Guideline II 29 mei Aalst
Transcript of Guideline II 29 mei Aalst
Guidelines project
Psychofysiologie.be
Aalst 29 mei 2008Aalst 29 mei 2008
Waar staan we ?
• START: 2008 concreet naar aanleiding van het initiatief van KCE (RIZIV) : “Evaluatie van de neurofysiologie in neuropsychiatrie”
• Bedoeling:– Meer wetenschappelijk verantwoorde
kwalitatief degelijk klinische neurofysiologie
“B S”
Bezuinigen & SnoeienBezuinigen & Snoeien– Preliminair (3 maart)- mei (29)-sept-Nov
(eindrapport).
Neurologie of Psychiatrie ?• In dit project wordt de wetenschappelijke stand van zaken
beschreven voor het gebruik van electrodiagnostische technieken in klinische neurologieklinische neurologie.
• Het betreft met name electroencefalografie (EEG) en de verschillende vormen van geëvoceerde potentialen (EP): visueel, auditief en somatosensorieel geëvoceerde potentialen, “event-event-related potentials” (ERP), en transcraniële magnetische stimulatie related potentials” (ERP), en transcraniële magnetische stimulatie (TMS) of “motor-evoked potentials”.(TMS) of “motor-evoked potentials”.
• De therapeutische mogelijkheden van TMS zullen ook bestudeerd worden.
• Het huidige gebruik van deze technieken in België zal beschreven worden, inclusief het aantal testen dat uitgevoerd wordt en de kost voor de overheid en voor de patiënt.
• Gebaseerd op de beschikbare evidence, zullen praktijkaanbevelingen gegeven worden voor het gebruik van EEG en de verschillende vormen van EP.
AA- strategie
• Actief Aanwezig op het veld: profileren als zoveel mogelijk “incontournable” (certificatie- accreditatie)
• Bijwonen van de KCE-vergaderingen• Uitlijnen van reeds verricht werk:
psychofysiologie.be/ vergaderingen/ syllabus/ cursussen/ symposium sept 2008/ neuromeeting Beaune/publicaties
• Actieve inbreng door eigen “guideline projectguideline project”
Uitgangspunten
• Psychofysiologie.be probeert de verworvenheden van de (rijke en bloeiende) neurofysiologische research van de cognitieve neuropsychologie tot praktische tools te smeden voor de (neuro)psychiatrische kliniek als hulpmiddel in diagnose en behandeling.
• Wat bestaat ? Wat “werkt” ? Wat is in evolutie (dynamiek !!! Zeer belangrijke opmerking van collegae Geert De Bruecker en Daniel Dumalin )
• Voordeel:– Verankering in de neurowetenschap (biologische psychiatrie)– “nadeel”: EBM methodologie
in psychiatrie
• Niet “evident” (in tegenstelling met somatische geneeskunde) en weinig traditie.
• Nieuwe generatie biologische psychiaters gebruiken dit wel (beoordelen van klinische studies, testen etc..).
• Biologische psychiatrie is sterk verwant met neurologie en neurowetenschap zonder de rest te verwerpen (tenzij alterneutisch gedoe)
Hoe brengen we dit allemaal samen ?
Een “sluitend” geheel ?
Editoriaal
Omvattende “mantel” van Cognitieve Neuropsychiatrie
P300
P50
RIZIV
Struktuur van Guidelines• ContainerContainer als een framework
– Editorial note “waarom we doen wat we doen” vanwege de psychofysiologie groep (onderschrijft wie dat wenst)
– Wat bestaat er reeds (historiek en inventaris van bestaande neurologische neurofysiologische en psychofysiologische guidelines)
– Wat maakt ERP verschillend van EP: eigenheden van de ERP- dynamiek- toekomst is bezig (loreta, qEEG….) verschijnt volgende maand in “Neuron”
– Wat is cognitieve neuropsychiatrie ? Verankering !– Guidelines: zo specifiek mogelijk naar psychiatrie toe
• Algemeen: orientatie naar verbetering van kwaliteit– Omgeving: de onderzoeksruimte- de electrische apparatuur– Patient brochure (goede voorbereiding van de patient is half de kwaliteit)
• Specifiek– Methodologie: EBM: de ankerketting– Technieken (P300, CNV, P50, LDAEP etc….)
» Uitgebreid» Beknopt (cfr formulier van Geert)» Powerpoint
Deathlines ?
• Uitgave op Symposium Congres ggz sept 2008 ?
• Voor het eindrapport FKC• Maar ook een dynamisch
document dat voortdurend zal groeien (website)
EBM ankerketting
• 4 stappenplan Nash Boutros– Illustratie en applicatie (ADHD en theta
qEEG) in J. Neuropsychiatry and Clin Neurosciences 17:455-464 Nov 2005
– Methodiek overzicht in “Clinical EEG and Neuroscience” -april 2007 (pp 62-65)
– Gebaseerd op criteria van Sackett– Eenvoudige maar zeer praktische
guideline in 4 essentiele stappen
Stap 1• Men stelt een neurofysiologische afwijking vast van een
bepaalde parameter bij een bepaalde aandoening (vb lage CNV bij ethylisme)
• Men kijkt in kleine pilootstudies of dat effect (tov matched controls) reproduceerbaar is.
• Men (liefst ook andere centra-groepen) trachten te reproduceren : test-hertest robuustheid (belang van standaard stimulatie en analyse protocols)
• Om vergelijkende studies mogelijk te maken is standaardisatie van protocols essentieel (vergelijkbaar met Jaspers 10-20)
• Belang van psychofysiologie.be groep en guideline project
Stap 2
• De test wordt gedaan in psychiatrische groepen die in dezelfde differentiaal diagnostische lijst voorkomen:
• Een test die afwijkt bij dementie vs schizofrenie bij jonge volwassenen is wetenschappelijk misschien erg interessant maar klinisch niet: helpt niet om post probabiliteit te verhogen.
• Een test die eerste opstoot van schizofrenie kan differentieren van drugpsychose is dat wel !
• Interessante testen groeien door naar stap 3 en hier wordt gewerkt met grotere sample space (n>50) en bepaalt men de EBM/epidemiologische karakteristieken van de test: sensitiviteit, specificiteit, predictieve waarde, ROC curves, effect size
Stap 3
• Grote multicentrische studies (belang van psychofysiologie.be platform)
• Standaardisatie van de klinische test
Stap 4
Overzicht: 4 stappenplan van Boutros
Stap Ontwerp Doel Gewenst resultaat
1 Target pathol vs control A: aantonen van en significante afwijking in target groep
B: demonstratie van test-hertest consistentie
Evidentie bieden van een consistente afwijking in target groep vb lage MMN bij schizofrenie
2 Target vs aangewezen patient control groepen
Aantonen van significante differentiele prevalentie in aanleunende klinische entiteiten
Demonstratie van een potentieel klinisch nut:
3 Target vs aangepaste controle groepen
Bepalen van de EBM karakteristieken (EBM profiel) van de test: ORC curven
Bepalen van klinisch nut
4 Id als 3 maar groot multicenter design
Standaardisatie van klinisch gebruik
Guidelines voor klinisch gebruik
Nut van 4 stappenplan ?
• Laat omgekeerde weg toe:
• Evaluatie van bestaande literatuur
• Gaat het om research of klinisch artikel ?
• Is het een review of een klinische trial ?– De review heeft vaak reeds
een deel van het EBM veld werk voor U gedaan !
– Zo klinische trial: inventarieer naar type en bepaal (zelf) de EBM waarde ervan
Statistics are fun !
Effect size
• Verschil tussen statistische significantie en effect size is essentieel ! (cfr lessen van geert db !)
• Statistische significantie (p<0.05) leert enkel of iets aanwezig is meer dan enkel door toeval kan verklaard worden;
• Effect size leert hoe belangrijk dat is !!• Vb lotto deelname: invullen van formulier maakt
de kans op winst statistisch significant (effect size is evenwel zeer laag)
Een voorbeeld
• 22.000 artsen participeren in een 5 Y studie ter preventie van coronaire aandoeningen door behandeling met aspirine (RCT: dubbel blind opzet)
• Bij evaluatie blijkt 1.7% in de placebo control groep een infarct gedaan te hebben tov van 0.9% in behandelingsgroep
• Dat is statistisch bijzonder significant• Gaan we nu massaal aspirine slikken ?
Kijk naar effect size (cohen d)
• Effect size is d: 0.06• Dit is zeer klein !!• Maw door aspirine te nemen verkleint Uw
kans op infarct van “zeer klein” (meer dan 98% met of zonder aspirine doet geen infarct) naar “zeer zeer klein”.
• Stel vast: hoe kleiner het verwachte effect size des te groter de sample space (aantal subjecten:=n) moet zijn.
Hoe zelf effect size berekenen
• Meestal studies van twee groepen• Bepaal de “student t” waarde (verschil van
hun gemiddelde) en “normaliseer” (deel door) tov hun “gepoolde standaard deviaties” (vierkantswortel van som der kwadraten / 2)
• d:= t * √(sd12 + sd22) / 2• Er zijn correctieformules als de
varianties verschillen• PS er zijn diverse andere formules en
handige calculators op internet te vinden
Betekenis van “d”
Studie van MisMatchNegativity
• 1180 artikels via pubmed, Medline…
• Evaluatie (“hoe zit het nu met”) MMN bij:– Schizofrenie– Depressie– Dyslexie– ADHD– Druggebruik-addictie– Alcolisme– Dementie– Etc…
MMN en Alcoholisme• Na selectie van research vs klinische artikels blijven er 24
over:• Revieuw: 5:
– zeer nuttig voor snel overzicht van de problematiek
• Research: (dierproeven- menselijke vrijwilligers):3 – Inzicht in neurotransmitter-receptor medicatie invloeden
• Type 1: is er een consistent effect – te reproduceren?: 9– veel kleinere pilootstudies- disparaatheid van paradigmata maken
vergelijking moeilijk)
• Type 2: differentieel diagnostische specificiteit : 5 – (vb chronisch actieve vs abstinente alcoholisten)
• Type 3: EBM parameters in grotere controlegroepen: 2– onderzoek naar mmn als vulnerabiliteitsfactor voor alcoholisme
• Type 4: multicenter studies en standaardisatie: 0– Grote lacune ! Noodzaak tot verder werk op dat vlak.
BESLUITEN• Bij accuut alcoholgebruik daalt de amplitudo van
de MMN en stijgt zijn latentie (ook het geval voor N1, P3a en N2b maar via andere neurotransmitter receptor systemen) maar enkel voor de frontale component.
• Chronisch ethylisme – abstinent: geen verschil met controle (normale)
groep– Actief: geen verschil tenzij na leeftijd van 40 j
(ageing effect- niet op de generatie van de MMN maar op de lengte van het echografisch geheugenspan zichtbaar door ISI te vergroten tot 5 sec).
• Vulnerabiliteitsfactor: neen !• State factor ? 1 studie ziet verhoogd MMN als
oorzaak voor afleidbaarheid maar de meeste zien dat eerder in de bewuste aandacht (N2b-P3a)
MMN en alcoholisme
• Beperkte waarde tenzij als negatieve bevinding:– Bij afwijkende waarde van MMN in patienten
met ethylisme als comorbiditeit (vb bipolaire beelden of schizofrenie) is de afwijking (buiten acute intox fase) nietniet te wijten aan het alcoholisme !
Stand van zaken
• Tussentijdse vergadering op 10 april Aalst (ASZ)• Dr De Bruecker-Ramboer-Prof Peuskens-Chris Baeken-
Didier Schrijvers-G. Otte-Daniel Dumalin• Project evolueert goed !!• Prof Peuskens vraag zeker aandacht voor klassiek EEG
en EP en om op dat vlak de richtlijnen van Good Clinical Practice te hanteren en te documenteren. Jo volgt dit topic op.
• De ppt slides van Prof Boutros (voordracht Beaune) zijn door geert opgevraagd en inmiddels ontvangen.
• Wordt massaal lid van sectie neurofysiologie van WPA (Prof Calderini-Prof Boutros) (formulier te krijgen via Jo en website WPA)
Werk aan de winkel
• Literatuur studie volgens 4 stappen
Test Publicaties Wie Finalisatie
LDAEP 161 GDB
CNV 1909 DD
MMN
P300
1120
884GO
P50 338 GDB
Werk aan de winkel
• Literatuur studie volgens 4 stappen
Test Publicaties Wie Resultaat Finalisatie
Klassiek EEG (advies Prof Peuskens)
JR
BP (motor) DD
P100 vis GDB
rTMS CB
Werk aan de winkel
• Literatuur studie volgens 4 stappen
Test Publicaties Wie Resultaat Finalisatie
ERN DS
qEEG WVDB
Antisaccade 338 GO
N400 ?
Snel of traag ?• “Speedboat” : via bestaande reviews
snel speuren naar EBM profiel, effect size , aanbevelingen van stimulatieparameters en onderzoeks protocols etc..
• “Overzetboot” traag maar grondig: via 4 stappentest en eigen effect size berekeningen– Voordeel van de trage weg: we zien veel
beter de bestaande lacunes sterkten en zwakten (soms beter dan auteurs zelf die vaak enkel p waarden vermelden)
– Grote open deur voor echt nuttige kennisbasis voor (MC) studies en publicaties door onze groep.
– Belangrijk als plan voor certificatie- accreditatie
Tools voor de groep
• Calculatie “d” spreadsheet (exell)
• Handleiding Effect size
• Powerpoint
• Nash Boutros artikels
• ....Do not forget(centrum automatisatie en regeltechniek):
morgen Vrijdag 30 mei
ASA Bootcamp Dag Gent