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Para inscribirse en Community HealthFirst, por favor proporcione la siguiente información

Por favor marque en qué plan desea inscribirse: Prima mensual *□ Plan de necesidades especiales de Community HealthFirst MA (005) (HMO SNP) $0.00 **□ Plan Community HealthFirst MA (006) (HMO) $0.00□ Plan de farmacias de Community HealthFirst MA (008) (HMO) $37.30□ Plan de farmacias de Community HealthFirst MA * (009) (HMO) $61.00□ Plan Community HealthFirst MA EXTRA (010) (HMO) $0.00

*Las ofertas del plan y las tarifas de primas se basan en el condado que usted reside (Consulte la página 4 para conocer los detalles).

** Tarifas de primas se basan en nivel de estatal de elegibilidad de Medicaid.Nombre del proveedor de atención primaria (PCP)/clínica elegido _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _APELLIDO: NOMBRE: Inicial del Segundo Nombre: Sr.

Sra. Srita.

Fecha de Nacimiento:(__ __/ __ __ / __ __ __ __ ) D D/ M M / A A A A

Sexo: M F

Número de Teléfono de Casa:

( ) -Dirección de Correo Electrónico (opcional):

Dirección de Residencia Permanente (no se acepta Apartado postal):

Ciudad/Estado: Código postal: Condado:

Dirección postal (sólo si es diferente de su dirección postal de residencia permanente):

Ciudad/Estado: Código postal: Condado:

Tenga a mano su Tarjeta Medicare para completar esta sección.

Llene los espacios en blanco de acuerdo con su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare.

- O BIEN - Adjunte una copia de su tarjeta Medicare o su carta del

Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario.Usted debe tener la Parte A y Parte B de Medicare

para unirse al Plan Medicare Advantage.

PARA USO EXCLUSIVO DEL PLAN: ICEP/IEP AEP SEP (Tipo de lista) No elegible Número de agente Fecha en que se recibió por el

agenteFecha de ingreso Fecha de vigencia propuesta

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*Consulte la página 4H5826_MA_001_2013_v_01_Enrollment pSmroFMA_001 (10-2012) CMS Approved 09.04.2012

Ofrecidos por

Por favor comuníquese con Community HealthFirst Si necesita información en otro formato o idioma (Braille/letra grande).

720 Olive Way, Ste 300, Seattle,WA 98101 • Teléfono: 1-800-944-1247 (TTY Relay: marque 7-1-1) • Fax: 206-613-5089

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Pago de la prima de su planUsted puede pagar su prima mensual del plan (incluyendo cualquier multa por inscripción tardía que actualmente tenga o deba) por correo postal o una Transferencia de fondos electrónica (EFT) cada mes. También puede elegir pagar su prima mediante deducción automática de su cheque del Seguro Social o de la Railroad Retirement Board (Junta de Retiro Ferroviario o RRB) cada mes.Si a usted se le impone un Monto por ajuste mensual relacionado con los ingresos (IRMAA, por sus siglas en inglés) de la Parte D, la Administración del Seguro Social le avisará. Usted será responsable de pagar este monto extra además de su prima del plan. El monto se retendrá de su cheque de beneficios del Seguro Social o le será facturado directamente por Medicare o RRB. NO pague a Community HealthFirst el IRMAA de la Parte D.Las personas con ingresos limitados puede calificar para obtener ayuda adicional para pagar sus costos de medicamentos con receta médica. Si es elegible, Medicare podría pagar el 75% o más de los costos de sus medicamentos con receta médica, incluyendo las primas mensuales de medicamentos con receta, los deducibles anuales y el coaseguro. Además, las personas que califican no estarán sujetas al período de brecha de cobertura o a una multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para estos ahorros, pero ni siquiera lo saben. Para obtener más información acerca de esta ayuda adicional, comuníquese con su oficina de Seguro Social o llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. También puede solicitar la ayuda adicional en línea en www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp.Si califica para recibir ayuda adicional para pagar los costos de cobertura de medicamentos con receta de Medicare, Medicare pagará el total o una parte de la prima de su plan. Si Medicare paga únicamente una porción de esta prima, le facturaremos la cantidad que Medicare no cubre. Si no selecciona una opción de pago, obtendrá una factura cada mes.Seleccione una opción para el pago de la prima:

Reciba una factura y pague con cheque personal mensualmente. Transferencia de fondos electrónica (EFT) de su cuenta bancaria cada mes. Envíe un cheque ANULADO o proporcione la siguiente información:

Nombre del cuentahabiente __________________________________________________________________ Número de ruta bancaria: _ _ _ _ _ _ _ _ _ Número de cuenta bancaria: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tipo de cuenta: Monetarios Ahorros

Deducción automática de su cheque de beneficios mensual del Seguro Social o la Railroad Retirement Board (RRB). (La deducción del Seguro Social/RRB puede tardar dos meses o más para que empiece después de que estas entidades aprueben la deducción. En la mayoría de casos, si el Seguro Social o la RRB aceptan su solicitud de una deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social incluye todas las primas vencidas desde la fecha de vigencia de su inscripción hasta el momento en que inician las deducciones. Si el Seguro Social o RRB no aprueba su solicitud de una deducción automática, le enviaremos una factura impresa por sus primas mensuales).

Lea y responda estas preguntas importantes1. ¿Tiene usted enfermedad renal en fase terminal (ESRD, por sus siglas en inglés)? Sí NoSi usted tuvo un trasplante de riñón exitoso o ya no necesita diálisis regularmente, debe adjuntar una nota o documentos de su médico que muestren que tuvo un trasplante de riñón exitoso o que no necesita diálisis. De lo contrario, es posible que nos comuniquemos con usted para obtener más información. 2. Algunas personas pueden tener otra cobertura de medicamentos, incluyendo otro seguro privado, TRICARE, cobertura de beneficios de salud para empleados federales, beneficios VA o programas de asistencia farmacéutica del estado.¿Tendrá otra cobertura de medicamentos con receta médica además de Community HealthFirst? Sí NoSi respondió “sí”, detalle su otra cobertura y su(s) número(s) de identificación para esta cobertura:Nombre de la otra cobertura: Nombre de ID de esta cobertura: Nombre de grupo de esta cobertura:_____________________________ _________________________ __________________________3. ¿Es usted residente en un centro de atención de largo plazo, como un centro de atención de ancianos? Sí NoSi respondió “sí” proporcione la siguiente información: Nombre de la institución: _________________________________________Dirección y teléfono de la institución (número y calle):____________________________________________________________4. ¿Está usted inscrito en su programa Medicaid estatal? Sí NoSi su respuesta es “sí”, indique su número de Medicaid: __________________________________________________________5. ¿Trabaja usted o su cónyuge? Sí NoPor favor marque la casilla si prefiere que le enviemos información en otro idioma que no sea inglés o en otro formato:

Español Braille letra grande otros idiomas _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Si necesita recibir la información en otro formato o idioma llame a Community HealthFirst al 1-800-944-1247 (TTY Relay: marque 7-1-1). El horario de la oficina es de 8:00 a.m. – 8:00 p.m., los 7 días de la semana.

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Su firma: Fecha de hoy:

Si usted es el representante autorizado, debe proporcionar la siguiente información:Nombre:___________________________________ Dirección: _______________________________________Teléfono: (_____) ______ – ______________ Relación con el miembro:___________________________________

Firma del agente (si proporcionó ayuda con la inscripción):

¡PARE! Por favor lea esta importante información y firme abajoSi usted actualmente tiene una cobertura de salud de un empleador o sindicato, unirse a Community HealthFirst podría afectar sus beneficios de salud del empleador o sindicato. Al inscribirse en un Community HealthFirst Medicare Advantage Plan, es posible que pierda la cobertura que recibe por medio de su empleador o sindicato. Lea las comunicaciones que su empleador o sindicato le envía. Si tiene alguna pregunta, visite su sitio web o llame a la oficina que indican las comunicaciones de estos. Si no hay ninguna información acerca de a quién contactar, su administrador de beneficios o la oficina que responde preguntas acerca de su cobertura puede ayudar.

Al llenar esta solicitud de inscripción, estoy de acuerdo con lo siguiente: Community HealthFirst es un plan Medicare Advantage y tiene un contrato con el gobierno federal. Necesitaré mantener las Partes A y B de mi Medicare. Únicamente puedo estar en un plan Medicare Advantage a la vez y entiendo que mi inscripción en este plan automáticamente terminará mi inscripción en otro plan de salud de Medicare o plan de medicamentos con receta médica. Es mi responsabilidad informarle de cualquier cobertura de medicamentos con receta médica que tenga o pueda tener en el futuro. Comprendo que si no poseo cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare (tan buena como la de Medicare), puedo tener que pagar una penalización por inscripción tardía si me inscribo en la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare. La inscripción en este plan es generalmente para el año completo. Una vez me inscriba, puedo abandonar ese plan o hacer cambios únicamente ciertas veces del año cuando esté disponible un periodo de inscripción (Ejemplo: Del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año), o bajo ciertas circunstancias especiales. Community HealthFirst atiende un área de cobertura específica. Si me mudo fuera del área que atiende Community HealthFirst, necesito notificar al plan de modo que pueda cancelar mi inscripción y buscar un nuevo plan en mi nueva área. Una vez sea un miembro de Community HealthFirst, tengo el derecho de apelar a las decisiones del plan acerca del pago o servicios, si no estoy de acuerdo. Leeré el documento Evidencia de cobertura de Community HealthFirst cuando deba saber qué reglas debo seguir para obtener cobertura con este plan de Medicare Advantage. Comprendo que las personas con Medicare usualmente no tienen cobertura bajo Medicare mientras están fuera del país, excepto por una cobertura limitada cerca de la frontera de EE. UU.Comprendo que al inicio de la fecha en que empiece la cobertura de Community HealthFirst, debo obtener toda mi atención médica de Community HealthFirst, excepto por emergencias, servicios necesarios con urgencia o servicios de diálisis fuera del área. Serán cubiertos los servicios autorizados por Community HealthFirst y otros servicios contenidos en mi documento de Evidencia de cobertura de Community HealthFirst (también conocido como un contrato de miembro o acuerdo de suscriptor). Sin autorización, NI MEDICARE NI COMMUNITY HEALTHFIRST PAGARÁN LOS SERVICIOS.Comprendo que si estoy obteniendo asistencia de un agente de ventas, corredor u otra persona empleada o contratada por Community HealthFirst, él o ella recibirá el pago por mi inscripción en Community HealthFirst.

Divulgación de la información: Al afiliarme a este plan de salud de Medicare, reconozco que Community HealthFirst divulgará mi información a Medicare y otros planes, según sea necesario para tratamiento, pago y operaciones de atención médica. También reconozco que Community HealthFirst divulgará mi información, incluyendo mis datos de eventos de medicamentos con receta médica a Medicare, quien la puede divulgar para investigación y para otros propósitos que sigan todos los estatutos y regulaciones federales aplicables. La información incluida en este formulario de inscripción es correcta según mi leal saber y entender. Comprendo que si intencionalmente proporciono información falsa en este formulario, se cancelará mi inscripción de este plan.Comprendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre bajo las leyes del Estado en donde resida) en esta solicitud significa que he leído y comprendo el contenido de esta solicitud. Si es firmada por una persona autorizada (según se describió anteriormente), esta firma certifica que: 1) esta persona está autorizada según la ley del estado para completar esta inscripción y 2) la documentación de esta autoridad está disponible a solicitud de Medicare.

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Información importante sobre el Plan de necesidades especiales de Community HealthFirst MA (005)

Community HealthFirst ha diseñado esta opción de plan específicamente para satisfacer las necesidades de atención médica de las personas en el Estado de Washington que son elegibles tanto para Medicare como para Medicaid. Si usted es elegible o ya está inscrito en Medicare (Parte A y B) y cumple con ciertos requisitos de elegibilidad de Medicaid, usted puede elegir esta opción o usted puede elegir cualquiera de nuestras otras opciones del plan Community HealthFirst Medicare Advantage. El miembro es responsable por el pago de la prima de la Parte B y la prima de la Parte D, que pueden o no son cubiertos por un tercero tales como Medicaid. Si usted no cumple con estos requisitos, la opción del plan de necesidades especiales de Community HealthFirst MA no está disponible para usted y usted tiene la opción de seleccionar de cualquiera de nuestros otros planes de Community HealthFirstMedicare Advantage.La tarifa que aparece en la página 1 del Plan de necesidades especiales de Community HealthFirst MA (005) aplica para las personas que viven en los siguientes condados: Adams, Benton, Chelan, Clallam, Clark, Cowlitz, Douglas, Ferry, Franklin, Grant, Grays Harbor, Island, King, Kitsap, Lewis, Lincoln, Mason, Okanogan, Pend Oreille, Pierce, Skagit, Snohomish, Spokane, Stevens, Thurston, Walla Walla, Whatcom y Yakima en WA.

Información importante sobre el área de cobertura del plan Community HealthFirst MA (006)La tarifa que aparece en la página 1 para el Plan Community HealthFirst MA aplica a las personas que viven en los siguientes condados: Clallam, Clark, Island, King, Kitsap, Pierce, Skagit, Snohomish, Thurston Spokane, WA.

Información importante sobre el área de cobertura del Plan de farmacias de HealthFirst Community MA (008)

La tarifa que aparece en la página 1 para el Plan de farmacias de Community HealthFirst MA aplica a las personas que viven en los siguientes condados: Clallum, Clark, Island, King, Kitsap, Pierce, Skagit, Snohomish, Spokane, Thurston WA.

*Información importante sobre el área de cobertura del Plan de farmacias de Community HealthFirst (009)

La tarifa que aparece en la página 1 para el Plan de farmacia Community HealthFirst MA aplica a las personas que viven en los siguientes condados: Adams, Benton, Chelan, Cowlitz, Franklin, Grant, Grays Harbor, Lewis, Lincoln, Pend Oreille, Stevens, Whatcom, Yakima, WA.Información importante sobre el área de cobertura del Plan Community HealthFirst MA EXTRA

(010)La tarifa que aparece en la página 1 para el Plan Community HealthFirst MA EXTRA aplica a las personas que viven en los siguientes condados: Clallam, Clark, Island, King, Kitsap, Pierce, Skagit, Snohomish, Spokane, Thurston, Yakima, WA.

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* Consulte la página 1