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Guía Técnica de Prevención (GTP) 1:
Delegados o Delegadas de Prevención
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NOMBRES APELLIDOS CI FIRMA HUELLADACTILAR
VOTO
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PLANILLA PARA EL REGISTRO DE DELEGADOS O DELEGADAS DE PREVENCI NREGISTRO ACTUALIZACIÓN DE DATOS
SOLO PARA EL USO DEL INPSASEL
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DEL REGISTRO DEL DELEGADO O DELEGADAUBICACIÓN GEOGRÁFICA OCUPACIÓN ACTIVIDAD ECONÓMICA (CÓDIGO CIUU)ENTIDAD MUNICIPIO GRAN DIVISIÓN DIVISIÓN AGRUPACIÓN GRAN DIVISIÓN DIVISIÓN AGRUPACIÓN
SECTORPRODUCTIVO
CORRELATIVO
EMPRESA INSTITUCIÓN CONTRATISTA INTERMEDIARIO ETT COOPERATIVA
I. DATOS DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCIÓN1. NOMBRES Y APELLIDOS:
2. CÉDULA DE IDENTIDAD: V E 3. FECHA DE NACIMIENTO:
4. FECHA EN LA QUE FUÉ ELECTO: 5. NÚMERO DE VOTOS CON LOS QUE FUÉ ELECTO:
6. FECHA EN LA QUE SE AUTORIZÓ EL REGISTRO DEL COMITÉ(SOLO EN CASO DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS) :
7. GRADO DE INSTRUCCIÓN: 8.- TÍTULO OBTENIDO
9. OCUPACIÓN:
10. DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:
a. ESTADO:
b. MUNICIPIO: c. PARROQUIA:
d. PUNTO DE REFERENCIA:
e. TELÉFONO HABITACIÓN: f. TELÉFONO CELULAR: g. E-mail:
II. DATOS RELATIVOS AL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIÓN1. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIÓN:
2. NÚMERO DEL RIF: 3. NÚMERO DEL NIT: 4. NÚMERO DE TRABAJADORES:
5.NÚMERO DEL IVSS: 6. DIRECCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIÓN:
a. ESTADO: b. MUNICIPIO: c. PARROQUIA:
d. TELÉFONO: e. FAX: f. E-mail:
7. ACTIVIDAD ECONÓMICA A LA CUAL SE DEDICA :
III. DATOS RELATIVOS A LA EMPRESA/INSTITUCIÓN/COOPERATIVA
1. DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA/INSTITUCIÓN/COOPERATIVA:
2. NÚMERO DEL RIF: 3. NÚMERO DEL NIT: 4. NÚMERO DE TRABAJADORES:
5.NÚMERO DEL IVSS: 6. NÚMERO DE ESTABLECIMIENTOS QUE POSEE LA EMPRESA:
7. DIRECCIÓN DE LA EMPRESA:
a. ESTADO: b. MUNICIPIO:
c. TELÉFONO: d. FAX: e. E-MAIL:
8. ACTIVIDAD ECONÓMICA A LA CUAL SE DEDICA :
NOMBRE Y APELLIDO DEL DELEGADO(A) DE PREVENCIÓN: NOMBRE Y APELLIDO DEL FUNCIONARIO:
CÉDULA DE IDENTIDAD: CÉDULA DE IDENTIDAD:
FECHA FECHAFIRMA: FIRMA:
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