Hat die Komplementär-Information einer CT ... die Komplementär-Information einer...
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Hat die Komplementär-Information einer CT-Koronarangiographie einen prognostischen Zusatznutzen zur Ischämie Diagnostik ?
Mohamed Marwan Medizinische Klinik 2, Universitätsklinikum Erlangen
Warum sind wir hier ?
CT Bildgebung: Direkte Darstellung der Atherosklerose
Warum sind wir hier?
Etablierung eines diagnostischen Tests
• Genauigkeit
• Verbessert die Prognose
• Vergleichbar zum Standard-Workup
• Kosteneffektiv
Späte ‚Erscheinung‘ in Guidelines
• Kleine Single-Center-Studien mit Einschluss von Patienten klassischerweise für eine invasive Koronarangiographie geeignet.
• Wenige randomisierte Outcome-Studien
Diagnostische Genauigkeit
• CT vs. Ischämiediagnostik
Rahsepar, Arbab-Zadeh, Current Cardiovasc Imag Rep 2015
Diagnostische Genauigkeit für KHK: Direkter Vergleich
Intuitiv: Höhere Sensitivität und Spezifität für anatomische Testung
Guidelines
Prognose
• CT vs. Ischämiediagnostik
Annualized Rate Myokardinfarkt und kardialer Tod
Rahsepar, Arbab-Zadeh, Current Cardiovasc Imag Rep 2015
CT vs. Ischämiediagnostik…..Outcome
• 10,003 Patienten randomisiert: Ischämiediagnostik versus CTA
• Primärer Endpunkt: Tod, MI, Instabile Angina oder major procedural complication
• 2 JahresFollow up
• Ereignisrate ca. 3%
CT vs. Ischämiediagnostik…..Outcome
4146 Patienten mit V. a. KHK
‚Standard Workup‘ oder
‚Standard Workup + CT‘
Medianes Follow up 1.7 Jahre
Event rate around 2%
CT vs. Ischämiediagnostik…..Outcome
Myokardinfarkt Gesamt-Mortalität
7413 CTA vs.7404 Ischämiedignostik Circulation Cardiovasc Imag 2016
CT vs. Ischämiediagnostik…..Outcome
Kritik? Sehr niedrige Ereignisrate 2-3% Sample Size ? 2 Jahre Follow-up - Ausreichend ?
P
Wo kommen die Unterschiede her .. ?
Patient mit Verdacht auf KHK
CT Koronarangiographie
Normal (Clean Coronaries!) Obstruktive KHK Nicht-obstruktive KHK
Ischämie Diagnostik
Ischämie Kein Ischämie
Präventive Maßnahmen Medikamentöse Therapie Compliance
3242 Patienten mit V. a. KHK. Follow-Up : Median 3.6 Jahre Extensive KHK: mehr als 4 Segmente mit Plaque
Bittencourt et al., Circ Cardiovasc Imag 2014
Circ Cardiovasc Imag 2015
1196 Patienten Single-Center prospektives Register Mittleres Follow-Up: 5 Monate Stratifiziert nach Leamanscore Harte Endpunkte : Kardiale Mortalität und non-fatal ACS
Ereignis-freies Überleben gleich bei obstruktiver KHK und nicht obstruktiver KHK mit hohem Leamans Score (Hohe Plaquelast)
517 Patienten SPECT + CTA Follow-up: Median 672 Tage Gesamtmortalität, UA, MI Ereignisrate 5,2%
JACC 2009
CT Koronarangiographie - Hochrisikoanatomie 15, 225 Patienten ohne bekannte KHK Hoch-Risiko Anatomie: 2-GE mit prox. LAD, 3GE oder LM Follow-Up : 2 Jahre
EHJ 2012
CT Koronarangiographie
• Patienten mit intermediärem Risiko: Daten und Guidelines unterstützen eine CT-Koronarangiographie je nach klinischer Entscheidung und lokale Expertise
• Klärung der Diagnose, ist assoziiert mit weniger ‚negative catheterisation‘, mehr Revaskularisation (dadurch möglicherweise weniger Ereignisrate)
• Vergleichbar zur Ischämie Diagnostik liberale Benutzung in klinischer Routine
CT Koronarangiographie
• Patienten mit intermediärem Risiko: Daten und Guidelines unterstützen eine CT-Koronarangiographie je nach klinischer Entscheidung und lokale Expertise
• Klärung der Diagnose, ist assoziiert mit weniger ‚negative catheterisation‘, mehr Revaskularisation (dadurch möglicherweise weniger Ereignisrate)
• Vergleichbar zur Ischämie Diagnostik liberale Benutzung in klinischer Routine
CT Koronarangiographie
• Patienten mit intermediärem Risiko: Daten und Guidelines unterstützen eine CT-Koronarangiographie je nach klinischer Entscheidung und lokale Expertise
• Klärung der Diagnose, ist assoziiert mit weniger ‚negative catheterisation‘, mehr Revaskularisation (dadurch möglicherweise weniger Ereignisrate)
• Vergleichbar zur Ischämie Diagnostik liberale Benutzung in klinischer Routine
Plaque Bildgebung
Das Problem
Dec 5, 2005 Dec 14, 2005
Davies et al, Circulation 1995
52%
66% 63%
79%
Plaqueruptur
Plaqueruptur
Plaque Rupture
Large Plaque Volume
Low CT density (< 30 HU)
Positive remodeling
Little/no calcification Positive Remodeling
Areas of Low CT Attenuation
Plaqueruptur
Hohe Plaquelast
Low CT density (< 30 HU)
Positives Remodeling
Kein/wenig Verkalkung
Plaque Rupture
Patientin, 40 Jahre alt SLE On/Off Angina Stress-ECG inkonlcusiv
Coronary CT Angiography ….. Plaque Imaging
24.09.2008
Coronary CT Angiography ….. Plaque Imaging
5 Tage später 5 Tage später NSTEMI CK 370 U/L, Troponin 5 ng/ml Plaqueruptur
Interessant für eine Kohorte
„Number needed to diagnose“ ist sehr hoch
CT Koronarangiographie…..Plaque Bildgebung
Statine ?
Chow et al, ATVB 2015
n = 10418 Patienten ohne Stenosen 6% Mortalität pro Segment mit Plaque
Impact of Statin Therapy
Chow et al, ATVB 2015
Kein Plaque, n = 5712 Nicht -obstruktive Plaque, n = 4706
n = 1432
n = 4280 n = 2033
n = 2570
n = 10418 Patienten mit nicht-obstruktiver KHK
CT Koronarangiographie vs. Ischämie Diagnostik
CT Koronarangiographie vs. Ischämie Diagnostik
Diagnostische Genauigkeit für KHK Detektion: CT besser Prognose und Outcome: weniger klar Normales CT: niedrigere Ereignisrate im Vergleich zur Ischämie Diagnostik CT: Weniger Myokardinfarkte und kardialer Tod Für beide Testmodalitäten : Insgesamt niedrige Ereignisrate
Klinisch gesteuert Vorhandene Expertise und Qualität ist entscheidend Akzeptable Strahlenexposition, geeigneter Patient Prätest Wahrscheinlichkeit
Entscheidung ?
Sehr niedrige Prätest-Wahrscheinlichkeit: Eher Ischämie Diagnostik Niedrige bis intermediäre Prätest-Wahrscheinlichkeit: Geeigneter Patient ? CT mit guter Qualität eignet sich ganz gut Hohe Prätest-Wahrscheinlichkeit: Invasive Koronarangiographie ± Bildgebende Ischämiediagnostik für Interventionsplanung
Vielen Dank