Resumen Legal Sobre la Administración, Gestión y Tratamiento de las Historias Clínicas

En materia medica legal respecto al uso de las historias clínicas, existen leyes, las cuales son:

El Decreto 536/99, del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires Articulo 1º dice

claramente sobre la implementacion de una historia clinica unica por paciente: “documentación

medica que debera acompañar al paciente en todas las consultas e internaciones que ocurran

lo largo de su vida”.

La Resolucion 54/2003 del Ministerio de Salud de la Nación (Guía de Indicadores Básicos de

Calidad para Establecimientos de Salud), dice: “La Historia Clínica completa y su contenido

es un instrumento central para la evaluación de la atención médica y en especial es una

herramienta que permite garantizar la efectividad clínica”

La Resolucion 41/2001 del Ministerio de Salud de la Nación (Norma de organización y

funcionamiento de internación de servicios de salud) dice: “Dentro de las actividades de

cuidados médicos se realizarán las tareas de: entrevista médica, examen médico inicial,

actualización de historias clínicas, plan de actividad, indicaciones médicas e indicaciones de

estudios complementarias, controles periódicos por la evolución e información del médico de

cabecera a los familiares y constatación de la defunción del paciente si falleciera.” Y “Toda

la información médica deberá ser volcada a la Historia Clínica del paciente conjuntamente

con los estudios de diagnóstico y tratamientos practicados, y una copia de la misma

acompañará al paciente en caso de continuar su atención en otro efector de la red, de mayor

resolución de atención médica.”

La Ley de gobierno Nº 153, en el inciso “D” del artículo 4 del capitulo 2 dice que el paciente tiene derecho a: “el acceso a su historia clínica y a recibir información completa y

comprensible sobre su proceso de salud y a la recepción de la información por escrito al ser

dado de alta o a su egreso”.

El código de ética para el equipo de salud, elaborado en el año 2001, el cual consta de la definición de historia clínica, su utilidad y relevancia, así mismo algunas pautas de su redacción

y elaboración: “Responsabiliza al médico y el personal de salud como custodios de ella y da una aproximación desde el punto de vista ético de las consecuencias de un mal uso”.

Algunos artículos a destacar del este código (Código de Ética) son:

El Articulo 137 que dice: “La historia clínica completa es uno de los pilares fundamentales de

la atención médica...”

El Articulo 168 que dice: “La Historia Clínica ha de ser un instrumento objetivo y

comprensible por terceros, y no sólo por quienes escriben en ella.”

El Articulo 169 que dice: “La Historia Clínica es uno de los elementos más relevantes en la

relación Equipo de Salud - Paciente. Adicionalmente es de suma importancia por tener

carácter probatorio ante la ley y por razones económico-administrativas.”

El Articulo 170 que dice: “Deberá ser redactada y firmada por el mismo médico que realizó la

prestación. Deberá consignarse puntualmente cuando un colega reemplace a otro en algunas

funciones.”

El Articulo 171 que dice: “La Historia Clínica debe ser legible, no debe tener tachaduras, no

se debe escribir sobre lo ya escrito, no debe ser borrada, no se debe dejar espacios en blanco y

ante una equivocación debe escribirse ERROR y aclarar lo que sea necesario. No se debe

añadir nada entre renglones.”

El Articulo 172 que dice: “Las hojas de las Historias Clínicas deben ser foliadas y cada una de

ellas debe tener el nombre del paciente, del miembro del Equipo de Salud y la fecha. Deberán

destacarse los horarios de las prestaciones que se realicen y fundamentalmente un preciso

detalle de las condiciones en que ingresa el paciente.”

El Articulo 173 que dice: “En la Historia Clínica se deberá hacer una descripción exacta de

todos los estudios y análisis que se vayan practicando, y en el supuesto que se arribare a un

método invasivo, una descripción plena de todos los síntomas que aconsejaron practicarla.

Debe ser contemporánea a las distintas prestaciones que se vayan realizando.”

El Articulo 174 que dice: “Cuando se realicen interconsultas con otros profesionales se debe

registrar la opinión de las mismas y dejar constancia del día y hora en que fueron

realizadas.”

El Articulo 175 que dice: “Se deberá detallar en la Historia Clínica la información

suministrada al paciente y/o familiares; como así también la respuesta que va teniendo el

paciente frente al tratamiento, ya sea médico o quirúrgico.”

El Articulo 176 que dice: “No deberán omitirse datos imprescindibles para mejor tratamiento

aunque los mismos puedan ser objeto de falsos pudores o socialmente criticables.”

El Articulo 177 que dice: “Debe constar en la Historia Clínica el libre Consentimiento

Informado firmado por el paciente, la familia o el responsable legal.”

El Articulo 178 que dice: “La Historia Clínica completa y escrita en forma comprensible, es

una de las mayores responsabilidades del Equipo de Salud y su redacción defectuosa es un

elemento agravante en los juicios de responsabilidad legal.”

El Articulo 179 que dice: “La Historia Clínica contiene datos personales, y sobre éstos existe

un derecho personalísimo, cuyo único titular es el paciente. La negativa a entregársela a su

propio titular puede dar lugar al resarcimiento del daño causado.”

El Articulo 180 que dice: “Lo que cabe para la Historia Clínica propiamente dicha es

asimismo aplicable a su material complementario, tales como análisis clínicos, placas

tomográficas, radiografías, etc; todos estos documentos son inherentes a la salud, al cuerpo y

a la intimidad del paciente y en consecuencia le son inalienables y sólo él puede dirigirlos y

revelar su contenido.”

El Articulo 181 que dice: “El médico y/o sanatorio son los custodios de la Historia Clínica, la

desaparición de ésta o su falta de conservación, entorpecerá la acción de la justicia, al tiempo

que le quita la posibilidad al médico tratante y al mismo sanatorio, de una oportunidad

invalorable de defensa en juicio. El custodio de la misma deberá responder por esta

situación.”

El Articulo 182 que dice: “Debe garantizarse por lo antedicho, la preservación del secreto

médico y la Historia Clínica no debe ser expuesta a quienes tengan otros intereses que no sean

los puramente profesionales.”

El Articulo 183 que dice: “Es ético respetar el mandato judicial que ordene su presentación

para fines de investigación, en ataque o defensa jurídicos de la responsabilidad legal”

El Articulo 184 que dice: “No podrá utilizarse para fines espurios, de discriminación de

cualquier índole o para exclusión de beneficios obligados por ley.”

El Articulo 185 que dice: “En caso de computarización de la Historia Clínica deberán

implementarse sistemas de seguridad suficientes para asegurar la inalterabilidad de los datos

y evitar el accionar de violadores de información reservada.”

A su vez, existe la Dirección Nacional de Protección de Datos Personales (DNPDP) como

autoridad de aplicación de la ley 25.326, de Hábeas Data; que trata sobre este tema. Vale la

pena aclarar que esta ley no es del todo segura en cuanto a protección de datos se refiere.

Existe un artículo de la Ley 25.326 (Protección de Datos Personales); en donde se deja claro como en el caso de la historia clínica, no es posible de asegurar que sus datos siempre se van a

utilizar con un fin determinado y por demás legal. Así mismo podrían ser usados sin autorización

expresa del titular. Sin embargo esta ley protege los datos de la historia clínica dándoles un

carácter legalmente diferente: en la Ley 25.326 se establece el carácter “sensible”, es decir

merecedor de un tratamiento particular o especial, de los datos de salud de las personas.

En esta dirección “hemos propuesto que debía establecerse que los datos personales referidos

a enfermedades deben ser registrados con severas restricciones de acceso por parte de

terceros”.

Lo anterior resulta muy útil en el caso de enfermedades con gran fuerza discriminatoria como el

HIV-SIDA, cuya información debe ser celosamente resguardada de personas no allegadas al

enfermo.

De este modo cualquiera puede obtener e incluso usar información “sensible” para cualquier propósito y no ser sancionado o inculpado por esta acción.

La Ley General de Sanidad (25 de abril de 1986), que se ocupa de diversos aspectos de ellas. Así, en el Artículo 10: establece que “ todo paciente tiene derecho a que quede constancia por escrito de su proceso patológico", lo que equivale a proclamar la obligatoriedad de la

elaboración de la historia clínica de todo paciente que acuda en demanda de asistencia, sin

ninguna excepción.

Si bien en la Argentina no es obligatorio el uso del sello personal en la historia clínica, pero “si

lo es la firma y la matricula profesional”.

Existe la Ley 17.132 la cual regula el actuar profesional del médico.

Dá obligaciones indeclinables, tales como:

Requerir conformidad por escrito en caso de operaciones mutilantes;

Que la asistencia al enfermo sea proseguida hasta que sea posible delegarla a otro profesional;

Que no puede realizar intervenciones quirúrgicas que modifiquen el sexo del enfermo sin autorización judicial;

Que debe promover la internación de personas que por su estado psíquico signifiquen peligro para sí o para terceros;

Que al prescribir alcaloides debe ajustarse a lo establecido por las disposiciones legales dictadas al respecto (art.19 ley 17.132);

Que el médico responde económicamente (con su patrimonio), por los actos de sus subordinados o personal auxiliar, al que debe controlar si no cumple sus órdenes correctamente;

Y que el médico es el único autorizado a escribir en la historia clínica.

El Código Civil Argentino, en su Artículo 902; habla de la responsabilidad legal del médico y

sobre la prudencia, dice “Cuanto mayor sea el deber de obrar con prudencia y pleno

conocimiento de las cosas, mayor será la obligación que resulte de las consecuencias posibles

de los hechos.”. Es decir, entre más sepa el médico tratante, es mayor su responsabilidad y su

sanción será mayor en un momento dado.

Según la Resolución 648/1986 dice que: “ La conservación de la Historia Clínica es de por 15 años” según legislación vigente. Sin embargo se conservan como máximo por 10 años y luego

se vuelven pasivas por que es el tiempo máximo para iniciar un litigio sobre mala praxis médica

en caso de ocurrir.

Cianceruso, Gastón Ariel

Coord. Documentación Sanitaria