Hayatı tehdit eden pulmoner embolizme yaklaşım

Yoğun Bakım Ünitesi

Proflaksi uygulanmamış hastalarda 1. hafta içinde DVT gelişimi > % 30

Mortalite ………. VTE gelişmeyenlere göre % 42 daha yüksek

Hemodinamik instabilite … % 4.5 - 22

Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, et al. Circulation. 2010;121:e260]. Circulation. 2010;121:e46–e215.

Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Massive pulmonaryembolism. Circulation. 2006;113:577–582.

Registry (ICOPER). Lancet. 1999;353:1386 –1389.

Masif pulmoner embolizm

• Ani başlayan ciddi dispne ve senkop

• Taşikardi , takipne, hipotansiyon…… Ciddi hipoksemi….siyanoz

• Sistolik TA: < 90mmHg veya > 15 dakika 40mmHg ‘lik düşme

- Hipovolemi, sepsis, yeni bir aritmi olmadan !

Submasif PE !

Mortalite

Mortalite %

Nonmasif PE 0.4- 0.9

Submasif PE 5 – 12.6

Masif PE 15 - 25JAMA 1970; 214:2163-72

JAMA 1976; 236:1477-80

Lancet 1999; 353:1386-1389

J Am Coll Cardiol 1997;30:1165-71

Am J Respir Crit Care Med. 2005;172:1041–1046.• Ölümlerin % 43-80’ ilk 2 saat,

%85 ‘ i ilk 6 saat içinde….Heit JA. J Thromb Thorombolysis. 2006:21:23-9

Wood. KE. Chest 2002; 121: 877-905.

Submasif PE

PE olgularının yaklaşık % 30-40’ında

• % 10’ unda şok gelişmekte• % 4.6 sı hastenedeyken ölmekte

Grifoni S, et al.Circulation 2000;101:2817

Grosser KD, Rauber K, Iversen S, Redecker M, Kienast J. Managementstrategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism:results of a multicenter registry. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1165–1171.

• Derin ven trombozlarının >%90 ’ı baldır venlerinden başlar

• Tedavisiz baldır ven DVT lerinin ¼ ü proksimal venlere yayılır.

• Bu yayılım / ilerleme olguların büyük kısmında ilk hafta içinde .

Negatif USG: 1 hafta sonra tekrarlanmalı !

Cogo A, Lensing AWA,Koopman MMW, et al. Br Med J 1998;316:17-20Perrier A, Desmarais S, Miron MJ, et al. Lancet 1999;353:190-5.Henry JW, Relyea B, Stein PD . Chest 1995;107:1375-8.

Alt ekstremite Doppler USG

YBÜ: Duyarlılık( %88-100) özgüllük (%92-100)

SPİRAL BT anjiyografi

Masif - Submasif PE / transtorasik ekokardiyografi

RV disfonksiyonu / RV yüklenmesi

Transözofageal Ekokardiyografi

* Aorta diseksiyonu,* Perikard tamponadı* Kardiyojenik şok* Akut kapak disfonksiyonu

İntrakardiyak(~%10), ana pulmoner arterler ve sağ lober pulmoner arterlerde trombüsün görülebilmesi

Pruszczyk P, Torbicki A, Pacho R,et al. Chest 1997;112:722 – 728.

Ayırıcı tanı :

Hipotansiyon + Şok Masif PTE kuşkusu

Klinik kuşku yüksek

UFH başla

EKOKARDİYOGRAFİ Sağ ventrikül disfonksiyonu

Pozitif Negatif

Doppler USG Masif PTE dışlanır

NEGATİF POZİTİF Diğer nedenler araştırılır

Trombolitik tedavi Spiral BT

(--) (+)

Masif PTE dışlanır TTD VTE tanı ve tedavi Uzlaşı Raporu 2009

Kötü klinik seyrin öngörülmesi

RİSK DEĞERLENDİRMESİ

Hipoksemi

• Toraks BT’de pıhtının proksimal yaygınlığı ve RV/ LV oranı ile lineer bir ilişki AJR Am J Roentgenol.2001;176:1415–1420.

• 1 ve 3 aylık mortalite için bağımsız bir negatif belirleyici

Crit Care Med. 2006;34(11):2773-2780.

J Thromb Hemost. 2009 Mar 19.

D-dimer

• Pıhtının yaygınlığı ve PE şiddeti ile lineer ilişki var• RV disfonksiyonu tanısını ya da dışlanmasını sağlamaz

J Intern Med. 2007;262:588–589.Thromb Res. 2007;120:281–288.Thromb Haemost. 2006;96:478–482.

• D-dimer < 1500µg/L……..3 aylık mortalite için düşük risk

Aujesky D, Roy PM, Guy M, Cornuz J, Sanchez O, Perrier A. Prognosticvalue of D-Dimer in patients with pulmonary embolism. ThrombHaemost. 2006;96:478–482.

• 292 stabil PE olgusunda yüksek D-dimer düzeyleri ( > 500µg/L) PE mortalitesini predikte etmemiş !

Stein PD et al. Clin Appl Thromb Hemost. 2011 Feb 1

PE……Hipotansiyon / Mortalite

3 aylık mortalite %

TA < 90 mmHg 58.3

Normal TA 15.6

Goldhaber S, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism:clinical outcomes in the International Cooperative PulmonaryEmbolism Registry (ICOPER). Lancet. 1999;353(9162):1386-1389.

Şok indeksi

• 30 günlük hastane mortalitesi için bağımsız bir belirleyici

• Yüksek riskli hastalarda tek başına veya TTE ile birlikte kötü klinik seyri predikte ediyor ( Trombolitik tedavi ! )

Nabız dakika sayısı / Sistolik kan basıncı ( mmHg) > 1

Prognostic value oft he shock index along with thransthoracic echocardiography in risk stratification of patients with pulmonary embolism. Am J Cardiol. 2008;101:700–705.

RIETE Registry: systolicblood pressure or shock index? Eur Respir J. 2007;30:1111–1116.

Yaş > 80 YılErkek sex +10Kanser öyküsü +30KKY +10KOAH +10NDS > 110/Dakika +20TA < 100 mmHg +30SDS >30 /dakika +20Vücut ısısı < 36C +20Deliryum +60SaO2 < % 90 +20

Mortalite %< 65 sınıf I 0.766-85 sınıf II 1.2

Düşük risk Yüksek risk Mortalite %86-105 sınıf III 4.8106-125 sınıf IV 13.6> 125 sınıf V 25

J Intern Med. 2007;261:597–604.

PESI : PE şiddet indeksi

c. Kr. Kardiyopulmoner hastalık

Şok indeksi ve Basitleştirilmiş PESI…… Mortalite

1206 Akut PE30 günlük mortalite…..119/1206 (% 9.9)

Düşük PESI skoru…….Mortalite : % 1.6Şok indeksi < 1………..Mortalite :% 8.3

Eur Respir J 2011; 37: 762–766

S1Q3T3 , düşük voltaj, p - pulmonale, prekordiyal T negatiflikleri, Sağ yüklenme, komplet / inkomplet sağ dal bloku

EKG :

• RV disfonksiyonunun erken uyarıcısı !

• Herhangibirinin varlığı :

Atrial aritmi, komplet sağ dal bloku, düşük voltaj, DIII ve aVF de Q dalgası, Prekordiyal ST değişiklikleri

Hastane mortalitesi ile korele

MAPPET-1. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1165–1171.

Sağ ventrikül disfonksiyonu……ECHO , BT

Mortalite %

SVD pozitif 21.4

SVD negatif 7.1

Ribeiro A, Lindmarker P, Juhlin-Dannfelt A, Johnsson H,Jorfeldt L. Echocardiography Doppler in pulmonary embolism:right ventricular dysfunction as a predictor of mortality rate. Am Heart J. 1997;134(3):479-487.

TA: normal

RV / LV > 0.9Bilateral yaygın, büyük trombüsler +( Pulm. arter obstrüksiyon indeksi yüksek ! )

30 günlük mortalite : % 10.1 – 15.6

Normotansif PE…..Spiral BT : RV/ LV

Schoepf UJ, et al Circulation 2004;110:3276-80Van der Meer RW, et al. Radiology 2005;235: 798-803.

Komplikasyonsuz seyir için……. NPD % 97-100 ( Düşük risk belirlemede) Pieralli F, et al. Am J Cardiol 2006; 97: 1386–90. Wolde M, et al. Circulation 2003;107:2082-4.

BNP, NT-proBNP

• Prognostik değeri troponinlerden daha yüksek !

Maziere F, Birolleau S, Medimagh S, et al. Comparison of troponin I andN-terminal-pro B-type natriuretic peptide for risk stratification in patientswith pulmonary embolism. Eur J Emerg Med. 2007;14:207–211.

• BT anjiyografide sağ ventrikül dilatasyonu ile en iyi korelasyon gösteren belirteç !

H- FABP

Puls M, et al. Eur Heart J 2007; 28: 224-29.Dellas C,et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:2150-57.

Mortalite %

H-FABP> 6 ng/mL 34.5

H-FABP< 6 ng/mL 1,3

• Troponinlerden çok daha erken salınır ( 90 dakikada …6 saatte pik yapar )

• Mortaliteyi troponin, BNP ve TTE’den daha iyi belirler !

• Normal H-FABP : EKO ne olursa olsun…..iyi prognoz• Yüksek H-FABP: EKO normal bile olsa …kötü klinik seyir

Eur Heart J. 2007;28(2):224-229.

Eur Heart J 2007; 28: 224–229.

( Heart-type fatty acid-binding protein )

Sağ ventrikül disfonksiyonu + biyobelirteç yüksekliği

Komplike seyir/mortalite

Troponin T yüksekliği 3.7 kat

Troponin T yüksekliği + RVD 10 kat

NT-proBNP >1000 pg/mL + RVD 12 kat

Binder L, et al. Circulation 2005;112:1573–9.

BNP + troponin : Negatif prediktif değerleri > % 96

Klok FA,et al. Am Respir J Crit Care Med 2008; 178:425-30.Jimenez D, et al. Chest 2009;136:974-82.

Masif PE…….Heparin tedavisi

• Masif PE kuşkusunda yüksek doz UFH başlanmalı !

Standart doz UFH yeterli olmaz !

Minimum 10.000 Ü İ.V. Bolus….en az 1250 Ü/saat infüzyon

• aPTT en az 80 s olmalı

Hangi durumda UFH öncelikle tercih edilmeli?

• Trombolitik verilmesi planlanan akut masif PE

• Ağır böbrek yetersizliği (kreatin klirensi < 30 ml/dk).

• Kanama riski yüksek olgular !!

- Kısa yarılanma süresi - aPTT ile takip olanağı - Protamin sülfat ile tam nötralizasyon

• O2 destek tedavisine rağmen progresif solunum yetmezliği …..Mekanik ventilasyon

• Entübasyon : Kardiyovasküler kollapsı hızlandırabilir !

- Sedatif hipnotik….endojen katekolamin salınımı - Göğüs içi basıncı artışı venöz dönüşü azaltabilir - Mekanik ventilasyon…PVR artışı…RV disfonksiyonunu

PEEP en düşük, Düşük TV ( ~ 6ml / kg )….Plato basıncı < 30 cmH2O)

Masif PE….Solunum desteği

• Kısıtlı veri……Spesifik bir rehber yok !

Chest. 2002;121(3):877-905.

ESC Guidelines. Eur HeartJ.2008;29(18):22762315.

• Dikkatli olmalı ! ( RVD )

- RV end diyastolik volümünün aşırı artışı………. RV iskemisi ve interventriküler şift

- Başlangıçta 250 - 500 ml sıvı….. Hemodinamik değerlendirme, TTE ile devam.

( Santral venöz basınç < 12-15 mmHg olacak düzeyde ! )

Carlbom D, Davidson B. Pulmonary embolism in the criticallyill. Chest. 2007;132(1):313-324.

İ.V. Sıvı verilmesi

Piazza G, Goldhaber SZ. The acutely decompensated right ventricle: pathways for diagnosis and management. Chest 2005; 128: 1836–1852.

Stabil olmayan hastada vazopressör / inotrop tedavi

• Norepinefrin , dopamin: - RV fonksiyonunu iyileştirir - P.artere kan akımını arttırır - Sistemik vask. rezistansı arttırır - RV iskemiyi azaltır• Fenilefrin: - Kardiyak Output ve RV koroner perfüzyonu daha az arttırır. - Mevcut taşikardiyi arttırmaz ! - Diğerlerine eklendiğinde sistemik TA ‘i arttırır • Dobutamin: - Kardiyak output ve doku oksijenasyonunun arttırır

- Vazodilatör…….sistemik hipotansiyon riski !

1. Layish D, Tapson V. Pharmacologic hemodynamic support in massive pulmonary embolism. Chest. 1997;111(1):218-224.2. Hirsch L, Rooney M, Wat S, Kleinmann B, Mathru M. Norepinephrineand phenylephrine effects on right ventricular function in experimental canine pulmonary embolism. Chest. 1991;100(3):796-801.

Stabil olmayan hastada vazopressör / inotrop tedavi

• TA’ i yükseltmek için ………Vazopressör ajan ile başla

• Şok bulguları veya düşük kardiyak output devam ediyor ise……………………………. İnotrop ajan ekle !

Piazza G, Goldhaber S. The acutely decompensated right ventricle: pathways for diagnosis and management. Chest. 2005;128(3):1836-1852.

Pulmoner arter vazodilatörleri

• İnhale nitrik oksit - PAB - Kardiyak indeks

• Sildenafil infüzyonu• İnhale prostasiklin

Trombolitik tedavi / embolektomide gecikmeye bağlı gelişenvazopressörlere refrakter şok durumunda yararlı olabilirler !

1. Tanus-Santos J, Theodorakis M. Is there a place for inhalednitric oxide in the therapy of acute pulmonary embolism? AmJ Respir Med. 2002;1(3):167-176.

2. Dias-Junior C, Montenegro M, Florencio B, Tanus-Santos J.Sildenafil improves the beneficial haemodynamic effects ofintravenous nitrite infusion during acute pulmonary embolism.Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2008;103(4):374-379.

Trombolitik tedavi başarısı

• İlk 36 saatte başlananlarda yanıt oranı % 92 MeneveauN,et al. Chest 2006;129:1043

• 7 Günden sonra yanıt / etkinlik azalıyor ( Heparininkine yaklaşıyor ! )

• 14 güne kadar kullanılabileceği öneriliyor

Daniels LB, et al. Am J Cardiol 1997;80:184

Submasif PE’ de trombolitik kullanımı

Evet Hayır

• Kardiyovasküler kollapsa neden - Rutin kullanımı destekleyen olabilecek RV yetersizliği düzeltir yeterli klinik çalışma yok

• Ek tedaviye gereksinimi azaltır: - Mortaliteyi azalttığı gösterilememiş ! - Katekolamin infüzyonu - Mekanik ventilasyon - Major kanama riskini - Kardiyopulmoner resüsitasyon arttırır (intrakraniyal dahil ) - Acil cerrahi embolektomi

• Kr. tromboembolik pulmoner hipertansiyon gelişme sıklığını azaltır

Piazza G, Goldhaber SZ. Vascular Medicine 2010;15(5):419-428

Trombolitik tedavini kontrendikasyonları

• İntrakraniyal malignite veya kitle• İntrakraniyal hemoraji hikayesi• 2 Ay içinde serebrovasküler olay veya nöroşirurjikal işlem• Cerrahi, invazif işlem veya internal biyopsi• Yakında major travma• Aktif veya yakında solunum, GİS veya genitoüriner kanama

• Ciddi kontrolsuz hipertansiyon• Yakında uzamış kardiyopulmoner resusitasyon• Trombositopeni ( < 50.000 / mm3)• Akut perikardit veya perikardiyal efüzyon• Aortik diseksiyon kuşkusu

rT-PA 100 mg 2 saat

Streptokinaz 250.000 U 30 dakika 100.000 U/kg/saat 12 - 24 saat

Trombolitik tedavi

Major kanama : % 13 - 21.7İntrakraniyal : % 1.8 - 3

(ICOPER). Lancet. 1999;353(9162):1386-1389.(ESC). Eur Heart J. 2008;29(18):2276-2315.

Hangi trombolitik ajan ?

2 saatlik 100 mg rT-PA infüzyonu

( PA basıncı % 30 , kardiyak indeks % 15 )

Randomize çalışmalar ( rt-PA, streptokinaz, ürokinaz ) : • rt-PA ile daha hızlı anjiyografik ve hemodinamik düzelme

• 24 saat sonra fark yok !

• > 2 saat perfüzyon…………………Kanama daha fazla !

Meyer G.The european cooperative study group,J Am Coll Cardiol 1992;19:239.Goldhaber SZ. Lancet 1988;2:293.

• Streptokinaz ……2 saatte 1.5 milyon Ü

• rT-PA ………….. 15 dakikada 0.6mg /kg (max. 50 mg)

Pulmoner kateter ile:

• rT-PA …………… 2 saatte 50 mg

- Sonuçlar periferik venöz kullanım ile aynı !

Trombolitik rejimleri

İntraembolik infüzyon !

• Standard heparin tercih edilmeli !• Trombolitik tedavi başlanırken heparin kesilmeli

• Önceden UFH başlanmışsa

- 4 saatte bir aPTT …..Normalin üst limitinin 2 katının altında ise ( < 80 s ):

UFH infüzyonu başlanır (18 UI/kg/saat)

• Bolus heparin yapılmaz !

Trombolitikden antikoagülana geçiş

Piazza G, Circulation 2006;114:e42

Başlangıçtaki trombolitik tedaviye yeterli yanıt yok !

Tekrarlanan trombolitik ile :

- Mortalite % 38

- Ciddi kanama % 15

Meneveau N, Se´ronde M, Blonde M, et al. Management of unsuccessful thrombolysis in acute massive pulmonary embolism. Chest. 2006;129(4):1043-1050.

Cerrahi embolektomi

• Trombolitik tedavi kontrindike ( veya uygulamaya vakit yok ! )

( Masif PE olgularının yaklaşık % 30’u ) J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1165–1171.

• Trombolitik tedaviye rağmen persistan hipotansiyon

• TTE ile büyük intrakardiyak trombüs !

Kateter teknikleri

• Görüntüleme + Aspirasyon, fragmantasyon, rheolitik trombektomi + kateterle trombolitik uygulanması ( rt PA 10 mg bolus, 20mg/h…2 saat )

Klinik başarı % 67 - 100 Skaf E,et al. Am J Cardiol 2007;99:415-20 Kucher N, et al. Chest 2007;132:657

İşlem, hemodinamik düzelme sağlanınca derhal sonlandırılır !

Ultrasound - hızlandırılmış trombolitik tedavi

EkoSonik endovasküler sistem(EKOS)

• Akustik enerji fibrine yayılarak distal embolizasyona neden olmadan fibrin porositesini arttırmakta

• Trombolitik ajan daha etkili olmakta !Lin PH, Annambhotla S, Bechara CF, et al. Comparisonof percutaneous ultrasound-accelerated thrombolysis versuscatheter-directed thrombolysis in patients with acutemassive pulmonary embolism. Vascular. 2009;17(suppl 3):

Filtre endikasyonları

• Antikoagülan / trombolitik tedaviye kontrindikasyon veya kanama gelişimi

• Yeterli antikoagülasyona rağmen tekrarlayan tromboembolizm.

• Embolektomi, endarterektomi sonrası

İlginize teşekkürler