1

แนวทางการรักษาโรคเอสแอลอี (systemic lupus erythematosus)

โรค SLE เปนโรคออโตอิมมูนท่ีเกิดจากการสรางภูมิตานทานตอเนื้อเย่ือของตนเอง ทํ าใหเกิดพยาธิ สภาพของระบบตาง ๆ ไดท่ัวรางกาย

SLE เปนโรคท่ีมีความหลากหลายท้ังในดานอาการ อาการแสดง ความรุนแรง และการดํ าเนินโรค ตลอดจนการตอบสนองตอการรักษา ดังนั้น จึงตองพิจารณาเลือกการรักษาใหเหมาะสมกับผูปวยแตละราย โดยคํ านึงถึงผลประโยชนของยาท่ีใชรักษา และฤทธิ์ท่ีไมพึงประสงคของยาดวยเสมอ

เกณฑในการวินิจฉัยโรค SLEอาศัยเกณฑในการวินิจฉัยตาม 1982 The American College of Rheumatology revised criteria for the

classification of systemic lupus erythematosus รวมกับ 1997 Updating Classification criteria ไดแก

2

ขอวินิจฉัย คํ าจํ ากัดความ1. Malar rash2. Discoid lesion

3. Photosensitivity4. Oral ulcer5. Arthritis

6. Serositis

7. Kidney

8. Nervous system

9. Blood

10. Immunologic

11. Antinuclear antibody

หรือ

หรือ

หรือ

หรือหรือหรือ

หรือหรือ

ผื่นแดง ราบหรือนูนบริเวณโหนกแกม สวนใหญไม involve naso-labial foldผืน่นูนแดง ขอบเขตชัดเจน มีสะเก็ด, มี follicular plugging อาจพบลักษณะatrophic scar ในรอยโรคเกาเปนผื่น แพแสงมากผิดปกติ สังเกตโดยผูปวยเองหรือแพทยเปนแผลในปากหรือ nasopharynx, มักเปนแผลท่ีไมเจ็บ, สังเกตโดยแพทยขออักเสบมากกวา 2 ขอ โดยมีลักษณะขอบวม ปวด และมีนํ้ าไขขอ แตไมมีลักษณะกระดูกกรอน (erosion) ในภาพรังสีA เย่ือหุมปอดอักเสบ วินิจฉัยจากประวัติ เจ็บหนาอกเวลาหายใจเขาออก, หรือฟงไดเสียงเสียดสีของเย่ือหุมปอด (pleural rub) โดยแพทย, หรือการตรวจพบนํ้ าในชองเย่ือหุมปอด

B เย่ือหุมหัวใจอักเสบ วินิจฉัยจากการเปล่ียนแปลงทางคล่ืนไฟฟาหัวใจ, หรือฟงไดเสียงเสียดสีของเย่ือหุมหัวใจ (pericardial rub) โดยแพทย, หรือตรวจพบนํ้ าในชองเย่ือหุมหัวใจ

A ตรวจพบไขขาวในปสสาวะ (proteinuria) มากกวา 0.5 กรัม/วัน ตลอดเวลาหรือพบไขขาวในปสสาวะต้ังแต +3 (ถาไมไดตรวจวัดปริมาณแนนอน)

B มี cast ซ่ึงอาจเปนชนิดเม็ดเลือดแดง, ฮีโมโกลบิน, granular, tubularหรือพบรวมกัน

A ชักโดยไมใชสาเหตุจากยาหรือความผิดปกติทางเมตะบอลิสม เชน uremia,ketoacidosis หรือการไมสมดุลของเกลือแร เปนตน

B โรคจิตท่ีไมไดเกิดจากยาหรือความผิดปกติทางเมตะบอลิสม เชน uremia,ketoacidosis หรือการไมสมดุลของเกลือแร เปนตน

A hemolytic anemia รวมกับการเพ่ิมขึ้นของ reticulocyteB เม็ดเลือดขาวต่ํ ากวา 4,000 เซลล/มม3 โดยตรวจพบอยางนอย 2 ครั้งC ลิยมโฟซัยทต่ํ ากวา 1,500 เซลล/มม.3 โดยตรวจพบอยางนอย 2 ครั้งD เกร็ดเลือดต่ํ ากวา 100,000 เซลล/มม.3 โดยไมใชสาเหตุจากยาA ตรวจพบ anti-native DNA (ds-DNA) ในขนาดท่ีสูงกวาคนปกติB ตรวจพบ anti-Sm antibodyC ตรวจพบ antiphospholipid antibody โดย

(1) พบระดับ IgG หรือ IgM anticardiolipin antibody ในปริมาณท่ีสูงกวาคนปกติ

(2) ตรวจพบ lupus anticoagulant ดวยวิธีมาตรฐาน(3) ตรวจ serology สํ าหรับซิฟลิสใหผลบวกลวง เปนเวลาอยางนอย

6 เดือน ซ่ึงทํ าการยืนยันดวย treponema pallidiumimmobilization หรือ fluorescent treponemal antibodyabsorption test

พบ antinuclear antibody ดวยวิธี immunofluorescence หรือการตรวจท่ีเทียบเทาในชวงเวลาใดเวลาหนึ่งในปริมาณท่ีสูงกวาปกติ และตองไมไดรับยาซ่ึงสามารถกอใหเกิดกลุมอาการ drug-induced lupus

3

การวินิจฉัยวาเปนโรค SLE ผูปวยจะตองมีขอวินิจฉัยจํ านวน 4 ขอ หรือมากกวาจากจํ านวนท้ังหมด 11 ขอ ซ่ึงอาจตรวจพบตามลํ าดับหรือพรอม ๆ กันในระหวางการดูแลผูปวยก็ได

เกณฑวินิจฉัยดังกลาว ใหความไวในการวินิจฉัยโรค SLE 96% และมีความแมนยํ า 96%

ขอควรสังเกตในการวินิจฉัย1. ขอวินิจฉัยนั้นตองแยกภาวะท่ีเกิดจากการติดเชื้อและอ่ืน ๆ ออกไปกอน จึงจะสรุปวาเปนขอวินิจฉัยของ SLE ได2. ผูปวยบางรายอาจมีอาการแสดงไมครบเกณฑการวินิจฉัย SLE แตไมมีสาเหตุอื่น ๆ ท่ีจะอธิบายอาการแสดงทางคลินิกนั้น ๆ ควรใหการวินิจฉัยวาเปน probable SLE และใหการรักษาตามแนวทางการรักษาโรค SLE แตควรติดตามอาการและอาการแสดงในระยะยาวเพ่ือการรวินิจฉัยท่ีแนนอน

3. การวินิจฉัยโรค SLE อาศัยลักษณะอาการทางคลินิกเปนหลัก การตัดตรวจชิ้นเนื้อจึงทํ าเฉพาะในรายท่ีมีปญหาในการวินิจฉัยหรือเพ่ือประเมินความรุนแรงของพยาธิสภาพในอวัยวะนั้น ๆ รวมถึงการวางแผนการรักษา

การตรวจทางหองปฏิบัติการการตรวจทางหองปฏิบัติการเพ่ือการวินิจฉัยและรักษา ไดแก1. CBC, blood smear examination และ ESR2. Urinalysis3. Chest X-ray4. FBS, Cr, liver function และ serum albumin5. Stool exam (for parasite และ occult blood)6. ANA และ Anti-ds DNA7. VDRL (ทํ าเพ่ือชวยในการวินิจฉัยในกรณีท่ีเกณฑวินิจฉัยยังไมครบ)

การตรวจอ่ืน ๆ ขึ้นอยูกับอาการแสดงทางคลินิกวามีความผิดปกติในระบบใด ควรพิจารณาใหเหมาะสมเปนราย ๆ ไปไดแก

Muscle : muscle enzymes, EMG, muscle biopsyJoint : synovial fluid analysis, joint film, rheumatoid factorSkin : biopsy เพ่ือตรวจ histology และ direct IFLung : ตรวจเสมหะ, pulmonary function testHeart : EKG, echocardiographyBlood : 1. reticulocyte count, direct Coombs� test, serum bilirubin และ LDH ในกรณี

สงสัยมี hemolytic anemia2. platelet count, anti-HIV ในกรณี thrombocytopenia3. bone marrow study ในกรณีมี hemolytic anemia แต reticulocyte count ต่ํ า (<2%)หรือกรณีตองการวินิจฉัยแยกสาเหตุอื่นของภาวะเกร็ดเลือดต่ํ า เชน myelophthisis หรือเกร็ดเลือดต่ํ าจากยา เปนตน

4

4. VDRL, PT, PTT, Lupus anticoagulant และ anticardiolipin Ab ในกรณี vacalermrumbosis

Kidney : 24 hr urine protein, creatinine clearance, renal biopsyCNS : CSF analysis, CT scan, MRIGI และ hepatobiliary tract: film abdomen, serum และ urine amylase, lipase, หรือ ultrasoundSerosa : effusion analysis, Wright stain for LE cells

การประเมินความรุนแรง (severity) ของโรคประเมินจากอาการและอาการแสดงของโรค รวมท้ังผลการตรวจทางหองปฏิบัติการ อาจแบงผูปวย SLE เปน 2 กลุม

คือ1. Major organ involvement มีพยาธิสภาพในอวัยวะท่ีมีความสํ าคัญสูง และอาจเปนเหตุใหเสียชีวิตได เชนอาการทางสมองและระบบประสาท ไต หัวใจ ปอด ระบบทางเดินอาหาร และเลือด เปนตน

2. Non-major organ involvement มีพยาธิสภาพในผิวหนัง กระดูกและขอ กลามเนื้อ และอาการท่ัว ๆ ไป เชนไข

ผูปวยท่ีมี major organ involvement จัดเปนกลุมผูปวยท่ีเปนรุนแรง ตองการการรักษาท่ีรวดเร็ว เรงดวนกวากลุมท่ีมี non-major organ involvement

การใหการดูแลและรักษาผูปวยโรค SLEผูปวยโรค SLE มักจะมีอาการและอาการแสดงในหลาย ๆ อวัยวะพรอม ๆ กัน การรักษาจึงตองวางแผนสํ าหรับการ

รักษาท้ังตัว (holistic) มากกวาท่ีจะมุงรักษาเพียงอวัยวะใดอวัยวะหนึ่ง แตในขณะเดียวกันก็ตองพิจารณาวาอวัยวะใดท่ีมีอาการแสดงหรือมีพยาธิสภาพรุนแรงมากท่ีสุด เพ่ือเลือกการรักษาท่ีสามารถคุมอาการแสดงในอวัยวะนั้นไดอยางเหมาะสม

การรักษาอาจแบงตามความรุนแรงของโรคออกไดเปน 3 ระดับ คือ1.อาการนอย ไดแกผูปวยมีอาการไมรุนแรงและไมเปนอุปสรรคตอการดํ าเนินชีวิตมากนัก เชน มีอาการทางผิวหนัง

ผื่นท่ีหนา ผมรวง ผื่น discoid แผลในปาก อาการปวดขอหรือขออักเสบและกลามเนื้อ การรักษาคือ1.1 ใหยาตานมาลาเรีย (antimalarial) คือ chloroquine ขนาด 250 มก/วัน หรือ

hydroxychloroquine ขนาด 200-400 มก/วัน จนอาการดีขึ้นจึงคอย ๆ ลดยาลงและใหคงยาไวในขนาดต่ํ า (maintenancedose) เพ่ือควบคุมโรคใหอยูในระยะสงบ

1.2 ใหยาตานอักเสบท่ีมิใชสเตียรอยดรวมดวยในกรณีมีอาการปวดขอและกลามเนื้อหรือขออักเสบ1.3 ใหยาเสตียรอยดครีมทารวมดวยในกรณีมีผื่นผิวหนัง1.4 ในรายท่ีรักษาตามขอ 1 � 3 แลวอาการดีขึ้นไมมากพอ ใหยา prednisolone ขนาดต่ํ า รับประทาน

(<15 มก/วัน) รวมดวย เมื่อควบคุมอาการไดแลวควรลดขนาดยาลงชา ๆ เชน 2.5 � 5 มก ทุก 2 �4 สัปดาห จนหยุดเรือเหลือขนาดต่ํ าสุดท่ีคุมอาการได

2. อาการปานกลาง ไดแก ผูปวยท่ีมีไข นํ้ าหนักลด serositis มีผื่นผิวหนังแบบ leukocytoclastic vasculitis, bullaหรือ acute cutaneous rash ซ่ึงเปนมาก ควรเริ่มใหการรักษาดวยยาตานมาลาเรีย รวมกับรับประทาน prednisolone ขนาด20 � 30 มก/วัน และอาจใหรวมกับยากดภูมิคุมกัน เชน methotrexate, azathioprine, cyclophosphamide เพ่ือชวยควบคุมโรคในระยะยาวและชวยใหการลดยาสเตียรอยดทํ าไดงายขึ้น

5

3. อาการรุนแรง ไดแก ผูปวยท่ีมีอาการแสดงของอวัยวะสํ าคัญภายใน เชน อาการทางสมองและเสนประสาท ไตอักเสบ (proteinuria > 1 กรัม/วัน) กลามเนื้อหัวใจอักเสบ immune hemolytic anemia หรือเกร็ดเลือดต่ํ ามาก (< 50,000 /มม3) อาการทางระบบทางเดินอาหาร เชน หลอดเลือดแดง mesenteric อักเสบ ตับออนอักเสบ และปอดอักเสบ (lupuspneumonitis) หรือ pulmonary hemorrhage ผูปวยกลุมนี้ควรใหการรักษาดวยยาสเตียรอยดในขนาดสูงเทียบเทาprednisolone 1 � 2 มก/กก/วัน รับประทานหรือฉีดเขาหลอดเลือดดํ า (ในกรณีอาการรุนแรงมากหรือรับประทานยาไมได) โดยแบงใหวันละ 3 � 4 ครั้ง เปนเวลา 2 � 4 สัปดาห แลวลดขนาดยาลงเมื่ออาการดีขึ้นพอสมควร โดยลดขนาดยาประมาณ 5 �10 มก/สัปดาห เมื่อถึงขนาด 30 มก/วัน ควรลดขนาดยาชาลง เชน 2.5 � 5 มก/สัปดาห และเม่ือยาเหลือ 15 มก/วัน ควรลดยาชามาก ๆ เชน 5 มก/เดือน และควรพิจารณาใหยากดภูมิคุมกันรวมกับยาสเตียรอยดในทันที เพ่ือชวยใหควบคุมโรคไดเร็วขึ้นชวยใหลดขนาดของสเตียรอยดไดเร็วขึ้น และลดการกํ าเริบของโรค โดยใหรับประทานหรือฉีดเขาหลอดเลือดดํ า ยากดภูมิคุมกันท่ีควรใชในกรณีนี้ไดแก azathioprine, cyclophosphamide หรือ chlorambucil (ขนาดของยาดูใน appendix)

เมื่ออาการของโรคดีขึ้นแลว ใหพิจารณาลดขนาดของยากดภูมิคุมกันลงดวยจนเหลือในขนาดท่ีปลอดภัย และใหในขนาดต่ํ าตอไปเพ่ือใหโรคสงบนานท่ีสุด (อยางนอย 1 ป) เพ่ือลดโอกาสการกํ าเริบของโรค

การรักษาดวยวิธีอื่นในกรณีท่ีโรคมีอาการรุนแรงมาก และไมตอบสนองตอการรักษาขางตน อาจพิจารณาใชการรักษาตอไปนี้ในสถานท่ีท่ี

สามารถใหการรักษาได (หรือพิจารณาสงตอผูปวย หากใหการรักษาไมได)1. Pulse methylprednisolone คือการใหยา methylprednisolone ขนาด 1 กรัมหยดเขาทางหลอดเลือดในเวลา 1

ชั่วโมง วันละครั้งติดตอกันเปนเวลา 3 � 5 วัน โดยพิจารณาใชใน severe myocarditis, coronary vasculitis, lupuspneumonitis, pulmonary hemorrhage, severe AIHA or ITP, mesenteric vasculitis, CNS lupus, transversemyelitis, severe lupus nephritis หรือ RPGN

2. Intravenous pulse cyclophosphamide คือการให cyclophosphamide ขนาดสูงทางหลอดเลือดดํ าเปนครั้งๆ อาจพิจารณาใชใน CNS lupus, transverse myelitis, mononeuritis multriplex, optic neuropathy, mesentericvasculitis, severe lupus pneumonitis, severe lupus nephritis (Cr > 1.5 มก/ดล) เปนตน วิธีการใหยาคือใหในขนาด0.5 � 1.0 กรัม/ม2 (ควรเริ่มจากขนาดต่ํ ากอน) หยดเขาทางหลอดเลือดดํ าชา ๆ (2 � 3 ชม.) เดือนละคร้ัง ประมาณ 6 ครั้ง หรือจนควบคุมโรคไดดี หลังจากนั้นฉีดหางออกไปเปนทุก 3 เดือน ตอเนื่องไปอีก 12 � 24 เดือน จึงพิจารณาหยุดยา

การติดตามการรักษาการติดตามการรักษาควรติดตามอาการของโรคและผลขางเคียงของการรักษาบอย ๆ เชน ทุก 2 � 4 สัปดาห ในขณะ

ท่ีโรคกํ าลังมีอาการรุนแรง และทุก 2 � 3 เดือน หากโรคอยูในระยะสงบ ในผูท่ีมีอาการรุนแรงและไมตอบสนองตอการรักษาภายใน 2 � 3 เดือน หรือในกรณีอาการรุนแรงมาก และไมตอบสนองตอการรักษาภายใน 2 - 4 สัปดาห ควรสงตอผูเชี่ยวชาญ

แนวทางการใหการดูแลและรักษาตามอวัยวะท่ีมีพยาธิสภาพอาการไข ออนเพลีย และอาการท่ัวไป

อาการไข ออนเพลีย อาจพิจารณาใหยาตานอักเสบท่ีไมใชสเตียรอยดขนาดต่ํ า รวมกับใหยาตานมาลาเรียในรายท่ีไมตอบสนองตอการรักษา มีไขสูง ออนเพลียมาก อาจพิจารณาใหยา corticosteroids ในขนาดต่ํ า

6

ระบบผิวหนังและเย่ือบุอาการและอาการแสดงทางผิวหนังในผูปวย SLE สามารถแบงไดเปน 2 แบบ คือ1. ผื่นท่ีพบเฉพาะในโรค SLE แบงไดเปน 3 แบบ คือ

1. ผืน่ชนิดเฉียบพลัน (acute cutaneous LE)2. ผื่นชนิดก่ึงเฉียบพลัน (subacute cutaneous LE)3. ผื่นชนิดเรื่อรัง (chronic cutaneous or discoid LE)

2. ผื่นท่ีไมจํ าเพาะสํ าหรับ SLE ผื่นผิวหนังอักเสบชนิดนี้พบไดในโรค SLE และโรคอ่ืน ๆ เชน ผื่นแพแดด จุดเลือดออก ผมรวง ผื่นจากหลอดเลือดอักเสบ ผื่น urticarial vasculitis, และแผลในปากการวินิจฉัยโรคผิวหนังจาก SLE วินิจฉัยไดจาก

1. ประวัติสัมพันธกับแสงแดด, ผมรวง, แผลในปาก โดยเฉพาะท่ีเพดานปาก ลักษณะ, ตํ าแหนง และอาการของผื่น2. ตรวจรางกายมีลักษณะเฉพาะของผื่น เชน รูปผีเส้ือบริเวณใบหนา, ผื่น discoid และผื่นหลอดเลือดอักเสบ

(vasculitic rash) เปนตน3. การตัดชิ้นเนื้อผิวหนัง ทํ าเมื่อลักษณะของผื่นทางคลินิกไมชัดเจน หรือตองการแยกโรคผิวหนังอ่ืน ๆ ท่ีมีลักษณะ

คลายผื่นของโรค SLEการรักษา

1. Acute and subacute cutaneous LE1.1 ยากันแดดท่ีมี SPF (sunbprotecting factor) อยางนอย 15 ขึ้นไป1.2 สเตียรอยดครีมทา เชน 0.02% triamcinolone acetonide บริเวณผิวหนังท่ีบาง เชน ใบหนา, 0.1%

triamcinolone acetonide ทาบริเวณผิวหนังท่ัวไป1.3 ยาตานมาลาเรีย1.4 ในรายท่ีรุนแรง เปนมาก หรือไมตอบสนองตอการรักษา อาจให corticosteroids ในขนาดต่ํ า,

dapsone (100 มก/วัน), หรือยากดภูมิคุมกัน2. Discoid LE

2.1 ยาสเตียรอยดครีมทา2.2 ฉีดยาสเตียรอยดเขาท่ีบริเวณรอยโรคโดยใช 5 � 10 มก ของ triamcinolone acetonide (ไมควรเกิน 10 มก/ครั้ง)

2.3 ยาตานมาเลเรีย2.4 ในรายท่ีเปนมากและอาการรุนแรง และไมตอบสนองตอการรักษา อาจใหยาสเตียรอยดในขนาดต่ํ า,

dapsone หรือยากดภูมิคุมกัน เชน methotrexate, azathioprine และ cyclophosphamide หรือ13-cis retinoic acid หรือ etretinate เปนตน

3. Oral ulcer3.1 ยาสเตียรอยดครีมปายแผลในปาก3.2 ยาตานมาลาเรีย3.3 ในรายท่ีไมตอบสนองตอการรักษาอาจใหรับประทาน prednisolone ในขนาดต่ํ าถึงปานกลาง ประมาณ15 � 30 มก/วัน

7

4. cutaneous vasculitis4.1 รับประทานยาสเตียรอยดในขนาดปานกลาง4.2 รับประทานยา dapsone หรือ colchicine (ขนาด 0.6 มก วันละ 2 ครั้ง)4.3 ในรายท่ีไมตอบสนองตอการรักษาใหพิจารณาใหยากดภูมิคุมกันรวมดวย

ระบบขอ1. อาการปวดขอ ใหยาตานอักเสบท่ีไมใชสเตียรอยด หรือใหยาแกปวดพาราเซตามอล2. ขออักเสบ ควรใหยาตานอักเสบท่ีไมใชสเตียรอยด ในรายท่ีมีขออักเสบเร้ือรับควรใหยาตานมาบาเรียรวมดวยเสมอ

รายท่ีมีขออักเสบรุนแรงและไมตอบสนองตอการรักษาดังกลาวขางตนอาจใชยาสเตียรอยดในขนาดต่ํ า หรือยากดภูมิคุมกัน โดยเฉพาะ methotrexate รวมดวย ผูปวยท่ีขออักเสบเปนเรื้อรัง ควรแนะนํ าทํ ากายภาพบํ าบัดรวมดวยเสมอ

3. อาการปวดตามเนื้อเย่ือตาง ๆ พิจารณาใหยาตานอักเสบท่ีไมใชสเตียรอยดรวมกับการทํ ากายภาพบํ าบัดระบบกลามเน้ือ

1. อาการปวดกลามเนื้อ ใหรักษาดวยยาตานอักเสบท่ีไมใชสเตียรอยด2. กลามเนื้ออักเสบ (myositis) ใหรับประทาน prednisolone ในขนาดปานกลางถึงขนาดสูง (0.5 � 1.0 มก/กก/วัน)

แลวแตความรุนแรงของอาการ ในรายท่ีเมื่อไดรับยาไปประมาณ 4 � 6 สัปดาหแลวยังตอบสนองตอการรักษาไมดี ควรพิจารณาเพ่ิมยากดภูมิคุมกัน เชน methotrexate หรือ azathioprine รวมกับการทํ ากายภาพบํ าบัด

ระบบหัวใจ1. เย่ือหุมหัวใจอักเสบ ถามีแตอาการเจ็บหนาอก ใหใชยาตานอักเสบท่ีไมใชสเตียรอยด ในกรณีท่ีมีนํ้ าในชองเย่ือหุม

หัวใจ ควรพิจารณาใหรับประทาน prednisolone ในขนาดปานกลาง (0.5 มก/กก/วัน) ในรายท่ีเย่ือหุมหัวใจหนามาก ควรพิจารณาตัดเย่ือหุมหัวใจออก (pericardiectomy)

2. กลามเนื้อหัวใจอักเสบ ใชยาสเตียรอยดในขนาดสูงในรายท่ีมีอาการรุนแรงหรือตอบสนองไมดีเทาท่ีควรภายใน 2 �4 สัปดาห ควรใหยากดภูมิคุมกัน เชน cyclophosphamide, azathioprine หรือ methotrexate รวมดวยในรายท่ีมีภาวะหัวใจลมเหลวใหทํ าการรักษาภาวะหัวใจลมเหลวรวมดวย

3. เย่ือบุหัวใจหรือล้ินหัวใจอักเสบ มักพบรวมกับกลามเนื้อหัวใจอักเสบ ใหการรักษาเชนเดียวกับขอ 24. หลอดเลือดหัวใจ coronary อักเสบ พบไดนอยมาก การรักษาเชนเดียวกับขอ 2 ในกรณีท่ีมีภาวะแทรกซอนจาก

กลามเนื้อหัวใจขาดเลือดตองใหการรักษารวมดวย

ระบบทางเดินหายใจ1. เย่ือหุมปอดอักเสบ ในกรณีท่ีมีเฉพาะอาการเจ็บหนาอกเวลาหายใจ ใหพิจารณาใชยาตานอักเสบท่ีไมใชสเตียรอยด

ถามีนํ้ าในชองเย่ือหุมปอดมากปานกลาง ใหยาสเตียรอยดรับประทานในขนาดต่ํ าหรือขนาดปานกลางรวมดวย2. ปอดอักเสบ ใหยาสเตียรอยดในขนาดสูง ในรายท่ีมีอาการรุนแรงหรือมีภาวะ pulmonary hemorrhage หรือไม

ตอบสนองตอการรักษา ใหพิจารณาใหยากดภูมิคุมกัน เชน cyclophosphamide หรือ azathioprine รวมดวย3. ภาวะ interstitial lung disease ท่ียังมีการอักเสบอยู ใหรักษาโดยการใหยาสเตียรอยดในขนาดปานกลางรวมกับ

ยาตานมาเลเรียหรือยากดภูมิคุมกัน เชน azathioprine หรือ cyclophophamide

8

ระบบเลือดปญหาระบบเลือดท่ีพบในผูปวยโรค SLE ไดแก1. ภาวะโลหิตจาง

1.1 Anemia of chronic disease1.2 Autoimmune hemolytic anemia1.3 Microangiopathic hemolytic anemia1.4 Pure red cell aplasia1.5 สาเหตุอื่น ๆ เชน iron deficiency, renal failure, drug-induced bone marrow suppression

2. Leukopenia3. Thrombocytopenia4. Bicytopenia หรือ pancytopenia5. Thrombosis จากมี antiphospholipid antibodiesHemolytic anemia เกณฑวินิจฉัยอาศัย

• reticulocytosis รวมกับ• typical peripheral blood smear ไดแก

- normochromic normocytic red blood all with polychromatophilia and spherocytes- autoagglutination

• Positive drect antiglobulin (Coombs�) test• Increased serum indirect bilirubin, LDH

ผูปวย SLE บางรายมีลักษณะทางคลินิกของ hemolytic anemia โดยเฉพาะ typical blood smear ดังกลาวขางตน โดย direct Coombs� test ใหผลลบ ในกรณีเชนนี้อาจจะวินิจฉัย autoimmune hemolytic anemia ไดเชนกันการรักษา

1. ผูปวยท่ีมี Hb<10 กรัม/ดล ใหรับประทาน prednisolone เริ่มตนในขนาด 1 มก/กก/วัน (ในกรณีท่ีมีโลหิตจางรุนแรง เชน Hb<5 กรัม/ลด ใหเริ่มรักษาดวย dexamethasone ฉีดเขาหลอดเลือดดํ าในขนาด 5 มก ทุก 6 ชม.) ผูปวยท่ีตอบสนองตอการรักษา ใหเริ่มลดยาเมื่อ Hb มากกวาหรือเทากับ 10 กรัม/ดล โดยลดยาในอัตรา 5 � 10 มก/สัปดาห ในผูปวยบางรายอาจจะมีความจํ าเปนตองคงระดับของยาขนาดต่ํ า เชน 10 มก/วัน อยูเปนระยะเวลาหลายเดือน เพ่ือรักษาระดับ Hb ตามเปาหมาย

2. การใหเลือด พิจารณาในกรณีท่ีมีปญหาจากโลหิตจางรุนแรง ไดแก โลหิตจางรุนแร เชน Hb<4 กรัม/ดล หรือมีcerebro หรือ cardiovascular problems เชน CHF, การเปล่ียนแปลงในระดับของรูสติ เปนตน รูปแบบของเลือดท่ีใหคือpacked red cells โดยเลือกยูนิตท่ีเขากันไดดีท่ีสุด ใหครั้งละ 1 � 2 ยูนิต โดยใหชา ๆ และเฝาระวังปฏิกิริยาแทรกซอนท่ีอาจจะเกิดขึ้น

3. การสงผูปวยไปรักษาตอ ไดแก ผูปวยท่ีไมตอบสนองตอสเตียรอยด หรือไมตอบสนองภายหลังไดรับยากดภูมิคุมกันไปแลวเกิน 3 เดือน หรือมีปญหาในการหาเลือดท่ีเหมาะสมใหกับผูปวย

Autoimmune thrombocytopenia

9

เกณฑการวินิจฉัย1. เกร็ดเลือดต่ํ าในผูปวย SLE โดยมี adequate precursors2. ตัดหรือแยกสาเหตุอื่นของภาวะเกร็ดเลือดต่ํ า ไดแก ยา, microangiopathy, hypersplenism, ภาวะติดเชื้อ

เปนตนการรักษา

1. กรณีท่ีเกร็ดเลือด <50,000/มม3 หรือมีปญหา traumatic bleeding หรือจํ าเปนตองไดรับการผาตัดใหprednisolone ขนาด 1 มก/กก/วัน ซ่ึงอัตราการตอบสนองประมาณรอยละ 80 เกิดขึ้นภายใน 3 สัปดาห เปาหมายการรักษาอยูท่ีระดับเกร็ดเลือด >50,000/มม3 ซ่ึงเมื่อถึงเปาหมายใหลดยาลงในอัตรา 5 � 10 มก/สัปดาห ในผูปวยบางราย อาจจะมีความจํ าเปนตองคงระดับของยาในขนาดต่ํ า เชน 10 มก/วัน อยูเปนระยะหลายเดือน เพ่ือรักษาระดับเกร็ดเลือดตามเปาหมาย ผูปวยท่ีไมตอบสนองตอสเตียรอยดอาจจะพิจารณา azathioprine หรือ cyclophosphamide ในขนาด 1-2 มก/กก/วัน เปนเวลาอยางนอย 6 เดือน ซ่ึงอาจจะใชรวมกับ prednisolone ในขนาดต่ํ า ๆ

2. กรณีท่ีเกร็ดเลือด <10,000/มม3 ตองรับผูปวยไวในโรงพยาบาล โดยเฉพาะถาผูปวยมี fresh purpura หรือมีmucosal bleeding รวมดวย ซ่ึงการรักษาเริ่มตนควรใช dexamethasone 5 มก ฉีดเขาหลอดเลือดดํ าทุก 6 ชม. จนระดับเกร็ดเลือดเพ่ิมขึ้น จึงเปล่ียนเปน prednisolone ดังกลาวขางตน

3. ผูปวยท่ีมีเลือดออกรุนแรงท่ีอาจเปนอันตรายตอชีวิต เชน เลือดออกในสมอง เลือดออกมาก ควรรับไวในโรงพยาบาล ให dexamethasone 5 � 10 มก ฉีดเขาหลอดเลือดดํ าทุก 6 ชม. หรือ pulse methyl prednisolone รวมกับการใหเกร็ดเลือดอยางนอย 4 ยูนิต แลวสงผูปวยไปรักษาตอการติดตามผูปวย

ความถ่ีและหางตามความรุนแรงของปญหาเกร็ดเลือดต่ํ า ในรายท่ีรับไวในโรงพยาบาลอาจจะติดตามทุก 2 � 3 วัน ในรายท่ีเปนผูปวยนอกอาจจะติดตามทุก 1 � 2 สัปดาห

การสงตอผูปวย1. กรณีท่ีมีเลือดออกรุนแรงท่ีอาจเปนอันตรายตอชีวิต และในสถานพยาบาลท่ีไมอาจใหการรักษาไดตามท่ีแนะนํ าไวใน

กรณีดังกลาว แตกอนจะสงผูปวยไป ควรใหการรักษาเบ้ืองตนท่ีทํ าได เชน ฉีด dexamethasone เปนตน2. ผูปวยท่ีดื้อตอการรักษา เชน ไมตอบสนองตอสเตียรอยดหรือยากดภูมิคุมกัน

ระบบทางเดินอาหาร1. เย่ือบุชองทองอักเสบ (serositis) ในกรณีท่ีเย่ือบุชองทองอักเสบพบรวมกับนํ้ าในชองทอง ซ่ึงไมไดเกิดจากภาวะ

hypoalbumin ต่ํ า ใหการรักษาดวยยาตานอักเสบท่ีไมใชสเตียรอยด หรือยาสเตียรอยดในขนาดต่ํ าหรือปานกลางแลวแตความรุนแรง

2. ตับออนอักเสบ ใหยาสเตียรอยดในขนาดสูง และใหการรักษาภาวะตับออนอักเสบรวมดวย3. เสนเลือดทางเดินอาหารอักเสบ (mesenteric vasculities) ใหยาสเตียรอยดในขนาดสูง ในรายท่ีไมตอบสนองตอ

การรักษาภายใน 1 � 2 สัปดาห ใหพิจารณาใหยากดภูมิคุมกัน โดยเฉพาะยา cyclophosphamide ทางหลอดเลือดดํ ารวมดวยในกรณีท่ีมีภาวะแทรกซอนลํ าไสตายจากการขาดเลือด ตองอาศัยการผาตัดรวมดวย

4. ตับอักเสบ (hepatitis) ตับอักเสบสวนใหญใน SLE มักเกิดจากเหตุอื่น เชน ยานานาชนิด, การติดเชื้อ ฯลฯ ไมไดเกิดจาก SLE เอง ดังนั้นกอนท่ีจะมั่นใจวาเปนตับอักเสบจาก SLE จึงตองพยายามสืบคนสาเหตุอื่นวาไมมีแนแลว จึงใหการรักษาโดยใหรักษาดวยยาสเตียรอยดในขนาดสูง ในรายท่ีไมตอบสนองตอการรักษาหรืออาการรุนแรงอาจพิจารณาใหยากดภมูิคุมกัน เชน azathioprine หรือ cyclophophamide รวมดวย

10

ระบบประสาท1. CNS lupus อาการปวดศีรษะใหยาตานการอักเสบท่ีไมใชสเตียรอยด ในรายท่ีมีอาการปวดศีรษะแบบไมเกรน ให

รักษาแบบไมเกรน ในรายท่ีมีอาการซึมหรือสับสน (organic brain syndrome) หรือมีเสนเลือดสมองอักเสบ (cerebralvasculitis) ใหยาสเตียรอยดในขนาดสูงโดยอาจใหรับประทานหรือใหทางเสนเลือดดํ า ในรายท่ีมีอาการรุนแรงไมตอบสนองตอการรักษาควรพิจารณาใหยากดภูมิคุมกัน เชน cyclophosphamide หรือ azathioprine รวมดวย ในรายท่ีมีอาการชักรวมดวยใหพิจารณาใชยากันชัก เชน phenobarbital หรือ diphenylhydantoin เปนตน ในรายท่ีมีภาวะทางจิต (psychosis) ใหยาสเตียรอยดในขนาดสูง รวมกับการใหยารักษาโรคจิต เชน phenothiazine, haloperidol และปรึกษาจิตแพทย

2. ภาวะเสนประสาทสวนปลายอักเสบ เชน monoeuritis multiplex หรือ polyneuropathy ใหยาสเตียรอยดในขนาดสูง ในรายท่ีมีอาการรุนแรงหรือไมตอบสนองตอการรักษา ควรพิจารณาใหยากดภูมิคุมกัน เชน cyclophosphamide รวมดวย

3. ภาวะไขสันหลังอักเสบ (transverse myelitis) ใหยา intravenous pulse สเตียรอยดหรือเทียบเทา และควรใหการรักษาแบบรีบดวนทันที ในรายท่ีไมตอบสนองตอการรักษาภายใน 2 สัปดาห ควรพิจารณาใหยากดภูมิคุมกัน เชนcyclophosphamide รวมดวย (ควรใหเปน intravenous pulse) หรือพิจารณาสงตอ

4. ความผิดปกติทางระบบประสาทอัตโนมัติ (autonomic neuropathy) ในกรณีท่ีเปนแบบเฉียบพลันควรพิจารณาใหยา corticosteroids ในขนาดสูง ในรายท่ีเปนเรื้อรังใหรักษาตามอาการระบบไต

การทํ า renal biopsy ควรพิจารณาในกรณีดังตอไปนี้1. ลักษณะทางคลินิกและการตรวจทางหองปฏิบัติการไมแนใจวาจะเปน lupus nephritis2. มี acute renal failure รวมดวย (Cr > 1.5 มก/ดล)3. รักษาดวย prednisolone มาเต็มท่ีนานกวา 8 สัปดาหแลว ยังไมตอบสนองตอการรักษาเทาท่ีควร4. การทํ า renal biopsy ซ้ํ า ทํ าเฉพาะในรายท่ีตองการดูการพยากรณโรค เพ่ือแยกระหวาง active lupus กับ

scaring lesionองคการอนามัยโลก (WHO) ไดแบงพยาธิสภาพของไตในผูปวย SLE ออกเปน 6 กลุมดังนี้1. WHO Class I: Normal glomeruli2. WHO Class II : Masangial glomerulonephritis3. WHO Class III : Focal and segmental proliferative lupus glomerulonephritis4. WHO Class IV : Diffuse proliferative lupus glomerulonephritis5. WHO Class V : Membranous lupus glomerulonephritis6. WHO Class VI : Advanced sclerosing glomerulonephritis

การรักษาจากอาการทางคลินิกและการตรวจทางหองปฏิบัติการเราพอท่ีจะแบงผูปวย lupus nephritis ออกเปน 3 กลุมดังนี้1. Mild มี proteinuria นอยกวา 1 กรัม/24 ชม., inactive urine sediment, การทํ างานของไตปกติ (serum

creatinine < 1.5 มก/ดล) ความดันโลหิตปกติ (พยาธิสภาพของไตมักจะเปน class I หรือ II) ผูปวยกลุมนี้ไมจํ าเปนตองใหการรักษาในดานของโรคไต แตจํ าเปนตองคอยติดตามผูปวยเปนระยะ เพราะอาจมีการเปลี่ยนแปลงของพยาธิสภาพของไต(transformation) ได

11

2. Moderate (proteinuria มากกวา 1 กรัม/24 ชม., การทํ างานของไตปกติ) ผูปวยสวนใหญจะอยูในกลุมนี้ ซ่ึงเปนกลุมท่ีมีปญหาในการเลือกวิธีรักษามากท่ีสุด เพราะพยาธิสภาพของไตอาจจะเปน Class II, III, IV หรือ V ก็ได ควรใหการรักษาวิธีใดวิธีหนึ่งดังตอไปนี้

2.1 สเตียรอยดในขนาดสูง (prednisolone 1 มก/กก/วัน หรือ 40-60 มก/วัน) เปนเวลา 4-8 สัปดาหหรือ2.2 Prednisolone 0.5 มก/กก/วัน หรือ 30 - 40 มก/วัน รวมกับยากดภูมิคุมกัน เชน azathioprine,

cyclophosphamide เปนเวลา 4 � 8 สัปดาหควรติดตามผลการรักษาทุก 2 � 4 สัปดาห ถา proteinuria ไมลดลงภายใน 4 � 8 สัปดาห หรือการทํ างานของไต

เส่ือมลง ควรสงตอผูปวยเพ่ือพิจารณาทํ า kidney biopsy สวนในกรณีดีขึ้นใหลด prednisolone ลง 5 � 10 มก. ทุก 2 � 4สัปดาห จนเหลือ 5 � 15 มก/วัน ในรายท่ีไดรับยากดภูมิคุมกันรวมดวยควรพิจารณาลดขนาดยาลงดวยเม่ืออาการดีขึ้น เพ่ือลดการเกิด gonadal toxicity นอกจากนี้ตองตรวจ CBC เปนระยะ

3. Severe active lupus nephritis ผูปวยกลุมนี้มีการทํ างานของไตเส่ือมลง (serum Cr > 1.5 มก/ดล) รวมกับมีactive urinary sediment, proteinuria > 1 กรัม/24 ชม. และมักมีความดันโลหิตสูงรวมดวยพยาธิสภาพของไตสวนใหญจะเปน Class IV บางรายอาจเปน Class III หรือ V มักมีการพยากรณโรคไมดี จํ าเปนตองรักษาอยางเต็มท่ีและรวดเร็วท่ีสุด กอนท่ีจะมีการทํ าลายเน้ือไตมากย่ิงขึ้นไปอีกและเกิดเปนพยาธิสภาพท่ีถาวรแกไขไมได โดยการให pulse intravenouscyclophosphamide รวมกับ prednisolone ขนาดปานกลาง (0.5 มก/กก/วัน) ถาไมดีขึ้นภายใน 2 สัปดาห ควรสงตอผูปวยหรือขอคํ าปรึกษาจากผูเชี่ยวชาญเฉพาะทางการติดตามการรักษา

ควรติดตามการรักษาเปนระยะ แมอาการดีขึ้นแลว เพราะอาจเกิดการกํ าเริบได โดยสังเกตจาก1. อาการทางคลินิก2. ระดับโปรตีนในปสสาวะ และ urinary sediment3. BUN, creatinine ในเลือด4. 24 hr. urine protein, และ creatinine clearance5. C3 level6. Anti-ds DNA titer

การรักษาภาวะแทรกซอนผูปวย SLE อาจจะเกิดภาวะแทรกซอนไดหลายประการ1. การติดเชื้อ พบไดบอยและเปนสาเหตุการตายท่ีสํ าคัญ การติดเชื้อท่ีพบมักเปนการติดเชื้อท่ีผิวหนัง ปอด ทางเดิน

อาหาร และทางเดินปสสาวะ เชื้อท่ีพบบอยคือ เชื้อแบคทีเรีย โดยเฉพาะ salmonella แตเชื้อราไวรัส และ parasite ก็เกิดไดบอยขึ้น ระหวางการติดเชื้อควรลดขนาดของสเตียรอยดลง หรือใหในขนาดเทาท่ีจํ าเปนจะควบคุมโรคได (แตบางครั้งตองควบคุมโรคติดเชื้อใหไดดีเสียกอน ภาวะของโรค SLE เองจึงจะลดลง) สํ าหรับยากดภูมิคุมกัน ควรงดไปกอนจนกวาจะควบคุมการติดเชื้อได

2. กระดูกตายจากการขาดเลือก (avascular necrosis of bone) เกิดไดบอยในผูปวย SLE มักเก่ียวของกับการใชสเตียรอยดเปนเวลานานหรือขนาดสูง พบไดรอยละ 10 � 15 ในผูปวยท่ีไดสเตียรอยดนาน > 3 � 4 ป หรือพบในรายท่ีมีantiphospholipid antibodies การรักษาเปนการรักษาตามอาการ กายภาพบํ าบัดและหรือผาตัดเปลี่ยนขอ หากเปนกับขอท่ีรับนํ้ าหนัก นอกจากนี้ตองพยายามลดขนาดของยาสเตียรอยดใหเหลือนอยท่ีสุด หรือหยุดยาสเตียรอยดหากเปนไปได

12

3. ภาวะความดันโลหิตสูง มักเกิดจากไตอักเสบ หรือจากการไดรับยาสเตียรอยดขนาดสูงเปนเวลานาน ๆ จํ าเปนตองใหยาลดความดันเพ่ือควบคุมใหดี มิฉะนั้นจะเปนสาเหตุสํ าคัญอีกประการหนึ่งท่ีทํ าใหเกิดไตวายมากขึ้น

4. ภาวะแทรกซอนอื่น ๆ ท่ีเกิดจากยาท่ีใชรักษา โดยเฉพาะสเตียรอยด เชน อาการนอนไมหลับ กระวนกระวาย มือส่ัน หรือเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมในการนอน เหลานี้ใหการรักษาตามอาการก็เพียงพอ และพยายามลดขนาดของยาลงหากเปนไปได ในรายท่ีมีอาการรุนแรงถึงขนาดมีอาการทางจิตใหใชยาตานโรคจิต (antipsychotic drug) รวมดวย นอกจากนี้มีถาเกิดภาวะเบาหวานจากยาสเตียรอยด โปแตสเซ่ียมในเลือดต่ํ า ตาเปนตอกระจก หรือกระดูกพรุน ก็ใหการรักษาไปตามปกติของแตละปญหา

5. ภาวะ antiphospholipid syndrome เปนภาวะท่ีเกิดจากการมี antiphospholipid antibody ในเลือด ทํ าใหเกิดเสนเลือดอุดตันท้ังเสนเลือดแดงและเสนเลือดดํ าในอวัยวะตาง ๆ การรักษาใหยาตานการแข็งตัวของเลือด โดยการใหยาheparin ในระยะแรกประมาณ 2 สัปดาหแลวเปล่ียนมาใหยา warfarin โดยคุมให INR มีคาประมาณ 3 เทาของคาปกติ อาจรวมกับการใหแอสไพรินในขนาดต่ํ า ระยะเวลาในการใหยาตานการแข็งตัวของเลือดยังไมเปนท่ีตกลงวาควรใหนานเทาไร แตไมควรนอยกวา 6 เดือน ในรายท่ีเสนเลือดอุดตันเกิดขึ้นในบริเวณท่ีอันตรายตอชีวิตหรือเปนเสนเลือดใหญ แนะนํ าใหยากันการแข็งตัวของเลือดไปตลอดชีวิต

การใหความรูและคํ าแนะนํ าแกผูปวยโรค SLE เปนโรคเรื้อรังซ่ึงมีอาการกํ าเริบและสงบสลับกันไป ตลอดการดํ าเนินโรคซ่ึงตอเนื่องระยะยาว การใหความรู

แกผูปวยและญาติท่ีเก่ียวของจึงมีความสํ าคัญอยางย่ิง โดยจะชวยใหเขาใจโรค วิธีการรักษา วิธีปฏิบัติตัวเพ่ือลดโอกาสกํ าเริบลดการติดเชื้อ ตลอดจนผลขางเคียงอื่น ๆ อันเกิดจากยาท่ีใชรักษาโรค การใหคํ าแนะนํ าอธิบายท่ีดี ชวยใหผูปวยมีกํ าลังใจในการรักษาโรค ไมทอถอย และใหความรวมมือในการรักษาและติดตามการรักษา

การปฏิบัติตัวท่ีควรแนะนํ าตอผูปวย ไดแกสิ่งตอไปน้ี1. สํ าหรับผูปวยท่ีมีอาการแพแสงแดด ควรหลีกเล่ียงแสงแดด ต้ังแตชวง 10.00 น. ถึง 16.00 น. ถาจํ าเปนใหกางรม หรือใสหมวก สวมเส้ือแขนยาวและใชยาทากันแดดท่ีปองกันแสงอุลตราไวโอเลตไดดี

2. พักผอนใหเพียงพอ3. หลีกเล่ียงความตึงเครียด โดยพยายามฝกจิตใจใหปลอยวาง ไมหมกมุน ทํ าใจยอมรับกับโรคและปญหาอ่ืน ๆ ท่ีเกิดขึ้นและคอย ๆ แกปญหาตาง ๆ ตามลํ าดับ

4. ออกกํ าลังกายใหสมํ่ าเสมอ5. ไมรับประทานอาหารท่ีไมสุก หรือไมสะอาด เพราะจะมีโอกาสติดเชื้อตาง ๆ งาย เชน พยาธิตาง ๆ หรือแบคทีเรีย โดยเฉพาะไทฟอยด

6. ดื่มนมสด และอาหารอ่ืน ๆ ท่ีมีแคลเซียมสูง เพ่ือปองกันภาวะกระดูกพรุน7. ไมรับประทานยาเองโดยไมจํ าเปน เพราะยาบางตัวอาจทํ าใหโรคกํ าเริบได8. ปองกันการต้ังครรภขณะโรคยังไมสงบ โดยเฉพาะอยางย่ิงหากกํ าลังไดยากดภูมิคุมกันอยู ควรหลีกเล่ียงการใชยาเม็ด ยาฉีด คุมกํ าเนิด ซ่ึงมีแอสโตรเจน เพราะอาจทํ าใหโรคกํ าเริบได ถาจํ าเปนตองใช อาจใชยาเม็ดคุมกํ าเนิดท่ีมีแอสโตรเจนขนาดต่ํ า (minipall) และไมควรใชวิธีใสหวงดวย เพราะมีโอกาสติดเชื้อสูงกวาคนปกติ

9. เมื่อโรคอยูในระยะสงบสามารถต้ังครรภได แตควรปรึกษาแพทยกอน และขณะต้ังครรภควรมารับการตรวจอยางใกลชิดมากกวาเดิม เพราะบางคร้ังโรคอาจกํ าเริบขึ้นระหวางต้ังครรภ

13

10. หลีกเล่ียงจากสถานท่ีแออัดท่ีมีคนหนาแนน ท่ีท่ีอากาศไมบริสุทธิ์ และไมเขาใกลผูท่ีกํ าลังเปนโรคติดเชื้อ เชน ไขหวัด เพราะจะมีโอกาสติดเชื้อระบบทางเดินหายใจไดงาย

11. ถามีลักษณะท่ีบงชี้วามีการติดเชื้อ เชน ไขสูง หนาวส่ัน มีฝตุมหนองตามผิวหนัง ไอเสมหะเหลืองเขียว ปสสาวะแสบขัด ใหรีบปรึกษาแพทยทันที

12. หามหยุดยาท่ีรักษากระทันหัน โดยเฉพาะยาสเตียรอยด13. หากรับประทานยากดภูมิคุมกันอยู เชน อิมูแรน, เอ็นต็อกแซน ใหหยุดยานี้ชั่วคราวในระหวางท่ีมีการติดเชื้อ14. มาตรวจตามแพทยนัดอยางสมํ่ าเสมอ เพ่ือประเมินภาวะของโรค และเพ่ือปรับเปล่ียนการรักษาใหเหมาะสม15. ถามีอาการผิดปกติท่ีเปนอาการของโรคกํ าเริบ ใหมาพบแพทยกอนนัด เชน มีอาการไขเปน ๆ หาย ๆ ออนเพลีย นํ้ าหนักลดบวม ผมรวง ผื่นใหม ๆ ปวดขอ เปนตน

16. ควรตรวจสุขภาพฟนสมํ่ าเสมอ ถามีการทํ าฟน ถอนฟน ใหรับประทานยาปฏิชีวนะกอนและหลังการทํ าฟนเพ่ือปองกันการติดเชื้อ ท้ังนี้โดยปรึกษาแพทย

Appendixขนาดยาท่ีใช1. NSAIDs and aspirin

- Aspirin 60 � 80 มก/กก/วัน- Ibuprofen 20 � 40 มก/กก/วัน- Indomethacin 75 200 มก/วัน- Naproxen 500 � 1,000 มก/วัน- Diclofenac 75 � 100 มก/วัน- Ketoprofen 100 � 200 มก/วัน- Piroxicam 10 � 20 มก/วัน- Tenoxican 10 � 20 มก/วัน- Sulindac 150 � 300 มก/วัน

2. ยาตานมาลาเรีย- Chloroquine 4 มก/กก/วันอายุ >60 ป ควรตรวจสายตาทุก ๆ 6 เดือน, <60 ป ควรตรวจสายตาทุก ๆ 12 เดือน

- Hydroxychloroquine 7 มก/กก/วัน3. Corticosteroids

3.1 Low dose = prednisolone < 15 � 30 มก/วัน3.2 Moderate dose = prednisolone 30 � 40 มก/วัน หรือ 0.5 มก/กก/วัน3.3 High dose = prednisolone > 60 มก/วัน หรือ prednisolone 1 มก/กก/วัน3.4 Megadose or pulse therapy = methyl prednisolone 500 � 1,000 มก/ซม. Intravenously 3 � 5 วัน

4. Methotrexate4.1 Oral mini-pulse therapy = 7.5 � 1.5 มก/สัปดาห4.2 Intramuscular = 25 � 50 มก/สัปดาห

14

5. Cyclophosphamide5.1 Oral = 1 � 2 มก/กก/วัน5.2 Intravenous pulse = 500 � 1,000 มก/ตร.ม. ทุกเดือนเปนเวลา 6 เดือนตอไปทุก 3 เดือน เปนเวลา 1 � 2 ป

6. Azathioprine รับประทาน 1 - 2 มก/กก/วัน7. Chlorambucil รบัประทาน 2 � 6 มก/วัน หรือ 0.1 � 0.2 มก/กก/วัน

เอกสารอางอิง1. The Subcommitte for Systemic Lupus Erythematosus Criteria of the American Rheumatism

Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee. The 1982 revised criteria for theclassfication of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982;25:1271-7

2. Wallaco DJ, Halm BH, eds. Dubois� lupus erythematosus. 5th edn. Baltimore : Williams and Wilkins,1997

3. Amigo MC, Khamashta MA, Hughes GRV. Antiphospholipid syndrome in SLE. Bailliere�s ClinicalRheumatology 1998;12:477-93

4. Klippel JH. Indications for, and use of cytotoxin agents in SLE. Bailliere�s Clinical Rheumatology1998;12:511-27

5. Rose BD, Appel GB, Treatment of lupus nephritis. In Up to Date 6.3 Rose BD (ed) May, 19986. Adler, Cohen and Glassock. Secondary glomerular disease. In : Bremer BM ed. The kidney, 5th edn.

Sauders, 19967. Churg J, Sobin LH. Lupus nephritis In : Churg J, Sobin LH, Glassock RJ, eds. Classfication and atlas of

glomercular disease. 2nd edn. New York/Tokyo, Igaku-Schlon, 19958. Bansal VK, Beto JA. Treatment of lupus nephritis : a meta-analysis of clinical trials. Am J Kidney Dis1997;29:193-9