Guia pràctica pel maneig de les dislipèmies

©2010SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària Portaferrissa,8,pral. 08002Barcelona

Totselsdretsreservats.Cappartd’aquestapublicaciónopotserreproduïda,emmagatzemadaensistemaderecuperaciód’informaciónitransmesadecapformaopercapmitjà,bésiguielectrònic,mecànic,enfotocòpia,perregistreoqualsevolaltretipus,senseelpermíspreviperescritdelpropietaridelcopyright.

Il·lustraciócoberta:VerónicaMonterde

EdiDe: Direcció,coordinacióiproduccióeditorial Casanova,191,3r1a 08036Barcelona

ISBN:978-84-96684-11-9Dipòsitlegal:B-32099-2010

3

A U T O R S

COORDINADORA

n RosauraFiguerasCamós.Metgessad’AtencióPrimària.CentredeSalut17desetembre.ElPratdeLlobregat.

AUTORS

n CésarAsenjoVázquez.Metged’AtencióPrimària.CentredeSalutMartíJulià.CornellàdeLlobregat.

n AnaEspínolaRodríguez.Metgessad’AtencióPrimària.CentredeSalutCampsBlancs.SantBoideLlobregat.

n RosauraFiguerasCamós.Metgessad’AtencióPrimària.CentredeSalut17desetembre.ElPratdeLlobregat.

n JuanJoséRodríguezCristobal.Metged’AtencióPrimària.CentredeSalutFloridaSud.L’HospitaletdeLlobregat.

n AliciaValJiménez.Metgessad’AtencióPrimària.CentredeSalutCampsBlancs.SantBoideLlobregat.

CONSUlTOR

n XavierPintóSala.CapdelaUnitatd’Arteriosclerosi.HospitalUniversitarideBellvitge.L’HospitaletdeLlobregat.

5

í N D e x

1. DefINICIó, DIAGNòSTIC, ClASSIfICACIó I CRIbRATGe . . . . . 9

2. RISC CORONARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

3. AbORDATGe De lA hIpeRCOleSTeROlèmIA AïllADA . . . . . . 21

4. AbORDATGe De lA DISlIpèmIA mIxTA I De lA hIpeRTRIGlICeRIDèmIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

5. TRACTAmeNT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 n Tractament no farmacològic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 n Tractament farmacològic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

6. SeGUImeNT I CRITeRIS De DeRIvACIó . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

7. GRUpS eSpeCIAlS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 n Dones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 n Nens i adolescents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 n majors de 75 anys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 n Dislipèmia diabètica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 n hipoalfalipoproteïnèmia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 n hiperlipèmies primàries d’alt risc aterogènic . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

8. ANNexOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 n 1. Recomanacions per a la recollida de mostres . . . . . . . . . . . . . 83

per a la determinació del perfil lipídic n 2. Taula de fenotips de fredrickson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 n 3. fórmula de friedewald . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 n 4. factors de conversió d’unitats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 n 5. Taules ReGICOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 n 6. Taules SCORe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 n 7. Algoritme d’abordatge del malalt amb dislipèmia . . . . . . . . . . 91

(Guies europees 2007 amb taula SCORe) n 8. Taula meDpeD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 n 9. Taula de recomanacions dietètiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 n 10. vademècum hipolipemiants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

6

ReCURSOS A INTeRNeT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

bIblIOGRAfIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

í n d e x

7

I N T R O D U C C I ó . J U S T I f I C A C I ó

L’abordatgeilaprevenciódelamalaltiacardiovascular(MCV)ésundelsobjec-tiusprioritarisenlatascadiàriadelmetged’AtencióPrimària.Comaltresfac-torsderiscdeMCV,ladislipèmias’hadevalorardemaneraindividualitzadaenfunciódelrisccardiovasculardelpacient.Hihamoltesguiesirecomanacionssobreelmaneigdeladislipèmia,lamajoriamoltbendocumentadesireferma-desperl’últimaevidènciacientífica,peròsovintpocpràctiques.

Quanensvanplantejarelaborarunaguiadedislipèmies,vamtenirclarquevolíemferunaguiaambunavisióunamicadiferent.Enconsiderarlescondi-cionsdetreballdelmetged’AtencióPrimària,ambunaaltapressióassistencial,vamdecidirqueaquestaguiahauriadetenirunformatdefàcilmaneigquefacilitéslarecercadelspossiblesdubtesquetinguésl’usuariihauriadetenirunpredominidetaulesialgoritmesperfacilitarlaconsultaambeltextimprescin-dibleiambunaexplicaciósintètica.

Hemfetunesforçdesíntesi.Hemintentatintroduirelsconceptesatravésdepreguntes,donemacadacapítolunesquantes ideesclau i,enalgunscasos,introduïmpreguntessobredubtesoproblemespràcticsqueespodengeneraralaconsulta,totproposant-nepossiblessolucions.

Consideremqueestractad’unaguiadeconsultaràpida.Peraixò,l’accésalscapítolsesfaatravésdepestanyes,demaneraqueelstemesespodenconsul-tardeformatotalmentindependent.Ésperaquestmotiuquehihaelementsqueapareixenrepetitsendiferentscapítols.

Desitgemqueaquestaguiasiguid’utilitatenl’avaluacióieltractamentdelmalaltdislipèmiciquecontribueixid’aquestamaneraamillorarl’atenciódelsnostrespacients.

Els autors

9

L’associacióentreelsnivellssèricsdecolesteroltotal(CT)ielriscdecardio-patiaisquèmicaésdetipusgradual icontínuaapartirdevalorsbaixosdeCT.Alamajoriadeguies,lesxifresconsensuadesperadefinirlahipercoles-terolèmiasón:

n Enprevenció primària* La hipercolesterolèmia es defineix quan el colesterol total (CT) és

≥200mg/dl(5,2mmol/l).

n Enprevenció secundària** Lahipercolesterolèmiaesdefineixquanelcolesterolunitalipoproteïnes

debaixadensitat(c-LDL)és≥100mg/dl(2,6mmol/l).

*Prevencióprimària:pacientssenseevidènciademalaltiacardiovascularisquèmica.**Prevenciósecundària:pacientsambmalaltiacardiovascularisquèmica.

Idea clau:sinohihaaltresfactorsderisc,aefectesderegistre,conside-raremhipercolesterolèmia«definida»quanelCTés≥250mg/dl(≥6,5mmol/l).

Al nostre entorn, el 18% de persones majors de 20 anys tenen un CTigualosuperiora250mg/dliel58%igualosuperiora200mg/dl.Aquestesxifres van empitjorant amb el temps pel canvi d’hàbits cap a conductesmenyssaludables.

1. DefINICIó, DIAGNòSTIC, ClASSIfICACIó I CRIbRATGe

GUIA pRàCTICA pel mANeIG De leS DISlIpèmIeS

10


DIAGNòSTIC D’hIpeRCOleSTeROlèmIA

Es farà lamitjanadeduesdeterminacionsdeCT separadesentre1 i8setmanesisielCTés≥200mg/dl(5,2mmol/l)enprevencióprimàriaoelc-LDLés≥100mg/dl(2,6mmol/l)enprevenciósecundària,esfaràeldiagnòstic.

Idea clau:fereldiagnòsticd’hipercolesterolèmianoimplicaferunainter-vencióterapèuticafarmacològica.

DefINICIó De DISlIpèmIA mIxTA

EsconsideraqueunpacienttéunadislipèmiamixtaquanelCTestàpersobrede200mg/dl(≥5,2mmol/l)ielstriglicèridspersobrede200mg/dl(≥2,3mmol/l).

DefINICIó D’hIpeRTRIGlICeRIDèmIA

Esparlad’hipertrigliceridèmiaaïlladaquanelCTés<200mg/dl(<5,2mmol/l)ielstriglicèrids≥200mg/dl(≥2,3mmol/l).

Calferunabordatgemultifactorialdelamalaltiacardiovascular.Lapresèn-ciad’altresfactorsderisccardiovascularensorientaaquintipusd’intervenciórealitzarem(dietètica,farmacològicaoambdues).

Lacausaprimàriamésfreqüentd’elevaciódelCT(peraugmentdec-LDLqueéselmillorpredictorderisccoronari)éslahipercolesterolèmiapoligènica.Lacausasecundàriamésfreqüentéselconsumexcessiudegreixossaturatsidecolesterol.

Calpreguntarsempresihihaantecedentsfamiliarsdeprimergraudecar-diopatiaisquèmicaprecoç(esdevenimentscoronarisabansdels55anysenelshomesiabansdels65anysenlesdones)queensorientinasospitarcausesgenètiquesdedislipèmiad’altriscaterogènic.

11

Definició, diagnòstic, classificació i cribratge

classIfIcacIó dE lEs dIslIpèmIEs

n Segons el fenotip lipídic: –Hipercolesterolèmiesaïllades –Hipertrigliceridèmiesaïllades –Hiperlipèmiesmixtes

n Segons el fenotip de les lipoproteïnes: –ClassificaciódeFredrickson(veureannex2)

n Segons l’etiologia: –Primàriesogenètiques –Secundàries

QUINeS SóN leS hIpeRlIpèmIeS pRImàRIeS?Leshiperlipèmiesprimàriesesdefineixencomaquellesquenosónsecundàriesafactorsdietètics,ambientalsomalaltiesi,enalguness’hiobservaunaagre-gaciófamiliar.Podenafectarel5%delapoblació.

Alataulasegüentveiemlaclassificaciódeleshiperlipèmiesprimàriesse-gonselfenotiplipídic.

12


Classificació de les hiperlipèmies primàries més freqüents

fenotip herència freqüència*CIprecoç**

hipercolesterolèmies–Hipercolesterolèmia

familiarmonogènica–Hipercolesterolèmia

poligènica–Hiperlipèmiafamiliar

combinada–Hiperalfalipoproteïnèmia

IIa

IIa

IIa,IIb,IV

IIa

Dominant

Poligènica

Dominant

Dominantipoligènica

1-2‰

5%

1%

1‰

Sí

No

Sí

No

hipertrigliceridèmies –Hipertrigliceridèmia

familiar–Hiperquilomicronèmia–Hiperlipèmiafamiliar

combinada

IV

I,VIIa,IIb,IV

Dominant

RecessivaDominant

1%

1/1061%

No

NoSí

hiperlipèmies mixtes–Hiperlipèmiafamiliar

combinada–Disbetalipoproteïnèmia

familiar

IIa,IIb,IV

III

Dominant

Recessiva

1%

0,1‰

Sí

Sí

*Sobrepoblaciótotal.**CIprecoç:cardiopatiaisquèmicaprecoç.

QUINeS SóN leS hIpeRlIpèmIeS SeCUNDàRIeS?Sónlamajoriadelesdislipèmiesisóncausadesperfactorsdietètics(ingestaexcessivadegreixossaturats),ambientals,malaltiesoperfàrmacs.

Sielsnivellsdetriglicèrids(TG)sónelevats,s’hadepensarenprimerllocendieteshipercalòriquesassociadesaobesitat,aunconsumexcessiud’alcoholoenladiabetismellitus.

Perdescartarhiperlipèmiessecundàries,s’hadeferunaanamnesicompletaiunaanalíticasenzillaqueinclogui:glucèmia,creatinina,enzimshepàtics,TSHiproteïnúria.

13

Definició, diagnòstic, classificació i cribratge

Causes més freqüents de dislipèmia secundària

endocrinopaties i malalties metabòliques Lípidaugmentat

DiabetismellitusObesitatHiperuricèmiaigotaHipotiroïdismeSíndromedeCushing

TGomixtaTGomixtaTGCTomixtaCT

fàrmacs i tóxics*Consumexcessiud’alcohol TG

malalties renalsSíndromenefròticaInsuficiènciarenalcrònicaTransplantamentrenal

CTomixtaTGMixta

malalties del fetge, vies biliars i pàncreesColestasiInsuficiènciahepàticaHepatocarcinoma

CTTGCT

AltresEmbaràsAnorexianerviosa.PorfiriaLupuseritematóssistèmic.Estrès

CToTGCTTG

CT:colesteroltotal;TG:triglicèrids;mixta:augmentdecolesteroltotalitriglicèrids.*Fàrmacs:veuretaulesdelcapítol4.

14


CRIbRATGeLadetecciós’hadeferenaquellapoblacióenlaquals’esperaunbeneficidelaintervencióterapèutica.Enelnostremedifaremelcribratgeenelssegüentscasos.

CRIbRATGe

en la població atesa:

n Prevenció secundària: –Totselspacientsafectatsdemalaltiacardiovascular

n Prevenció primària: –Homesde35*a74**anys –Donesde45*a74**anys

*EnedatsmésjovesesrecomanatenirunadeterminaciódelCT.**Desprésdels75anys,determinarsinoesdisposadecapmesura.

mèTODe De CRIbRATGe

n Enprevencióprimària,mesurarelcolesteroltotal.

n Enprevenciósecundàriaiendiabètics,determinarelperfillipídic: –Colesteroltotal –c-HDL –c-LDL –Triglicèrids

peRIODICITAT Del CRIbRATGe

n Prevenció primària: –SiCT<200mg/dl(5,2mmol/l)cada5anys –SiCT≥200mg/dl(5,2mmol/l)ladeterminacióesfaràcada1-5anys,

segonsavaluacióclínica

n Prevenció secundària i diabètics: –Determinarelperfillipídicdeformaanual

15

QUè éS el RISC CORONARI?L’origendelamalaltiacardiovascularésmultifactorial.Malgratques’handes-critmésde200factorsderisc,generalmentnomésse’nconsiderenunsquantsalapràcticaclínica.

factors de risc causants de malaltia cardiovascular (American heart Association, 1999)

factors de risc cardiovascular majors i independentsTabacPressióarterialelevadaColesteroltotal(ic-LDL)altc-HDLbaixDiabetismellitusEdatavançada

factors de risc condicionantsAugmentdetriglicèridsPartículesdec-LDLpetitesidensesHomocisteïnaelevadaElevaciódelipoproteïna(a)Factorsprotrombòtics(fibrinogen,etc.)Marcadorsd’inflamació(proteïnaCreactiva,etc.)

factors predisponentsObesitata

Obesitatabdominala

Inactivitatfísicaa

AntecedentsfamiliarsdemalaltiacoronàriaprecoçFactorspsicosocialsicaracterístiquesètniques

aElscriterisdel’AmericanHeartAssociationconsiderenquel’obesitatielsedentarismesónfactorsderiscprincipalsiquel’obesitataugmentaelseupoderpredictiuderiscquanésdedistribucióabdominal.c-HDL:colesterolunitalipoproteïnesd’altadensitat;c-LDL:colesterolunitalipoproteïnesdebaixadensitat.AHA/ACCScientificStatement.Circulation1999;100:1481-1492.

2. RISC CORONARI


16


Idees clau:

n Elrisccoronariesdefineixcomlaprobabilitatdepatirunesdevenimentcoronarienundeterminatperíode,habitualmentdefinita10anys.

n Elrisccoronaritéencomptelapresènciadelsprincipalsfactorsderisccardiovascularidetectaaquellsindividusambmésprobabilitatd’em-malaltir.

Podemaleshoresestablircriterisd’intervencióenfunciódelriscabsolutdepatirunesdevenimentcoronari.

QUINA DIfeRèNCIA hI hA eNTRe RISC CORONARI (RC) I RISC CARDIOvASCUlAR (RCv)? ElRCserialaprobabilitatdepatitunesdevenimentcoronariielRCVinclouriaesdevenimentscoronaris,accidentsvascularscerebralsiarteriopatiaperifèrica.

Malgratnorepresentarelmateix,elcàlculdelRCésunaaproximacióraona-bledelRCV.

Nototselsmètodesdecàlculvalorenelmateixrisc.

Diferents tipus de risc i mètodes de càlcul d’aplicació en el pacient amb dislipèmia

Tipus de risc Taula

Risc coronariAnginainestableid’iniciInfartdemiocardi(simptomàticoasimptomàtic)Mortcoronària

Anderson*(1991)Wilson*(1998)**Europees*(1998)REGICOR*(2003)

Risc cardiovascularInfartdemiocardiAnginaIctusiaccidentisquèmictransitoriClaudicacióintermitentInsuficiènciacardíacaMortdecausacardiovascular

(continua)

17

Risc coronari

Diferents tipus de risc i mètodes de càlcul d’aplicació en el pacient amb dislipèmia (cont.)

Tipus de risc Taula

Risc de mort cardiovascularMortcoronàriaMortcerebrovascularAltrescausesdemortcardiovascular(insuficiènciacardíaca,

aneurismaaòrticimortsobtada)

SCORE(2003)

Risc d’infart (risc «dur»)InfartdemiocardisimptomàticMortdecausacoronària

NCEP-ATPIII(2001)

*TotesaquestestaulesestánfonamentadesenlacohortdeFramingham.**LataulapercategoriesdeWilsontambédonavalapossibilitatdecalcularelrisc«dur»senseangina.REGICOR:RegistreGironídelCor;SCORE:SystematicCoronaryRiskEvaluation;NCEP-ATPIII:NationalCholesterolEducationProgramAdultTreatmentPanelIII.

QUINeS TAUleS De CàlCUl De RISC UTIlITzARem?Existeixungrannombredetaules, lamajoriaderivadesde la taulaoriginaldeFramingham.Lesprimerestaulesesvancrearbasant-seenpoblacionsquetenienunRCsuperioralde lanostra iesvadetectarunasobreestimaciódel risc.Percorregiraquestfactor,s’hanelaboratfuncionscalibradessegonslestaxesd’esde-venimentscoronaris(REGICOR)/cardiovasculars(SCORE)ilaprevalençadefactorsderisccardiovasculardelnostrepaís.D’aquestes,endestaquemlesduessegüents:

nTaulaREGICOR Ésunaadaptacióde l’equaciódeWilson(1998)aplicant laprevalençade

factorsderiscilamorbimortalitatdelacohortdeGironadel’estudiREGI-COR.Éslaprimeraequacióderiscquehaestatvalidadaperalapoblacióespanyola.(Veuretaulesalsannexos.)

nTaulaSCORE Elaboradaperla3aTaskForceEuropeaconjuntadeprevenciócardiovascularen

lapràcticaclínicaapartirdedadesde12estudisdecohortseuropees.Esvaelaborarunataulaperpaïsosd’altrisciunaaltraperpaïsosdebaixrisc.Poste-riorments’hacalibrataquestafuncióperEspanya(malgratqueencaranoestàvalidada).(Podeuveurelestaulesil’algoritmed’abordatgedelmalaltambdis-lipèmiarecomanatperla4aTaskForceEuropeaal’apartatdelsannexos.)

18


QUINeS SóN leS DIfeRèNCIeS eNTRe elS DOS mèTODeS De CàlCUl?

Diferències entre l’equació de risc de framingham adaptada - ReGICOR i la del projecte SCORe

ReGICOR SCORe

procedència EEUU,adaptadaalapoblaciódeGirona

Sudd’Europa

variables incloses Edat,sexe,tabaquisme,colesteroltotal,PAS/PAD.Correcciósegonselsnivellsdec-HDL

Edat,sexe,tabaquisme,colesteroltotal,PAS

Diabètics Taulesespecífiquesperadiabètics

Nohihataulesespecífiques*

edat d’aplicació De35a74anys** De40a65anys

estimació de risc Risccoronari Riscdemortcardiovascular

Risc alt ≥20%als10anys*** ≥5%als10anys

validació a espanya Sí No

*Inicialmentesrecomanavamultiplicarelriscobtingutperdosenhomesiperquatreendones.AlaGuiaEuropeadeprevenciócardiovascular2003idel2008ladiabetismellitusesconsideraunequivalentcoronari.**Al’estudidevalidaciódelREGICOResvaobservarqueentreels35iels74anysels2/3delscasosdecardiopatíaisquèmicaesdonavenentreels65-74anys,intervalenquèlataulaSCOREnopermetcalcularelrisc.***Esrecomanaunaintervencióintensivaapartird’unrisc≥10%.PAS:pressióarterialsistòlica;PAD:pressióarterialdiastòlica;c-HDL:colesterolunitalipoproteïnesd’altadensitat.Modificadade:SuárezC,etal.MedClin(Barc.).2007;129(14):534-41.

19

Risc coronari

A QUI S’hA De CAlCUlAR el RISC?nAmalaltsenprevencióprimària,ésadir,amalaltslliuresdemalaltiacar-

diovascular.

nNos’hadecalcularencasosquejasónd’altomoltaltrisc: –Enprevenciósecundària. –Enpacientsambhiperlipèmiesprimàriesd’altriscaterogènic. –Enpacientsambunfactorderiscdegraumoltelevat.

nEnelcasdeladiabetis,l’ATPIIIila3aGuiaEuropeadePrevencióCardiovas-cularlaconsiderenequivalentcoronari.

EnaquestaguiaesrecomanacalcularelriscdelsdiabèticsamblataulaREGICORexceptesihihamicroalbuminúria(enaquestcasesconsideraràunequivalentcoronari).

Sihihainsuficiènciarenalosiestractad’unadiabetisdemésdedeuanysd’evolució,esrecomanaunmaneigterapèuticmésintensiusegonscritericlínicindividualitzat.

QUINeS SóN leS lImITACIONS QUe AfeCTeN el CàlCUl Del RISC CORONARI?nFactorsderisccardiovascularmoltelevats(CT>320mg/dli/oc-LDL>240

mg/dl;pressióarterial>180/100mmHg;tabaquisme>20cigarretes/dia).Enaquestscasoshemd’intervenirdirectamentsobreelfactorderiscambindependènciadelcàlculderisccoronari.

nAntecedentsfamiliarsdemalaltiacoronàriaprematura(esdevenimentsco-ronarisabansdels55anysenelshomesiabansdels65anysenlesdones).

Idea clau:elrisccoronariésuncomplement,nounsubstitut,deljudiciclínic.

21

QUINS pARàmeTReS DefINeIxeN UNA hIpeRCOleSTeROlèmIA AïllADA (IIA) eN pReveNCIó pRImàRIA?EsconsideraqueunpacienttéunahipercolesterolèmiaquanelCTés≥200mg/dl(≥5,2mmol/l) confirmatenduesocasions iels triglicèrids són<200mg/dl(<2,3mmol/l).Enaquestscasosesdemanaràunperfillipídic.

QUINS SóN elS pASSOS QUe S’hAN De SeGUIR peR vAlORAR UNA hIpeRCOleSTeROlèmIA?1. S’hA De vAlORAR SI eS TRACTA D’UNA hIpeRCOleSTeROlèmIA SeCUNDàRIA

Per això es realitzarà una anamnesi per conèixer els antecedents personalsiunaanalítica.

En les taulessegüentsesmostren lescausesmés freqüentsdedislipèmiail’analíticabàsicaquecalferperdescartarlescausesmésfreqüentsd’hiperco-lesterolèmiasecundària.

3. AbORDATGe De lA hIpeRCOleSTeROlèmIA AïllADA


22


Causes freqüents de dislipèmia

elevació de CTCausesgenètiques Hipercolesterolèmiapoligènica

HipercolesterolèmiafamiliarHiperlipèmiafamiliarcombinada

(mésfreqüentelevacióCTiTG)

Causessecundàries Consumexcessiudegreixsaturati/ocolesterolHipotiroïdismeFàrmacs:progestàgens,corticoides,retinoides,fenitoïna,

ciclosporina,fenobarbital,diürètics,carbamazepinaSíndromenefròticaColèstasi

elevació de TG o CT+TGCausesgenètiques Hiperlipèmiafamiliarcombinada

HipertrigliceridèmiafamiliarDisbetalipoproteïnèmia

Causessecundàries ConsumexcessiudecaloriesConsumexcessiud’alcoholDiabetismellitusFàrmacs:estrògens,corticoides,retinoides,

betablocadors,diurètics,antiretrovirals,tamoxifèInsuficiènciarenalInsuficiènciahepàticaHiperuricèmia

ANàlISI A DemANAR

n elevació de CT –TSH:hipotiroïdisme –Proteïnuria:síndromenefròtica –GPT,fosfatasaalcalina:hepatopatia,colèstasi

n elevació de TG o CT+TG –Glucèmia:diabetismellitus –Creatinina/filtratglomerular:insuficiènciarenalcrònica –Àcidúric:hiperuricèmia –GGT:consumexcessiud’alcohol

23

Abordatge de la hipercolesterolèmia aïllada

2. vAlORAR QUe NO eS TRACTI D’UNA DISlIpèmIA pRImàRIA D’AlT RISC ATeROGèNIC

S’hadesospitaraquestapossibilitatsiescompleixalgunadelescondicionsdelataulasegüent:

SOSpITA D’hIpeRCOleSTeROlèmIA pRImàRIA D’AlT RISC ATeROGèNIC

n Encasd’històriafamiliaropersonaldecardiopatiaisquèmicaprecoç.

n Davantd’unahipercolesterolèmiasevera(CT>300mg/dloCT>7,8mmol/l).

n Quandetectem≥50%delsfamiliarsdeprimergrauambdislipèmia.

n Siobservemxantomesi/oarccornealen<45anys.

3. CàlCUl Del RISC CORONARI

Calcularemelriscsiestemdavantuncasdeprevencióprimàriaihemdescartatunadislipèmiad’altriscaterogènic.PodemcalcularelriscutilitzantlestaulesdelprojecteREGICORolesdel’SCORE.

Siesvolferl’abordatgemitjançantlataulaSCORE(recomanadaperalgunessocietatscientífiques)veureannexos6i7.

TeNIR eN COmpTe QUINS SóN elS ObJeCTIUS Del TRACTAmeNT

Objectius terapèutics

Objectius principal c-lDl Secundari CT no-hDl*

prevenció primària amb RC ≥ 10%**

< 130 mg/dl(3,4 mmol/l)

< 160 mg/dl(4,1 mmol/l)

*CTno-HDL=CT–cHDL(veurepàgina37).**SegonstaulesREGICOR.

24


AlGORITme De mANeIG De lA hIpeRCOleSTeROlèmIA eN pReveNCIó pRImàRIA

Colesterol ≥ 200 mg/dl(≥ 5,2 mmol/l)

Valorar antecedentsfamiliars i personals

i la presènciad’altres FRCV

Descartar causesd’hipercolesterolèmia

secundària o genètiques

d’alt risc aterogènic

Perfil lipídic

c-LDL < 240 mg/dl(6 mmol/l)

c-LDL ≥ 240 mg/dl(6 mmol/l)

Calcular RCREGICOR

Control anual Tractament farmacològic

Mesures H-DIndividualitzar si altres

factors de riscPerfil lipídic i càlcul

del RC mínim als 5 anys

Mesures H-D 3-6 mi avaluació de la seva

eficàcia amb nouperfil lipídic

RC < 10%* a 10 anys

RC ≥ 10%* a 10 anys

Sí No

Mesures H-D 3-6 mi repetir perfil lipídic

Objectiu terapèutic: c-LDL < 130 mg/dl (3,3 mmol/l)

*SegonstaulesREGICOR.

25


Idees clau:

Abordatge d’una hipercolesterolèmia en prevenció primària

n Determinartipusicausadeladislipèmia: –Primària:descartarhiperlipèmiesd’altriscaterogènic.Preguntarantece-

dentsfamiliarsipersonalsdedislipèmiaimalaltiacardiovascularprecoç. –Secundària:valorarmalaltiescausals,consumd’alcoholifàrmacs.

n Valorarrisccardiovascular:REGICOR/SCORE.

n Realitzaranamnesisobrehàbitsdietèticsiactivitatfísica.

n Plantejarl’abordatgeterapèutic: –Indicarsempredietahipolipemiantiexercici. –Abordatgedelconsumdetabacidelarestadefactorsderisc. –Tractamentfarmacològicenfunciódelrisc.

n Avaluarelcomplimentterapèutic.

26


QUINS pARàmeTReS DefINeIxeN UNA hIpeRCOleSTeROlèmIA eN pReveNCIó SeCUNDàRIA?Parlemdeprevenciósecundàriadavantl’existènciad’unamalaltiavasculares-tablerta(infartdemiocardi,angina,ictusisquèmic,arteriopatiad’extremitatsinferiors).

La hipercolesterolèmia es defineix quan el c-LDL és ≥ 100 mg/dl (≥ 2,6mmol/l).

Enaquestspacientssempredemanaremunperfillipídic,jaquetantelscri-terisdiagnòsticscomelsobjectiusdecontroldependrandelc-LDL.


Objectius principal c-lDl Secundari CT no-hDl*

prevenció secundària

< 100 mg/dl**(2,6 mmol/l)

< 130 mg/dl(3,4 mmol/l)

*CTno-HDL=CT–cHDL(veurepàgina37).**Hihasocietatscientífiquesquerecomanenassolirl’objectiudec-LDL<70mg/dl(<1,7mmol/l)enpacientsdeprevenciósecundàriademoltaltrisc.

27


AlGORITme De mANeIG eN pReveNCIó SeCUNDàRIA

Lamajoriadelspacientsdeprevenciósecundàriahanderebretractamentamb estatines, fins i tot encara que tinguin xifres de c-LDL < 100 mg/dl(<2,6mmol/l),ambl’objectiud’aconseguirbaixarelc-LDLpersotadelaconcentracióambquevaniniciar lamalaltiaitambépelsefectesanome-natspleiotròpicsd’aquestsfàrmacs(milloradeladisfuncióendotelial,efec-teantitrombòticiantiinflamatori).

Prevenció secundària

Mantenir dosi estatinesMantenir dosi estatines Valorar augmentardosi estatines o

canviar-la o afegiraltres fàrmacs

Iniciar tractament amb estatines

c-LDL < 100 mg/dl*(2,6 mmol/l)

c-LDL ≥ 100 mg/dl(2,6 mmol/l)

*Hihasocietatscientífiquesquerecomanenassolirl’objectiudec-LDL<70mg/dl(<1,7mmol/l)enpacientsdeprevenciósecundàriademoltaltrisc.

29

EsconsideraqueunpacienttéunadislipèmiamixtaquanelCTés≥200mg/dl(≥5,2mmol/l)ielstriglicèridssón≥200mg/dl(>2,3mmol/l).

Esparlad’hipertrigliceridèmiaaïlladaquanelCTés<200mg/dl(<5,2mmol/l)ielstriglicèrids≥200mg/dl(≥2,3mmol/l).

ClASSIfICACIó De lA hIpeRTRIGlICeRIDèmIA SeGONS l’ATp III

n <150mg/dl(<1,7mmol/l)Normal.

n 150-199mg/dl(1,7-2,3mmol/l)valor límit alt.

n200-499mg/dl(2,3-5,6mmol/l)Alt.

n ≥500mg/dl(≥5,6mmol/l)molt alt.

QUè S’hA De vAlORAR eN l’AbORDATGe D’UNA DISlIpèmIA mIxTA O D’UNA hIpeRTRIGlICeRIDèmIA?

1. eS pOT TRACTAR D’UNA DISlIpèmIA SeCUNDàRIA?

Unadislipèmiasecundàriaespotdescartarambunabonaanamnesiiunaana-líticasenzilla.

Enlestrestaulessegüentsespresentendetalladeslescausesmésfreqüentsdedislipèmiasecundària(clíniquesifarmacològiques).

4. AbORDATGe De lA DISlIpèmIA mIxTA I De lA hIpeRTRIGlICeRIDèmIA


30


DISlIpèmIeS SeCUNDàRIeS

n fenotip IIa: colesterolaltambtriglicèridsnormals: –Hipotiroïdisme –Hepatopatiacrònica,colèstasi –Síndromenefròtica

n fenotip Iv: colesterolnormalolleugeramentelevatambtriglicèridsalts: –Diabetismellitus –Obesitat –Hiperuricèmia –Consumexcessiud’alcohol –Insuficiènciarenalcrònica –Fàrmacs

Elconsumd’alcoholjuntambladiabetissónlescausesmésfreqüentsd’hi-pertrigliceridèmiaalnostreentorn.Elspacientsambdislipèmiesprimàriescomlahipertrigliceridèmiafamiliarolahiperlipèmiafamiliarcombinadapodenpa-tirelevacions importantsde triglicèridsambelconsumdepetitesquantitatsd’alcohol.Aquestefecteesmanifestasobretotsil’alcoholacompanyamenjarsricsengreixos.

En el cas de la diabetis tipus 2 i de l’obesitat, la hipertrigliceridèmia solacompanyar-sedeconcentracionsbaixesdec-HDL.

efecte dels fàrmacs sobre el perfil lipídic

c-lDl Triglicèrids c-hDl

Inhibidorsdelaproteasa* ↑ ↑ ↑

Antipsicòtics(clozapina) ↑

Estrògens ↑ ↑

Progesterona ↑ ↑

Andrògens ↑ ↓ ↓

Corticoides ↑ ↑

*Amprenavir,indinavir,nelfinavir,ritonavir,saquinavir.

(continua)

31

Abordatge de la dislipèmia mixta i de la hipertrigliceridèmia

efecte dels fàrmacs sobre el perfil lipídic (cont.)

c-lDl Triglicèrids c-hDl

Isotretinoïna,acitretina ↑

Amiodarona ↑

Ciclosporina ↑

Inductorsmicrosomeshepàtics(fenobarbital,etc.) ↑ ↑ ↑ ↑

El trastorn lipídicmés freqüentqueprovoquenelsanticonceptiusoralsésunahipertrigliceridèmia(queespotacompanyard’unaugmentdec-HDL),di-rectamentrelacionadaamblaquantitatd’estrògensqueportielpreparat.Sis’utilitzenanticonceptiusambaltcontingutdeprogestàgens,s’elevatambéelCT,elc-LDLipotdisminuirelc-HDL.

efectes dels antihipertensius sobre el perfil lipídic

Colesterol total Triglicèrids c-lDl c-hDl

Tiazides ↑ ↑ ↑ N

BetablocadorsambASI* No↑ No↑ N N

BetablocadorssenseASI** No↑ ↑ ↑ ↑

Antagonistescalci No↓ N No↓ No↓

IECA No↓ No↓ No↓ No↑

Alfablocadors ↓ ↓ ↓ ↓

ARAII N N N N

* Amb ASI:acebutolol,celiprolol.**Sense ASI:atenolol,metoprolol,bisoprolol.N: efecteneutre;ASI:activitatsimpàtica-mimèticaintrínseca.

Lestiazidesielsbetablocadorspodenalterarelperfillipídicperònoésunefectegeneralitzatentotselspacientsinosolpassarsiaquestsfàrmacss’ad-

32


ministrenadosisbaixes.Entotcas,sempres’hauràdevalorarcadapacientdeformaindividualitzada.

Ambunaanàlisisenzillapodremdescartarlesprincipalscausesdedislipè-miasecundària.

ANàlISI A DemANAR

n elevació de CT: –TSH:hipotiroïdisme –Proteïnuria:síndromenefròtica –GPT-fosfatasaalcalina:hepatopatia,colèstasi

n elevació de TG o CT + TG: –Glucèmia:diabetismellitus –Creatinina/filtratglomerular:insuficiènciarenalcrònica –Àcidúric:hiperuricèmia –GGT:consumexcessiud’alcohol

2. eS pOT TRACTAR D’UNA DISlIpèmIA pRImàRIA D’AlT RISC ATeROGèNIC?

S’hadesospitaraquestapossibilitatsiescompleixalgunade lescondicionssegüents:

Idees clau:

Quansospitarunahiperlipèmiaprimàriad’altriscaterogènic?

n Encasd’històriafamiliaropersonaldecardiopatiaisquèmicaprecoç.

n Davant d’una hipercolesterolèmia severa (CT > 300 mg/dl o CT>7,8mmol/l).

n Quandetectem≥50%delsfamiliarsdeprimergrauambdislipèmia.

n Siobservemxantomesi/oarccornealen<45anys.

n Davantd’unahiperlipèmiamixta(quanjahemdescartataltrescauses).

33


Enaquestcass’hadedemanaralpacientqueportitoteslesanalítiquesantiguesquepuguiaconseguir(intentantaclarirsiquanselesvaferpreniaalgunfàrmachipolipemiant)ilesdelsseusfamiliarsde1ri2ngrauperpo-der ferunavaloraciódiagnòstica.Totseguit,s’hauriadevalorarderivaralpacientaunaUnitatdeLípidsperconfirmar-neeldiagnòstic.Espodencon-sultar les principals dislipèmies primàries d’alt risc aterogènic a l’apartat«Grupsespecials».

3. eS TRACTA D’UNA hIpeRTRIGlICeRIDèmIA GReU?

hIpeRTRIGlICeRIDèmIA GReU: TG ≥ 1.000 mg/dl (≥ 11,3 mmol/l)

n Signes físics: –Xantomeseruptius –Hepatoesplenomegàlia –Lipèmiaretiniana

n possibles complicacions: –Dolorabdominalrecurrent –PancreatitisagudasobretotsiTG>1.800mg/dl(TG>20mmol/l) –PseudohiponatrèmiasiTG>3.600mg/dl(TG>40mmol/l) –SíndromesneurològicslocalssiTG>3.600mg/dl(TG>40mmol/l):

hemiparèsia,pèrduadememòria,parestèsies

Què s’ha de fer si ens arriba una anàlisi urgent d’un pacient amb uns triglicèrids de 2.368 mg/dl (26,5 mmol/l)? l’hauríem d’enviar a urgències?

Enprimerlloc,calvalorarsielpacientpresentaalgunsímptomaqueensfacisospitarunapancreatitis.Sinoésaixí,selirecomanaràquefaciunadietaes-trictaricaenverduraipeixirepetireml’anàlisialcapd’unasetmana.S’avisaràalpacientquesipresentadolorabdominalovòmitsquevagial’hospitalperdescartarunapancreatitis.

34


I si els triglicèrids són de 19.000 mg/dl (213 mmol/l)?

Lapautad’actuacióseràlamateixa.

Idees clau:

n Lahipertrigliceridèmiagreuaugmentaelriscdepatirunapancreatitis(sospitar-hosihihadolorabdominalambplasmalletós).

n Enunahipertrigliceridèmiagreus’had’instaurarunadietaabasedeverduraipeixiabstencióabsolutad’alcohol.

n Sidesprésd’instaurarcanvisd’estildevida,elstriglicèridssón≥500mg/dl (≥ 5,6 mmol/l), prescriurem fibrats (1a elecció), àcids grassosomega3oàcidnicotínic.

35


AlGORITme De mANeIG D’UNA hIpeRTRIGlICeRIDèmIA

Algoritme de maneig i seguiment del pacient amb hipertrigliceridèmia aïllada

Control als 5 anys*

6 mesos

Confirmar

Primera determinació de triglicèrids (TG)

TG < 200 mg/dl(< 2,3 mmol/l)

TG 200 - < 1.000 mg/dl(2,3 - < 11,3 mmol/l)

TG ≥ 200 mg/dl(≥ 2,3 mmol/l)

TG ≥ 200 mg/dl(≥ 2,3 mmol/l)

TG < 200 mg/dl(< 2,3 mmol/l)

Valorar existència de transgressions

dietètiquesRestringir els greixos

saturats i l’alcoholControl de diabetis

Restricció greixos saturatsRestricció d’alcohol

Pèrdua de pesRealitzar exercici físic

Descartar causes secundàries

Control als 2 anys

2 setmanes

No

NoSí

Sí

Tractamentamb fibrats

TG ≥ 1.000 mg/dl(≥ 11,3 mmol/l)

Hiperlipèmia familiar combinada o disbetalipoproteïnèmia;

o diabetis amb c-HDL < 40 mg/dl (< 1,04 mmol/l) o cardiopatia

isquèmica; o antecedents personals de pancreatitis

Insistir amb les mesures conservadores Si TG ≥ 500 mg/dl (≥ 5,6 mmol/l),

valorar fibrats

TG > 1.000 mg/dl(> 11,3 mmol/l)

*Enfunciódelcolesteroltotal.ModificatdeDislipemias.semFyC2007.

36


4. CàlCUl Del RISC CORONARI

S’hadecalcularelrisccoronarisiestractad’uncasdeprevencióprimàriais’hadescartatunadislipèmiaprimàriad’altriscaterogènic.

SielpacienttéunsTG≥500mg/dl(≥5,6mmol/l),senserespostaalesme-suresnofarmacològiques,independentmentdelrisccoronari,esrecomanaini-ciareltractamentambfibrats.

5. TRACTAmeNT

Atotselspacientsambelstriglicèridselevatsse’lsaconsellaràelsegüent.

CONSIDeRACIONS TeRApèUTIQUeS eN UNA DISlIpèmIA mIxTA O eN UNA hIpeRTRIGlICeRIDèmIA pURA

n Controlarelpes.

n Disminuirelconsumd’hidratsdecarbonid’absorcióràpidaidegreixossaturats.

n Recomanaractivitatfísicaregular.

n Restringirelconsumd’alcohol.

n Abandonarelconsumdetabac.

Sielrisccoronariéselevat,amésamésdelesmesuresnofarmacològiquess’hadevalorardonarfàrmacs.L’objectiuprincipaldeltractamentseràreduirelc-LDL(semprequeelstriglicèridssiguin<500mg/dlo<5,6mmol/l).

Idees clau:

Objectiudetractament:

n SiTG=200-499mg/dl(2,3-5,6mmol/l):l’objectiuprincipalésreduirelc-LDL.

n SiTG≥500mg/dl (≥5,6mmol/l):calreduirprimerelnivelldetrigli-cèrids.

37


Espotplantejarunproblemaencalcular el c-lDl(lamajoriadelaboratoriscalculenelc-LDLperlafórmuladeFriedewald,quenoespotaplicarsielsTGsón>400mg/dlo>4,5mmol/l)siellaboratorinotépossibilitatdemesurar-lodirectament.

Peraquestmotiu,enaquestscasosespodriacalcularelcolesterolno-HDL(CTno-HDL),quecorresponalasumadelcolesterolunitalipoproteïnesdemoltbaixadensitat(c-VLDL)ielc-LDL.Escalcularestantelc-HDLdelcolesterolto-tal. Reflecteix les concentracions de totes les lipoproteïnes aterògenes ambmajorexactitudqueelc-LDL.EspotutilitzarcomafactorderiscenelcasdeTGalts.

COleSTeROl NO-hDl (CT NO-hDl)CT NO-hDl = CT – c-hDl

n Constitueix un objectiu secundari quan els valors deTG són de200-499mg/dl(2,3-5,6mmol/l).

n Seràl’objectiuterapèuticprimari,enunpacientambhipertrigliceridè-mia,quanellaboratorinopuguimesurarelc-LDLdirectament.


principalc-lDl

Secundaricolesterol no-hDl*


<130mg/dl(<3,4mmol/l)


prevenció secundària <100mg/dl***(<2,6mmol/l)


*CTno-HDL=CT–c-HDL.**SegonstaulesREGICOR.***Hihasocietatscientífiquesquerecomanenassolirl’objectiudec-LDL<70mg/dl(<1,7mmol/l)enpacientsdeprevenciósecundàriademoltaltrisc.

39

TRACTAmeNT NO fARmACOlòGIC

Abansdeprescriureuntractamentambfàrmacs,s’hauriad’insistirenlesmesu-resnofarmacològiques,jaquehihauràpacientsenelsqualsobservaremunarespostaexcel·lentalesmateixes.Abansdevalorareltractamentfarmacològicd’unadislipèmias’hauriad’haverposatelmàximesforçenaconseguirqueelpacientdeixidefumar.

Siestractad’unpacientdeprevenciósecundària,prescriuremmesuresnofarmacològiquesiestatinesalhora.

Sielpacienttesobrepèsoobesitat,l’objectiuprincipalseràlapèrduadepes,ja que a més a més d’una possible reducció del colesterol, una pèrdua de5-10kgdepespot suposarunaugmentdel c-HDL,unadisminuciódelsTG,delapressióarterialdiastòlicaidelaresistènciaalainsulinacomaefectesmésrellevants.

DIeTALarespostaaladietaésmoltvariableperòesconsideraquemitjançantladie-tapodemreduirelcolesteroltotalun15%.Enelquadresegüentpodemveureunes recomanacions pràctiques i al annex 9 les recomanacions del consenssobreelmaneigdelahipercolesterolèmiadelMinisterideSanitat,laSocietatEspanyolad’ArteriosclerosiilaSocietatEspanyoladeCardiologia.

5. TRACTAmeNT


40


ReCOmANACIONS DIeTèTIQUeS

n Tècniquesdecoccióambpocgreix(planxa,papillota,grill,bullits,vapor,forn,microones).

n Evitarfregitsiarrebossats.n Utilitzarrecipientsantiadherents.

n Utilitzarsempreolid’olivapercuinar(ésmésresistental’oxidació).

n Evitarmanteguesimargarines.

n Treuresemprelapelldelpollastreabansdecuinar.

n Seleccionarcarnsmagres(treureelgreixvisibleabansdecuinar).

n Menjarcarnvermellaunmàximde3cops/setmana.

n Treureelgreixdelscaldosabansdecuinarlapasta.

n Menjarpeixunmínimde3dies/setmana(peixblau2dies/setmana).Espotconsumirmarisc1-2cops/setmana.

n Treureelscapsdelesgambesabansdecuinar-les.

n Preparar les truites amb un sol rovell. Es pot afegir una altra clara(màxim3rovellspersetmana).

n Recomanarlletiproducteslactisdescremats.

n Menjarfruitaiverduracadadia.

n Espodenpermetresalsespreparadesamboli,tomàquetiall.Tambés’hipotbarrejariogurtolletdesnatada,aixícomherbesaromàtiques.

n Evitarlapastisseriaindustrial.

n Evitarelsalimentsprecuinats.

n Acostumarelpacientallegirl’etiquetatdelsaliments(evitaralimentsqueportingreixosvegetalsigreixosparcialmenthidrogenats).

Són cardiosaludables els productes que porten greixos vegetals?

Quanal’etiquetahiposa«greixosvegetals»,senseespecificar-nelaprocedèn-cia,solenserolisdecocoidepalma,queescomportencomagreixossaturats

41

Tractament

isen’had’evitarelconsum.Nohihaproblemasielsolisdescritssónd’oli-va,degira-sol,desojaodeblatdemoro.

I els que porten «greixos parcialment hidrogenats»?

Parlardegreixos«parcialmenthidrogenats»o«hidrogenats»ésunaaltraformad’anomenaralsàcidsgrassos«trans»,quetambéescomportencomagreixossaturatsi,pertant,s’hand’evitar.

Què hauríem de recomanar quan diagnostiquem una hipertrigliceridèmia?

Quan diagnostiquem una hipertrigliceridèmia és fonamental recomanar reduirl’excésdepesilapràcticad’exercici.S’had’aconsellarunadietaricaenverduresipeixievitarelconsumdesucresrefinatsialcohol.Sielstriglicèridssón≥1.000mg/dl(≥11,3mmol/l)convéferunadietamoltbaixaengreixos.

exeRCICIÉsimportantaconsellarferexercicialhoraquefemlesrecomanacionsdietèti-ques,jaquepodemaconseguirmilloresenelperfillipídicitambébeneficisenaltresaspectesmetabòlics.

beNefICIS pRINCIpAlS De l’exeRCICI

n Disminueixelc-VLDL.

n Augmentaelc-HDL.

n Redueixlapressióarterial.

n Disminueixlainsulinoresistència.

n Milloralafunciócardiovascular.

n Milloral’activitatfibrinolíticairedueixelriscdemalaltiatromboembòlica.

n Protegeixcontral’osteoporosi.

n Milloral’estatd’ànim.

n Redueixelriscdemortpercàncerdecolon.

42


AlCOhOlElconsummoderatd’alcohols’haassociataunareducciódelrisccoronariperunaugmentdelc-HDLiperl’efecteantioxidantiantitrombòtic.Arabé,atèsqueelconsumd’alcoholpottenirmoltsefectesnegatius,lesrecomanacionsserienlessegüents.

n Evitarrecomanarelconsumd’alcoholalsabstemis.

n Desaconsellarlaingestad’alcoholsihihaobesitatohipertrigliceridèmia.

n En les persones que consumeixen alcohol de forma habitual es potrecomanar:

–Consumdiaride2unitatsd’alcohol(20g)enelshomesi1unitatd’alcohol(10g)enlesdones

–Ésdesitjablequeelconsumesfacidurantelsàpats

Elgrupdepoblacióquemésespotbeneficiardelconsummoderatd’alcoholéseldelshomesmajorsde40anysilesdonesmajorsde50anys(enjoves,elrisccoronariésmoltbaixielbeneficidelaprotecciócardiovascularseriasupe-ratperl’incrementdelriscdepatirunaccidentdetrànsit).

eSTeROlS veGeTAlSElsalimentsfuncionalsqueportenesterolsvegetalssónelsquetenenunme-canismemésclarperdisminuirelcolesterol.Larespostaésvariableperòlain-gestadiàriade2gd’esterolsvegetalssolreduirelCTentreun8iun15%ambunanotablevariabilitatinterindividual.

l’eficàcia de la ingesta de 2 g d’esterols al dia per baixar el colesterol, és la mateixa en tots els pacients?

No.Hihaunagranvariabilitatquedepèndelataxad’absorciódecolesterolpelbudell(lespersonesambunamenortaxad’absorcióesbeneficiaranmenysdeltractament)ienlacapacitatcompensatòriadelfetgeaugmentantlasíntesidecolesterol(enarri-baralfetgemenyscolesterold’origenintestinal,hihaunaugmentdelasíntesi).

43

Tractament

es podrien recomanar els productes enriquits amb esterols vegetals, quan no s’han obtingut suficients resultats amb el tractament dietètic, abans de la prescripció d’una estatina?

ElsesterolsvegetalsdisminueixenelCTielc-LDLperònohihaestudisquede-mostrinreducciódelamortalitatcardiovascular,coméselcasdelesestatines.Siestractad’unpacientambaltrisccardiovascular,eltractamentd’eleccióésunaestatina.Sielriscésbaixomoderat,caldràferunavaloracióindividualitzada.

Colesterol dietètic250-500 mg/dia

Colesterol biliar600-1.000 mg/dia

Colesterol biliar600-1.000 mg/dia

Absorció50%

Absorció25%Excreció

50%

Excreció75%Normal

Fitosterols1,6-3 g/dia

+Colesterol dietètic250-500 mg/dia

Fitosterols

meCANISme D’ACCIó DelS eSTeROlS veGeTAlS

L’absorció del colesterol al budell es redueix un 50% i afecta tant al colesterol de la dieta com al colesterol de la bilis.

Intestí prim

Intestí prim

es poden associar els esterols vegetals a altres fàrmacs hipolipemiants?

Els esterols vegetals tenenun efecte sinèrgic amb les estatines. L’associacióambaltresfàrmacséspocconeguda.Hihaestudisquedemostrenqueafegiresterolsvegetalsapacientsqueestanprenentestatinesambezetimibenopro-dueixunareduccióaddicionaldelc-LDL.

44


De quina manera es poden prendre els esterols vegetals?

Almercathihamargarines,olis, llets i iogurtsbegutsenriquitsambesterolsvegetals.Ésimportantllegirl’etiquetatdelsproductes,jaquenos’hauriendesobrepassarels2gd’esterolsaldia.Engeneral,uniogurtbegutportaladosidiàriarecomanada.

hem de recomanar als nostres pacients que prenguin margarina enriquida amb esterols vegetals?

Engeneral,no.Elsiogurtsbegutsportenmenyscalories,menysgreixossaturatsiméscalci

i,amés,portenladosidiàrianecessàriad’esterols.Espodriarecomanaralespersonesqueprèviamentjaestavenprenentmargarinadeformahabitual.

en quins casos no recomanarem esterols vegetals?

Noelsrecomanaremdurantl’embaràsilalactàncianiennensmenorsde5anyspelriscdedèficitdevitamines.

Elsesterolsvegetalspodeninhibirl’absorciódelesvitaminesliposolublescomelsbetacarotensiellicopè.Peraquestmotiu,ésimportantinsistiralspacientsquehandecomplementareltractamentambunadietaricaenfruitesiverdures.

Peraltrapart,elsesterolsvegetalsestancontraindicatsenelspacientsambsitosterolèmia.

Lasitosterolèmiaésunamalaltiaautosòmicarecessivaenlaqualhihaunahiperabsorciódelsesterolsvegetalsidelcolesteroldeladietaiclínicamentesmanifesta com una hipercolesterolèmia familiar amb cardiopatia isquèmicaprecoç.Aquestspacientssolenrespondredeformaespectacularalarestricciódelcolesteroldeladietaialtractamentambresines.

45

Tractament

TRACTAmeNT fARmACOlòGIC

Idees clau:

n Abansd’iniciarqualsevoltractamentfarmacològics’had’haverfetunavaloraciódiagnòsticadeltipusdedislipèmia.

nElscriterisd’intervenciófarmacològicaenprevencióprimàriahandeba-sar-seenelrisccardiovascularglobal.

nElscanvisd’estildevidasemprehand’acompanyareltractamentfarma-cològicisobretotl’abandonamentdeltabac.

nLapresènciademalaltiacardiovascularés,generalment,unaindicaciódetractamentfarmacològichipolipemiant.

QUINS SóN elS ObJeCTIUS TeRApèUTICS?

Elsobjectiusdecontrolsempreseranobjectiusdec-LDL.Quanlesconcentra-cionsde triglicèrids sónelevades (>400mg/dl o>4,5mmol/l) noespotobtenirlaxifradec-LDLmitjançantlafórmuladeFriedewaldiespotutilitzarelcolesterolno-HDL(colesteroltotal–c-HDL)comobjectiusecundari,queés30mg/dl(0,77mmol/l)superioral’objectiudec-LDL.


principalc-lDl

Secundaricolesterol no-hDl*




prevenció secundària <100mg/dl***(<2,6mmol/l)


*CTno-HDL=CT–c-HDL.**SegonstaulesREGICOR.***Hihasocietatscientífiquesquerecomanenassolirl’objectiudec-LDL<70mg/dl(<1,7mmol/l)enpacientsdeprevenciósecundàriademoltaltrisc.

46


En pacients amb malaltia cardiovascular es recomana iniciar tractamentambestatinesindependentmentdelnivelldec-LDL.

QUINS SóN elS fàRmACS hIpOlIpemIANTS DISpONIbleS?

Disposem dels següents fàrmacs: estatines, resines, fibrats, ezetimibe, àcidsgrassosomega3 iàcidnicotínic.Tambédisposemd’esterolsvegetals (veure«Tractamentnofarmacològic»).

Enl’esquemasegüentespodenobservarelsprincipalsmecanismesd’acciód’aquestsfàrmacs.

Modificat de: E. Ros. Clin invest Arterioscl 2003;15(6):261-75.

Dieta Esterols vegetals

Resines

Fibrats

Àcid nicotínicEstatines

VLDL

LDL

Circulaciósanguinea

Àcids biliars i esterolsneutres fecals

Teixitsextrahepàtics

Ezetimibe∼ 700 mg/dia

Intestí

Colesterolde la dieta

(∼ 300-700 mg/dia)

Colesterolbiliar

(∼ 1.000 mg/dia) FetgeSíntesi

(∼ 800 mg/dia)

↑ c-HDL↑ eliminació biliar↑ catabolisme TG ↓ excreció VLDL

↑ c-HDL

NIvell D’ACCIó DelS fàRmACS hIpOlIpemIANTS

eSTATINeS

Lesestatinessónelsfàrmacsquehandemostratmajorbeneficienladisminu-ciódel risc enprevencióprimària (enpacientsd’alt risc cardiovascular) i enprevenciósecundària.

Lesdosisinicialsilesdemantenimenthandeserlesmínimesnecessàriesperassolirelsobjectiusterapèutics,tenintencomptel’eficàciadecadafàrmac,lespossiblesinteraccionsilatoxicitat.Enlataulasegüentveiemlesestatinesdisponiblesilesdosisrecomanades.

47

Tractament

Tipus i dosi d’estatines

lovastatina 20-40 mg

Simvasta-tina 10-80 mg

pravasta-tina 20-40 mg

fluvasta-tina 20-80 mg

Atorvas- tatina 10-80 mg

Rosuvas- tatina 5-10-20 mg

Aliments Millorenl’absorciófinsun50%

Noafectenl’absorció

Podenreduirl’absorcióun35%




Reduirdosieninsuficiènciarenalmoderada

No No No No* No* No

Noexisteixevidènciacientíficaperrecomanarlamillorhoraperaprendrelesestatines,encaraquehabitualmentespautenperlanit.*Fluvastatinaiatorvastatinasónlesestatinesambmenorexcreciórenal.

Quaniniciemuntractamentambestatineshemdetenirpresentquinésl’ob-jectiualqualvolemarribar.Lataulasegüentpermetconèixerquinareduccióne-cessitaelpacientperassolirl’objectiuapartird’undeterminatnivelldec-LDL.

Nivells de c-lDl i percentatges de reduccions per obtenir objectius

c-lDl Objectiu: 130 mg/dl Objectiu: 100 mg/dl

300mg/dl ↓56% ↓66%

290mg/dl ↓55% ↓65%

280mg/dl ↓53% ↓64%

270mg/dl ↓51% ↓62%

260mg/dl ↓50% ↓61%

250mg/dl ↓48% ↓60%

240mg/dl ↓45% ↓58%

230mg/dl ↓43% ↓56%

220mg/dl ↓40% ↓54%

(continua)

48


Nivells de c-lDl i percentatges de reduccions per obtenir objectius (cont.)

c-lDl Objectiu: 130 mg/dl Objectiu: 100 mg/dl

210mg/dl ↓38% ↓52%

200mg/dl ↓35% ↓50%

190mg/dl ↓31% ↓47%

180mg/dl ↓27% ↓44%

170mg/dl ↓23% ↓41%

160mg/dl ↓18% ↓37%

150mg/dl ↓13% ↓33%

140mg/dl ↓7% ↓28%

130mg/dl – ↓23%

120mg/dl – ↓16%

Modificadade:RecomendacionessemFyC.Dislipemias2.aedición2007.

Enlataulasegüents’observenlesreduccionsdec-LDLambdosishabitualsidosismàximesdelesestatinesdisponibles.

Reduccions de c-lDl amb les diferents estatines

Dosi mg 10 20 40 80

Pravastatina 19% 24% 29%

Fluvastatina 15% 21% 27% 34%

Lovastatina 22% 37%

Simvastatina 27% 34% 41% 48%

Atorvastatina 37% 43% 49% 55%

Rosuvastatina* 52% 55% 63%

Adaptadade:LawMR,BMJ2003;326:1423.*Adaptadade:OlssonA.CardiovascDrugRev2002;20:303-328.

49

Tractament

en la pràctica clínica, quina estatina escollirem i a quina dosi?

Enprimerllochemdeconsiderarelpercentatgededescensnecessariperobte-nirl’objectiuterapèutic.Siladosiquenecessiteméselevada,s’aconsellainiciareltractamentamblameitatdedosisiaugmentaradosimàximaenfunciódelaresposta.Enelspacientsisquèmicsoenelsdemoltaltrisccardiovascularambhipercolesterolèmiesgreus,s’hauriadevalorarlarespostaaltractamentalcapd’unmesiaugmentar-neladosisical.

fIbRATS

Elsfibratssónelsfàrmacsd’elecciópertractarunahipertrigliceridèmiaiunadislipèmiamixta(quanelstriglicèridssón≥500mg/dlo≥5,6mmol/l).

Enalgunesguiesdepràcticaclínicaesrecomanaelgemfibrozilcomelfibratdeprimeraelecció,perònoméss’hauriadeconsiderarelseuúsenmonoterà-pia.Sivolemassociarunfibratambestatines,elsfàrmacsd’eleccióserienfeno-fibratibezafibrat,jaquepresentenunmillorperfildeseguretat(elgemfibrozilinterfereixenlaconjugaciódelesestatinesincrementantelriscdemiopatia).Enlataulasegüentesdescriuenlespautesd’administraciódelsfibrats.

pautes d’administració de fibrats

Gemfibrozil bezafibrat fenofibrat*

Dosihabitual 600mg/12ho900mg/24h

400mg/24h 145mg*,160mgo200mg/24h

Interaccióambaliments

30minutsabansdelsàpats

Desprésdelsàpats Durantodesprésdelsàpats

Excreciórenal 70% 95% 60-93%

Insuficiènciarenalmoderada

Meitatdosi Disminuirdosi Disminuirdosi

*S’aconsellaladoside145mgperlasevagalènica(nohihainteraccióambaliments)iésbioequivalentalesdosisde160i200mg.

Si un pacient pren anticoagulants, quin fibrat seria més recomanable?

Elsfibratspotencienl’acciódelsanticoagulantsipodenaugmentarelriscd’he-morràgia,peraixònoesrecomanal’associació,tretd’algunscasosespecials.

50


Siésnecessarieltractament,s’aconsellareduirunterçladosid’anticoagulanteniniciarelfibratianarajustantladosienfunciódel’INR.Elfenofibrattéunainteraccióunamicamenysmarcadaqueelgemfibrozilielbezafibrat.

ReSINeS

Lesprincipalsindicacionssón:

nTractamentdelahipercolesterolèmiafamiliarheterozigotaenelsnens.

nTractamentdelahipercolesterolèmiapura(fenotipIIa)quannoestolerenlesestatines.

nTractamentcombinatambestatinesquannos’assoleixenelsobjectiustera-pèuticsambmonoteràpia.

pauta d’administració de resines

Colestiramina Colestipol filicol

Dosihabitual 4-8g/12h 5-10g/12h 3g/12h

Interaccióaliments*




Administraciód’altresfàrmacs

1habanso4hdesprésresines



Excreciórenal Actuaal’intestí,nos’absorbeixperviasistèmica

Actuaal’intestí,nos’absorbeixperviasistèmica

Actuaal’intestí,nos’absorbeixperviasistèmica

*Lesresinesespodenprendreabans,durantodesprésdelmenjar,peròsemprepropd’unàpat,perquèlaquantitatdebilisenelbudellprimsiguimésgran.Sielpacientnoprenaltresfàrmacs,lesresiness’administraranpreferentmentalmatí(ésquanmésbilishihaalbudell)ienunasolapresaaldia.Alapràcticas’acostumaarecomanarunaúnicadosialvoltantdeldinarperevitarinteraccionsambaltresfàrmacs.

ezeTImIbe

Laprincipalindicacióésl’associacióambestatinesenpacientsd’altriscquenoassoleixenelsobjectiusdec-LDLoenmonoteràpiaquannoestolerenlesestatines.

51

Tractament

ezetimibe

Dosihabitual 10mg/dia

Interaccióambaliments Noafectenl’absorció

Insuficiènciarenal Disminuirdosisifiltratglomerular<30ml/min

àCID NICOTíNIC

Estàindicatenleshiperlipèmiesmixtes,enlahipertrigliceridèmiaaïlladaienlahipoalfalipoproteïnèmia(dèficitdec-HDL)endeterminatscasosdeprevenciósecundària.Éselfàrmacmésefectiuperaugmentarelc-HDL.

Perreduirelsefectessecundarisrelacionatsamblavasodilataciócutàniahiha una presentació associada a un inhibidor de les prostaglandines (laropi-prant).S’had’iniciareltractamentamb1g/20mg(niacina/laropiprant)iaug-mentar-neladosia2g/40mgdesprésdelaquartasetmana.

Habitualments’had’administrarjuntambestatinesienmonoteràpiaúnica-mentsiexisteixintolerànciaalesestatines.

àcid nicotínic

Dosihabitual 0,5-2g/dia

Interaccióambaliments Administrarambelsopar

Insuficiènciarenal Meitatdosi,noadministrarsifiltratglomerular<30ml/min

àCIDS GRASSOS OmeGA 3

Lesrecomanacionsdelsàcidsgrassosomega3encararesultencontrovertides,perquè no tenen un efecte clar sobre la mortalitat total, els esdevenimentscardiovascularscombinatsoelcàncer.Podenestarindicatsdesprésd’uninfartdemiocardi(1g/dia)ienlahipertrigliceridèmiailadislipèmiamixta(2g/dia)com alternativa als fibrats. Els principals efectes secundaris són el malestargàstric i el regustapeix.Tambépodenprovocaraerofàgia. S’hade tenir encomptequepodenaugmentarel tempsd’hemorràgia i, sihihahepatopatiaprèvia,s’handemonitoritzarelsnivellsdetransaminases.

52


efeCTe DelS fàRmACS hIpOlIpemIANTSEn la taula següent s’observa l’efecte dels fàrmacs hipolipemiants sobre lesdiferentsfraccionslipídiques.

efecte dels fàrmacs hipolipemiants

c-lDl c-hDl TG

Resines ↓ 5-20% ↑0-5% ↑Lleu

Fibrats ↓ 0-15% ↑10-15% ↓ 20-50%

Estatines ↓ 20-55% ↑5-10% ↓ 10-25%

Ezetimibe ↓ 12-20% ↑1-3% ↓ 2-5%

Àcid nicotínic ↓ 10-25% ↑15-30% ↓ 15-40%

Àcids grassos omega 3 (2-4 g) – ↑2-4% ↓ 40-50%

en una dislipèmia mixta amb TG < 500 mg/dl, quina estatina podríem considerar més efectiva per disminuir els TG?

LareduccióqueesprodueixenelnivellsdeTGambestatinesésmoderadaiésdel15-40%.L’atorvastatinailarosuvastatinasónlesestatinesquemésefectetenensobreelsTG.Aquestadisminuciósemblaqueésproporcionalalareducciódec-LDL.

efeCTeS SeCUNDARIS DelS fàRmACS hIpOlIpemIANTSElsprincipalsefectessecundarisdelsfàrmacsesrecullenenlatauladelapàgi-nasegüent.

53

Tractament

efec

tes

secu

ndar

is d

els

fàrm

acs

hipo

lipem

iant

s

Resi

nes

esta

tine

sfi

brat

s à

cid

nico

tíni

cez

etim

ibe

àci

ds g

rass

os

omeg

a 3

Into

lerà

ncia

dig

estiv

a1

Rest

reny

imen

tDi

arre

a↑

Liti

asib

iliar

++

++

++ +

+ + +

++ +

++

Alte

raci

ons

cutà

nies

Lupu

s,

exan

tem

aU

rtic

ària

,al

opèc

iaSu

foca

ció

Exan

tem

a,

angi

oede

ma

Neu

rolò

gics

2+

Cefa

lea

Cefa

lea

Inte

rferè

ncia

abs

orci

ófà

rmac

s3

+

Mio

sitis

4+

++

am

bes

tatin

es+

am

bes

tatin

es

Hepa

topa

tia5

++

++

am

bes

tatin

es

Gen

itour

inàr

ies6

++

Hipe

ruric

èmia

ihi

perg

lucè

mia

+

1 Dig

esti

us:s

óne

lsm

ésfr

eqüe

nts

(1-1

0%):

dolo

rabd

omin

al,r

estr

enyi

men

t,di

arre

a,n

àuse

es,v

òmits

.2 S

NC:

cef

alee

s(<

8%

),fa

tiga,

falta

de

conc

entr

ació

,ver

tigen

,ins

omni

(1%

).3 v

itam

ines

i fà

rmac

s lip

osol

uble

sco

md

igox

ina,

tiro

xina

,tia

zide

s,be

tabl

ocad

ors,

dicu

mar

ínic

s.4 A

lter

acio

ns m

uscu

loes

quel

ètiq

ues:

mià

lgie

s(2

-7%

),m

iopa

tia(0

,1-0

,5%

),ra

bdom

iòlis

i(0,

04-0

,2%

)és

l’efe

cte

secu

ndar

imés

gre

u.E

vita

rass

ocia

res

tatin

esa

mb

mac

ròlid

s,ci

clos

porin

a,im

idaz

òlic

s,ge

mfib

rozi

lià

cid

nico

tínic

.5 h

epat

opat

ía:é

sl’e

fect

ead

vers

gre

um

ésfr

eqüe

nt(0

,5-2

%).

6 Gen

itou

rinà

ries

:dis

func

ióe

rèct

il,a

ltera

ció

dela

líbi

do(<

1%

).

54


Què es pot fer per millorar l’acceptació i la tolerància digestiva de les resines?

Enelcasdelcolestipol,esrecomanableposarunamicad’aiguaosucdetaron-jaenungot,abocar-hielsobrederesina,remenaribeure-s’hoimmediatament.Enelcasdelacolestiramina,espotprepararideixaralaneverapermillorarlapalatabilitat.Espotcomençarambmigsobredurantunsdiesianaraugmen-tantladosideformaprogressivacada15dies.

Què s’ha de valorar si a l’anàlisi de control hi ha una elevació del nivell de les transaminases?

Enprimerllocs’hadeveuresihihaalgunamedicacióconcomitantqueenpu-guiserlaresponsable(perexemple,unAINE).

Ensegonllocs’haderevisarsihihahagutunainteracciófarmacològicaambunfàrmacinhibidordelcitocromP-450.

Quan s’ha de retirar una estatina si hi ha una elevació del nivell de les transaminases?

Sil’augmentdelestransaminaseséslleu,espotmantenireltractamentambl’estatinaiferunnoucontroldefuncióhepàticaalcapd’unmesperassegurar-nosquenohihaempitjorament.

Esretiraràl’estatinasielvalordelestransaminasessuperaentresvegadeselvalorsuperiordel’intervaldereferència.

Quan s’ha de retirar una estatina si el pacient refereix miàlgies?

Sielpacientrefereixmiàlgies(quenoteniaabansiquenopodemrelacionarambunaaltramalaltiaconcomitant)al’inicideltractamentambunaestati-na,hauremderetirarl’estatinaindependentmentdelvalordelescreatinfos-focinases.

55

Tractament

Quins pacients tenen més probabilitat de presentar una elevació de les transaminases mentre reben estatines?

Elsfactorsderiscd’elevaciódelestransaminasessónl’edatavançada,elsexefemení,elconsumd’alcoholiunahistòriaprèviad’hepatitis.

els pacients amb esteatosi hepàtica, no han de rebre estatines?

Esrecomanaquelespersonesambhepatitiscrònicaactivanorebinestatines.Arabé,elspacientsambesteatosihepàticanoalcohòlica,ésadir,aquellsquela seva hepatitis està produïda per una infiltració greixosa del fetge, podenmillorarambeltractamentambestatines.

56


CONTRAINDICACIONS

Lesprincipalscontraindicacionsdelsfàrmacsquedenresumidesalataulasegüent:Co

ntra

indi

caci

ons

emba

ràs

Alle

tam

ent

nens

hep

atop

atia

gr

eum

iopa

tia

Insu

ficie

ncia

re

nal g

reu

liti

asi

bilia

rh

iper

TG

Rest

reny

imen

t

Ulc

us

pèpt

ic

acti

u

Esta

tines

++

+

Fibr

ats

++

++

+

Resi

nes

++

(rela

tiu)

Àcid

ni

cotín

ic+

++

+

Ezet

imib

e+

+

Àcid

sgr

asso

s

omeg

a3

++

/–+

/–

57

Tractament

INTeRACCIONS Moltesdelesinteraccionsfarmacològiquesestanrelacionadesambelmetabo-lismecomúpelcitocromP-450.Moltsfàrmacsd’úsfreqüent,aixícomlalovas-tatina, la simvastatina i l’atorvastatina, són metabolitzats per la isoenzimaCyP3A4delcitocromP-450.Lafluvastatina,larosuvastatinailapravastatinaesmetabolitzenperaltresvies.

CITOCROm p-450

vies metabòliques

Simvastatina

Atorvastatina

Lovastatina

Fluvastatina

Rosuvastatina

Pravastatina Reacció de sulfatació, no citocrom P-450

CYP2C9-2C19

CYP2C9

CYP3A4

58


Inte

racc

ions

de

les

esta

tine

s

lOv

SIm

vpR

Afl

Uv

ATO

RRO

SUv

Fibr

ats

XX

XX

XX

↑ri

scd

’hep

atop

atia

,mio

patia

ir

abdo

miò

lisi

Eritr

omic

ina,

cla

ritro

mic

ina

XX

XX

X

Cicl

ospo

rina

XX

XX

XX

Keto

cona

zol,

itrac

onaz

olX

XX

X

Inhi

bido

rsd

epr

otea

sa

apre

navi

r ,in

dina

vir,

nelfi

navi

r,rit

onav

ir,

saqu

inav

ir

XX

XX

Dilti

azem

,ver

apam

ilX

XX

Amio

daro

naX

XX

X

Fluo

xetin

aX

XX

X

Antii

nflam

ator

is:d

iclo

fena

cX

↑ri

scd

ega

strit

isi

nefro

toxi

cita

t

Digo

xina

XX

XX

↑ n

ivel

lsd

edi

goxi

na

Antic

oagu

lant

sor

als

XX

XX

X↑

risc

de

sagn

at

Tiro

xina

X↑

efe

cte

dela

tiro

xina

Resi

nes

XX

XX

XX

↑e

fect

ivita

tde

l’est

atin

asi

es

pren

enju

ntes

(adm

inis

trar

es

tatin

a1

hab

ans

o4

hde

spré

s)

59

Tractament

Idea clau:enlanostrapràcticadiària,elsfàrmacsd’úsrelativamentfre-qüentquetenenunefecteinhibidorméspotentsobreelcitocromP-450sónelsmacròlids,elketoconazolil’itraconazol.

Si s’ha de retirar una estatina per elevació de les transaminases, miàlgies o qualsevol altre efecte secundari, i es tracta d’un pacient amb alt risc cardiovascular que necessita prendre una estatina, com s’ha de procedir?

Elsefectessecundarissónreversiblesamblasuspensiódeltractament.Quanl’efectesecundaris’hagiresolt,s’iniciaràtractamentambunaestatina

diferentdelaqueprenia,adosisbaixes,ques’aniràincrementantmoltlenta-mentambanàlisisdecontrolmésfreqüentssil’efectesecundarieral’afectacióhepàtica(anàlisismensuals).

I quina estatina s’hauria d’escollir?

Siesconsideraelmetabolismedelesestatines,tindriasentitque,sil’estatinainicialfoslovastatina,simvastatinaoatorvastatina(esmetabolitzenatravésdelcitocromP-450isoenzima3A4),s’escollísunaestatinaqueesmetabolitziperaltresvies.

Què hem de fer si el pacient ha de prendre un fàrmac que interacciona amb una estatina?

Sies tractad’un fàrmacperunamalaltiaaguda, comaraunantibiòtic,unaopcióseriaretirartemporalmentl’estatinamentrehagideprendreelnoufàr-mac.Si,perexemple,eldermatòlegprescriuitraconazolpertractarunaonico-micosienunpacient,espodriasubstituirl’itraconazolperterbinafinaquenotéefecteinhibidorsobreelcitocromP-450.

CAl ReCORDAR QUe hI hA fACTORS QUe pReDISpOSeN A pATIR UNA mIOpATIA

Enelquadredelapàginasegüentescitenelsfactors.

60


fACTORS QUe pReDISpOSeN A mIOpATIA peR eSTATINeS

n Sexefemení.n Edatavançada.n Pluripatologia.n Hipotiroïdisme.n Insuficiènciarenal(filtratglomerular<60ml/min).n Insuficiènciahepàtica.n Activitatfísicamoltintensa.n Ingestaexcessivad’alcohol.n Tractamentsconcomitantsambaltresfàrmacsquepuguininteraccionar.

Interaccions fibrats

Estatines ↑riscmiopatiasobretotambgemfibrozil

Anticoagulants ↑rischemorràgic

Sulfonilurees(sobretotglibenclamida) Hipoglucèmia

Repaglinida ↑riscmiopatiasobretotambgemfibrozil

Interaccions resines

Ambadministracióconjuntainterfereixenl’absorcióde:digoxina,tiroxina,tiazides,betablocadors,fenobarbital,anticoagulantsorals,tetraciclines,AINE,ferro,àcidfòlicidelesvitaminesliposolubles(A,D,EiK)deladieta

Perevitarpossiblescomplicacionsgreusés important tenirencompte lesrecomanacionssegüents:

61

Tractament

ReCOmANACIONS peR A DISmINUIR RISCOS

n Evitarfàrmacsqueinteraccionin.

n Esrecomanamonitoritzar l’ALTabansdeltractament,als1-3mesosd’iniciar-loicada6-12mesoscoincidintambelscontrolsanalíticsdelcolesterol.S’hadesuspendreeltractamentsielsvalorsnormalsdelestransaminasesestripliquen.

n Esrecomanadeterminarelsnivellsdecreatinfosfocinasa(CPKtotals)sielpacientrefereixmiàlgiesi/odebilitatmuscular(quenoteniaabansdecomençareltractament)oquans’utilitzincombinacionsdefàrmacsambaltriscdemiopatia.ValorsdeCPKd’almenys10vegadeselsvalorsnor-malsobliguenainterrompreeltractamentencaraquenohihagiclínica.Enocasions,lapersistènciademiàlgiesi/oladebilitatmuscular(p.ex.,anciàaquilicostaaixecar-sedelacadira)ambenzimsnormalstambéobliguenaretirarelfàrmac.

COmbINACIó De fàRmACS Esvaloraràeltractamentcombinaten:

nPacientsenprevenciósecundàriaodemoltaltrisc.

nHipercolesterolèmiesprimàriesd’altriscaterogènic.

nHiperlipèmiesmixtesenpacientsd’altriscquannos’assoleixenelsobjectiusterapèuticsambunsolfàrmac.

Alataulasegüentesdetallenlespossiblescombinacions.

Hipercolesterolèmia Estatines+resinesEstatines+ezetimibe

Dislipèmiamixta Estatines+fibratsEstatines+AGomega3Estatines+àcidnicotínicFibrats+ezetimibe

Hipertrigliceridèmiagreu Fibrats+AGomega3Fibrats+àcidnicotínic

62


ReCOmANACIONS TRACTAmeNT COmbINAT eSTATINeS/fIbRATS

n Verificarfunciórenalihepàtica.n Evitarl’administraciód’altresfàrmacs.n Dosisbaixesd’estatinesal’inici.n Administrarestatinesseparades12hdelsfibrats.n Utilitzarfenofibratobezafibrat.n MonitoritzarCPKisímptomesmusculars.n Instruiralpacientsobresímptomesd’alarma.n Noutilitzarenpersonesgrans.

Idees claus:

n hipercolesterolèmies. Sónd’elecció lesestatines, tantenprevencióprimàriacomenprevenciósecundària.Encasd’intolerànciaocontrain-dicació,espodenprescriurecomalternativalesresines,l’ezetimibeoelsfibrats.

n hipertrigliceridèmies. Sónd’eleccióelsfibrats.Encasd’intolerànciaocontraindicacióespodenprescriureelsàcidsomega3.

n Dislipèmies mixtes.Sónd’elecciólesestatinesexceptequanelstrigli-cèridssón>500mg/dl(>5,6mmol/l),llavorselsfàrmacsd’eleccióse-ranelsfibrats.

n Combinació de fàrmacs.Quannos’assoleixenelsobjectiusterapèu-ticsambmonoteràpia.Pertractarunahipercolesterolèmiapuralespos-sibilitatsserienestatines+resinesiestatines+ezetimibe.Pertractarunadislipèmiamixtaserienestatines+fibrats(fenofibratobezafibrat).

n hipoalfalipoproteïnèmia. Els canvis en l’estil de vida poden aug-mentar el c-HDL (veure«Grupsespecials»,Capítol7).Nohihaunaevidènciaclaradelbeneficideltractamentfarmacològicenprevencióprimària,peròsíenprevenciósecundària(estudiVA-HIT).

63

Esproposaunmodeldeseguimentabans idesprésde l’inicidel tractamentfarmacològicbasatenlesrecomanacionsdel’AdultTreatmentPanelIII(ATPIII),peròdepenentdel’experiènciaclínica,del’existènciad’altrespatologiesconco-mitants,delaintroducciódenoustractamentsodel’augmentdedosid’hipoli-pemiants,laperiodicitatdelscontrolspodriavariar.

Model de seguiment post-instauració dels canvis d’estil de vida

3-6 mesos

No

NoSí

SíObjectiu c-LDL

Objectiu c-LDL

Intensificar el tractament reductor de c-LDLValorar tractament farmacològic

Intensificar el tractament reductor de c-LDL

– Reduir la ingesta de greixos saturats i de colesterol

– Considerar afegir esterols d’origen vegetal

– Augmentar la ingesta de fibra

Mesures higièniquesi dietètiques

3-6 mesos

Control complimentde canvis d’estil

de vida

Control cada 12 mesos

6. SeGUImeNT I CRITeRIS De DeRIvACIó

Modificatde:NCEP-ATPIII.JAMA.2001;285:2486-97.


64


Desprésdel’inicidemesureshigièniquesidietètiqueselscontrolsesfarancada3-6mesosdepenentdesiestractad’unmalaltd’altriscoderiscbaix-moderat.

Model de seguiment després d’iniciar un tractament farmacològic

2 mesos

No

NoSí

SíObjectiu c-LDL

Objectiu c-LDL

Augmentar dosi del fàrmaco valorar combinacions*

Augmentar dosi del fàrmaco valorar combinacions*

Tractament farmacològic

2 mesos

Controlar respostaal tractament

i el compliment del pla terapèutic

Control cada 6-12 mesos

*Seria recomanable valorar els arguments a favor i en contra juntament amb el pacient.Modificat de: NCEP-ATPM: JAMA. 2001;285:2486-97.

Idea clau: quan s’introdueixun tractament farmacològicnouoes fancanvisenel jaexistent,elscontrolss’hande fercadadosmesos finsaarribaralsobjectiusdec-LDL.

65

Seguiment i criteris de derivació

QUINA éS l’ACTITUD eN el SeGUImeNT Del mAlAlT D’AlT RISC?

Seguiment del pacient dislipèmic amb risc coronari ≥ 10% amb taula ReGICOR (o ≥ 5% amb SCORe)

n Tres mesos*: –Reforçarelsconsellssobrehàbitsdevidasaludablesinsistintsobretot

enl’abandódeltabac –Controldepessihihasobrepès –Valorartolerànciaicomplimentdeltractament

n Sis mesos*: –Determinarperfillipídic(colesteroltotal,c-HDL,c-LDLitriglicèrids) –Demanartransaminasessiprenestatinesi/ofibrats,iCPKsirefereix

miàlgiesosiprenunaassociaciódefàrmacsambriscdemiopatia(perex.,estatines+fibrats)

–Mesurarlapressióarterial –Reforçarelsconsellssobrehàbitsdevidasaludables –Controldepessihihasobrepès –Valorartolerànciaicomplimentdeltractament

n Anual**: –Exploraciófísica –Demanartransaminasessiprenestatinesi/ofibrats,iCPKsirefereix

miàlgiesosiprenunaassociaciódefàrmacsambriscdemiopatia(perex.,estatines+fibrats)

*Aquestscontrolsserienrealitzatsbàsicamentperpersonald’infermeria.**Espotaugmentarlafreqüènciaenfunciódeltipusdedislipèmia,tractamentfarmaco-lògicicomorbiditat.Modificatde:ManejodelasdislipemiasenAtenciónPrimaria.semFyC2007iGuíadePrevenciónCardiovascularenAtenciónPrimaria.PAAPS.2003.

66


QUINA éS l’ACTITUD eN el SeGUImeNT Del pACIeNT DISlIpèmIC Amb CARDIOpATIA ISQUèmICA?

Algoritme del pacient dislipèmic amb cardiopatia isquèmica

Control 6-12 mesos

Perfil lipídic**

Perfil lipídic**

Perfil lipídic**

c-LDL < 100 mg/dl

c-LDL < 100 mg/dl c-LDL ≥ 100 mg/dl

Intensificar el tractament

Mesures higièniques i dietètiques

Control d’altres factors de risc cardiovascular

2 mesos

6 mesos

c-LDL ≥ 100 mg/dl

Perfil lipídic**

Mesures higièniques i dietètiquesControl d’altres factors

de risc cardiovascularPrescriure estatines*

2 mesos

*En cas de no existir cap contraindicació per a les estatines.**Amb transaminases i CPK si el pacient refereix miàlgies.

67

Seguiment i criteris de derivació

QUINA éS l’ACTITUD eN el SeGUImeNT Del pACIeNT Amb hIpeRTRIGlICeRIDèmIA AïllADA?

Algoritme de maneig i seguiment del pacient amb hipertrigliceridèmia aïllada

Control als 5 anys*

6 mesos

Confirmar

Primera determinació de triglicèrids (TG)

TG < 200 mg/dl(< 2,3 mmol/l)

TG 200 - < 1.000 mg/dl(2,3 - < 11,3 mmol/l)

TG ≥ 200 mg/dl(≥ 2,3 mmol/l)

TG ≥ 200 mg/dl(≥ 2,3 mmol/l)

TG < 200 mg/dl(< 2,3 mmol/l)

Valorar existència de transgressions

dietètiquesRestringir els greixos

saturats i l’alcoholControl de diabetis

Restricció greixos saturatsRestricció d’alcohol

Pèrdua de pesRealitzar exercici físic

Descartar causes secundàries

Control als 2 anys

2 setmanes

No

NoSí

Sí

Tractamentamb fibrats

TG ≥ 1.000 mg/dl(≥ 11,3 mmol/l)

Hiperlipèmia familiar combinada o disbetalipoproteïnèmia;

o diabetis amb c-HDL < 40 mg/dl (< 1,04 mmol/l) o cardiopatia

isquèmica; o antecedents personals de pancreatitis

Insistir amb les mesures conservadores Si TG ≥ 500 mg/dl (≥ 5,6 mmol/l),

valorar fibrats

TG > 1.000 mg/dl(> 11,3 mmol/l)

*Enfunciódelcolesteroltotal.ModificatdeDislipemias.semFyC2007.

68


QUINS SóN elS CRITeRIS De DeRIvACIó A l’ATeNCIó eSpeCIAlITzADA?

CRITeRIS De DeRIvACIó Del pACIeNT DISlIpèmIC A UNA UNITAT De lípIDS

n Sospitadedislipèmiesd’altriscaterogènic(hipercolesterolèmiafamiliar,hiperlipèmiafamiliarcombinadaodisbetalipoproteïnèmia)quereque-reixinperalseudiagnòsticdeterminacionsanalítiquesespecialitzades.

n Malaltsambboncomplimentdeltractamentdietèticifarmacològicquedesprésd’unanydetractamentadequatnoaconsegueixenreduirelsnivellsfinsalesxifresdesitjadesunavegadadescartadescausessecun-dàries.

n Enelcasd’haverd’afegiruntercerfàrmacperalcontroldeladislipèmiaosiapareixenefectessecundarisaltractamentimpossiblesdecontrolaral’AtencióPrimària.

n Dislipèmiasecundàriaaunapatologiaquesiguidemaneigitractamentdifícil(insuficiènciarenalcrònica,hepatopatiacrònica,etc.).

n Triglicèrids≥500mg/dl(5,6mmol/l)malgrateltractamentambfibratsdurant3mesosenpacientsambcardiopatiaisquèmica,antecedentsfamiliarsi/opersonalsdepancreatitis,hiperlipèmiafamiliarcombinadaodisbetalipoproteïnèmia conegudesodiabetis ambxifresde c-HDL<40mg/dl(1,04mmol/l).

n Triglicèrids≥1.000mg/dl(11,3mmol/l)malgratlainstauraciódemesu-

reshigièniquesidietètiques(restricciódegreixossaturats,restricciód’alcohol,pèrduadepes,augmentd’activitatfísica)itractamentambfibratsalmenysdurantunmes.

69

DONeS S’hA De TeNIR UNA ACTITUD TeRApèUTICA DIfeReNT eN leS DONeS?

Desd’unpunt de vista pràctic consideremque les dones, tant enprevencióprimàriacomensecundària,handeser tractadescomesdescriua l’apartatgeneral,osigui,igualqueelshomes.

embARàS I lACTàNCIA

Durantl’embaràsesprodueixencanvisfisiològicsenelmetabolismedelcoles-terol(augmentdelcolesteroltotal,c-LDL,c-HDLitriglicèrids),lamagnituddelsqualsésvariable.Peraquestmotiu,s’aconsellanorealitzaranalítiquespelcon-troldelcolesterolfins3-6mesosdesprésdelpart.

Què s’ha de fer si una dona que pren hipolipemiants es vol quedar embarassada?

Lesdonesenedatfèrtilqueprenenestatineshand’utilitzarunmètodeanticon-ceptiusegur,isidesitgenunembaràscaldràsuspendrelesestatinesiindicarresines.Lesresinesesretiraranquanesconfirmil’embaràs.

Idees clau:

n Nofercontrolsdecolesterolfinstresmesosdesprésdelpart.

n Durantl’embaràsnos’handeprendrefàrmacspertractarladislipèmia.

n Si cal queunadonaenperíodede lactànciaprengui hipolipemiants,noméspodenserresines.

7. GRUpS eSpeCIAlS


70


NeNS I ADOleSCeNTSElprocésarterioscleròtics’iniciaalainfància.Enaquestesedatsésfonamentall’educacióenhàbitssaludables(alimentaciócardiosaludable,activitatfísica inofumar)queaniràdirigidatantalsnensiadolescentscomalsparesimares.Desdel’AtencióPrimàriaimitjançantelsprogramescomunitaristambés’hau-riad’incidirenlaqualitatdelsmenúsescolarspertalqueaquestsfossincar-diosaludables.

S’hA De meSURAR el COleSTeROl eN elS NeNS?

Ennensiadolescentsnoesrecomanacribratgegeneral.Síqueesrecomanaràquanhihagifactorsderisc.

CRIbRATGe SeleCTIU (A pARTIR De 2 ANyS)

n Antecedentsfamiliarsdecardiopatiaisquèmica,malaltiavascularperi-fèricaocerebrovascularprecoç(abansdels55anysenhomesidels65endones)engermansopares.

n Antecedentsfamiliarsdedislipèmiagenèticad’altriscaterogènic.

n Quanhihagiantecedentspersonalsdedolorabdominalrecurrent(des-cartarhipertrigliceridèmia),diabetis,hipertensióarterialiobesitat.

Nivells recomanats de colesterol a la infància (NCep)*

límit alt òptim

Colesteroltotal <200mg/dl<5,2mmol/l

<170mg/dl<4,4mmol/l

c-LDL <130mg/dl<3,4mmol/l

<110mg/dl<2,8mmol/l

*NationalCholesterolEducationProgram.

71

Grups especials

Actuació (si es confirma dislipèmia en dues analítiques en dejú)

Sic-LDL110-129mg/dl(2,9-3,3mmol/l):dietaicontrold’altresFRCV*.Controlanual

Sic-LDL≥130mg/dl(≥3,4mmol/l):descartarcausessecundàriesiformesgenètiquesmitjançantcribratgeatotalafamília

Dieta6-12mesos

Sic-LDL≥160mg/dl(≥4,1mmol/l):valorartractamentfarmacològicenmajorsde10anyssiexisteixdislipèmiagenèticaoantecedentsdemalaltiacoronàriaprecoç

*FRCV:factorsderisccardiovascular.

TRACTAmeNT DIeTèTIC

n Evitarlaingestadesucresrefinats.

n Fomentarelconsumdefruites,verdures,llegums,peix,aus,olid’olivailactisbaixosengreixos.

CANvIS D’eSTIl De vIDA

n Exercicifísic:30-60minutscadadia.

n Consellperevitarelconsumdetabac:actiuipassiu.

INDICACIONS De TRACTAmeNT fARmACOlòGIC

n Noméssiesdiagnosticaunadislipèmiagenèticad’altriscaterogènicoelc-LDLesmanté≥190mg/dl(≥4,9mmol/l).Sielc-LDLesmantéentre160i190mg/dl(4,1-4,9)esvaloraràindividualment.

n Noméssieltractamentdietèticdurant6-12mesosnohaestatefectiu.

n Només en nens majors de 10 anys i en les nenes quan ja tinguinlamenstruació.

n Caldràderivaral’atencióespecialitzada.

72


TRACTAmeNT fARmACOlòGIC

n Resinesd’intercanviiònic(fàrmacsd’elecció): –Dosi0,25-0,35mg/kg/dia(enunnende25kg,espodriacomençar

amb1sobrede4gdecolestiraminaiespodriaaugmentarfinsa2sobresaldia)

–Fàrmacsd’elecció –Toleràncianogairebonapelsseusefectessecundarisgastrointestinals –Podeninterferirenl’absorciód’àcidfòlicidevitaminaD(s’hande

donarsuplements).

n Estatines: –Hihaestudisamblovastatina,pravastatina,simvastatinaiatorvasta-

tina.Unametaanàlisi recentdemostrabona tolerància i seguretatacurttermini

–Esrecomanacomençarambdosisbaixes

mAJORS De 75 ANyS

S’hA D’INICIAR UN TRACTAmeNT fARmACOlòGIC eN pACIeNTS > 75 ANyS?

nprevenció primària –La taula de risc SCORE arriba als 65 anys i la REGICOR arriba fins als

74anys.Desprésd’aquestaedat,l’inicideltractamentfarmacològics’had’individualitzaritenirencomptelaqualitatdevida,lapolimedicacióielspossiblesefectessecundaris.

–Potenciar l’activitat física iels canvisdietètics sensecaureenel riscdedesnutrició.Ladietaéslaprincipalformadetractamentenprevenciópri-mària.

–Abandonarelconsumdetabac. –Sielpacientjapreniafàrmacshipolipemiants,nointerrompre’ls. –Al’estudiPROSPER,queincloïapacientsdeprevencióprimàriaisecundà-

ria,esvaobservarqueelspacientsmésbeneficiatspeltractamenterenelsquetenienelsnivellsmésbaixosdec-HDL.

nprevenció secundària –L’edat màxima en els estudis en que s’ha trobat benefici ha estat

82anys.

73

Grups especials

–Silasituaciódelpacienthopermet,s’handetractarelsfactorsderiscambelscriterisdeprevenciósecundària.

En una recent metaanàlisi amb pacients de 40-89 anys s’observa relacióentrecolesteroltotaliriscdemortcoronàriaaqualsevoledatilasevadisminu-cióambestatinesfaqueelrisccoronariicerebrovascularsiguimenor.

DISlIpèmIA DIAbèTICA

DIAbeTIS mellITUS TIpUS I (Dm1)

Lesalteracionslipídiquesenaquestgrupestanrelacionadesambelcontroldelaglucèmiaisesolenresoldreambelseuboncontrol.Encascontraris’hauriadedescartarunadislipèmiaprimària.

DIAbeTIS mellITUS TIpUS 2 (Dm2)

Elcribratgedelahipercolesterolèmiaenpacientsdiabèticsesfaràdeformasistemàticadeterminantelperfillipídicambunaperiodicitatanual.

En l’UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) s’observà quel’augmentdec-LDLeraelfactorderisccardiovascular(FRCV)mésimportantperdesenvoluparmalaltiacoronàriaenelsdiabètics,per laqualcosael seucontrolesdevéfonamental.

Ladislipèmiadiabèticaescaracteritzaperpresentarlatríadaaterogènica.

TRíADA ATeROGèNICA

n Augmentdetriglicèrids.

n Disminuciódec-HDL.

n PartículesLDLpetitesidenses.

L’evoluciódelamalaltiacardiovascular,uncopapareix,esmésràpidaigreuenelsdiabètics,principalmentenlesdones.

74


EsfaràunperfillipídicatotselspacientsambDM2tenintencomptequesilesxifresdetriglicèridssónsuperiorsa400mg/dl(4,5mmol/l)s’hauràdede-terminarelc-LDLambmètodesdirectesinoamblafórmuladeFriedewald.Siaixònoéspossibleespotdeterminarelcolesterolno-HDL.

COleSTeROl NO-hDl

Colesterolno-HDL=CT–c-HDL

L’objectiudecontrolés30mg/dlsuperioralsvalorsdec-LDL

Lapresènciademicroalbuminúria(nivellsd’albúminaenorinade24horessu-periorsa30mgoquocientalbúmina/creatininaa laprimeraorinamatinalsuperiors a30mg/g confirmats en3ocasions enunperíodede3-6mesos)incrementaelriscdemortpermalaltiacardiovascular.Peraquestmotiuconsi-deremqueelsobjectiusterapèuticsdelsdiabèticsambnefropatiahandeserelsdeprevenciósecundària.

Tambéespotvalorarcomaprevenciósecundàriaquanl’evoluciódelaDM2éssuperiora10anys.

ObJeCTIUS De CONTROl

AmbMCV*,nefropatiaoDM2>10anysd’evolució c-LDL<100mg/dl(2,6mmol/l)

Diabèticsambrisc≥10%** c-LDL<130mg/dl(3,4mmol/l)

*MCV:malaltiescardiovasculars.**SegonstaulesREGICOR.

75

Grups especials

Algoritme d’actuació en diabètics tipus 2

Colesterol ≥ 200c-LDL ≥ 100

c-HDL home ≤ 35dona ≤ 45

Triglicèrids ≥ 150

Millorar control glucèmicCanvis estil de vida

Tractament farmacològic

Amb nefropatia**

Risc taula REGICOR ≥ 10%

Sense nefropatia**

No

Analítica6 mesos

No

Determinació del perfil lipídic*

Valorar causessecundàries

Analíticaanual

Risc taula REGICOR < 10%

LDL ≥ 130No LDL ≥ 100

*Els valors de c-LDL, c-HDL i TG s’expressen en mg/dl.**Si hi ha insuficiència renal o si es tracta d’una diabetis de més de deu anys d’evolució es recomana un maneig terapèutic més intensiu segons criteri clínic individualitzat.

Lanefropatiaesdefineixcomnivellsd’albúminaenorinade24h>a30mgoquocientalbúmina/creatinina>a30mg/g,confirmatsen3ocasionsenunperíodede3-6mesos.

76


Idees clau:

n En els diabètics tipus 2 sense MCV, sense nefropatia i de menys de10anysd’evolució,calcularemelRCambtaulesREGICORespecífiquesperadiabèticsiactuaremsegonselrisc.

n Enelsdiabèticstipus2demésde10anysd’evolució,ambnefropatiaoambMCV,actuaremconsiderantquesónpacientsdeprevenciósecundària.

n Siespren l’opciódeseguir lesguieseuropeesde risc cardiovascularis’utilitza la taulaSCORE, totselsdiabèticsesconsideraranpacientsdeprevenciósecundària.

hIpOAlfAlIpOpROTeïNèmIALahipoalfalipoproteïnèmiaesdefineixpervalorsdec-HDL<40mg/dl.Potserdegudaaalteracionsgenètiquesobéestarassociadaaaltrespatologies,hàbitsoconsumdedeterminatsfàrmacs.

fACTORS ASSOCIATS A NIvellS bAIxOS De c-hDl

n Farmacològics: –Progestàgens –Andrògens –Anabolitzants –Betablocadors –Derivatsàcidretinoic

n Nofarmacològics: –Diabetismellitus –Sedentarisme –Consumdetabac –Hipertrigliceridèmia –Obesitat –Dietabaixaengreixosiricaenhidratsdecarboni

77

Grups especials

Estàdemostrada la relacióentrenivellsbaixosdec-HDL iaugmentde lamorbimortalitatcardiovascular,perònohihaevidènciadefinitivaqueindiquiqueenaugmentarelsnivellsdec-HDLhihagiunareducciódelsesdevenimentscardiovasculars.Lesdarreres recomanacionsde l’AmericanHeartAssociation(AHA)situenelsnivellsdec-HDLcoma«objectiuterciari»desprésdelc-LDLidelstriglicèrids.L’objectiuseriaaconseguirunc-HDL>40mg/dlenelshomesi>50mg/dlenlesdones.

Lamajoriadeguiesrecomanenquesiesdetectaaquestaalteraciós’handerecomanarcanvisd’estildevidaquepuguinpujarlesconcentracionsdec-HDL.

efecte de les modificacions dels hàbits sobre els nivells de c-hDl

Intervenció Augment c-hDl (%)

Exerciciaeròbic(mésde120minpersetmana) 5-10

Deixarconsumtabac 5-10

Perdrepes(siexisteixsobrepèsoobesitat) 1mg/dlpor3kgpèrdua

Consumd’alcohol(30-40g/dia) 5-15

Dietaricaenmonoipoliinsaturats 0-5

hem de prescriure fàrmacs per millorar els nivells de c-hDl?

nEnprevencióprimàrianoesrecomanaeltractamentfarmacològicdelc-HDLbaixaïllat,noméssis’associaaaltresalteracionslipídiques.

nEnprevenciósecundària,enpacientsdemoltaltriscambc-HDLbaixjatrac-tatsambestatines,espotplantejarafegirfibratsoàcidnicotínicperpujarelc-HDL.

Alsassaigsclínicsambestatiness’haobservatqueelgrupmésbeneficiatpeltractamenteselquepresentavac-HDLmésbaixos.

78


efecte dels fàrmacs sobre els nivells de c-hDl

fàrmac Augment c-hDl (%)

Àcidnicotínic(vitaminaB3) 20-30

Fibrats 10-20

Estatines 5-10

Tiazolidindiones 5-10

Quina estatina produeix més increment en el c-hDl?

L’estatinaqueocasionaunaugmentmésimportantdelc-HDLéslarosuvastati-na,quepotarribaraaugmentar-lofinsaun10%depenentdeladosi.

hIpeRlIpèmIeS pRImàRIeS D’AlT RISC ATeROGèNICQUAN hem De SOSpITAR UNA hIpeRlIpèmIA pRImàRIA D’AlT RISC ATeROGèNIC?

Quanenunafamíliahihacasosde:

nMalaltiacardiovascularprecoç.nHipercolesterolèmiagreu(CT>300mg/dlo>7,8mmol/l)enel50%dels

familiars.nNensambcolesterolmoltalt.nXantomesalstendons.nArccornealenmenorsde45anys.nFenotipsvariables(IIa,IIb,IV)enunmateixpacientienaltresfamiliars.

QUè hem De feR QUAN SOSpITem UNA DISlIpèmIA pRImàRIA D’AlT RISC ATeROGèNIC?

Hauríemdedemanaralpacienttoteslessevesanalítiques(quanmésantiguesmilloriaclarirsiquanselesvaferpreniaalgunfàrmachipolipemiant)ilesdelsseusfamiliarsde1ri2ngrauperpoderferunavaloraciódiagnòstica.Seguida-menthauríemdederivaralpacientaunaUnitatdeLípidsperaconfirmar-neeldiagnòstic.

79

Grups especials

Lesprincipalshiperlipèmiesd’altriscaterogènicquedenreflectidesalatau-lasegüent.

hiperlipèmies primàries d’alt risc aterogènic

hipercolestero-lèmia familiar heterozigota

Disbeta-lipoproteïnèmia

hiperlipèmia familiar combinada

Prevalença 0,2%(1/500)5%hiperlipèmies

1‰ 1-2%15%hiperlipèmies

Edatinici Naixement Pubertat Pubertat

Colesterolèmia(mg/dl)

250-450 CTiTG300-600

CT250-400Fenotipvariable

Lipoproteïneselevades

LDL,IDL b-VLDL,LDL(HDLnormalobaix)

LDL,VLDL

Xantomestendinosos

Sí Xantomesplanspalmells

Xantomestuberoeruptius

No

Edatdelaprimeramanifestaciód’aterosclerosicoronària

30-50 40-60 >40anys

Hiperlipèmiesenfamiliarsdeprimergrau(%)

50% Variable(herènciaautosòmicadominantorecessiva)

50%

Associacióambobesitat,DM,HTA

No Sí,tambéambhipotiroïdisme

Sí

Defectemolecular MutacionsgenreceptorLDL

FenotipE2/E2,mésfactorsgenèticsiambientals

Nos’hatrobat

80


Lahipercolesterolèmia familiar heterozigotaesmanifestadesdelnaixe-ment.El90%delsafectatstenenunfenotipIIa(un10%podenpresentarunahipertrigliceridèmia lleu, fenotip IIb).Sónpràcticamentpatognomònics lapre-sènciadexantomestendinososil’arccornealenedatjove.L’herènciaésautosò-micadominant,pertant,un50%delsfamiliarsdeprimergrauestaranafectats.

SisospitemaquestdiagnòstichauríemdederivaralpacientaunaUnitatdeLípidsperconfirmar-loiperemetrel’informecorresponent,ambelqualelpacient tindrà dret a una reducció important en l’import de les estatinesil’ezetimibe.

Per al diagnòstic clínic d’aquesta malaltia utilitzem els criteris MEDPED(MakeEarlyDiagnosetoPreventEarlyDeath)del’OMS(annex8).Considera-remdiagnòstic«cert»sielpacienttemésde8punts.AlaUnitatdeLípidsesfaràl’estudigenèticdefinitiu.

Figura 7.1. Arc corneal en un pacient de 32 anys que presenta una hipercolesterolèmia familiar heterozigota.

81

Grups especials

Figura 7.2. Xantomes tendinosos en una pacient amb hipercolesterolèmia familiar heterozigota.

Figura 7.3. Xantomes tendinosos en un pacient amb hipercolesterolèmia familiar heterozigota.

82


Lahiperlipèmia familiar combinada(HFC)éslahipercolesterolèmiapri-màriad’alt risc aterogènicmés freqüent. Lapresentenel 15%delspacientsambcardiopatiaisquèmicaprecoç.L’herènciatambéésautosòmicadominant,demaneraqueel50%delsfamiliarsdeprimergrautambétindranlamalaltia.Eltretmésimportantésqueenunmateixpacientpodemveurefenotipsvaria-blesdeladislipèmiaalllargdeltemps.

QUAN SOSpITAR UNA hIpeRlIpèmIA fAmIlIAR COmbINADA?

n Quanenunpacientobservem fenotips canviants al llargdel temps(IIa,IIb,IV).

n Quanobservemfenotipscanviantsenaltresfamiliars.

n Ésfreqüentl’associacióambobesitatabdominal,diabetis,gotaiHTA.

n L’apoproteïnaBsolestaraugmentada(>1,25g/l).

Ladisbetalipoproteïnèmiaésmoltmenysfreqüent,del1-5‰.SolenserpacientsambelpolimorfismeE2/E2delgenapoEquepresentenalgunamalal-tiaassociada(diabetis,hipotiroïdisme,obesitat,etc.)queafavoreixlasobrepro-ducciódeVLDL(partículesdemoltbaixadensitat).

LesconcentracionsdeCTiTGsolensersimilars.L’aproteïnaBnosolestarelevada.Sóncaracterísticselsxantomesestriatspalmarsielstuberoeruptius.

Enaquestspacients, lamalaltiavascularperifèricaéstanfreqüentcomlacoronària.

83

1. Recomanacions peR a la Recollida de mostRes peR a la deteRminació del peRfil lipÍdic

n Mantenir l’estil de vidahabitual (dieta, pes, exercici) en les últimes2-3setmanes.

n Evitarl’exercicifísicintens3habansdel’extracciódesang.

n Dejunide12-14h.Sinofospossible,respectarunmínimde9hdedejú.

n Suspendrelamedicacióquenosiguiestrictamentnecessàriaunmesabans.

n Extracciódesangambelpacientassegut(5minenrepòs).

n Evitarl’estasivenosaperllongada(<2min).

n Retardar l’extraccióalmenys3 setmanesdesprésdecanvisdietèticsrecents (vacances, Nadal, etc.) o d’una malaltia lleu i fins almenys3mesosdesprésd’unamalaltiagreu(p.ex.,desprésd’uninfartagutdemiocardi).

8. annexos

Guia pRàctica pel maneiG de les dislipèmies

84


2. taula de fenotips de fRedRickson

classificació de les hiperlipèmies segons fredrickson

fenotiplipoproteïnes augmentades colesterol triglicèrids aterogènesi

i Quilomicrons No↑ ↑↑↑↑ No

iia LDL ↑↑ Normal +++

iib LDLiVLDL ↑↑ ↑↑ +++

iii IDL ↑↑ ↑↑↑ +++

iV VLDL No↑ ↑↑ +

V VLDLiquilomicrons

↑↑↑ ↑↑↑↑ +

3. fóRmula de fRiedewald

fóRmula de fRiedewald

c-ldl=CT–c-HDL–(TG/5)(sis’utilitzenmg/dl)

c-ldl=CT–c-HDL–(TG/2,21)(sis’utilitzenmmol/l)

n AmbnivellsdeTG>400mg/dl(4,6mmol/l)elcàlculambaquestmètodenoéspossible.

n Enaquestscasosesrequereixunmètoded’ultracentrifugacióméscomplex.

n ElspacientsambnivellsaltsdeTGnecessitenunaavaluacióadicional.

85

annexos

4. factoRs de conVeRsió d’unitats

factoRs de conVeRsió mg/dl-mmol/l

n Perpassardemmol/lamg/dl:

CT,c-LDL,c-HDL338,6

Triglicèrids388.

n Perpassardemg/dlammol/l:

CT,c-LDL,c-HDL30,026

Triglicèrids30,011.

86


5. taules ReGicoR

Taules de Framingham per a l’estimació de risc coronari a 10 anys adaptades a la població espanyola de l’estudi REGICOR.

Pres

sió

arte

rial s

istò

lica/

dias

tòlic

a (m

m H

g)

No fumadorsHomes

mmol/l < 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2mg/dl < 160 180 220 260 ≥ 280

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84

< 120/80

5 8 10 13 154 7 9 12 143 6 7 9 112 5 5 7 83 5 5 7 8

Edat65-74

Fumadors

< 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2 mmol/l< 160 180 220 260 ≥ 280 mg/dl

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80

7 13 15 20 237 12 14 19 215 10 11 15 174 7 9 12 144 7 9 12 13

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84

< 120/80

3 5 6 8 103 5 6 8 92 4 5 6 72 3 4 5 52 3 4 5 5

Edat55-64

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80

5 8 10 13 154 8 9 12 144 6 7 10 113 5 6 8 93 5 6 8 9

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84

< 120/80

2 3 4 5 62 3 4 5 62 3 3 4 51 2 2 3 41 2 2 3 4

Edat45-54

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80

3 5 6 9 103 5 6 8 92 4 5 6 72 3 4 5 62 3 4 5 6

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84

< 120/80

1 2 3 4 41 2 3 3 41 2 2 3 31 2 2 2 21 2 2 2 2

Edat35-44

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80

2 4 4 6 62 3 4 5 62 3 3 4 51 2 3 3 41 2 3 3 4

Colesterol

mmol/l < 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2mg/dl < 160 180 220 260 ≥ 280

< 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2 mmol/l< 160 180 220 260 ≥ 280 mg/dl

Si el colesterol d’HDL < 35 mg/dl, el risc real = risc 3 1,5Si el colesterol d’HDL ≥ 60 mg/dl, el risc real = risc 3 0,5Molt alt

AltModeratLleuger

Baix

> 39%20-38%10-19%5-9%< 5%

Risc en 10 anys

87

annexos

Pres

sió

arte

rial s

istò

lica/

dias

tòlic

a (m

m H

g)

Dones

mmol/l < 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2mg/dl < 160 180 220 260 ≥ 280

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84

< 120/80

5 6 8 8 104 5 6 6 83 4 5 5 63 4 5 5 62 3 3 3 4

Edat65-74

< 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2 mmol/l< 160 180 220 260 ≥ 280 mg/dl

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80

6 8 10 10 125 7 8 8 114 5 6 7 94 5 6 7 93 3 4 4 5

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84

< 120/80

5 6 8 8 104 5 6 6 83 4 5 5 63 4 5 5 62 3 3 3 4

Edat55-64

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80

6 8 10 10 135 7 8 8 114 5 6 7 94 5 6 7 93 3 4 4 5

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84

< 120/80

3 4 5 5 73 3 4 4 52 3 3 3 42 3 3 3 42 2 2 2 3

Edat45-54

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80

4 5 6 7 94 4 5 5 73 4 4 4 63 4 4 4 62 2 3 3 4

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84

< 120/80

2 1 2 2 31 2 2 2 21 1 2 2 21 1 2 2 21 1 1 1 1

Edat35-44

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80

2 2 2 3 32 2 2 2 31 2 2 2 21 2 2 2 21 1 1 1 2

Colesterol

mmol/l < 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2mg/dl < 160 180 220 260 ≥ 280

< 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2 mmol/l< 160 180 220 260 ≥ 280 mg/dl

Si el colesterol d’HDL < 35 mg/dl, el risc real = risc 3 1,5Si el colesterol d’HDL ≥ 60 mg/dl, el risc real = risc 3 0,5Molt alt

AltModeratLleuger

Baix

> 39%20-38%10-19%5-9%< 5%

Risc en 10 anys

No fumadores Fumadores

Taules de Framingham per a l’estimació de risc coronari a 10 anys adaptades a la població espanyola de l’estudi REGICOR.

88


Pres

sió

arte

rial s

istò

lica/

dias

tòlic

a (m

m H

g)

No fumadors

Homes diabètics

mmol/l < 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2mg/dl < 160 180 220 260 ≥ 280

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84

< 120/80

7 12 14 20 216 11 13 17 205 9 10 14 164 7 8 11 124 7 8 11 12

Edat65-74

Fumadors

< 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2 mmol/l< 160 180 220 260 ≥ 280 mg/dl

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80

11 19 22 29 3310 18 21 27 318 14 17 22 256 11 13 17 206 11 13 17 20

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84

< 120/80

4 8 9 12 144 7 8 11 133 6 7 9 103 4 5 7 83 4 5 7 8

Edat55-64

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80

7 12 15 20 226 11 13 18 205 9 11 14 174 7 8 11 134 7 8 11 13

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84

< 120/80

3 5 6 8 93 5 5 7 82 4 4 6 72 3 3 5 52 3 3 5 5

Edat45-54

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80

4 8 9 13 154 7 9 12 133 6 7 9 113 5 5 7 83 5 5 7 8

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84

< 120/80

2 3 4 5 62 3 4 5 52 3 3 4 41 2 2 3 31 2 2 3 3

Edat35-44

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80

3 5 6 8 93 5 6 8 92 4 5 6 72 3 4 5 52 3 4 5 5

Colesterol

mmol/l < 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2mg/dl < 160 180 220 260 ≥ 280

< 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2 mmol/l< 160 180 220 260 ≥ 280 mg/dl

Molt altAlt

ModeratLleuger

Baix

> 39%20-38%10-19%5-9%< 5%

Risc en 10 anys

Si el colesterol d’HDL < 35 mg/dl, el risc real = risc 3 1,5Si el colesterol d’HDL ≥ 60 mg/dl, el risc real = risc 3 0,5

Taules de Framingham per a l’estimació de risc coronari a 10 anys adaptades a la població espanyola de l’estudi REGICOR per pacients diabètics.

89

annexos

Pres

sió

arte

rial s

istò

lica/

dias

tòlic

a (m

m H

g)

No fumadores

Dones diabètiques

mmol/l < 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2mg/dl < 160 180 220 260 ≥ 280

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84

< 120/80

8 11 13 13 177 9 11 11 146 7 8 9 116 7 8 9 113 4 5 5 7

Edat65-74

Fumadores

< 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2 mmol/l< 160 180 220 260 ≥ 280 mg/dl

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80

11 14 17 17 229 12 14 14 197 9 11 11 157 9 11 11 154 6 7 7 9

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84

< 120/80

8 11 13 13 177 9 11 11 146 7 8 9 116 7 8 9 113 4 5 5 7

Edat55-64

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80

11 14 17 17 229 12 14 14 197 9 11 11 157 9 11 11 154 6 7 7 9

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84

< 120/80

5 7 8 9 115 6 7 7 94 5 5 6 74 5 5 6 72 3 3 4 5

Edat45-54

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80

7 9 11 11 156 7 9 10 125 6 7 7 105 6 7 7 103 4 4 5 6

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84

< 120/80

2 3 3 4 52 2 3 3 42 2 2 2 32 2 2 2 31 1 2 2 2

Edat35-44

≥ 160/100140-159/90-99130-139/85-89120-129/80-84< 120/80

3 4 4 5 62 3 4 4 52 2 3 3 42 2 3 3 41 2 2 2 2

Colesterol

mmol/l < 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2mg/dl < 160 180 220 260 ≥ 280

< 4,1 4,7 5,7 6,7 ≥ 7,2 mmol/l< 160 180 220 260 ≥ 280 mg/dl

Molt altAlt

ModeratLleuger

Baix

> 39%20-38%10-19%5-9%< 5%

Risc en 10 anys

Si el colesterol d’HDL < 35 mg/dl, el risc real = risc 3 1,5Si el colesterol d’HDL ≥ 60 mg/dl, el risc real = risc 3 0,5

Taules de Framingham per a l’estimació de risc coronari a 10 anys adaptades a la població espanyola de l’estudi REGICOR per pacients diabètics.

90


6. taules scoRe

Taula SCORE calibrada per Espanya del risc estimat de mortalitat cardiovascular arterioscleròtica a 10 anys.

Pre

ssió

art

eria

l sis

tòlic

a (m

m H

g)

DonesNo fumadores Fumadores

5 6 7 8 9

3 4 5 6 7

2 3 3 4 5

1 1 2 2 2

1310 11 16 18

7 8 9 1311

5 6 7 8 9

2 3 3 4 5

2 2 2 3 3 3 4 5 5 6

4 5 6 7 8 4 5 6 7 8

180

160

140

120

100

180

160

140

120

100

180

160

140

120

100

180

160

140

120

100

180

160

140

120

100

65

Edat

60

55

50

40

HomesNo fumadors Fumadors

4 5 6 7 8 4 5 6 7 8

150 200 250 300Colesterol total (mmo/l)

≥ 15%10-14%

5-9%3-4%

2%1%

< 1%

Risc vascular en 10 anys mg/dl

2 3 3 4 5

2 2 2 3 3

1 1 2 2 2

1 1 1 1 1

75 6 8 9

3 4 5 5 6

2 3 3 4 4

1 1 2 2 2

1 1 1 1 2 2 2 2 3 3

1 1 2 2 2

1 1 1 1 2

1 1 1 1 1

0 0 0 0 1

42 3 4 5

2 2 2 33

1 1 2 2 2

1 1 1 1 1

0 0 1 1 1 1 1 1 1 2

1 1 1 1 1

0 1 1 1 1

0 0 0 1 1

0 0 0 0 0

21 2 2 3

1 1 1 2 2

1 1 1 1 1

0 0 0 1 1

0 0 0 0 0 0 1 1 1 1

0 0 0 0 1

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

11 1 1 1

0 0 1 1 1

0 0 0 0 1

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10

7 9

5 6 7 8

2 3 3 4 5

2720 23

2014 17

32 37

1410 12 17 19

14 17 19

1412 17 20

10 12 14

10

2723

5 6 7 8

4 4 5 6 7 7 8

6 7 8

4 5 6 7 8

3 3 4 5 6

1 2 2 2 3

1612 1410 12 19 22

8 1614

1110

1210

6 7 8

3 3 4 5 6

2 2 3 3 4 4 5 6 7 8

4 4 5 6 7

2 3 3 4 5

2 2 2 3 3

1 1 1 1 2

107 8 12 14

5 6 7 8 10

3 4 5 6 7

2 2 2 3 3

1 1 2 2 2 2 3 3 4 5

2 3 3 4 4

2 2 2 3 3

1 1 2 2 2

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

2 2 3 3 4

1 2 2 2 3

1 1 1 2 2

0 1 1 1 1

1 1 1 1 1

4 5 6 8 9

3 4 4 5 6

2 3 3 4 4

1 1 1 2 2

1 2 2 3 3

1 1 1 2 2

1 1 1 1 1

0 1 1 1 1

0 0 0 0 0

0 0 0 1 1

10 12 14

10

91

annexos

7. alGoRitme d’aboRdatGe del malalt amb dislipèmia (Guies euRopees 2007 amb taula scoRe)

Guia per a l’abordatge de la dislipèmia

Individus assimptomàticsPrevenció primària

SCORE ≥ 5%

Guies europees per a la prevenció cardiovascular a la pràctica clínica 2007

Consells sobre CEV

3 mesos

SCOREPerfil lipídic

SCORE ≥ 5%

– Consells sobre CEV i control de tots els factors de risc cardiovascular

– Objectiu CT < 175 mg/dl (4,5 mmol/l), o si fos possible CT < 155 mg/dl (4 mmol/l) i c-LDL < 80 mg/dl (2 mmol/l)

– En molts casos s’han de prescriure estatines

Hi ha recomanacions d’experts que aconsellen prescriure estatines a tots, sobretot a diabètics, independentment dels nivells basals de lípids

– Consells sobre CEV– Objectiu CT < 190 mg/dl

(5 mmol/l) i c-LDL < 115 mg/dl (3 mmol/l)

– Control als 5 anys

CT < 190 mg/dl(5 mmol/l)

i c-LDL < 115 mg/dl(3 mmol/l) i SCORE

< 5%

– Malaltia cardiovascular arterioscleròtica establerta

– Diabetis1

– Hiperlipèmia severa2

SCORE < 5%

1. Diabetis 2 o 1 amb microalbuminúria.2. CT > 320 mg/dl (8 mmol/l) i c-LDL > 240 mg/dl (6 mmol/l).CEV: canvis d’estil de vida; CT: colesterol total; c-LDL: colesterol unit a lipoproteïnes de baixa densitat; SCORE: Systematic Coronary Risk Evaluation.Els objectius de c-HDL (colesterol unit a lipoproteïnes d’alta densitat) i triglicèrids no estan definits, però c-HDL < 40 mg/dl (1 mmol/l) en homes i < 45 mg/dl (1,2 mmol/l) en dones i triglicèrids > 150 mg/dl (1,7 mmol/l) són marcadors de més risc.

92


8. taula medped (make eaRly diaGnose to pReVent eaRly death) amb cRiteRis diaGnòstics de la hipeRcolesteRolèmia familiaR heteRoziGota

criteris diagnòstics d’hipercolesterolèmia familiar heterozigota*

història familiar

–Familiarde1ergrauambantecedentsdeMCV**precoç(<55anysenhomesi<60anysendones)

–Familiarde1ergrauambc-LDL>percentil95

1

–Familiarde1ergrauambxantomesi/oarccorneal–Nens<18anysambc-LDL>percentil95

2

història personal

–Evidènciademalaltiacoronàriaprecoç(<55anysenhomesi<60anysendones)

2

–Evidènciad’ACV***omalaltiavascularperifèricaprecoç(<55anysenhomesi<60anysendones)****

1

examen físic

–Xantomestendinosos 6

–Arccorneal<45anys 4

analítica

–c-LDL>330mg/dl(>8,5mmol/l) 8

–c-LDL250-329mg/dl(6,5-8,4mmol/l) 5

–c-LDL190-249mg/dl(5,0-6,4mmol/l) 3

–c-LDL>155-189mg/dl(4,0-4,9mmol/l) 1

anàlisi genètica

MutacióconegudadelgendelreceptordelesLDL 8

Diagnòsticd’hipercolesterolèmiafamiliar:Certsi>8punts;Probablesi6-8punts;Possiblesi3-5punts.*OMS.Informehipercolesterolèmiafamiliar1999.(PublicacióOMSn.oWHO/HGN/FH/CONS/99.2).**MCV:malaltiacardiovascular.***ACV:accidentcerebrovascular.****ConsensusMEDPEDconsideracardiopatiaisquèmicaprecoçenlesdonesambhipercolesterolèmiafamiliarquanesdónaabansde60anysenllocdels65.

93

annexos

taules peRcentils 95:

p-95 c-ldl de la població espanyola

edat (anys) p-95 dones p-95 homes

20-29 171 163

30-39 198 166

40-49 200 191

50-59 201 211

MedClin(Barc)1999;113:730-735.

p-95 c-ldl dels nens espanyols (estudi dRece)

edat (anys) 5 6 7 8 9 10 11

Nens 142,2 137,4 140 151 145,4 143,3 142

Nenes 177,6 136,4 144,6 161 143,6 145,3 136,8

edat (anys) 12 13 14 15 16 17 18

Nens 140,8 129,7 125,6 120,4 126,6 129,3 144,2

Nenes 142,6 125,4 124,4 166,7 141,1 153 144,2

94


9. taula de Recomanacions dietètiques

aliments recomanables (tots els dies)

aliments que cal consumir amb moderació (2-3 dies/setmana)

aliments no recomanables (excepcionalment)

Cereals(preferentmentintegrals)

Farines1,blat1,pa1,cerealsd’esmorzar,arròs,pasta,galetes(preferentmentintegrals)

Pastesitalianesambou1,rebosteria1igaletes1preparadesambolid’olivaodellavors

Croissants,ensaïmades,productesdepastisseriaengeneral

Producteslactis Lletiiogurtsdescremats,formatgeblancdescremat

Lletiiogurtssemidescremats,formatgesambbaixcontingutdegreix,formatgefresctipusmatóodeBurgos

Lletsencera,lletcondensada,crema,nata,iogurtnormal,formatgesmoltgreixosos,flamsambou

Sopes Sopescasolanesdeverdures,consomés

Sopeselaboradesambnatalíquida,sopescomercials

Peix Peixblanciblau1(alaplanxa,bullitofumat),evitantmenjar-nelapell

Peixosfregits1enolisadequats,bacallàsalat,tonyinaisardinesdellauna1

Peixosfregitsenolisogreixosdesconegutsonorecomanables,ousdepeix,caviarisubstituts

Marisc Ostres,escopinyes,vieires,cloïsses

Musclos,sípia,pop,calamars,gambes,escamarlans,llagosta,llagostins

Carns Pollastre2igalld’indi2(sensepell),conill

Vedella,vaca,bou,cavall,porc(noméspartsmagres),pernildelpaís(senseelgreixvisible),salsitxesdevedellaopollastre,xai,fetge(2cops/mes),carndecaça,cabrit

Ànec,oca,embotitengeneral,salami,foiegras,pastísdecarn,pelldelesaus,bacon,hamburgueses,frankfurts,vísceres,salsitxesdeporc

(continua)

1Aquestsalimentssenyalatsdegutalasevariquesacalòrica,s’handelimitarsihihaobesitatohipertrigliceridèmia.2Lacarndepollastreogalld’indi,sensepell,portapocgreix.Peròesmillornoconsumir-laadiariisubstituirlaperpeixollegum.

95

annexos




Ous Claresisuccedanisd’ousensecolesterol

Tresoussencersalasetmana(màxim)

Alimentsgreixosos1

Olid’olivaverge,olispoliinsaturats(gira-sol,blatdemoro,nous,safràbord),olismonoinsaturats(olid’olivarefinat)

Margarinestoves(nohidrogenades)

Mantega,llard,cansalada,salsadecarn,olidepalma,olidecoco,margarinesdures(hidrogenades)

Fruites,verdures,tuberclesillegums

Totes.Tottipusdeverduresfresquesocongeladesillegums,patatabullida,totafruitafrescaienconserva(sensesucre)

Patatesfregides1enoliadequat,olives1,alvocats1

Patates,verduresoarròsfregitenolisdesconegutsonorecomanables,patatesdexurreria

Postres Xarrupsipúdingsamblletdescremada,gelatines,merenga,macedòniadefruitanatural,melmelada1,mel1,sucre1,gelatsd’aigua

Flamsenseou,fruitesenalmívar1

Gelats,púdingsipostresamblletsencera,ouonata.Pastisseriacomercialengeneral

Pastisseria1

FlecaProductreselaborats

amblletdescremada

Pastissospreparatsamboliomargarinesinsaturades

Galetes,productesdeflecacomercial,coquesfarcidescomercials

Dolços Edulcorants,sucre1,dolçosd’ametllesimel1,ametllesgarrapinyades1

Massapà1,caramels1 Xocolata,caramelsdecafèambllet,dolçosdecoco

(continua)

(Cont.)

96





Fruitaseca1 Prunes,panses,figues,dàtils,ametlles,avellanes,castanyes,nous,pinyons,pipesdegira-solsensesal,cacauetsnaturals,festucs(pistatxos),anacards

Coco,pipesdegira-solsalades

Begudes Aigua,cafè,te,infusions,sucsnaturals

Orxatadexufla1,begudesorefrescosensucrats1

Begudesambxocolata,cafèirlandès

Espèciesisalsespercondimentar

Herbesaromàtiques,pebre,mostassaengra,salambmoderació,sofregits1,vinagreiallioli1

Condimentsd’amanidabaixosengreix,beixamel,maionesa

Condimentsd’amanidaricsengreixossaturats(fetsambmantega,margarina,lletsenceraogreixosanimals)

Taulaadaptadade«ControldelacolesterolemiaenEspaña,2000.Uninstrumentoparalaprevencióncardiovascular».ClinInvestArteriosclerosis2000;12:125-1.

(Cont.)

97

annexos

10. Vademècum hipolipemiants

estatines

Atorvastatina10,20,40,80mg AtorvastatinaEFG,Cardyl®,Zarator®,Prevencor®

Fluvastatina20,40,80mg Digaril®,Lescol®,Lymetel®,Vaditon®,Liposit®

Lovastatina20,40mg LovastatinaEFG,Aterkey®,Liposcler®,Colesvir®,Mevacor®,Mevasterol®,Nergadan®,Taucor®

Pravastatina10,20,40mg Pravastatina,Liplat®,Lipemol®,Bristacol®,Prareduct®

Rosuvastatina5,10,20mg Crestor®

Simvastatina10,20,40,80mg SimvastatinaEFG,Zocor®,Belmalip®,Colemin®,Lipociden®,Pantok®,Arudel®,Glutasey®,Histop®

fibrats

Gemfibrozil600,900mg GemfibrozilEFGLopid®,Trialmin®,Pilder®

Bezafibrat200,400mg Difaterol®,Eulitop®

Fenofibrat145(nomésSecalip®),160,200,250mg

FenofibratoEFG,Secalip®,LiparisonR®

Resines

Colestiramina4g Resincolestiramina®

Filicol3g Efensol®

Colestipol5g Colestid®

altres hipolipemiants

Ezetimibe10mg Ezetrol®

Niacina/laropiprant1g/200mg Tredaptive®

Omega3 Omacor®

99

RecuRsos a la xaRxa

càlcul del Risc caRdioVasculaR

REGICOR:www.regicor.org.Pàginadel’estudiREGICORonespodentrobarelsarticlesrelacionatsambaquestestudi,lestaulesderisc(al’apartatutilitats)ialtresenllaçosaprojectesrelacionatsambeltema.

SCORE: http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/esti-mation-ten-year-risk.aspx.Articleones vanpublicar les taulesde riscdelprojecteSCORE.

CalibraciódelataulaSCOREperEspanya:http://www.revespcardiol.org/cardio/ctlservlet?f=40&ident=13106180

Pàginaonespotcalcularelrisccardiovasculardelsdiabèticstipus2basatenl’estudiUKPDS.http://www.dtu.ox.ac.uk/index.php?maindoc=/ukpds/

Pàginadel’estudiFraminghamonpodemtrobartoteslesequacionsdecàlculde risc cardiovascular que s’han generat amb aquest estudi. http://www.framinghamheartstudy.org/risk/coronary.html

societats cientÍfiques

Fundaciódelahipercolesterolèmiafamiliar:http://www.colesterolfamiliar.com/.Pàginaambmoltainformaciósobreaquestamalaltiaiconsellsd’hàbitssa-ludables.

SociedadEuropeadeCardiología:www.escardio.orgSociedadEspañoladeArteriosclerosis.www.searteriosclerosis.orgSociedad Española de Cardiología y Fundación Española del Corazón.

www.secardiologia.es.Informacióactualitzadasobretemesdecardiologia.Téunaseccióadreçadaapacients.

SocietatCatalanadeCardiologia:http://www.catcardio.com/Pàginade l’AmericanHeartAssociationdedicadaal temadelcolesterol.

http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=1516

RecuRsos a inteRnet


100


publicacions

RevistaEspañoladeCardiología:http://www.revespcardiol.org/cardio/ctlservlet?f=1

Pàginadel’estudiUKPDSambinformaciósobreelsarticlesmésrecentspubli-cats.http://www.dtu.ox.ac.uk/index.php?maindoc=/ukpds/

imatGes

PàginadelBaylorCollegeofMedicineambimatgesinoticiessobreeltemadelslípids.http://www.lipidsonline.org/

InternacionalTaskForceforPreventionofCoronaryHeartDisease:http://www.chd-taskforce.com/welcome.htm.Hihainformaciósobreestudisrelacionatsambeltemadelslípidsambimatgesdepower-point.

SecciódecardiologiadelapàginadeTimelyTopicsinMedicineonespodentrobarlesúltimesnotíciessobretemesdecardiologiaiespodenvisualitzarwebcastsambdiferentsponènciesdecongressosambelseumaterialgràfic.http://www.ttmed.com/cardiology/

Guies i plans d’actuació

Pàginadel’estratègiaNAOSdelMinisterideSanitatsobrealimentaciósaluda-bleiactivitatfísica.http://www.naos.aesan.msc.es/home.html

GuiaNICEsobredislipèmiespublicadaalmaigdel2008.http://www.nice.org.uk/Guidance/CG67

Guiadepràcticaclínicasobreelmaneigdelslípids.ElaboradapelServeiBascdeSalutal2008.http://www.guiasalud.es/GPC/GPC433Lipidoscomplcast.pdf

Guiessobreelslípidspublicadesperl’AmericanHeartAssociation.http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=3004583

Guia de l’ICS pel maneig del colesterol. http://www.gencat.cat/ics/professio-nals/guies/docs/colesterol_risc_coronari.pdf

composició dels aliments

Tauladecomposiciódelsalimentsamb1.845entrades,incloulaproporciódelsgreixossaturats,monoinsaturatsipoliinsaturats.http://www.seh-lelha.org/bu-salimento.aspx

101

AlonsoR,MataN,MataP.Tratamientodelashiperlipemiasenpacientesconriesgo cardiovascular elevado. Control de las hiperlipemias en la prácticaclínica.RevEspCardiolSupl2006;6:24-35.

AthyrosVG,TziomalosK,KakafikaAI,KoumarasH,KaragiannisA,MikhailidisDP.Effectivenessofezetimibealoneor incombinationwith twiceaweekAtorvastatin (10 mg) for statin intolerant high-risk patients.Am J Cardiol2008;101(4):483-485.

Baena Díez, JM; Barcelo Colomer, E; Ciurana Misol, R; Franzi Sisó,A; GarcíaCerdán,MR;RíosRodríguez,MA;RamosBlanes,R;SolanasSaura,P;Vilase-caCanals,J.Colesterolirisccoronari[Enlinia]Barcelona:InstitutCatalàdela Salut, 2009. Guies de pràctica clínica i material docent, núm. 15 [URLdisponiblea:http://www.gencat.net/ics/professionals/guies/colesterol.htm]

BelayB,BelamarichPF,Tom-RevzonC.Theuseofstatinsinpediatrics:Knowled-gebase,limitationsandfuturedirections.Pediatrics2007;119:370-380.

BhatnagarD,SoranH,DurringtonP.Hypercholesterolaemiaand itsmanage-ment.BMJ2008;337:a993.

BrielM,Ferreira-GonzálezI,YouJJ,KaranicolasPJ,AklEA,WuP,etal.Associa-tionbetweenchangeinhighdensitylipoproteincholesterolandcardiovas-culardiseasemorbidityandmortality:systematicreviewandmeta-regressi-onanalysis.BMJ.2009;338:b92.

BrotonsC,GabrielJ.Patróndeladistribucióndecolesteroltotalyc-HDLenniñosyadolescentesespañoles:estudioRICARDIN.MedClin(Barc)2000;115:644-649.

BulugahapitiyaU,SiyambalapitiyaS,SitholeJ,IdrisI.Isdiabetesacoronaryriskequivalent?Systematicreviewandmeta-analysis.DiabetMed2009;26:142-148.

ColhounHM,BetteridgeDJ,DurringtonPN,HitmanGA,NeilHA,LivingstoneSJ,etal.Primarypreventionofcardiovasculardiseasewithatorvastatinintype2diabetesintheCollaborativeAtorvastatinDiabetesStudy(CARDS):multi-centrerandomisedplacebo-controlledtrial.Lancet2004;364:685-696.

CollinsR,ArmitageJ,ParishS,SleighP,PetoR.HeartProtectionStudyCollabo-rativeGroup.MRC/BHFHeartprotectionstudyofcholesterol-loweringwith

biblioGRafia


102


simvastatin 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlledtrial.Lancet2003;361:2005-2016.

ConroyRM,PyöräläK,FitzgeraldAP,SansS,MenottiA,DeBackerG,etal.Esti-mationoften-yearriskoffatalcardiovasculardiseaseinEurope:TheSCOREProject.EurHeartJ2003;24:987-1003.

CorsiniA,BellostaS,DavidsonM.Pharmacokineticinteractionsbetweenstatinsandfibrates.AmJCardiol2005;96Suppl:44-49.

CostaJ,BorgesM,DavidC,VazCA.Efficacyoflipidloweringdrugtreatmentfordiabeticandnon-diabeticpatients:meta-analysisofrandomisedcontrolledtrials.BMJ2006;332:1115-1124.

DefescheJ.Familialhypercholesterolemia.A:BetteridgeJ,editor.Lipidsandvas-culardisease.London:MartinDunitz,2000;6:65-76.

DurringtonP,SnidermanA.FastFacts.Hiperlipidemia.Barcelona:J&CEdicionesMédicas,2005.

EllisonRC,ZhangY,QureshiMM,KnoxS,ArnettDK,ProvinceMA,InvestigatorsoftheNHLBIFamilyHeartStudy.Lifestyledeterminantsofhigh-densitylipo-protein cholesterol: the National Heart, Lung and Blood Institute FamilyHeartStudy.AmHeartJ.2004;147:529-535.

EvansJM,WangJ,MorrisAD.Comparisonofcardiovascularriskbetweenpati-entswithtype2diabetesandthosewhohadhadamyocardialinfarction.Cross-sectionalandcohortstudies.BMJ2002;324:939-942.

ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults(AdultTreatmentPanelIII).ExecutivesummaryoftheThirdReportoftheNationalCholesterolEducationProgram(NCEP).JAMA2001;285:2486-2497.

FourthJointTaskForceoftheEuropeanSocietyofCardiologyandotherssocie-tiesoncardiovasculardiseasepreventioninclinicalpractice.Europeangui-delinesoncardiovasculardiseaseprevention inclinicalpractice:executivesummary.EurHeartJ2007;28:2375-2414.

GaedeP,VedelP,LarsenN,JensenGV,ParvingHH,PedersenO.Multifactorialintervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes.NEnglJMed2003;348:383-393.

Gómez-GeriqueJA,Gutiérrez-FuentesJA,MontoyaMT,PorresA,RuedaA,Avellane-daA,etal.Perfillipídicodelapoblaciónespañola:estudioDRECE(DietayRiesgodeEnfermedadCardiovascularenEspaña).MedClin(Barc)1999;113:730-735.

GrundySM,CleemanJI,MerzCN,BrewerHBJr,ClarkLT,HunninghakeDB,etal.ImplicationsofrecentclinicaltrialsfortheNationalCholesterolEducationPro-gramAdultTreatmentPanelIIIguidelines.Circulation2004:110(2):227-239.

GrundySM.Shouldwomenbeofferedcholesterol loweringdrugstopreventcardiovasculardisease?Yes.BMJ2007;334:982.

103

bibliografia

GrupodeTrabajodeDislipemiasdelasemFYC.Dislipemias.Manejodelasdis-lipemiasenAtenciónPrimaria.Barcelona:semFYCediciones,2007.

GrupodeTrabajodePrevenciónCardiovascular.GuíadePrevenciónCardiovas-cularenAtenciónPrimaria.PAAPS.Barcelona:semFYCEdiciones,2003.

GuíaFarmacoterapéutica.Disponiblea:http://www.fisterra.com/guias2/dislipe-mia.asp

HaneyEM,HuffmanLH,BougatsosC,FreemanM,SteinerRD,NelsonHD.Scree-ningandtreatmentforlipiddisordersinchildrenandadolescents:SystematicevidencereviewfortheUSPreventiveTaskForce.Pediatrics2007;120:189-214.

HausenloyDJ,YellonDM.Targeting residualcardiovascular risk: raisinghigh-densitylipoproteincholesterollevels.Heart2008;94:706-714.

HaymanLL,MeiningerJC,DanielsSR,McCrindleBW,HeldenL,RossJ,etal;American HeartAssociation Committee on Atherosclerosis, Hypertension,andObesityinYouthoftheCouncilonCardiovascularDiseaseintheYoung;American HeartAssociation Council on Cardiovascular Nursing;AmericanHeartAssociationCouncilonEpidemiologyandPrevention;AmericanHeartAssociationCouncilonNutrition,PhysicalActivity,andMetabolism.Primarypreventionofcardiovasculardiseaseinnursingpractice:focusonchildrenandyouth:ascientificstatementfromtheAmericanHeartAssociationCom-mitteeonAtherosclerosis,Hypertension,andObesityinYouthoftheCouncilonCardiovascularDiseaseintheYoung,CouncilonCardiovascularNursing,CouncilonEpidemiologyandPrevention,andCouncilonNutrition,PhysicalActivity,andMetabolism.Circulation2007;116:344-357.

InsullW.ClinicalUtilityofBileAcidSequestrantsintheTreatmentofDyslipide-mia:aScientificReview.SouthMedJ2006;99(3):257-273.

JonesPH,etal,fortheSTELLARStudyGroup.Comparisonoftheefficacyandsafety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatinacrossdoses(STELLARTrial).AmJCardiol2003;92:152-160.

KasteleinJJ,AkdimfF,StroesES,ZwindermanAH,BotsML,StalenhoefAF,etal.Simvastatin with or without ezetimibe in familial hypercholesterolemia.NEnglJMed2008;358:1431-1443.

KeechA,SimesRJ,BarterP,BestJ,ScottR,TaskinenMR,etal.Effectsoflong-termfenofibratetherapyoncardiovasculareventsin9795peoplewithtype2 diabetes mellitus (the FIELD Study): randomised controlled trial. Lancet2005;366:1849-1861.

KendrickM.Shouldwomenbeofferedcholesterol loweringdrugstopreventcardiovasculardisease?No.BMJ2007;334:983.

KodamaS,TanakaS,SaitoK,ShuM,SoneY,OnitakeF,elal.Effectofaerobicexercise training on serum levels of high-density lipoprotein cholesterol.ArchInternMed2007;167:999-1008.

104


LagoF.Guíaclínica2008;815.Fisterra.comguiasLawMR,WaldNJ,Rudnicka.Quantifyingeffectofstatinsonlowdensitylipo-

proteincholesterol, ischaemicheartdisease,andstroke:systematicreviewandmeta-analysis.BMJ2003;326:1423-1427.

LewingtonS,WhitlockG,ClarkeR,SherlikerP,EmbersonJ,HalseyJ,etal.Bloodcholesterolandvascularmortalitybyage,sexandbloodpressure:ameta-analysisofindividualdatafrom61prospectivestudieswith55.000vasculardeaths.Lancet2007;370:1829-1839.

LobosJM,Royo-BordonadaMA,BrotonsC,Álvarez-SalaL,ArmarioP,MaiquesA,etal,ennombredelComitéEspañolInterdisciplinarioparalaPrevenciónCardiovascular (CEIPC). Guía europea de prevención cardiovascular en laprácticaclínica.AdaptaciónespañoladelCEIPC2008.RevEspSaludPública2008;82:581-616.

MaccubbinDL,BaysHE,OlssonAG,etal.Lipid-modifyingefficacyandtolerabilityofextended-releaseniacin/laropiprantinpatientswithprimaryhypercholeste-rolaemiaormixeddyslipidemia.IntJClinPract2008;62:1959-1970.

MaiquesA,TaixF,FluixàC.Estatinas:Eficacia,seguridadeindicaciones.InfTerSistNacSalud2004;28:89-100.

MarrugatJ,SalaJ.Nuevosinstrumentosylosriesgosdesiempre.RevEspCar-diol2007;60:464-467.

MarrugatJ,SolanasP,D’AgostinoR,SullivanL,OrdovasJ,CordónF,etal.Esti-macióndelriesgocoronarioenEspañamediantelaecuacióndeFraminghamcalibrada.RevEspCardiol.2003;56:253-261.

MarrugatJ,SubiranaI,CominE,CabezasC,VilaJ,ElosuaR,etal.VERIFICAIn-vestigators.ValidityofanadaptationoftheFraminghamcardiovascularriskfunction:theVERIFICAStudy.JEpidemiolCommunityHealth2007;61:40-47.

McCrindleBW,UrbinaEM,DennisonBA,JacobsonMS,SteinbergerJ,RocchiniAP,etal;AmericanHeartAssociationAtherosclerosis,Hypertension,andObesityinYouthCommittee;AmericanHeartAssociationCouncilofCardiovascularDise-aseintheYoung;AmericanHeartAssociationCouncilonCardiovascularNur-sing.Drugtherapyofhigh-risklipidabnormalitiesinchildrenandadolescents:a scientific statement from theAmerican HeartAssociationAtherosclerosis,Hypertension,andObesityinYouthCommittee,CouncilofCardiovascularDi-sease intheYoung,withtheCouncilonCardiovascularNursing.Circulation2007;115:1948-1967.

MinisteriodeSanidadyConsumo,SociedadEspañoladeCardiología,SociedadEspañoladeArteriosclerosis.ControldelaColesterolemiaenEspaña2000.Uninstrumentoparalaprevencióncardiovascular.ClinInvestArteriosclero-sis2000;12:125-152.

105

bibliografia

National InstituteforHealthandClinicalExcellence.Clinical lipidmodification:cardiovascularassesmentandthemodificationofbloodlipidsfortheprimaryandsecondarypreventionofcardiovasculardisease.London:NICE,2008.

OlssonA,etal.Rosuvastatin-AhighlyeffectivenewHMG-CoAreductaseinhi-bitor.CardiovascDrugRev2002;20:303-328.

OriaFernándezA,CalvoAlcántaraMJ,YagüeArenasMM. Interaccionesrele-vantesde los fármacosmetabolizadosporel sistemaP-450.FMC2002;9:432-439.

ProspectiveStudiesCollaboration,LewingtonS,WhitlockG,ClarkeR,SherlikerP,EmbersonJ,HalseyJ,etal.Bloodcholesterolandvascularmortalitybyage,sex,andbloodpressure:ameta-analysisofindividualdatafrom61prospec-tivestudieswith55.000vasculardeaths.Lancet2007;370:1829-1839.

RätzBravoAE,TchambazL,KrähenbühlM,SchliengerR,KrähenbühlS.Prevalenceofpotentiallyseveredruginteractionsinambulatorypatientswithdyslipidae-miareceivingHMG-CoAreductaseinhibitortherapy.DrugSafety2005;2863-75.

Rubiés-Prat J. Hiperlipoproteinemias secundarias. Clin InvestArterioscl 2002;14:142-149.

RubinsHB,RobinsSJ,CollinsD,FyeCL,AndersonJW,ElamMB,etal.Gemfibro-zilforthesecondarypreventionofcoronaryheartdiseaseinmenwithlowlevelsofhigh-densitylipoproteincholesterol.VeteransAffaireHigh-DensityLipoproteinCholesterolInterventionTrialStudyGroup.NEnglJMed1999;341:410-418.

SanVicenteR,Pérez I, Ibarra J,Berraondo I,UribeF,Urraca J,etal.GuíadePrácticaClínicasobreelmanejodeloslípidoscomofactorderiesgocardio-vascular.Osakidetza,Vitoria-Gasteiz2008.Disponiblea:http://www.guiasa-lud.es/GPC/GPC_433_lipidos_cmol_cast.pdf

SánchezFernándezdelaVega.Dislipemias.Metodologíaenatenciónprimaria.Implicandoa lospacientesensuplandesaludcardiovascular.Clin InvestArterioscl2008;20:30-34.

SansS,FitzgeraldAP,RoyoD,ConroyR,GrahamI.CalibracióndelatablaSCOREderiesgocardiovascularparaEspaña.RevEspCardiol2007;60:476-485.

ScottLJ,.CurranM,FiggittD.UnarevisióndesuusoeneltratamientodelasdislipidemiasAmJCardiovascDrugs2004;4:117-138.

SheperdJ,BlauwGJ,MurphyMB,BollenEL,BuckleyBM,CobbeSM,etal.Pra-vastatininelderlyindividualsatriskofvasculardisease(PROSPER):arando-misedcontrolledtrial.Lancet2002;360:1623-1630.

SinghIM,ShishehborMH,AnsellBJ.High-densitylipoproteinasatherapeutictarget:Asystematicreview.JAMA2007;298:786-798.

106


SuárezC,Álvarez-SalaL,MostazaJ,AsenjoCyGrupoMultidisciplinarioparaelEstudio del Riesgo Cardiovascular. Cálculo del riesgo cardiovascular. MedClin(Barc)2007;129:534-541.

TaboadaM,ValA.Fármacoshipolipemiantesenprevencióncardiovascularpri-mariaysecundaria.AtenPrimaria2004;34:40-46.

Walsh JM, Pignone M. Drug treatment of hyperlipidemia in women. JAMA2004;291:2243-2252.

WHO.HumanGeneticsProgram.Familialhypercholesterolaemia,aglobalpers-pective.Génève:WHO1999.

WildS,ByrneCD.Timetorethinkhigh-densitylipoprotein?Heart2008;94:692-694.ZapicoE,OrdóñezJ.NuevasrecomendacionesdelNationalCholesterolEduca-

tion Program (NCEP). Consecuencias en el laboratorio clínico. Clin InvestArterioscl2002;14:272-276.

Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los de AstraZeneca. Algunas de las referencias que, en su caso, se realicen sobre el uso y/o dispensación de productos farmacéuticos pueden no ser acordes en su totalidad con la correspondiente Ficha Técnica aprobada por las autoridades sanitarias competentes. Cualquier producto mencionado deberá ser es tric ta mente prescrito y utilizado de acuerdo con la Ficha Técnica autorizada del producto en España.Rosuvastatina 40 mg está aprobado, pero no comercializado en España.Rosuvastatina no tiene indicación en aterosclerosis.

Guia pràctica pel maneig de les dislipèmies - CAMFiC...

Documents

Transcript of Guia pràctica pel maneig de les dislipèmies - CAMFiC...