HC Dr Pinto por completar.docx
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HISTORIA CLINICA
I. ECTOSCOPÍA
Estado de Gravedad Aparente : Estado de no gravedad
Edad Aparente : 30 años
Signos destacados : Palidez y equipo de venoclisis en mano derecha.
II. ANAMNESIS
1. FILIACIÓN:
Nombre y Apellido : Daniela Morales Samamé
Edad : 29 años
Sexo : Femenino
Raza : Mestiza
Idioma : Castellano
Religión : Evangélica
Estado Civil : Conviviente
Tiempo de convivencia : 14 años
Grado de instrucción : Primaria Completa
Ocupación : Ama de casa
Lugar de nacimiento : Jayanca
Procedencia : Jayanca
Dirección : San Carranco (campiña)
Hospital de referencia : Heysen Incháustegui
DNI : 41721288
Grupo y Factor Rh : O (+)
Fecha de ingreso : Sábado 23 de Junio del 2012
Fecha de confección de HC : Martes 26 de Junio del 2012
Persona responsable : Madre: Rosalinda Samamé
Anamnesis : Directa
Información : Confiable
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2. ENFERMEDAD ACTUAL:
FUR : No Recuerda
FPP : 17 de Setiembre del 2012
Edad gestacional : 28 semanas con 3 días
Fórmula obstétrica : G2 P1001
Motivo de Consulta : Sensación Febril
Tiempo de Enfermedad : 12 horas
Forma de inicio : Brusco
Curso : Progresivo
Síntomas y signos principales : 1. Fiebre
2. Escalofríos
3. Náuseas y vómitos
Descripción Cronológica y
Evolución
:
Paciente refiere que 12 horas antes del ingreso presenta sensación de alza térmica asociada a
escalofríos y sensación nauseosa, vomitando en una oportunidad, contenido líquido, sin restos
alimentarios, color verde claro acompañado de dolor abdominal tolerable de baja intensidad con Eva
3/10. Se automedica con una tableta de paracetamol en una sola oportunidad refiriendo que síntomas
ceden y pasa la noche sin molestias.
5 horas antes del ingreso (7:00 am) refiere que aparecen nuevamente los síntomas, en esta
oportunidad ya no toma ninguna medicación y acude a su consulta con el odontólogo citada en este
nosocomio, al persistir los síntomas decide acudir a emergencia siendo ingresada el día sábado 23 de
junio del presente año a las 12:00 horas.
Funciones Biológicas :
Apetito : Disminuido
Deposiciones : Actualmente constipada 3 días
Sed : Normal
Diuresis : Normal, 5-6 v/días coloración ámbar, volumen normal.
Sueño : Sin alteraciones
Variación Ponderal : Peso al ingreso: 54 Kg
Peso del día:59 Kg
∆P = +5Kg
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3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES
GENERALES :
Residencias anteriores : Ninguna
Aspecto Socioeconómico :
Grado de instrucción : Primaria completa
Ocupación actual : Ama de casa
Vivienda : Casa de su madre, de adobe, de un solo piso, cuenta con 3
habitaciones, no cuenta con servicios básicos.
Vestimenta : Adecuada.
Crianza de animales : Crianza de ganado y aves domésticas, en corral fuera de casa.
Alimentación : Variada.
Hábitos Nocivos : Niega consumo de alcohol. Tabaco o drogas.
Medicación habitual : Insulina R: 14 -14 -12.
FISIOLÓGICOS :
Desarrollo Físico :
Prenatales : No refiere.
Natales : No refiere
Lactancia y alimentación
complementaria
: No refiere.
Desarrollo psicomotor : Desarrollo físico, social y psicológico adecuado.
GINECOLÓGICOS
Menarquía : 13 años
FUR : No recuerda
Régimen catamenial : 7d/28d regular.
Inicio de Vida Sexual: : 15 años
Preferencias sexuales : Heterosexual.
Frecuencia de RS : No refiere.
Numero de parejas
sexuales
: 1
Alteraciones : ninguna
Métodos AC : Uso de ampollas trimensuales durante un año después de su
primera gestación.
Conductas de riesgo : Ninguna.
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OBSTETRICOS
EG : 28 semanas con 3 días.
FPP : 17 de setiembre del 2012
UP :
GP :
Ultimo CPN : Junio en HNAAA
Detalles sobre embarazos
previos
: Parto a término, cesareada.
Complicaciones
Obstétricas:
: Detención durante la fase activa del parto.
Fórmula Obstétrica: : G 2 P 1 0 0 1
Nº Gestación Fecha de semana
de gestación
Sexo Peso Lugar Observaciones
G1 masculino 4000g Hospital Belén Cesárea por
detención de
fase activa.
G2 - - - - -
PATOLÓGICOS :
Inmunizaciones : Refiere todas sus vacunas
Enfermedades Eruptivas : No refiere.
ETS : Niega.
Alergia a medicamentos : Niega.
Antecedentes de enfermedades : Diabetes Mellitus en el 2003, tratada desde el 2005 con
insulina R: 14-14-12
Traumatismos : Niega.
Intervenciones Quirúrgicas : Cesárea (1) Hospital Belén de Lambayeque
Transfusiones : Niega
Hospitalizaciones anteriores : Varias, última en el mes de febrero por convulsión por
hipoglucemia.
Papanicolaou : Si, negativo
Contacto con Personas Enfermas : Niega.
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3.2. FAMILIARES
Padre : 54 años, en aparente buen estado de salud.
Madre : 50 años en aparente buen estado de salud.
Hermanos : Todos aparentemente sanos.
Esposo : Aparentemente sano.
Hijos : 1, aparentemente sano.
III. REVISIÓN ANAMNÉSICA DE SISTEMAS Y APARATOS
Generales :
Cabeza : No cefalea ni otras alteraciones.
Ojos : Refiere visión borrosa de lejos
Oídos : No refiere problemas.
Nariz : No refiere problemas.
Boca : Refiere que tiene dientes cariados.
Faringe y Laringe : No refiere problemas.
Cuello : No refiere problemas.
Aparato Respiratorio : No disnea ni tos.
Aparato Cardiovascular : No dolor precordial, ni palpitaciones
Aparato Gastrointestinal : Refiere estreñimiento desde hace 3 días.
Aparato Genitourinario : Polaquiuria.
Neuropsiquiátrico : No refiere.
Aparato Locomotor : Refiere dolor en ambos tobillos al caminar largas distancias.
Piel y anexos : Refiere cicatrices en piernas.
Uñas : No refiere problemas.
Sistema Linfático : No refiere problemas.
IV. EXAMEN FÍSICO.
1. EXAMEN GENERAL
SIGNOS VITALES:
Temperatura : 36.3 °C
Presión Arterial : 120/70 mmHg
Frecuencia Cardiaca : 90 latidos x min.
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PAM : PAM = PD + PAS-PAD = 86.63
Pulso Radial : 85 pulsaciones x min.
Frecuencia Respiratoria : 20 respiraciones x min.
Peso : Antes del embarazo = 52 kg
Ultimo peso = 59 kg
Talla : 1.47 m
IMC : Antes del embarazo = 24.07 kg/m2
Ultimo =27.31 kg/m2
APRECIACIÓN GENERAL
Estado General : Aparente regular estado general.
Tipo constitucional : Mesomorfo.
Actitud : Decúbito dorsal activo indiferente.
Estado de Nutrición : Regular estado de nutrición.
Estado de Hidratación : Regular estado de hidratación.
Estado de Conciencia : Despierta, orientada en tiempo, espacio y persona.
Grado de Colaboración : Colaboradora.
PIEL Y FANERAS
Piel : Normotérmica, pálida ++/+++; pezones y línea alba
hiperpigmentada, cicatriz por incisión de Pfannenstiel por
cesárea anterior, cicatriz en región anterior de pierna
izquierda y en rodilla derecha ambas por traumatismo leve.
Sistema Piloso : Cabello negro, lacio, largo, de distribución ginecoide y de
buena implantación.
Uñas : Pálidas ++/+++, consistencia dura y buena implantación,
llenado capilar <2seg.
TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:
De cantidad disminuida y distribución normal; no presencia de edemas.
SISTEMA LINFATICO:
Ganglios no palpables, no adenopatías.
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APARATO LOCOMOTOR
Columna vertebral : Eje vertebral: sin desviaciones. No presencia de dolor a la
palpación. Sin limitación a los movimientos.
Extremidades : Deformación premaleolar en región externa de tobillo
derecho de antigüedad no referida, no signos de
inflamación. Movimientos pasivos y activos no limitados.
Articulaciones : Aparente deformación de articulación tibio–peroneo-
astragalina derecha de antigüedad no referida.
Movimientos pasivos y activos no limitados.
Músculos y tendones : Sin inflamaciones ni tumoraciones.
2. EXAMEN REGIONAL
a. CABEZA
Cráneo :
Normocéfalo, simétrico, no doloroso a la palpación.
Cara :
Forma redonda, fascies indiferente, cloasma.
Ojos :
No protrusión ocular, no estrabismo
Cejas: pobladas en toda su extensión.
Párpados: no ptosis. Capacidad de oclusión y apertura completa de los párpados.
Esclerótica: Blancas, no ictéricas.
Conjuntivas: pálidas ++/+++.
Córnea y Cristalino: normal
Pupilas: simétricas, isocóricas y de forma redondeada, con fotorreacción, responden al reflejo
directo y consensual.
Nariz :
Tamaño mediano, sin aleteo nasal, no pólipos ni perforación de tabique nasal.
Fosas nasales: Permeables, sin lesiones ni secreciones, olfacción conservada
Senos paranasales: Frontales digito-presión (-) Maxilares digito-presión (-)
Oídos :
Pabellón auricular de implantación normal, simétrica, sin deformaciones.
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Conducto auditivo externo: permeable, ausencia de exudado.
Agudeza auditiva conservada
Ganglios pre y retroauriculares: No palpables, no dolor a la palpación.
Boca y garganta :
Mucosa y encías húmedas, sin ulceraciones.
Lengua: posición central, móvil y húmeda.
Dientes: presencia de 13 caries, ausencia de 1 diente en hemiarcada superior izquierda, y 03
dientes en hemiarcada inferior izquierda.
b. CUELLO:
Cuello : Redondo, corto, simétrico, no doloroso, no tumoraciones.
Cadenas Ganglionares : No palpación de ganglios.
Tiroides : No aumentada de tamaño, no nódulos.
Tráquea : No desviación.
Vasos : No ingurgitación yugular.
c. MAMAS:
Simétricas, aumentadas de tamaño. Hiperpigmentación de piel de areola y pezón, areola secundaria.
Presencia de 02 ulceras de aproximadamente 0.5 cm en la parte superior del pezón izquierdo, no
dolorosas, ni presencia de secreción. A la palpación no se detectan masas o nódulos.
d. TÓRAX Y PULMONES.
Inspección : Tórax simétrico, respiración torácica, rítmica de amplitud
conservada. FR = 20 x’
Palpación : VV conservadas en ambos hemitórax y amplexación
conservada.
Percusión : Sonoridad conservadas en ambos hemitórax
Auscultación : MV presente en ambos hemitórax. No ruidos agregados.
e. CARDIOVASCULAR
Inspección : No ingurgitación yugular. No se evidencia choque de punta.
Palpación : No se palpa choque de punta. No thrills. Pulsos periféricos
rítmicos y simétricos.
Auscultación : Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.
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Pulsos periféricos : Perceptibles en arterias radial.
f. ABDOMEN
Inspección
:Abdomen globuloso por útero grávido. Presencia de estrías,
hiperpigmentación de línea alba, no circulación colateral.
Auscultación : Ruidos hidroaéreos presentes. Latidos cardiacos fetales 130
por minuto.
Percusión : Sonoridad conservada.
Palpación : Se palpan partes fetales. No se palpan visceromegalias.
Maniobras de Leopold:
1 maniobra: Situación longitudinal.
2 maniobra: Posición derecha.
3 maniobra: Presentación cefálica.
4 maniobra: No encajado, polo cefálico pelotea.
g. GÉNITO-URINARIO:
Puño percusión Lumbar : Negativo bilateral
Puntos Renouretereales : Negativo bilateral
h. NEUROLÓGICO
LOTEP, Babinski (-), Síntomas meníngeos (-), no signos de focalización, función motora conservada en
miembros superiores e inferiores
Sistema nervioso:
Pares craneales: sin alteraciones
Examen de Conciencia : OTEP. Glasgow de 15.
Examen de Funciones Nerviosas Superiores:
Gnosis:
a) Lenguaje: conservado
b) Expresión: conservado
c) Comprensión: conservado
Praxis:
a) Ideomotriz: conservado
b) Motora: conservado
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c) Construcción: conservado
Memoria:
a) Anterógrada: conservado
b) Retrógrada: conservado
Cálculo: Conservado
Juicio y razonamiento: Conservado
Examen de Función Motora
Movimientos activo: conservados
Fuerza muscular, tono muscular y tropismo muscular conservados
Examen de Sensibilidad
Sensibilidad superficial y profunda conservada
Reflejos:
ROT conservados.
Reflejos Patológicos: No presenta.
i. EXAMEN GINECO-OBSTETRICO
Genitales externos : Signo de Chadwik +, vello púbico de distribución
ginecoide, presencia de secreción blanquecina, no mal
oliente.
Tacto vaginal : Diferido.
Útero : Grávido, movimientos fetales presentes.
Altura Uterina : 27 cm
Presentación : Cefálica
Situación : Longitudinal
Posición : Derecha
LCF : 130 x’
Peso fetal : 952 g
Movimientos fetales : Presentes diminuidos, DU (-)
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V. RESUMEN
Paciente mujer de29 años de edad, gestante de 28 semanas con diagnóstico de Diabetes Mellitus en
tratamiento, con antecedentes obstétrico de anterior gestación cesareada por detención de trabajo de
parto en fase activa; refiere que 12 horas antes del ingreso presenta sensación febril asociado con
escalofríos y náuseas vomitando en una oportunidad, tomando una paracetamol y remitiendo
síntomas, pasando la noche tranquila, al amanecer los síntomas persisten motivo por el cual ingresa
por el servicio de emergencia permaneciendo hasta la fecha en este nosocomio. Examen físico: PA
120/70, pulso 90/min, FR 20/min, T 36.3º. Abdomen grávido, presencia de estrías, hiperpigmentación
de la línea alba, RH (+), se palpan partes fetales. Maniobras de Leopold: situación longitudinal,
posición derecha, presentación cefálica, no encajamiento. Examen obstétrico: Signo de Chadwik (+),
vello púbico de distribución ginecóide. AU: 27 cm, Movimientos fetales presentes disminuidos, DU (-).
HISTORIA DE EMERGENCIA
Febrero: convulsión por hipoglucemia: referida del Hospital Heysen.
G2P1001 FPP: 17/09/2012
PA: 100/70 FP: 108x´ FR: 18x´ T°: 39.1 C°
Conciencia: Si Corazón: 108x´ Abdomen: blando depresible AU: 27cm
Reflejos: +++ Pulmones: + Situación Fetal: Longitudinal DU: -1/10
Edemas: No Mamas: - Posición Fetal: - Presentación fetal: podálico
PPL: (+) Izquierda FCF: 160x´
Ecografía de Emergencia:
Feto podálico derecho
PBF: 8/8
DBP: 66 – 8 – 27.4 X: 26.3
CA: 215.5 - 26.0 PF: 952
LF: 49.4 – 26.5
Placenta Fúndica
Diagnósticos:
I.- Ginecológico: -
II.- Gestación de 28 semanas normal bajo riesgo.
III.- Pronóstico de parto
IV: Complicación obstétrica y/o intercurrencias
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Sd. Febril (etiología por determinar) CIE: 099.8
Diabetes Mellitus CIE: 024.0
Feto Podálico CIE: 032.1
Tratamiento:
Cloruro de sodio 9°/°° 1L 100 ccGravol 2 ampollas 30 Gts/hCeftriaxona 1g/12hsMetamizol 1 ampollaRanitidina 1 ampollaSolicita interconsulta a Medicina Interna
VI. LISTA DE PROBLEMAS
ANAMNESIS:
Mujer, Gestante de 28 semanas 3
días.
Edad 29 años.
Segundigesta.
Diabetes Mellitus
insulinodependiente en tratamiento.
Cesárea anterior hace 11 años.
EXAMEN FISICO:
PA: 120/70mmHg
PAM: 86.6 mmHg
FC: 90/min
FR: 20/min
Tº: 36.3 ºC
IMC: Antes del embarazo = 24.07 kg/m2
Ultimo =27.31 kg/m2
AU: 27 cm
DU: Negativa
FCF: 160 por minuto
Peso fetal: 952 g por ECO
Movimientos fetales disminuidos.
VII. HIPOTESIS DIAGNÓSTICA
1. Diabetes Mellitus Insulinodependiente.
2. Sepsis
3. Hipoglucemia sintomática
4. Gestación de 28 semanas 3 días.
5. Cesárea anterior 1 vez
6. Anemia
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VIII. PLAN DIAGNÓSTICO
1. Hemograma completo.
2. Grupo sanguíneo.
3. Glucosa, Creatinina sérica, Urea sérica.
4. Perfil hepático: TGO, TGP, Bilirrubinas totales y fraccionadas. Tiempo de coagulación y tiempo
de sangría.
5. Examen de orina completo.
6. Urocultivo con sensibilidad a antibióticos.
7. Ecografía obstétrica: valorar bienestar fetal.
IX. RESULTADOS DE EXAMENES DE AYUDA AL DIAGNÓSTICO
FECHA: 23/05/2012
TIEMPO DE COAGULACIÓN Y SANGRÍA
Tiempo de coagulación 6.20 min
Tiempo de sangría 2.00 min
EXAMEN COMPLETO DE ORINA
Color Amarillo
pH Ácido
Aspecto Ligeramente turbio
Densidad 1010
SEDIMENTO URINARIO
Leucocitos 8 – 10 XC
Hematíes -
Células epiteliales 6 – 8 XC
Bacterias -
Cilindros -
TIEMPO DE COAGULACIÓN Y SANGRÍA
Tiempo de coagulación 6.20 min
Tiempo de sangría 2.00 min
BIOQUÍMICA BÁSICA
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Glucosa 142 mg/dl
Úrea 47.5 mg/dl
Creatinina 0.87 mg/dl
OTROS EXÁMENES
HbA1c 0.51
HbA1c % 9.6% (4.8 – 5.9%)
HIV - ELISA 0.314 (0.0 – 0.9)
GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR
Grupo sanguíneo O
Factor Rh (D) Positivo
HEMOGRAMA COMPLETO
Glóbulos rojos 3.30 mill/mm3
Hematocrito 28.2%
Hemoglobina 9.5 mg/dl
Volumen Corpuscular medio 82.5 fL
Hemoglobina Corpuscular media 28.8 Pg
Concentración Hb Corpuscular 33.7 mg/dl
RSW SD 48.2
RSW CV 15.5
Recuento de plaquetas 286 mil/mm3
MPV 10.5 fL
Recuento de leucocitos 9.8 mil/mm3
Mielocitos % 0 %
Metamielocitos % 0 %
Abastonados % 0 %
Segmentados % 68.7 %
Eosinófilos % 1.5 %
Basófilos % 0.1 %
Linfocitos % 25.4 %
Monocitos % 4.3 %
Abastonados 0 mil/mm3
Segmentados 6.7 mil/mm3
Eosinófilos 0.1 mil/mm3
Basófilos 2.5 mil/mm3
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Linfocitos 0.4 mil/mm3
Monocitos 0 mil/mm3
Observaciones:Hepatitis B antígeno Australiano (HBsAG) 0.426 normal ( -0.9)
X.XI.XII.XIII.
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FECHA: 23/06/2012
EXAMEN COMPLETO DE ORINA
Color Amarillo
pH Neutro
Aspecto Turbio
Densidad 1005
Proteínas Vestigios
SEDIMENTO URINARIO
Leucocitos 25 – 30 %
Hematíes 3 – 5 XC
Células epiteliales Regular cantidad
Bacterias Abundantes
Cilindros -
Cristales -
OTROS BIOQUÍMICOS
Glucosa 44 mg/dl
Creatinina 1.26 mg/dl
Urea 38 mg/dl
DHL 185 U/L
TGO - ASAT 12 U/L
BILIRRUBINAS TOTA Y FRACCIONADA
Bilirrubina total 0.4 mg/dl
Bilirrubina directa 0.1 mg/dl
GOTA GRUESA
Ta gota gruesa Negativo
TIEMPO DE COAGULACIÓN y SANGRÍA
Tiempo de coagulación 7.00 min
Tiempo de sangría 1.00 min
HEMOGRAMA COMPLETO
Glóbulos rojos 3.09 mill/mm3
Hematocrito 27 %
Hemoglobina 8.80 mg/dl
Volumen Corpuscular medio -
Hemoglobina Corpuscular media -
Concentración Hb Corpuscular -
Recuento de plaquetas 364 mil/mm3
Recuento de leucocitos 15.500 mil/mm3
Mielocitos % 0 %
Metamielocitos % 0 %
Abastonados % 2 %
Segmentados % 85 %
Eosinófilos % 1.5 %
Basófilos % 0.1 %
FECHA: 23/06/2012
GLUCOSA
Glucosa 208 mg/dl
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X.- DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICOS CIE 10
1. Diabetes Mellitus 024.0
2. Gestación de 28 semanas
3 días.
3. Cesárea anterior O 34.2
4. Sepsis Foco urinario O23.0
5. Anemia O99.0
XI.- EVOLUCIÓN
Nota de Ingreso 23/06/2012
14:25
SO2: 100% Temperatura: 38,5 °C (axilar)
PA: 110/80 Palidez: +
3:00 pm Paciente de 29 años antecedente de DM insulino-dependiente, usa
insulina NPH 14-14-12, refiere que luego de administración presenta
sudoración, somnolencia, convulsión por la hipoglucemia.
Acude hoy por fiebre, escalofríos con HG+: 42 mg/gL.
Al examen: somnolencia, taquicardia, diaforética, vía periférica.
Piel: sudorosa, caliente.
Aparato respiratorio: MV pasa bien en ACP, no estertores.
Aparato Cardiovascular: RCR, no soplos Abdomen de Gestante
Neurológico: somnolienta.
Problemas: ① Puño percusión izquierda.
② Hipoglucemia sintomática.
③ Diabetes Mellitus 2
④ Segundigesta 28 semanas.
Plan: ① Colocación EV de 04 ampollas dextrosa 33%
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PA: 170/60FC: 90 x´Leucoc: 15.500Hb: 8 mg/dLPq: 364000
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② Dextrosa 5% 1000cc
ClNa 20 + 02 ampollas 15 gotas
③ Control HG+ c/4hs
④ Continuar con tratamiento antibiótico.
⑤ Manejo con insulina R escala móvil.
< 70 mg/dL: Dextrosa 33% + 04 ampollas
<150 mg/dL: 0
151-180 mg/dL: 2
180-210 mg/dL: 3
211-250 mg/dL: 4
>250 mg/dL: 5
⑥ Iniciar dieta vía oral.
⑦ Se reevaluará
5:30pm 23/06/2012 Paciente mujer 29 años ingresa por emergencia con Dx:
① Sepsis foco urinario: pielonefritis aguda
② Hipoglucemia sintomática.
③ DM2
④ Segundigesta: 28 semanas
⑤ Cicatriz inferior previa cesárea 1 vez.
⑥ Feto en podálico.
*Antecedente Gineco-obstétrico G2P1001.
- G1 (2000) Parto por cesárea por detención de trabajo de parto, fase activa, varón.
Peso: 4000 gr. Hospital Belén, Lambayeque 2000 (1 papanilocao)
- G2 FUR: no recuerda. FPP: 120/09/12 EG: 28 ss
CPN: Jayanca HNAAA (aproximadamente 04 controles)
*Ecografía 1 T: no se encuentra en HC
Complicaciones: 10ss > shock séptico foco urinario, convulsión tónico-clónica generalizada,
hiperglucemia sintomática (hospitalizada).
*Antec. Patológico: DM2 (insulinodependiente desde los 20 años); niega HTA, Asma, TBC,
Hepatitis.
Intervención Quirúrgica: Cesárea (2000); Transfusiones sanguíneas: niega; Alergias: niega
*Antec. Familiar: Niega antecedentes familiares de importancia.
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Ocupación:Ama de casaGI: Primaria completaEstado civil: convivienteProcedencia: Jayanca
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*Enfermedad Actual: paciente refiere que inicia enfermedad con escalofríos con sensación
febril aprox. 20 h antes del ingreso asociado a dolor lumbar no previo, por lo cual acude a la
emergencia hoy por la mañana.
A las 3:00pm disminución de conciencia, diaforesis, frialdad cutánea. HG+ 42 g/dL.
*Examen físico: PA: 100/70 mmHg FC: 98x´´ FR: 21x
Paciente al momento del examen: despierta, OTEP, aletargado
AREG, REH, REN, termodinámicamente estable, afebril, pálida +/+++.
Aparato Resp. : MV presente en ACP, No RALEs
Ap. CV: RCR, no taquicardias, no soplos
Abdomen: Grávido AU: 28 cm Podálico FCF: 160x´
DU: esporádico MF: (+)
Al TV: cérvix posterior I: 20% cerrada AP: Alta
GU: PPL: izquierda positivo.
Examen de Laboratorio: Hemograma: HB 8.8 Leuc: 15500 Ab: 2% Pq: 364000
Ex. Orina: Leuc: 25 -30xC H: 3-5xC
Glucosa: 44 g/dL Urea: 38 Creatinina: 1.26 LDH: 185 TGO: 12
Gota Gruesa: Negativo Bilirrubinas: negativo
Impresión Diagnóstica:
① Gestante de 28 semanas
② Sepsis foco urinario: pielonefritis
③ Hipoglucemia sintomática
④DM insulinodependiente: No contralada
⑤ Cicatriz uterina previa 1 vez
⑥ Feto en podálico
Plan:
1) Dieta blanda hipoglúcida: + LAV
2) CFV c/6H + Reposo Físico
3) Insulina a escala móvil + hidratación
4) Antibioticoterapia
24/06/12 7:20 am Paciente mujer, 29 años:
① Gestante 28s. ④ DM no controlada
②Sepsis: pielonefritis ⑤ Cicatriz uterina 1 vez.
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FC: 91x´T°: 37,2PA: 90/60
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③Hipoglucemia. ⑥ Feto en podálico.
(S) Cefalea; persistente holocraneal.
(O) OTEP, AREG. Abdomen: grávido; LIF: 129-133x´; DU (-); MF (+); GU: no sangrado, no LA.
(A) Estable
(P) seguir Rp.
23:50 Hs. HG+ 208
Asintomática
Plan: insulina NPH 3U/Kg/día
IC/ endocrinología
Exámenes del Día
Historia Clínica HNAAA UNPRG
FECHA: 24/06/2012
UROCULTIVO
SEDIMENTO
Células epiteliales Escasas
Hematíes -
Leucocitos 20 - 25 XC
Gérmenes Abundantes
UROCULTIVO Positivo
Sensible Piperacilina/tazobactam
Numero de colonias + 100 000 UFC
Se asilo E. coli
Resistente
Ampicilina CefalotinaCefotaxineCefuroxine
Sensible
NitrofurantoinaAc. NalidíxicoCefazolinaFurazolidonaMeropenem
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25/06/2012 7:15 am Paciente mujer, 29 años:
① Gestante 28s. ④ DM no controlada
②Sepsis: pielonefritis ⑤ Cicatriz uterina 1 vez.
③Hipoglucemia. ⑥ Feto en podálico.
⑦ Anemia
(S) Niega molestias
(O) OTEP, AREG. Abdomen: grávido; LIF: 152-160x´; DU (-); MF (+); GU: no sangrado, no LA.
(A) Estable
(P) Seguir Rp.
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FC: 89x´T°: 37,2PA: 90/60
FECHA: 24/06/2012
UROCULTIVO
SEDIMENTO
-
Hematíes -
Leucocitos 10 – 12 XC
Gérmenes Pus 1+
UROCULTIVO Negativo
FECHA: 25/05/2012
GLUCOSA, TSH, T4
Glucosa 229 mg/dl
HbA1c 0.5
HbA1c % 11.3 %
TSH 2.04 UI/ml
T4 libre 1.04 ng/dL
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26/06/2012 7:05am Paciente mujer, 29 años:
① Gestante 28s. ④ DM no controlada
②Sepsis: pielonefritis ⑤ Cicatriz uterina 1 vez.
③Hipoglucemia. ⑥ Feto en podálico.
⑦ Anemia
(S) Refiere pasar la noche tranquila, Niega molestias
(O) OTEP, AREG. Abdomen: grávido; LIF: 145x´; DU (-); MF (+); GU: no sangrado, no LA.
(A) Estable
(P) Seguir Rp.
Interconsulta a Endocrinología
Sugerencia:
① Reiniciar insulina
08 antes del desayuno
08 antes del almuerzo
06 a las 9:00 pm
②Dieta para diabético
③ Reevaluar 24-48 horas.
④ Suspender escala móvil.
⑤ IC/ USNA: Sugerencia: Gulconor 3 tomas x 273 cc/ complementa con nutrición artesanal.
XII.- TRATAMIENTO
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FC: 90x´T°: 36,3PA: 120/80
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Facultad de Medicina Humana Obstetricia
① DM:
HG+ c/4hs
Dieta: 400 cal. /Kg
Caminar (30min)
Insulinoterapia (8-8-6).
② Antibioticoterapia: Ceftriaxona 1g cada 12 horas
XIII.- REVISIÓN
DIABETES MELLITUS TIPO I PREGASTACIONAL
Comentario:
En la diabetes pregestacional existen mayor riesgo de abortos, malformaciones congénitas y restricción
del crecimiento intrauterino, aunque la paciente no haya sido previamente diagnosticada (no siendo
este el caso). En algunos casos, se presenta progresión de complicaciones crónicas pre-existentes.
Además existe mayor riesgo de macrosomía y polihidramnios. Aumenta el riesgo de prematurez,
preeclampsia, trauma obstétrico, cesárea y mortalidad perinatal. Por lo que se recomienda siempre a
toda gestante una detección y diagnóstico oportuno de diabetes, además de una vigilancia materno-
fetal estrecha, control glucémico riguroso para disminuir la morbilidad y mortalidad.
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Según las guías se recomienda la suspensión de hipoglucemiantes orales o la insulina glargina, caso que
no ocurre con nuestra paciente, además de IECAs o ARA2, pero como en este caso nuestra paciente
mantiene niveles normales de presión arterial, solo mencionaremos este punto como indicación
general, se recomienda el uso de ácido fólico tres meses antes del embarazo cuando este es
planificado, en nuestro caso la paciente refiere no haber planificado su gestación por lo que esta
medida no pudo llevarse a cabo.
Observamos que nuestra gestante a pesar de no llevar un control adecuado de su Diabetes, no
presenta complicaciones vasculares por lo que diríamos que el tratamiento a seguir buscando sobre
todo los objetivos de lograr una gestación exitosa con un recién nacido sano y un embarazo sin
complicaciones, ya que este es multidisciplinario, podría ser el siguiente:
Mantener NIVELES ÓPTIMOS de glicemia pre-gestacional y embarazo: Durante el 3er
Trimestre debemos mantener una glucemia <100 mg/dL.
RÉGIMEN de CALORÍAS: 335-345 cals. Kg/dl ideal según peso inicial.
DISTRIBUCIÓN CALÓRICA: 50% cals. como hidratos de carbono (ricos en fibra soluble, sin
sacarosa) fraccionado 4 comidas/ 2 colaciones; para evitar cetosis ayuno, alimentos de bajo
índice glicémico. (Relacionado con glicemias post prandiales mejores 20% cal. Como proteínas
(de alto valor biológico). 30% cal. grasas.
GANANCIA DE PESO: Normal 400g. semanales hasta el parto.
ACTIVIDAD FÍSICA: Moderada, aeróbica, alternada con períodos dereposo en decúbito lateral
izquierdo, varias veces al día, (post-comidas) a fin de mejorar flujo placentario.
DROGAS HIPOGLICEMIANTES ORALES: sólo Metformina clasificada en la categoría B (no
evidencia de riesgo de su uso en mujeres embarazadas). El resto de hipoglicemiantes orales
está clasificado en categoría C; no tiene datos suficientes para establecer su uso en diabetes y
embarazo.
INSULINOTERAPIA: Durante el 3er trimestre del embarazo se pueden producir hipoglicemias
por disminución de requerimientos de insulina; esto obliga a la vigilancia estricta de la unidad
feto-placentaria, por posible sufrimiento fetal. Durante parto o cesárea, se requiere
monitorización estricta glicemia, ya que una vez sacada la placenta (fuente de principales
citoquinas y hormonas diabetogénicas) la paciente baja bruscamente sus requerimientos de
insulina, y se mantiene así las primeras 24-48 horas postparto, llegando a no requerir insulina,
a pesar, de ser diabética tipo 1, de aquí en adelante reinicia sus requerimientos de insulina,
llegando probablemente a la dosis que usaba previo embarazo. Se usan múltiples esquemas de
insulina:
1) Acción intermedia Nocturna + ultra-rápida pre-comidas.
2) Acción intermedia AM y PM + ultra-rápidos pre-comidas.
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3) Acción intermedia AM Nocturna (22-23 hrs.) más ultra-rápidos precomidas.
4) Acción intermedia AM, pre almuerzo, nocturna más ultra-rápidos precomidas
AUTOCONTROL GLICEMIA CAPILAR: individual según cada paciente, MÍNIMO 4 veces diarias.
6-8 o más; con controles pre y post-prandiales, con cada comida o colación. Control médico
quincenal (si todo va bien) hasta los 30-32 semanas, en que debe ser, semanal; analizando en
cada control glicemias aisladas y promedios AYUNO post prandial 1-2 horas, periodos inter
alimentarios (2-3 AM); para asegurar el excelente control metabólico, evitando hipo o
hiperglicemias.Paciente debe realizar cetonuria si la glicemia es mayor o cercana a los 200
mg/dl.
Además de esto se puede añadir controles de presión arterial, IC oftalmología para examen
de fondo de ojo, IC/cardiología para evaluación coronaria, IC/ nefrología para evaluar
función renal además de su control obstétrico: ecografías, evaluar crecimiento fetal, bienestar
fetal (perfil biofísico) así como determinar el momento y el tipo de parto.
SEPSIS DE FOCO URINARIO EN EMBARAZO
Comentario: Ahora tocando el tema de la Sepsis de foco urinario en nuestra gestante debemos saber
que el embarazo por sí mismo no incrementa la prevalencia de estas infecciones, pero sí incrementa la
incidencia de infecciones sintomáticas, particularmente de la pielonefritis aguda. La incidencia de
pielonefritis es más alta al final del segundo trimestre y en el tercer trimestre, debido a los mayores
cambios hormonales hacia el final de la gestación, como es el caso de nuestra paciente que se
encuentra en la semana 28 de gestación.
Teniendo la clínica de fiebre, nauseas y vómitos además de la PPL izquierda positiva y un antecedente
de una Sepsis con un foco renal anterior, quizá no bien tratado podremos sugerir que estanos antes
una Pielonefritis aguda, esta ocurre en el 2% de todos los embarazos. Se presenta en estos pacientes
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síntomas de compromiso sistémico como son la fiebre, náuseas, vómito y dolor en región de flancos o
a nivel de fosa renal (85%). En menor frecuencia se presentan síntomas urinarios bajos como disuria,
frecuencia y urgencia urinaria (40% de las pacientes), en nuestro paciente estos síntomas no se
encuentras entre los hallazgos.
Según estudios se ha reportado que entre un 10 a 15% de las mujeres que cursan con cuadro clínico de
pielonefritis presentan una bacteremia, siendo poco común el cuadro de shock séptico; sin embargo,
entre un 2 a 8% de las mujeres pueden desarrollar síndrome de dificultad respiratoria del adulto, como
parte de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. En el momento actual, la pielonefritis
continúa siendo una patología asociada con el parto prematuro, muerte fetal y discapacidad
neurológica en fetos productos de embarazos complicados con pielonefritis, eh aquí la importancia de
un adecuado tratamiento.
En cuanto a su tratamiento debemos tener en cuenta que primero debemos hacer un urocultivo así
como un antibiograma para un tratamiento antibiótico adecuado, pero según estudios podemos
mencionar a los siguientes fármacos como los más adecuados para el uso como tratamiento en esta
patología: En relación con la ampicilina, se estima que la concentración sérica es de aproximadamente
el 50% de la vista en una mujer no gestante. Este mismo problema lo plantean durante la gestación la
penicilina, piperacilina, cefazolina e imipenem. En cuanto a la ceftriaxona, en el tercer trimestre
aparentemente es similar a la no gestante, explicado esto en el hecho de que esta droga tiene
eliminación hepática y renal. Con respecto a la gentamicina y tobramicina tienen una concentración
sérica disminuida en el embarazo, posiblemente por un aumento en el volumen de distribución. Una
mujer en embarazo necesita dosis mayores de aminoglicósidos para obtener niveles terapéuticos
séricos. El concepto de dar dosis a intervalos extendidos de aminoglicósidos ha sido propuesto
recientemente, pero esto no ha sido estudiado en el embarazo. Esta terapia es efectiva en el post
parto. Por el contrario el único antibiótico que puede usarse en dosis única es la ceftriaxona debido a
su comportamiento y su eliminación renal y hepática.
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