สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)

HA Update 2010

อนวฒน ศภชตกล

จดพมพโดย:

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)

ชน 2 อาคารกรมการแพทย 6 กระทรวงสาธารณสข

ถ.ตวานนท อ.เมอง จ.นนทบร 11000

โทร. 0 2951 0102–3 โทรสาร 0 2951 0238, 0 2589 0556

www.ha.or.th

สงวนลขสทธตามพระราชบญญต

ฉบบพมพครงแรก: มนาคม 2553

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

ขอมลทางบรรณานกรมของหอสมดแหงชาต

อนวฒน ศภชตกล.

HA Update 2010.--นนทบร: สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล

(องคการมหาชน), 2553.

56 หนา.

1. โรงพยาบาล--การบรหาร. I. ชอเรอง.

362.11068

ISBN 978-974-401-516-7

ออกแบบ, พมพ: บรษท หนงสอดวน จำกด

สารบญ HA Update 2010

บทนำ 1 Track 1 : Unit Optimization 5 Track 2 : Patient Safety 7 Track 3 : Clinical Population 15 Track 4 : Standard Implementation 21 Track 5 : Strategic Management 28 Track 6 : Self Assessment 39 การพฒนาทยงยน 43 ความคาดหวง 46 คำอธบายศพท 47

HA UPDATE 2010 1

บทนำ HA Update 2010

สอการเรยนร HA Update 2010 น ไดมาจากการประมวลแนวคดและแนวทางการพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทมความชดเจนขน ทำใหเปนปจจบนขน ทำใหเปนระบบขน เพมเตมใหสมบรณขน เพอใหทมงานของโรงพยาบาลศกษาและนำไปใชประโยชน เนอหาหลกของสอชดน จดทำขนโดยอาศยเสนทางของการพฒนาคณภาพ 6 เสนทาง (track) ซงครอบคลมพนทและระบบงานตางๆ ของโรงพยาบาลทกลกษณะ การนำเสนอแนวคดการพฒนาโดยอาศยเสนทางนชวยใหเหนความตอเนองของการพฒนาไดดยงขน ทำใหเหนวาในแตละเสนทางนนกจกรรมทควรเรมตนคออะไร กจกรรมทตองใชความพยายามหรอมความซบซอนมากขนคออะไร และจะนำไปสการใชประโยชนหรอเชอมโยงกบเรองอนๆ ไดอยางไร เครองมอและคำอธบายตางๆ ทปรากฏในสอชดน ยงคงอยบนพนฐานแนวคดและมาตรฐาน HA/HPH ทกำหนดไว มไดเปนเรองใหมหรอแตกตางไปจากเดม เปนสงทเชญชวนใหทดลองปฏบตและนำมาเรยนรรวมกน โดยใชวจารณญาณพจารณาภาระ ความคมคา และการเสยโอกาสควบคไปดวยกน เพอนำระบบบรการสขภาพของประเทศไปสระบบท พงประสงคของสงคมไทย

2 HA UPDATE 2010

แนวคดพนฐานทสำคญทสดและใชเปนหลกมาตงแตเรมตน คอ HA เปนกระบวนการเรยนร ไมใชการตรวจสอบ เปาหมายของกระบวนการ HA สำหรบโรงพยาบาล ควรอยทคณภาพและความปลอดภยทผปวยจะไดรบ มใชอยทการรบรอง การรบรองเปนเพยงแรงจงใจ เปนการยกยองเพอใหเกดกำลงใจในการทจะทำใหเกดคณภาพและความปลอดภยใหดยงขน การจะเกดคณภาพและความปลอดภยได ขนอยกบการประเมนและพฒนาตนเองของโรงพยาบาลอยางเปนระบบและตอเนอง เครองมอคณภาพตางๆ ในกระบวนการ HA เปนเครองมอเพอการเรยนรและพฒนาขององคกร

HA UPDATE 2010 3

แนวคดสำคญของกระบวนการ HA ประกอบดวย 1. สงเสรมและใหการยกยองการพฒนาเปนลำดบขน ดวยแนวคดนอาจหมายความรวมถง

ก. บนไดสามขนส HA สงเสรมการพฒนาในสวนทจำเปนตามกำลงความสามารถของโรงพยาบาล และใหการยกยองตามลำดบขน (stepwise recognition)

ข. ระบบการใหคะแนนประเมนการปฏบตตามมาตรฐาน (scoring) แบงออกเปน 5 ระดบ ตาม maturity ของการพฒนา

ค. การตอยอดไปสความยงยนดวยการพฒนาดานจตวญญาณ และดานความร (การจดการความรและการวจย)

2. ความครอบคลมพนทภายในองคกร ซงจดกลมไดเปน หนวยงาน/หนวยบรการ, กลม ผปวย, ระบบงาน และภาพรวมทงองคกร 3. วงลอของการเรยนรและพฒนา 3C-PDSA เชอมโยงมาตรฐานและคานยมเขากบบรบท มเปาหมายทชดเจน แลวหมนวงลอ PDSA อยางตอเนอง

4 HA UPDATE 2010

4 Domains ของการพฒนา คอการมองพนทการพฒนาตามโครงสรางการทำงาน ไดแก หนวยงาน / หนวยบรการ, กลมผปวย, ระบบงาน และองคกร ชวยในการตรวจสอบความสมบรณของการพฒนา ชวยใหมองเหนความสมพนธของพนทการพฒนาและลดความซำซอนในการพฒนา 6 Tracks ของการพฒนา เปนการใหแนวทางการนำเครองมอการพฒนาทสอดคลองกบแตละพนทไปสการปฏบตเปนลำดบขน ทำใหสามารถวางแผนและตดตามความกาวหนาในการพฒนาไดดขน การพฒนาในระดบหนวยงาน / หนวยบรการ เปนพนฐานของการพฒนาทเปนระบบขององคกร สามารถใชคำเรยกกจกรรมการพฒนาทงหมดในระดบนวา Unit Optimization การพฒนาในระดบกลมผปวย หรออาจเรยกใหครอบคลมกวางขนวา การพฒนาการดแลผปวยหรอการพฒนาคณภาพทางคลนก เรมตนจากการนำปญหาทเกดขนกบผปวยแตละรายมาวเคราะหและวางแนวทางปองกน การตามรอยผปวยแตละรายเพอเรยนรคณภาพการดแลในแตละจด ไปสการศกษาวเคราะหภาพรวมของคณภาพการดแลในแตละกลมโรค จงสรปไวเปน 2 tracks คอ patient safety และ clinical population การพฒนาในระดบระบบงาน เปนการใช 3C-PDSA เพอพฒนาระบบงานตางๆ โดยใชมาตรฐานของแตละระบบควบคกบการวเคราะหบรบทของตน การพฒนาในระดบองคกร ม track ทเกยวของคอการบรหารเชงกลยทธซงเปนหนาทโดยตรงของผนำ และการประเมนตนเองเพอใหเหนความกาวหนาในวฒภาวะของการพฒนา และเปนเครองมอสำคญในการบรหารสความเปนองคกรเรยนร

HA UPDATE 2010 5

Track ท 1 Unit Optimization คอการพฒนาคณภาพในระดบหนวยงาน โดยรกษาสมพนธภาพทดกบหนวยงานอน ไมรบกวน ไมเพมภาระ ไมจำกดโอกาสหนวยงานอนจนเกดความเสยหายหรอกลายเปนปญหาขององคกร เปนรากฐานทสำคญของการพฒนา

1. แนวคดพนฐาน คอการใช 3P ทงในระดบงานประจำและระดบหนวยงาน สงเสรมใหสมาชกทกคนใช 3P เพอทบทวนใครครวญงานประจำของตน สะสมมาเปน 3P ระดบหนวยงาน

2. หวหนาพาทำคณภาพ เปนกจกรรมทสรางการมสวนรวมของทกคน เปนคำถามพนฐานททำใหเขาถงหวใจของคณภาพ เรยนรความตองการของผรบผลงานภายในและภายนอก แสวงหาโอกาสในการทำวนพรงนใหดกวาวนน

3. กจกรรมคณภาพพนฐานตางๆ เรมตนทระดบหนวยงาน เชน ระบบขอเสนอแนะ พฤตกรรม บรการสความเปนเลศ และ 5 ส รวมไปถงกจกรรมทสงเสรมจตตปญญา เชน สนทรยสนทนา การสงสญญาณเพอใหกลบมาอยกบลมหายใจของแตละคน การสรปปญหาเมอจบวนเพอไมนำเปนภาระกลบไปบาน KM ทเนนการเลา how to ตามดวยการสะทอนความรสกของผฟง (มลนธสดศรฯ) การเลาเรองและเขยนเรอง

4. Service profile เปนเครองมอสำหรบวางแผนและตดตามการพฒนาคณภาพและการบรรลเปาหมายของหนวยงาน ซงเชอมโยงกบเปาหมายขององคกร โดยไมละเลยบรบทของหนวยงาน และควรเนนผรบผลงานเปนศนยกลาง มใชเนนหนวยงานหรอวชาชพเปนตวตง

5. กจกรรมทบทวนคณภาพ เปนกระจกสองตวเอง เปนเครองมอในการหาโอกาสพฒนา ควรเลอกสรรใหเหมาะสมกบแตละหนวยงาน

6. การพฒนาคณภาพของหนวยงาน จะเปนโครงการหรอไมเปนกได โครงการเลกหรอใหญกได สะสม small q (การพฒนาคณภาพเรองเลกๆ) โดยไมตองรอโอกาส big Q (การพฒนาคณภาพเรองใหญๆ มผลกระทบสง)

7. เชอมโยง performance management system เขากบเปาหมายของหนวยงานและองคกร

6 HA UPDATE 2010

Service profile เปนเครองมอสำหรบวางแผนตดตามการพฒนาคณภาพและการบรรลเปาหมายของหนวยงาน ขอคดเพอใหสามารถใชประโยชนจาก service profile ไดเตมท มดงตอไปน

1. มองใหเหน 3P ใน service profile เพอใชเปนตวเชอมโยงการทำกจกรรมและการวดผล เขากบเปาหมายของหนวยงาน

2. รปแบบและถอยคำไมสำคญเทากบการนำมาทบทวนกนเปนประจำภายในทม รปแบบอาจจะเปน word ตาราง หรอ powerpoint ตามแตหนวยงานจะคนชน แตขอใหกระชบและไดใชประโยชน

3. ใสใจในความหมาย ความสำคญ และคณคาของแตละสวน ดวยการถามวา คออะไร สำคญอยางไร เราเขาถงหวใจของเรองนนหรอยง จะเอาไปใชประโยชนอยางไร โดยเฉพาะอยางยงในสวนทเปนบรบทของหนวยงาน ควรวเคราะหตนเองใหเขาถงเอกลกษณของหนวยงาน ขณะเดยวกนนำหลกคดสำคญงายๆ ไปฝกซอมปฏบต

4. พจารณาประเดนเรองการสรางเสรมสขภาพวาหนวยงานของเราสามารถมบทบาทอะไรไดบาง กบผปวยทวไปหรอผปวยกลมไหน ในขนตอนใดของการทำงาน

5. พจารณาความเชอมโยงของสวนตางๆ จากบรบท _ ประเดนสำคญ _ เจตจำนง/ วตถประสงค/ตวชวด _ กจกรรมพฒนาคณภาพ _ ผลลพธ พรอมทงการตรวจสอบยอนกลบไปเทยบกบความตองการของผรบผลงานและวตถประสงค

6. ใชประโยชนจาก service profile ก. เสาะแสวงหาขอเทจจรงจากแหลงขอมลตนกำเนดมากขน ข. ตอบสนองตอขอมลทไดรบ เชน ความตองการของผรบผลงาน ความเสยงในขนตอนตางๆ ค. วเคราะหและวางแผนอยางเปนระบบ รวมทงการเชอมโยงกบระบบงานสำคญ ง. ตดตามความกาวหนา ทงในสวนกระบวนการและผลลพธ จ. บนทกผลงานการพฒนา ฉ. ใชสรางการเรยนรภายในทมงาน

HA UPDATE 2010 7

Track ท 2 ความปลอดภยในการดแลผปวย เปนเรองของการจดการความเสยง เพอใหเกดความปลอดภยในการดแลผปวย โดยเรมเรยนรจากแตละเหตการณ ไปสการวางระบบและการบรณาการ

1. กจกรรมทบทวนคณภาพ ควรสงเสรมใหมการทำอยางสมำเสมอ ใหสามารถครอบคลมเหตการณหรออบตการณสำคญใหมากทสด และใชประโยชนจากขอมลทไดรบใหมากทสด

2. แปรเรองรายใหกลายเปนด เหตการณไมพงประสงค (AE) ทกเหตการณควรใหบทเรยนทจะนำมาสการปรบปรงระบบใหมความรดกมยงขน ดวยหลกการของการไมกลาวโทษ แตพยายามหาวธสรางสงอำนวยความสะดวก

3. ตามรอย patient safety goals/guides : SIMPLE หาสวนขาดและเตมเตม 4. ใช trigger tool เพอคดกรองเวชระเบยนมาทบทวน เรยนรและปรบปรงเพอปองกน

เหตการณไมพงประสงค 5. จดใหม patient safety leadership walkround เพอใหผนำไดรบรปญหา สอสารคานยม

และสนบสนนการแกปญหา เกยวกบเรองความปลอดภยของผปวย 6. ทบทวนหรอวางระบบบรหารความเสยงในภาพรวมของโรงพยาบาล และในระดบหนวยงาน 7. บรณาการขอมลและระบบบรหารความเสยงจากระบบตางๆ ทเกยวของเขาดวยกน

8 HA UPDATE 2010

กจกรรมทบทวนคณภาพ เปนพนฐานสำคญของการเรยนรคณภาพทควรทำใหงาย ไมตดรปแบบ ทำใหอยในงานประจำ ทำใหครอบคลมมากทสด ไมสำคญวาทบทวนดวยวธไหน และสำคญวาเอาผลการทบทวนไปเรยนรและพฒนาอยางไร

1. การทบทวนขางเตยง (bedside review) ควรทำทกวน ทำทกโอกาส ทำคนเดยว ทำรวมกบทม ใช C3THER เปนแนวทางโดยเลอกประเดนทบทวนทสอดคลองกบปญหาของผปวย สามารถครอบคลมเรองการสรางเสรมสขภาพดวย HELP ควรมสวนทำใหบนทกเวชระเบยนปกตสมบรณขน (ไมตองมแบบบนทกพเศษ) และควรมการสรปบทเรยนสำคญจากการทบทวน

2. การทบทวนเวชระเบยน ควรตระหนกวาม 3 ลกษณะ (1) ทบทวนความสมบรณของการบนทก (2) ทบทวนการปฏบตตามขอกำหนด/มาตรฐาน (3) ทบทวนคณภาพการดแลผปวย ควรใหเจาของไขมสวนรวมหรอรบร

3. การทบทวนคำรองเรยน สามารถทำไดในภาพรวมของโรงพยาบาล 4. การทบทวนเหตการณสำคญ สามารถเชอมโยงไดกบการใช trigger tool 5. การคนหาความเสยง ควรคนหาดวยการตามรอยในสถานทจรง และการวเคราะหความ

เสยงในขนตอนตางๆ 6. การทบทวนการสงตอ ถอวาเปนหวใจสำคญสำหรบโรงพยาบาลชมชน 7. การทบทวนการตรวจรกษาโดยผชำนาญกวา ควรสมพนธกบลกษณะงาน โดยวเคราะห

วาตรงไหนมโอกาสเปนจดออน และจะใหใครเขามาเสรม 8. การทบทวนการตดเชอในโรงพยาบาล ควรตามรอยการปฏบตตามแนวทางทกำหนดไว

และตดตามอตราการตดเชอจากการเฝาระวง 9. การทบทวนการใชยา ควรครอบคลมทงโอกาสเกด error / ADE และความเหมาะสมในการสงใช

10. การทบทวนการใชทรพยากร (utilization review) ควรเลอกจดทมโอกาสใชทรพยากรทมมลคาสง

11. การทบทวนการใชความรทางวชาการ สามารถเชอมโยงกบ clinical tracer 12. การทบทวนตวชวด สามารถเชอมโยงกบ service profile และ clinical tracer

HA UPDATE 2010 9

แนวทางการแปรเรองรายใหกลายเปนด หรอการเรยนรจากเหตการณไมพงประสงคเพอปรบปรงระบบงานใหรดกม

1. หาวธรบรเรองรายใหมากทสดและไวทสดดวย (1) กจกรรมทบทวนคณภาพ (2) รายงานอบตการณ (3) ใช trigger tool คดกรองเวชระเบยนมาทบทวน

2. เรยนรจากเรองรายดวยการ (1) วเคราะหจดเปลยน/โอกาสเปลยนแปลงการตดสนใจหรอการกระทำ (2) รบฟงความคด ความตองการ ความรสกของผอยในเหตการณ (3) สรางสงอำนวยความสะดวกดวยหลกการ human factor engineering

3. จากขอ 2 วางระบบปองกนทรดกม สอสาร ฝกอบรม จดสงอำนวยความสะดวก 4. ตามรอยการปฏบตตามมาตรการทวางไว หรอสรางความรดวยการวจย สะสมเปนขมทรพย

ความรขององคกร และใชขบเคลอนการพฒนาตอเนอง

10 HA UPDATE 2010

อคตของการมองยอนหลง (Hindsight Bias) การทเราทราบผลการวนจฉยขนสดทาย ทำใหเราไดเปรยบผทปฏบตงานดแลผปวยรายนน ซงเผชญกบความไมแนนอนหลายประการ และภาระงานทรมเรารอบตว การรบรผลดงกลาวเปนการเรยนรทสำคญ แตพงตระหนกถงอคตทแฝงอย และตองมจตใจทเปนกลาง เขาใจผเกยวของ มองทกมมอยางไมมอคต เราสามารถใชประโยชนจากอคตของการมองยอนหลงไดดงน

1. เมอมองยอนหลง เราเหนจดออนหรอโอกาสพฒนาในขนตอนใดบาง การกระทำหรอการตดสนใจทควรจะเปนคออะไร

2. เมอมองในมมมองของผปฏบตงาน สรางบรรยากาศทปลอดภยและเปดใจ ใหผเกยวของแตละคนบอกเลาสงตอไปน (บางขอหรอทกขอ)

l ความรสก l ขอมลทรบรและการแปลความหมายขอมล l ขอจำกด และความหวงกงวล l ความตองการ 3. เมอมองในมมมองของการพฒนา จะสรางสงอำนวยความสะดวกหรอลดขอจำกดทเกดขนกบ

ผปฏบตงาน เพอใหเกดการกระทำทพงประสงคไดอยางไร

HA UPDATE 2010 11

Patient Safety Goals/Guides : SIMPLE ในการประชม HA National Forum ครงท 7 เมอป 2549 พรพ.ไดนำเสนอ patient safety goals (PSG) เพอชกชวนให รพ.ทพฒนาคณภาพมความตระหนกรวมกนถงโอกาสเกดเหตการณไมพงประสงคทสำคญ นำสวนคลายมาชเปนจดเนนเพอใหเกดบทเรยนรวมกน โดยประมวลประเดนความเสยงสำคญมาจาก JCAHO, IHI และของประเทศไทยเอง จดทำแนวทางเบองตนให รพ.ไดศกษาและประยกตใช และนำมาแลกเปลยนกน โดยให รพ.พจารณาใหเหมาะสมกบสภาพปญหาของตนเอง ในการประชม HA National Forum ครงท 9 เมอป 2551 พรพ.ไดปรบโครงสรางของ patient safety goals เพอใหสามารถรองรบประเดนความปลอดภยใหมๆ ทองคการอนามยโลกและหนวยงานตางๆ ชแนะเพมขน โดยแบงเปน 6 กลม เรยกงายๆ วา SIMPLE ซงยอมาจาก safe surgery, infection control, medication & blood safety, patient care process, line/tubing/catheter, emergency response ในป 2553 มการเพม PSG อกขอหนงคอ tackling antimicrobial resistance ซงเปน 3rd global patient safety challenge ทองคการอนามยโลกกำหนด เนอหาใน SIMPLE มประเดนทเกยวของกบความปลอดภยของผปวยมากกวา 30 ประเดน พรพ.จงแนะนำใหมอง SIMPLE ในอกมมหนง คอการใชเปน patient safety guides นำไปเปนแนวทางในการปฏบตและตดตามการปฏบต เนองจากเมอมองในลกษณะเปาหมายความปลอดภยแลว รพ.มกจะจำกดจำนวนองคประกอบใหอยในจำนวนทสามารถวดผลได SIMPLE ไดรบการสงเสรมใหนำไปใชตามรอยการปฏบตเพอใหมนใจวามการปฏบตจรง และ ตอมาแนวทางนเปนสวนหนงของ clinical self enquiry การเยยม รพ.เพอรบรและเรยนรคณภาพในปงบประมาณ 2552 ไดสงเสรมให รพ.ทำ gap analysis เปรยบเทยบการปฏบตกบขอแนะนำใน SIMPLE เพอกระตนใหเกดการนำไปปฏบตอยางจรงจง

12 HA UPDATE 2010

Gap Analysis วเคราะหเพอเตมเตม Gap analysis เปนเครองมอคณภาพทใชวเคราะหความแตกตางระหวางสงทปฏบตจรง กบสงทเปนขอแนะนำทางวชาการ แลวพยายามลดความแตกตางนนลง PSG : SIMPLE คอการประมวลขอแนะนำทางวชาการเกยวกบ patient safety เพอใหโรงพยาบาลตางๆ ไดมโอกาสทบทวนและปรบปรงตามขนตอนดงน

1. วเคราะห gap l Recommendation คอสงทอยใน SIMPLE หรอ evidence-based guideline อนๆ

l Current/actual practice คอสงทปฏบตจรง สามารถรบรไดดวยการคยกนเลน หรอตามรอยเพอเหนของจรง หรออาจจะประเมนดวยการเกบขอมลอยางเปนระบบ

2. ลด gap l กำหนดเปาหมายวาในแตละชวงเวลาจะสามารถปฏบตไดในลกษณะใด l วางแผนขนตอนในการปรบปรง l ดำเนนการปรบปรง 3. ประเมนซำเปนระยะ l มอบหมายใหมผรบผดชอบเฉพาะเรอง เพอตดตามการปฏบตอยางสมำเสมอ

HA UPDATE 2010 13

Trigger Tool Trigger tool หรอตวสงสญญาณ เปนเครองมอทมประโยชนในการคนหาเหตการณไมพงประสงค (adverse event – AE) จากการทบทวนเวชระเบยน การใช trigger tool อาจนำไปใชไดในลกษณะตอไปน

1. ใช trigger จำนวนหนงทมความไวและมโอกาสพบ AE สง เพอคดกรองเวชระเบยนมา

ทบทวน วธนจะพบ AE จำนวนมาก มประโยชนในการวางระบบปองกนความเสยงใหครอบคลม แตอาจจะมปญหาในการคำนวณอตราการเกด AE เพอตดตามการเปลยนแปลง

2. สมเวชระเบยนอยาง random จำนวนเดอนละ 20 ฉบบ ใช trigger เพอชวยพจารณาวาผปวยททบทวนนนจะม AE หรอไม วธนจะพบ AE นอยกวาวธแรก แตสามารถคำนวนอตราการเกด AE ตอพนวนนอนเพอใชเปรยบเทยบได

3. ใช trigger ในระหวางการทำงานปกต เพอดกจบโอกาสเกด AE แตเนนๆ และดำเนนการแกไขหรอปองกนปญหาโดยทนท วธนจะมประโยชนในการปองกน AE มากทสด

14 HA UPDATE 2010

บนทกสรปลำดบเหตการณ การบนทกเหตการณสำคญทเกดขนในระหวางการดแลผปวย ตามลำดบวนเวลา ทแสดงไวในตวอยาง ทำใหผทบทวนและผอานสามารถทำความเขาใจกบเหตการณทเกดขนในภาพรวมไดเรวขน เหนความเชอมโยงและชวงหางของเหตการณตางๆ ไดงายขน นำไปสการวเคราะหขนตอนทมโอกาสเปลยนแปลงไดงายขน แบบบนทกนเหมาะสำหรบการใชบนทกขอมลจากการทบทวนเวชระเบยนเมอมเหตการณไมพงประสงคเกดขน

HA UPDATE 2010 15

Track ท 3 พฒนาการดแลกลมประชากรทางคลนก การเรยนรจากเหตการณไมพงประสงคหลายๆ ครงทำใหเหนความจำเปนทจะตองพฒนากระบวนการดแลผปวยแตละกลมอยางเปนระบบ วเคราะหโอกาสเกดปญหาและวางแนวทางปองกนกอนทจะเกดปญหา การพฒนาโดยยดกลมผปวยหรอประชากรทางคลนก (clinical population) เปนบทบาทโดยตรงของทมดแลผปวย (patient care team) มแนวทางดงน

1. กำหนดกลมผปวยทมความสำคญ หรอมประเดนนาสนใจ จำนวนมากพอ เชน 20 กลมสำหรบโรงพยาบาลชมชน ซงการจดกลมนอาจจะเปนตามโรค หตถการ หรอลกษณะปญหา โดยเหตผลของการเลอกกลมผปวยอาจจะใชเหตผลใดกได เชน

l พบบอย l คาใชจายสง l มความเสยงสง l ผลการดแลรกษายงไมด l ตองมความรวมมอประสานงานกนสง l มประเดนดานการสรางเสรมสขภาพ จตใจ อารมณ สงคม 2. วเคราะหประเดนสำคญ คณคาทผปวยตองการ เปาหมายหรอ treatment goals สำหรบ

แตละกลมผปวย และควรคำนงถงเปาหมายเรองการสรางเสรมสขภาพหรอ empowerment ควบคไปดวย

3. ใชการตามรอยทางคลนกเพอหาโอกาสพฒนาและวธการปฏบตทด 4. ดำเนนการพฒนาตามโอกาสพฒนาทพบ 5. สรปสาระสำคญ (highlight) ทสะทอนใหเหนคณภาพในการดแลผปวยกลมนตามเปาหมายท

วเคราะหไวภายใน 1 หนา เปนภาคผนวกของรายงานการประเมนตนเองทจะสงให สรพ. สรปบทเรยนในการดแลผปวยกลมนไวเปนสนทรพยความรของทมงาน

16 HA UPDATE 2010

ตวตามรอยทางคลนก (Clinical Tracer) เปนการประมวลเครองมอและแนวคดการพฒนาคณภาพทมอยแลว มาใชพรอมๆ กนสำหรบ ผปวยกลมเดยวกน ทำใหสามารถตอยอดจากการทบทวนผปวยเปนรายๆ สการพฒนาทเปนระบบและครอบคลมในทกองคประกอบ และประเมนการนำมาตรฐานมาสการปฏบตทเปนรปธรรมไดชดเจนยงขน

การตามรอยทางคลนก อาจทำไดตามลำดบขนดงน 1. คยกนเลน

l ประเดนสำคญในการดแลผปวยกลมน รวมไปถงคณคาทผปวยตองการ และเปาหมายการดแล (อาจจะเสรมดวยการ search หา treatment goals จาก internet)

l แนวทางเพอใหการดแลในประเดนดงกลาวมคณภาพ 2. เหนของจรง l ตามรอยผปวยทไดเขารบบรการไปตามจดตางๆ (individual patient tracer)

l ตามรอยกระบวนการดแลไปในทกขนตอน l Risk/critical issue ทจดนน ซกซอมความเขาใจในประเดนสำคญของแตละขนตอน ความเปน

ไปไดทจะเกดเหตการณทไมพงประสงค และการเตรยมการเพอรองรบความไมแนนอนตางๆ l ความลาชา การรอคอย กจกรรมทไมเกดประโยชน l การสอสาร จากจดกอนหนา และสจดตอไป l การใหคณคา ความเหมาะสม ประสทธผล ทจดนน l โอกาสเพมคณคา โอกาสสรางนวตกรรม โอกาสใช IT โอกาสทคนเกงขน l ตามรอยระบบสำคญทเกยวของ วามโอกาสสนบสนนใหการดแลผปวยกลมดงกลาวดขนไดอยางไร

3. ทบทวน l ตวชวดทเกยวของ ทง process indicator และ outcome indicator l แนวคดและกระบวนการพฒนาคณภาพทนำมาใชในโรคน

4. ตอยอด l ใชแนวคด Lean มาพฒนารวมกบ clinical tracer

HA UPDATE 2010 17

Value stream mapping (แผนภมสายธารแหงคณคา) Value Stream Mapping (VSM) เปนเครองมอสำคญในการพฒนาคณภาพตามแนวคด lean ซงจะชวยใหมองเหนการเลอนไหลของการเพมคณคาแกผรบผลงานเปนลำดบขน ตงแตเรมตนจนถงจดทผรบผลงานไดคณคาทตองการ หรอในกรณบรการสขภาพ คอการทผปวยมสภาวะสขภาพคนสปกต VSM เปนสงทตอยอดจาก process flowchart แตเพมขอมลตางๆ ทแสดงใหเหนคณภาพและความสญเปลาทเกดขนในแตละขนตอนชดเจนยงขน เมอนำ lean มาใชกบบรการสขภาพ แนวทางการวเคราะห VSM หนงกคอการพจารณาการดแลผปวยแตละโรคตงแตเรมตนจนสนสด ซงสอดคลองกบแนวคดของ clinical tracer เมอใช VSM หรอ detailed process flowchart เปนฐานสำหรบวเคราะหโอกาสพฒนา เราสามารถบรณาการแนวคดตางๆ เขากบการพฒนาการดแลผปวยสำหรบแตละโรคได ดงน

1. ลดการรอคอยหรอความสญเปลาในการสงมอบบรการ 2. วเคราะหความเสยงในแตละขนตอน และกำหนดมาตรการปองกน 3. พจารณานำมาตรฐาน ขอกำหนด ขอแนะนำทางวชาการ ทเกยวของ มากำหนดเปนแนวทาง

ปฏบตทเปนมาตรฐานสำหรบขนตอนทเกยวของ 4. พจารณาความตองการดานอารมณ จตใจ สงคม จตวญญาณ ในจดทมความตองการสง 5. พจารณาโอกาสใชแนวคดเรองการสรางเสรมสขภาพ เสรมพลงใหผปวยและครอบครวมความ

สามารถในการดแลตนเอง 6. พจารณาโอกาสใชเครองมอพฒนาและสรางความรทซบซอนขน เชน six sigma, R2R

18 HA UPDATE 2010

เครองมอในการเลอกและขยายภาพเพอการพฒนา เทคนคการพฒนาคณภาพทนำเอาสถต วธวจย และการทดลองเขามาใชอยางมากคอ six sigma ซงมกจะนำมาใชคกบ lean และมงเนนทการลด defect ใหเหลอนอยทสดโดยวดเปนระดบ sigma ขณะเดยวกน IHI นำเสนอสงทเรยกวา reliability science คอใชการวดระดบ defect เปน 10–n มงใหลด defect จาก 10–1 หรอ n x 10% เปน 10–2 หรอ n x 1% โดยการใชแนวคด human factor engineering รวมกบการมงทจดหรอกลมซงเปนปญหา อาจสรปไดวาทง six sigma, reliability science และ R2R เปนเครองมอในการพฒนาคณภาพในกลมเดยวกน มศกยภาพในการซมรายละเอยดของปญหาใหเหนชดเจนมากขน และสมควรไดรบการพจารณานำมาใชใหมากขน

HA UPDATE 2010 19

Clinical Self Enquiry แนวทางการประมวลภาพรวมของการดแลผปวย เครองมอพฒนาคณภาพดานคลนกทเรมมเพมมากขน อาจจะทำใหเกดความสบสนในการนำมาใช หรอลกษณะทหลากหลายทำใหไมสามารถรวบรวมความรมาไดอยางเปนระบบ ในเครองมอเหลาน บางอยางเนนทกระบวนการดแลผปวย (การทบทวนเวชระเบยน) บางอยางเนนทลกษณะการเจบปวย (clinical tracer) และบางอยางเนนสงทพบขางเตยง (การทบทวนขางเตยง) การนำขอมลทเกดขนมาประมวลเขาดวยกนจะทำใหเหนภาพรวมจากมมมองตางๆ สงทจะรอยเรยงขอมลเหลานเขาดวยกนคอขนตอนในกระบวนการดแลผปวย (patient care process) ซงอยในมาตรฐาน HA ตอนท III บตรบนทกขอมลภาพขวาบน แสดงใหเหนถงการสรปขอมลเฉพาะในสงทสำคญจะชวยลดภาระงานและชวยใหการประมวลผลทำไดงายขน ขอมลเหลานนไดแก โรค กระบวนการทเกดเหตการณ แหลงทมาของขอมลหรอเครองมอททำใหไดขอมลนนมา สงททำไดดสามารถนำไปใชเปนแบบอยางได และโอกาสพฒนา โดยเฉพาะอยางยงโอกาสพฒนานนควรจะมความชดเจนพอทจะสามารถนำไปพฒนาไดงาย กระบวนการนเปนเสมอนจดตงตนของการคนหาคณภาพการดแลผปวยโดยทมงานของโรงพยาบาลเอง จงอาจเรยกไดวาเปน clinical self enquiry ขอมลทไดอาจนำไปสการสบคนทำความเขาใจทลกซงมากขน หรอนำไปสการพฒนาระบบงานเลยกได เครองมอคณภาพซงเปนแหลงทมาของขอมลดงกลาวไดแก 1) การทบทวนขางเตยงผปวย 2) การรบรเหตการณไมพงประสงค (AE) ผานการรายงานและการใช trigger เพอคดกรองเวชระเบยนมาทบทวน 3) การวเคราะหผลการดแลผปวยในกลมโรคตางๆ (clinical tracer) 4) การตามรอย PSG: SIMPLE 5) การทบทวนการปฏบตตามมาตรฐานตอนท III จากเวชระเบยน 6) การวเคราะหโรคตวแทน (proxy disease) ทสามารถสะทอนคณภาพในขนตอนทเราสนใจ

20 HA UPDATE 2010

จากกลมผปวย สภาพรวมของกระบวนการดแลผปวย จากการวเคราะหคณภาพการดแลผปวยเปนรายโรค จะพบวาประเดนสำคญของแตละโรคนนอาจจะอยตรงขนตอนการดแลทแตกตางกนบาง เหมอนกนบาง ซงเมอรวมประเดนของหลายๆ โรคเขามารอยเรยงกนดวยกระบวนการดแลผปวยในมาตรฐานตอนท III จะทำใหเราเหนภาพของคณภาพการดแลโดยรวม เราอาจเรมตนจากกระบวนการดแลผปวยแตละขนตอน แลวพจารณาวาขนตอนดงกลาวนน นาจะใชโรคอะไรมานำเสนอเพอแสดงใหเหนคณภาพ เรยกวาเปนโรคตวแทนสำหรบขนตอนนน (proxy disease) ดงตวอยางขางบน เราใช multiple trauma เปนตวแทนแสดงใหเหนคณภาพของการสอสารภายในทมงาน หรอใช CVA, head injury, COPD เปนตวแทนแสดงใหเหนคณภาพของการวางแผนจำหนาย เปนตน ในกระบวนการดแลผปวยน การวางแผนจำหนาย การใหความรและการเสรมพลง คอการบรณาการแนวคดการสรางเสรมสขภาพเขามาในงานประจำ แผนภมในลกษณะน เปนประโยชนสำหรบศนยคณภาพในการประมวลขอมลการประเมนตนเองของโรงพยาบาล ใชสำหรบวางแผนวาทมใดจะรบผดชอบในเรองใดบาง เพอไมเปนการทำงานซำซอน

HA UPDATE 2010 21

Track ท 4 : การนำมาตรฐานไปสการปฏบต

มาตรฐาน HA เปนมาตรฐานทเนนระบบในภาพรวมของโรงพยาบาล ตอนท I เปนระบบการบรหารจดการทวไป ตอนท II เปนระบบงานเฉพาะของโรงพยาบาล ตอนท III เปนระบบการดแลผปวย และตอนท IV เปนผลลพธ

การนำมาตรฐานไปสการปฏบต มสงทพงปฏบตดงน 1. กำหนดบคคลหรอทมงานทจะรบผดชอบในแตละมาตรฐานทชดเจน ทมหนงอาจไดรบ

มอบหมายใหดแลมาตรฐานมากกวาหนงเรองได l ผรบผดชอบศกษามาตรฐาน l ทำความเขาใจความหมายและเปาหมายของมาตรฐานแตละเรอง แตละประเดน l ทำความเขาใจใหลกซงดวยการถอดรหสมาตรฐาน l ทำความเขาใจคำขยายความทอยใน SPA

2. นอมนำมาตรฐานเขากบบรบทขององคกร l ใชเรองเลาทประทบใจ แลวนำมาเชอมโยงกบมาตรฐาน l พจารณาวามาตรฐานเรองนมความหมายอะไรสำหรบโรงพยาบาล อะไรเปนปญหาทควร

ใสใจเปนพเศษ ถาไมมการปรบปรงจะเกดผลกระทบอะไร 3. ทำใหมาตรฐานเขาไปอยในงานประจำ ดวยการ “คยกนเลน – เหนของจรง – องการวจย” 4. สรางการเชอมโยง

l ระบบทกำกบดแลกบหนวยงานทเปนผปฏบต l ระหวางระบบทเกยวของกน

5. ประเมนการบรรลเปาหมายของระบบ

22 HA UPDATE 2010

ถอดรหสมาตรฐาน มาตรฐาน HA คอกรอบความคดทสอใหเหนถงองคประกอบสำคญของสถานพยาบาลทมคณภาพ (อยางยงยน) และความสมพนธระหวางองคประกอบเหลานน เมออานมาตรฐานหลายๆ รอบ จะทำใหเกดความเขาใจทลกซงขน และจะพบวามความหมายทซอนอยในมาตรฐานหลายแงมมดวยกน ดงภาพ การพจารณาวาใครเปนผรบผลงานของมาตรฐานเรองน จะทำใหเราเขาใจคณคาทผรบผลงานควรไดรบไดดขน และนำไปสความเขาใจเปาหมายของมาตรฐานไดดขน การวเคราะหขนตอนทควรดำเนนการ ทำใหเกดความคดทเปนระบบในการวางแผน และคดถงกจกรรมอนๆ ทอาจจะไมไดระบไวในมาตรฐาน แตมความจำเปนเพอใหไดมาซงขอมล ความรวมมอ การใชประโยชน รวมไปถงการเชอม feed back loop การฝกพจารณาบรบท ทำใหรวาอะไรเปนปจจยสำคญสำหรบเรองน และเลอกทำในสงทมความหมายตอองคกร ไมเกดการเลยนแบบทไมเกดประโยชน การฝกพจารณาคานยม ทำใหใชมาตรฐานเรองนนไดลกซงยงขน

HA UPDATE 2010 23

SPA ยอมาจาก Standards – Practice – Assessment เดม รพ.สนใจทำเอกสารประเมนตนเอง SA โดยใหความสำคญกบการนำมาตรฐานไปสการปฏบตนอย การเพม P เขามาแทรกใน SA เปนการสงสญญาณใหเหนความสำคญของการปฏบต เพอใหมาตรฐานนนเกดประโยชนตอองคกรอยางแทจรง Practice หรอ “กจกรรมทควรดำเนนการ” คอการขยายความมาตรฐานใหมความชดเจนวารปธรรมในการปฏบตควรเปนอยางไร การขยายความนสามารถเชอมตอมาตรฐาน HA/HPH กบมาตรฐานอนๆ รวมทงชแนะแนวทางทไปไกลกวามาตรฐาน เชน การดแลดวยหวใจและความรก Assessment หรอ “ประเดนทควรตอบในแบบประเมนตนเองโดยสรป” คอการระบเฉพาะสวนสำคญจรงๆ ท รพ.ควรนำมาตอบในเอกสารประเมนตนเอง เพอลดภาระงานการจดทำเอกสาร โดยม จดเนนทบทเรยนและผลลพธของการนำมาตรฐานไปปฏบต เปนบทเรยนทผานการวเคราะหประเดนสำคญรวมกนในทมงานทเกยวของ ตวอยางของบทเรยนในการนำมาตรฐานไปปฏบต เชน วธการททำใหไดผล การแกปญหาอปสรรคทเกดขน ความแตกตางของการประยกตใชมาตรฐานในสถานการณตางๆ การวเคราะหขอมลและผลลพธทเกดขน

24 HA UPDATE 2010

ทำใหมาตรฐานเขาไปอยในงานประจำ มาตรฐานจะเกดประโยชนตอเมอไดรบการนำไปปฏบตในการทำงานปกตประจำ มาตรฐานบางเรองเปนสงทปฏบตอยแลวโดยไมรตว บางเรองเปนสงทยงไมไดรบความสำคญ บางเรองเปนสงทเขาใจวาทำแตยงสามารถทำใหมคณคาเพมขนกวาทเปนอย เรองทปฏบตอยแลวโดยไมรตว เมอนำมาเลาสกนฟงและเชอมโยงกบมาตรฐาน จะเกดความเขาใจมาตรฐานดขน เรองทยงไมไดรบความสำคญ ตองศกษามาตรฐานและวเคราะหวาสวนใดบางทยงไมไดมการปฏบต เรองทสามารถทำใหมคณคาเพมขน ตองอาศยการไปดของจรง และการใครครวญคณคาของ สงททำ และความคาดหวงของผเกยวของ ขอแนะนำเพอใหนำมาตรฐานเขาไปอยในงานประจำ ควรเปนสงททำไดงายๆ ไมยงยาก ไมซบซอน ดงตอไปน

1. ทำความเขาใจเปาหมายของมาตรฐานแตละเรอง แตละประเดน เนนการเรยนรทจะเกดขนกบผเกยวของ เนนคณคาทผรบผลงานหลกจะไดรบ โดยเฉพาะอยางยงในกรณผปวย ควรเนนทคณภาพ ความปลอดภย การสรางเสรมสขภาพ

2. นำมาตรฐานมาคยกนเลนในประเดนงายๆ เกยวกบเปาหมายของมาตรฐาน และสงทเปนความเสยงของโรงพยาบาลในเรองน

3. ตามรอยการปฏบตในสถานทจรง ในสถานการณจรง เพอใหเหนของจรง วาเราทำงานกนอยางไร ทำไดดหรอไม

4. ประเมนระบบงานของเราอยางเปนระบบ เรมจากการใชวธการเชงคณภาพ คอวเคราะห จดแขงและจดออนของสงททำอย ตรงไหนทสามารถวดไดกใหมการวดทตรงประเดนและ นาเชอถอ

HA UPDATE 2010 25

คยกนเลน – เหนของจรง – องการวจย คยกนเลน เปนพนฐานเพอนำไปสการปฏบตดวยความเขาใจ เหนของจรง เปนกจกรรมหลกทจะทำใหเกดการปฏบตอยางจรงจง สมำเสมอ องการวจย เปนการเจาะลกในบางประเดนทนาสนใจจากการไปพบของจรง เปนการเสรมสรางทกษะของความเปนนกวจย แตไมตองกงวลกบระเบยบวธจนไมกลาทำ การตามรอยเพอใหเหนของจรง คอสงทผเยยมสำรวจใช และเปนหลกการบรหารงานของญปนทเรยกวา Genbutsu ซงจะทำใหผนำไดรบรขอเทจจรง เกดความผกพนกบผคน ไดเรยนรรวมกน การสบคนตนเอง (self enquiry) อาจจะหมายความรวมถงการตามรอยและองการวจย เปน กระบวนการเพอสรางความร สรางการรบร แลวคนขอมลกลบไปใหผปฏบตเพอใหเกดการปรบปรง เปน learning mode ทควรไดรบการสนบสนน และนำมาใชทดแทน audit mode ทพยายามเขาไปประเมนวาทำหรอไมทำ มขอบกพรองอะไร

26 HA UPDATE 2010

การตามรอยเพอเหนของจรง การตามรอยเปนเรองสนก แนวทางขางตนเปนเพยงขอแนะนำทไมควรยดถอเปนกรอบตายตว แตควรฝกทจะใชวธการใหมๆ ในการรบรขอมลความเปนจรงทเกดขน ตวอยางทดของการตามรอย คอ รายการ “กบนอกกะลา” คำถามตอไปนอาจชวยในการฝกทกษะการตามรอย I-1.1ก ผนำระดบสงสรางสงแวดลอมทเออตอการพฒนาคณภาพและการเรยนร (ซงนำไปสการบรรลความสำเรจขององคกร) ไดดเพยงใด I-3.2/3.2 องคกรมการรบฟงความคดเหน เสยงสะทอน คำรองเรยน และนำมาใชประโยชนในการพฒนาอยางไร I-3.3 ผปวยไดรบการคมครองสทธในขนตอนตางๆ ของการดแลอยางไร I-4 การวดผลงานในหนวยงานและระบบงานตางๆ สอดคลองกบเปาหมายและความตองการของ รพ.เพยงใด มการวเคราะหและนำไปใชประโยชนอยางไร I-5 บคลากรไดรบการปฏบตจาก รพ.อยางไรบาง ตงแตเรมเขาทำงานจนถงปจจบน สงเหลานนมผลตอการสรางผลงานทดใหแกองคกรอยางไร II-2.2 องคกรแพทยเผชญกบความทาทายอะไรบาง มวธการจดการกบความทาทายดงกลาวอยางไร ประเมนผลความสำเรจอยางไร II-3.1 รพ.มความพรอมในการจดการกบภาวะฉกเฉนเพยงใด (รพ.เสยงตอภาวะฉกเฉนอะไรบาง วางแผนรองรบอยางไร ฝกอบรมอยางไร คนมความตระหนก รบร และมทกษะพอหรอไม รพ.ทดสอบระบบของตนเองอยางไร) II-3.2ก ระบบบำรงรกษาและซอมบำรงเครองมอ มประสทธภาพเพยงใด II-3.3 การจดสงแวดลอมตางๆ เออตอการเยยวยาและการเรยนรเพยงใด

HA UPDATE 2010 27

การวางแผนดแลผปวยและวางแผนจำหนาย การวางแผนดแลผปวย (patient care plan) ยงเปนสวนทมการปฏบตกนไมชดเจน ไมสามารถใชเปนเครองมอในการประสานงานระหวางวชาชพ และไมสามารถใชตรวจสอบความครบถวนของการ ตอบสนองตอปญหาของผปวยไดอยางมประสทธภาพ ตวอยางขางตนเปนขอเสนอแนะใหทมงานพจารณาการจดทำแผนการดแลผปวย รวมทงแผนจำหนาย ในลกษณะทเรยบงาย

1. เปนแผนในภาพรวมของทกวชาชพทใหการดแลผปวยรวมกน 2. ระบรายการปญหา ความตองการ และความเสยงหรอปจจยเสยง ทมความเฉพาะเจาะจง

สำหรบผปวยแตละรายไวอยางครบถวน สามารถใชตรวจสอบวายงคงเหลอประเดนใดไดตลอดเวลา

3. มการระบเปาหมายการดแลทชดเจน 4. แผนการดแลจะระบทศทางแบบกวางๆ สวนรายละเอยดซงเปนมาตรฐานของแตละวชาชพจะ

ไปปรากฎอยในบนทกการทำงานของวชาชพนนๆ 5. รปแบบเดยวกนสามารถใชไดทงแผนการดแลผปวยระหวางทนอนอยในโรงพยาบาล และ

แผนการจำหนายเพอเตรยมความพรอมแกผปวยและครอบครว

28 HA UPDATE 2010

Track ท 5 การบรหารเชงกลยทธ การบรหารเชงกลยทธ ถอวาเปนระบบงานหนงขององคกร ซงครอบคลมและมผลตอระบบอนๆ ทงหมด เปนการเชอมโยงขอกำหนดของมาตรฐานเกยวกบ การวางแผนและการประเมนผลหลายๆ หมวดเขาดวยกน กจกรรมสำคญใน track นคอการทำหนาทปกตของทมนำระดบสง ไดแก

1. การทบทวนความทาทายขององคกรใหครอบคลม 2. การทบทวนแผนกลยทธและตวชวดใหสอดคลองกบความทาทายขององคกร 3. การถายทอดแผนและตวชวดไปสการปฏบต 4. การตดตามตวชวด วเคราะหเพอประเมนความกาวหนาและความสำเรจขององคกร 5. การปรบแผนหรอการใหความชวยเหลอตอแผนงานทไมเปนไปตามเปาหมาย 6. การสรปบทเรยนในเรองการบรหารเชงกลยทธ เชน การกำหนดกลยทธสำหรบความทาทาย

ในอนาคต การคนหาจดบอดทมองไมเหน การวเคราะหขอมล การจดการเมอผลไมเปนไปตามเปาหมาย

HA UPDATE 2010 29

บรบทคอตวกำหนดทศทางการทำงานขององคกร Hospital profile 2008 เปนเครองมอสำหรบการเชอมโยงบรบท ทศทางขององคกร และผลการดำเนนการ บรบทกำหนดทศทางขององคกร ตวชวดผลการดำเนนการบงบอกถงความสำเรจในการบรรลเปาหมายตามทศทางทกำหนดไว การนำขอมลทงสามสวนมาไวในเอกสารชดเดยวกน มเจตจำนงใหผบรหารของโรงพยาบาลไดทบทวนความเชอมโยงดงกลาว บรบทขององคกร มหวขอทสอดคลองกบ organization profile ของ TQA/MBNQA โดยเฉพาะอยางยง ใหแนวทางในการวเคราะหความทาทายทสำคญขององคกรไวดวย ทศทางขององคกร ครอบคลมทงสวนทเปนทศทางกวางๆ ไดแก พนธกจ วสยทศน คานยม และทศทางเฉพาะทมความชดเจนสำหรบแตละชวงเวลา ไดแกแผนกลยทธ วตถประสงค รวมทงการจดลำดบความสำคญ (จดเนนหรอเขมมง) ผลการดำเนนการ ไดแกการนำเสนอตวชวดตามมาตรฐานตอนท IV ซง รพ.ควรประสานใหสอดคลองกบแผนกลยทธของตน

30 HA UPDATE 2010

Scoring Guidelines Scoring guidelines เปนเครองมอสำคญเพอเปาหมายสองประการคอ 1) เพอสงเสรมให รพ.มการพฒนาอยางตอเนอง ยกระดบ maturity ของการพฒนาใหสงขนเปนลำดบ 2) เพอชวยใหมมาตรฐานในการตดสนใจรบรองโรงพยาบาล แนวทางการใหคะแนนนดดแปลงมาจากแนวทางของ MBNQA/TQA แตทำใหงายขนดวยการปรบใหเปน 5 ระดบ คะแนน 1 หมายถงการเรมตนพฒนาในเรองงายๆ เชน โครงสรางกายภาพ การตงทม กจกรรมขอเสนอแนะ กจกรรม 5 ส เปนตน คะแนน 2 หมายถงการวางระบบทสอดคลองกบสถานการณของ รพ. มการสอสารทำความเขาใจ และเรมนำไปปฏบต ยงมประเดนสำคญทตองพฒนาเพมเตม คะแนน 3 หมายถงการออกแบบระบบทด มการนำไปปฏบตดวยความเขาใจ สามารถแสดงใหเหนการบรรลเปาหมายพนฐานของมาตรฐานได เรมมการประเมนความสำเรจดวยวธงายๆ คะแนน 4 หมายถงมการประเมนและปรบปรงกระบวนการทำงานอยางเปนระบบ มบรณาการกบหนวยงาน กระบวนการ ระบบงาน แผนงาน ทเกยวของ และมการใชนวตกรรมเพอออกแบบระบบงานใหม คะแนน 5 หมายถงมผลการดำเนนการทเดนชด มแนวโนมดขนอยางตอเนองสงกวาคาเฉลย สามารถเปนแบบอยางของการพฒนาได Scoring guidelines นเปนพนฐานสำหรบการใหคะแนนทง overall scoring และ detailed scoring

HA UPDATE 2010 31

MBNQA/TQA Scoring Guidelines ภาพนแสดงใหเหนหลกเกณฑการใหคะแนนการปฏบตตามเกณฑเชงกระบวนการของรางวลคณภาพแหงชาตของอเมรกา (MBNQA) และของประเทศไทย (TQA) ซง HA นำแนวทางนมาปรบใชใหงายขน มสงทแตกตางกนดงน

1. MBNQA/TQA ใชเปนรอยละตงแต 0-100 ขณะท HA ใชคะแนน 1-5 2. MBNQA/TQA แบงคะแนนเปน 6 band ขณะท HA มเพยง 5 band 3. MBNQA/TQA แยกการใหคะแนนกระบวนการออกเปน approach (A), deployment (D),

learning (L), integration (I) โดยแตละสวนมการประเมนตงแต 0-100 ขณะท HA นำมาพจารณารวมไปดวยกน โดยคะแนน 1-2 จะเนน approach, คะแนน 2-3 จะเนน deployment, คะแนน 3-4 จะเนน learning & integration และคะแนน 5 จะเนนผลลพธ

4. MBNQA/TQA ใชการประเมนนในระดบหวขอ (category) หรอบทยอย ขณะท HA ใชการประเมนนในระดบประเดนรายละเอยดของขอกำหนด (multiple requirement)

32 HA UPDATE 2010

HA Scoring การใหคะแนนระดบการปฏบตตามมาตรฐาน ทำใหสามารถทราบไดวาจดแขงของโรงพยาบาลอยตรงไหน จดออนอยตรงไหน จดใดสมควรไดรบการใสใจมาก และสามารถตดตามความกาวหนาในการพฒนาได การใหคะแนนโดยโรงพยาบาลไมควรมงทจะใหไดคะแนนเพยงอยางเดยว โดยเฉพาะในกรณทความเหนของทมไมสอดคลองกน ควรใชเปนโอกาสทจะมการแลกเปลยนขอมลกนมากกวาพยายามสรปคะแนน กลาวคอควรเชญผทใหคะแนนสงบอกเลาจดดทตนเหน และเชญผทใหคะแนนตำบอกเลาจดออนทตนเหน แลวนำจดออนนนไปพฒนารวมกน การประเมนโดยใช overall scoring ควรทำในชวงตนและในระหวางการพฒนา ขณะท detailed scoring ควรใชเมอโรงพยาบาลมความพรอมทจะขอการรบรอง

HA UPDATE 2010 33

พรพ.ไดจดใหมระบบการประเมนตามลำดบขนมาตงแต พ.ศ. 2547 สงผลโรงพยาบาลตางๆ ไดรบการรบรองในบนไดขนท 1 และ 2 จำนวนมาก และทาง สปสช.ไดนำขนของการรบรองมาใชในการคำนวณอตราการจายเงนตามผลงานตงแตปงบประมาณ พ.ศ. 2550 เปนตนมา ในป 2551 พรพ.ไดพฒนาเครองมอประมวลผลคะแนนสำหรบการเยยมสำรวจเพอการรบรองกระบวนการคณภาพ (detailed scoring for accreditation) และไดดดแปลงใหสามารถใชประเมนในระดบภาพรวมของแตละองคประกอบ (overall scoring) เพอใหงายสำหรบการประเมนไดรวดเรวโดยไมตองลงรายละเอยดจำนวนมาก ซงเหมาะทจะนำมาใชกบโรงพยาบาลทอยระหวางการพฒนา ทำใหเหนโอกาสพฒนาในแตละองคประกอบไดชดเจน ในป 2552 สปสช. สนบสนนให พรพ. เขาเยยม รพ.ทกแหงในระบบประกนสขภาพถวนหนา โดยใช overall scoring เพอกระตนการพฒนา และมคะแนนบอกระดบการพฒนาของแตละโรงพยาบาล คะแนนนจะมผลตอการจดสรรงบประมาณดานคณภาพใหแก รพ. หลกการกำหนดคะแนนจะองตาม scoring guidelines 5 ระดบ และตามสภาวะทเปนจรงของโรงพยาบาลตางๆ โดยเลอกประเดนทมความสำคญสง ไมเนนความสมบรณในทกประเดน เลอกประเดนทรบรไดงายโดยไมตองใชเวลาเจาะลกมากเกนไป ชวยใหผเยยมและทมงานของ รพ.ไมตดในรายละเอยดจนลมเปาหมายของมาตรฐาน เปาหมายเพอชวยให รพ.เหนตวเองไดงาย เขาใจหวใจของมาตรฐานใหมไดงายกอนลงรายละเอยด

34 HA UPDATE 2010

HA Overall Scoring กบบนได 3 ขน เพอใหการประเมนบนไดขนท 1 และบนไดขนท 2 เปนไปในทศทางเดยวกนและสงเสรมความสำเรจในการพฒนาในบนไดขนท 3 ทาง สรพ.จงใชคะแนนทไดจากการประเมนดวย overall scoring มาเปนแนวทางในการตดสนใจใหกตตกรรมประกาศบนไดขนท 1 และ 2 ส HA โดยพจารณาทงคะแนนรวมทกหมวด และพจารณาคะแนนในหมวดคณภาพ

HA UPDATE 2010 35

Detailed Scoring for Accreditation ในป 2551 พรพ.ไดปรบปรงระบบการใหคะแนนการปฏบตตามมาตรฐาน โดยผสมผสานแนวคดของ JCI ซงใหคะแนนเปน 3 ระดบ (met, partially met, not met) สำหรบแตละองคประกอบยอยๆ กบแนวคดของ MBNQA/TQA ซงใหคะแนนตาม maturity ของการพฒนาตงแต 0-100% จากเดมทมการใหคะแนนในระดบภาพรวมของแตละบทเปน 1-5 ซงทำใหขาดโอกาสทจะทราบโอกาสพฒนาในองคประกอบยอย ไดปรบมาสการใหคะแนนในองคประกอบยอยเปน 0-3 ตาม scoring guideline และพจารณาคะแนนบวกเพมในภาพรวมของบท หากมการปฏบตในเรองการประเมนและปรบปรงอยางเปนระบบ การบรณาการกระบวนการพฒนาตางๆ การใชนวตกรรมในเชงระบบ และการแสดงใหเหนผลลพธทดกวาเกณฑเฉลย ดวยวธการทางคณตศาสตร ทำใหคะแนนบวกเพมนปรบคะแนนขนไปสระดบ 4 และ 5 ตาม scoring guideline ทกำหนดไว การใหคะแนนในระบบนทำใหคณะกรรมการรบรองคณภาพ สามารถทราบไดถงจดแขงและจดออนในรายละเอยดทมากขน โดยลดภาระการเขยนรายงานทเปนรายละเอยดลงได สรพ.สนบสนนให รพ.ทตองการขอรบการเยยมสำรวจเพอการรบรองคณภาพ ใช detailed scoring นเพอเตรยมความพรอมของตนเองดวยการเผยแพร spreadsheet ทผเยยมสำรวจใช ให รพ.มโอกาสใชไดเชนเดยวกน

36 HA UPDATE 2010

เอกสารการประเมนตนเอง ท สรพ. แนะนำให รพ. ใชในการทบทวน หาโอกาสพฒนา และบนทกเพอการเรยนรของ รพ. รวมทงเพอสอสารกบผเยยมสำรวจและนำเสนอตอคณะกรรมการรบรองคณภาพ ม 3 ระดบ

1. ระดบโรงพยาบาล 1.1 Hospital profile 2008 (context, direction, result) ซงมผลลพธตามมาตรฐานตอนท IV

เปรยบเทยบกบวตถประสงคเชงกลยทธขององคกร รวมอยดวย 1.2 การประเมนตนเองตามมาตรฐานโรงพยาบาลตอนท I-III ซงระบ - Approach หรอ practice ทสะทอนคณภาพ, การปรบปรง, ผลลพธ - โอกาสพฒนาและแผนพฒนา (ถาม)

ในประเดนสำคญของมาตรฐานแตละขอ รวมทง key area หรอ proxy disease ทเกยวของ 2. ระดบทมนำทางคลนก (Clinical Lead Team หรอ Patient Care Team) 2.1 CLT profile (ใชแนวทางเดยวกบ service profile จะเปนรปแบบใดกได ความยาว

กระชบทสด) 2.2 Clinical tracer อยางยอ หรอ clinical highlight สรป highlight ของการดแลโรคสำคญใน

แตละหนวยหรอแตละสาขา ความยาวประมาณไมเกนครงหนา 3. ระดบหนวยงาน 3.1 Service profile ในรปแบบใดกได ความยาวกระชบทสด (เฉพาะหนวยงานทไมถก

ครอบคลมดวย CLT profile สำหรบหอผปวยทถกครอบคลมดวย CLT profile ควรทำ service profile ไวเพอเปนเครองมอกำกบการพฒนาคณภาพของหนวยงาน)

HA UPDATE 2010 37

การจดทำรายงานประเมนตนเองตามมาตรฐานตอนท III เพอใหเหนรปธรรมทชดเจนในการปฏบตตามมาตรฐานตอนท III กระบวนการดแลผปวย สรพ.จงแนะนำใหนำเสนอรายงานการประเมนตนเองในมาตรฐานแตละขอ ทงในลกษณะกระบวนการทวไป และกระบวนการดแลในโรคทเปนตวอยาง (proxy disease) โดยม clinical tracer highlight เปนภาคผนวก กระบวนการดแลในโรคทเปนตวอยางซงจะนำเสนอตามหวขอในมาตรฐานตอนท III นน อาจจะเปนสวนทอยใน clinical tracer highlight หรอเปนของโรคอนๆ ทเหมาะสมกได

38 HA UPDATE 2010

การจดทำรายงานการประเมนตนเองในเรองเกยวกบกระบวนการดแลผปวยนน สามารถตอบไดทงในลกษณะของระบบงานทไดปฏบตกนเปนปกตประจำ และลกษณะของการพฒนาซงเพงเสรจสนไป โดยควรจะระบประเดนสำคญวา

1. เปนเรองเกยวกบอะไร หรอไดดำเนนการพฒนาอะไร 2. ระบบงานทไดพฒนาขนหรอทปฏบตเปนมาตรฐานนนมลกษณะสำคญอยางไร 3. ผลการดแลผปวยทเกยวกบเรองทนำเสนอเปนอยางไร อาจจะนำเสนอเปรยบเทยบใหเหน

แนวโนมและความแตกตาง หรอนำเสนอสถานการณในปจจบน หรอนำเสนอในลกษณะการประเมนเชงคณภาพกได

ควรพยายามเขยนรายงานแตละประเดนใหสน กระชบ โดยเรมตนจำกดไวท 3 บรรทดกอน ถาเหนวายงมขอมลสำคญทควรนำเสนอกสามารถเพมเตมได

HA UPDATE 2010 39

Track ท 6 การประเมนตนเอง การประเมนตนเอง คอขอตอระหวางการทำงานประจำ กบการพฒนาคณภาพ เปนเสมอนการสองกระจกดตนเอง ยงสองบอยเทาไรกยงเหนโอกาสพฒนามากขนเทานน การประเมนตนเองบางสวน ถกสอดแทรกอยในกจกรรมการพฒนาใน track ทกลาวมาแลว เชน การใช service profile, การตามรอย การประเมนตนเองในระดบภาพรวมของโรงพยาบาล มองคประกอบสำคญดงน

1. Hospital profile มเปาหมายเพอใหโรงพยาบาลไดวเคราะหบรบทของตนเอง ทำใหเหนโอกาสพฒนาในภาพกวางได

2. Overall scoring มเปาหมายเพอใหโรงพยาบาลรบรระดบการปฏบตตามมาตรฐานของตนเอง โดยใชเวลาสนๆ ไมตองลงในรายละเอยดมากเกนไป แตสามารถเหนทศทางของการพฒนาในแตละเรองได

3. ประเมนผลระบบงานตางๆ อยางเปนระบบ เปนการพฒนาจากการเกบขอมลตามปกต ไปสการตงประเดนคำถามทชดเจนวาตองการประเมนผลการบรรลเปาหมายในเรองใด ลกษณะใด ใชหลกการของการวจยเขามาชวยในการออกแบบเกบและวเคราะหขอมล

4. ปรบตวชวดในองคกรใหสอดคลองไปในทศทางเดยวกน เพอขบเคลอนการพฒนาไปในทศทางเดยวกน สามารถตดตามผลการพฒนาและการบรรลเปาหมายขององคกรได

5. การตอบแบบประเมนตนเองตามมาตรฐาน อยางสน กระชบ ตรงประเดน ไดใจความ เหนรปธรรมของการปฏบต และแสดงถงแผนการพฒนาในอนาคต

6. Detailed scoring เปนการตรวจสอบความพรอมของโรงพยาบาลกอนการเยยมสำรวจ เพอเตมเตมการปฏบตตามมาตรฐานในขอยอยตางๆ ใหครบถวน

40 HA UPDATE 2010

3P ในระดบองคกร เทยบไดกบการบรหารเชงกลยทธ (strategic management) Purpose ในระดบองคกร คอพนธกจและวตถประสงคเชงกลยทธ (strategic objectives) ซงกำหนดขนเพอรองรบความทาทายขององคกรทงในปจจบนและในอนาคต Process คอกระบวนการเพอใหบรรลวตถประสงคเชงกลยทธ ซงอาจจะเปนโครงการ ระบบงาน กระบวนการ หรอกจกรรมสำคญตางๆ Performance คอผลการดำเนนงานทเกดขน ซงมกแสดงออกดวยตวชวดสำคญ (KPI) ของวตถประสงคเชงกลยทธ มการวเคราะห ประเมนผล และปรบปรงผลการดำเนนงาน เพอใหเขาใกลวตถประสงคทกำหนดไวใหมากทสด การมอง 3P ในระดบองคกร ทำใหเหนความเชอมโยงของมาตรฐานหมวดตางๆ ทเกยวของกบการมองภาพใหญขององคกร

HA UPDATE 2010 41

Strategic Plan & KPI Monitoring Interview เพอใหกระบวนการเยยมสำรวจของ HA เกดประโยชนสงสดแกโรงพยาบาลในการใชแผนกลยทธเพอขบเคลอนการพฒนา และมการพฒนาองคประกอบตางๆ อยางเชอมโยงกน ในวนแรกของการ เยยมสำรวจจะม session “Strategic Plan & KPI Monitoring Interview” (การสมภาษณเกยวกบแผนกลยทธและการตดตามตวชวดสำคญ) โดยผเขารวมประกอบดวยผบรหารระดบสงทรบผดชอบแผนกลยทธแตละดาน วตถประสงคของการสมภาษณ เพอสงเสรมใหทมผบรหารของโรงพยาบาลไดทบทวนภาพรวมของการบรหารเชงกลยทธ ทงในดานการจดทำแผน การนำแผนไปปฏบต และการตดตามความกาวหนาตลอดจนการบรรลวตถประสงค ผเขารวมประชม: ผอำนวยการ ผบรหารระดบสงทระดบผดชอบกลยทธหลกๆ ผทำหนาทวเคราะหขอมลตดตามผลการดำเนนงาน จำนวนไมเกน 7 คน ลกษณะกจกรรม

1. การนำเสนอขอมลสรปในลกษณะตารางสรป 2. การนำเสนอประสบการณในการวเคราะหขอมลทใชเพอการวางแผนกลยทธและการวเคราะห

แปลความหมายขอมลทใชตดตามความกาวหนาและการบรรลวตถประสงค 3. การนำเสนอแผนพฒนาสำหรบอนาคตจากขอมลทตดตาม 4. การแลกเปลยนบทเรยนและขอคดเหนกบผเยยมสำรวจ

เนองจากเรองการบรหารเชงกลยทธเปนเรองทตองมองภาพใหญ มองอยางเชอมโยง และใชมมมอง ของนกบรหารในการจดการกบความทาทายตางๆ จงเปนเรองทนาเรยนรจากประสบการณของการปฏบตอยางยง แมวาผลลพธในชวงแรกๆ อาจจะไมเปนไปตามแผนทวางไวกตาม

42 HA UPDATE 2010

แนวทางการทบทวนและเรยนรเกยวกบการบรหารเชงกลยทธ

1. เรมตนจากการวเคราะหความทาทายใหชดเจน เพราะเปนจดเรมของการกำหนดเปาหมายการทำงานทตรงประเดนกบปญหาและความตองการขององคกร การระบความทาทายทำใหเราตองมองสถานการณอยางรอบดาน และเลอกเอาความทาทายทสำคญมากๆ มาระบไวอยางชดเจน

2. จดระบบและหมวดหมของแผนกลยทธเพอใหผเกยวของสามารถทำความเขาใจไดงาย ตรวจสอบความสมพนธของวตถประสงคในระดบตางๆ และความสมบรณหรอพอเพยงของแผนงานโครงการทจะทำใหบรรลวตถประสงค รวมทงทำใหงายตอการสอสารไปยงผเกยวของ การจดลำดบชนของวตถประสงคทำใหเกดความเขาใจทศทางของแผนและเกดความมนใจทจะบรรลวตถประสงคในระดบสง ควรทบทวนดวยวาวตถประสงคนนกำหนดคณลกษณะหรอมตของผลการดำเนนงานทตองการบรรล (เชน ครอบคลม ประสทธภาพ) ซงจะชวยใหกำหนด ตวชวดไดงายขน

3. ตรวจสอบความสมพนธระหวางวตถประสงคเชงกลยทธกบความทาทายทระบไว รวมทงทบทวนดวาความทาทายสำคญใดทยงไมมแผนกลยทธรองรบ

4. ทบทวนวามตวชวดทวดการบรรลวตถประสงคทกำหนดไวแตละระดบหรอไม ตวชวดทดควรมาจากความมงหมายทจะวดการบรรลวตถประสงคมากกวามาจากการรวบรวมตวชวดทมเกบอยเดม (ควรใชมาตรฐาน I-4.1 ในการกำหนดและทบทวนตวชวด)

5. ในบางกรณจะพบวาการประเมนการบรรลวตถประสงคทกำหนดไวนน ไมสามารถใชตวชวดมาประเมน หรอไมเหมาะสมทจะใชตวชวดมาประเมน ในกรณดงกลาวควรพจารณาใชการประเมนดวยวธอน เชน การออกแบบประเมนผลแบบงายๆ

รพ.อาจประสบปญหามขอกำหนดหรอความตองการจากหนวยงานตนสงกดในเรองการจดทำแผน ซง รพ.ควรบรณาการแผนกลยทธทงหมดของ รพ.เขาเปนแผนเดยวกน ทครอบคลมปญหาและความตองการจากทกมมมองอยางสมดล โดยเฉพาะอยางยงปญหาและความตองการจากมมมองของ รพ.เอง

HA UPDATE 2010 43

การพฒนาทยงยน SHA เปนการตกผลกแนวคดของการพฒนาทควบคกน ระหวางการประเมนและพฒนาอยางเปนระบบ กบการสงเสรมการพฒนาผานมตทางจตตปญญา เพอใหเกดการพฒนาอยางมความสขและยงยน S เปนความฝน เปนเปาหมาย H เปนเนอหาของการพฒนา A เปนวธการขบเคลอน การพฒนาทยงยน (sustainable development) และองคกรทยงยน (sustainable organization) เปนความฝนและความมงมาดปรารถนาของการพฒนาทงปวง เนอหาของการพฒนาคณภาพของสถานพยาบาล มองในกรอบกวาง มการตอยอดและคลคลายมาเปนลำดบ จากการเนนการดแลรกษาภายในสถานพยาบาล มาสการสรางเสรมสขภาพซงขยายขอบเขตออกไปสครอบครวและชมชนดวย แลวนำแนวคดการดแลดวยหวใจของความเปนมนษยมาผนวกใหสมบรณยงขน มองเนอหาของการพฒนาตามลำดบขนของการพฒนา เรมจากความปลอดภยซงเปนเรองพนฐาน มาสการปฏบตตามมาตรฐาน การสรางเสรมสขภาพ ยกระดบขนไปในมตดานจตวญญาณ และเสรมดวยปรชญาของเศรษฐกจพอเพยงเพอความยงยน การประเมนและรบรองโดยองคกรภายนอก (accreditation) เปนกลไกกระตนเพอใหเกดการเปลยนแปลงในองคกร ซงหากไมระวงใหดจะกลายเปนรปแบบทขาดสาระ กลายเปนการเพมภาระและสรางแรงกดดน วธการชนชม (appreciation) สามารถนำมาใชใหเกดประโยชนไดทงภายในองคกรเองและในกระบวนการเยยมสำรวจ ภายใตพนท HA HPH และ accreditation เปนการประเมนตามมาตรฐาน เปนเรองของการสรางระบบทชดเจน Humanized healthcare และ appreciation เปนสงทอยนอกเหนอระบบประเมนทเปนทางการ แตเปนสงจำเปนตอการเพมคณคาของสถานพยาบาล

44 HA UPDATE 2010

ความพยายามในการพฒนาคณภาพของสถานพยาบาลในปจจบนม 3 กระแสหลก ซงมความเชอมโยงกน หากมการนำมาปฏบตอยางสมดลจะนำไปสความยงยนขององคกรและบรการสขภาพ 1. ระบบบรหารองคกรและระบบบรหารคณภาพ เชน performance excellence framework ของ MBNQA/TQA, ระบบบรหารคณภาพตางๆ ซงจะหนไมพนแนวคด 3C-PDSA โดย HA พยายามสงเสรมใหมการทบทวนประเมนผลดวยเครองมอตางๆ เพอหมนวงลอ PDSA เชน กจกรรมทบทวนคณภาพ, การเฝาตดตามตวชวดสำคญ, การใช scoring เพอประเมน maturity ของการพฒนา, การใช SPA เพอหาโอกาสพฒนาและเตมเตม, การตามรอยการปฏบตในพนทจรง รวมถงเครองมอและแนวคดในการพฒนาตางๆ เชน lean 2. การใช การสราง และการจดการความร เรมจากการแลกเปลยนเรยนรความรทฝงลกในตวคน ถอดบทเรยนมาใชประโยชนใหกวางขวางขน (knowledge management) การเลอกสรรความรทางวชาการทนาเชอถอมาสการปฏบต (evidence-based practice) และในทสดเปนผสรางความรทจำเปนตอการทำงานขนจากปญหาทพบในงานประจำหรอขยายตอยอดจากกจกรรมพฒนาคณภาพ (routine to research – R2R) ซง R2R นควรนำมาสความสขของคนทำ เกดปญญาความรใหม และงานมความกาวหนา 3. การพฒนาดานจตตปญญา เปนการพฒนาชวตดานในของคนทำงาน ใชงานเปนเครองมอในการพฒนาจต เปลยนแปลงความเชอและทศนคตตอตนเองและตอสงรอบตว เชน ความเชอมนในความสามารถและความรบผดชอบของผปวยทจะดแลสขภาพของตนเองตามแนวคดการสรางเสรมสขภาพ, การดแลดวยหวใจของความเปนมนษย, การเปรยบองคกรเปนเสมอนสงมชวต มใชเครองจกร, ความละเอยดออนในการรบรและถายทอดเรองราวตางๆ, การตรกตรองใครครวญประสบการณทผานเขามาเพอเขาถงความด ความจรง ความงาม, การมองหา คนหา และชนชมในสงทดงาม, การนำสนทรยศาสตรมาใชในการทำงานและจดบรการ เปนตน

HA UPDATE 2010 45

จากทศทางการพฒนาคณภาพหลกๆ รวมกบเปาหมายความยงยนของสถานพยาบาลและระบบบรการสขภาพ จะพบวาไดมการผสมผสาน core values & concepts เขาไปในสวนตางๆ ดวยความกลมกลน ดงน

1. Visionary leadership การมงความยงยนคอสงทสะทอนการนำดวยวสยทศน 2. Value on staff การพฒนาทงสามดาน ลวนสงเสรมการพฒนาบคลากร ทงในดานจตใจ ดาน

ปญญา และดานการงาน รวมไปถงขวญกำลงใจและความผกพนกบองคกร 3. Customer focus เปนจดหมายของการพฒนาทงสามดาน โดยท lean จะเปนเครองมอท

ชวยตอกยำความตระหนกถงคณคาในมมมองของผรบผลงานอยางชดเจน และ spirituality จะชวยเนนการตอบสนองความตองการดานจตวญญาณของผรบผลงาน

4. Focus on Health มมมองตอสขภาวะทกวางทสดคอความครอบคลมตอสขภาวะดานจตวญญาณ มไดมองเฉพาะการไมเปนโรคเทานน แตในทกสถานการณของชวตสามารถกอใหเกดสขภาวะได

5. Agility องคกรทยงยนตองมความคลองตวในการปรบเปลยน แนวคดเรององคกรทมชวตเปนการปรบเปลยนความเชอและพฤตกรรมองคกรทจำเปนตอความอยรอดขององคกรในอนาคต

6. Continuous improvement การใช value stream mapping ตามแนวคด Lean ทำใหเหนโอกาสพฒนาตลอดสายธารในแตละเรอง การทบทวนประเมนตนเองบอยๆ นำไปสการพฒนาอยางตอเนอง และยงมองในดานจตวญญาณกยงทำใหเหนโอกาสพฒนาในดานทละเอยดออนยงขน

7. Learning & empowerment กระบวนการพฒนาทงหมดเปนการเรยนรและเสรมพลงถาไดรบการสงเสรมอยางถกทาง

8. Evidence-based practice การทำ R2R เปนการสรางความรเพอนำไปใช

46 HA UPDATE 2010

ความคาดหวง HA Update 2010

โรงพยาบาลทบทวน พฒนา

คณภาพการดแลผปวยและระบบงาน

จนระบบของโรงพยาบาล

มคณภาพและปลอดภย

ตอผปวยมากทสด

เทาทมนษยจะสามารถทำได

HA UPDATE 2010 47

3C-PDSA หลกคดพนฐานของการพฒนาซง HA นำแนวคดของ MBNQA/TQA มาสรางเปน model ทเขาใจงาย 3C เปนเรองของการคดและวางแผน PDSA เปนเรองของการลงมอทำ C ทงสามไดแก (1) core values & concepts (2) criteria (3) context PDSA หมายถง plan-do-study-act

3P แกนของการพฒนางายๆ ซงสามารถใชไดกบการพฒนาทกระดบ ตงแตระดบงานประจำไปถงการบรหารองคกร P ทงสามไดแก purpose-process-performance เปนการนำหลกคด 3C-PDSA มาใชใหงายขนโดยใช purpose เปนผลสรปรวมของ 3C และ process กบ performance กคอ PDSA นนเอง

4 domains พนทของการพฒนาคณภาพในโรงพยาบาลแบงไดเปน 4 กลม คอ (1) หนวยบรการหรอหนวยงาน (2) กลมผปวย (3) ระบบงาน (4) องคกร การแบงพนทเชนนทำใหสามารถตรวจสอบความครอบคลมของการพฒนาไดงาย วางแผนจดการเพอปองกนความซำซอน ใชเครองมอและเสนทางการพฒนาทเฉพาะเจาะจงสำหรบพนทแตะละประเภท

ADE Adverse drug event ภาวะไมพงประสงคจากการใชยา (ด AE รวมดวย)

AE Adverse event เหตการณไมพงประสงค หมายถง การบาดเจบ อนตราย หรอภาวะแทรกซอนทเปนผลจากการดแลรกษา มใชกระบวนการตามธรรมชาตของโรค สงผลใหผปวยเสยชวต หรอตองนอนโรงพยาบาลนานขน หรออวยวะในรางกายตองสญเสยการทำหนาท

appreciation การชนชมยกยอง การใหคณคา การรบรสงดทสดในผคนหรอในโลกทอยรอบตวเรา การยนยนจดแขง ความสำเรจ และศกยภาพทผานมาและทเปนอยในปจจบน การสำเหนยกในสงตางๆ ทใหชวตชวาแกระบบทมชวต เปนวธการทมความสำคญมากทงในการทำงานรวมกนและการประเมนโดยใชพลงของการมองดานบวกแทนทจะเปนการมองดานลบหรอปญหา

big Q Q ในทนหมายถง quality การใช Big Q เปนการเปรยบเทยบวาหมายถงการพฒนาคณภาพดวยโครงการใหญๆ ทกอใหเกดผลกระทบสง ขณะท small q เปนการพฒนาในเรองเลกๆ ทอาจจะมไดเปนโครงการดวยซำ

build-in quality คณภาพทฝงอยในระบบ เปนการออกแบบทเออใหทกคนสามารถทำงานไดโดยมโอกาสผดพลาดนอยทสด

คำอธบายศพท HA Update 2010

48 HA UPDATE 2010

C3THER เครองเตอนใจในการทบทวนการดแลทขางเตยงผปวยวาควรนกถงประเดนอะไรบาง ประกอบดวย care, communication, continuity, team, human resource, environment & equipment, medical record ทงนผปวยแตละรายอาจจะมจดเนนของการทบทวนทแตกตางกน

clinical population กลมประชากรผปวย หมายถงกลมผปวย กลมผรบบรการ หรอกลมเปาหมายททมงานหยบยกขนมาพจารณาทบทวนและปรบปรงกระบวนการดแล โดยเนนการพจารณาในภาพรวมทงหมดตงแตเรมตนจนสนสด แลวนำแตละเรองทพจารณามาเชอมตอกบระบบทมอยและการพฒนาเดมททำไว เปนแนวคดทสอดคลองกบ Lean ทพจารณาตลอดทงสายธารแหงคณคา

clinical self enquiry การสบคนเพอประเมนคณภาพและความปลอดภยในการดแลผปวยโดยทมดแล ผปวย ใชขอมลจากเครองมอพฒนาคณภาพทางคลนกทกอยาง นำมารอยเรยงกนดวยการจำแนกตามขนตอนตางๆ ของกระบวนการดแลผปวย

clinical tracer การตามรอยทางคลนก เปนเครองมอสำหรบประเมนคณภาพการดแลผปวยกลมใดกลมหนง โดยมการตามรอยหรอทบทวนในสประเดน ไดแก (1) กระบวนการดแลผปวย (2) ผลงานทเกดขน (3) กระบวนการพฒนาคณภาพ (4) การเชอมตอกบระบบทเกยวของ การตามรอยนจะทำใหเหนวธการปฏบตทดหรอโอกาสพฒนา เครองมอนเปนเครองมอสำคญสำหรบทมดแลผปวย

clinical tracer highlight

สรปประเดนสำคญจากการตามรอยทางคลนก เปนการสรปผลการตามรอยทางคลนกในประเดนทมความสำคญสง ความยาวประมาณครงหนาถงหนงหนา เพอนำเสนอเปนภาคผนวกประกอบรายงานการประเมนตนเองทจะสงใหผเยยมสำรวจและคณะกรรมการรบรองไดศกษา

cognitive walkthrough

การใครครวญสะทอนความคด หรออาจเรยกงายๆ วาการยอนอดต เปนการใหผทอยในเหตการณจรงหรอผทมประสบการณในการใชเครองมอใหม ไดบอกเลาถงความคด ความตองการ ความรสกออกมาเพอนำขอมลเหลานนไปปรบปรงแกไข สามารถนำมาใชเพอเรยนรเมอเกดเหตการณไมพงประสงคได ทงนตองสรางความไวเนอเชอใจใหไดกอน

CQI Continuous Quality Improvement การพฒนาคณภาพอยางตอเนอง อาจจะหมายความถงโครงการพฒนาแตละโครงการ หรอแนวคดการพฒนาทพยายามหาโอกาสพฒนาใหดยงขนตลอดเวลาแมวาจะไมมปญหากตาม ซงจะสงผลใหมการกำหนดเปาหมายททาทายขนเปนลำดบ ไมใชเปาหมายทคงท

CTQ critical-to-quality ประเดนทมความสำคญตอการบรรลเปาหมายคณภาพ เปนการวเคราะหสำหรบงานแตละเรอง หรอการดแลผปวยแตละกลม เปนสงทผรบผลงานบอกวาตองการอะไรจากงานของเรา ในการใชกบ six sigma ประเดนเหลานตองเฉพาะเจาะจง สามารถวดไดและปรบปรงได

HA UPDATE 2010 49

defect ขอบกพรอง การพฒนาตามแนวทางของ six sigma หรอ reliability science พยายามหาวธการวดขอบกพรองออกมาเปนตวเลข โดยกำหนดระดบความคาดหวงของสงทตองการใหปฏบตไว ถาไมไดตามทกำหนดกถอวาเปนขอบกพรอง การไมปฏบตตาม evidence-based guideline ในระดบทพงประสงคกถอวาเปน defect ในกระบวนการดแลผปวย

delivery การสงมอบ หมายถงการสงมอบผลตภณฑหรอบรการใหแกผรบผลงาน ซงตามแนวคด Lean จะใหความสำคญกบคณลกษณะของการสงมอบทผรบผลงานตองการ โดยเฉพาะอยางยงความรวดเรว

feedback loop วงจรปอนกลบ หมายถงการนำขอมลผลลพธปอนกลบเพอใหมการปรบปรงในสวนของปจจยนำเขาและกระบวนการ กอใหเกดระบบทมการปรบตวใหเหมาะสมอยตลอดเวลา

gap analysis การวเคราะหความแตกตาง หมายถงการวเคราะหความแตกตางระหวางขอแนะนำทางวชาการกบสงทปฏบตจรง ซงจะนำมาสการลดความแตกตางดงกลาว เปนเครองมอทมประโยชนในการสงเสรมการนำขอมลวชาการมาสการปฏบต

Genchi Genbutsu เขาไปเหนดวยตาตนเองในสถานการณจรง เปนหลกสำหรบการบรหารคณภาพของญปน เนองจากขอมลทไดจากการรายงานนนมกจะไมสมบรณ ขาดรายละเอยดในเชงบรบท ทำใหการแกปญหาเปนไปอยางไมเหมาะสม

HA Hospital/healthcare accreditation การรบรองกระบวนการคณภาพโรงพยาบาล/สถานพยาบาล เปนการรบรองวาโรงพยาบาล/สถานพยาบาลไดปฏบตตามมาตรฐานเชงระบบซงเนนผปวยเปนศนยกลาง ซงโรงพยาบาล/สถานพยาบาลจะตองมการ เตรยมตวดวยการประเมนและพฒนาตนเอง รวมทงยนดทจะใหมการเยยมสำรวจจากภายนอก

HPH Health promoting hospital โรงพยาบาลสรางเสรมสขภาพ หมายถงโรงพยาบาลทนำแนวคดและมาตรฐานเกยวกบการสรางเสรมสขภาพมาสการปฏบต ในความหมายเฉพาะ อาจหมายถงโรงพยาบาลทไดรบการรบรองวาปฏบตตามขอกำหนดในมาตรฐานทเกยวของ

hindsight bias อคตจากการมองยอนหลง หมายถงการมองสถานการณทเกดขนในอดตโดยรบรผล กระทบทเกดขนแลว ทำใหสามารถเหนสถานการณความเสยงหรอปจจยทเปนสาเหตไดชดเจนมากกวาผทอยในเหตการณ สามารถนำมาใชประโยชนเพอการปองกนไดหากไมนำไปใชเพอการกลาวโทษ

human factor engineering

การออกแบบโดยพจารณาความสำคญของศกยภาพและขอจำกดของมนษย เปนการศกษาความสมพนธระหวางมนษยกบสงแวดลอมทใชในการทำงาน เพอใหสามารถออกแบบระบบงานหรอสงทใชในการทำงานใหใชงานไดอยางมประสทธภาพ มโอกาสเกดความผดพลาดนอยทสด

50 HA UPDATE 2010

humanized healthcare

บรการสขภาพทมหวใจของความเปนมนษย บรการทเคารพในคณคา ศกดศรและศกยภาพของผปวย ดวยความรกในเพอนมนษย นำไปสสขภาวะของบคคล ครอบครว ชมชน เขาถงความจรง ความด ความงาม กาวสอสรภาพ เชอมโยงมนษยและสรรพสง

IHI Institute of Healthcare Improvement เปนหนวยงาน NGO ในสหรฐอเมรกาททำหนาทสงเสรมการพฒนาคณภาพสถานพยาบาล

JCAHO The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization เปนองคกรททำหนาทประเมนและรบรองคณภาพสถานพยาบาลในสหรฐอเมรกา ปจจบนเปลยนชอเปน The Joint Commission (JC)

JCI The Joint Commission International เปนสวนหนงของ JC ททำหนาทประเมนและรบรองคณภาพสถานพยาบาลนอกสหรฐอเมรกา

KM Knowledge management การจดการความร

Lean ลน แนวคดการบรหารงานทมงขจดความสญเปลาทกดาน เพอสงมอบคณคาทผรบผลงานตองการ

organization profile โครงรางองคกร ภาพรวมขององคกร เปนสงสำคญทมอทธพลตอวธการดำเนนการขององคกร รวมถงความทาทายสำคญทองคกรเผชญอย

Patient Safety Leadership WalkroundTM

การตรวจเยยมโดยผนำเพอรบรปญหาและสอสารความมงมนเกยวกบความปลอดภยในการดแลผปวย รวมทงการตอบสนองขอมลทไดรบ

performance management system

ระบบบรหารสมรรถนะหรอระบบบรการผลการดำเนนงาน เปนเครองมอการบรหารทเนนการสอสารระหวางผบรหารกบบคลากร ใหทกคนมจดสนใจรวมกนทพนธกจ ทศทางและคานยมขององคกร ทำใหผบรหารสามารถนำพลงของบคลากรมาใชเพอบรรลประโยชนของทง 3 ฝาย คอ การบรรลเปาประสงคขององคกร ประโยชนตอผรบบรการ และประโยชนตอบคลากร

proxy disease โรคทเปนตวแทนแสดงคณภาพการดแลในแตละกระบวนการ

PSG Patient Safety Goals/Guides เปาหมายความปลอดภยสำหรบผปวยและแนวทาง เปนประเดนความปลอดภยสำหรบผปวยทมความสำคญซงควรใสใจพรอมทงแนวทางการดแลอยางปลอดภยทมาจากขอมลวชาการ

quality process กระบวนการคณภาพ กจกรรมตางๆ ททมงานไดใชในการพฒนาคณภาพซงจะประกอบดวยขนตอนการพฒนาและแนวคดการพฒนา

R2R Routine to Research การวจยจากงานประจำ เปนการนำปญหาจากการปฏบตงานประจำมาหาคำตอบดวยกระบวนการวจยทมคณภาพ มเปาหมายเพอนำผลการวจยไปใชปรบปรงการทำงาน

HA UPDATE 2010 51

RCA Root cause analysis การวเคราะหสาเหตเบองลก เพอใหสามารถแกปญหาอยางไดผล โดยมากมกจะเปนปจจยเชงระบบหรอปจจยในระดบองคกร

reliability ความนาเชอถอ หมายถงการไดรบผลทตองการโดยปราศจากปญหา ความลมเหลว หรอขอผดพลาด แตในการวดมกจะวดอตราการเกดปญหาหรอความลมเหลว

risk ความเสยง โอกาสทจะเกดอนตราย ความสญเสยหรอเหตการณทไมพงประสงค

service profile โครงรางหนวยงาน/หนวยบรการ เปนขอมลสำคญทแสดงภาพรวมของหนวยงาน/หนวยบรการ ครอบคลมบรบท เปาหมาย กระบวนการ และผลการดำเนนการ

SIMPLE เปนหมวดหมของ Patient Safety Goals ซงยอมาจาก safe surgery, infection control, medication safety, patient care process, line/tubing/catheter, emergency response การจดหมวดหมดงนทำใหสามารถรองรบประเดนใหมๆ ทจะเพมขนในอนาคต

six sigma การพฒนาคณภาพทนำการวเคราะหทางสถตและวธวจยเขามาใชเพอลดขอบกพรองในการทำงานใหเหลอนอยทสด โดยวดขอบกพรองเปน sigma

small q Q ในทนหมายถง quality การใช small q เปนการเปรยบเทยบวาหมายถงการพฒนาคณภาพในเรองเลกๆ ทอาจจะมไดเปนโครงการดวยซำ การสะสมคณภาพในเรองเลกนอยจำนวนมาก อาจจะมผลมากกวาการรอทำเรองใหญๆ เพยงเรองเดยว

SPA Standards-Practice-Assessment เปนคมอการนำมาตรฐาน HA ไปสการปฏบต ขยายความใหเหนถงขนตอนและวธการทควรปฏบต และประเดนบทเรยนสำคญทควรสรปในรายงานการประเมนตนเอง

spiritual จตวญญาณ เปนเรองของความมจตใจสง ไมเหนแกตว ความเชอในสงยดเหนยว การสำนกรภายใน คณคา อดมคต และพลงชวต จตตปญญา การรจตของตนเองแลวเกดปญญา เปนกระบวนการเรยนรดวยใจอยางใครครวญ เรยนรดวยหวใจ ใชใจเรยน ใชสตเรยน เนนการพฒนาดานใน เพอใหเกดความตระหนกรถงคณคาของสรรพสง ลดอคต เกดความรก ความเมตตา ออนนอมตอธรรมชาต มจตสำนกตอสวนรวม สามารถเชอมโยงศาสตรตางๆ นำมาประยกตใชในชวตอยางสมดล เขาถงความเปนหนงเดยวของทงหมด เขาถงความจรง ความด ความงาม เกดการเปลยนแปลงขนพนฐานในตวเอง

TQA/MBNQA Thailand Quality Award/Malcolm Baldrige National Quality Award เปนชอรางวลคณภาพแหงชาตของไทยและของอเมรกา ซงใชเกณฑและหลกการเดยวกน

trace การตามรอย เปนการตดตามสงใดสงหนงทเคลอนไปในระบบ เพอเรยนรคณภาพของงานในจดตางๆ ทสงนนเคลอนไป

52 HA UPDATE 2010

track เสนทาง ในทนหมายถงเสนทางการพฒนา เรมจากสงททำไดงายๆ พฒนาใหมความสมบรณขน และไปเชอมโยงกบองคประกอบอน

trigger tool เครองมอสงสญญาณ หมายถงเหตการณบางอยางททำใหเราฉกใจคดวาอาจจะมเหตการณไมพงประสงคเกดขน นำมาใชเพอการทบทวนเวชระเบยนหาเหตการณทไมพงประสงค

turning point จดเปลยน ในทนหมายถงขนตอนการดแลผปวยซงมโอกาสเปลยนแปลงแลวอาจจะทำใหผลลพธการดแลเปลยนไป ไดมาจากการมองยอนหลงซงทราบผลลพธของการดแลผปวยแตละรายแลว

unit optimization การพฒนาคณภาพในระดบหนวยงาน เปนการพฒนาในระดบทเหมาะสมไมเบยดเบยนหรอตดโอกาสของหนวยงานอน

VSM Value Stream Mapping แผนภมสายธารแหงคณคา เปนการวเคราะหกระบวนการทำงานเพอตอบสนองความตองการของผรบผลงานตงแตเรมตนจนกระทงสงมอบคณคาใหแกผรบผลงาน แสดงถงความสญเปลาทเกดขนในแตละขนตอนอยางชดเจน

HA Update 2010 น เปนสอการเรยนรทไดมาจาก การประมวลแนวคดและแนวทางการพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทมความชดเจนขน ทำใหเปนปจจบนขน ทำใหเปนระบบขน เพมเตมใหสมบรณขน เพอใหทมงานของโรงพยาบาลศกษาและนำไปใชประโยชน เนอหาหลกของสอชดน จดทำขนโดยอาศยเสนทางของการพฒนาคณภาพ 6 เสนทาง (track) ซงครอบคลมพนทและระบบงานตางๆ ของโรงพยาบาลทกลกษณะ การนำเสนอแนวคดการพฒนาโดยอาศยเสนทางน ชวยใหเหนความตอเนองของการพฒนาไดดยงขน ทำใหเหนวาในแตละเสนทางนนกจกรรมทควรเรมตนคออะไร กจกรรมทตองใชความพยายามหรอมความซบซอนมากขนคออะไร และจะนำไปสการใชประโยชนหรอเชอมโยงกบเรองอนๆ ไดอยางไร

ISBN 978-974-401-516-7

ราคา 60 บาท9 7 8 9 7 4 4 0 1 5 1 6 7