HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA

Fecha de admisin: 07/07/10 Fecha del examen: 09/07/10 INFORMANTE: La madre de la paciente. Acceso a la historia clnica de archivo.FILIACIN: Paciente mujer de 16 aos de edad, de iniciales A.S.V, de estado civil soltera, de ocupacin estudiante, cursando el tercer ao de secundaria, domiciliada en San Martn #912- El porvenir. Procedente de Trujillo, nacida en Trujillo el 23/05/94

PERFIL DEL EXAMINADO

Modo de vida actual:

Paciente vive con sus padres y cuatro hermanos varones de 27, 24, 20 y 18 aos de edad. Refiere tener buenas relaciones interpersonales. Vivienda propia de material noble, de dos pisos, con servicios de agua, luz desage a diario y eliminan los desechos domsticos cada dos das que pasas el camin recolector, cran palomas y tienen un perro. Situacin econmica: depende de sus padres, la madre es comerciante de zapatos y el padre zapatero, con un ingreso mensual aproximado de 1000 soles al mes. Ocupacin: Estudiantes de secundaria, cursa el tercer ao. Hbitos alimentarios: Desayuno: avena, dos panes con aceituna o mortadela. Almuerzo: arroz, menestra, carne de pollo o pescado (a diario) o res (una vez por semana), ensalada de lechuga, jugo de manzana. Cena: Sopa de pollo y verduras, te con un pan.

Refiere no consumo de alcohol, tabaco, medicamentos o drogas ilegales. DESCRPCIN DE UN DIA RUTINARIO: Paciente despierta a las 6:30 am, se asea y desayuna aproximadamente a las 7 am, luego se viste y se dirige hacia su colegio I.E. Jos Carlos Maritegui (a las 7:30 am), sale de clases a la 1pm se dirige a su hogar, almuerza con su hermano mayor a la 1:30 pm. Luego ayuda en los quehaceres del hogar, ve televisin desde las 3:00 pm hasta las 5:30 pm, posteriormente hace sus tareas. A las 8 pm cena con sus padres y luego se encarga de lavar el servicio, se va a dormir a las 11:00 pm.DATOS BIOGRFICOS: No registrados en la historia clnica.MOTIVO DE CONSULTA: ConvulsionesENFERMEDAD ACTUAL: TE: 2 dasFI: BruscoC: Episdico

MOTIVO DE CONSULTA: disnea y tos

ENFERMEDAD ACTUAL:TE: 1 mes FI: insidioso Curso: ProgresivoPaciente con diagnstico de hipertensin arterial desde hace 8 aos en tratamiento irregular con enalapril y atenolol, no refiriendo concentraciones, 1 comprimido de cada uno por las maanas.1 mai: paciente refiere presentar disnea a moderados esfuerzos, mientras se encontraba trabajando (subiendo a un tercer piso)1 sai: se agreg tos por las maanas, sin expectoracin, malestar general; por la tarde la tos se hace ms frecuente y en la noche presenta sudoracin.4 dai: continuaba la tos que se torn productiva con expectoracin blanca, pero ahora asociada a dolor torcico punzante, de intensidad moderada, con irradiacin a la espalda, recurrente(apareca cada 5 minutos),se intensificaba al manejar bicicleta o voltear hacia los lados, con dolor a la palpacin; siendo tratado con un ungento(Vick Vaporub) calmando levemente sintomatologa. Segua presentando disnea, de leves a moderados esfuerzos.1 dai: paciente presenta tos, con expectoracin blanquecina, disnea a leves esfuerzos, sensacin de alza trmica, agitacin; por lo que es llevado a un Centro de Salud. Siendo refierido al HRDT por la sintomatologa que presentaba.Al momento del ingreso: funciones vitales: PA: 110/70, FC: 94 puls/min, FR: 27 resp/min, T: 36.8C. en aparente mal estado general, regular estado de nutricin, regular estado de hidratacin, ventilando espontneamente y con dificultad respiratoria. En aparato respiratorio: tirajes intercostales, disminucin del murmullo vesicular en hemitrax derecho asociado a crepitantes en hemitrax derecho.

Exmenes realizados: Sensibilidad a antibiticos:Organismo seleccionado: Pseudomonas mendocinaSensible a:Cefepina: 4(CIM)Imipenem: