Hasi panaszok, tünetek és azok értékelése -...
Transcript of Hasi panaszok, tünetek és azok értékelése -...
Tünetek
A.Hasi fájdalom
B.Hányás
C.Gastrointestinalis vérzés
2
C.Gastrointestinalis vérzés
D.Hasmenés
E. Székrekedés
F. Sárgaság
Általános irányelvek
• Anamnesis mióta, mikor, milyen gyakran, mi váltja ki, mi csökkenti, kisérő tünetek, étvágy, testsúly, széklet, vizelet, láz, gyógyszerek
• Fizikális vizsgálat
3
• Fizikális vizsgálat megfigyelés,tapintás, kopogtatás, hallgatódzás, rectális digitális vizsgálat (RDV)
• Laboratóriumi vizsgálatok
• EKG
• Képalkotó vizsgálatok
A.Hasi fájdalom/MechanizmusokZsigeri fájdalom:
-mély zsigeri fájdalom (fájdalomérző receptorok vannak az üreges szervek falában, a viscerális peritoneumban, a
4
falában, a viscerális peritoneumban, a szervek tokjában, és a mesenteriumban
-vonatkoztatott (kisugárzó) fájdalom:
a Head zónáknak megfelelően
Neurogén(gyöki) fájdalom(pl övsömör)
A hasi fájdalom okai
• 1.Visceralis hasi fájdalom
• 2.Nem hasi szervek kisugárzó fájdalma
• 3. Neurogén eredetű hasi fájdalom
5
• 3. Neurogén eredetű hasi fájdalom
• 4. Metabolikus/toxicus eredetű hasi fájdalom
Akut viscerális fájdalom jellemzői/1Epigastriális
Perforált duodenális ulcus- heves, hátbasugárzó, gyorsan progrediál, izomvédekezés, szabad hasi levegő. Lehet chr. ulcus betegség tünetei az anamnesisbenAkut cholecystitis-zsíros étkezés után, görcsös
6
Akut cholecystitis-zsíros étkezés után, görcsös vagy állandó, scapula csúcsába sugárzik, órák alatt fokozódik, lokalizált fájdalom a jobb bordaiv alatt, lázAkut pancreatitis- állandó jellegű, epigastriális, hátba sugárzik, hányinger, hányás,reflexes bélparalysis, köldök körül kékes elszíneződés
Akut viscerális fájdalom jellemzői/2
PeriumbilicalisVékonybél obstrukció- görcsös, hátba sugárzik, hányinger, hányás, hyperaktiv bélhangok Appendicitis-görcsös/ állandó, hátba, ágyékba
7
Appendicitis-görcsös/ állandó, hátba, ágyékba sugárzó, jobb iliacalis régióba lokalizálódó tapitással és RDV-velBélinfarktus- fájdalom, nem feltétlen jelentős, lehet diffuz, eleinte hyperperistaltika, majd paralitikus ileus, occult vér a székletben, idős beteg, pitvarfibrillál, kezdetben semmi súlyos, majd laktát acidosis, shock
Akut viscerális fájdalom jellemzői/3Alsó quadrans
Aorta aneurysma dissectio-hirtelen, súlyos, szaggató, ágyékba, sacrumba inguinális tájra sugárzó, hasi massza, shockban van
Diverticulitis-állandó fájás, bal iliacalis, tapintható gyulladásos terime, székrekedés, láz, leukocytosis
8
gyulladásos terime, székrekedés, láz, leukocytosis
Colon obstrukció-görcsös, székrekedés/hasmenés, hasi puffadás, hyperaktiv bélhangok
Extrauterin terhesség-fiatal nő, hirtelen alhasi fájdalom, menstruáció kimaradás, akut vérszegénység, shock,
Uréter kő -Ureterek mentén genitáliákba, combba sugárzó
Krónikus viscerális fájdalom jellemzői
• Hetek, hónapok, évekSubsternális- reflux oesophagitis-égő, evés után, vagy éjszaka, bal
karba felső mellkasba sugárzik, keserű, savanyú szájízEpigastriális-duod. fekély-maró fájdalom,étkezések között és
9
Epigastriális-duod. fekély-maró fájdalom,étkezések között és éjszaka, evés, antacida szűnteti
-gyomorfekély- maró fájdalom, mely rosszabbodik evésrePeriumbilikális -intestinális angina- étkezés után , görcsös fájás,
visszatér 1-2óra múlva, fogy-gyulladásos bélbetegség- görcsös, iliacalis táj,
hasmenés, tenesmus, vér, genny a székletbenIliacalis-irritábilis bél- görcsös, folyamatos, gyakran intermittáló,
puffad
A2. Nem hasi szervek okozta hasi fájdalom
1.Mellkasi szervekből eredő pneumonia,-köhögés, légzési mozgáskorlátozottság
kifejezettebb, láz, fizikális vizsgálat, myocardialis infarctus-has nyomásérzékenysége
10
myocardialis infarctus-has nyomásérzékenysége nem kifejezett, EKG
2.Mozgásszervi eredetű arthritis-radiculitis-mozgásra, köhögésre, nyomásra
fokozódik, hyperaesthesia a megfelelő dermatomában
3.Genitáliákból eredőherecsavarodás-here tapinási érzékenysége feltűnő, a
hasi fájdalom tompa, bizonytalan lokalizációjú
A3. Neurogén eredetű hasi fájdalom
1. OrganikusTabes dorsalis-szaggató, hirtelen jön és megy, a has
tapintása nem fokozza, hanem csökkenti a tabeses gastricus crisist
11
tabeses gastricus crisist
Herpes zooster-étkezés nem befolyásolja, bőrjelenség,stb
Causalgia sensoros idegeket érintő folyamat-égő, normális érintés, hő is fájdalmat okoz és nincs hasizom rigidiás, distensio, a légzés nem változik
2. Funkcionális ( Irritabilis bél-syndroma)
A4. Metabolicus/ toxicus eredetű hasi fájdalom
1.Ólommérgezés2.Porphyria
Mindekettőre hyperperistalsis jellemző3.Uraemia
12
3.Uraemia4.Diabeteses ketoacidosis
nem specificus, rendszerint változik a helye és erőssége
5.Allergiás( C1-észteráz inhibitor hiány)-angioneuroticus oedema
Tennivalók akut hasi fájdalom esetén/1
• Életet veszélyeztető probléma-sürgős belgyógyászati, vagy sebészi kezelést igényel.
• Nem hasi okok kizárása:
Mellkas- pneumonia, inferior myocardialis infarctus
13
Mellkas- pneumonia, inferior myocardialis infarctus Gerinc- radiculitis
Genitaliák-here torsio
Metabolikus okok: uremia, diabeteses ketoacidosis, porphyria, ólom mérgezés
Idegrendszeri okok: herpes zooster, tabes dorsalis
Tennivalók akut hasi fájdalom esetén/2
• Anamnesis, tünetek
• Megfigyelés: nyugtalan vagy mozdulatlan
• Tapintás: érzékenység, védekezés, deszkakemény-
14
• Tapintás: érzékenység, védekezés, deszkakemény-peritoneális irritációra utal, tumorok, szervnagyobbodások, sérvek megkeresése
• Kopogtatás: folyadék a hasban, gázos puffadt belek
• Hallgatódzás: élénk bélhangok, néma has
Tennivalók akut hasi fájdalom esetén/3
• Rectalis digitalis vizsgálat• Laboratoriumi vizsgálatok:
Ht, fvs,qualitativ vérkép, vércukor, bilirubin, elektrolitek, CN, SGOT, GPT, SAP, amylase, lipase, vizelet vizsgálat, széklet Wéber, EKG
• Képalkotó vizsgálatok:
15
• Képalkotó vizsgálatok:natív hasi rtg-szabad levegő, belek gáztartalma, folyadék
nivók, kövekUH, TcHida ,CT, CT- angioRitkán szükséges felső GI szakasz obstrukciójának kimutatására bárium vagy vízoldékony kontraszt itatása, vagy colon obstrukció( perforáció nélkül) gyanújánál irrigoscopiaendoscopos vizsgálatok
• Mechanikus elzáródás (tumor, fekély, adhesio, strangulatió stb)
• Motilitászavarok (GERD, gastroparesis)• Gyulladások ( vírus, baktérium, kémiai)
B. Hányás
28
• Gyulladások ( vírus, baktérium, kémiai)• Reflexes (vesekőroham)• Nem hasi betegség okozta: kp. idegrendszeri
betegség, labyrinthus betegség, pszichiatriai kórképek, gyógyszerek, endokrin/metabolikus zavarok, mérgezések
B.Hányás-diagnosztikus jellegzetességek/1
Anamnesis• Reggeli- terhesség, alkoholizmus• Sugárhányás émelygés nélkül-odavezetőkacs szindroma,
agynyomásfokozódás
29
agynyomásfokozódásInspekció:• Ételmaradékhányás- pylorus stenosis• Epés hányás- Vater papilla feletti szűkület• Faeculens (miserere)-Ileus• Kávéaljszerű -Felső gyomor-bélvérzés• Vérhányás- oesophagus varix
B.Hányás-diagnosztikus jellegzetességek/2
Kísérő tünetek
Hasmenés- gastroenteritis
Meningismus, fejfájás- agynyomásfokozódás
30
Meningismus, fejfájás- agynyomásfokozódás
Colica- epegörcs, vesegörcs
Szemfájdalom, látászavar- glaucoma
Tudatzavar-intoxikáció
Amenorrhoea-terhesség
Tennivalók hányás esetén
Fizikális vizsgálat
• Hypovolaemia mértéke (RR , pulzus)
• Has vizsgálata – hasi betegség jelei
• Idegrendszeri vizsgálat -tudatállapot, reflexek, papillaoedema, látótérkiesés
31
papillaoedema, látótérkiesés
Egyéb vizsgálatok:
• mint acut hasnál, ha hasi betegség gyanúja áll fenn
• Neurológus- koponya CT /MR
• Toxicologiai vizsgálatok
42 éves férfi esete/1
• 1988.Obesitás, HLP.IGT.Cholelithiasis dg.-sal kezelték.
• 1990. Vacsora után néhány órával hasi fájdalom, hányás.
32
• 1990. Vacsora után néhány órával hasi fájdalom, hányás.
• Fizikálisan :puffadt has, diffúzan mérsékelten nyomásérzékeny, bélhang alig hallható. RDV: üres ampulla, barnás székletnyom.
42 éves férfi esete/2
• Mellkas rtg: Fleischner atelektázia• Nativ has: nem kórjelző• Hasi UH: pancreas pseudocysta
33
• Hasi UH: pancreas pseudocysta• Labor: Sű,vérkép, SGOT,GPT, SAP
normális, Se bi 22 uM/l (n:19) gammaGT 101U/l( n:28), Se amilaz 836U/l (n:121),vizelet amilaz 13376( n:530)
• Dg.Akut pancreatitis.
40 éves nő esete
• Soha beteg nem volt. Dohányzik.
• Reggel kályhát pucolt, majd felállt, amikor hirtelen éles hasi fájdalom jelentkezett.
34
• Fizikálisan: puffadt has, kifejezetten érzékeny, epigastriálisan védekezik. Májtompulat nem kopogtatható. RDV: neg.
• Mellkas rtg, natív has: szabad levegő a hasban.
• Sebészet: perforált duodenális fekély.
50 éves férfi esete/1
• Mérsékelt obesitás, dohányzás
• Vacsora után néhány órával epigastriális-mellkasi fájdalom, hányás.
35
mellkasi fájdalom, hányás.
• Kiérkezett mentőorvos EKG-t készített.
50 éves férfi esete/3
• Sürgős coronarográfia: ép koszorúserek.• Átvétel osztályunkra.• Fizikálisan: lázas 37,8, hasa kissé puffadt,
kifejezetten érzékeny a jobb bordaív alatt.
37
kifejezetten érzékeny a jobb bordaív alatt.• Labor: leukocytosis, mérsékelt Sebi, SGOT GPT,
SAP emelkedés.• Hasi UH: cholecystolithiasis, gyulladt, vastagabb
falú epehólyag.• Dg: Akut cholecystitis.
65 éves férfi esete/1
• Néhány napja fokozódó hasi fájdalom miatt utalták be.
• Felvételkor feltűnően tachypnoes.Exsiccált.
38
• Felvételkor feltűnően tachypnoes.Exsiccált. Has puha, betapintható, mérsékelten diffuzan érzékeny. RDV: neg.
• EKG: Sinustachycardia.
• Labor vizsgálatokra vér, vizelet levétel.
65 éves férfi esete/2
• Nativ, has, mellkas rtg: nem kórjelző.
• Hasi UH:negativ
• Labor eredmények: vércukor magas, vizelet
39
• Labor eredmények: vércukor magas, vizelet cukor, aceton pozitiv.
• Dg. Diabeteses ketoacidozis.
• Infuzió, insulin adására anyagcsere állapota rendeződött, panaszai megszüntek.
C. Gastrointestinalis vérzés
• Akut, krónikus• Hematemesis: világos piros, vagy kávéaljszerű
gyomortartalom hányása- vérzésforrás a lig. Treitz felett
40
felett• Melaena: szurokfekete széklet ürítés (már 100ml
vér okozhatja)- ok leggyakrabban felső GI vérzés• Hematochezia: friss piros, vagy
gesztenye/céklaszínű széklet ürítés- ok alsó GI vérzés
Felső GI vérzés okai
• Peptikus fekély 50%• Mallory-Weiss sy. 5-15%• Varix vérzés 15-30%
41
• Varix vérzés 15-30%• Erozív gastropathia, daganat 15-20%• Ritkább okok (arterioenterális fistulák,
teleangiektáziák, epeutakból (haemobilia), pancreas vezetékből (haemosuccus pancreaticus) származó vérzés
Vékonybél eredetű vérzés
• Tünet: melaena, hematochesia
• Ritka- 5%
• Angiodysplasia, daganat, Crohn, NSAID,
42
• Angiodysplasia, daganat, Crohn, NSAID, ischaemia, diverticulumok
Vastagbél eredetű vérzés
• Tünet: haematochesia
• GI vérzések 20% -ban vastagbélből ered a vérzés
43
vérzés
• Okok: aranyér, diverticulum vérzés (hirtelen, fájdalom nélkül),
tumor, polyp (ritkán jelentős a vérzés,de AC kezelés!)
Tennivalók GI vérzés esetén
• Vérzés súlyosságának megállapítása (súlyos, ha felüléskor pulzus >100/min, RR csökkenés >15Hgmm)
• Vérkép, vércsoport, folyadékpótlás
44
• Vérkép, vércsoport, folyadékpótlás
• Haematemesis- sürgős gastroscopia
• Haematochesia- sürgős colonoscopia
• Vékonybélvérzés-push enteroscopia, enterográfia, kapszulás endoscopia, CT- angio
D. Hasmenés
• A széklet folyadéktartalma és mennyisége nő meg (> 200gm/nap)
• Gyakori székürítés (>3x/nap), sürgető
48
• Gyakori székürítés (>3x/nap), sürgető székürítés,
• Heveny < 2 hét, perzisztáló 2-4 hét,
idült >4 hét
Hasmenés patomechanizmusaTípus Mechanizmus Példa Jellegzetesség
Szekréciós NaCl és víz kiválasztás nő
Cholera,VIP tu, Epesó, zsírsav
Vizes, nincs vér, genny,koplalás sem segít
Ozmotikus Nem felszívódó molekulák a bélben
Lactose intolerancia, malabsorptió
Vizes hasmenés, koplalás javít, zsír, fehérje
49
bélben malabsorptió zsír, fehérje rostok a székletben
Gyulladásos Mucosa destrukció
Shigella, amőba, ulceratív colitis
Vér, genny a székletben, láz
Csökkent absorptios felszín
Elektrolyt felszívódás zavart
Bélrezekció,enterális fistulák
Különböző
Motilitászavar Nő-idő kevés
Csökken-bakt túl
Hyperthyreosis
diabetes, sclerod.
Különböző
Malabsorptio
Tennivaló hasmenés esetén
• Akut hasmenés: -Folyadékpótlás (elektrolyt tartalmú pos, vagy iv) -Láz nélküli esetben loperamid -Az esetek többségében nincs szükség AB-re.
50
-Az esetek többségében nincs szükség AB-re.-Láz, véres,gennyes széklet - tenyésztés, antibiotikum
• Krónikus hasmenés: széklet tenyésztés, bakt, amőba, parazita, majd felszívódási zavarra, gyulladásos bélbetegségre, endokrin betegségre, tumorra irányuló vizsgálatok.
E. Székrekedés
• Heti kettőnél ritkább, napi 50gr-nál kevesebb
• Kórelőzmény: idült, vagy újkeletű,
51
• Kórelőzmény: idült, vagy újkeletű, fájdalmasság, nehezítettség, széklet nyák, vagy vértartalma, obstipáció-hasmenés váltakozása, fogyás stb...
Székrekedés okaiÚjkeletű: • Colonelzáródás- tu, gyulladás, összenövés, impaktáció• Sphincter ani spasmus- gyulladások, fissurák, sipolyokIdült:• Táplálkozási okok- rostszegény, csökkent folyadék
52
• Táplálkozási okok- rostszegény, csökkent folyadék• Irritabilis bél• Gyógyszerek, mérgek: Ca csat. blokkolók, ópiátok,
vaskészítmények, húgyhajtók, ólommérgezés...• Endokrin/metabolikus: hypothyreosis, hypoK, hyperCa, diab.
mell. ...• Neuromusculáris: megacolon, Parkinson kór, gerincvelő
folyamatok stb• Pszichiatriai, pszichoszociális: depresszió, drog, immobilitás
Székrekedés-tennivalók
• Fizikális vizsgálat: általános szempontokon kívül hasi terime keresés és RDV.
• Labor: vérkép, széklet vér, sz.sz TSH.
53
• Labor: vérkép, széklet vér, sz.sz TSH.
• Képalkotók: hasi UH, sigmoidoscopia, colonoscopia, irrigoscopia.
F. Sárgaság
• Hyperbilirubinaemia okozza a bőr, nyh-ák és sclera elszíneződését.
• Citromsárga-hemolizis, rubin icterus-akut hepatitis,
54
rubin icterus-akut hepatitis,zöldes- chr. epeúti elzáródás, szürkés,barnás-tumoros elzáródás
• Elkölönítendő más pigment (karotin, urokróm, pikrinsavas sók)- túlzott sárgarépa, sütőtök, narancs fogyasztás
Sárgaság osztályozása
• Prehepatikus (haemolitikus)
fokozott képzés (indirekt bi)
• Hepatikus
55
• Hepatikus
csökkent felvétel, ill konjugáció (indirekt bi)
konjugált kiválasztása zavart(direkt bi)
• Posthepatikus (elzáródásos) (direkt bi)
Anamnesztikus adatok sárgaságban• Sötét vizelet, acholiás széklet- posthepatikus vagy
hepatikus icterus• Életkor: fiatal-Gilbert, virushepatitis, drog
idős-malignoma• Családban icterus: Gilbert,haemolizis• Láz: cholangitis, hepatitis
56
• Láz: cholangitis, hepatitis• Fogyás: pancreas tu• Fájdalom: choledochus kő• Bőrviszketés: primer biliaris cirrhosis, cholestasis• Alkoholabúzus: alkoholos májbetegség• Kontaktus sárga beteggel, külföldi utazás: hepatitis A,E• Transzfuzió: hepatitis B,C,D egyéb átvihető vírus• Crohn, colitis ulcerosa: primer sclerotizáló cholangitis
Tennivaló sárgaság esetén
• Posthepatikus okot kizárni!
• Vizelet bilirubin negativ-hemolízis
• Vizelet bilirubin pozitiv (barna vizelet) +
57
• Vizelet bilirubin pozitiv (barna vizelet) + agyagszerű széklet-kiválasztás akadályozott és nem kerül festék a székletbe