E.L., Kapadia, S.B., Heffner,D.R.: Extranodal sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy /Rosai- Dorfman disease/ of the head and neck Human Pathol. 1993, 24, s. 483 –492

10. Wright, D.H., Richards, D.B.: Sinus histiocytosis with massive lympha-denopathy /Rosai - Dorfman disease/: report of a case with widespreadnodal and extranodal dissemination Histopathology 1981, 5, s. 697 – 709

11. Tsang, W., Yip, T.T., Chan, J.K.C.: The Rosai – Dorfman diseasehistiocytes are not infected by Epstein – Barr virus Histopathology 1994,25, s. 88 – 90

12. Gadner, H., Grois, N., Arico, M. et al.: A randomized trial of treatment formultisystem Langerhans’ cell histiocytosis J. Pediatr. 2001, 138, s. 728 -734

Prof. MUDr. Jiří Mazánek, DrSc. Stomatologická klinika

1. LF UK a VFNU nemocnice 2

128 08 PrahaČeská republika



Možnosti rehabilitácie hlasu po laryngektómii(Historický prehľad a súčasné trendy)

I. Šebová - Šedenková

I. ORL klinika LF UK, FNsP a SZU, BratislavaPrednosta kliniky: Prof. MUDr. Milan Profant, CSc.

Voice rehabilitation after laryngectomy (historical review and state-of-the-art)

Súhrn

Rehabilitácia hlasu po laryngektómii je v súčasnosti možnáviacerými spôsobmi. Do úvahy prichádzajú foniatrickémetódy (pažerákový hlas, elektrolarynx), chirurgicko-prote-tické spôsoby (hlasová protéza v tracheo-ezofageálnom shun-te vytvorenom punkciou) alebo náročné chirurgické spôsobyvytvorením hrtanu podobných štruktúr (laryngoplastikapodľa Hagena, „Sprach-Siphon“ podla Ehrenbergera a iné).Transplantácia hrtana u onkologického pacienta v súčasnostinie je možná kvôli imunosupresii, ktorá je potrebná na zais-tenie prežívania transplantátu. V posledných rokoch bolavykonaná Marshallom u inak zdravého mladého muža, ktorýsi poškodil hrtan pri havárii. V Československu po prvý razv roku 1989 urobili na I. ORL klinike LF UK a FN v Bra-tislave tracheo-ezofageálnu punkciu Šebová a Korch, laryn-goplastiku u slovenského pacienta vykonal v roku 1994 Ha-gen počas výučbového kurzu Rakovina hrtana. Vo všeobec-nosti dnes erudovaný ORL onkochirurg môže pacienta na90% ubezpečit, že mu vie pri zachovaní zásad faryngeálnejfunkčnej chirurgie vrátiť hlas po laryngektómii a tým muvýrazne zlepšit kvalitu zivota. Autorka chce článkom upria-miť pozornosť ORL lekárov na potrebu voliť možnosť reha-bilitácie hlasu po laryngektómii individuálne pre každéhopacienta a zaradiť ako metódu voľby do súčasných metódvyužívaných v Slovenskej republike chirurgicko-protetickýspôsob za použitia ventilových protéz v tracheo-ezofageál-nom shunte.

Kľúčové slová: laryngektómia, rehabilitácia hlasu, tracheo-ezofageálny shunt, „Sprach-Siphon“, laryngoplastika, trans-plantácia hrtana

Summary

There are several ways to rehabilitate voice after laryngecto-my. One can apply phoniatric methods (esophageal voice,electro larynx), surgical-prosthetic methods (voice prosthesisin the tracheo-esophageal puncture) or complicated surgicalprocedures with larynx like creation structures (laryngoplas-ty according Hagen or „Sprach-Siphon“ according to Ehren-berger and other). Transplantation of the larynx is not avai-lable nowadays due to immunosupression for transplant survival. Larynx transplantation was done recently by Mar-shallin young healthy man with larynx damage after car ac-cident. In Czechoslovakia the first voice prosthesis insertionwas done in 1989 by Šebová and Korch, laryngoplasty in Slo-vak patient was done by Hagen in 1994 during the surgicalcourse on Laryngeal cancer. Generally ENT surgeon can en-sure the patient that in approximately 90 % his voice can besatisfactorily rehabilitated after laryngectomy with signifi-cant increase of the life quality. Author would like to focusENT doctors on the individual voice rehabilitation of eachpatient after laryngectomy.

Key words: laryngectomy, voice rehabilitation, tracheo-esophageal shunt, Sprach Siphon, Laryngoplasty, larynxtransplantation

CHOR_HK_3/05_Sebova(44-50) 2/28/06 7:57 PM Page 44

45Možnosti rehabilitácie hlasu po laryngektómii (Historický prehľad a súčasné trendy)

Úvod

Laryngektómia (t. j. úplné odstránenie hrtana) predstavuje odroku 1873, kedy bola po prvý raz vykonaná nemeckým chi-rurgom Theodorom Billrothom, radikálne chirurgické rieše-nie väčšinou rozsiahlych zhubných nádorov hrtana a hrtano-vej časti hltana. Zdokonalením operačnej techniky parciál-nych laryngektómií a pribudnutím tzv. orgán zachovávajúce-ho protokolu konkomitantnej rádiochemoterapie sa ponukapre pacientov s resekabilným nádorom hrtana v súčasnostirozšírila a počet laryngektómií sa znížil. Napriek tomuvzhľadom na približne 400 novozistených pacientov s karci-nómom hrtana v Slovenskej republike a záchytnosťou tumor-ov približne v 60-70 % v štádiu T3 – T4, je táto operácia stáleaktuálna. Prichádza do úvahy ako primárny výkon alebo ako„salvage“– výkon po zlyhaní predchádzajúcich liečebnýchmodalít, ktoré neviedli k vyliečeniu pacienta. Na I.ORL kli-nike LF UK, FNsP a SZU v Bratislave sme v roku 2005 uro-bili 16 laryngektómií. Indikácia pacienta na tento výkon so sebou nesie profitradikálneho odstránenia primárneho nádoru, avšak svojiminásledkami predstavuje pre pacienta mutilujúci výkon. Všet-ci laryngektomovaní pacienti sa v našich spoločenských pod-mienkach stávajú skôr či neskôr invalidnými dôchodcami(Sládečková, 1993). Doživotne dýchajú cez tracheostómiu,ktorá je viditeľnou telesnou stigmou. Strácajú prirodzenezvlhčovanie, otepľovanie a očisťovanie vzduchu, ktorý predoperáciou prúdil do priedušnice cez nosovú dutinu – teplotavzduchu sa zníži z 36 na približne 20 stupňov Celzia, vlhkosťz 98 na 42 percent pri dýchaní cez tracheostómiu (Rae,1995). Psychická záťaž pacienta, ktorý sa musí vyrovnať s di-agnózou onkologického ochorenia a nutnosťou zmrzačujúcejoperácie, je znásobovaná aj obavou zo straty hlasu, t.j. mož-nosťou straty bežnej sociálnej komunikácie s inými ľuďmi.

Možnosti rehabilitácie hlasu po laryngektómii

Rehabilitácia hlasu pacienta po odstránení hrtana je možná:l. foniatrickými metódami (pažerákovým hlasom alebo po-

mocou elektrolaryngu), 2. chirurgicko-protetickým spôsobom (hlasová protéza v tra-

cheo-ezofageálnom shunte vytvorenom jednoduchoupunkciou),

3. chirurgickým spôsobom vytvorením hrtanu podobnýchštruktúr (laryngoplastika podľa Hagena, „Sprach-Siphon“podľa Ehrenbergera a kol. a iné ) alebo

4. transplantáciou hrtana.

Výber vhodnej metódy treba zvážiť individuálne pre konkrét-neho pacienta. Samotný Billroth si s nemeckou dôslednosťouplánujúc prvú laryngektómiu kládol otázku, ako pacientahlasovo zrehabilitovať. Výsledkom jeho snaženia bola kovová

tracheostomická kanyla skonštruovaná Leiterom (Gussen-bauer, 1874). Na svojej zadnej stene v oblasti ohybu tra-cheostómie mala kovový výčnelok prechádzajúci cez stenupriedušnice do hypofaryngu, ktorý bol na konci chránenýjednosmerným ventilom. Pri uzatvorení otvoru kanylyprstom sa vzduch z pľúc presmeroval cez ventil do hltanaa horných dýchacích orgánov pacienta. Billroth síce pomo-cou svojej špeciálnej kanyly umožnil pacientovi hovoriť,avšak tzv. „otvorenou“ laryngektómiou ho významne ohrozilna živote. Okolo kovového výčnelku zatekali sliny a potravado dolných dýchacích orgánov. Sprievodné komplikácie spo-jené s infekciou rany a s bronchopneumóniami viedli k 47%pooperačnej mortalite pacientov (Kahler, 1929).

Chirurgovia sa vrátili k tzv. „zatvorenému spôsobu“ laryn-gektómie a do popredia sa dostali pre pacienta bezpečnékonzervatívne foniatrické metódy rehabilitácie hlasu, napr.pažerákový hlas (Seeman, 1926). Zároveň sa začiatkom min-ulého storočia začali objavovať práce o interných a externýchhlasových aparátoch, z ktorých sa v klinickej praxi najviacpresadil elektrolarynx. Napriek uvedeným metódam ostávalo20-40% laryngektomovaných pacientov hlasovo nezrehabili-tovaných.Pažerákový hlas predstavuje v súčasnosti štandardnú metóduvoľby u pacientov, ktorí majú vo faryngo-ezofageálnom seg-mente (ďalej P-E segmente) zachované štruktúry umožňujúcejeho tvorbu. Po odstránení hrtana a trvalom oddelení dolnýcha horných dýchacích orgánov ostáva laryngektomovanémuna tvorbu hlasu len časť orgánov zodpovedná za špecifickézafarbenie hlasu a artikuláciu (hltan, ústna dutina, nos a pri-nosové dutiny). Funkciu glottis preberá tzv. pseudoglottis, kto-rá sa väčšinou vytvorí na úrovni Killianovho zvierača. Rezer-

Obr. č. 1: Kovová tracheostomická kanyla skonštruovanáLeiterom (Gussenbauer, 1874)



voárom vzduchu namiesto pľúc sa stáva pažerák. Pomocouinjekcie, inhalácie alebo nahltaním môže pacient nahromadiťv pažeráku 50 až 100 ml vzduchu. Vypudením tohto vzduchucez psedoglottis sa rozkmitajú steny hypofaryngu a vzniká hlas.Podľa zistení Hagena z roku 1990 bolo 70 % nemeckých la-ryngektomovaných rehabilitovaných pažerákovým hlasom,v USA približne 50 %. V literatúre sa úspešnosť tejto metódyuvádza od 40-80 % (Kleinsasser, 1983, Lobe, 1991). Výho-dou metódy je nezávislosť pacienta na lekárovi a doživotnéoddelenie dýchacích a hltacích orgánov bez rizika sekun-dárnej aspirácie. Nevýhodou je horšia kvalita hlasu s bruš-ným zafarbením, menšou intenzitou a kratšou výdržou pri tvor-be tónu, čo sa prejavuje negatívne na zrozumiteľnosti hlasu.

Výzva chirurgicky hlasovo rehabilitovať pacienta po laryn-gektómii ostala otvorená. Začal sa výskum okolo externýchfaryngo-kutánnych, prípadne ezofago-kutánnych fistúl (Bria-ni, 1952, Conley, 1958, 1969, Taub, 1972, Edwards, 1974,1975, 1976, Sisson, 1975) a interných chirurgicky kreova-ných tracheo-ezofageálnych a tracheo-hypofaryngeálnych shun-tov (Asai, 1960, Staffieri, 1973, Amatsu, 1978). Snaženiechirurgov smerovalo k vytvoreniu pre pacienta bezpečnej,správne nasmerovanej fistuly, umožňujúcej tvorbu hlasu.Prvé operácie boli zložité (kožové spojky, cievne náhradyalebo muskulo-kutánne laloky slúžiace ako premosteniamedzi hltanom a priedušnicou) a ťažké boli aj komplikácies nimi spojené (infekcie premostení napr. zo zvyškov pot-ravy, vznik granulácií alebo zápalov vedúcich k rozpadu pre-

mostení a ťažkým až fatálnym krvácaniam). Nezanedbateľnýbol aj vysoký otvárací tlak takýchto spojek, ktorý predstavo-val nadmernú kardiopulmonálnu záťaž pre pacienta (Mahieu,1988).

Obr. č. 2: Schéma tvorby pažerákového hlasu Obr. č. 3: Schéma shuntovej techniky podľa Asaia (Klein-sasser, 1983)

Obr. č. 4: Schéma shuntovej techniky podľa Staffieriho (Kleinsasser, 1983)



Postupne sa dospelo k poznaniu, že jednoduchým riešením jetracheo-ezofageálny shunt. Premena punkčného otvoru na dl-hodobú hlasovú fistulu viazla na probléme, ako dosiahnuťtrvácnosť otvoru, pričom nesmel pretekať. S týmto obdobímsa spája meno Staffieri, ktorý na vystlanie T-E shuntu použilsliznicu z okolitého tkaniva. Nadšenie z krátkodobýchvýborných výsledkov a zo zjednodušenej chirurgickej tech-niky vystriedalo vytriezvenie pri analýze dlhodobých výsled-kov, kde len približne 2/3 pacientov nezatekalo do dolnýchdýchacích orgánov. Výsledky výrazne zhoršovala pooperač-ná radikálna rádioterapia, ktorá je bežnou modalitou liečbyonkologického pacienta s karcinómom hrtana alebo hypofa-ryngu. Napokon bolo nutné do Staffieriho shuntov vkladaťventilové protézy, čím sa výkon odsunul do roviny postupuplne nahraditeľného punkciou T-E shuntu.

Ako prvý problém vyriešil poľský lekár Mozolewski (1972),ktorý do shuntu vložil jednocestnú protézu fungujúcu akoventil. Vzduch sa mohol dostať z pľúc do hlavy, avšak slinya potrava do dolných dýchacích orgánov nezatekali. Ko-merčne tento nápad využili Singer a Blom (1980) v USA,keď zaviedli do praxe prvú komerčne vyrábanú ventilovúprotézu z biokompatibilného silikónu v podobe jednocest-ného ventilu. Protéza sa v novodobej mutácii úspešne použí-va a bola inšpiráciou pre množstvo nasledovníkov na celomsvete riešiacich problém ideálnej protézy. Metodiku punkcieT-E shuntu autori doplnili o špeciálne inštrumentáriumpotrebné k jej bezpečnosti. Výhodami T-E shuntovej metódy

s neepitelizovaným shuntom sú: chirurgická jednoduchosť,minimálne riziko sekundárnej aspirácie cez opotrebovanúprotézu alebo cez dilatovaný shunt, výborná kvalita hlasua nízky otvárací tlak P-E segmentu pri uplatnení zásad faryn-geálnej funkčnej chirurgie. Na I. ORL klinike LF UK, FNsPa SZU v Bratislave sme vykonali prvú úspešnú sekundárnupunkciu podľa Herrmanna v roku 1989, do T-E shuntu smeinzerovali Herrmannovu ventilovú protézu.

V súčasnosti sa v USA používa modifikovaný Blom-Singerov systém, v Európe hlavne PROVOX systém švédskejfirmy ATOS. Lídrom v rehabilitácii hlasu laryngekto-movaných je v Európe Holandsko, kde sú prakticky všetcipacienti rehabilitovaní primárne (t. j. počas laryngektómie)ventilovými protézami. Vo všeobecnosti sa ukázalo, žemožnosť zrehabilitovať laryngektomovaného pacienta saodvíja od funkčnosti jeho P-E segmentu. Zásadný význammá otvárací tlak horného pažerákového zvierača, čo je rozho-dujúce jednak pre tvorbu pažerákového hlasu a rovnako ajhlasu pomocou ventilových protéz v T-E shunte. Každý chi-rurg, ktorý sa zaoberá onkochirurgiou v oblasti hltana a hr-tana má poznať zásady faryngeálnej funkčnej chirurgie, ktorému pomôžu vytvoriť dostatočne široký a primerane pružný P-E segment. Pokiaľ priamo na operačnom stole pre ne-dostatok materiálu vytvorí u pacienta stenotický prechodmedzi hltanom a pažerákom, limituje možnosti pacienta naúspešnú hlasovú rehabilitáciu. Medzi najjednoduchšiea zároveň veľmi efektívne metódy úpravy otváracieho tlaku

Obr. č. 5: Schéma techniky tracheo-ezofageálneho shuntus ventilovou protézou podľa Bloma a Singera

Obr. č. 6: Schéma „rečového sifónu“ podľa Ehrenbergera(Hagen, 2005)

ZAVESENIE NA SVALOVÚ SLUČKUZ M. BIVENTER

„REČOVÝ SIFÓN“ ZO SLUČIEKJEJUNA

HLTAN REKONŠTRUOVANÝJEJUNOM



v oblasti Killianovho zvierača patrí dorzomediánna my-otómia (preťatie snopcov m. constrictor pharyngis inferiorprístupom z prevertebrálneho priestoru a prípadné vyšitie je-ho kýpťov na okolité svaly) alebo neurektómia faryngeálnehoplexu (Šebová, 1991).So zavedením voľných mikrovaskulárnych transplantátov doklinickej praxe pri rekonštrukcii defektov vzniknutých v on-kochirurgii hlavy a krku sa objavili riešenia, ako rehabilitovaťhlas laryngektomovaného výhradne chirurgickými metóda-mi. Ehrenberger a kolektív v roku 1997 vo Viedni (Rakúsko)vytvorili tzv. „rečový sifón“ („Sprech-Siphon“) z voľného je-junálneho transplantátu používaného ako náhrada pri defek-toch ústnej a hrtanovej časti hltana a v ústnej dutine po re-sekcii rozsiahlych nádorov. Jejunum nenašili priamo medzipažerák a ústnu časť hltana, ale ho dva razy esovite ohli, pri-čom v jednom ohybe po rekonštrukcii steny hltana bolo spo-jenie do pažeráka a po druhom ohybe sa koniec jejuna našilna kýpeť priedušnice. Autorský kolektív publikoval veľmi dob-ré funkčné výsledky, metóda sa však pre svoju chirurgickúnáročnosť nepresadila na iných pracoviskách. Modifikoval juv roku 1994 Remmert v snahe zabrániť pozdnej sekundárnejaspirácii. Zistil, že na jazylku fixovaná slučka jejuna v tzv.„rečovom sifóne“ sa časom posunie kaudálne a prestáva spĺ-ňať svoju funkciu ochrany pred zatekaním. Vypodložil ju sluč-kou vytvorenou z m. digastricus, ktorú podsunul pod ohybinstabilnej jejunálnej slučky. Riziko pozdnej aspirácie saznížilo o 60%. Doteraz bolo operovaných približne 60 pa-cientov.

Ďalším náročným chirurgickým konceptom, ktorý nenašielz toho istého dôvodu širšie uplatnenie, je laryngoplastikapodľa Hagena (1990), pri ktorej sa vytvorí tzv. neolarynxz voľného mikrovaskulárneho štiepu predlaktia. Vnútro neo-laryngu je kryté kožou, neoepiglottis je vystužená implanto-vanou chrupkou a prekrýva vchod do neolaryngu. Zaují-mavým dynamickým momentom výkonu je zavesenie neo-glotis na jazylku alebo na svalovinu ústneho dna. Týmto spô-sobom sa zabráni vo väčšine prípadov sekundárnej aspirácii.Doteraz bolo operovaných približne 300 pacientov. Na I. ORLklinike LF UK, FNsP a SZU v Bratislave bola uskutočnenájedna operácia tohto druhu v rámci výučbového kurzu Rako-vina hrtana autorom metódy prof. Hagenom z UniverzitnejORL kliniky vo Wurzburgu (SRN) v apríli 1994. Pacient sazhojil per primam intentionem a používal neolarynx na tvor-bu hlasu veľmi dobrej kvality niekoľko rokov až do koncasvojho života. Exitoval na mnohopočetné metastázy do pľúc.Chodil na pravidelné onkologické kontroly na našu klinikua čo sa týka laryngoplastiky, nevyžadoval žiadnu ORL sta-rostlivosť. Bolo zaujímavé pozorovať, že ľahká sekundárnaaspirácia u neho nastala, keď výraznejšie schudol. Krk si v zi-me chránil šatkou pred chladom, nakoľko pri znížení prekr-venia v oblasti povrchových častí hrdla cítil mierne zatekaniedo dolných dýchacích orgánov pravdepodobne zmenšenímobjemu tkanív v oblasti vchodu do neolaryngu. Z uvedenéhosa však dá dedukovať, že v terminálnych štádiách malígnejkachexie pacientovi pribudne ďalší problém, ktorý zhorší je-ho celkový stav a ohrozí ho rizikom aspirácie.

Obr. č. 7: Schéma laryngoplastiky podľa Hagena (Hagen,2005)

Obr. č. 8: Úvodná strana článku o transplantácii hrtanavykonanej Marshallom (časopis Reader Digest, 1998)

DYNAMICKÝ ZÁVES V PODOBE JAZYLKY

MIKROVASKULÁRNYŠTIEP AKO NEOLARYNX

CHRUPKOU VYSTUŽENÁNEOEPIGLOTTIS



Maier a Weidauer z Univerzitnej ORL kliniky v Heidelber-gu publikovali svoju výhradne chirurgickú metódu na reha-bilitáciu hlasu u laryngektomovaných v roku 1994. Z častíponechanej sliznice hltana a laloka z m. pectoralis major pre-neseného na stopke vytvorili hlasový shunt medzi kýpťomtrachey a laterálnou stenou orofaryngu. Vyústenie tohto spo-jenia situovali vysoko kraniálne a prekryli ho krytom z fa-ryngeálnej muskulatúry. Operovali 80 pacientov, metóda jelimitovaná dostatkom tkaniva v oblasti hltana a je teda metó-dou voľby len u niektorých pacientov.Transplantácia hrtana je výkon, ktorý v súčasnosti nie jeurčený na rehabilitáciu hlasu u onkologických pacientoch poodstránení hrtana, nakoľko vyžaduje imunosupresívnu po-operačnú liečbu. V minulosti bola urobená u onkologickéhopacienta, ktorý krátko po operácii exitoval v dôsledku rozse-vu mnohopočetných metastáz. Výkon sa stretol s búrlivýmodsúdením odbornej komunity. Naposledy referoval o trans-plantácii hrtana u mladého inak zdravého muža po auto-havárii americký transplantológ Marshall na kongrese v ro-ku 1998 v Arcachone (Francúzsko). Pacientovi , ktorý si priúraze roztrieštil hrtan a pre zjazvenie ho nemohol používaťani na tvorbu hlasu, ani na dýchanie, transplantoval hrtan iné-ho zdravého človeka. Okrem zvládnutej revaskularizácie or-gánu sa pokúsil o jeho reinerváciu, čo sa mu nepodarilo.Výsledkom operácie bol síce dobrý hlas tvorený na úrovniparetických hlasiviek, zabezpečenie dýchania vyžadovalonaďalej ponechanie tracheostómie. Výkon bol finančne znač-ne nákladný kvôli potrebe dlhodobej imunosupresie a pacientje vystavený riziku poklesnutia obranyschopnosti svojho or-ganizmu vo všeobecnosti.

Diskusia

Rehabilitácia hlasu u laryngektomovaného pacienta je prob-lém, ktorému sa vo vyspelých krajinách venuje značná po-zornosť. Výskum a výsledky analýzy problémov a kompliká-cií spojených s jednotlivými možnosťami viedli k poznaniu,že základom pre úspešnú rehabilitáciu hlasu u laryngektomo-vaného je zachovanie anatomických predpokladov v oblastiP-E segmentu (dostatočne široký a pružný segment s prime-raným otváracím tlakom s vytvorenou psedoglottis), čo závi-sí od operačnej techniky a následnej hojivosti tkaniva pa-cienta. Nepriaznivým momentom je rovnako skutočnosť, ževäčšinou operujeme v tkanive po alebo pred liečbou rádio-terapiou. Na veľkých súboroch pacientov rehabilitovanýchpomocou T-E shuntu s ventilovou protézou sa dokázalo, žeRAT nie je kontraindikáciou výkonu, avšak v individuálnychprípadoch môže viesť ku komplikáciám. P-E segment a jehootvárací tlak je limitujúcim faktorom rovnako pre tvorbupažerákového hlasu. Chirurgickým spôsobom vytvárané hrtanu podobné štruk-túry sú v súčasnosti zložité procedúry (rečový sifón, laryn-

goplastika, atp.), ktoré sú síce ukážkou brilantnej chirurgic-kej zdatnosti autorov, avšak pre bežnú klinickú prax sú prílišzložité. Významným momentom, ktorý limituje ich životnosť,je i riziko vzniku slinnej fistuly a následného komplikovanéhohojenia v oblasti rany po laryngektómii z krátkodobéhohľadiska a riziko recidívy onologickej choroby v oblasti krkuz dlhodobého hľadiska. Obe tieto skutočnosti môže viesťk deštrukcii spojení vytvorených medzi hltanom a kýpťompriedušnice. Nesporne sú to výkony, ktoré sú miľnikmiv histórii otorinolaryngológie. Ich realizácia je podmienenáexistenciou vysoko kvalifikovaných odborných tímov vo vys-pelých krajinách a funkčným zdravotníckym systémom,schopným zabezpečiť ich následnú ambulantnú starostlivosť.Transplantácia hrtana u onkologicky chorého pacienta jev súčasnosti neriešiteľný problém kvôli potrebe imunosupre-sie. Technológie založené na génovom inžinierstve, využitítkanivových kultúr od samotného pacienta a ďalšie novodobémožnosti určite povedú k novým riešeniam, ako tento prob-lém obísť.Vo všeobecnosti je potrebné hľadať riešenie vhodné prekonkrétneho pacienta a zodpovedajúce podmienkam životav tej-ktorej krajine a rovnako jej finančným možnostiam. Do-držiavať zásady funkčnej faryngeálnej chirurgie je vecouchirurga, nácvik pažerákového hlasu alebo v prípadeneúspechu pridelenie elektrolaryngu by malo byť bežnýmštandardom väčšiny krajín sveta. Chirurgicko-protetický spô-sob rehabilitácie pomocou ventilových protéz v T-E shuntevyžaduje odborné zázemie a samozrejme, aj krytie vyššíchfinančných nákladov zo strany zdravotného systému konkrét-nej krajiny alebo zo strany pacienta. Čo sa týka Slovenskej re-publiky, Sládečková (1993) referovala o výsledkoch dotaz-níkovej korešpondečnej ankety medzi 32 laryngektomovaný-mi z materiálu I. ORL kliniky LF UK a FNsP v Bratislavenasledovne: hlasovo rehabilitovaní pomocou pažerákovéhohlasu boli deviati, elektrolarynx používali ôsmi a ventilovúprotézu piati. Zvyšných desať pacientov nebolo hlasovo reha-bilitovaných. Uvedená štatistika naznačuje, kde sú naše re-zervy a verím, že z článku je jasné, kam sa môžeme zlep-šením starostlivosti o našich laryngektomovaných spoloč-ným úsilím posunúť. Od l. 7. 2005 sú plne hradené pre in-dikovaných pacientov ventilové protézy a silikónové kanylys filtrami systému PROVOX.

Záver

Záverom môžeme skonštatovať, že priestor pre kreatívnurekonštrukčnú chirurgiu ostáva v tejto oblasti otvorený. Vovyspelých krajinách pracujú výskumné skupiny, ktoré vyví-jajú umelý hrtan z biokompatibilných materiálov. Ďalšie sasústreďujú na zásadnú otázku reinervácie hrtana, čo je prob-lémom nielen transplantácie hrtana, ale aj ochrnutia hla-siviek.



V klinickej praxi pred každým ORL chirurgom, ktorý vyko-náva laryngektómie, by mala vyvstať pred operáciou konkrét-neho pacienta otázka, ako vytvorí čo najlepšie anatomicképredpoklady na úspešnú hlasovú rehabilitáciu, ktorú metóduzvolí. Operatér by mal poznať celkový stav pacienta, jeho ži-votné podmienky, jeho potrebu komunikovať s ostatnými,rovnako by mal zobrať do úvahy prognózu jeho ochoreniaa zvážiť prínos zvolenej metódy v porovnaní s jej nevýhoda-mi. Pooperačne by mal dosledovať, či sa jeho zámer podarila je ideálne, keď sa na voľbe hlasovej rehabilitácie podieľafoniater. Erudovaný ORL chirurg dnes môže pacientaubezpečiť, že na 90 % mu vie vrátiť po laryngektómii hlasa tým výrazne zlepšiť kvalitu jeho života. Úlohou pred-

kladaného článku je zlepšiť informovanosť lekárov v rámcipostgraduálnej výučby a upriamiť pozornosť na referovanúproblematiku.Za týmto účelom má byť pacient pred operá-ciou dostatočne na jemu primeranej úrovni poučený o mož-nostiach svojej liečby, vrátane hlasovej rehabilitácie. Nie jejednoduché, aby porozumel náročnosti operácie, ktorá pri-náša so sebou významnú zmenu anatomických pomerov. Jepotrebné vytvoriť pre našich pacientov príručku s dostatkominformácií, pomôcť im založiť svojpomocný spolok, v ktoromsa môžu porozprávať s rovnako postihnutými pacientamia dozvedieť sa mnoho detailov, na ktoré sa často v rozhovores lekárom nenájde čas.

Literatúra

l. Amatsu M (1978) A new one-stage surgical technique forpostlaryngectomy speech. Arch Otorhinolaryngol 220:149-152

2. Asai R (1960) Laryngoplasty. J Jap Broncho Esophagol Soc 12:1-33. Ehrenberger K, Wicke W, Piza H, Roka R, Grasl M, Swoboda H (1985)

Jejunal grafts for reconstructing a phonatory neoglottis in laryngectomizedpatients. Arch Otolaryngol 242:217-223

4. Gussenbauer C (1874) Uber die erste durch Th. Billroth am Menschenausgefuhrte Kehlkopfexstirpation und die Anwendung eines kunstlichenKehlkopfes. Arch Klin Chir 17:343-348

5. Hagen R (1990) Stimmrehabilitation nach totaler Laryngektomie in derBundesrepublik Deutschland. HNO 38:417-420

6. Hagen R (1990) Laryngoplasty with a radialis pedicle flap from theforearm: a surgical procedure for voice rehabilitation after totallaryngectomy. Am J Otolaryngol 11:85-89

7. Hagen R (2005) Chirurgische Stimmrehabilitation nach Laryngektomie.HNO 53:602-611

8. Kahler O (1929) Die bosartige Neubildungen des Kehlkopfes. In: DenkerA, Kahler O (Hrsg) handbuch der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde V Bd.

9. Kleinsasser O (1983) Bosartige Geschwulste des Kehlkopfes und des hHypopharynx. In: Berendes J, Link R, Zollner F (Hrsg) Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde in Praxis und Klinik IV Bd, 2 Aufl T 12. S 1-302, Thieme,Stuttgart S l-302

10. Lobe LP, Kramp B (1991) „Stimmprothesen“ – eine neue Moglichkeit derWiederherstellung von Stimme und Sprache nach Laryngektomie. Z KlinMed 46:65-67

11. Mahieu HF (1988) Voice and speech rehabilitation following laryngectomy.Thesis, Groningen University, 178 strán

12. Maier H, Weidauer H (1994) Chirurgische Rehabilitation nachLaryngektomie durch eine Modifikation des Verfahrens nach Asai. HNO42:99-103

13. Mozolewski E (1972) Surgical rehabilitation of voice and speech folowinglaryngectomy. Otolaryngol Pol 26:653-661

14. Rae D, Jones A, Young P, Hamilton J (1995) Resistance, humidity, andtemperature of the tracheal airway. Clin Otolaryngol 20:355-356

15. Remmert S, Ahrens KH, Sommer K, Muller G, Weerda H (1994) DieStimmrehabilitation mit dem Jejunumsprechsiphon: Der Biventerzugel,eine Modifikation zur Vermeidung von Aspirationen. Laryngo-Rhino-Otol73:84-87

16. Seeman M (1926) Phoniatrische Bemerkungen zur Laryngektomie. ArchKlin Chir 140:285-289

17. Singer M, Blom E (1980) An endoscopic technique for restoration of voiceafter laryngectomy. Ann Otol 89:529-533

18. Sisson GA, Hurst PS, Goldman ME (1981) Prosthetic devices in neoglottissurgery. Ear Nose and Throat J 60:55-61

19. Sládečková R (1993) Komplexná rehabilitácia pacienta po laryngektómii.Diplomová práca, Filozofická fakulta UK Bratislava, 40 strán

20. Staffieri M (1973) Laringectomia totale con riconstruzione di „glottidefonatoria“. Nuovo arch it di orl 1:183-189

21. Šebová I (1991) Probleme und Komplikationen bei der Verwendung vonVentilprothesen zur Stimmrehabilitation der Laryngektomierten.Dissertation A, Martin Luther Universitat Halle, 83 strán

22. Taub S (1975) Air bypass voice prosthesis for vocal rehabilitation oflaryngectomees. J Otolaryngol 84:45-48

MUDr. Irina Šebová - Šedenková, CSc.I. ORL klinika LF UK, FNsP a SZU

BratislavaSlovenská republika



Wegenerova granulomatóza vo vyššom veku: možný diagnostickýproblém

K. Zeleník, J. Mrázek, E. Mrázková, P. Klečka,E. Záthurecký

Otorinolaryngologická klinika FNsP Ostrava

Wegener’s granulomatosis in elderly patients:possible diagnostic dilemma

Úvod

Wegenerova granulomatóza (WG) je definovaná ako mno-hosystémová vaskulitída s dominantným postihnutímhorných a dolných dýchacích ciest a obličiek, pričom môžepostihovať akýkoľvek iný orgán (1). Okrem tejto klasickejgeneralizovanej formy popísali v roku 1966 Carringtona Liebow, a neskôr v roku 1976 Cassan, tzv. limitovanú for-mu WG. Pacienti s limitovanou formou WG nemajú postih-

nuté obličky a/alebo nie sú postihnutí systémovou vaskulití-dou a ochorenie je obyčajne obmedzené na jednu alebo dveanatomické oblasti (2). Etiológia WG nie je známa, predpo-kladá sa imunologický podklad a genetická predispozícia.V patogenéze aktivácie choroby a jej relapsov je zvažovanáúloha Stafylokoka aurea (3). Diagnóza WG je stanovená na základe histologického vyšet-renia, prítomnosti ANCA (antineutrofilné cytoplazmaticképrotilátky) a klinického obrazu. Z hľadiska prežitia pacienta

Súhrn

Po zavedení imunosupresívnej liečby sa prognóza pacientovs Wegenerovou granulomatózou výrazne zlepšila. Z hľadiskaprežitia pacienta a prevencie chronických komplikácií jerozhodujúca včasná diagnostika a liečba. Vo vyššom veku saväčšina príznakov Wegenerovej granulomatózy vyskytujeako súčasť oveľa bežnejších chorôb, ktoré tak môžu klinickýobraz ochorenia zastrieť. Môže sa jednať o nasledujúce ocho-renia: chronická obličková nedostatočnosť, tranzitórna ische-mická príhoda s parézou tvárového nervu, chronická bron-chitída, anémia chronicky chorých, oslabenie zraku a sluchu,artropatia, atď. Na túto skutočnosť poukazujeme v našejkazuistike. Prezentujeme prípad 79-ročnej pacientky, u ktorejsa Wegenerova granulomatóza manifestovala postihnutímhorných dýchacích ciest, očí, periférnou parézou tvárovéhonervu a anémiou. Pre skoré stanovenie správnej diagnózy jedôležité aj u starších pacientov na možnosť Wegenerovejgranulomatózy myslieť, poznať dôkladne anamnézu pacienta,zhodnotiť rýchlosť progresie jednotlivých príznakov a sle-dovať odpoveď na liečbu.

Kľúčové slová: Wegenerova granulomatóza, príznaky, ANCA,biopsia, vyšší vek

Summary

After implementation of immunotherapy treatment, the prog-nosis of patients with Wegener’s granulomatosis is much bet-ter. Early diagnosis is essential to both extend the lifespansof affected individuals and to prevent the development long-term complications. In elderly patients, most of the symp-toms of Wegener’s granulomatosis occur as more commondiseases, for instance: chronic renal failure, transitory is-chemic attack with facial nerve palsy, chronic bronchitis,anemia in long term diseases, weak vision and hearing,arthropathy, etc. Thereby, the clinical symptoms of Wegen-er’s granulomatosis may be masked. This fact we would liketo point out in our case report. We present 79 years old pa-tient afflicted with Wegener’s granulomatosis manifested asupper respiratory tract inflammation, vision deterioration, fa-cial nerve palsy and anemia. To make an exact diagnosis ofWegener’s granulomatosis in elderly patiens, is important to:consider the diagnosis, know the case-history, follow-up therate of progresion of various symptoms, and monitor re-sponse to treatment.

Key words: Wegener’s granulomatosis, symptoms, ANCA,biopsy, seniority

CHOR_HK_3/05_55-wegener 2/28/06 8:04 PM Page 51

52 Wegenerova granulomatóza vo vyššom veku: možný diagnostický problém

a prevencie chronických komplikácií je rozhodujúca včasnádiagnostika a liečba. Vek, v ktorom najčastejšie dochádza kuklinickej manifestácii ochorenia, je zaznamenaný u rôznychautorov odlišne. Devaney uvádza vrchol incidencie medzi 20.– 40. rokom, Barnes medzi 40. – 50. rokom a Takwoingiv 40. – 70. roku života (1, 2, 4). Ochorenie sa ale môže mani-festovať v každom veku. Vo vyššom veku môžu rôzne ocho-renia, ktoré sú v tomto veku oveľa bežnejšie (chronickáobličková nedostatočnosť, tranzitórna ischemická príhodas parézou tvárového nervu, chronická bronchitída, anémiachronicky chorých, senzorineurálna, či kombinovaná ne-doslýchavosť, oslabenie zraku, artropatia, imunosupresia),klinický obraz WG zastrieť. Aby nebolo v takomto prípadesprávne stanovenie diagnózy WG oddialené, je nutné v difer-enciálnej diagnostike na toto ochorenie myslieť.

Kazuistika

V júli 2005 k nám bola odoslaná 79-ročná pacientka s pro-trahovanou, asi mesiac trvajúcou nádchou, nosnou neprie-chodnosťou a zhoršením sluchu. Ešte pred prijatím na ORLkliniku pacientka užívala amoxicilin potenciovaný kyselinouklavulánovou, antihistaminika, nosné kortikoidy a nosná sliz-nica bola anemizovaná. Problémy však pretrvávali ďalej.V predchorobí sa pacientka liečila na vysoký krvný tlak,chronickú bronchitídu a diabetes mellitus 2. typu liečený per-orálnymi antidiabetikami. Pri prijatí sa sťažovala na bolestihlavy v čelovej krajine, bola afebrilná. Endoskopické vyše-trenie ľavým nosným prieduchom ukázalo bledú sliznicus opuchom, nosohltan bol voľný. Vpravo nebolo možné uro-biť rinoendoskopické vyšetrenie pre výrazné vybočenienosovej priehradky. Otoskopický nález bol negatívny. Na au-diograme pacientka značila do 2 kHz obojstranne symetrickústredne ťažkú kombinovanú nedoslýchavosť s prahom sluchuna hladine 60 dB HL a kochleárnou rezervou 10–15 dB.V porovnaní s audiogramom spred 2 mesiacov (vľavo vofrekvenčnej oblasti do 2 kHz percepčná nedoslýchavosťs prahom sluchu na hladine 25 dB HL, vpravo kombinovanástredne ťažká nedoslýchavosť s prahom sluchu na hladine 50dB HL a kochleárnou rezervou 10 dB) došlo obojstrannek zhoršeniu sluchu v prevodovej aj percepčnej zložke,výraznejšie vľavo. Tympanometrické vyšetrenie ukázalo obo-jstranne B typ krivky. V laboratórnom vyšetrení bola zazna-menaná zrýchlená sedimentácia erytrocytov na 100/hod.,mierna leukocytóza (Leu 10,4 x 109/l), anémia (Hgb 108 g/l),zvýšené CRP (55 mg/l) a mierne zvýšený kreatinín (118 �mol/l).Ostatné základné laboratórne hodnoty boli v norme, vrátanefyziologického nálezu v močovom sedimente. Bol urobenýpoloaxiálny snímok prínosových dutín, s nálezom „hladinky“v ľavej čeľustnej dutine. Stav bol hodnotený ako protrahovanýzápal prínosových dutín so seróznym stredoušným zápaloma do liečby boli nasadené širkospektrálne cefalosporínové an-

tibiotiká a antihistaminiká. Bola urobená ľavostranná punkciačeľustnej dutiny s vypláchnutím hlienohnisavého obsahu.Kontrolný výplach ľavej čeľustnej dutiny s odstupom 3 dníbol už číry. V priebehu hospitalizácie sa rozvinula miernaperiférna paréza tvárového nervu vpravo II. stupňa podľaHouse-Brackmannovej škály. Bolo urobené CT mozgua pyramíd, s nálezom obojstranného nekompletného difúzne-ho zastretia stredoušia a pneumatického systému spánkovejkosti nehomogénnymi denznými hmotami, bez deštrukciekostných priehradiek či stredoušných kostičiek (Obr. č. 1).Bola urobená paracentéza vpravo s vypustením minimálnehomnožstva serózneho sekrétu. Paréza tvárového nervu bolahodnotená ako parainfekčná. Kontrolné laboratórne vyšetre-nie ukázalo pokles zápalových parametrov (FW 90/hod., Leu9,1 x 109/l, CRP 35 mg/l) a po rehydratácii došlo tiež k nor-malizácii kreatinínu na hladinu 88 �mol/l. V priebehu hospi-talizácie sa stav pacientky zlepšil, udávala lepšiu nosnúpriechodnosť a bola bez bolesti hlavy. Pacientka bola pre-pustená do domácej starostlivosti s doporučením ďalšej reha-bilitácie tvárového nervu a dlhodobejšej liečby antihis-taminikami a lokálnymi kortikoidmi.Od začiatku septembra 2005 pacientka pozorovala postupnesa rozvíjajúcu poruchu zraku. Pri očnom vyšetrení bol zis-tený zvýšený vnútroočný tlak a počínajúce odlúpenie siet-nice a bolo vyslovené podozrenie na nízkotlakovú karoti-dokavernóznu fistulu a trombózu kavernózneho splavu. Pa-cientka bola prijatá na Neurologickú kliniku FNsP. NMRmozgu vylúčila trombózu kavernózneho splavu a potvrdilanález zhrubnutia sliznice v prínosových dutinách, stredoušía pneumatickom systéme spánkových kostí (Obr. č. 2). Lum-

Obr. č. 1: CT snímok pyramíd a prínosových dutín pacientkys Wegenerovou granulomatózou. Nález obojstrannéhonekompletného difúzneho zastretia stredoušia a pneumatic-kého systému spánkovej kosti nehomogénnymi denznýmihmotami bez deštrukcie kostných priehradiek. V čeľustnýchdutinách nález hypertrofického slizničného lemu.


53K. Zeleník, J. Mrázek, E. Mrázková, P. Klečka, E. Záthurecký

bálna punkcia vylúčila neuroinfekciu. Pacientka bola opako-vane vyšetrená očným lekárom s nálezom kongestívnej hy-perémie episklerálnych ciev, a po sonografickom vyšetreníbola upresnená diagnóza obojstrannej chorioidálnej abláciea vpravo tiež chorioretinálnej infiltrácie. Diferenciálne diag-nosticky bola zvažovaná intraokulárna kvasinková infekciaa infiltrácia lymfómovými masami. V priebehu celej hospi-talizácie bola pacientka subfebrilná, anemická s nízkou hla-dinou feritínu (0,99 g/l), s miernou leukocytózou a zvýšenýmCRP na hladinu cez 100 mg/l, napriek užívaniu klin-damycinu, ciprofloxacinu a flukonazolu. Vzhľadom k podo-zreniu z pretrvávania infekčného ložiska v čeľustných duti-nách bola urobená obojstranná punkcia čeľustných dutín, s ná-lezom niekoľkých hlienohnisavých vločiek v punktáte z ľavejčeľustnej dutiny. Bakteriologické vyšetrenie z punktátudokázalo prítomnosť Pseudomonas aeruginosa, Acinetobac-ter baumannii a kvasinkovej infekcie. Diferenciálne diagnos-ticky sme okrem bakteriálneho či mykotického infekčnéholožiska zvažovali aj malignitu a autoimunitné ochorenie. Pre-to bola indikovaná supraturbinárna antrostomia. Peroperačneboli obidve čeľustné dutiny bez tekutiny, s hladkou a bledousliznicou. Infekčné ložisko, rovnako ako malignita v tejtooblasti boli vylúčené. Vľavo bola urobená parciálna resekciastrednej nosovej mušle, ktorej sliznica bola krehká,morušovite zmenená. Histologické vyšetrenie ukázalo, žeprevažnú časť sliznice tvoria okrsky splývajúcej, čiastočnenekrotizujúcej, mohutnej granulomatóznej reakcie, s viac-jadrovými elementmi histiocytárneho charakteru. V niek-torých oblastiach boli tiež zachytené zápalovo zmenenécievy. Vyšetrenie na Mykobaktérium tuberkulosis bolo

negatívne. Pri imunologickom vyšetrení bola prítomná pozi-tivita p-ANCA, negativita ANA, ENA, ACLA a anti-dsDNAa normálna hladina C3 a C4 zložiek komplementu. Pľúcaa obličky neboli ochorením postihnuté. Ochorenie bolo hodno-tené ako limitovaná forma WG s postihnutím horných dýcha-cích ciest a očí. Bola zahájená imunosupresívna liečba kor-tikoidmi, pri ktorej došlo k zlepšeniu celkového klinického s-tavu pacientky, zlepšeniu komunikácie, k poklesu zápalovýchparametrov (CRP 4,6 mg/l), k ústupu subfebrílií, k výraznémuzlepšeniu zraku a k zníženiu edému slizníc horných ciestdýchacích s úpravou prevodovej zložky nedoslýchavosti.

Diskusia

Postihnutie ORL oblasti je u WG prítomné u väčšiny pacien-tov. Najčastejšie je v ORL oblasti postihnutý nos a vedľajšienosové dutiny (porucha nosovej priechodnosti, hlienohnisavýzápal prínosových dutín, tvorba krúst, perforácia nosovejpriehradky, epistaxa), a uši (chronická sekretorická otitída,chronická mezotympanálna otitída, mastoiditída, tvorbapolypov, senzorineurálna porucha sluchu, bolesť ucha).Menej často bolo v ORL oblasti zaznamenané postihnutiesliznice dutiny ústnej, hrtanu, paréza tvárového nervu, čisialoadenitída. Takwoingi zaznamenal nasledujúce zastúpe-nie najčastejších príznakov WG: rinologické u 88%, pľúcneu 64%, obličkové u 55%, očné u 52%, kĺbne u 49%, kožnéa ušné u 46% pacientov s WG (1). Ostatné orgány bývajúpostihnuté zriedkavejšie. Podobné výsledky uvádzajú aj ďalšíautori (3, 5, 6, 7). WG sa môže manifestovať klasickým mno-hoorgánovým postihnutím alebo ako tzv. limitovaná forma.Táto môže postupne prejsť do klasickej generalizovanejformy, preto je dôležité u pacientov s limitovanou formoupravidelne vyšetrovať aj dosiaľ nepostihnuté orgány, a tohlavne pľúca, obličky, srdce, gastrointestinálny trakt a oči.U pacientky prezentovanej v našej kazuistike sa ochoreniemanifestovalo ako hlienohnisavý zápal prínosových dutíns mierne zvýšenou teplotou a anémiou. Postupne sa pridalaobojstranná chronická sekretorická otitída, mierna periférnaparéza tvárového nervu vpravo II. stupňa podľa House-Brackmannovej škály, obojstranná kombinovaná porucha slu-chu, obojstranná porucha zraku a zhoršenie celkového stavu.Pacientka nemala pľúcne ani obličkové prejavy ochorenia.Preto bolo ochorenie hodnotené ako limitovaná formas postihnutím horných dýchacích ciest a očí.Vo vyššom veku sa niektoré príznaky WG vyskytujú akosúčasť oveľa bežnejších chorôb. Počínajúca obličková ne-dostatočnosť na podklade nefrosklerózy je častá u pacientovs hypertenziou. Rovnako u dehydratovaných pacientov môžubyť zvýšené obličkové parametre. Často je prítomná anémiadlhodobo chorých alebo anémia pri poškodení obličiek.Mierna paréza tvárového nervu je často súčasťou tranzitórnejischemickej príhody. Sluch a zrak pacientov vo vyššom veku

Obr. č. 2: NMR snímok pacientky s Wegenerovou granulo-matózou. V T2 váženom zobrazení sa iniciálna zápalováreakcia sliznice prínosových dutín zobrazuje ako lézia sosignálom vysokej intenzity. Odlíšenie Wegenerovej granulo-matózy od infekčného zápalu nosu a prínosových dutín nie jev tomto štádiu možné.



býva výrazne oslabený. Ani náhle zhoršenie sluchu cievnejetiológie nebýva u starších pacientov zriedkavé. Väčšina pa-cientov trpí artropatiou rôzneho stupňa. Protrahovanýpriebeh infekčných ochorení je u starších pacientov dávanýdo súvislosti s oslabením imunitného systému. Všetky tietoskutočnosti môžu stanovenie diagnózy WG oddialiť. Pre sta-novenie správnej diagnózy je preto dôležité aj u starších pa-cientov na možnosť WG myslieť, poznať dôkladne anamnézupacienta, zhodnotiť rýchlosť progresie jednotlivých príznakova sledovať odpoveď na liečbu. Na základe referovanej kazuis-tiky a našich skúseností je dôvodom začať uvažovať o au-toimunitnom ochorení najmä nedostatočná odpoveď na ade-kvátnu antibiotickú liečbu a neklesajúca hladina zápalovýchparametrov pri zápaloch horných dýchacích ciest. V prípadezhoršovania klinického stavu aj napriek adekvátnej liečbe jenutné pristúpiť k odobratiu ANCA, bioptickému vyšetreniu,vyšetreniu močového sedimentu a RTG vyšetreniu pľúc.Na základe imunofluorescencie rozlišujeme 2 základné typyANCA.1. C-ANCA (hlavný cieľový antigén je proteináza 3 (PR-3),

lokalizovaná v azurofilných granulách neutrofilov) boliobjavené v roku 1982 a v roku 1985 boli zásluhou van derWoudeho spojené s diagnózou WG (7). Postupne boli ak-ceptované ako zlatý diagnostický štandard so senzitivitou75 % a špecificitou 95–99 % (1, 8). Boli však zazname-nané aj prípady falošne pozitívneho výsledku s následnouliečbou, ktorá nebola potrebná, a preto je nutné vždy inter-pretovať výsledok v súvislosti s klinickým obrazom (9).Negatívny výsledok c-ANCA diagnózu WG nevylučuje,zvlášť pokiaľ sa jedná o limitovanú formu, u ktorej je senzi-tivita nižšia. Všeobecne prijatý je fakt, že hladina c-ANCAnie je ovplyvnená infekčnými komplikáciami (2). Názoryna význam monitorovania hladiny c-ANCA ako indikátoraodpovede na liečbu sa u rôznych autorov líšia.

2. U p-ANCA je hlavný cieľový antigén myeloperoxidáza(MPO). Ich prítomnosť u WG je zriedkavá. Schonermarckudáva, že menej ako 5 % pacientov s WG má prítomné p-ANCA a zaznamenáva u nich miernejší priebeh ochore-nia (7). Môžu byť tiež prítomné pri ďalších autoimunitnýchochoreniach, napr. Churg-Straussovej vaskulitíde, Good-pastureovom syndróme, Sjögrenovom syndróme, Croh-novej chorobe, nodóznej polyarteritíde, reumatickej poly-myalgii a ďalších (5).

Okrem týchto 2 základných typov ANCA existuje maláskupina tzv. atypických ANCA (X-ANCA) (7). Nami prezen-tovaná pacientka mala pri imunologickom vyšetrení zazna-menanú pozitivitu p-ANCA. V súčasnosti je predmetom výskumu nielen skúmanie ANCAa ich významu v patogenéze, ale aj určenie ďalších patoge-netických mechanizmov a parametrov aktivity ochorenia.Ako vhodný sa ukazuje sICAM-1 (soluble intracellular adhe-sion molecule 1), ktorý pravdepodobne zohráva dôležitú úlo-

hu v patogenéze ochorenia a ktorého hladina kolísa s kli-nickým obrazom a hladinou c-ANCA. Podobné výsledky bolisledované aj u MMIF (macrophage migration inhibitory fac-tor) (5, 10).Ďalším laboratórnym nálezom u pacientov s WG je zrých-lená sedimentácia erytrocytov, mierna anémia, leukocytózaa zvýšená hladina CRP. Všetky tieto hodnoty sú však málošpecifické a ich interpretácia je preto náročná. U našej pa-cientky hodnoty týchto laboratórnych parametrov zapadalido obrazu WG, na začiatku však boli pripisované inýmpríčinám. Zvýšené zápalové parametre boli dávané do súvis-losti s protrahovanou bakteriálnou infekciou a anémia bolahodnotená ako anémia chronicky chorých, čomu nasvedčo-vala aj nízka hladina transferínu.Dôležitý význam v diagnostike má bioptické vyšetrenie.Mikroskopicky je pri typickom náleze prítomná ulceráciasliznice, zápalový infiltrát s drobnými agregátmi histiocytova obrovské mnohojadrové elementy, vaskulitída a iba v ne-skorších štádiách typické granulómy (6). Pozitivita bioptic-kých nálezov z obličiek je 79–94%. Výťažnosť bioptickéhovyšetrenia vzoriek odobratých z oblasti hlavy a krku jenižšia, Davenay udáva rozmedzie 16–23% (4). Obraz WG sav bioptických vzorkách z oblasti nosu a vedľajších nosovýchdutín u pacientov s WG najčastejšie pohybuje v rozmedzí40–53 %, pričom reprezentatívnejšia býva sliznica príno-sových dutín (1, 3). Negatívny nález bioptického vyšetreniadiagnózu WG nevylučuje, preto je často potrebné pri nega-tivite c-ANCA biopsie z rôznych oblastí (sliznice, pľúca,obličky) opakovať. U nami prezentovanej pacientky bola his-tologicky vyšetrená sliznica strednej nosovej mušle.Vzhľadom na pomerne jasný histologický obraz ochoreniabola v našom prípade diagnóza WG jednoduchšia.Nápomocným vyšetrením hlavne v neskorších štádiách ocho-renia môže byť NMR. V počiatočnom štádiu sa iniciálna zá-palová reakcia sliznice s edémom zobrazuje ako lézia so sig-nálom vysokej intenzity pri T2 váženom zobrazení (Obr. č.2). Odlíšenie WG od infekčného zápalu nosu a prínosovýchdutín nie je však v tomto štádiu pomocou NMR možné, akodokazuje aj naša kazuistika. V neskorom štádiu WG je NMRprínosnejšia, pretože sa vytvorené granulómy zobrazujú akolézia so signálom nízkej intenzity pri T2 váženom zobrazení,a tak je možné ich odlíšiť od zápalovej reakcie sliznice. Ak jezvažované postihnutie kosti (deštrukcia či osifikácia), jeprínosnejšie CT vyšetrenie (11).V súčasnosti sa k liečbe WG používa kombinácia predni-zolonu a cyklofosfamidu. Zavedením tejto liečby sa prognózapacientov výrazne zlepšila. Pred jej zavedením bolo strednéprežívanie pacientov okolo 5 mesiacov. Na adekvátnu liečbureaguje 90% pacientov zlepšením klinického stavu a u 75%pacientov bola zaznamenaná kompletná remisia ochorenia(2, 8). Horšia prognóza je u pacientov s poškodením obličiek.Pinching uvádza, že aj napriek adekvátnej liečbe je mortalita


55K. Zeleník, J. Mrázek, E. Mrázková, P. Klečka, E. Záthurecký

pacientov so závažným postihnutím obličiek až 67% (12).Všetci pacienti v remisii sú ohrození častými relapsmi, a pre-to je nutná ich dispenzarizácia. U pacientov, ktorých ochore-nie je refraktérne na liečbu cyklofosfamidom a predni-zolonom alebo túto liečbu netolerujú, sa ako vhodný alter-natívny liek ukazuje antitymocytový globulín (13).Chirurgická intervencia v oblasti nosu, prínosových dutína stredoušia by mala byť obmedzená na odobratie adekvátne-ho bioptického vzorku. Chirurgická liečba nie je kauzálnymriešením, a preto nebýva úspešná. Často tiež znamená oddi-alenie adekvátnej imunosupresívnej liečby, ktorá by malanasledovať čo najskôr po stanovení diagnózy (14). Dôležitou súčasťou liečby je eliminácia Stafylokoka aureaz oblasti horných dýchacích ciest, ktorý je považovaný zamožného spúšťača ochorenia či jeho relapsu (3). Ako účinnáje popisovaná liečba kotrimoxazolom.Ak je na základe klinického vyšetrenia podozrenie na WGvysoké, doporučuje Thornton a Sulivan nasledujúci postup: 1. Odobrať krv na vyšetrenie rýchlosti sedimentácie erytro-

cytov a c-ANCA2. Začať liečbu intravenóznym podaním kortikoidu3. Odobrať bioptický materiál4. Konzultovať reumatológa5. Na základe výsledku ANCA, bioptického vyšetrenia

a konzultácie reumatológa zvážiť zahájenie liečby cyklo-fosfamidom (15).

Podľa našich skúseností je niekedy pri negativite ANCA a priopakovane negatívnom bioptickom vyšetrení určenie diag-nózy WG problematické. Ak je ale klinický obraz vysoko

suspektný z diagnózy WG a boli vyčerpané všetky diagnos-tické a terapeutické možnosti, reumatológ v takomto prípadeliečbu zaháji.Vo vyššom veku a pri horšom celkovom stave organizmumôže byť pacient, ktorý nemá postihnuté pľúca a obličky,liečený iba kortikoidmi (16). Táto liečba bola zvolená aj u pa-cientky v nami prezentovanej kazuistike s dobrým efektom.

Záver

Ochorenie, ktoré bolo prvýkrát popísané Klingerom a We-generom v 30. rokoch minulého storočia predstavovalo dlhoterapeutický problém s veľmi zlou prognózou. Zavedenímimunosupresívnej liečby sa prognóza pacientov výraznezlepšila. Z hľadiska prežitia pacienta a prevencie chronickýchkomplikácií je rozhodujúca skorá diagnostika a liečba. Vovyššom veku sa väčšina príznakov WG vyskytuje ako súčasťoveľa bežnejších chorôb, ktoré tak môžu klinický obraz ocho-renia zastrieť. Na túto skutočnosť sme chceli poukázať našoukazuistikou. Pre stanovenie správnej diagnózy je pretodôležité aj u starších pacientov na možnosť WG myslieť, poz-nať dôkladne anamnézu pacienta, zhodnotiť rýchlosť progre-sie jednotlivých príznakov a sledovať odpoveď na liečbu.V prípade zhoršovania klinického stavu pacienta napriekadekvátnej liečbe je nutné pristúpiť k odobratiu ANCAa bioptickému vyšetreniu. Prístup k liečbe je multidiscipli-nárny, ale keďže ochorenie sa najčastejšie manifestuje v oblas-ti horných ciest dýchacích, zohráva v diagnostike a sledovanípacientov otorinolaryngológ najdôležitejšiu úlohu.

Literatúra

1. Takwoingi, Y. M., Dempser, J. H.: Wegener’s granulomatosis: an analysisof 33 patients seen over a 10-year period. Clin. Otolaryngol, 2003, 28,s. 187-194.

2. Buccolo, S., Torre, V., Montemagno, A., Beatrice, F.: Wegener’sgranulomatosis presenting with otologic and neurologic symptoms: clinicaland pathological correlations. J Oral Pathol Med. 2003, 32, s.438-440.

3. Rasmussen, N.: Management of the ear, nose, and throat manifestations ofWegener granulomatosis: an otorhinolaryngologist’s perspective. CurrentOpinion in Rheumatology, 2001, 13, s. 3–11.

4. Devaney, K. O., Ferlito, A., Hunter, B. C., Devaney, S. L., Rinaldo, A.:Wegener’s granulomatosis of the head and neck. Ann Otol RhinolLaryngol, 1998, 107, s. 439–445.

5. Ferlito, A., Devaney, K. O., Anniko, M., Arnold, W., Rinaldo, A.:Otological Wegener’s Granulomatosis at the Time of Initial Presentation:a Potential Diagnostic Dilemma. Acta Otolaryngol, 2003, 123, s. 675-677.

6. Kuchynková, Z., Taudy, M., Campr, V.: Wegenerova granulomatózav oblasti nosu a vedlejších nosních dutin. Otorinolaryngol (Prague), 1997,3, s. l81-184.

7. Pradhan, V. D., Badakere, S. S., Ghosh, K., Almeida, A.: ANCA: serologyin Wegener’s granulomatosis. Indian J Med Sci, 2005, 59, s. 292-300.

8. Slot, M. C., Tervaert J. V. C.: Wegener's Granulomatosis. Autoimmunity,2004, 37, s. 313-315.

9. Mains, B.: Wegener’s granulomatosis: false positive antineutrophilcytoplasmic antibody test. J Laryngol Otol, 1989, 103, s. 524-525.

10. Ohta, N., Fukase, S., Aoyagi, M.: Serum levels of soluble adhesionmolecules ICAM-1, VCAM-1 and E-selectin in patients with Wegener’sgranulomatosis. Auris Nasus Larynx, 2001, 28, s 311- 314.

11. Muhle, C., Reinhold-Keller, E., Richter, Ch., Duncker, G., Beigel, A.,Brinkmann, G., Gross, W. L., Heller, M.: MRI of the nasal cavity, theparanasal sinuses and orbits in Wegener’s granulomatosis. Eur. Radiol.,1997, 7, s. 566–570.

12. Pinching, A. J., Lockwood, C. M., Pussel, B. A.: Wegener’sgranulomatosis: observationson 18 patients with severe renal disease. Q. J.Med., 1983, 208, s.435-460.

13. Schmitt, W. H., Hagen, E. CH., Neumann, I., Nowack, R., Flores-Suárez,L. F., van der Woude, F. J.: Treatment of refractory Wegener’sgranulomatosis with antithymocyte

14. Nikolaou, A. C., Vlachtsis, K. C, Daniilidis, M. A., Petridis, D. G.,Daniilidis I. C.: Wegener’s granulomatosis presenting with bilateral facialnerve palsy. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2001, 258, s. 198–202.



15. Thornton, M. A., O’Sullivan, T. J.: Otological Wegeners Granulomatosis:a diagnostic dilemma. Clin. Otolaryngol, 1999, 25, s. 322-323.

16. Frosch, M., Foell, D.: Wegener granulomatosis in childhood andadolescence. Eur J Pediatr, 2004, 163, s. 425–434.

MUDr. Karol ZeleníkOtorinolaryngologická klinika FNsP Ostrava

17. listopadu 1790708 00 Ostrava – Porubae-mail: [email protected]

tel.: +420597375812Česká republika



Zápisnica zo schôdze výboru SSO dňa 8. 9. 2005v hoteli Balnea Splendid v Piešťanoch

Prítomní: Barta, Doležal, Kováč, Kovaľ, Profant, Sičák

Ospravedlnení: Klačanský

Revízna komisia: Šebová, Šimko, Hačko

Predsedovia sekcií: Čabiňák, Jakubíková

Predseda SSO prečítal navrhovaný program schôdze, ktorýbol schválený.1. Pri kontrole plnenia uznesení predchádzajúcej schôdze

sa konštatuje splnenie alebo priebežné plnenie všetkýchaž na uznesenie o korekcii redakčnej rady časopisu. Uznesenie: Predseda SSO vytvorí návrh novej redakčnejrady, zaháji diskusiu so šéfredaktorom o organizáciia vlastníckych vzťahoch v časopise. Termín: do 10. 10.2005.

2. Výbor vzal na vedomie správu revíznej komisie o fi-nančom roku 2004.

3. Organizačná agenda– výbor schválil 25 nových členov spoločnosti– výbor ponechal výšku členského na 850 Sk, z toho

150 Sk je príspevok do SLS. Každý člen dostane ča-sopis Choroby hlavy a krku.

– Služobné cesty členov výboru boli odsúhlasenéa schválené. Schválil sa príspevok 850 Eur preDoležala na služobnú cestu do Salzburgu. Zúčastní sana pravidelnom stretnutí ORL sekcie UEMS v dňoch29. 9. až 02. 10. 2005 ako slovenský delegát.

– Finančný majetok SSO ku dňu 30. 6. 2005 bol. Stav nabežnom bankovom účte vedenom v Ľudovej banke mázostatok vo výške 992,478.07 Sk. Stav pokladničnejhotovosti bol vo výške 16,384.70 Sk. Výbor vzal navedomie tieto údaje

4. Príprava plenárnej schôdze SSO. Program schôdze jestanovený, výbor súhlasí s programom. Schôdzu povedieDoležal dňa 9. 9. o 15.00 počas kongresu SSO.

5. Katalogizačná komisia: Katalóg výkonov dostal výborSSO na posúdenie a vypracoval k nemu stanovisko. Uznesenie: Výbor poveruje predsedu Profanta aby vy-vinul aktivitu v hradenie ušných protéz, (torp, porp,

piston) stentov na slzné cesty (intubačné sety, lakrimál-ne rúrky), tracheoezofageálnych ventilačných protéz,tracheálnych kanýl ako materiál hradený mimo rozpoč-tu za hospitalizáciu pacienta. Termín: do najbližšiehozasadnutia

6. Termínová listina SSO na kalendárny rok 2006. Ter-mínovú listinu vedeckých a odborných podujatí, ktorénahlásili primári a vedúci pracovníci v odbore spíšea predloží vedecký sekretár. Listina sa odošle na SLS.

7. Vyhlásenie výsledkov súťaže o najlepšiu publikáciu premladých autorov v roku 2005. Po hlasovaní vyhrala prá-ca autorov: Keszegh, J., Profant, M., Barta, T.: Nazálnalikvorea – kazuistika pacientky s meningoencefalokéloupravej klinovej dutiny. Finančná odmena bude prvémuautorovi slávnostne odovzdaná počas kongresu v Pieš-ťanoch.

8. Rôzne. MUDr. Heriban pozval výbor na rokovanie ne-štátnych otorinolaryngológov do hotela Permon v Pod-bánskom v dňoch 30. 9. a 1. 10. 2005. Predseda SSOpoveril primára Bartu zastupovaním výboru na tomto zjazde.

MUDr. Pavel Doležal, CSc., vedecký sekretár SSO

Informácie z odborných spoločností

CHOR_HK_3-05_odborne spoloc 2/28/06 8:12 PM Page 57


Zápisnica z plenárnej schôdze Slovenskej spoločnosti pre otorinolaryngológiua chirurgiu hlavy a krku (SSO), 9. septembra 2004, Piešťany, Kúpeľný ostrov

Počet prítomných: 118 členov SSO

Predseda plenárnej schôdze: MUDr. Pavel Doležal, CSc.,Vedecký sekretár SSO

Mandátová komisia: MUDr. Olejár, MUDr. Ďurík, MUDr. Horváth

Návrhová komisia: MUDr. Heriban, MUDr. Kováč, MUDr. Forbátová

Program plenárnej schôdze.1. Vedecký sekretár SSO MUDr. Doležal CSc. otvoril

plenárnu schôdzu SSO, oboznámil prítomných s pro-gramom schôdze. Predniesol správu o činnosti SSO za rok 2004. Úplné znenie správy je v prílohe č. 1.

2. Voľba mandátovej a návrhovej komisie, návrhy na zlože-nie komisií prijaté jednohlasne.

3. Správa revíznej komisie. MUDr. Šebová prednieslasprávu o hospodárení za uplynulé účtovné obdobie.Plenárna schôdza zobrala správu na vedomie. Zneniesprávy je v prílohe č. 2.

4. Diskusia: Doc. MUDr. Jakubíková, CSc., upozornilaprítomných na platnosť nadstavbovej atestácie v odboreDetská otorinolaryngológia, ako aj na skutočnosť, žežiadny kompetentný orgán túto nadstavbovú špecializá-ciu nezrušil. Záujemcovia tak majú možnosť aj naďalejabsolvovať túto nadstavbovú špecializáciu.

5. MUDr. Heriban vystúpil v diskusii s informáciouo súčasnej situácii v povinnom prístrojovom vybavenív ORL ambulanciách. Predniesol stanovisko neštátnychambulantných otorinolaryngológov, ktorí nesúhlasias tendenciou k zvyšovaniu finančnej náročnosti na tech-nologické vybavenie ORL ambulancií. V diskusii k tej-to téme vystúpili okrem MUDr. Heribana viacerí prí-tomní – MUDr. Doležal, MUDr. Kováč, MUDr. Sičáka ďalší. Upozornili na skutočnosť, že Výbor SSO neboldoposiaľ vyzvaný na zaujatie stanoviska k povinnémuprístrojovému vybaveniu v ORL ambulanciách zo stranyžiadneho štátneho kompetentného orgánu ani zo stranyzdravotných poisťovní. Samotný problém bol nastolenýzo strany MUDr. Hlavačkovej, ktorá obvinila VýborSSO zo snahy zaradiť finančne náročné technológie dopovinného vybavenie ambulancií. Toto obvinenie bolo

nepodložené, výbor sa týmto problémom začal zaoberaťaž na podnet samotnej MUDr. Hlavačkovej. Výbor SSOzároveň upozornil prítomných, že zaujme postoj k tejtoproblematike, ak ho niekto kompetentný na to vyzve.Nemôže však z odborného hľadiska dopustiť, abyprístrojové vybavenie na ORL ambulanciách nedosaho-valo určité štandardy. Ide najmä o potrebu zaradeniamikroskopu do vybavenia ambulancií, keďže diagnosti-ka chorôb stredného ucha je bez mikroskopu v dnešnejdobe nepredstaviteľná. Podobne endoskopické vyšetre-nie nosovej dutiny má byť v štandartnom spektre vyše-trení na ORL ambulanciách.

6. MUDr. Heriban v diskusii predniesol návrh, aby Plenár-na schôdza SSO zaviazala uznesením Výbor SSO, abynemohol v prípade že bude o to požiadaný kompetnený-mi orgánmi, podať stanovisko k základnému technolo-gickému vybaveniu ORL ambulancií bez schválenietohto stanoviska Plenárnou schôdzou SSO. Táto požia-davka bola v diskusii zamietnutá. Takéto uznesenie byznefunkčnilo činnosť Výboru SSO a stal by sa len for-málnym orgánom bez kompetencií. Návrh bol stiahnutý.

7. Prerokovaná bola termínová listina odborných podujatíSSO. Plenárna schôdza bola informovaná o dohodes Českou spoločnosťou pre otorinolaryngológiu a chirur-giu hlavy a krku, aby sa každé dva roky konal spoločnýČesko-Slovenský ORL kongres striedavo v ČR a v SR,pričom tieto kongresy bude organizovať vždy výbor tejspoločnosti, na území ktorej sa bude konať. Miesto ďal-šieho Kongresu SSO ešte nebolo určené. Mal by sa ko-nať na severe stredného Slovenska.

8. Plenárna schôdza schválila správu Mandátovej komisie.Správu predniesol MUDr. Olejár. Na záver členskejschôdze bolo prítomných 118 členov SSO.

9. Plenárna schôdza schválila návrh Návrhovej komisie,ktorý predniesol jej predseda MUDr. Heriban.

10. Predseda Plenárnej schôdze SSO ukončil rokovaniePlenárnej schôdze SSO.

V Piešťanoch 9. septebra 2005

zápisnicu spísal MUDr. M. Sičák, PhD.



Zápisnica zo zasadnutia výboru SSO dňa 15.11.2005 v knižnici ORL kliniky Antolská 11, Bratislava

Prítomní: Profant, Doležal, Barta, Kovaľ, Kováč, Sičák

Ospravedlnený: Klačanský

Predsedovia sekcií: Jakubíková, Hajtman, Šimko, Heriban

Revízna komisa: Šebová

1. Kontrola zápisnice – nebol splnený prvý bod – zmenaredakčnej rady časopisu, začala sa diskusia s prof. Kla-čanským, ktorý vyzýva k zverejneniu publikácií dok-torantov a atestantov. Časopis ostane v doterajších ma-jetkoprávnych vzťahoch. Uznesenie: Aktualizáciu re-dakčnej rady zrealizuje predseda SSO. Termín: do naj-bližšieho zasadnutia výboru.Kontakt s katalogizačnou komisiou zahájil predsedaSSO rokovaním s MZSR. MZ požaduje definovať početoperácií, predpokladané množstvo implantovaných pro-tézok a oddelenia, na ktorých sa majú tieto operácie ro-biť. Výbor musí vytvoriť zoznam pracovísk, ktoré budúpotrebovať tieto protézky. Uznesenie: Výbor korešpon-dečnou formou určí zoznam pracovísk, pre ktoré sapožiada o pridelenie protézok. Zoznam pracovísk savypracuje na základe výkonov ktoré poslali primárioddelení. Zodpovedný: Profant. Termín: Do najbližšiehozasadnutia.Náplň špecializačného štúdia v ORL. Na zasadnutí akre-ditačnej komisie MZSR sa zúčastnili dňa 11.10.2005Doležal a Profant. Komisia mala výhrady k výučbovémuprogramu ORL najmä k dĺžke prípravy a k obsahu naj-mä v nadväznosti na problematiku detskej otorinolaryn-gológie. Liečba detských pacientov nemôže byť súčasťouvýučbového programu pokiaľ existuje samostatná atestá-cia z detskej ORL.Výkony v detskej ORL preto trebazahrnúť do špecializačného študijného programu v ORLa nadstavbovú atestáciu zrušiť. Týmto rozhodnutím sanespochybňuje existencia špecializovaného pracoviska –Detskej ORL kliniky v DFN Bratislava, ani oddeleniadetskej ORL v Košiciach. Prednostka Detskej ORL kli-niky Doc. MUDr. Janka Jakubíková, CSc. súhlasí s uve-deným rozhodnutím a súčasne požaduje priekaznézahrnutie problematiky detskej ORL do špecializačnejprípravy otorinolaryngológa a požadovanie vedomostíz detskej ORL na atestačnej skúške.

2. Uznesenie: Doležal navrhne zrušenie atestácie z detskej

ORL na SZU. Uznesenie: Spoluprácu s akreditačnoukomisiou MZ a prijatie špecializačného študijného pro-gramu zrealizuje Doležal. Termín: Do najbližšieho za-sadnutia.

3. Informácia o katalogizačnej komisii. Na MZ sa zúčast-nili rokovania Barta a Profant. Prezentoval sa nový soft-vér katalógu výkonov, úlohou výboru je prerokovaťa posúdiť zoznam ktorý je k dispozícii, súčasne zaradiťvýkony ktoré patria do kompetencie otorinolaryngológa.Tým vznikne katalóg výkonov, v ktorom bude špeci-fikované ktoré výkony sa robia v príslušnom odboremedicíny. Z toho sa urobia štandardné terapeutické pos-tupy a vyčíslia sa náklady k diagnóze. Uznesenie: Pro-fant a Barta odošlú zoznam výkonov robených v ORLna MZ SR. Termín: Do konca novembra

4. Minimálne vybavenie pracoviska jednodňovej chirurgie.Na rokovaní na MZSR sa zúčastnil za výbor SSO Barta.Vybavenie pracoviska závisí od toho aké výkony súnakontraktované s poisťovňou. Stanovisko výboru k vy-baveniu pracoviska jednodňovej chirurgie sa odoslalo nasekciu zdravotnej starostlivosti MZSR.

5. Korekcia bodovníka. List s pripomienkami k bodovníkuposlal predseda SSO ministrovi zdravotníctva SR2.11.2005. Proti interným predpisom poisťovní sa trebaobhajovať vecnými argumentami podľa vykonanej práce.Obmedzenia poisťovní sú mimo rámec vestníka MZa liečebného poriadku, ktorý je vyššou právnou normou.Výbor zvažuje podanie podnet na úrad pre dohľad nakonkrétne odmietnutie kódov poisťovňami. Zatiaľpredseda napísal list Generálnemu riaditeľovi VšZPs konkrétnym návrhom kombinácie kódov v existujúcombodovníku.

6. Kongres SSO 2006. Na organizáciu sa podujal prim.Švec v hoteli Kaskády v Sielnici. Témy sa stanovili ri-nológia, konzervatívna a chirurgická liečba zápalovýchchorôb v ORL, komplikácie chirurgických výkonovv ORL, varia.

7. Rôzne. Predseda SSO poďakoval Doc. Jakubíkovej zaangažovanosť v organizácii skríningového vyšetreniasluchu u novorodencov na Slovensku. Doc. Jakubíkováupozorňuje na nedostatočnú starostlivosť o dieťa, ktorémá ťažkú poruchu sluchu. V Bratislave je málo logopé-dov, ktorí sa venujú rehabilitácii porúch sluchu. Predse-da žiada predsedov všetkých sekcií aby napísali správuo činnosti za posledný rok a plán činnosti na ďalší rok.Uznesenie: Výbor schválil odmeny pre sekretárkyValkovskú a Horváthovú po 5000 Sk za prácu pri orga-nizácii kongresu SSO v Piešťanoch. Uznesenie: V bu-dúcnosti sa bude odmena pre ORL oddelenie ktoré orga-nizuje národný kongres realizovať prostredníctvom za-kúpenia projekčnej a výpočtovej techniky, ktorá sa dázapočítať do nákladov kongresu.



Uznesenie: Dodatočne sa schvaluje preplatenie výdav-kov za pohonné hmoty v sume 2000 Sk MUDr. Dole-žalovi na kongres UEMS do Salzburgu. Finančný maje-tok SSO je vyčíslený v prílohe.

Pavel Doležal, vedecký sekretár SSO



Slovenská spoločnosť pre otorinolaryngológiu a chirurgiu hlavy a krku

Termínová listina vedeckých a vzdelávacích akciína rok 2006

Demonštračný kurz v disekcii spánkovej kostiKatedra ORL SZU Bratislava13. – 15. 1. 2006Počet účastníkov: 2Doc. MUDr. Pavel Doležal, CSc.

Kurz v audioprotetike – II.časťKatedra ORL SZU Bratislava31. 3. – 1. 4. 2006Počet účastníkov: 10MUDr. Štefan Šimko,CSc.

Školiace miesto v onkológiiKatedra ORL SZU Bratislava23. 1. – 27. 1. 2006Počet účastníkov: 2Doc. MUDr. Pavel Doležal, CSc.

Školiace miesto pred kvalifikačnou skúškou z ORLKatedra ORL SZU Bratislava13. 2. – 7. 4. 2006Počet účastníkov: 2Doc. MUDr. Pavel Doležal, CSc.

Rinologický deňKlinika ORL a chirurgie hlavy a krku, ÚVN Ružomberok15. 2. – 17. 2. 2006Počet účastníkov: 45Prim. MUDr.Marián Sičák, PhD.

Školiace miesto v komplexnej terapii pacientov so zhubnými nádormi hlavy a krkuKatedra ORL SZU BratislavaKlinika ORL a chirurgie hlavy a krku MFN a UK JLF Martin13. 2. – 24. 2. 2006Počet účastníkov: 1Prof. MUDr. Andrej Hajtman, PhD.

Školiace miesto certifikačnej prípravy v detskej otorinolaryngológiiSubkatedra detskej ORL SZU Bratislava20. 2. – 14. 4. 2006Počet účastníkov: 2Doc. MUDr. Jana Jakubíková, CSc.

Školiace miesto vo funkčnej endoskopickej chirurgii nosa a PNDKatedra ORL SZU BratislavaKlinika ORL a chirurgie hlavy a krku MFN a UK JLF Martin13. 3. – 24. 3. 2006Počet účastníkov: 1Prof. MUDr. Andrej Hajtman, PhD., MUDr. Božena Ondrušová

Školiace miesto v certifikačnej prípravy vo foniatriiKatedra ORL SZU Bratislava6. 3. – 31. 3. 2006Počet účastníkov: 2MUDr. Ľubica Šuchová

Bienále disekcie spánkovej kosti a chirurgie strednéhouchaI. ORL klinika LFUK, FNsP, SZU Bratislava13. 3. – 15. 3. 2006Počet účastníkov: 25Prof. MUDr. Milan Profant, CSc.

7. Prešovský ORL deňORL odd. FNsP Prešov5. 4. 2006Prim. MUDr. Slavomír Straka

Kurz ambulantnej rinoendoskopieKlinika ORL a chirurgie hlavy a hlavy MFN a UK JLF Martin6. 4. 2006Počet účastníkov: 2Prof. MUDr. Andrej Hajtman, PhD, MUDr. Božena Ondrušová

Kurz rehabilitácie hlasu po laryngektómii a prehĺtania po chirurgických výkonoch s ponechaním inkompetentnéhohrtanaI. ORL klinika LFUK,FNsP a SZU Bratislava6. 4. – 7. 4. 2006Počet účastníkov: 10MUDr. Irina Šebová, CSc.

Školiace miesto v rinochirurgiiKatedra ORL SZU BratislavaDenná ORL klinika Banská Bystrica18. 4. – 28. 4. 2006Počet účastníkov: 2Prim. MUDr. Marián Kováč



Školiace miesto v chirurgickej liečbe štítnej žľazyKatedra ORL SZU BratislavaKlinika ORL a chirurgie hlavy a hlavy MFN a UK JLF Martin18. 4. – 28. 4. 2006Počet účastníkov: 1Prof. MUDr. Andrej Hajtman, PhD.

Školiace miesto v chirurgii stredného uchaKatedra ORL SZU Bratislava24. 4. – 28. 4. 2006Počet účastrníkov: 2Doc. MUDr. Pavel Doležal, CSc.

Tematický kurz v objektívnej audiometrii u detíSubkatedra detskej ORL SZU Bratislava24. 4. – 28. 4. 2006Počet účastníkov: 3Doc. MUDr. Jana Jakubíková, CSc.

Stretnutie NZZ ORL. Téma Diagnostika a liečba vertigaa Menierovho syndrómu v ORL amb.Sekcia NZZ ORL lekárov SSO 29. 4. 2006 Liptovský JánMUDr. Martin Heriban

Kurz endoskopickej chirurgie nosa a PND – pokročilíORL odd. NsP ŽilinaMáj 2006Počet účastníkov: 3 lekári, 3 operačné sestryPrim. MUDr. Pavol Lukášek

Demonštračný kurz na tému: Chirurgická liečba chorôbštítnej žľazy a prištítnych teliesok2. ŠOW – Šačiansky ORL WorkshopORL odd. Nemocnica Košice Šaca a.s.Máj 2006Primár MUDr. Ivan Veme

Otoneurológia a Kochleárna implantácia pre otorinolaryngológovI. ORL klinika LFUK, FNsP, SZU BratislavaMáj 2006Počet účastníkov: 200MUDr. Zuzana Kabátová, CSc.

Školiace miesto v rekonštrukčnej chirurgii nosaKatedra ORL SZU Bratislava15. 5. – 19. 5. 2006Počet účastníkov: 2Doc. MUDr. Pavel Doležal, CSc.

X. Neuschlove dniKlinika ORL a chirurgie hlavy a krku, MFN a UK JLF Martin18. 5. – 19. 5. 2006Prof. MUDr. Andrej Hajtman, PhD.

Školiace miesto v objektívnej audiometrii a vestibulometriiKatedra ORL SZU Bratislava22. 5. – 26. 5. 2006Počet účastníkov: 2MUDr. Milan Jäger

2. Svidnícke klinickologopedické dniSekcia klinickej logopédie SSO26. – 27. mája 2006Počet účastníkov: 80PaedDr. Ján Čabiňák

Školiace miesto-diagnostika,diferenciálna diagnostika a chirurgická liečba u pacientov so zhubnými nádormiORL orgánovKatedra ORL SZU BratislavaKlinika ORL a chirurgie hlavy a krku,MFN a UK JLF Martin22. 5. – 2. 6. 2006Počet účastníkov: 2Prof. MUDr. Andrej Hajtman, PhD.

Kurz: Obštrukčný Sleep Apnoe syndróm pre otorinolaryngológovI. ORL klinika LFUK, FNsP, SZU BratislavaJún 2006Počet účastníkov: 15Prim. MUDr. Tibor Barta, PhD.

Demonštračný kurz chirurgie stredného ucha a tvárovéhonervuDenná ORL klinika Banská Bystrica21. 6. – 23. 6. 2006Počet účastníkov: 25Prim. MUDr. Marián Kováč

53. Kongres Slovenskej spoločnosti pre ORL a chirurgiuhlavy a krkuORL oddelenie Rooseveltovej nemocnice Banská Bystrica6. 9. – 8. 9. 2006Počet účastníkov: 250Prim. MUDr. Martin Švec



Kurz: Rakovina hrtanaI. ORL klinika LFUK, FNsP, SZU Bratislava4. 10. – 5. 10. 2006Počet účastníkov: 20MUDr. Irina Šebová, CSc.

Stretnutie NZZ ORL. Téma Liečba zápalov HDC so zameraním na liečbu infekčnej mononukleózySekcia NZZ ORL lekárov SSO spoločnosti21. 10. 2006, Krompachy – PlejsyMUDr. Martin Heriban

Kurz endoskopickej chirurgie nosa a PND – začiatočníciORL odd. NsP ŽilinaNovember 2006Počet účastníkov: 3 lekári, 3 operačné sestryPrim. MUDr. Pavol Lukášek

Plastické operácie v ORL oblasti-seminár4. ŠOP – Šačianske ORL popoludnieORL odd. Nemocnica Košice-Šaca,a.s.November 2006Prim. MUDr. Ivan Veme

Klinický seminár 1x mesačneKlinika ORL a chirurgie hlavy a krku MFN a UK JLF MartinProf. MUDr. Andrej Hajtman, PhD.

Klinický seminár 2x mesačneI. ORL klinika LFUK, FNsP, SZU dvakrát mesačne vždy v utorokZodpovedný: MUDr. Irina Šebová, CSc.

Klinický seminár s regionálnou účasťou jedenkrát mesačneII. ORL klinika LF UK a FNsP Ružinov BratislavaKaždú druhú stredu v mesiaciDoc. MUDr. Milan Krošlák, CSc.

Bratislavský otorinolaryngologický seminárI. ORL klinika FNsP, LFUK, SZU BratislavaKaždý posledný piatok v mesiaci okrem júla a augustaMUDr. Irina Šebová, CSc.

Ústavné semináre každý posledný štvrtok v mesiaciORL odd. NsP PopradMUDr. Mário Smatana, poverený vedením ORL odd.



Plán školiacich akcií Katedry ORL SZU na školský rok 2006/2007

Názov školiacej akcie: Demonštračný kurz v disekcii spánkovej kostiUrčenie: Pre otolaryngológov pripravujúcich sa na chirurgiustredného uchaKvalifikačné predpoklady: Špecializácia z ORLDĺžka trvania: 3 dniTermín: 12. 1. – 14. 1.2007Miesto konania: BratislavaPočet účastníkov: 2Vedúci školiteľ: Doc. MUDr. Pavel Doležal, CSc.

Názov školiacej akcie: Kurz v audioprotetike – I. časťUrčenie: Pre otolaryngológov, ktorí sa venujú audioprotetikeKvalifikačné predpoklady: Špecializácia I. stupňa z ORLDĺžka trvania: 2 dniTermín: 15. 9. – 16. 9. 2006Miesto konania: BratislavaPočet účastníkov: 10Vedúci školiteľ: MUDr. Štefan Šimko, CSc.

Názov školiacej akcie: Certifikovaná pracovná činnosť v audiometriiUrčenie: Pre sestry pracujúce v otolaryngológiiKvalifikačné predpoklady: SZS Dlzka trvania: 1 týždeňTermín: 18. 9. – 22. 9. 2006Miesto konania: BratislavaPočet účastníkov: 20Vedúci školiteľ: Doc. MUDr. Pavel Doležal, CSc.

Názov školiacej akcie: Kurz v audioprotetike – II. časťUrčenie: Pre otolaryngológov, ktorí absolvovali I. časť kurzuKvalifikačné predpoklady: Špecializácia I. stupňa z ORLDĺžka trvania: 2 dniTermín: 9. 2. – 10. 2. 2007Miesto konania: BratislavaPočet účastníkov: 10Vedúci školiteľ: MUDr. Štefan Šimko, CSc.

Názov školiacej akcie: Školiace miesto v audiometriiUrčenie: Pre sestry, pracujúce v otolaryngológiiKvalifikačné predpoklady: SZS, pre sestry, ktoré absolvovali školiacu akciu v audiometriiDlžka trvania: 1 týždeňTermíny: 2. 10. – 6. 10. 2006

9. 10. – 13. 10. 200616. 10. – 20. 10. 2006 23. 10. – 27. 10. 200616. 11. – 10. 11. 200620. 11. – 24. 11. 2006

Miesto konania: BratislavaPočet účastníkov: 3Vedúci školiteľ: Iveta Bonková

Názov školiacej akcie: ŠM pred kvalifikačnou skúškou z ORLUrčenie: Pre otolaryngológov pred kvalifikačnou skúškouz ORLKvalifikačné predpoklady: Špecializácia I. stupňa z ORLDlžka trvania: 8 týždňovTermíny: 25. 9. – 17. 11. 2006

12. 2. – 6. 4. 2007Miesto konania: BratislavaPočet účastníkov: 3 x 2Vedúci školiteľ: Doc. MUDr. Pavel Doležal, CSc.

Názov školiacej akcie: ŠM vo foniatriiUrčenie: Pre otolaryngológov, ktorí sú v príprave na nadstavbovú atestáciu z foniatrieKvalifikačné predpoklady: Špecializácia I. stupňa z ORLDĺžka trvania: 4 týždneTermíny: 18. 9. – 13. 10. 2006

12. 2. – 9. 3. 2007Miesto konania: BratislavaPočet účastníkov: 3 x 2Vedúci školiteľ: MUDr. Ľubica Šuchová

Názov školiacej akcie: ŠM v chirurgii stredného uchaUrčenie: Pre otolaryngológov pracujúcich na posteľovýchORL oddeleniachKvalifikačné predpoklady: Špecializácia z ORLDĺžka trvania: 1 týždeňTermíny: 20. 11. – 24. 11. 2006

23. 4. – 27. 4. 2007 Miesto konania: BratislavaPočet účastníkov: 2 x 2Vedúci školiteľ: Doc. MUDr. Pavel Doležal, CSc.

Názov školiacej akcie: ŠM v rekonštrukčnej chirurgii nosaUrčenie: Pre otolaryngológov s klinickou praxou 5 rokovKvalifikačné predpoklady: Špecializácia I. stupňa z ORLDĺžka trvania: 1 týždeňTermíny: 6. 11. – 10. 11. 2006

16. 4. – 20. 4. 2007



Miesto konania: BratislavaPočet účastníkov: 2 x 2Vedúci školiteľ: Doc. MUDr. Pavel Doležal, CSc.

Názov školiacej akcie: ŠM – najmodernejšie trendy v komplexnej terapii pacientov so zhubnými nádormi hlavy a krkuUrčenie: Odborným lekárom so zameraním na liečbu onko-logických chorôb hlavy a krkuKvalifikačné predpoklady: KA I. stupňa z ORL ev. stoma-tochirurgie, rádioterapie I.stupňa, ev. klinickej onkológieDĺžka trvania: 2 týždneTermín: 7. 2. – 18. 2. 2005Miesto konania: MartinPočet účastníkov: 1Vedúci školiteľ: Prof. MUDr. Andrej Hajtman, Ph.D.

Názov školiacej akcie: ŠM v ORL onkológiiUrčenie: Pre primárov ORL oddelení a klinických onkoló-gov (v príprave)Kvalifikačné predpoklady: Špecializácia z ORLDĺžka trvania: 1 týždeňTermín: 22. 1. – 26. 1. 2007Miesto konania: BratislavaPočet účastníkov: 2Vedúci školiteľ: Doc. MUDr. Pavel Doležal, CSc.

Názov školiacej akcie: ŠM vo funkčnej endoskopickej chirurgii nosa a PNDUrčenie: Pre otolaryngológov pracujúcich na posteľovýchORL oddeleniachKvalifikačné predpoklady: Špecializácia I. stupňa z ORLTermín: 14. 3. – 24. 3. 2005Miesto konania: MartinPočet účastníkov: 1Vedúci školiteľ: Prof. MUDr. Andrej Hajtman, Ph.D.,MUDr. Božena Ondrušová

Názov školiacej akcie: ŠM v rinochirurgiiUrčenie: Pre otolaryngologov pracujúcich na posteľovýchORL oddeleniachKvalifikačné predpoklady: Špecializácia z ORL Dĺžka trvania: 1 týždeňTermín: 23. 4. – 27. 4. 2007Miesto konania: Banská BystricaPočet účastníkov: 2Vedúci školiteľ: MUDr. Marián Kováč

Názov školiacej akcie: ŠM v chirurgickej liečbe chorôb štítnej žľazyUrčenie: Pre otolaryngológov cielene zameraných na danúproblematikuKvalifikačné predpoklady: Špecializácia II. stupňa z ORLDĺžka trvania: 2 týždneTermín: 11. 4. – 22. 4. 2005Miesto konania: MartinPočet účastníkov: 1Vedúci školiteľ: Prof. MUDr. Andrej Hajtman, Ph.D.

Názov školiacej akcie: ŠM – dg, diferenciálna diagnostika a chirurgická liečbau pacientov so zhubnými nádormi ORL orgánovUrčenie: Odborným lekárom so zameraním na chirurgiuhlavy a krku (ORL onkochirurgia hlavy a krku)Kvalifikačné predpoklady: KA zo základného odboru niektorej z chirurgických disciplín zaoberajúcich sa liečbouchorôb hlavy a krkuDĺžka trvania: 2 týždneTermín: 9. 5. – 20. 5. 2005Miesto konania: MartinPočet účastníkov: 1Vedúci školiteľ: Prof. MUDr. Andrej Hajtman, Ph.D.

Názov školiacej akcie: ŠM v objektívnej audiometrii a vestibulometriiUrčenie: Pre otolaryngológov pracujúcich na posteľovýchORL oddeleniachKvalifikačné predpoklady: Špecializácia I. stupňa z ORLDĺžka trvania: týždeňTermín: 21. 5. – 25. 5. 2007Miesto konania: BratislavaPočet účastníkov: 2Vedúci školiteľ: MUDr. Milan Jäger

Názov školiacej akcie: ŠM vo funkčnej endoskopickej chirurgii nosa a PNDUrčenie: Pre otolaryngológov pracujúcich na posteľovýchORL oddeleniachKvalifikačné predpoklady: Špecializácia I. stupňa z ORLDĺžka trvania: 1 týždeňTermín: 14. 5. – 18. 5. 2007Miesto konania: BratislavaPočet účastníkov: 2Vedúci školiteľ: Doc. MUDr. Pavel Doležal, CSc.



Plán školiacich akcií Subkatedry detskej ORL na školský rok 2006/2007

Názov školiacej akcie:Tematický kurz–novorodenecký skríning sluchu a diagnostika porúch sluchu Určenie: Pre lekárov pracujúcich na posteľových ORL oddeleniachKvalifikačné predpoklady: Pre lekárov zaradených do špecializácie v ORLDĺžka trvania: 3 dniTermín: 19. 9. – 21. 9. 2006Miesto konania: BratislavaPočet účastníkov: 3Vedúci školiteľ: Doc. MUDr. Jana Jakubíková, CSc.

Názov školiacej akcie: Tematický kurz – diagnostika a liečba vrodených anomáliíhrtanaUrčenie: Pre otolaryngológov pracujúcich na posteľovýchORL oddeleniach Kvalifikačné predpoklady: Pre otolaryngológov alebolekárov zaradených do špecializácieDĺžka trvania: 3 dniTermín: 6. 12. – 8. 12. 2006Miesto konania: BratislavaPočet účastníkov: 3Vedúci školiteľ: Doc. MUDr. Jana Jakubíková, CSc.

Školiace akcie subkatedry klinickej logopédie

Názov školiacej akcie: Školiace miesto v klinickej logopédiiTermín: 18. 9. – 13. 10. 2006 – 2 účastníci

23. 10. – 16. 11. 2006 – 2 účastníci 5. 2. – 2. 3. 2007 – 3 účastníci

Všetky akcie sú v Bratislave.

Diskusné sústredenie v dňoch 16. 10. – 20. 10. 2006

Doc. MUDr. Pavel Doležal, CSc.Vedúci Katedry ORL SZU



Správa zo zasadnutia EACMFS

V dňoch 12.–13. 11. 2005 sa konalo v Barcelone zasadnutieVýboru Európskej spoločnosti kraniomaxilofaciálnej chirurgie(European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery,EACMFS) s tajomníkmi národných spoločností, ktoré viedolgenerálny sekretár EACMFS prof. J. Lowry. Z pozvaných 36krajín, vrátane EÚ nečlenských, sa dostavilo 25 tajomníkov.Okrem štandardných častí zasadnutia (správa prezidenta,správa pokladníka, odsúhlasenie prihlášok nových členovatď.), bola zaujímavá správa prof. Gundlacha, šéfredaktoračasopisu Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, kde uvie-dol 13 % rejekciu podaných publikácií a vzrast impakt fakto-ra časopisu na 1,0.Prof. Howaldt informoval o webovej stránke asociácie:EACMF.org alebo Eurofaces.com, ktoré sú voľne prístupnéna internete. Predstavil možnosti elektronickej registráciečlenov a platenia členských príspevkov, čo sa zatiaľ využilolen na 25 %. Okrem toho sa vyvinulo internetové fórum prekonzultácie pacientov medzi členmi EACMFS za dodržaniavšetkých pravidiel utajenia osobných údajov pacienta. Preupresnenie technickej stránky a požadovanej kvality konzul-tovaných materiálov (fotografie, rtg, CT atď.) má byť v bu-dúcnosti vydaný manuál.Veľká pozornosť sa venovala výchove odborného dorastu. Premladých kolegov v špecializačnej príprave (trainees) existujezvláštny výbor organizujúci školiace podujatia jednak for-mou kurzov v určitom regióne v trvaní 3 roky (približne 1-týždenný monotematický kurz za 4 mesiace, naposledy2003-2005 Iasi program v Rumunsku), zabezpečovaný lek-tormi EACMFS a jednak formou krátkych 1-2 dňových akciív rámci celej Európy. Budúci trojročný kurz 2006-2008 saplánuje v Poľsku, účasť na krátkych akciách je podporovanýaj finančne čiastkou 150 EUR/1 rok na jedného trainee.Z 28 obdržaných správ národných spoločností vyplynulo, žezatiaľ len 7 krajín prísne vyžaduje pre maxilofaciálnuchirurgiu dvojitú kvalifikáciu (Veľká Británia, Nemecko, Švajčiarsko, Grécko, Portugalsko, Rumunsko a Izrael), voväčšine krajín je dvojitá kvalifikácia v rámci doporučenia.V Maďarsku a Taliansku môžu byť maxilofaciálnymichirurgami len absolventi všeobecnej medicíny. Vo Švédsku,Dánsku, Rusku, Slovinsku, Macedónsku, Turecku a na Ukra-jine funguje osobitne orálna (dentoalveolárna) chirurgia. Za Slovenskú spoločnosť oro-maxilofaciálnej chirurgie (Slovak Association for Oral and Maxillofacial Surgery,

SAOMFS), ktorá je organizačnou zložkou Slovenskej lekár-skej spoločnosti, odznela nasledovná správa o stave odboruna Slovensku v roku 2005:Orálna a maxilofaciálna chirurgia je akceptovaná Minister-stvom zdravotníctva SR ako nadstavbová špecializácia.Doteraz sa na Slovensku nevyžaduje dvojitá kvalifikácia(všeobecná medicína a stomatológia). Odbor je otvorený preabsolventov všeobecnej medicíny po atestácii z chirurgie I. stupňa, ako aj pre absolventov stomatológie po atestácii zostomatológie. Každý z uvedených uchádzačov musí prejsť 5-ročnou špecializačnou prípravou s rozdielnou náplňou prevšeobecných chirurgov a stomatológov. Pregraduálne vzdelá-vanie však prechádza v súčasnosti zmenami. Bývalý študijnýodbor Stomatológia (60 % predmetov všeobecnej medicíny,40 % predmetov zubného lekárstva, trvanie 6 rokov, titul ab-solventa MUDr., potreba špecializačnej atestácie zo stoma-tológie) sa od roku 2003 ukončil a vznikol nový študijný od-bor Zubné lekárstvo (40 % predmetov všeobecnej medicíny,60 % predmetov zubného lekárstva, trvanie 6 rokov, titul ab-solventa MDDr., bez potreby špecializačnej atestácie zo sto-matológie). Tieto zmeny budú mať odraz v postgraduálnomvzdelávaní od roku 2009, čo sa legislatívne pripravuje.Počet členov Slovenskej spoločnosti oro-maxilofaciálnejchirurgie (SAOMFS) v porovnaní s rokom 2004 klesol na 71.Z toho 32 sú aktívni kvalifikovaní maxilofaciálni chirur-govia, 7 sú v špecializačnej príprave (trainees). Ostatných 39členov SAOMFS sú asociovaní zo Slovenskej stomatologic-kej spoločnosti (niektorí z nich praktizujú dentoalveolárnuchirurgiu). Zloženie výboru SAOMFS – prof. I. Satko (prezi-dent), doc. Stanko P. (tajomník), Dr. D. Poruban (generálnysekretár a web-master), doc. J. Mračna (člen), doc. D. Statelová (členka), Dr. D. Hrubala (člen) a Dr. P. Kartik(člen), Dr. A. Rovný (revízor). Možnosti publikovania naSlovensku: Choroby hlavy a krku (Head and Neck Dissease,medziodborové publikácie) a Stomatológ (hlavne problémydentoalveolárnej chirurgie). Prejednávali sa aj budúce kongresy EACMFS, ktoré budúv Španielsku – Barcelona (12.–16. 9. 2006, prezident prof. G.Raspall), v Taliansku – Bologna (9.–12. 9. 2008, prezidentprof. L. Clauser) a v Belgicku – Bruges (13.–18. 9. 2010,prezident prof. M. Mommaerts). Zároveň boli oznámenémiesta konania kongresov IAOMFS (International Associa-tion of Oral and Maxillofacial Surgeons) a to v Indii – Ban-galore (14.–18. 11. 2007), v Číne – Shanghai (2009) a v Čile– Santiago de Chille (2011), kde je EACMFS pozvaná akojedna zo svetových spoločností, ktorých je osem.

Správy z kongresov

CHOR_HK_3-05_kongresy 2/28/06 8:14 PM Page 68

Napriek bohatému obsahu a vysokému tempu zasadnutia bo-lo možné aspoň úchytkom utvrdiť si staršie priateľstvá, po-hovoriť si o aktuálnych problémoch a nadviazať nové stykys kolegami zo zahraničia, bez čoho nie je možný progresžiadneho medicínskeho odboru.

Doc. MUDr. Peter Stanko, PhD. Klinika ústnej, čeľustnej a tvárovej chirurgie LFUK a FN

Mickiewiczova 13813 69 Bratislava

Slovenská republika

Tel.: +421/2/5296 3129, 57290 241 Fax: +421/2/5249 8490

E-mail: [email protected]@faneba.sk


CHOR_HK_3-05_kongresy 2/28/06 8:14 PM Page 69


Zoznam jubilantov Slovenskej spoločnosti pre otorinolaryngológiu a chirurgiu hlavy a krkuv roku 2005

90 rokovMUDr. Viliam Točík

85 rokovMUDr. Viktor Mikula

70 rokovMUDr. Irma Harmanová

65 rokovMUDr. Mária SedláčkováMUDr. Michal Eľko

60 rokovMUDr. Peter BlichaMUDr. Katarína JánošíkováMUDr. Peter KošťaMUDr. Štefan Šimko, CSc.MUDr. Oľga MinarovičováMUDr. Gabriela Kohlerová

55 rokovMUDr. Ernest HargašMUDr. Dagmar MarkvartováMUDr. Klára VnenčákováMgr. Eva SzolnokyováProf. MUDr. Juraj Klačanský, CSc.MUDr. Daniela Urbanová

MUDr. Radovan BarákMUDr. Jana JelenčíkováMUDr. Peter ReinprechtMUDr. Dagmar VolmutováMUDr. Hedda ForbátováMUDr. Marián PrekopMUDr. Lívia Vasková

50 rokovMUDr. Štefan HudačkoMUDr. Peter KlíčMUDr. Jana BušovskáMUDr. Ľubica ŠuchováMUDr. Marián SaboMUDr. Oľga ŠalgováMgr. Anna BukovenováMUDr. Soňa PalinskáMUDr. Jozef BeňoMUDr. Marián KušnírMUDr. Martin ŠvecMUDr. Viera Šumská

Výbor spoločnosti srdečne blahoželá všetkým svojim jubi-lantom a praje im veľa zdravia, šťastia, pohody a úsechovv práci i osobnom živote.

Prof. MUDr. Milan Profant, CSc., predseda SSO

Osobné správy

CHOR_HK_3-05_osobne spravy 2/28/06 8:16 PM Page 70

Prim. MUDr. Marián Kováč, ďalší päťdesiatnik

Primár MUDr. Marián Kováč sa narodil 1. januára 1956v Bratislave, ako tretí zo štyroch súrodencov. Rodičia maliekonomické vzdelanie. Detstvo však prežil u starých rodičovv dedinke Černová pri Ružomberku. Podľa jeho vlastnýchslov, to je dôvodom, prečo sa cíti byť viac liptákom akobratislavčanom. Základnú školu navštevoval opäť v Bra-tislave, na Podjavorinskej ulici, teda hneď vedľa budovy ORLkliniky na Zochovej, čo však pravdepodobne nemalo vtedyžiadny vplyv na jeho neskoršie smerovanie. Dokonca službytejto kliniky ani nevyužíval, pre ospravedlnenky, v obdo-biach, keď ho vyučovaná látka zvlášť nezaujala, chodieval doORL ambulancie MUDr. Chodáka, pri Redute. Aj strednúškolu začal študovať v Bratislave, v roku 1971, na gymnáziuna Novohradskej ulici (poznámka autora: typické otorino-laryngologické gymnázium, trápili sa tam aj Klačanský a Pro-fant...), ale štúdium dokončil už opäť v Ružomberku, kde ajzmaturoval v roku 1975. Na obdobie stredoškolského štúdiaspomína Maroš najradšej. Získal mnoho výborných priate-ľov, začal sa venovať závodne lyžovaniu, horolezectvu, zrás-tol s prírodou, s horami. Preto ho pôvodne zaujala geológia,ale tlak rodičov a možnosť dostať sa do veľhôr ako lekár ex-pedícií, ho nakoniec presmerovali na štúdium medicíny. Štú-dium na Lekárskej fakulte v Martine začal v roku 1975a ukončil promóciou v roku 1981. Promóciu spojil so sobá-šom, za manželku si zobral kolegyňu Katku. Po skončení štú-dia, vzhľadom na hlboký vzťah k prírode a horám, k extrém-nym športom a špeciálne k horolezectvu, sa chcel špecializo-vať v odbore traumatológie, ortopédie, prípadne telovýchov-ného lekárstva. Namiesto toho, na krátko, sa mohol ocitnúťna psychiatrii v KUNZ v Banskej Bystrici (poznámka autora:nie ako pacient...), túto ponuku neakceptoval a tak sa stal oto-laryngológom.Profesný rast primára MUDr. Mariána Kováča je všeobecne

známy. Pracoval a pracuje v Banskej Bystrici, v období rokov1992 až 1995 bol zástupcom primára ORL oddelenia nemoc-nice F. D. Roosewelta, následne primárom tohto oddelenia.Potom založil a viedol súkromnú ORL kliniku v BanskejBystrici a jej vedeniu sa definitívne a výlučne venuje odapríla 2005.Maroš je známy a skúsený chirurg so širokým záberom, pri-tom s užším zameraním na oblasť plastickej chirurgie tvárea nosa. Je autorom mnohých publikácií a medzinárodnýchkurzov s tématikou FESS a plastickej chirurgie nosa, spolu-autorom a autorom kurzov chirurgie stredného ucha. Je tiežspoluautorom učebnice rinológie (t. č. v tlači).Sám absolvoval školiace pobyty a chirurgické kurzyv Salzburgu, Bochumi, Wurzburgu, Rochestri, Kodani. Akopozvaný lektor sa zúčastnil na chirurgických kurzoch a edu-kačných akciách vo Washingtone, Fulde, Prahe, Ústí nadLabem, Bratislave, Ružomberku a v Olomouci.V súčasnosti je členom výboru našej odbornej spoločnosti,členom výboru Slovenskej asociácie jednodňovej chirurgie,členom výboru Európskej rinologickej spoločnosti a členomEurópskej akadémie plastickej chirurgie.Všetci ho poznáme ako milého, príjemného a vtipného spo-ločníka, vzdelaného a rozhľadeného odborníka, výbornéhochirurga a to nie z rečí, ale z mnohých priamych prenosovoperácii počas vzdelávacích kurzov.Z jeho súkromného života treba spomenúť, že ak zasadilstrom, tak dodržal životnú formulu normálneho chlapa, lebopostavil dom a má syna Jakuba.Maroš žije celý život na vyššej adrenalínovej hladine akoväčšina z nás. Fascinujú ho nebezpečné steny, dravé toky,vysoké hory, morské šíravy, najlepšie rozbúrené. Preto bolčlenom Horskej služby a vlastní kapitánsku licenciu ná-morného jachtingu. Zúčastnil sa na viacerých horolezeckýchexpedíciach na Kaukaze, v Alpách, na Pamire, v pohorí ŤanŠan. V extrémnych podmienkach stratil mnoho svojich ka-marátov, iným zachránil životy. Možno tieto životné skú-senosti viedli k tomu, že na operačnej sále je pokojný a že hostresy bežného života nevyvedú z miery tak ako nás, bežnýchsmrteľníkov.Milý Maroš, dovoľ mi, aby som ťa s istou dávkou zlomysel-nosti privítal v našom klube dospelých. Dosiahol si v životemnoho, niekedy na hraniciach ľudských možností. Mal by sibyť šťastný a spokojný, ale ako Ťa poznám, nikdy nebudeš.Naďalej si budeš stavať ďalšie extrémne ciele. Prajem Ti, abysi bol aj naďalej úspešný, zdravý, aby si sa dožil dlhého vekua aby si mal dlho pevnú a citlivú chirurgickú ruku. To Ti pra-jem s dávkou sebectva za seba a za všetkých dospelých. Ktovie, kedy budeme potrebovať „zdvihnúť viečka, faceliftingy“a čo ja viem čo ešte. Tak sa drž a vedz, že „Karma nepo-pustí“.

Ďuro Klačanský




Za profesorom Molnárom

V októbri tohto roku nás vo veku 75 rokov opustil po záker-nej chorobe prof. MUDr. Anton Molnár, DrSc. Prof. Molnárpatril k významným slovenským otorinolaryngológom. Pro-moval v roku 1955 a svoju profesionálnu kariéru začínal akoasistent na Katedre normálnej a topografickej anatómie, kdezískal základy pre teoretickú a vedeckú činnosť. V roku 1960prešiel na Katedru otorinolaryngológie, kde rozvíjal svojeodborné a vedecké schopnosti na poli otorinolaryngológienajmä v 70-tich a 80-tich rokoch. Veľmi hodnotná bola jehokandidátska práca v ktorej sledoval metastázy karcinómuhrtana do krčných lymfatických uzlín značkovanými izotop-mi. Táto práca položila teoretické základy vtedajšiemuchirurgickému a konzervatívnemu riešeniu metastáz karcinó-mu hrtana a hypofaryngu do krčných lymfatických uzlín.Neskôr, po absolvovaní štúdijného pobytu u profesora Zöllnera, svoju odbornú pozornosť orientoval na stredoušnúchirurgiu. Zaviedol na Slovensku tympanoplastiku pomocouhomológnych materiálov, ktorá vo svojom čase bola všeobec-ne vo svete akceptovaná. Viaceré z jeho publikácií boli veno-vané tejto problematike. Svoje skúsenosti so stredoušnouuchirurgiou zavŕšil v knižnej publikácii Rekonštrukčnéchirurgické výkony v strednom uchu. Venoval sa aj prob-lematike riešenia radikálnych dutín po sanačných operáciácha chirurgii strmienka pri otoskleróze. Vo svojom aktívnomotorinolaryngologickom období úspešne riešil viacerégrantové úlohy. Funkciu vedeckého sekretára Slovenskej oto-laryngologickej spoločnosti vykonával po dobu 12 rokov. Vy-choval viacerých doktorandov, ktorí získali titul kandidátavied a dnes zastávajú vedúce postavenie na viacerých praco-viskách. V roku 1982 obhájil doktorskú dizertačnú prácua získal titul Doktora medicínskych vied a v nasledujúcomroku bol vymenovaný za profesora otorinolaryngológie.V neskoršom období ho povinnosti pritiahli k funkciám naLekárskej fakulte a celospoločenským funkciám. DekanomLFUK v Bratislave sa stal 1. septembra 1985, od roku 1988

sa stal prednostom I. Otolaryngologickej kliniky LFUKa zároveň sa stal ministrom zdravotníctva SR, ktorú vykoná-val do roku 1989. V závere svojej profesionálnej kariéry saangažoval na Slovenskej zdravotníckej univerzite najmä prišpecializačných skúškach z otorinolaryngológie. Odbornéa vedecké aktivity profesora Molnára zo 70-tich a 80-tichrokov rovnako ako príprava doktorandov patria k tým, ktoréposunuli slovenskú otorinolaryngológiu a zaraďujú ho medzipopredných slovenských otorinolaryngológov.

Česť jeho pamiatke

Prof. MUDr. Milan Profant, CSc. prednosta I. ORL kliniky LFUK, FNsP, SZU

Antolská 11 851 07 Bratislava 5Slovenská republika


(Head and Neck Diseases) - sso.sk · 2 Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases) 3-4/2005 a...

Documents

Transcript of (Head and Neck Diseases) - sso.sk · 2 Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases) 3-4/2005 a...