Pernilla Dahm KählerPernilla Dahm Kähler

Överläkare, Med.Dr.Överläkare, Med.Dr.Sektionschef Gynekologisk Tumörkirurgi Sektionschef Gynekologisk Tumörkirurgi

Sahlgrenska UniversitetssjukhusetSahlgrenska Universitetssjukhuset

Gynekologisk TumörkirurgiGynekologisk Tumörkirurgi

Gynekologisk TumörkirurgiGynekologisk Tumörkirurgi

Gynekologisk Tumörkirurgi SverigeGynekologisk Tumörkirurgi Sverige Centraliserat/ Icke centraliseratCentraliserat/ Icke centraliserat Tumörkirurgi vid ovarialcancerTumörkirurgi vid ovarialcancer Ovarialcancerkirurgi Internationellt Ovarialcancerkirurgi Internationellt

vs Sverigevs Sverige Kostnads aspekterKostnads aspekter FramtidFramtid

Gynekologisk TumörkirurgiGynekologisk TumörkirurgiSverigeSverige

Corpuscancer; Corpuscancer; 1400st nya fall/år1400st nya fall/år Ovarialcancer; Ovarialcancer; 770st nya fall/år 770st nya fall/år Cervixcancer; Cervixcancer; 470st nya fall/år470st nya fall/år Vulvacancer; Vulvacancer; 150st nya fall/år150st nya fall/år

Gynekologisk TumörkirurgiGynekologisk TumörkirurgiKvinnoklinikerna i SverigeKvinnoklinikerna i Sverige

6 universitetsenheter; Stockholm, 6 universitetsenheter; Stockholm, Göteborg, Lund/Malmö, Uppsala, Göteborg, Lund/Malmö, Uppsala, Linköping och UmeåLinköping och Umeå

Kvinnokliniker runt om i Sverige (50st)Kvinnokliniker runt om i Sverige (50st)

Vad arbetar man med?Vad arbetar man med?

-Diagnostik-Diagnostik-Primärbehandling/operationer-Primärbehandling/operationer-Komplikationer-Komplikationer-Recidiv och Återfallsbehandling-Recidiv och Återfallsbehandling-Palliativ behandling-Palliativ behandling

Subspecialister i Gynekologisk Subspecialister i Gynekologisk TumörkirurgiTumörkirurgi

Svensk Förening för Obstetrik och Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi Gynekologi

1999 startade SFOG ett 1999 startade SFOG ett subspecialiseringsprogram för specialister; subspecialiseringsprogram för specialister;

” ”Gynekologisk Tumörkirurgi med Gynekologisk Tumörkirurgi med cancervård”cancervård”

10 st subspecialister idag verksamma vid 10 st subspecialister idag verksamma vid universitetsenheternauniversitetsenheterna

13st under pågående subspecialisering13st under pågående subspecialisering Revidering 2010 Revidering 2010

Sverige- Centraliserat Sverige- Centraliserat

Cervixcancer; Livmoderhalscancer (470st)Cervixcancer; Livmoderhalscancer (470st)Stadium I-IIAStadium I-IIA KirurgiKirurgi

Strålning+cytostatikaStrålning+cytostatikaStadium Stadium >>IIB IIB Strålning+cytostatika Strålning+cytostatika

Vulvacancer; (150st)Vulvacancer; (150st) Stadium I-IIStadium I-II Kirurgi med Kirurgi med

sentinel node tekniksentinel node teknik± strålning± strålning

Stadium >IIIStadium >III Strålning ± Strålning ± cytostatikacytostatika

Sverige - Ej centraliserat Sverige - Ej centraliserat Endometriecancer /Endometriecancer /livmoderkroppscancer(1400st)livmoderkroppscancer(1400st)Primärbehandlingen Primärbehandlingen KirurgiKirurgiMajoriteten diagnostiseras i stadium I Majoriteten diagnostiseras i stadium I

Ovarialcancer / Äggstockscancer (770st)Ovarialcancer / Äggstockscancer (770st)Primärbehandlingen Primärbehandlingen KirurgiKirurgiMajoriteten diagnostiseras i stadium IIIMajoriteten diagnostiseras i stadium III

EndometriecancerEndometriecancer

Antal diagnostiserade fall 2007 1369stAntal diagnostiserade fall 2007 1369st Procent av alla cancerfall Procent av alla cancerfall 5,7%5,7%

Relativa 5-års överlevnaden Relativa 5-års överlevnaden 84,4% 84,4% Relativa 10-års överlevnaden Relativa 10-års överlevnaden 81,0% 81,0% Dödsfall per år 148stDödsfall per år 148st

CorpuscancerCorpuscancerKirurgin svår?Kirurgin svår?

Kan kirurgin förbättra prognosen?Kan kirurgin förbättra prognosen? HysterektomiHysterektomi SOESOE ± Lymfkörtlar i lilla bäckenet ± Lymfkörtlar i lilla bäckenet

Sannolikt inte -Sannolikt inte -De flesta kvinnokliniker har tumörteam De flesta kvinnokliniker har tumörteam somsomarbetar med denna patientgrupparbetar med denna patientgrupp

OvarialcancerOvarialcancer

Antal nya fall per årAntal nya fall per år 770st 770st Procent av alla cancerfallProcent av alla cancerfall 3% 3%

Relativa 5-års överlevnadenRelativa 5-års överlevnaden 47,9% 47,9% Relativa 10-års överlevnaden 36,8%Relativa 10-års överlevnaden 36,8% Dödsfall per år 620stDödsfall per år 620st > 60% diagnostiseras stadium >III> 60% diagnostiseras stadium >III

Ovarialcancer Ovarialcancer Kirurgin Svår?Kirurgin Svår?

Kan kirurgin förbättra Kan kirurgin förbättra prognosen?prognosen?

Alla stadierAlla stadier All synlig tumörAll synlig tumör

skall skall bortopereras!bortopereras!

Avancerad Avancerad kirurgikirurgi JA!!JA!! prognosen förändras med denprognosen förändras med den kirurgiska insatsenkirurgiska insatsen

Hur kan kirurgin förbättra Hur kan kirurgin förbättra prognosen?prognosen?

Stadium ≥ III 465 kvinnor

n=465st

Chi et el, Gynecol Oncol 103 (2006) pp559-564

SLUTSATSSLUTSATS•Enda skillnaden - Enda skillnaden - kirurgiskt kirurgiskt förhållningssättförhållningssätt

•Kirurgi förbättrar Kirurgi förbättrar överlevnadöverlevnad

•Centralisering av Centralisering av avancerad avancerad ovarialcancerovarialcancer

Du Bois et al Cancer. 2009 Mar 15;115(6):1234-44.

Europa:1995- 2003

3126 patienter

Stadium≥III

•Komplett tumörreduktion 0mm

•1-10 mm rest tumör

•>10mm rest tumörYtterligare prognostiska faktorer:

•Ålder

•Habitualstatus

•Differentieringsgrad

•Stadium

•Histologi

Du Bois et al Cancer. 2009 Mar 15;115(6):1234-44.

Radikalitet och överlevnadRadikalitet och överlevnad

Bristow et al 2002 Bristow et al 2002 (J Clin Oncol Vol20, No5 (2002) pp1248-1259)(J Clin Oncol Vol20, No5 (2002) pp1248-1259)

Meta-analysMeta-analys 81 kohort 6885 kvinnor81 kohort 6885 kvinnor ≥≥Stadium IIIStadium III 1988-19981988-1998

Bristow et al, J Clin Oncol 2002

För varje 10% ökning i radikalitet ger 5.5% ökning i För varje 10% ökning i radikalitet ger 5.5% ökning i överlevnadöverlevnad

Bristow and Berek 2006 Lancet Vol367 pp 558-560

Kvalitetsförbättring:Kvalitetsförbättring:Mayo kliniken; Prof PodratzMayo kliniken; Prof Podratz

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

Sur

vivi

ng

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

FU_period

Ovarialcancer stadium IIIC

Survival/surgeon

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1994-1998 2006

RD>2cm

RD=1-2cm

RD<1cm

RD=0cm

P=0.025

KvalitetsförbättringKvalitetsförbättringResidual Tumör

Sammanfattning Sammanfattning Radikal kirurgi OvarialcancerRadikal kirurgi Ovarialcancer

Vetenskapligt klarlagt att ju mindre Vetenskapligt klarlagt att ju mindre kvarlämnad tumör desto bättre kvarlämnad tumör desto bättre prognosprognos

Om möjligt:Om möjligt:

Ingen makroskopisk tumör vid op. slutIngen makroskopisk tumör vid op. slut

Sverige- Hur ser det ut??Sverige- Hur ser det ut??

GynOp Registret Rapport 2008 GynOp Registret Rapport 2008

19% makroskopisk tumörfrihet19% makroskopisk tumörfrihet

41% <1cm41% <1cm

54% <2cm54% <2cm

Danmark Centralisering av ovarialcancerDanmark Centralisering av ovarialcancer

Mål: Makroskopisk tumörfrihet ≥40%Mål: Makroskopisk tumörfrihet ≥40%

Vem klarar att genomgå stor Vem klarar att genomgå stor extensiv kirurgi?extensiv kirurgi?

Någorlunda friskaNågorlunda friska Någorlunda nutrieradeNågorlunda nutrierade

Man kan tillåta längre och mer komplicerade postoperativa vårdförlopp om man vet att det förbättrar prognosen

och chans till bot för den enskilda kvinnan

Kan man erhålla makroskopisk Kan man erhålla makroskopisk tumörfrihet?tumörfrihet?

OoforektomiOoforektomi HysterektomiHysterektomi OmentektomiOmentektomi AppendektomiAppendektomi Carcinomatos Carcinomatos LymfkörtlarLymfkörtlar Peritoneal DiafragmastrippingPeritoneal Diafragmastripping TarmresektionTarmresektion Överväxt på andra organ som exv mjälteÖverväxt på andra organ som exv mjälte

ProduktkontrollProduktkontroll

INCAINCA== informationsnätverk för informationsnätverk för

cancervårdencancervården

GynopGynop

Västra SjukvårdsregionenVästra Sjukvårdsregionen

Registrerat alla Ovarialcancerfall INCARegistrerat alla Ovarialcancerfall INCA

Januari 2008Januari 2008 Sahlgrenska Universitetssjukhuset:Sahlgrenska Universitetssjukhuset:

47% 47% makroskopiskt tumörfria vid op.slutmakroskopiskt tumörfria vid op.slut72%72% <0,5cm kvarlämnande största enskilda tumörmassa <0,5cm kvarlämnande största enskilda tumörmassa 89% 89% <1cm kvarlämnande största enskilda tumörmassa<1cm kvarlämnande största enskilda tumörmassa

Nyckel till framgång OrganisationOrganisation Adekvata UtredningarAdekvata Utredningar Bra PlaneringBra Planering

Två erfarna tumörkirurgerTvå erfarna tumörkirurger Team av leverkirurger/TarmkirurgerTeam av leverkirurger/Tarmkirurger Ökad Tidsåtgång på operationÖkad Tidsåtgång på operation Registrera Radikalitet (INCA el Gynop)Registrera Radikalitet (INCA el Gynop) KvalitetssäkraKvalitetssäkra

Resulterat i:Resulterat i:

Nytt Vårdprogram under bearbetning Nytt Vårdprogram under bearbetning OvarialcancerOvarialcancer

Centralisering av selekterade fallCentralisering av selekterade fall Stadium IIIC som klarar avancerad Stadium IIIC som klarar avancerad

kirurgikirurgi

Följa resultaten med INCAFölja resultaten med INCA

Neoadjuvant behandling?Neoadjuvant behandling?Lika bra?Lika bra?

Randomised EORTC-GCG/NCIC-CTG Randomised EORTC-GCG/NCIC-CTG trial on NACT + IDS versus PDStrial on NACT + IDS versus PDS

≤ 1cm residual per country (PP1)≤ 1cm residual per country (PP1)Total Total PDSPDS

(n = 329)(n = 329)NACT -> NACT ->

IDSIDS(n = 339)*(n = 339)*

Difference Difference PDS-IDSPDS-IDS

Belgium (n=133)Belgium (n=133) 83%83% 72%72% 94%94% 22%22%

Argentina (n=48)Argentina (n=48) 71%71% 68%68% 74%74% 6%6%

The Netherlands The Netherlands (n=104)(n=104)

59%59% 40%40% 77%77% 37%37%

Sweden (n=23)Sweden (n=23) 59%59% 40%40% 75%75% 35%35%

Norway (n=82)Norway (n=82) 55%55% 35%35% 73%73% 38%38%

Italy (n=38)Italy (n=38) 52%52% 40%40% 64%64% 34%34%

Spain (n=62)Spain (n=62) 49%49% 44%44% 58%58% 14%14%

UK (n=101)UK (n=101) 47%47% 37%37% 63%63% 37%37%

Canada (n=84)Canada (n=84) 44%44% 29%29% 59%59% 40%40%

NACT + IDS versus PDS: ITTNACT + IDS versus PDS: ITT

(years)

0 2 4 6 8 10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

O N Number of patients at risk : Treatment259 361 183 68 16 2

251 357 191 56 11 1

Upfront debulking surgery

Neoadjuvant chemotherapy

Overall survival

Median survial

PDS: 29 months

IDS: 30 months HR for IDS:0.98 (0.85, 1.14)

Neoadjuvant or primary Neoadjuvant or primary debulking in Stage IIIc or IV debulking in Stage IIIc or IV

ovarian carcinoma?ovarian carcinoma?Personal opinion- prof. VergotePersonal opinion- prof. Vergote

1.1. The EORTC-GCG NCIC-CTG 55971 study was The EORTC-GCG NCIC-CTG 55971 study was performed in patients with performed in patients with very advancedvery advanced Stage IIIc-IV disease on CT (62% > 10cm Stage IIIc-IV disease on CT (62% > 10cm met’s at PDS). met’s at PDS).

2.2. In such cases neoadjuvant chemotherapy In such cases neoadjuvant chemotherapy followed by interval debulking followed by interval debulking does not does not worsen the prognosis.worsen the prognosis.

3.3. Surgery to no residual tumor (primary or at Surgery to no residual tumor (primary or at interval) interval) is the most important independent is the most important independent prognostic variable. prognostic variable.

Kostnadsberäkning Kostnadsberäkning Ovarialcancer kirurgiOvarialcancer kirurgi

ProcedurePoints

TH-BSO 1

Omentectomy 1

Pelvic lymphadenectomy 1

Para-aortic lymphadenectomy 1

Pelvic peritoneum stripping 1

Abdominal peritoneum stripping 1

Recto-sigmoidectomy 3

Large bowel resection 2

Diaphragm stripping/resection 2

Splenectomy 2

Liver resection/s 2

Small bowel resection/s 1

Complexity score groups

1 (Low) ≤ 3

2 (Intermediate) 4–7

3 (High) ≥ 8

Aggressive and complex surgery for advanced ovarian cancer: an economic analysis.

Aletti GD, Podratz KC, Moriarty JP, Cliby WA, Long KH. Gynecol Oncol. 2009 Jan;112(1):16-21.

Jämförelser kostnad, överlevnad och kirurgi

•Stadium III-IV

•1994-2003

•486 kvinnor

•Kostnad för all vård

Kirurgisk operation

•Enkel

•Medel

•Svår

Överlevnad i förhållande till Överlevnad i förhållande till kirurgikirurgi

KostnadsberäkningKostnadsberäkningMedelkostnadVinst i År Ökad kostnad Kostnad

X år

SCS 1 $21,914 2.05 (1.80–2.30)

SCS 2 $27,408 3.16 (2.95–3.39) $5494 $4950

(35000SEK)

SCS 3 $33,678 3.48 (3.18–3.76) $11,764 $8912

(63000SEK)

Aletti GD et al, Gynecol Oncol. 2009 Jan;112(1):16-21.

TeamTeam

Kunskap om ovarialcancerKunskap om ovarialcancer Kirurgisk erfarenhetKirurgisk erfarenhet Kirurgiska team med bland annat Kirurgiska team med bland annat

leverkirurger, övre gastrokirurger mmleverkirurger, övre gastrokirurger mm Kunniga narkosteamKunniga narkosteam Erfaret team kring omhändertagande Erfaret team kring omhändertagande

postoperativt (sköt, usköt, sjukgymn, postoperativt (sköt, usköt, sjukgymn, kuratorer mm)kuratorer mm)

ResurserResurser

Ökade operationskostnaderÖkade operationskostnader Ökade vårdkostnader Ökade vårdkostnader TeamTeam ForskningForskning

Minskade antal cytostatika kurer??Minskade antal cytostatika kurer??Minskade antal återfall?Minskade antal återfall?

FramtidFramtid

Centralisering av Centralisering av Ovarialcancerkirurgin av selekterade Ovarialcancerkirurgin av selekterade fallfall

Förbättrad överlevnadFörbättrad överlevnad Fler ”överlevare”Fler ”överlevare”

INCA o Gynop- Måste visa resultatINCA o Gynop- Måste visa resultat Kvalitetssäkra resultatKvalitetssäkra resultat ForskningForskning