Guía de Buena Práctica Clínica en Consejo dietético

Atención Primaria de Calidad

Guía de Buena Práctica Clínica en

el Consejo Dietético

Coordinadores Dr. Francisco Toquero de la TorreMédico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén.

Dr. Julio Zarco RodríguezMédico Especialista en Medicina Familiary Comunitaria del IMSALUD.Profesor Honorífico de la Facultad de Medicinade la UCM.

Asesor enla especialidad Dr. Javier Aranceta Bartrina

Unidad de Nutrición y Dietética.Universidad de Navarra.Secretario General Sociedad Españolade Nutrición (SENC)

Autores Dra. Inmaculada Gil CanaldaEspecialista en Medicina Familiar yComunitaria. Máster en Nutrición Clínica.ABS Carles Ribas (Barcelona)

Dra. Teresa Mantilla MoratóEspecialista en Medicina Familiary Comunitaria. C.S. Mar Báltico (Madrid)

Dra. Rosa Piñeiro GuerreroEspecialista en Medicina Familiary Comunitaria. C.S. Cangas de Morrazo (Pontevedra)

Dr. Félix Suárez González Especialista en Medicina Familiary Comunitaria.C. S. de San Roque. Profesor Facultad deMedicina de Badajoz.

© IM&C, S.A.Editorial: International Marketing & Communication, S.A. (IM&C)Alberto Alcocer, 13, 1.º D. 28036 MadridTel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: [email protected]

Prohibida la reproducción, total o parcial, por cualquier método, del contenido de estelibro, sin permiso expreso del titular del copyright.

ISBN: 84-689-1600-5Depósito Legal: M-14145-2005

ÍNDICEPrólogos 5-7

Introducción 9

Normas básicas para unaalimentación saludable 11

Necesidades nutricionales: ingestasrecomendadas en la edad pediátricaescolar y adolescente 25

Necesidades nutricionales e ingestasrecomendadas en el adulto y anciano 37

Evaluación del estado nutricional 45

Orientaciones dietéticas en la mujeren la edad fértil, embarazo, lactanciay menopausia 59

La alimentación en el deportista 69

Alimentación y patología pediátrica 77

Enfoque nutricional de los trastornosde la conducta alimentaria 85

Alimentación y obesidad,hipertensión y dislipemias 105

Pautas dietéticas en la diabetesmellitus 115

Alimentación y patologíagastrointestinal 119

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Atención Primaria de CalidadGUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)

Alimentación del pacienteoncológico 125

Alimentación y trastornoscognitivos 133

Alimentación y disfagia 147

Alimentación y cuidadosen las úlceras por presión (UPP) 169

Alternativas del soporte nutricionalen Atención Primaria(Suplementos/ABA) 187

Interacciones fármacos-nutrientes(IFN) 197

Soporte nutricional domiciliario (Fórmulas/Devices) 209

Anexo I. Marco Legal 217

Normativa y recomendacionesnutricionales 231

Anexo II. Raciones y medidas.Tabla de equivalencias 253

Anexo III. Tabla de composiciónde alimentos 258

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PRÓLOGO

La formación continuada de los profesionales sani-tarios es hoy una actividad ineludible y absolutamen-te necesaria, si se quiere realizar un ejercicio profesio-nal acorde con la calidad exigida. En el caso del ejerciciomédico, una forma de mantener ese alto grado de cali-dad y responder a las exigencias de la Medicina Basa-da en la Evidencia es el establecimiento de unas nor-mas de actuación acordes con el conocimientocientífico.

Ello es lo que pretenden las «Guías de Buena Prác-tica Clínica» en los distintos cuadros médicos. Han sidoelaboradas por médicos pertenecientes al ámbito dela Atención Primaria, que vierten en ellas la experien-cia de su trabajo y larga dedicación profesional y sedirigen a médicos que ejercen en ese mismo medio;por tanto, su contenido es eminentemente práctico ytraduce lo que el profesional conoce de primera mano,ayudándole a la toma de la decisión más eficiente.

Dr. Alfonso Moreno GonzálezPresidente del Consejo Nacional

de Especialidades Médicas

PRÓLOGO

Debemos reseñar lo importante que es para laOrganización Médica Colegial la realización de estas«Guías de Buena Práctica Clínica». Respetando la indi-vidualidad de la lex artis de cada profesional, se esta-blecen unos criterios mínimos de buena práctica enel ejercicio cotidiano, criterios que deben ser consen-suados y avalados científicamente, con el fin de mejo-rar la calidad asistencial para quien deposita en noso-tros su confianza.

Estas guías están realizadas por médicos de fami-lia, pertenecientes a los Grupos de Trabajo, en la pato-logía correspondiente, de las Sociedades Científicasde Atención Primaria y supervisados por un especia-lista de la materia correspondiente a cada guía.

Se ha buscado un lenguaje y una actuación pro-pias de los médicos que las van a utilizar, con un carác-ter práctico sobre patologías prevalentes, unificandocriterios para ser más resolutivos en el ejercicio pro-fesional.

Dr. Guillermo Sierra ArredondoPresidente del Consejo General

de Colegios Oficiales de Médicos

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INTRODUCCIÓN

El Consejo Dietético es un recurso terapéutico degran interés en el campo asistencial. Conocer y ade-cuar los hábitos alimentarios del paciente puede con-tribuir de manera eficaz a mejorar el pronóstico y laevolución de la mayor parte de las patologías motivode consulta en nuestro entorno. También nos ayuda-rá a cubrir una parte significativa de las necesidades sen-tidas de los usuarios: la opinión y las recomendacio-nes de su médico sobre su modelo alimentario.

Esta guía ha sido diseñada para su aplicación enAtención Primaria con el objetivo de servir de apoyoal Médico de Familia o Médico Especialista en sus orien-taciones o prescripciones dietéticas concretas.

El Consejo Dietético es, sobre todo, un recurso indi-vidualizado de educación nutricional y promoción dela salud.

Dr. Javier Aranceta BartrinaUnidad de Nutrición y Dietética

Universidad de Navarra.Secretario General Sociedad Española

de Nutrición (SENC)

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Normas básicas para unaalimentación saludable

Dr. Javier Aranceta BartrinaUnidad de Nutrición y Dietética. Universidad de Navarra.Secretario General de la Sociedad Española de Nutrición

Comunitaria (SENC)

Dr. Francisco Toquero de la TorreMédico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén

La alimentación es un proceso voluntario a travésdel cual aportamos al organismo cantidades variablesde energía y nutrientes que son necesarias para el cre-cimiento, desarrollo, renovación de los tejidos y tam-bién para el mantenimiento de cierto grado de activi-dad física.

La elección del modelo alimentario individual estácondicionado por múltiples factores exógenos y endó-genos. Destacan, entre otros, como primer eslabón,la disponibilidad de alimentos (posibilidad de elec-ción) y aquellos determinantes, como el nivel de edu-cación nutricional, poder adquisitivo, estado de salud,ocupación, etc., que van a inducir buena parte denuestra configuración dietética (elección real).

Puede haber muchas maneras de alimentarse,pero sólo hay una forma de nutrirse correctamente.

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La alimentación saludable se orienta hacia una selec-ción racional de los alimentos, forma de preparaciónculinaria, ambiente para su ingesta y adecuaciónnutricional a las características fisiológicas o pato-lógicas individuales.

La ciencia moderna reconoce la importancia, comoevidencia científica, de la alimentación y su impacto enel nivel de salud. La mayor parte de la morbi-mortali-dad evitable está relacionada con desajustes mantenidosen el modelo dietético: exceso de grasas saturadas,colesterol, ácidos grasos trans, azúcares refinados, alco-hol, sal, algunos aditivos, elementos traza... Por otraparte, conocemos, a través de estudios poblacionalesy ensayos clínicos, los niveles deficitarios y la máximaimportancia de algunos micronutrientes en nuestraalimentación y en el pronóstico de salud: vitaminas,minerales, elementos fitoquímicos, etc. Algunas vita-minas, como la C, E, A, D y el ácido fólico, tienen ries-go de déficit en más del 15% de nuestra población.Estas situaciones de inadecuación alimentaria puedentener grandes repercusiones en el nivel de salud demuchas personas y es conveniente detectarlas y corre-girlas con la mayor brevedad posible.

En las sociedades desarrolladas, los problemasnutricionales más frecuentes están relacionados conuna dieta muy abundante y una distribución por-centual de la ingesta calórica desequilibrada a partirde los distintos principios inmediatos. No obstante,también se detectan con cierta frecuencia desajustesen los aportes de micronutrientes y sustancias bio-

Atención Primaria de CalidadGUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN EL CONSEJO DIETÉTICO

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activas con potencial protector, especialmente engrupos vulnerables o de riesgo (embarazadas, muje-res lactantes, población infantil, ancianos, inmigran-tes...) y en personas con problemas específicos. Losproblemas socioeconómicos y las desigualdades socia-les, particularmente en los grandes núcleos urbanos,han dado lugar a la aparición de bolsas de pobreza ymarginación, colectivos en los que pueden detectar-se problemas nutricionales por ingestas insuficien-tes. En la tabla 1 se resume la evidencia disponiblesobre los factores de riesgo y elementos protectoresvinculados con la dieta, según se desprende del infor-me técnico sobre dieta y salud elaborado en 2003 porel comité de expertos de la FAO/OMS.

CRITERIOS ACTUALES DIETA-SALUD

Basándose en los conocimientos científicos y epi-demiológicos actuales que describen una marcadarelación entre el consumo total de grasas y algunostipos de cáncer, se recomienda, como objetivo para lapoblación, que la ingesta total de grasas no supere el30% de la energía diaria —considerando que la ener-gía procedente de las proteínas, grasas y carbohidra-tos constituye el 100% del aporte calórico—. En lossujetos activos no obesos se admite hasta el 35%, siem-pre que las grasas saturadas no superen el 10% y exis-ta un predominio de ácidos grasos monoinsaturados.Las dietas muy pobres en grasas pueden plantear pro-blemas para satisfacer las necesidades de energía ynutrientes. Por ello, el grupo de expertos de la FAO/OMS

Normas básicas para una alimentación saludable

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Tabla 1. Dieta y salud. Factores

Obesidad Diabetes tipo 2 EnferEnergía y grasasEnergía ⇑⇑ C ↑↑Grasas saturadas P ↑Ácidos grasos transColesterolÁcido mirístico, palmíticoÁcido linoleicoEPA, DHAEsteroles/estanoles vegetalesÁcido linolénicoÁcido oleicoFrutos secosHidratos de carbonoPolisacáridos (fibra) C ↓↓ P ↓Azúcares simples, frecuencia-cantidadCereales integralesVitaminasVitamina DFolatosMineralesSodio ⇑PotasioCalcioFlúorCarnes y pescadosConservas en salazónConservas de carneFrutas y verduras C ↓↓ P ↓BebidasRefrescos azucarados P ↑Líquidos calientesAlcohol ⇑Alcohol bajo-moderadoObesidad y actividad físicaObesidad C ↑↑Ejercicio físico C ↓↓ C ↓↓

C: evidencia científica convincente; P: evidencia científica probable; ↑↑: evidenciaconvincente de que aumenta el riesgo; ↓↓: evidencia convincente de que reduce el riesgo;↑: evidencia probable de que aumenta el riesgo; ↓: evidencia probable de que reduce el riesgo;


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de riesgo y elementos protectores

rmedad cardiovascular Cáncer Enfermedad dental Osteoporosis

C ↑↑C ↑↑P ↑

C ↑↑C ↓↓C ↓↓P ↓P ↓P ↓P ↓

P ↓C ↑↑

P ↓

C ↓↓ C ↓↓P ↓

C ↑↑C ↓↓

C ↓↓C ↓↓

P ↑P ↑

C ↓↓ C ↓

P ↑P ↑

C ↑↑ C ↑↑C ↓↓

C ↑↑ C ↑↑C ↓↓ C ↓↓ C ↓↓

EPA: ácido eicosapentaenoico; DHA: ácido docosahexaenoico.Fuente: Modificado de la WHO/ FAO experte panel. Diet, nutrition and the prevention ofchronic diseases. WHO technical report series 916. Geneva: WHO; 2003.

ha sugerido que el límite inferior de ingesta grasa debesituarse en el 15% de la energía diaria, nivel adecua-do para satisfacer las necesidades de ácidos grasosesenciales, y el 20% para las mujeres en edad fértil.

Por lo que se refiere a las grasas saturadas (AGS),dada su relación con las enfermedades cardiovascula-res, se recomienda limitar su ingesta a menos del 10%de la energía diaria como límite superior. Los ácidosgrasos poliinsaturados (AGPI) incluyen ácidos grasosesenciales y, por lo tanto, deben formar parte de la die-ta. El grupo de expertos de la FAO-OMS considera que,como mínimo, deben representar el 3% de la ingestaenergética. El límite máximo se establece en el 7%, yaque ingestas elevadas de grasas poliinsaturadas po-drían tener consecuencias nocivas para algunos gru-pos de población. En conjunto, los AGPI deben aportarentre el 6 y el 10% de las calorías diarias; de ellos, losAGPI n-6 aportarán el 5-8% de la energía diaria, ylos AGPI n-3 el 1-2%. Los ácidos grasos trans no supe-rarán el 1% de la ingesta calórica. Las grasas monoin-saturadas deben complementar la ingesta grasa hastaalcanzar el valor recomendado (> 10% de la grasa).

Siempre que se cubran correctamente las nece-sidades de energía y que la fuente proteica sea deorigen vegetal y animal, la ingesta de proteínas podríamantenerse entre el 10 y el 15% de la energía, cui-dando especialmente los aportes en los niños y en elperíodo de crecimiento y desarrollo.

Se establece como límite inferior para la ingestade hidratos de carbono el 55% de la energía, y como


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límite máximo el 75%. Se propone que el aporte dehidratos de carbono complejos represente, comomínimo, el 50% de la energía. El nuevo informe de laFAO/OMS 2003 reconoce que el aporte elevado deazúcares libres contribuye a una ingesta calórica ele-vada y favorece la obesidad, por lo que incluye nue-vamente, entre los objetivos nutricionales, la restric-ción del consumo de azúcares simples refinados a unmáximo inferior al 10%. Uno de los temas que suscitamayor controversia en la actualidad es la recomen-dación de incorporar hidratos de carbono de bajoíndice glucémico, o bien emplear preparaciones culi-narias a base de combinaciones de alimentos ricosen hidratos de carbono complejos, como patatas,cereales, pastas y legumbres, junto con verduras dehoja verde.

Se recomiendan aportes de fibra mayores de 20 g/día;esto es, 8-10 g por 1.000 kcal, aportadas a partir delconsumo de las cantidades recomendadas de cerealesintegrales, frutas y verduras. Pueden admitirse dietascon un contenido en fibra de hasta 20 g por 1.000 kcal,sin efectos indeseados. En las dietas con un contenidohabitual de fibra por encima de los 40 g/día, deben ajus-tarse las RDA para las proteínas y minerales.

Se recomienda consumir, como mínimo, 400 g/díade frutas y hortalizas, de los cuales 30 g/día se reali-zarán a partir de leguminosas, frutos secos y semi-llas. Este grupo de alimentos mejoraría, con su apor-te en vitamina C, la biodisponibilidad del hierro,aumentando complementariamente el aporte de


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otros micronutrientes y fitoquímicos. También con-tribuiría a la prevención de la obesidad, a reducir el ries-go cardiovascular y a la prevención de algunos tiposde cáncer.

Se recomienda limitar el consumo de sal (cloru-ro sódico) a 5 g/día o 2 g por 1.000 kcal, consideran-do todas las fuentes, no sólo la sal añadida. En nues-tro entorno puede ser de utilidad la utilización de salyodada.

Los datos epidemiológicos sugieren que la inges-ta elevada de colesterol con la dieta, representa por símismo un riesgo de cardiopatía coronaria, aunque enmenor medida que la ingesta de grasas saturadas. Encondiciones normales se señala un límite de 300 mg/día.

La principal recomendación del grupo de trabajode la FAO/OMS fue que la ingesta energética fueraadecuada para mantener el peso corporal deseable,soportar el embarazo y lactancia normales, garanti-zar el crecimiento y desarrollo de los niños y permi-tir desarrollar un nivel de trabajo y vida social ade-cuados. A nivel individual se recomienda mantenerun IMC entre 18,5 y 24,9 kg/m2, evitando una ganan-cia ponderal mayor de 5 kg en la vida adulta.

También se incluye la recomendación de practicarejercicio físico de intensidad moderada, como cami-nar casi todos o todos los días de la semana duranteuna hora (puede realizarse en varias sesiones brevesa lo largo del día) con el fin de mantener el peso cor-poral y contribuir a un mejor estado de salud.


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EL CONSEJO DIETÉTICO

La Sociedad Española de Nutrición Comunitaria(SENC) publicó, en 1995, la primera edición de lasGuías alimentarias para la población española. En elaño 1999, impulsado y coordinado por la SENC, seinició un proceso de revisión y actualización de lasGuías alimentarias en el que participaron más decien expertos de la Nutrición y Salud Pública espa-ñolas. El resultado de este trabajo dio lugar a la publi-cación de la segunda edición de las Guías alimenta-rias en el año 2001. En la tabla 2 se recogen losobjetivos nutricionales para la población españolaplanteados en el mencionado documento, teniendoen cuenta el patrón de consumo alimentario predo-minante en la población española.

La Sociedad Española de Nutrición Comunitaria(SENC) ha establecido una serie de recomendacionesorientadas hacia la mejora colectiva del modelo ali-mentario. Estas recomendaciones promocionan elmantenimiento de las virtudes de la dieta medite-rránea y subrayan la importancia de incorporar a ladieta más alimentos de origen vegetal, moderando,por otra parte, el consumo de embutidos, bolleríaindustrial, dulces, snacks y bebidas refrescantes edul-coradas. Considerar el aporte suficiente de agua debebida y la práctica de actividad física diaria, adap-tada y gratificante. La tabla 3 recoge el esquema delas principales recomendaciones alimentarias con-templadas en la segunda edición de las Guías ali-mentarias (SENC) de aplicación en las distintas comu-


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Tabla 2. Objetivos nutricionales para España (SENC)y del comité de expertos de la FAO/OMS

Situación Objetivos Objetivosactual estimada nutricionales nutricionales

en España* de la FAO/OMS# de la SENC**IMC (kg/m2) IMC 20-26 IMC 18,5–24,9 IMC 20-25Grasa total (% energía) 38 20-30 < 351

< 302

Grasas saturadas (% energía) 12 <10 < 10AGPI (% energía) 8-10% 5%n-6 7 5-8% 2 g linolénicon-3 1-2% + 200 mg DEXATrans < 1%Colesterol (mg/1.000 kcal) 164 < 100 < 100Azúcares simples (% energía) 10 < 10 < 4 veces/díaHC complejos (% energía) 33 ↑ 45-65 > 50Fibra (g/día) 22 > 25 > 25Densidad de nutrientes Aceptable ↑ ↑Sal (g/día) 9 < 5 < 6Proteínas (% energía) 15 12-15 13Alcohol (% energía) 6 < 2 vasos vino/díaFluoruros en agua (mg/l) < 1 0,7-1,2 1 mg/díaProfilaxis con yodo Variable + 150 mg/díaFrutas

≥ 400 g/día> 300 g/día

Verduras y hortalizas > 250 g/díaActividad física 1 hora/día,

intensidadmoderada ↑↑ NI

* Datos adaptados de: La alimentación en España. MAPA; 2003.** Aranceta Bartrina J. Objetivos nutricionales y guías dietéticas. Propuesta de la SENC para la población española.# FAO/OMS, 2003.1 En caso de utilizar habitualmente aceite de oliva.2 En caso de no utilizar habitualmente aceite de oliva.AGS = ácidos grasos saturados; AGP = ácidos grasos poliinsaturados.


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Tabla 3. Principales recomendaciones dietéticascontenidas en las Guías alimentarias para la población

española. SENC, 2004 (1)

Frecuencia de consumoGrupos de alimentos recomendada

Habitualmente se realizará ejerciciofísico de intensidad moderada, como,por ejemplo, caminar a paso ligerodurante al menos media hora diaria ycomo mínimo tres días a la semana.

Ejercicio físico individualizado.

Estos alimentos serán de consumomás ocasional.

Carnes rojas, embutidos, grasas, dul-ces, refrescos edulcorados y bolleríaindustrial.

2 raciones diarias, alternando carnesmagras, huevos y pescados.

Pescado, pollo, huevos y legumbres.

El aceite de oliva será el tipo de gra-sa de uso preferente en la prepara-ción y condimento de alimentos. Uti-lizar preferentemente preparacionesque requieran la adición de menorcantidad de grasa.

Aceite de oliva virgen.

≥ 3 más raciones diarias. Seleccio-nar variedades con menor conteni-do graso.

Leche, yogur, queso o equivalentesde calcio.

5 o más raciones diarias:— ≥ 2 raciones de verduras; al menos,

1 de ellas en forma de ensalada,zumo vegetal o verduras ralladasen crudo.

— ≥ 3 raciones de fruta.

Verduras y frutas.

A diario, 6 o más raciones. Debenconstituir la principal fuente de ener-gía y base de la dieta. Seleccionarvariedades y/o preparaciones demenor índice glucémico.

Pan, arroz, pasta, otros cereales inte-grales y patatas.

(1) Guía práctica para el Consejo Dietético en Atención Primaria.


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nidades autónomas, considerando como marco deinterés las distintas variedades gastrónomicas tradi-cionales. Estas recomendaciones se incorporan deforma genérica y didáctica en la iconografía de laPirámide de la Alimentación Saludable.

En esta estructura alimentaria saludable y en eldiseño de dietas terapéuticas, los complementos ali-menticios, farmacológicos y los alimentos funciona-les o enriquecidos, tienen un papel muy importante,ayudando a asegurar mejores aportes de algunosmicronutrientes o elementos de interés nutricionalque nos acerquen más a una nutrición óptima o inclu-so a una mejor respuesta terapéutica de nuestra pres-cripción dietética y/o médica. En Atención Primaria,el consejo dietético es siempre una importante herra-mienta de promoción de la salud.

BIBLIOGRAFÍAAranceta Bartrina J, Serra Majem Ll. Objetivos nutricionales yguías dietéticas. En: Serra Majem Ll, Aranceta Bartrina J, MataixVerdu J, editores. Nutrición y Salud Pública: Métodos, basescientíficas y aplicaciones. 2.ª ed. Barcelona: Masson; 2004 (enprensa).

Aranceta Bartrina J. Nutrición Comunitaria. 2.ª ed. Barcelo-na: Masson; 2001.

WHO/FAO expert panel. Diet, nutrition and the prevention ofchronic diseases. WHO technical report series 916. Geneva:WHO; 2003.

Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (SENC). Guíasalimentarias para la población española. Recomendacionespara una dieta saludable. Madrid: SENC-IM&C; 2001.

Serra-Majem Ll, Aranceta J, SENC working group on Nutri-tional Objectives for the Spanish Population. Nutritional objec-tives for the Spanish population. Consensus from the Spa-nish Society of Community Nutrition. Pub Health Nutrition2001; 4: 1.409-13.

Aranceta J, coordinador. Guía práctica sobre hábitos de ali-mentación y salud. Madrid: Instituto Omega-3-Puleva-Food-SENC; 2002.

Dapcich V, Salvador Castell G, Ribas Barba L, Pérez RodrigoC, Aranceta Bartrina J, Serra Majem Ll. Guía de la alimenta-ción saludable. Madrid: SENC; 2004.


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Necesidades nutricionales:ingestas recomendadas en la edadpediátrica, escolar y adolescente

Dra. Rosa Piñeiro GuerreroEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

C. S. Cangas de Morrazo (Pontevedra)

La época infantil y la adolescencia se caracterizanpor unos cambios rápidos en la fisonomía del niño,dando lugar a un crecimiento importante. Como con-secuencia, las necesidades energéticas son altas paraasegurar una correcta funcionalidad del metabolismo,la plasticidad de los tejidos y el desarrollo de los dife-rentes órganos. Cada época de la infancia tiene susrequerimientos especiales, que analizaremos a conti-nuación.

ALIMENTACIÓN EN EL RECIÉN NACIDO (RN)HASTA EL AÑO DE VIDA

En esta etapa de la vida del niño, los requerimien-tos energéticos y nutricionales son elevados. La mejoralternativa para los primeros meses de vida es la lechematerna. Se aconseja mantener la lactancia maternaal menos durante tres meses, salvo que exista algúnimpedimento para ello. Las recomendaciones actua-les sugieren que se prolongue la lactancia maternaexclusiva durante 6 meses.

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La leche materna está específicamente adaptadaa las necesidades del niño, aportando todos los macroy micronutrientes que necesita. Además, también sumi-nistra hormonas, enzimas, factores de crecimiento yotras sustancias de interés.

El grado de tolerabilidad por el lactante es total, yaque está concebida y adaptada a la fisiología del niñoy a sus capacidades inmaduras de digestión. Sabemosque, además, protege al RN de infecciones y atenúa elcomponente atópico de algunos niños por su ausen-cia de β-lactoglobulina, alergizante frecuente en lainfancia.

LACTANCIA ARTIFICIAL

Cuando por diversas razones no podemos propor-cionar leche materna al lactante, acudimos a la lac-tancia artificial. Utilizaremos siempre leches de fór-mula que se suelen preparar a partir de leche de vacaadaptada.

Hay dos tipos de fórmulas autorizadas por el comi-té ESPGAN: de iniciación y de seguimiento. La fórmulade iniciación se aplica hasta los 4-6 meses edad, en laque el RN ha adquirido ya la madurez digestiva, enzi-mática y de función renal.

ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA

Los alimentos complementarios, también llama-dos «Beikost», resultan necesarios cuando ya no es sufi-ciente la alimentación basada en la leche materna o


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artificial. El niño necesita unos nutrientes necesariospara cubrir sus necesidades plásticas y metabólicasque no proporciona la leche. Su incorporación es pau-latina a medida que el metabolismo y la vía digestivavan madurando.

Los alimentos que vamos a incorporar en esta épo-ca son:

— Cereales: aquellos que contienen gluten; nose deben introducir antes del 6º mes (trigo,centeno, cebada, avena). Se incorporarán a ladieta del niño en forma de papillas de maíz oarroz.

— Frutas: aportan agua, sacarosa, vitaminas yminerales. Se introducen en el 5º-6º mes, debi-do a que la introducción de la sacarosa antesde este período puede inducir caries dental. Alintroducir la fruta, tampoco agregaremos a éstaselementos que aporten sacarosa ni fructosa paraendulzar, como: miel, leche condensada, galle-tas, azúcar... Si se introdujeran zumos de frutasen el 3er mes, no se deben dar en biberón, siem-pre con cucharita, para evitar también la apari-ción de caries.

— Verduras: son esenciales en el aporte vitamíni-co. Se incorporarán en el 6º mes. Precaucióncon introducirlas antes del 3er mes, sobre todoaquéllas con muchos nitritos (remolacha, espi-nacas, nabos, coles, zanahorias), ya que tienenpeligro de crear metahemoglobinemia.

Necesidades nutricionales: ingestas recomendadasen la edad pediátrica, escolar y adolescente

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— Carne: principalmente aporta proteínas, tam-bién grasas y minerales, como el hierro. Secomienza a ofrecerla al 6º mes con 10-15 g al día,hasta 25-30 g cuando tiene un año.

— Pescado: aporta también proteínas, principal-mente, así como ácidos grasos ω-3, que sonimportantes para el desarrollo del sistema ner-vioso central (SNC) y no se acumulan en la paredarterial. El pescado también aporta minerales,como el fósforo. Se introducirá a partir del 9ºmes.

— Huevo: es un alimento muy completo, que seincorporará por pasos. Se introduce la yemaal 9º mes, y la clara, más alergógena, al año.Aporta principalmente proteínas (ovoalbú-mina y ovovitelina), lípidos, colesterol, vita-minas y hierro.

— Legumbres: se introducen tarde, entre 12 y 14meses, pero son básicas para el buen funciona-miento orgánico, siendo un alimento que evitará,por ejemplo, problemas de estreñimiento porsu contenido en fibra. Se aportarán en formade puré tamizado con verdura.

— Leche de vaca: algunos pediatras la introducena partir del año de edad, pero hay otras teoríasque la indican a los tres años, ya que puede tenerefectos adversos para el riñón, porque aumen-ta la carga renal de solutos. Tiene poco ácidolinoleico, lo que puede generar problemas con


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los lípidos a largo plazo. Puede tener efectosadversos en el metabolismo del hierro. Es reco-mendable aportar leches de crecimiento hastalos 3 años de edad.

ALIMENTACIÓNENTRE UNO Y TRES AÑOS DE EDAD

En esta época debemos atender las necesidadesnutricionales, pensando siempre en la actividad físicadel niño, ya que hay cada vez más tendencia a la obe-sidad, que comienza ya desde estas etapas de la vida.En esta fase, una vez introducidos todos los alimen-tos, hemos de ocuparnos de que el niño adquiera unoscorrectos hábitos alimentarios, basándonos en losejemplos de los adultos y educando su paladar, pro-curando que el niño aprecie el gusto por todos los ali-mentos que son convenientes para él.

En esta etapa, los padres llevan al niño con fre-cuencia al pediatra y éste debe vigilar su estado denutrición mediante el peso, la talla y la medida de lospliegues cutáneos, así como sus hábitos alimentarioscotidianos.

ALIMENTACIÓNEN EDAD PREESCOLAR Y ESCOLAR

En la tabla 1 se resumen las ingestas recomenda-das entre los 4 y 10 años. La etapa preescolar está com-prendida entre los 4 y 10 años. En esta etapa, el niñomuchas veces come en comedores escolares o guar-


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derías. Debemos vigilar la calidad ofrecida por los cen-tros, para asesorarnos de que le aportan dietas com-pletas con todas las necesidades nutricionales en estaetapa de la vida. Es importante también vigilar su con-ducta alimentaria, como rechazos a algunos alimen-tos, consumo exagerado de otros, y la calidad de ali-mentos que ingiere fuera del colegio (snacks, bollería,golosinas...), ya que empieza a estar influenciado porconductas aprendidas fuera del entorno familiar y quepueden ser introducidas por los amigos, medios decomunicación u otros modelos de comportamiento.

El horario debe ser lo más regular posible. El niño nodebe prescindir de ninguna comida, sobre todo deldesayuno.

A medida que el niño incrementa sus habilidadesy conocimientos, hemos de intentar que sus gustos opreferencias se ajusten, lo más posible, a un tipo de


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Tabla 1. Ingestas Dietéticas de Referencia (DRI)Food and Nutrition Board, Institute of M

Etapa Calcio Fósforo Magnesio Vitamina Dbc Flúorde la vida (mg/d) (mg/d) (mg) (µg/d) (mg/d)

1-3 años 500* 460 80 5* 0,7*4-8 años 800* 500 130 5* 1*9-10 años 1.300* 1.250 240 5* 2*

a Recommended Dietary Allowances (RDA) se presentan en negrilla y las Adequate Intakes(AI) en caracteres ordinarios seguidos por un asterisco (*). Ambos valores RDA y AI puedenutilizarse como objetivos de ingesta individual. La RDA son niveles estimados para satisfacerlos requerimientos del 97-98% de la población. Las AI para otros subgrupos de población secree que pueden cubrir las necesidades de todos los individuos, pero se carece deinformación suficiente para poder afirmar con precisión el porcentaje de población cuyasnecesidades se satisfacen.

b Como colecalciferol. 1 µg de colecalciferol = 40 UI de vitamina D.c En ausencia de exposición adecuada a la luz solar.

nutrición sana y equilibrada. Esto es una labor con-junta de padres, familiares, profesores, entorno socialdel niño y profesionales sanitarios.

Una alimentación correcta en esta etapa debe con-sistir en:

Hidratos de carbono: son fuente de energía y apor-tan fibra. Su aporte energético ha de ser el 50% deltotal de calorías. Mejor incluir carbohidratos comple-jos (almidones, fibra), así como cereales, legumbres,vegetales y frutas.

Azúcares simples (sacarosa): están contenidos enbollería, azúcar, golosinas, etc., deben aportar menosdel 10% de las calorías diarias.

Proteínas: esenciales en esta época de la vida parael crecimiento. Aportan el 12-15% de la energía. Con-viene que se equilibre su aporte entre las de origen


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: Niveles de recomendados de ingesta individuala.Medicine- National Academy of Sciences

Tiamina Riboflavina Niacinad Vitamina B6 Folatose Vitamina B12(mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (µg/d) (µg/d)

0,5 0,5 6 0,5 150 0,90,6 0,6 8 0,6 200 1,20,9 0,9 12 1,0 300 1,8

d Como equivalentes de niacina (EN). 1 mg de niacina = 60 mg de triptófano; entre los 0 y 6meses= niacina preformada (no EN).

e Como equivalentes de folato dietético (DFE). 1 DFE= 1 µg de folato alimentario = 0,6 µg deácido fólico (suplementación o alimento enriquecido) consumido con los alimentos = 0,5 µgde ácido fólico sintético (suplementos) consumidos con estómago vacío.

Modificado de: Yates AA, Schliker SA, Suitor CW. Dietary Reference Intakes: The new basis forrecommendations for calcium and related nutrients, B vitamins and choline. J Am Diet Assoc,1998.

vegetal y animal. Entre 1/3 y el 50% serán de origenanimal, por tener alto valor biológico.

Grasas: debemos de reducir el aporte de grasa aun 35% del total de calorías. Un 5-10% serán satu-radas; un 20%, monoinsaturadas, y un 5-10%, poliin-saturadas.

Emplearemos aceite de oliva para aportar ácidosgrasos monoinsaturados al cocinar, y en crudo paraensaladas y aliños. Los pescados, mariscos, aceites vege-tales (girasol, maíz y soja) aportan grasas poliinsaturadas.Separaremos de las carnes magras la grasa visible. Seevitará la bollería industrial y consumiremos bolleríahecha en casa con productos naturales.

Hemos de ser cuidadosos con el consumo de gra-sas, pero no hasta el extremo de que la grasa no apor-te el 30% de las calorías de la dieta del niño. Su ener-gía es importante para el crecimiento y el buenfuncionamiento del SNC y sistema hormonal, entreotros.

Vitaminas: no es preciso un aporte suplementariode vitaminas en el niño. Un niño que consume unadieta sana, equilibrada y completa para su edad, poseetodas las vitaminas que precisa para su correcto desa-rrollo. No obstante, insistimos en lo necesario que es uncorrecto aporte vitamínico consumiendo hortalizas,verduras de hoja verde, aceites vegetales, sobre todo deoliva, productos lácteos no descremados (para evitar lapérdida de las vitaminas liposolubles). El sol en peque-ñas dosis garantiza un aporte adecuado de vitamina D.


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Minerales: son imprescindibles para evitar la os-teoporosis y las anemias entre otras patologías. Estánpresentes en vegetales, carne, pescado y lácteos prin-cipalmente.

Flúor: la suplementación con flúor no es necesa-ria, a menos que sean zonas con aguas poco fluora-das o en niños con problemas dentales.

DISTRIBUCIÓN DEL APORTE CALÓRICODIARIO EN EL NIÑO

Debemos siempre realizar tres comidas principales conuna merienda. La distribución calórica será la siguien-te: 25% de las calorías totales con el desayuno; 30%,en la comida, 15%, en la merienda, y 30%, en la cena.

Insistimos en la gran importancia que tiene hacerun desayuno completo y equilibrado en esta etapa dela vida. Un desayuno completo consta de una pieza defruta o zumo, leche o un derivado lácteo y un alimen-to del grupo de los cereales.

ALIMENTACIÓN DEL ADOLESCENTE

La tabla 2 muestra las ingestas recomendadas paraniños y adolescentes entre 11 y 18 años. La adoles-cencia es la etapa de la vida donde se producen loscambios metabólicos y orgánicos más rápidos de nues-tra existencia. Hay un aumento de masa corporal yuna explosión hormonal que acelera los cambios físi-cos, psíquicos y de metabolismo. En los hombres, el


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incremento de masa muscular y esqueleto es másimportante que en las mujeres, que tienen más grasaque los varones. Las necesidades nutricionales se incre-mentan, pero no en todos los casos de la misma mane-ra, ya que tendremos en cuenta la actividad física deladolescente. Hay que pensar que es muy frecuente unestilo de vida sedentario por falta de ejercicio en ado-lescentes, propiciado por los ordenadores, juegos, tele-visión...; por ello, debemos insistir en aconsejar que eladolescente haga deporte y evite esta situación y tam-bién la posible obesidad que conlleva.


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Hombres11-13 años 1.300* 1.250 240 5* 2*14-18 años 1.300* 1.250 410 5* 3*Mujeres11-13 años 1.300* 1.250 240 5* 2*14-18 años 1.300* 1.250 360 5* 3*Embarazo≤ 18 años 1.300* 1.250 400 5* 3*Lactancia≤ 18 años 1.300* 1.250 360 5* 3*

a Recommended Dietary Allowances (RDA) se presentan en negrilla y las Adequate Intakes (AI) encaracteres ordinarios seguidos por un asterisco (*). Ambos valores RDA y AI pueden utilizarsecomo objetivos de ingesta individual. La RDA son niveles estimados para satisfacer losrequerimientos del 97-98% de la población. Las AI para otros subgrupos de población se creeque pueden cubrir las necesidades de todos los individuos, pero se carece de informaciónsuficiente para poder afirmar con precisión el porcentaje de población cuyas necesidades sesatisfacen.

b Como colecalciferol. 1 µg de colecalciferol = 40 UI de vitamina D.c En ausencia de exposición adecuada a la luz solar.d Como equivalentes de niacina (EN). 1 mg de niacina = 60 mg de triptófano; entre los 0 y 6

meses= niacina preformada (no EN).

Las alteraciones nutricionales en esta fase del cre-cimiento son frecuentes, debido al cambio psicológi-co del adolescente, a las influencias sociales, etc., yson perjudiciales para su organismo. El adolescentetiende a consumir alimentos y bebidas de «moda» quecasi siempre tienen componentes que favorecen laobesidad y las alteraciones lipídicas, y así se prepara elcamino hacia los problemas cardiovasculares en elfuturo.


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: Niveles de recomendados de ingesta individuala. Medicine- National Academy of Sciences


0,9 0,9 12 1,0 300 1,81,2 1,3 16 1,3 400 2,4

0,9 0,9 12 1,0 300 1,81,0 1,0 14 1,2 400f 2,4

1,4 1,4 18 1,9 600g 2,6

1,5 1,6 17 2,0 500 2,8e Como equivalentes de folato dietético (DFE). 1 DFE= 1 µg de folato alimentario = 0,6 µg de

ácido fólico (suplementación o alimento enriquecido) consumido con los alimentos = 0,5 µgde ácido fólico sintético (suplementos) consumidos con estómago vacío.

f A la luz de las evidencias científicas que relacionan el ácido fólico con las malformacionesdel sistema nervioso central, se aconseja que las mujeres que puedan quedarse embarazadasconsuman 400 µg de ácido fólico sintético a partir de alimentos enriquecidos y/osuplementos además de una dieta variada.

g Se asume que las mujeres seguirán consumiendo 400 µg de ácido fólico hasta que seconfirme su embarazo e inician su control, lo que habitualmente sucede al final del períodoembrionario en el que se forma el tubo neural.

Modificado de: Yates AA, Schliker SA, Suitor CW. Dietary Reference Intakes: The new basis forrecommendations for calcium and related nutrients, B vitamins and choline. J Am Diet Assoc, 1998.

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Necesidades nutricionales e ingestasrecomendadas en el adulto y anciano



La población española de más de 65 años se haincrementado mucho en los últimos años y aumen-ta progresivamente. La atención al paciente ancianoes constante en las consultas de Atención Primariay constituye la mayor proporción de las consultasdiarias.

El anciano es una persona que, debido a cambios ensu morfología, metabólicos y de funcionamiento deórganos, necesita adecuar su alimentación a esta eta-pa de su vida.

Una alimentación sana en el anciano va a contri-buir a proporcionarle una mejor calidad de vida, a evi-tar complicaciones y una peor evolución de las pato-logías que presente, así como evitar la aparición deciertas patologías que son más prevalentes en estaetapa de la vida.

Por todo esto, hemos de conseguir que el ancianoasegure:

1. Una ingesta adecuada en energía y nutrientes.Esto ayudará a mantener un estado de buenasalud.

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2. Aporte de una dieta rica en fibra dietética quefavorecerá la motilidad intestinal.

3. Mantener un aporte hídrico adecuado para favo-recer un estado de hidratación óptimo.

PAUTAS NUTRICIONALES EN LOS ANCIANOS

El organismo del anciano sufre modificaciones. Sufisiología cambia y disminuyen las capacidades deingerir, digerir, absorber y utilizar los nutrientes. Con-sideraremos, además, que su actividad física dismi-nuye y también su masa corporal; por lo cual, su apor-te energético ha de ser más reducido. No obstante, sila actividad física fuera importante, valoraríamos lasnecesidades energéticas a cubrir (tabla 1).

Si el anciano es muy inactivo, puede que no cubralas necesidades energéticas básicas por falta de inges-tión adecuada de calorías y nutrientes; esto hay quetenerlo en cuenta, pues podría desembocar en la apa-rición de problemas de salud y enfermedades.

NECESIDADES PROTEICAS

Los ancianos pierden parte de su masa musculary, sobre todo, disminuye la resistencia muscular por


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Tabla 1. Necesidades de energía en ancianos (kcal/día)

Edad Hombres Mujeres60-69 años 2.400 2.00070-79 años 2.200 1.900> 80 años 2.200 1.700

pérdida de las fibras musculares de tipo II. Si el pacien-te no consume suficiente proteína, la pérdida es mayor,y esto va en detrimento de la capacidad funcional, pro-vocando sedentarismo y pérdida de autonomía.

Cuando exista anorexia, recomendaremos prepa-rados de contenido proteico de alto valor biológico. Larecomendación normal diaria es de: 1-1,5 g/kg.

GRASAS

La disminución del ejercicio físico y el consumo dedietas inadecuadas hacen que el anciano aumente eltanto por ciento de grasa en su cuerpo y pierda masaósea y muscular, como ya hemos comentado. A partirde los 75-80 años, de manera fisiológica, el reparto dela grasa cambia, acumulándose preferentemente enel tronco y vísceras, en detrimento del tejido subcutá-neo y extremidades.

Se aconseja que el 30-35% de la energía total seaaportada por grasas en la alimentación. Preferente-mente en forma de ácidos grasos poliinsaturados ymonoinsaturados.

CARBOHIDRATOS

Es conveniente que la dieta aporte un porcentajeimportante de las calorías a partir de los carbohidra-tos, salvo que haya que restringirlos por alguna pato-logía relacionada con ellos. Los hidratos de carbonocomplejos aportarán el 50% de la energía diaria. Elaporte total será de 150 g.

Necesidades nutricionales e ingestas recomendadasen el adulto y anciano

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FIBRA

La motilidad intestinal depende de la fisiologíamotora, que en el anciano está enlentecida. De estamanera, un buen aporte de fibra y una hidratacióncorrectas contribuyen a mejorar la función motoraintestinal.

La fibra previene el aumento de glucemia y de coles-terol. Protege también frente a neoplasias, como elcáncer de colon. La ingesta recomendada es de entre20 y 30 g/día.

MINERALES

Calcio: este mineral resulta imprescindible en laedad avanzada para la conservación ósea. La osteo-porosis del anciano se debe prevenir desde la niñez,tomando un aporte correcto de calcio toda la vida.Pero en la época senil no debemos olvidar su incorpo-ración correcta a la dieta para evitar el avance de laosteoporosis y sus consecuencias.

Si se sospecha que existe un aporte inadecuado decalcio en la ingesta del anciano, deberemos aportarloacompañado de vitamina D3, que aumentará su bio-disponibilidad.

Hierro: puede haber tendencia a la menor utiliza-ción de depósitos de hierro en el anciano y, quizá, unatendencia a una menor absorción; por lo tanto, másfacilidad para tener anemia. Procuraremos que estemineral esté presente de manera adecuada en la die-ta para evitar la aparición de anemia ante situaciones


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de estrés, cirugía, pérdidas sanguíneas, etc., que po-drían ser fuente de complicaciones severas, tales comouna insuficiencia cardiaca.

Zinc: normalmente ingerimos menos cantidad dela que se necesita. Al ser un buen antioxidante, es con-veniente en el anciano para retrasar los procesos oxi-dativos. Además, su déficit puede producir mala cica-trización, pérdida del gusto, síndrome asténico anoréxicoy degeneración macular.

Selenio: a menudo ingerimos también pocas can-tidades y parece que está relacionado con coronario-patías, neoplasias e inmunosupresión. Evita la apari-ción de radicales libres; es antioxidante.

VITAMINAS

Vitamina D: algunos ancianos tienen carencia porla baja exposición de éstos a la luz solar. Es convenienteadministrarla asociada a calcio cuando la suplemen-temos. Favorece la disminución de osteoporosis.

Vitaminas E y C: son antioxidantes y favorecen elsistema inmune e inmunomodulador.

Vitaminas B6, B12 y ácido fólico: su déficit produ-ce anemias. Al alterarse la homocisteína, también pue-den aparecer alteraciones vasculares y favorecer lasdemencias.

Para asegurar un correcto control de ingestión devitaminas, sería recomendable aconsejar al ancianouna reposición anual, preferentemente antes de laépoca invernal, durante 1-2 meses.


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HIDRATACIÓN

Los tejidos del organismo del anciano pierden aguay, por lo tanto, pérdida de tejido muscular al disminuirpreferentemente el líquido extracelular. Esto tambiéncontribuye a que la piel esté menos hidratada y tengapeligro de agrietarse, así como de perder su transpi-ración al aumentar la capa córnea de la piel.

El anciano bebe menos porque tiene menor sen-sación de sed. Esto conlleva al peligro de deshidra-tación. La ingesta mínima de líquido se estima en 20-45 ml/kg. Indicaremos que la ingesta se haga repartidaa lo largo del día y que el líquido se administre en


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Tabla 2. Recomendaciones nutricionales para ancianossanos en la consulta de Atención Primaria

— Recomendarle e instruirlo en una dieta sana, equilibrada y variable.— Repartir las calorías diarias de la siguiente manera: 50% de hidratos de

carbono; 35% de grasas, y 15% de proteínas.— Que consuma grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas.— Que consuma abundantes lácteos bajos en grasas y enriquecidos con

vitaminas A y D.— Cocinar con poca sal. Evite los alimentos salados.— Recomendar alimentos con fibra: legumbres, frutas, verduras, cereales

integrales; al menos 3 raciones diarias.— Fomentar el consumo de pescado, evitando las carnes muy magras.

Aconsejar carnes blancas (conejo, pollo).— Utilizar preferentemente aceite de oliva o bien de otros vegetales, como

el girasol.— En situaciones de anorexia, aconsejar el consumo de alimentos

energéticos: frutos secos, aceite de oliva en pan, mayonesas..., así comofacilitarle también el consumo de comidas apetecibles.

— Consumo de 2-3 huevos semanales.— Realizar actividad física moderada, al menos, durante 30 minutos.— Desaconsejar el consumo de alcohol y tabaco.

forma de agua, caldos, leche, zumos, etc., para faci-litar su consumo.

En la tabla 2 se recogen las recomendaciones nutri-cionales para ancianos desde la consulta de AtenciónPrimaria.

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Evaluación del estado nutricional

Dra. Inmaculada Gil CanaldaEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Máster en Nutrición Clínica.ABS Carles Ribas (Barcelona)

Los objetivos de la valoración del estado nutricio-nal (VEN) son:

— Identificar y cuantificar las causas y conse-cuencias de la malnutrición en el individuo.

— Valorar la morbimortalidad que presenta el indi-viduo por la malnutrición.

— Valorar si un paciente se beneficiaría de un sopor-te nutricional (SN) adecuado.

El screening nutricional es el proceso que iden-tifica una serie de características asociadas a proble-mas nutricionales con el fin de detectar a aquellos indi-viduos con malnutrición o riesgo de presentarla y poderrealizarles una valoración nutricional (VN).

La valoración nutricional es más completa y larealizará el médico o un profesional sanitario entre-nado. Define el estado nutricional (EN), utilizando unaserie de parámetros obtenidos de: la historia clínicamédica, nutricional y medicamentosa, la exploraciónfísica, las medidas antropométricas y de laboratorio.Existen cuestionarios rápidos de VEN, como: el nivel II

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del NSI, el Mini Nutricional Assesment (MNA) y la valo-ración subjetiva global (VSG).

MÉTODOS DE SCREENING NUTRICIONAL

Nutrition Screening Initiative (NSI)

Guía encaminada a valorar el EN de las personasancianas; detecta problemas reales o potenciales enpocos minutos, que permiten identificar la necesidad


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Tabla 1. Determine su estado nutricional

Marque solamente las respuestas afirmativas SÍPadezco una enfermedad o afección que me hizo cambiar

el tipo y/o cantidad de alimento que consumo 2Consumo menos de dos comidas diarias 3Consumo pocas frutas, verduras y productos lácteos 2Consumo 3 o más vasos de cerveza, licor o vino diariamente 2Tengo problemas bucales o dentales que dificultan

mi alimentación 2No siempre dispongo del dinero suficiente para adquirir

los alimentos necesarios 4Como solo la mayoría de las veces 1Consumo 3 o más medicamentos recetados o de venta libre al día 1Sin habérmelo propuesto, he perdido o aumentado 5 kg

en los últimos 6 meses 2No siempre me encuentro en condiciones físicas de hacer

las compras, cocinar o alimentarme 2

Resultado:0–2: buen estado.3–5: riesgo moderado de desnutrición.> 6: riesgo elevado de desnutrición.

de intervención nutricional. El NSI se desarrolla en dosniveles:

Nivel I: puede ser aplicado por el propio paciente oun cuidador y permite identificar a aquellos individuoscandidatos a intervención nutricional. Consta de:

1. Determinar el índice de masa corporal (IMC =peso (kg) / altura (m2).

2. Responder un cuestionario: el «determine suestado nutricional» (tabla 1).

Nivel II: lo aplicará un profesional sanitario y esuna VN completa (tabla 2).


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Tabla 2. Nivel II del Nutrition Screening Initiative (NSI)

Datos antropométricos que valora:Índice de masa corporal: < 22 o > 27 kg/m2.Pérdida o ganancia de 5 kg o más en 6 meses.Circunferencia media del brazo: > percentil 10.Pliegue tricipital: < percentil 10 o > percentil 95.

Parámetros bioquímicos que considera:Albúmina sérica: < 3,5 gr/dl.Colesterol sérico: < 160 mg/dl o > 240 mg/dl.

Otros datos a considerar son:— Antecedentes de uso de fármacos: 3 o más fármacos al día.— Antecedentes clínicos: dificultad de masticación y salivación, glositis,

estomatitis, problemas óseos, cambios en la piel.— Hábitos alimentarios: come solo, dieta no variada, algún día no come

nada, poco apetito, sigue un régimen, bebe alcohol más de 2 veces al día.— Nivel socioeconómico: ingresos escasos, vive solo, condiciones precarias

de vivienda.— Estado funcional: necesita que le bañen, que le vistan, que le den de

comer.— Estado mental y cognitivo.

Medidas antropométricas

Pueden considerarse métodos de screening el pesoy sus cambios respecto al tiempo. Una pérdida del 10%en 6 meses es significativa a nivel nutricional. Tam-bién puede determinarse el IMC (tabla 3).


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Tabla 3. Utilización de distintos indicadoresantropométricos como indicadores de valoración nutricional

Índice de masa corporal: IMC = Peso/altura2 (kg/m 2) (SEEDO; 2000)Obesidad tipo IV (extrema): > 50. Sobrepeso grado I: 25-26,9.Obesidad tipo III (mórbida): 40-49,9. Normalidad: 18,5-24,9. Obesidad tipo II: 35-39,9. Desnutrición leve: 17-18,5.Obesidad tipo I: 30-34,9. Desnutrición moderada: 16-16,9. Sobrepeso grado II: 27-29,9. Desnutrición severa: >16.

Circunferencia de la cintura (cm) (SEEDO; 2000)

Hombres MujeresValores de riesgo > 95 > 82Valores de riesgo elevado > 102 > 90

Porcentaje de peso ideal: PPI (%) = Peso actual (kg)/Peso ideal (kg) x 100Obesidad: > 120 Desnutrición leve: 80-90Sobrepeso: 110-120 Desnutrición moderada: 70-80Normalidad: 90-110 Desnutrición grave: < 69

Porcentaje del peso habitual PPH = Peso actual (kg)/Peso habitual (kg) x 100

Obesidad (en función Normalidad: 96-109.de situación previa): > 120. Desnutrición leve: 85-95.

Sobrepeso (en función Desnutrición moderada: 75-84.de situación previa): 110-20. Desnutrición grave: < 75.

Porcentaje de pérdida de peso (%) = PH – peso actual / PH x 100

Tiempo Pérdida de peso significativa Pérdida de peso severa1 semana 1-2% > 2%1 mes 5% > 5%3 meses 7,5% > 7,5%6 meses 10% > 10%

MÉTODOS DE VALORACIÓN NUTRICIONAL

Historia clínica y dietética

En la historia clínica se valorará: la alteración de laingesta o de algún nutriente; uso de suplementos;capacidad de masticación, salivación y deglución deuna dieta normal; presencia de saciedad; vómitos;cambio del ritmo deposicional y presencia de sínto-mas de déficit vitamínicos. Síntomas, como la diarrea,disfagia, anorexia o pérdida de peso, y la existencia desíndromes febriles, déficit de absorción intestinal, insu-ficiencia pancreática o la polimedicación, pueden influirnegativamente en el EN. Aspectos de la vida social yeconómica pueden condicionar el tipo de alimenta-ción de cada persona.


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Tabla 3. Utilización de distintos indicadoresantropométricos como indicadores de valoración nutricional

(continuación)

Altura de la rodilla (AR): mide la distancia (en cm) entre el plano mássuperior de la rodilla en flexión, en ángulo de 90º con la pierna, y elplano plantar formando 90º con la pierna, en una línea que une lasapófisis peroneas. Las fórmulas para estimar la talla en personas de 60 a80 años:Talla (varones) (cm) = 64,19 – [0,04 x edad (años) + (2,02 x AR)].Talla (mujeres) (cm) = 84,88 – [0,24x edad (años) + (1,83x AR)].

Longitud de la rodilla – maleolo externo (LRM): mide la distancia(en cm), desde el borde superior de la rótula hasta el borde inferior delmaléolo externo, con la extremidad extendida y relajada. Las fórmulas paradeterminar la talla son:Talla (varones) (cm) = [LRM (cm) x 1,121] – [0,117 x edad (años)] + 119,6.Talla (mujeres) (cm) = [LRM (cm) x 1,263] – ]0,159 x edad (años)] +107,7.

El interrogatorio dietético permitirá obtener infor-mación objetiva de la historia dietética del individuo.Valorará: la ingesta calórica diaria, los desequilibriosalimentarios cualitativos y cuantitativos, el aporte devitaminas, sales minerales y agua, el consumo de alco-hol, el ritmo alimentario, el modo de alimentación,anomalías de comportamiento alimentario y el cono-cimiento de la carga afectiva de la comida. Estos datosse pueden obtener mediante la historia nutricional deHark y Deen (tabla 4).

Exploración física

La mayoría de los signos y síntomas de desnutri-ción no son específicos, pero son útiles para diagnos-ticar un estado de desnutrición severa.

Antropometría

Evalúa las reservas proteicas y grasas del individuo.Su variación nos indica cambios en el EN y se valoranen función de un intervalo de normalidad o compa-rándolos con los valores previos del individuo. Las deter-minaciones a realizar son: talla (cm), peso corporal (kg)y pliegues cutáneos, y necesitaremos una balanza contallímetro vertical, un calibrador de pliegues cutáneosy una cinta métrica.

Peso y talla: la altura en pacientes encamados ocon deformidades de la columna, puede calcularse através de la altura de la rodilla o de la longitud rodi-lla-maléolo (tabla 3). La deshidratación, edema, asci-


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tis pueden alterar el peso al influir sobre el agua cor-poral. Se compara con el peso ideal para esa personaobtenidos en función del sexo, talla y expresados entablas.


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Tabla 4. Historia nutricional

1. ¿Cuántas comidas y picoteos hace cada día?:Comidas Picoteos

2. ¿Cuántas veces por semana realiza las siguientes comidas fuerade casa?:Desayuno Comida Cena

3. ¿Qué tipo de servicios de restauración frecuenta usted?:Fast-Food CafeteríaRestaurante Otros

4. De promedio, ¿cuántas piezas de fruta o zumos de frutas come obebe cada día?:Fruta fresca Zumos

5. De promedio, ¿cuántas raciones de vegetales come cada día?:6. De promedio, ¿cuántas veces por semana come cereales con

fibra en el desayuno?:7. ¿Cuántas veces por semana come carne roja (ternera, cordero,

buey) o cerdo?:8. ¿Cuántas veces por semana come pollo o pavo?:9. ¿Cuántas veces por semana come pescado o marisco?:

10. ¿Cuántas horas de televisión ve al día?:11. ¿Come normalmente mientras ve la televisión?:

Si No12. ¿Cuántas veces por semana come pasteles o dulces?13. ¿Qué tipos de bebidas y qué cantidad diaria de ellas bebe

usted?:Agua. Leche: Alcohol:Zumos Entera CervezaSoda Semidesnatada VinoBebidas deportivas Desnatada LicoresTéCoca-cola

Circunferencia de la cintura: se mide a nivel delombligo y valora el riesgo de las enfermedades cróni-cas asociadas con la obesidad.

Pliegues cutáneos y circunferencias: los primerosevalúan las reservas grasas del individuo y el más usa-do es el pliegue tricipital (PT), mientras que la circun-ferencia del brazo, con la que se puede determinar lacircunferencia muscular del brazo (CMB), evalúa lasreservas proteicas. Los datos obtenidos se comparancon las tablas de valores normales en función de laedad y el sexo.

PT: valores inferiores al percentil 5 indican desnu-trición grave; entre los percentiles 5 y 10, desnutriciónmoderada; valores comprendidos entre los percenti-les 15 y 85, normalidad, y por encima del percentil 85,sobrepeso.

CMB: tomamos como referencia el percentil 50 yhallaremos el grado de depleción:

— Depleción severa: < 60%.— Depleción moderada: 60-90%.— Depleción leve: > 90%.

Datos de laboratorio

Miden de forma indirecta la masa proteica corpo-ral. Estos datos son:

Albúmina: por su larga vida media (20 días) indi-ca el EN actual, no los cambios rápidos. Posee unamayor capacidad que la edad para predecir la mor-


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talidad, estancias y readmisiones hospitalarias. Valo-res en g/dl:

Normal: 3,5-4,5 g/dl; desnutrición leve: 2,8-3,5g/dl; desnutrición moderada: 2,1-2,7 g/dl; desnutri-ción grave: < 2,1 g/dl.

Proteínas de vida media corta: transferrina, pre-albúmina y proteína transportadora del retinol (RBP).Reflejan mejor los cambios agudos, siendo de mayor uti-lidad en la práctica hospitalaria.

Índice creatinina-altura: se correlaciona con lamasa muscular total y con la altura. Precisa una minu-ciosa recogida de orina de 24 horas durante 3 días con-secutivos y su aplicación en Atención Primaria es difí-cil. Valores entre el 60 y el 80% representan unadepleción proteica moderada, e inferiores al 60% unadepleción grave.

Recuento linfocitario: la desnutrición por sí solapuede alterar el estado inmunitario. Un recuento totalde linfocitos entre 1.200 y 1.500 linfocitos/mm3 indi-ca desnutrición leve, moderada entre 800 y 1.200 ygrave por debajo de 800.

A pesar de todos los inconvenientes, estos pará-metros han demostrado su utilidad para valorar el ENde un paciente mediante el score nutricional (tabla 5).

Mini-Nutritional Assessment (MNA)

Validado para una población anciana sana, cons-ta de 18 preguntas, a las que se asigna una puntua-


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ción; su suma nos indica el EN de una persona. Suimportancia radica en que predice correctamente lamortalidad a 1 año: 0% en normonutridos, 24% si sedetecta un riesgo nutricional y 48% en desnutridos(tabla 6).

Valoración global subjetiva

Engloba parámetros de la historia clínica, enfer-medad actual y exploración física a través de los cua-les se determina: si hay una disminución en la asimi-


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Tabla 5. Score nutricional

>= 90% 80-90% 60-80% > = 60%% peso ideal 1 2 3 4PT 1 2 3 4 ACMB 1 2 3 4Albúmina 1 2 3 4Linfocitos 1 2 3 4 B

Normal 90% 80% 70% 60%Albúmina 3,5 3,1 2,8 2,4 2,1Linfocitos 1.500 1.350 1.200 1.050 900

Estado nutricionalA (Antropometría) B (Bioquímica)

Normal 4 3Proteica leve 4 4–5Proteica moderada 3-6 6-7Proteica severa 3-6 8Calórica leve 5-6 3Calórica moderada 7-9 2-4Calórica severa 10-12 2-4Mixta leve 5-6 4-5Mixta moderada 7-10 5-8Mixta severa 11-12 5-8Obeso (% peso ideal, 120%) 4 3

lación de nutrientes; si la enfermedad actual condi-ciona alteraciones en la necesidad de nutrientes o ensu asimilación, y si la malnutrición existente puedealterar la función de algún órgano o la composicióncorporal. Se relaciona correctamente con la morbili-dad clínica. En la historia clínica y exploración físicaanalizaremos:

1. Porcentaje de pérdida de peso en los últimos 6meses (< 5%: leve; 5-10%: moderado; > 10%:severo).

2. La ingesta normal o anormal de nutrientes enfunción de los cambios de la misma y si es o noequilibrada.


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Tabla 6. Mini-Nutritional Assessment

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS1. Índice de masa corporal:

< 19 = 0.19-21 = 1.21-23 = 2.> 23 = 3.

2. Circunferencia brazo (cm):< 21 = 0.21-22 = 0,5.> 22 = 1.

3. Circunferencia pierna (cm):< 31 = 0.> 31 = 1.

4. Pérdida de peso en 3 meses:> 3 kg = 0.Desconocido = 1.1-3 kg = 2.Sin pérdida = 3.

VALORACIÓN GENERAL5. Vive independiente:

No = 0. Sí = 1.6. Más de 3 medicinas/día:

Sí = 0. No = 1.7. Enfermedad aguda o estrés

psicológico en los últimos 3meses:Sí = 0. No = 2.

8. Movilidad:Encamado o silla = 0.Se levanta pero no sale

a la calle= 1.Sale a la calle = 2.

9. Problemas neuropsicológicos:Demencia severa o depresión = 0.Demencia leve = 1.No problemas = 2.

3. La presencia de síntomas gastrointestinales (ano-rexia, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdomi-nal) que se presentan casi a diario durante lasdos últimas semanas.

4. La capacidad funcional del individuo (encama-do, actividad subóptima o activo).


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Tabla 6. Mini-Nutritional Assessment(continuación)

VALORACIÓN GENERAL (cont.)10. Úlceras por presión:

Sí = 0. No = VALORACIÓN DIETÉTICA

11. Comidas completas al día:1 comida = 0.2 comidas = 1.3 comidas = 2.

12. Consumo de marcadores deingesta de proteínas:Al menos 1 derivado

de leche al día: SÍ/NODos o más platos de

legumbres o huevosa la semana: SÍ/NO

Carne, pescado, pollocada día: SÍ/NO

0-1 SÍ = 0. 2 SÍ = 0,5. 3 SÍ = 1. 13. Consume 2 o más platos de

fruta al día:No = 0. Sí = 1.

14. Pérdida de peso en losúltimos 3 meses:Pérdida severa = 0.Pérdida moderada= 1.No pérdida = 2.

15. Ingesta líquida al día:Menos de 3 vasos = 0.De 3 a 5 vasos = 0,5.Más de 5 vasos = 1.

16. Modo de ingesta:Incapaz sin ayuda = 0.Solo con dificultad = 1.Solo sin problemas = 2 .

AUTOVALORACIÓN 17. Se ven a sí mismos con

problemas nutricionales:Severo = 0.No sabe o moderados = 1.Sin problemas = 2.

18. En relación con otra gentede la misma edad, ¿cómoconsidera su estado desalud?:No tan bueno = 0.No sabe = 0,5.Tan buena = 1.Mejor = 2.

PUNTUACIÓN TOTAL.< 24 = bien nutrido.17 – 23,5 = riesgo de malnutrición.< 17 = malnutrido.

5. Las necesidades metabólicas, según el grado deagresión.

Clasificaremos a los pacientes en bien nutridos,moderada o severamente desnutridos.

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Orientaciones dietéticasen la mujer en edad fértil, embarazo,

lactancia y menopausia



La mujer posee unas características específicas dife-renciales que hacen que a lo largo de toda su vida lasnecesidades nutricionales sean diferentes a las delvarón. La mujer necesita menos calorías que el varóny necesita también requerimientos de macro y micro-nutrientes específicos para cada época de su vida, enfunción de su metabolismo y necesidades reproduc-tivas.

Una mujer en edad fértil, dependiendo de suscaracterísticas laborales, peso y talla, necesita unas2.300 kcal/día. En el embarazo las necesidades aumen-tan hasta 2.550 kcal/día y en la lactancia llega a nece-sitar 2.800 kcal/día.

Tenemos que tener en cuenta que la mujer, hoy endía, se encuentra presionada por la sociedad, que leexige unos parámetros estéticos que son difíciles deconseguir. Esta situación a menudo lleva a la mujer acontraer problemas de bulimia-anorexia y otros dese-quilibrios alimentarios que pueden acompañarse dedéficit importantes en macro y micronutrientes, nece-

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sarios para un correcto metabolismo y funcionamientode los diferentes órganos.

La tabla 1 refleja las ingestas recomendadas dealgunas vitaminas y minerales según la 10ª ediciónde las RDA americanas. Algunos de ellos son nutrien-tes específicos por su importancia.

Folatos: está demostrado que su carencia puedeproducir malformaciones del sistema nervioso central(SNC) en el feto (defectos del tubo neural). También seha asociado la carencia de folatos a una peor funciónneurológica, mental, anemia megaloblástica, mayorriesgo cardiovascular como consecuencia del aumen-to de los niveles de homocisteína que se producen alfaltar los folatos y se ha descrito un mayor riesgo de cán-cer. También se han dado casos de infertilidad por fal-ta de folatos. La mujer en época fértil ha de consumir400 mg/día, doble de cantidad que necesitan los varo-nes adultos.

Los folatos están presentes en las verduras de hojaverde y hortalizas, sobre todo en espinacas, coles, coli-flor, aguacate, guisante y naranjas. Para intentar alcan-zar el consumo recomendado es necesario sensibili-zar a la mujer y promocionar el consumo de estosproductos. Si piensa quedar embarazada en un cortoespacio de tiempo aconsejaremos el aporte suple-mentario de folatos durante 1-3 meses (400 mg/día).

Hierro: la población femenina requiere una dietacon alto contenido en hierro, 15 mg/día, casi el doblede lo que necesita el varón. La mujer pierde a lo largo


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de su vida grandes cantidades de este mineral por lasmenstruaciones, embarazos y partos. La ingesta habi-tual inadecuada de hierro en proporciones importan-tes de mujeres, unido a las pérdidas de este nutrientehacen que las anemias microcíticas sean frecuentesen la mujer.

El hierro en forma «hemo» se absorbe mejor. Estápresente en las carnes, sus derivados y en el pescadofundamentalmente. La forma «no hemo» está presen-te en los vegetales y se absorbe peor.

Resulta fundamental que la mujer consuma car-ne, pescado y vegetales y nunca se ha de restringir lacarne, aunque haya que hacer regímenes por proble-mas con el colesterol, obesidad, etc. Simplementehemos de escoger aquellos tipos de carne más conve-nientes para el tipo de problema, nunca limitarla enexceso o suprimirla.

Cuando hagamos una aportación de hierro suple-mentario hemos de tener en cuenta que su absorciónse incrementa con los ácidos, como el zumo de naran-ja. La leche, té y café inhiben su absorción. De la mis-ma manera, al consumir carne u otros alimentos ricosen hierro, hemos de evitar ingerir estas bebidas con-juntamente.

Calcio: en la edad fértil el aporte de calcio será de1.200 mg/día. Es fundamental que la mujer, en su inges-ta, consuma las cantidades idóneas de este mineraldesde niña, porque esto será un «tesoro» para cons-truir un hueso fuerte, que resistirá mejor la osteopo-

Orientaciones dietéticas en la mujer en edad fértil,embarazo, lactancia y menopausia

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rosis en la menopausia. Lo ideal sería el consumo de2-3 vasos de leche, junto a lácteos, como quesos yyogures diariamente.

La vitamina D es tan importante como el calcio,pues contribuye al metabolismo de este mineral. Enuna mujer joven las cantidades de vitamina D que seobtienen de una exposición solar moderada y conti-nua, junto a una dieta correcta son suficientes y nonecesita aporte adicional. Solamente mujeres que hantenido varios embarazos seguidos, se les debe de reco-mendar un suplemento de calcio y vitamina D.

Junto a todo esto no olvidemos que el ejercicio físi-co continuado aumenta los depósitos de calcio en loshuesos y por ello su mejor mineralización. Así, pues, larecomendación de ejercicio durante toda la vida de lamujer ha de ser una constante en el consejo en Aten-ción Primaria.

USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES

Su uso prolongado puede producir deficienciasnutricionales, sobre todo de vitamina B6 y ácido fóli-co, ya que los estrógenos interfieren su metabolismo.Mejora la pérdida de hierro al regular las menstrua-ciones y mejora la utilización de la vitamina D.

ALIMENTACIÓN EN EL EMBARAZOY LA LACTANCIA

El embarazo es una situación en la vida de la mujerque supone cambios metabólicos y necesita de un


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organismo sano y correctamente nutrido, para queel feto se desarrolle adecuadamente y el organismode la mujer no sufra carencias de nutrientes por ello.La estimación del aporte energético del embarazoestá en 200-300 calorías suplementarias al día, siem-pre dependiendo de las calorías estimadas para suedad, talla y peso corporal. Es importante que recor-demos que el aporte de vitaminas, minerales y otrosmicronutrientes son fundamentales para el buendesarrollo del feto. Las cantidades que se necesitantanto de macro como micronutrientes quedan refle-jadas en la tabla 1.

En el embarazo debe evitarse todos los alimentosque puedan incrementar el sobrepeso de la embara-zada: consumo excesivo de azúcares refinados, que-sos muy grasos, abusar de grasas saturadas, equilibrarel consumo de carnes y pescado.

Los cereales, pan (con moderación), arroz y pas-ta, han de constituir un pilar en la alimentación, asícomo las frutas (3-4 piezas/día) y las verduras. Laleche y derivados lácteos se consumirán abundan-temente, 3-4 raciones diarias o 1 litro o 1,5 litros/día,que pueden aportarse en forma de leche, quesos semi-grasos y yogures, seleccionando variedades de menorcontenido graso. Si hubiese intolerancia a la lactosau otro tipo de intolerancia a los lácteos, se aporta-rían 600 mg/día mediante suplementos o a partir deotras fuentes alimentarias, como leche de soja o dealmendras.


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El hierro no sería preciso añadirlo como suplementosi los depósitos estuviesen correctamente llenos y laalimentación fuese adecuada. El coste de hierro delembarazo son: 300 mg para la masa eritrocitaria y350 mg para el feto.

El ácido fólico se suplementará antes del embara-zo, si es posible (entre 1 y 3 meses) y durante los tresprimeros meses del mismo, a dosis de 400 mg/día.


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Mujeres9-13 años 1.300* 1.250 240 5* 2*14-18 años 1.300* 1.250 360 5* 3*19-30 años 1.000* 700 310 5* 3*31-50 años 1.000* 700 320 5* 3*Embarazo≤ 18 años 1.300* 1.250 400 5* 3*19-30 años 1.000* 700 350 5* 3*31-50 años 1.000* 700 360 5* 3*Lactancia≤ 18 años 1.300* 1.250 360 5* 3*19-30 años 1.000* 700 310 5* 3*31-50 años 1.000* 700 320 5* 3*

a Recommended Dietary Allowances (RDA) se presentan en negrilla y las Adequate Intakes(AI) en caracteres ordinarios seguidos por un asterisco (*). Ambos valores RDA y AI puedenutilizarse como objetivos de ingesta individual. La RDA son niveles estimados para satisfacerlos requerimientos del 97-98% de la población. Las AI para otros subgrupos de población secree que pueden cubrir las necesidades de todos los individuos, pero se carece deinformación suficiente para poder afirmar con precisión el porcentaje de población cuyasnecesidades se satisfacen.

b Como colecalciferol. 1 µg de colecalciferol = 40 UI de vitamina D.c En ausencia de exposición adecuada a la luz solar.d Como equivalentes de niacina (EN). 1 mg de niacina = 60 mg de triptófano; entre los 0 y 6

meses= niacina preformada (no EN).

LACTANCIA MATERNA

En la lactancia materna hemos de tener en cuen-ta que los requerimientos nutricionales de la madredeben de incrementarse en 500 kcal. Esto le va a ayu-dar a la producción de leche. Se estima que la pro-ducción de un litro de leche materna cuesta unas700 kcal, siempre dependiendo de las característicasmorfológicas de la madre. No están contraindicados


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: Niveles de recomendados de ingesta individuala. Medicine- National Academy of Sciences


0,9 0,9 12 1,0 300 1,81,0 1,0 14 1,2 400f 2,41,1 1,1 14 1,3 400f 2,41,1 1,1 14 1,3 400f 2,4

1,4 1,4 18 1,9 600g 2,61,4 1,4 18 1,9 600g 2,61,4 1,4 18 1,9 600g 2,6

1,5 1,6 17 2,0 500 2,81,5 1,6 17 2,0 500 2,81,5 1,6 17 2,0 500 2,8

e Como equivalentes de folato dietético (DFE). 1 DFE = 1 µg de folato alimentario = 0,6 µg deácido fólico (suplementación o alimento enriquecido) consumido con los alimentos = 0,5 µgde ácido fólico sintético (suplementos) consumidos con estómago vacío.

f A la luz de las evidencias científicas que relacionan el ácido fólico con las malformacionesdel sistema nervioso central, se aconseja que las mujeres que puedan quedarse embarazadasconsuman 400 µg de ácido fólico sintético a partir de alimentos enriquecidos y/osuplementos además de una dieta variada.

g Se asume que las mujeres seguirán consumiendo 400 µg de ácido fólico hasta que seconfirme su embaraza e inician su control, lo que habitualmente sucede al final del períodoembrionario en el que se forma el tubo neural.

Modificado de: Yates AA, Schliker SA, Suitor CW. Dietary Reference Intakes: The new basis forrecommendations for calcium and related nutrients, B vitamins and choline. J Am Diet Assoc, 1998.

los regímenes en la lactancia siempre que sean correc-tos, vigilados por profesionales y equilibrados en todotipo de nutrientes. Una mujer que está en período delactación no necesita suplementos en la dieta, siem-pre que sea correcta. Debe de beber abundantes líqui-dos para aumentar el volumen de leche. Debemosasesorar a la mujer en el campo de los «mitos», talescomo: «existen alimentos para producir más leche»,«lactar deforma el pecho y engorda», etc. Sí debemosde comunicar a la madre que ciertos alimentos pue-den alterar el sabor de la leche y hacer que el lactan-te repudie la misma y alterar su digestión, como son:puerros, ajos, alcachofas, espárragos, cebolla, apio,nabos, pimientos, verduras tipo col y legumbres fla-tulentas. El alcohol, la nicotina y el tabaco y muchosmedicamentos se eliminan con la leche, por lo queconviene evitarlos.

MENOPAUSIA

La alimentación en la menopausia ha de cumplirdos objetivos: evitar la osteoporosis y preparar el orga-nismo para enfrentarse adecuadamente a la vejez; evi-tando en lo posible la aparición de enfermedades cró-nicas como la obesidad, diabetes, hiperlipidemia, etc.

La prevención de la osteoporosis debe comenzardesde la época infantil, consumiendo abundantes lác-teos. En la mujer premenopáusica la ingesta reco-mendada de calcio es de 1.000 mg/día. Esta cantidad esigual para aquellas mujeres con terapia hormonal sus-titutiva (THS). Para aquellas mujeres ya en la meno-


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pausia y sin aportar THS, las ingestas recomendadasde calcio son de 1.500 mg/día.

Como fuentes de calcio aconsejaremos: leche yderivados, cereales, frutos secos, verduras de hoja ver-de y las sardinas en lata con espina. En cuanto a losaportes de calcio suplementarios, si son necesarios,los aconsejaremos tomar en dos tomas, en medio decomidas, para evitar el medio excesivamente ácido. Seprefiere administrar los excipientes masticables o enlíquido, para que se disuelvan mejor en el tubo diges-tivo. La absorción de calcio es limitada, así que no apor-taremos más de 500 mg en una dosis porque no seabsorbería. Espinacas, chocolate y coles interfieren suabsorción.

El calcio interfiere con la absorción del hierro y nose absorben adecuadamente en caso de aclorhidria yde procesos de mala digestión. Siempre lo asociare-mos a vitamina D.

Otros nutrientes, como la vitamina C o la vitamina K,facilitan la producción de colágeno e hidroxiapatita,respectivamente. La cafeína facilita la excreción delcalcio, por lo cual la desaconsejaremos en exceso, y elconsumo de tabaco acelera el metabolismo de los estró-genos.

El consejo habitual será: un hábito de comida sano,poco abundante, repartido en 4-5 comidas, mantenerel peso corporal adecuado, o bien perder el exceso depeso, junto con la práctica habitual de ejercicio físicoadecuado y moderado.


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La alimentación en el deportista



Todo deportista, sea de alta competición o no, debede tener en cuenta la alimentación como base funda-mental para conseguir unos rendimientos adecuados.De una alimentación adecuada va a depender el esta-do físico del deportista y su preparación para llegar alas metas deseadas.

EL APORTE ENERGÉTICO EN EL DEPORTISTA

La energía que un deportista necesita proviene desu alimentación y de la calidad y cualidades de los dis-tintos componentes de los alimentos. La glucosa y losácidos grasos son los sustratos fundamentales paracrear la fuente energética. Los aminoácidos, perdidosu grupo amino, con los cuerpos cetónicos resultantesgeneran energía, pero en mucha menos cantidad.

La glucosa y los ácidos grasos no pueden ser utili-zados como tales desde sus depósitos en la muscula-tura. Deben ser convertidos en ATP, que es la molécu-la que se utiliza como fuente de energía directa porlas células.

El ATP debe ser generado de forma rápida y ade-cuada al esfuerzo durante el ejercicio, ya que las reser-

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vas del mismo son muy pequeñas. Por esto, es precisoel equilibrio entre el ATP generado y consumido en elmomento del ejercicio. Es importante entonces adecuarlos alimentos y las cantidades de los mismos a la inten-sidad del ejercicio y a la producción de ATP por ellos.

La disponibilidad de obtención de energía proce-dente de los ácidos grasos es cien veces superior a ladel glucógeno y, además, la cantidad de energía gene-rada a través de ácidos grasos es el doble de la aporta-da por la glucosa. En los ejercicios moderados se utili-zan los ácidos grasos como fuente de energía porque nose necesita tan rápidamente el aporte de ésta a los mús-culos. En cambio, en ejercicios muy intensos donde laenergía se utiliza más rápidamente, se echa mano delglucógeno del músculo y del hígado, que aunque apor-ta menos calorías, ofrece una combustión más rápida.

Esta es la razón por la que en deportistas es impres-cindible tener unos buenos depósitos de glucógeno enel músculo e hígado, para utilizarlos en el momento dela competición. El organismo utiliza la glucosa para man-tener un nivel de esfuerzo elevado durante tiempo pro-longado; de esta manera no se resentirá el sistema ner-vioso central (SNC) ni la capacidad de esfuerzo físico.

En la tabla 1 vemos el coste energético que se nece-sita en las diferentes actividades deportivas.

COMPOSICIÓN DE LA DIETA EN EL DEPORTISTA

Proteínas: las proteínas se necesitan en mayor can-tidad por los deportistas debido a su mayor catabolis-


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mo, pero aportan pocas calorías en su metabolismo.El deportista necesita entre 1,2-2 g/kg/día, cuando lapoblación general sedentaria sólo debe consumir0,8 g/kg/día. La población española consume el doblede proteínas diarias de lo que se recomienda. El exce-so de aporte se almacena en forma de grasa en losmúsculos. Son a menudo empleadas por deportistascomo los culturistas para incrementar el músculo.Tenemos que vigilar su consumo en exceso, ya que elhígado y el riñón se fuerzan en su metabolismo; hay unapérdida de calcio en los huesos y una excreción exa-gerada de líquido por la orina que podría contribuir ala deshidratación.

Los aportes de creatinina y aminoácidos se enca-minan a mejorar el rendimiento, pero pueden ser muyperjudiciales. No contribuyen a alimentar adecuada-mente al deportista.


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Tabla 1. Coste energético de diferentesactividades deportivas

Bajaintensidad Kcal/h Moderada Kcal/h Elevada Kcal/h Billar 3,0 Balón Bolea 9,0 Carrera campo través 9,8Bolos 2,0 Baloncesto 8,3 Carrera en pista

Caminar (8 km/h) 9,4 12 km/h 12,5Esgrima 8,6 Carrera en pista Esquí alpino 8,6 a 16 km/h 15,5Esquí de fondo 9,9 Competición ciclista 11,2Hockey hierba 8,0 Esquí alpino 16,5Natación libre Fútbol 14,5

lento 7,7 Natación braza 9,8Tenis 6,6 Natación espalda 10,2

Squash 12,8

Hidratos de carbono: la glucosa es el mayor sus-trato metabólico del que hace uso el organismo deldeportista para generar energía. De este sustrato depen-de la resistencia al esfuerzo físico y el buen funciona-miento de los músculos y diferentes órganos.

La dieta del deportista ha de ser rica en carbohi-dratos. Los carbohidratos aportarán el 55-60% de lascalorías totales, de tal manera que esto genere unacantidad suficiente de glucógeno para asegurar unaresistencia deportiva adecuada. La mayor parte de loscarbohidratos aportados han de ser complejos o delenta absorción (a partir del consumo de cereales, fru-tas, verduras, pasta, legumbres, patatas) y sólo el 10-15%de los mismos puede ser de absorción rápida (gluco-sa, fructosa, sacarosa, lactosa). En caso de deportistascon mucho gasto energético los carbohidratos pue-den llegar a aportar el 60-70% del aporte energéticototal.

En los ejercicios prolongados es conveniente hacerun aporte paulatino de carbohidratos, para así mantenerun adecuado nivel de glucógeno. La utilización de car-bohidratos inmediatamente antes de la competiciónpuede ser perjudicial, ya que puede crear un estado dehipoglucemia paradójico al incrementarse de mane-ra rápida la insulina.

Vitaminas y minerales: el consumo más elevadode carbohidratos, grasas y proteínas hace que en sumetabolismo se consuman más vitaminas como: B1,B2, B6 y niacina. Los minerales y las vitaminas se des-


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gastan en todo el metabolismo y se pierden por elimi-nación renal y con el sudor, en caso de los minerales.El ejercicio importante y durante bastante tiempo pro-duce radicales libres que dañan las células al modifi-car su membrana lipídica. El suplementar la dieta convitaminas como la vitamina C, E y β-carotenos y mine-rales, como zinc, cobre y selenio, impiden y retrasan laoxidación.

El hierro parece que se absorbe peor en caso deejercicios intensos. Es preciso vigilar este mineral, apor-tarlo en la dieta, o incluso suplementarlo.

El aporte de calcio se debe de incrementar, ya queel ejercicio intenso y el estrés favorecen la desminera-lización. Se recomiendan 3-4 raciones de lácteos al día.

Líquidos y electrolitos: durante la realización delejercicio se produce calor y pérdida de agua y electro-litos. Por cada litro de agua que se elimina se pierdenunas 600 kcal. Durante el ejercicio intenso se pierdengrandes cantidades de líquido con el sudor (1,5-3,5 l/hora). Se recomienda no esperar a tener sensa-ción de sed para ingerir líquido y se tomarán dos vasosde líquido (300-500 ml) 15 minutos antes del comien-zo de la actividad, y luego, aproximadamente 90-180 mlcada 15 minutos. Hemos de tener en cuenta que elrendimiento deportivo desciende si el deportista pier-de el 5% de su peso corporal en líquido, unos 3,5 l (paraun peso de 75 kg.) hasta un 25-30%. Basta con queperdiese el 1% para que la capacidad de trabajo y laresistencia se viesen mermadas.


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El sudor es un líquido hipotónico, ya que se pierdemás agua que electrolitos, pero las bebidas que se debende aportar son isotónicas, que aporten las cantidadesadecuadas de electrolitos y carbohidratos que el depor-tista necesita. Con el agua en ocasiones sería suficientesi mediante la dieta aportamos los suficientes mineralesy electrolitos que el deportista necesita.

La importancia de una buena hidratación quedareflejada orgánicamente porque evita que haya unaconcentración excesiva de la sangre, y por lo tanto, unaresistencia al flujo de la misma. En consecuencia, habráun menor llenado ventricular y menor volumen deeyección. Todo esto puede revertir en bajo rendimien-to y problemas graves de salud para el deportista.

El alcohol debe restringirse porque aporta calorías,afecta al sistema nervioso central, consume ciertasvitaminas en su metabolismo y por su acción diuréti-ca favorece la deshidratación.

En la tabla 2 se describen las raciones por grupos dealimentos recomendadas en la alimentación del depor-


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Tabla 2. Raciones de alimentos indicadaspara los deportistas

Grupos de alimentos Frecuencia de consumoLácteos 3-4 raciones/díaCarnes, pescados y huevos 2-3 raciones/díaCereales, derivados y legumbres 6-12 raciones/díaVerduras y hortalizas 3-6 raciones/díaFrutas y zumos 2-3 raciones/día

tista, expresadas como frecuencia de consumo. Latabla 3 recoge recomendaciones dietéticas para lacompetición deportiva.

BIBLIOGRAFÍA

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Ortega Anta RM. Manual de Nutrición Clínica en Atención Pri-maria. Madrid: Complutense Ed.; 2000.


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Tabla 3. Recomendaciones dietéticaspara la competición

— Los días antes de la competición debe de cuidarse el aporte decarbohidratos que serán el 60-70% de la energía.

— Beber líquido en abundancia para evitar la deshidratación.— El día de la competición se hará una comida ligera, 2-3 horas antes

de la prueba, para evitar la digestión durante la misma.— Si la competición es de larga duración, se repondrán agua, electrolitos

y carbohidratos, durante la misma.— Después del ejercicio, reponer: agua, electrolitos y carbohidratos. Los

carbohidratos se repondrán inmediatamente, para no deplecionar elglucógeno. Serán carbohidratos sencillos.

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Alimentación y patología pediátrica


C.S. Cangas de Morrazo (Pontevedra)

La alimentación en la infancia constituye el pilarfundamental para el buen desarrollo físico e inte-lectual del niño. Cuando la alimentación no es correc-ta y se produce un déficit de consumo de nutrienteso bien un exceso, o la mala utilización de los mis-mos, aparecen patologías que a continuación des-cribiremos.

DESNUTRICIÓN

La nutrición incorpora al organismo nutrientes quele son imprescindibles para el correcto funcionamien-to corporal. La carencia de estos nutrientes nos lleva ala desnutrición, que es siempre importante diagnos-ticarla para evitar las consecuencias graves de la mis-ma. Para hacer el diagnóstico de una malnutriciónemplearemos los siguientes métodos de valoraciónnutricional:

1. Historia médico-social y dietética.

2. Exploración física completa.

3. Mediciones antropométricas: peso, altura,longitud, perímetros: cefálico, torácico, de cin-

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tura, abdomen y caderas, muslo, pantorrillas ybrazo; Pliegues cutáneos: bicipital, tricipital,subescapular y suprailiaco.

4. Pruebas bioquímicas: bioquímica completa yhemograma, proteinograma, estudio de inmu-noglobulinas, orina sistemática, excreción decreatinina por orina, balance nitrogenado y prue-bas de sensibilidad retardada.

Las manifestaciones orgánicas que nos pueden lle-var a sospechar una malnutrición las reflejamos en latabla 1.

Una vez que hemos diagnosticado la desnutricióno malnutrición del niño, procederemos a establecer lareposición de los nutrientes más fundamentales o biende aquellos específicos que carezca, para así evitar lasposibles enfermedades que puedan aparecer comoconsecuencia de la misma y que reflejamos en la tabla 2.


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Tabla 1. Síntomas sospechosos de malnutrición

— Alteraciones en la inmunidad celular y humoral.— Aumento de las infecciones.— Anemia.— Hipoproteinemia- hipoalbuminemia.— Retraso en el crecimiento y desarrollo sexual.— Dificultad en cicatrizar heridas-dehiscencia de suturas.— Hipotonía y atrofia de mucosa intestinal.— Retardo en consolidación de callos de fractura.— Atrofias musculares-pérdida de fuerza muscular.— Alteraciones respiratorias y cardíacas.— Aumento de morbi-mortalidad.

Tomada de: Guías alimentarias para la población española.


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Tabla 2. Enfermedades derivadas de la desnutrición

Nutriente PatologíaProteínas, grasas, HDC Menor crecimiento pondero-estatural.

Desnutrición proteico-energética(Marasmo/Kwashiorkor).

VitaminasVitamina A Hemeralopia, xerosis corneal, ulceraciones

corneales, anemia, aumento de infecciones. Vitamina D Hipocalcemia, raquitismo, alteraciones óseas y

renales, hiperparatiroidismo, tetania. Vitamina E Arreflexia, oftalmoplejia, disminución

sensibilidad propioceptiva y vibratoria. Vitamina K Aumento del riesgo de sangrado. Vitamina C Letargia, malestar general, dolor articular,

déficit cicatricial. Tiamina Beri- Beri: parestesias, dolor muscular, pérdida

de sensibilidad, edemas, debilidad,cardiomegalia, taquicardia, insuficienciacardiaca, S. de Wernicke-Korsakow(predominante en adultos alcohólicos).

Rivoflavina Estomatitis angular, glositis, lengua depapilada,anemia, reticulopenia, retraso mental,dermatosis seborreica perigenital.

Niacina Pelagra: dermatitis, glositis, estomatitis, diarrea,alteraciones neuropsiquiátricas, retraso en elcrecimiento.

Piridoxina Dermatitis, queilitis, náuseas, vómitos,neuropatía periférica, cálculos renales(oxaluria), depresión, convulsiones.

MineralesHierro Anemia microcítica, alteraciones de piel y

faneras.Flúor Caries, desmineralización ósea.Cobre Anemia microcítica, neutropenia,

desmineralización ósea.Calcio Tetania, retraso mental, cataratas, QT alargado,

convulsiones, desmineralización ósea, fracturas.

ENFERMEDADES ASOCIADAS AL CONSUMOEXCESIVO E INADECUADO DE ALIMENTOS

Cuando un niño ingiere una dieta inadecuada porexceso de nutrientes o por desequilibrio en los mis-mos aparecen unas patologías, que son de recienteincremento en la infancia en cuanto al aumento deprevalencia. Se viene observando hace unos años quela obesidad, hipertensión, dislipemias, y diabetestipo II han sufrido un incremento preocupante ennuestros niños. Esto, como bien sabemos, es debidoal incremento del consumo de dietas inadecuadas,con alto contenido energético y de grasas saturadas,así como de azúcares refinados. Todo esto, junto alsedentarismo que sufren los niños hoy en día, facili-ta que patologías que antes se daban en gente adul-ta se presenten en la edad infantil.

Entonces seguiremos los siguientes pasos:

— Valorar el estado nutricional y de salud del niño.

— Descartar que la patología tiene otro origen dis-tinto al alimentario.

— Hacer encuesta nutricional familiar y del niño.

— Comunicar a los padres las consecuencias delproblema y de la mala alimentación si la hay.

— Tratar de reeducar los hábitos del niño y la fa-milia.

— Seguimiento y monitorización de las distintaspatologías.


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— Tratar las patologías conjuntamente con unendocrinólogo que paute las dietas adecuadas.

— Si existen problemas psicológicos o psiquiátri-cos del niño y/o familia acudir a soporte de saludmental.

— Nunca restringir alimentos totalmente o bieninstaurar dietas de manera rígida que puedenperjudicar su crecimiento.

— Aconsejar y asegurarnos del aumento deejercicio físico.

— Potenciar las actividades deportivas.

CONSEJO:

— No crear alarma familiar ni hacer que los padresse sientan culpables. Solamente hemos de con-cienciarles de que deben de cambiar los hábi-tos de vida de toda la familia, ya que el niñoaprende lo que la familia le enseña y entre elloestá el hábito alimentario.

— Informaremos a la familia del plan de trata-miento y control, asegurándonos que han com-prendido perfectamente el mensaje.

— Hay que intentar que la relación padres-hijo ysobre todo madre-hijo sea tolerante y de con-fianza para poder establecer nuevos hábitos.

— Hay que tener en cuenta que el paso a una nue-va alimentación va a requerir aceptación, y estolleva un tiempo prolongado.


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Los padres han de trasmitir al hijo sensa-ción de firmeza y fuerte convicción del cam-bio en la conducta alimentaria, para su acep-tación.

Para finalizar este capítulo, queremos dar unosapuntes de qué alimentación resulta más convenien-te en algunas patologías muy prevalentes en la infan-cia, ya que pueden ser de interés.

ANOREXIA FISIOLÓGICA INFANTIL

Es una anorexia que se presenta de manera comúnen los lactantes a partir de los 15 meses. Preocupa muchoa los padres porque dicen: «el niño no come, por eso nocrece», cuando en realidad es a la inversa, que es unperíodo de crecimiento lento en el cual el niño crecepoco relativamente. Ante este problema, lo que hemosde hacer es un diagnóstico correcto del mismo:

— Tranquilizando a los padres, explicarles el motivo.

— En segundo lugar, descartar problemas fisioló-gicos y pondero-estaturales: peso, talla y cur-vas de crecimiento.

— Descartar transgresiones dietéticas posibles ypatologías asociadas a anorexia.

— Vigilar el entorno psicosocial del niño, por si estefuese el causante del problema.

Una vez que hemos llegado al diagnóstico de ano-rexia fisiológica, el tratamiento consistirá en:


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— Proponer a la familia cambios de conducta ali-mentaria: confeccionando nuevas dietas seduc-toras para el niño, pero equilibradas.

— Intentaremos crear un nuevo marco educati-vo-normativo en la alimentación (higiene, die-ta, posturas, horarios, utillaje, etc.).

— Evitar las presiones al niño y respetar la canti-dad que come de cada plato.

— Restaurar la relación perdida padres-hijo, porel enfrentamiento en las comidas.

— Por último y muy importante, evitaremos todamaniobra de «pressing» o de distracción paraque el niño coma.

ASMA INFANTIL

Es bien conocido el incremento de niños con asmay con alergias de otro tipo como las alimentarias, quenos encontramos en las consultas diariamente. La ali-mentación de estos niños alérgicos tiene algunas carac-terísticas que debemos de conocer:

— Una buena alimentación evita alteraciones de lafunción inmune.

— La falta de nutrientes antioxidantes (vitaminaA, E, C, selenio y zinc) favorecen las inflamacio-nes pulmonares.

— El consumo elevado de sal parece que se ha rela-cionado a la hiperreactividad bronquial. Debe-mos de proporcionar dietas pobres en sal.


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— Si hay alimentos provocadores de alergias, demanera asociada, evitarlos.

— Evitar el sobrepeso, mejorará la función respi-ratoria y la inmunidad. Promover actividad físi-ca apropiada.

— Las vitaminas A y E, minerales como el zinc y elmagnesio y los ácidos grasos poliinsaturadosω-3 ayudan a evitar el asma.

— Hacer un correcto diagnóstico por el especia-lista en alergia y retirar aquellos alergenos de laalimentación que provocan el problema.

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Enfoque nutricional de los trastornosde la conducta alimentaria

Dr. Félix Suárez GonzálezEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

C.S. de San Roque. Profesor Facultad de Medicina de Badajoz

¿QUÉ ES UN TRASTORNO DE LA CONDUCTAALIMENTARIA (TCA)?

Los trastornos de la conducta alimentaria son mani-festaciones extremas de una variedad de preocupa-ciones por el peso y la comida experimentados pormujeres y hombres. Las insuficiencias conceptuales ynosológicas en el campo de los TCA son evidentes. Lasclasificaciones internacionales sólo reconocían la ano-rexia y la bulimia y recientemente se ha añadido la bin-ge eating disease.

ANOMALÍAS DE LA INGESTIÓN ALIMENTARIA

Prandiales

Hipofagia por:

— Anorexia.

— Negativa a comer.

— Inversión de la sensación de hambre, comoocurre en la anorexia nerviosa.

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Hiperfagia por:

— Exageración del hambre.

— Ausencia o disminución marcada de la saciedad.

— Superación de la saciedad: las señales fisiológi-cas de la saciedad se han hecho inoperantes, asíque la ingesta se encuentra sin ningún tipo deregulación.

Extraprandiales

— Ingestiones alimentarias nocturnas.

— Vómitos postprandiales provocados.

— El «picoteo».

— Hiperreactividad a los estímulos alimentarios.

Relacionada frecuentemente con predisposi-ciones metabólicas y/o de un determinado tipode vulnerabilidad psicológica.

— Compulsiones.

Se caracteriza por un impulso repentino e irre-sistible para consumir un tipo determinado dealimentos, fuera de las horas de comida y no nece-sariamente respondiendo a una necesidad meta-bólica. Sólo es patológico cuando se repiten lascompulsiones y si arrastran al sujeto a un com-portamiento activo de búsqueda de alimentos.

— El acceso bulímico.


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El sujeto, generalmente solo, consume sin ham-bre enormes cantidades de alimentos, inde-pendientemente de sus cualidades gustativasy más allá de cualquier saciedad. El ataque vie-ne a cualquier hora del día o de la noche. El finalde la crisis puede ocurrir por dolor abdominalo vómitos espontáneos o provocados.

La anorexia nerviosa (AN) se caracteriza princi-palmente por la autoinanición (autonegarse las comi-das) y la pérdida excesiva de peso.

Criterios para el diagnóstico de anorexianerviosa según el DSM-IV (307.1)

1. Rechazo a mantener el peso corporal a un nivelmínimamente normal para su edad y talla (porejemplo, pérdida de peso que da lugar a un pesoinferior al 85% de lo esperable).

2. Miedo intenso a ganar peso, incluso estandopor debajo del peso normal.

3. Distorsión del tamaño y formas de la imagencorporal propia.

4. Amenorrea secundaria (ausencia de tres ciclosmenstruales consecutivos en la mujer pos-puberal) o amenorrea primaria (ausencia deaparición de la menstruación a la edad ade-cuada).

La bulimia nerviosa se caracteriza principalmen-te por ciclos en los que se come demasiado («atraco-


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nes») seguido por purgas. Frecuentemente estos atra-cones se hacen en forma secreta.

Criterios para el diagnóstico de bulimia nerviosasegún el DSM-IV (307.5.1)

1. Presencia de «atracones» recurrentes. Un «atra-cón» se caracteriza por:

a) Ingesta de grandes cantidades de alimentoen un corto período de tiempo.

b) Sensación de pérdida de control sobre laingesta del alimento.

2. Conductas compensatorias inapropiadas: pro-vocación del vómito; uso excesivo de laxantes,diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno oejercicio excesivo.

3. Los atracones y las conductas compensatoriasinapropiadas tienen lugar como promedio, almenos dos veces por semana durante un perío-do de 3 meses.

4. La autoevaluación está exageradamente influi-da por el peso y la silueta corporales.

5. El trastorno no coexiste exclusivamente en elcurso de la anorexia nerviosa.

El comer compulsivamente se caracteriza prin-cipalmente por períodos de voracidad impulsiva o elcontinuo comer. No hay purgas, pero sí ayunos espo-rádicos o dietas repetitivas. El peso puede variar denormal a discreto, moderado u obesidad severa.


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¿CÓMO SE DESARROLLA UN TRASTORNODE LA CONDUCTA ALIMENTARIA?

Los TCA pueden desarrollarse por la combinación decondiciones psicológicas, interpersonales y sociales;sentimientos inadecuados, depresión, ansiedad, sole-dad. Problemas familiares y de relaciones personalespueden contribuir al desarrollo de estos desórdenes.Nuestra cultura, con su obsesiva idealización por ladelgadez y el «cuerpo perfecto», también son factorescontribuyentes a los TCA.

Una vez iniciados, los TCA tienden a auto-perpe-tuarse. El hacer dietas, darse «atracones» y purgarseson métodos emocionales que utilizan algunas per-sonas para manejar emociones dolorosas y para sen-tirse en control de sus propias vidas. A su vez, estasconductas deterioran la salud física, la auto-estima, lacapacidad y el control.

SÍNTOMAS DE INDICIO

— Un aumento o disminución marcada de pesoque no están relacionados con una patología.

— El desarrollo de hábitos alimentarios anorma-les, tales como: el seguir dietas rígidas, prefe-rencia por alimentos extraños, conducta ritua-lizada al momento de comer o atraconessecretos.

— Una intensa preocupación por el peso y la figura.

— Ejercicio excesivo o compulsivo.


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— Vómito autoinducido, períodos de ayuno, usode laxantes, pastillas de dieta o abuso de diu-réticos.

— Sentimientos de aislamiento, depresión o irri-tabilidad.

TRATAMIENTO

Los TCA de grado clínico, o cerca de convertirseen comportamientos extremos, requieren ser atendi-dos por un grupo de profesionales preferiblementecon experiencia. El tratamiento más duradero y efec-tivo para los TCA es alguna forma de psicoterapia conatención médica nutricional. Idealmente este trata-miento debe ser individualizado y variar de acuerdoa la gravedad del trastorno y de los problemas espe-cíficos, necesidades y capacidades del paciente y sufamilia.

La psicoterapia debe incluir los síntomas del TCA,además de las condiciones psicológicas, las condicio-nes interpersonales y las influencias sociales.

El tratamiento típico se centra en el paciente, perotambién incluye terapias individuales, de grupo y defamilia. Psicofármacos, grupos de apoyo o terapiasinformativas sobre nutrición son tratamientos com-plementarios que pueden ser beneficiosos para algu-nos pacientes.

La hospitalización se recomienda cuando el TCA hacausado problemas físicos que pueden poner en peli-


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gro la vida de la persona o cuando está asociado congraves alteraciones psicológicas o de la conducta.

En algunos casos, el tratamiento puede convertir-se en una larga y costosa batalla. A veces, a pesar de losmejores esfuerzos, el tratamiento podría no dar unresultado satisfactorio. En estos casos, los individuos semantienen crónicamente sintomáticos o aún más trá-gico, pueden fallecer como resultado del daño físicoo psicológico.

TRATAMIENTO EN EL PACIENTECON ANOREXIA NERVIOSA

Desde el punto de vista nutricional, el grado demalnutrición, el tiempo de evolución de la enferme-dad y las características del patrón alimentario de lospacientes, van a condicionar el tipo de medidas a apli-car en cada caso, datos que se obtendrán a partir de lahistoria clínica, la exploración física, los estudios com-plementarios oportunos y la realización de una histo-ria dietética detallada.

La historia clínica será completa, con especial refe-rencia a la evolución ponderal y del ritmo de creci-miento, presencia o no de ciclos menstruales, utiliza-ción de técnicas purgativas, actividad física y suintensidad.

La exploración física habitual debe incluir pará-metros antropométricos (talla, peso, pliegues cutá-neos) que se deben comparar con los valores de refe-rencia según edad y sexo. Además de la analítica


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rutinaria (general y de parámetros nutricionales espe-cíficos), se realizarán los estudios complementariosnecesarios en función de los hallazgos obtenidos a tra-vés de la historia clínica y la exploración física.

Para planificar el tratamiento nutricional es impor-tante conocer las pautas de alimentación que el pacien-te seguía antes de iniciar la restricción voluntaria de laingesta y cómo han ido evolucionando dichas prácticas.

Esta historia dietética debe ser realizada por personalexperimentado en el manejo de este tipo de pacien-tes, pues es conocida su tendencia a manipular la infor-mación, ocultando datos, magnificando raciones ynegando en muchas ocasiones alteraciones de su patrónalimentario. A través de la encuesta dietética se podráestimar la ingesta energético-proteica actual, cono-cer la frecuencia y el tipo de comidas que realizan, quéalimentos rechazan o temen, sus preferencias y losmotivos que determinan esas elecciones; es decir, seconocerán las características cualitativas y cuantitativasde la ingesta, lo que facilitará la elaboración de la pau-ta dietética más adecuada en cada caso.

El equipo de salud mental valorará el tipo de inter-vención psicoterapéutica más idónea para corregir lasalteraciones psicológicas, familiares, sociales y con-ductuales que presentan estos enfermos. Es impor-tante recordar que en situaciones de malnutriciónsevera, este abordaje debe posponerse hasta que mejo-re el estado nutricional, lo que mejora a su vez la sin-tomatología psíquica.


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RECOMENDACIONES SOBRE LA DIETA

— Se debe individualizar el tratamiento nutri-cional.

— Ingreso hospitalario si existen alteraciones somá-ticas o psicológicas severas; en el resto de casoses preferible el tratamiento ambulatorio.

— En pacientes hospitalizados con pérdida de pesomuy importante, el tratamiento inicial debe sermuy prudente para no producir un síndrome derealimentación, progresando lentamente hastaalcanzar las necesidades energéticas necesariaspara objetivar una adecuada ganancia ponde-ral. Si estos requerimientos no se alcanzanmediante la alimentación pautada, se puedenenriquecer los platos con módulos de energía,administrar suplementos por vía oral de prepa-rados poliméricos o incluso, si fuera preciso,indicar una nutrición enteral a través de sondanasogástrica.

— Estructurar un tratamiento dietético ambula-torio en función de características individuales:tiempo de evolución del proceso, tipo de mani-pulaciones realizadas, existencia de conductaspurgativas, grado de conciencia de la enferme-dad.

— Lograr la confianza y colaboración del pacienteinformando sobre conceptos como peso ideal,obesidad, alimentación equilibrada.


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— En una primera etapa se podría intentar detenerla pérdida de peso, con un objetivo de gananciaponderal semanal (entre 0,5 a 1 kg). Posterior-mente, se determinaría el peso final a alcanzar.

— A partir de la encuesta dietética previa, calcularlas necesidades energéticas.

— Regularizar la pauta de alimentación:

• Fraccionar la ingesta total en 4 ó 5 tomas.

• Incluir todos los grupos de alimentos.

• Respetar los gustos del paciente y los hábitosfamiliares.

• Introducir progresivamente los alimentos quecausan miedo a engordar.

• Realizar las comidas en el entorno familiarhabitual.

• Intentar que el paciente no elabore las co-midas.

• Informar al paciente de las posibles molestiasdigestivas que en principio podría padecer:distensión abdominal, sensación de plenitud.

— Elaborar un plan individualizado. Se puede hacerde dos formas: proporcionando un régimen die-tético reglado, especificando el gramaje, o bieninformando acerca de los grupos de alimentos,con recomendaciones sobre la frecuencia deconsumo diario o semanal de cada uno de ellos.


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Se recomienda la segunda opción, porque lapalabra «dieta» refuerza en el paciente la ideaequivocada de su enfermedad.

— Si no se consigue la recuperación ponderal,asociar suplementos de productos comercia-les en general, preparados poliméricos nor-moproteicos.

— En caso de estreñimiento, aportar la cantidadde fibra con suplementos, aunque también sonútiles los fármacos procinéticos. Evitar el uso delaxantes. También se puede contar con un suple-mento oral de potasio, con monitorización delas cifras plasmáticas hasta su corrección.

— El aporte de vitaminas y minerales queda limi-tado a carencias específicas, por otro lado infre-cuentes.

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES GENERALES

El objetivo es conseguir que en el futuro su ali-mentación incluya diariamente alimentos de todos losgrupos, en la cantidad necesaria para mantener unestado de salud adecuado.

Estrategia nutricional durante el ingreso

Objetivos

— Corregir las alteraciones biológicas agudas, silas hubiera (deshidratación, trastornos hidroe-lectrolíticos, hipoglucemias, edemas...).


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— Es importante ir incorporando de modo pro-gresivo aquellos alimentos que el paciente habíaeliminado de la dieta.

— Iniciar anabolismo, con objetivos de peso bienestablecido y en gradación. Debe procuraraumentar poco a poco el tamaño de las racio-nes, pues es la manera de asegurar que el orga-nismo vaya recibiendo la cantidad de energíanecesaria para recuperar un funcionamientocorrecto.

— La clave para que una alimentación sea equili-brada y completa es que sea variada, ya que sóloasí se garantiza que el organismo obtenga losnutrientes que necesita. Por eso es importantevariar a lo largo de la semana la elección de losalimentos que están incluidos en un mismo gru-po, evitando las comidas repetitivas y monóto-nas.

— Contribuir, mediante la estructuración de lascomidas, a la reorganización del comporta-miento alimentario. Es importante organizar unhorario fijo de comidas, porque ayuda a cumplirel plan de alimentación, y realizar varias tomasfraccionadas a lo largo del día; por ejemplo, trescomidas principales (desayuno, comida y cena)y dos tomas intermedias (a media mañana y amedia tarde). De este modo disminuye la sen-sación de plenitud y son menos probables lasmolestias digestivas, que pueden aparecer si sehacen menos tomas pero más abundantes.


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— Conseguir las reposiciones nutricionales espe-cíficas (ferropenia, déficit de zinc, osteopenia...)cuando la desnutrición severa se ha corregido.

— Iniciar una labor educativa nutricional.

Características

Salvo que la situación clínica de la paciente no lopermita, el tratamiento nutricional se realiza con ali-mentos naturales, elegidos por el nutricionista, en fun-ción de la dieta adecuada teórica para conseguir unaganancia de 0,5-1,5 kg/semanales.

Kcal/kg peso: 40-50; Proteínas/kg peso: 1,5 g.

Para ganar 1kg de tejido «mixto»/semana:

— 60% masa grasa = 600 g; contienen: 300 gprot x 4 kcal/g = 1.200 kcal.

— 40% masa magra = 400 g; contienen: 300 ggrasa x 9 kcal/g = 2.700 kcal.

TOTAL = 3.900 kcal.

Para realizar un balance calórico positivo de3.900 kcal/semana hay que suministrar aproximada-mente 500 kcal más de lo calculado para el peso realal día.

Variantes

El suplemento de 500 kcal puede darse como pro-ducto «artificial» enteral (fórmula polimérica no muysaborizada). Puede estar indicada la fibra.


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Puede ser necesario, los primeros días, suero paracorregir déficit hidroelectrolíticos y/o hipoglucemias.

Indicaciones de la nutrición artificial

— Malnutrición muy severa en el momento delingreso.

— Reingresos.

— Fases especiales en el protocolo. En ese caso,salvo patología intestinal asociada, que com-prometa seriamente la función digestiva/absor-tiva, se elegirá una nutrición enteral aportan-do una fórmula polimérica normoproteica cono sin fibra, o concentrada (rara vez).

— Las escasísimas indicaciones de la nutriciónparenteral se restringen a las contraindicacionesgenerales de la nutrición enteral (obstrucciónintestinal, intestino no funcionante o incapa-cidad de la nutrición enteral para cumplir reque-rimientos, o cuando la paciente adopta un com-portamiento negativo ante la sonda).

— No obstante, no debe olvidarse que, fuera deesas situaciones especiales, debe evitarse la nutri-ción artificial, que suele ser más útil «tranquili-zando al terapeuta» que curando al paciente.

Monitorización del tratamiento nutricional

Peso y parámetros antropométricos; proteínas devida media corta (prealbúmina y/o transferrina séri-cas); despistaje de déficit nutricionales.


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Problemas de la realimentación

— Edemas.

— Hipofosfatemia.

— Hipoalbulinemia.

— Psicológicos.

— Trastornos digestivos: hepatopatía, pancreatitis,dilatación aguda gástrica.

— Fallo cardíaco congestivo secundario a reali-mentación inadecuada, rica en glucosa y deple-ción de P y otros electrolitos.

TRATAMIENTO EN UN PACIENTECON BULIMIA NERVIOSA

Con toda probabilidad, la Bulimia Nerviosa (BN)está favorecida por un conjunto de factores genéti-cos, individuales, emocionales y sociológicos en losque, al igual que en la Anorexia Nerviosa, la preocu-pación social por el aspecto físico juega un papel impor-tante; por tanto, en personas predispuestas suele apa-recer una situación detonante que lleva a la realizaciónde una dieta de adelgazamiento, seguida a continua-ción de los episodios de ingesta compulsiva y de lasconductas compensatorias inadecuadas.

No obstante, se sigue debatiendo la hipótesis deuna base neuroquímica en el origen y mantenimien-to del proceso, prestándose especial atención al papelque pueden desempeñar la serotonina y la colecisto-


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cinina. La serotonina es un neurotransmisor implica-do activamente en el control del apetito y de la inges-ta, habiéndose detectado en alguno de los estudiosrealizados una menor actividad serotoninérgica enpacientes con BN en comparación con controles, encuyo caso es conocido el efecto beneficioso de los inhi-bidores de la recaptación de la serotonina. Respecto ala CCK, péptido gastrointestinal que participa en elmecanismo de la saciedad tras la ingesta, también sehan encontrado niveles reducidos de este péptido enpacientes con BN, lo que podría explicar la gran inges-ta de alimentos que tiene lugar durante los episodiosbulímicos.

Las consecuencias clínicas van a venir determina-das, fundamentalmente, por la frecuencia y volumende los atracones y, sobre todo, por el tipo de conduc-tas compensatorias que los pacientes utilicen. El con-sumo de gran cantidad de alimentos en un corto perío-do de tiempo, característico de los episodios de ingestacompulsiva, condiciona una dilatación del estómagocon molestias abdominales de distinta intensidad yque, en circunstancias extremas, puede llegar a pro-ducir una isquemia local, con necrosis y perforacióngástrica. Los casos infrecuentes de pancreatitis agu-da que se han descrito se ponen también en relacióncon los atracones y el posible consumo de sustanciastóxicas (alcohol, fármacos).

Entre las conductas compensatorias más utiliza-das se encuentra el vómito autoinducido, responsa-ble de la mayoría de las complicaciones que se obser-


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van a nivel del tracto digestivo, especialmente erosióndel esmalte dental, gingivitis, faringitis, esofagitis,regurgitaciones espontáneas y, en los casos más gra-ves, desgarros y rotura esofágica. Con frecuencia exis-te hipertrofia de las glándulas salivares, sobre todo delas parótidas, de etiología no bien definida y que sue-le revertir al desaparecer los ciclos atracones-vómitos.

Otra consecuencia derivada de los vómitos reiteradoses la aparición de trastornos hidroelectrolíticos deintensidad variable, que se ven agravados con el uso delaxantes o diuréticos, con cuadros, en ocasiones muygraves, de deshidratación, alcalosis metabólica conhipopotasemia e insuficiencia renal que requieren hos-pitalización para su tratamiento.

El hallazgo de amenorrea es más infrecuente queen los pacientes con AN, con una variabilidad grandesegún las series publicadas.

RECOMENDACIONES SOBRE LA DIETA

La alimentación de los pacientes con Bulimia Ner-viosa suele caracterizarse por una desestructuraciónimportante tanto en lo que se refiere a horario comoa número de comidas al día que realizan. Además, sue-len eliminar una serie de alimentos que consideran«peligrosos» por su alto contenido calórico.

Se recomienda informar al paciente sobre con-ceptos como «peso adecuado», «nutrientes», «alimen-to», «dieta equilibrada», efectos negativos de las con-ductas compensatorias, etc.


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— Incorporar un hábito regular de ingesta con3 comidas principales a horas regulares y 2-3 tomas intermedias (para evitar largos ayunosque propicien atracones).

— Desaconsejar dietas restrictivas, porque favo-recen la ingesta compulsiva.

— Aconsejar disminuir la frecuencia y cuantía de losatracones para reducir el aporte calórico global.

— Incluir la mayor variedad de alimentos, dandopreferencia a los de mayor poder de saciedad,reforzando la ingesta de fibra y evitando comi-das pobres en grasa.

— Incorporar progresivamente los alimentos con-siderados «peligrosos» por el paciente de formaque no se provoquen el vómito posterior.

— Utilizar, cuando se considere necesario, suple-mento oral de potasio en intervalos entre inges-tas, para que se absorba bien. Se pueden usarlos procinéticos para el estreñimiento.

RECOMENDACIONES NUTRICIONALESGENERALES

El objetivo de estas recomendaciones es conseguirque en el futuro su alimentación sea la adecuada a susnecesidades, tanto en cantidad como en calidad.

Por tanto, incluirá alimentos de todos los grupos,con un reparto fraccionado a lo largo del día, sin que


102

se produzcan tomas incontroladas de comida (comercompulsivamente) o atracones.

No necesitará utilizar ningún método (vómitos,medicación, períodos de ayuno o ejercicio intenso)para compensar la cantidad de alimentos que tome,pues ésta será la necesaria para mantenerle en el pesoque le corresponda.

Incorporará, poco a poco, a su alimentación habi-tual aquellos alimentos que había eliminado anterior-mente porque le provocaban sensación de ansiedad.

BINGE EATING DISORDER ¿UN NUEVO TCA?

Este síndrome se describió hace 6 años y se caracterizapor un patrón alimentario de «picoteo» más o menoscopioso, o de «atracones» similares a los de la bulimia,pero que no se sigue de vómitos u otras prácticas pur-gativas, por lo que se asocia casi siempre a obesidad. Lapredisposición a padecer BED viene marcada quizás porla asociación de una predisposición a la ganancia depeso junto con problemas afectivos o psicológicos. Loque no se sabe es por qué individuos que padecen ambascondiciones desarrollan una bulimia, otros una anore-xia, otros BED y otros permanecen normales.

BIBLIOGRAFÍA

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104

Alimentación y obesidad, hipertensióny dislipemias

Dra. Teresa Mantilla MoratóEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

C. S. Mar Báltico (Madrid)

Los factores de riesgo cardiovascular (hiperten-sión, dislipemia, obesidad y diabetes mellitus) debenabordarse conjuntamente y pueden ser modificadosintroduciendo cambios en el estilo de vida de lospacientes.

RECOMENDACIONES NUTRICIONALESEN LA OBESIDAD

Se debe pactar con el paciente la intervención die-tética, realizando un plan individualizado y equilibra-do según las necesidades y tipo de vida de la persona,para conseguir una pérdida de peso del 10%. Realizaruna encuesta nutricional valorando los hábitos de ali-mentación e historia clínica previa con intentos de dis-minuir peso.

Objetivos

— Mejorar la calidad de vida.

— Disminuir la grasa corporal.

— Mantener la pérdida de peso conseguida y norecuperarla o aumentarla.

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Alimentación y obesidad, hipertensión y dislipemias

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— Disminuir el riego cardiovascular global.

— Disminuir o mejorar otras enfermedades.

— Introducir la realización de ejercicio físico.

— Cambiar sus hábitos de alimentación para quesea equilibrada.

Modificaciones de la dieta

— Dieta hipocalórica:

• Proteínas: 0,8-1 g/kg/día de alto valor caló-rico (20% del valor calórico total).

• Hidratos de carbono: 50-60% del gasto caló-rico total.

• Grasas: 20-30% del gasto calórico total.

• Líquidos: 1,5 litros/día.

— Dietas con menos de 1.500 calorías requierenun suplemento de minerales y polivitaminas.

— Recomendaciones para los pacientes:

• Distribuir las calorías en las diferentes comi-das y respetar los horarios.

• Evitar consumos extras de calorías y «picar»entre horas. No tener al alcance alimentosno recomendados.

• Evitar situaciones que se asocien con la nece-sidad de comer.


108

• Utilizar platos de postre, comer acompañado,no dejar la fuente en la mesa, cocinar de formasencilla.

• Beba agua entre comidas y evite el alcohol.

• Mantenimiento del peso: acceso a la consultamédico/enfermería, autocontrol de peso y refuer-zo en consulta, dieta hipo o normocalórica.

— Niños y adolescentes:

• Conseguir el desarrollo normal del niño.

• Evitar refrescos y bebidas sin alcohol, frutos secos,grasas y salsas.

• Restringir los aperitivos y golosinas.

• Verduras y frutas a diario, legumbres y cereales2-3 veces por semana.

• Una ración/día de carne, pescado o huevo.

• 2-3 raciones/día de leche y lácteos desnatados.

— Obesidad mórbida: cirugía bariátrica:

• Control por Unidad de Nutrición Hospitalaria.

• Evitar líquidos carbonatados.

• Pescado, carne y huevos cocinados de formasencilla.

• Añadir suplementos de vitaminas, minerales yoligoelementos.

• No beber durante las comidas.


109

— Dietas de muy bajo contenido calórico:

• Menos de 800 calorías/día en forma de pol-vo, batido o natillas comercializadas.

• Utilizar en pacientes que han sido sometidosa cirugía bariátrica.

• En pacientes obesos con dieta hipocalóricacombinándolos con alimentos naturales.

• Si estas dietas se preparan con alimentosnaturales se deben recomendar suplemen-tos polivitamínicos.

RECOMENDACIONES NUTRICIONALESEN LA DISLIPEMIA

Las recomendaciones dietéticas siempre deben irasociadas a cualquier tratamiento farmacológico quese paute al paciente.

Objetivos

— Prevención secundaria: objetivo LDL < 100 mg/dl,se puede pautar el fármaco y la dieta desde elcomienzo.

— Prevención primaria: calcular el riesgo y se ins-taura la dieta 3-6 meses o un año antes de pau-tar un fármaco.

Una vez que se ha valorado el riesgo cardiovascu-lar del paciente dislipémico, la dieta contendrá:


110

— Hidratos de carbono: 45-50% en forma de car-bohidratos de absorción lenta o complejos (cerea-les, legumbres, frutas...).

— Proteínas: 12-16% (menor consumo de carney más de pescado).

— Grasa total: 25-30%Saturada < 10%Monoinsaturada 15-20%Poliinsaturada < 7%

— Colesterol: < 300 mg/dl en prevención primariay < 200 mg/dl en secundaria.

— Consumo de sal: < 3g/día.

— Fibra: 25-30 g/día.

Las recomendaciones de todos los Consensos sebasan en la dieta mediterránea:

— Consumo diario de verduras, frutas, legumbres,pastas.

— Fruta fresca a diario.

— Utilización de aceite de oliva.

— Aumentar el consumo de pescado, aves, pro-ductos lácteos desnatados.

— Disminuir las raciones de carne roja y huevos.

— Consumo bajo o moderado de vino en las comi-das.


111

— Consumo moderado de frutos secos, café, infu-siones.

— Cocinar en casa, evitando productos precoci-nados.

En la dislipemia que aparece en niños y adoles-centes hay que ajustar la dieta para mantener un buendesarrollo.

RECOMENDACIONES NUTRICIONALESEN LA HIPERTENSIÓN

Objetivo

— Control de la presión arterial.

— Disminución del riesgo cardiovascular globaldel paciente actuando sobre los otros factoresde riesgo que presente.

Dieta recomendada

— Abandono del tabaco y reducción de peso.

— Abstención de alcohol.

— Restricción de sodio.

— Aumento de la ingesta de calcio, potasio, mag-nesio.

— Disminuir grasas saturadas, cafeína.

— Disminuir el estrés y aconsejar técnicas de rela-jación.


112

La dieta es un parte muy importante en la modifi-cación de los hábitos de vida de los pacientes y en elcontrol del riesgo cardiovascular global. La SociedadEspañola de Arteriosclerosis ha publicado las reco-mendaciones para la prevención de la arteriosclerosis,reflejadas en la tabla.

BIBLIOGRAFÍA

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113

Pautas dietéticasen la Diabetes Mellitus



Las pautas dietéticas en la Diabetes Mellitus (DM)son fundamentales para el buen control de la glucemiay de otros factores de riesgo cardiovascular que presenteel paciente. La aparición de complicaciones micro ymacrovasculares pueden retardarse con un correctotratamiento dietético y farmacológico.

OBJETIVOS

— Mantener un buen control de la DM (HbA1c< 7%) y prevenir complicaciones agudas y cró-nicas con una dieta individualizada.

— Control de otros factores de riesgo cardiovas-cular: HTA, dislipemia, tabaco.

— Dieta flexible y adaptada a la situación delpaciente que le mantenga en normopeso.

— Conseguir una buena calidad de vida con hábi-tos alimentarios parecidos al resto de la pobla-ción no diabética.

— Educación diabetológica del paciente: educa-ción nutricional para conseguir manejar tablasde composición de alimentos.

115

RECOMENDACIONES NUTRICIONALESGENERALES EN LA DM

— El aporte calórico será el adecuado a la situa-ción basal del paciente: edad, sexo, peso e índi-ce de masa corporal (IMC), hábitos de vida, fac-tores de riesgo asociados y trabajo.

— Aumentar las calorías totales en el embarazo,lactancia y situaciones catabólicas de enfer-medad.

— Repartir los alimentos en 5-6 tomas al día.

— Objetivo prioritario: realización de ejercicio físi-co de forma regular y conseguir el normopeso.

— Horario de comidas regular con un buen repar-to de los hidratos de carbono (HC), principal-mente a partir de HC de bajo índice glucémico,según su forma de vida. Si trabaja por la maña-na, 25% de los HC en desayuno, 15% a mediamañana, 30% en comida, 5% merienda y 25%en cena.

— Distribución de la ingesta calórica:

• 10-20% del total a partir de proteínas(0,8 g/kg/día si presenta micro-albuminuria).

• < 10% a partir de la ingesta de grasa satu-rada.

• 7-10% procedentes de grasas poliinsatu-radas.


116

• 60-70% repartido entre hidratos de carbo-no complejos y grasa monoinsaturada.

— Lípidos:

• Colesterol total (CT) < 300 mg/dl.

• Perfil lipídico normal y normopeso: las gra-sas aportarán < 30% de las calorías totales,siendo las saturadas < 10%.

• Si LDLc está elevado (LDLc ≥ 100 mg/dl): lasgrasas saturadas aportarán < 7% y CT< 200 mg/dl.

• Si los triglicéridos (TG) están muy elevados(> 1.000 mg/dl): < 10% de grasas totales.

— Hidratos de carbono complejos, distribuyén-dolos en cada comida.

— Fibra: igual que en población general: 20-35 g/día aportados por la dieta (cereales inte-grales, fruta, verduras).

— Utilizar edulcorantes tipo aspartamo o sacarina.

— Sal: < 3 g/día.

— Alcohol: abstención de alcohol. Si quiere beberalcohol, limitar en principio a una unidad pordía en la mujer y 2 en el hombre.

— No son necesarios suplementos vitamínicos.

— Insuficiencia renal: disminuir el aporte de pro-teínas a 0,6 g/kg/día.

Pautas dietéticas en la Diabetes Mellitus

117

SUPLEMENTOS, NUTRICIÓN ENTERALO PARENTERAL

— Existen comercializados suplementos parapacientes diabéticos que no cubren sus necesi-dades sólo con la alimentación natural.

— Si requiere nutrición enteral o parenteral se deberealizar la prescripción en una Unidad de Nutri-ción con controles periódicos.

Para una correcta realización de la dieta es impres-cindible una buena educación diabetológica del pacien-te, que le dará la autonomía para adaptarla a las situa-ciones nuevas.

BIBLIOGRAFÍA

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118

Alimentación y patologíagastrointestinal



La prevalencia de patología digestiva en las con-sultas de Atención Primaria es elevada. En muchasocasiones, las modificaciones en el estilo de vida delpaciente son suficientes o ayudan a tratar la pato-logía.

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Se define el reflujo como el paso de contenido gás-trico al esófago. El tratamiento consistirá en:

— Aumentar el tono basal del esfínter y/o reducirsu relajación.

— Aumentar el aclaramiento esofágico y vacia-miento gástrico.

— Neutralizar la acidez gástrica.

El objetivo es mejorar la calidad de vida del pacien-te, evitar síntomas, tratar las lesiones de la mucosa siexisten y evitar complicaciones.

Consejos dietéticos

— Disminuir las grasas.

119

— Evitar irritantes: te, café, alcohol, tomate, cítri-cos y zumos.

— Evitar alimentos que relajan el esfínter: choco-late, menta, canela, ajo, cebolla, alcohol.

— Evitar fármacos: sedantes, tranquilizantes, anti-colinérgicos, teofilinas, PG, alendronato, anta-gonistas del calcio.

— No fumar.

— Repartir la comida en 5-6 tomas diarias.

— No acostarse hasta 2 horas después de la in-gesta.

En muchos pacientes será necesario utilizar fár-macos para tratar el reflujo o sus complicaciones,pero siempre deben darse las recomendaciones die-téticas.

ESTREÑIMIENTO

Frecuencia de defecación menor de 3 veces porsemana. Los objetivos son:

— Explicar al paciente la causa del estreñimientoy modificar lo patrones de defecación.

— Comenzar con una rutina para la defecación.

— Aumentar el ejercicio físico.

— Aumentar la comida con fibra, verduras, cerea-les y líquidos abundantes.


120

Una vez que se conoce la causa del estreñimiento,las recomendaciones dietéticas son:

— Comer despacio, realizar un desayuno abun-dante y mantener un ritmo de defecación.

— Aumento de ingesta de fibra. Está contraindi-cado en pacientes con obstrucción del tubodigestivo y megacolon o megarrecto. La canti-dad recomendada de fibra es de 23-30 g/díacon una relación fibra insoluble/soluble de 3/1.Un consumo de más de 50 g/día produce pro-blemas como intolerancia y alteraciones en laabsorción de oligoelementos.

— El aumento de la ingesta de fibra debe ser pau-latino y repartido a lo largo del día.

— Si el paciente presenta una impactación fecalse deben pautar enemas de limpieza previos a laingesta de fibra.

— Moderación en la ingesta de alimentos que nocontengan fibra: huevos, carne, azúcar, grasas,condimentos.

Alimentación y patología gastrointestinal

121

Tabla 1. Fuentes alimentarias de fibra

Fibra soluble Fibra insolubleManzana. Harina integral de trigo.Fresas. Salvado.Cítricos. Cereales integrales.Harina de avena. Verduras.Legumbres. Legumbres.Otras frutas y verduras. Manzana u otras frutas con piel.

— Existen preparados de fibra que pueden aña-dirse a los líquidos y también se pueden añadira las dietas enterales.

La tabla 1 recoge distintas fuentes alimentarias defibra.

DIARREA

Aumento en frecuencia, volumen o fluidez de lasdefecaciones.

El tratamiento en los casos de diarrea aguda es lareposición de líquidos en las primeras 12-24 horaspor vía oral, seguido de una dieta baja en grasa y fibrahasta normalizar la ingesta. Evitar café y derivadoslácteos.

SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE

Una vez que se ha diagnosticado al paciente, sedeben valorar los hábitos dietéticos del paciente, parapoder identificar las situaciones y los alimentos quepueden provocarlo. Valorar si predomina la diarreaintermitente, el dolor espástico y el estreñimiento o laforma mixta.

Recomendaciones

— Comidas frecuentes y poco abundantes.

— Bajo contenido en grasas, café y alcohol.

— Evitar bebidas con gas, alimentos ricos en fruc-tosa (manzana, uva, pera) y sorbitol.


122

— Si predomina el estreñimiento se debe reco-mendar aumento de la ingesta de fibra de for-ma paulatina.

— Líquidos abundantes.

— Práctica de ejercicio físico diario.

INTOLERANCIA A LA LACTOSA

Es frecuente en la sociedad occidental y aparecetras la ingesta de lactosa en un paciente con déficit delactasa o de su actividad. Una vez realizado el diag-nóstico y conociendo el nivel de tolerancia de cadapaciente, las recomendaciones nutricionales son:

— Restringir el consumo de leche y derivados lác-teos.

— Repartir pequeñas cantidades de lactosa a lolargo del día.

— Hay alimentos comercializados que tienen pocalactosa.

— La leche se tolera mejor si se toma con cacao ochocolate.

— Existe lactasa comercializada que puede aña-dirse a la leche o tomarse antes de las comidasque contengan lactosa.

— Pediatría: existen leches infantiles sin lactosa.

La tabla 2 recoge alimentos con alto o bajo conte-nido en lactosa o alimentos sin lactosa.

Alimentación y patología gastrointestinal

123

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124

Tabla 2. Contenido en lactosa en los alimentos

Alimentos con alto contenido en lactosaLeche. Requesón.Nata. Queso de untar.Salsa besamel. Helado.Yogur (depende de cómo esté realizado).

Alimentos con bajo contenido en lactosaLeche tratada con lactasa. Queso curado.Sorbete. Mantequilla, margarina.

Alimentos sin lactosaCarne, pescado, ave. Verduras.Cereales, galletas. Postres sin leche.Frutas. Preparados lácteos sin lactosa.

Alimentación del paciente oncológico



Un estado nutricional adecuado en el pacienteoncológico mejora su calidad de vida y la respuesta altratamiento de su proceso tumoral.

La desnutrición es muy frecuente, aumentando lamorbimortalidad. La astenia, anorexia y pérdida depeso aparecen en algún momento de la enfermedad,favoreciendo el desarrollo de cuadros depresivos.

El grado de desnutrición dependerá principalmen-te del tipo y localización del tumor, el estadio del mis-mo y el tratamiento activo que esté recibiendo (cirugía,radioterapia, quimioterapia o tratamiento combinado).

En Atención Primaria se deben realizar recomen-daciones dietéticas a los pacientes con un buen esta-do de nutrición o con desnutrición ligera que presen-tan un tumor que puede llevarles a una desnutriciónsevera, como son los tumores de cuello, cabeza y diges-tivos. También si presentan metástasis o están en tra-tamiento con quimioterapia o radioterapia. Aquéllos condesnutrición moderada o severa deben remitirse a unaUnidad de Nutrición.

La evaluación del paciente debe realizarse al diag-nosticar el tumor para detectar los déficit nutriciona-

125

les o el riesgo de desnutrición, realizando controlesperiódicos durante el tratamiento y evolución. Ade-más de la exploración física, se valora:

— Cambio de peso en los últimos 6 meses.

— Cambios en la cantidad y alimentos que con-sume en comparación con lo que consumíaanteriormente.

— Problemas que afectan a la toma de alimenta-ción, como llagas, sequedad bucal, náuseas,vómitos, estreñimiento.

— Cambios en la realización de sus actividadeshabituales.

La dieta será individualizada: hiperproteica, nor-mograsa y con aumento de hidratos de carbono.

OBJETIVOS NUTRICIONALES EN EL PACIENTEONCOLÓGICO EN TRATAMIENTO ACTIVO O ENRECUPERACIÓN

— Mantener y/o mejorar la calidad de vida y elestado funcional del paciente.

— Evitar la desnutrición y complicaciones derivadas.

— Mejorar la tolerancia al tratamiento antineo-plásico que está recibiendo.

OBJETIVOS NUTRICIONALES EN EL PACIENTEONCOLÓGICO EN ESTADIO AVANZADO

— Mejorar la calidad de vida.


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— Reducir los efectos secundarios y el riesgo deinfección.

CAUSAS DE DESNUTRICIÓN

Dependientes del tumor

— Alteraciones mecánicas y funcionales del tubodigestivo.

— Aumento del gasto energético por glicólisisanaeróbica.

— Secreción de sustancias caquectizantes conefectos lipolíticos o anorexígenos.

Dependientes del paciente

— Estado nutricional previo al proceso tumoral:consumo de alcohol y/o tabaco, alteracionesbucodentales y hábitos higiénicos previos.

— Elevada producción de citoquinas en respuestaal proceso tumoral.

— Alteraciones del metabolismo de las proteínas,hidratos de carbono y grasas.

— Balance energético siempre negativo a pesardel aporte nutricional.

Dependientes del tratamiento antineoplásico

— Cirugía: anorexia, dolor, astenia e íleo son fre-cuentes. La cirugía de cabeza, cuello, esófago o


127

estómago son las que más problemas nutricio-nales producen.

— Radioterapia: depende de la localización, exten-sión y dosis necesarias. Efectos a los 8-15 días delinicio, máximos al administrar las 2/3 partes dela dosis y duran 2-4 semanas después de ter-minar. Alteraciones más importantes cuando seirradian cuello y cabeza.

— Quimioterapia: depende del fármaco utiliza-do, dosis, duración y susceptibilidad individual.Lo más frecuente son los vómitos.

MANEJO NUTRICIONAL DEL PACIENTENEOPLÁSICO

— Fase curativa: Objetivo: mejorar el estado nutri-cional y prevenir el deterioro por el tratamientoantineoplásico. Individualizar según el paciente.

• Consejos dietéticos: hábitos, dietas, prepara-ción de las comidas y evitar alcohol.

• Suplementos: fórmulas comerciales líquidasconcentradas.

• Nutrición enteral o parenteral si la situacióndel paciente lo precisa.

— Fase paliativa: Objetivo: disminuir la morbilidady mejorar la calidad de vida. Consejos dietéticossegún la sintomatología del paciente, comidaatrayente. No indicada la nutrición artificial en


128

los pacientes terminales con caquexia si las com-plicaciones de la misma superan los beneficios.

TRATAMIENTO NUTRICIONAL PARA EL ALIVIO DELOS SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES

Anorexia y caquexia

— Alimentación casera en pequeñas cantidades(alto contenido proteico y calórico) cada 2-3 horas. Añadir calorías y proteínas extras a lascomidas: leche en polvo, azúcar.

— Desayunos con un tercio de las calorías y pro-teínas necesarias, meriendas o aperitivos conaltas calorías y proteínas: queso, galletas, bati-dos, helado, yogur, leche en polvo.

— Preparar los alimentos preferidos del pacientepara que se puedan tomar cuando tenga hambre.

— Probar comidas nuevas con aromas agradables.

— Suplementos nutricionales comerciales indivi-dualizando la dosis.

Alteraciones del gusto

— Consumir abundantes líquidos y añadir espe-cias o saborizantes a lo alimentos.

— Enjuagar la boca con agua antes de las comidas.

— Comer, cuando se tenga hambre, pequeñas can-tidades.


129

— Probar los cítricos (naranjas, limones, pomelos,mandarinas).

— Sustituir carne roja por ave, pescado, huevos.Añadir algo dulce (puré de manzana).

— Usar utensilios de plástico si los alimentos tie-nen sabor metálico.

— Utilizar caramelos de limón sin azúcar, chicleso pastillas de menta cuando tenga sabor metá-lico o amargo en la boca.

Sequedad bucal

— Beber abundantes líquidos y utilizar una pajapara tomar los alimentos.

— Humedecer la boca y chupar caramelos duroso chicle.

— Comer postres congelados.

— Limpiar los dientes y las prótesis después decada comida. Evitar enjuagues que tengan alco-hol.

Náuseas y vómitos

— Comer antes del tratamiento activo de la enfer-medad (al menos 2 horas antes).

— Evitar alimentos que le produzcan náusea: pican-tes, grasas, fritos, olores fuertes.


130

— Comer alimentos blandos en posición sentada,masticando despacio en pequeñas cantidadesdurante el día a temperatura ambiente o fríos.

— Beber líquidos fríos a sorbos, lentamente.

— Tomar alimentos secos, como galletas o tostadas.

— Chupar dulces duros: caramelos de limón omenta.

— Enjuagar la boca antes y después de comer.

Mucositis y disfagia

— Alimentos blandos: frutas blandas, macarrones,queso, natillas, puré de patata, gelatina, bati-dos, huevos revueltos, cereales.

— Evitar ácidos, picantes, salados, alimentos secosy gruesos.

Diarrea

— Evitar grasa, alimentos fibrosos, cafeína, comi-das abundantes y leche.

— Líquidos a temperatura ambiente, sopas, zumosde frutas.

Estreñimiento

— Aumentar líquidos: 8-12 tazas al día.

— Aumentar ingesta de fibras: verduras, frutas conpiel, cereales integrales, preparados con fibra.


131

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132

Alimentación y trastornos cognitivos


C.S. de San Roque. Profesor Facultadde Medicina de Badajoz

INTRODUCCIÓN

La prevalencia de trastornos psicopatológicos enla población mayor de 65 años se estima en torno al26%, cifra que se eleva a un 33% en los casos de ins-titucionalización.

ETIOLOGÍA

Las principales causas de los trastornos cognitivosson: los síndromes depresivos, las demencias y los deli-rios, síndromes confusionales agudos (SCA), etc. El SCAes multifactorial y se produce en pacientes geriátricosvulnerables. La tabla 1 muestra la clasificación etioló-gica de los trastornos cognitivos.

Síndromes depresivos

La depresión es el trastorno psicopatológico conmayor incidencia entre la población mayor de 65 años.Se suele presentar de forma indirecta o encubierta bajoquejas múltiples de tipo somático, a menudo con unimportante componente hipocondríaco, que ocultanel proceso depresivo subyacente.

133


134

Tabla1. Diferencias entre el síndrome confusionalagudo y la demencia según distintas

características

SCA (síndromeCaracterísticas confusional agudo) Demencia

Aparición. Aguda. Insidiosa.Evolución. Fluctuante, con intervalos Generalmente

de lucidez durante el día estable en ely empeoramiento por la noche. transcurso del

día.Duración. Días a semanas. Permanente.Situaciones asociadas. Habitualmente existe patología No suele

sistémica. existirpatologíasistémica.

Nivel de conciencia. Confusión, letargia, obnubilación. Normal.Orientación. Desorientación en tiempo, espacio Desorientación

y personas. en tiempo,espacio ypersonas.

Atención. Dificultad para responder a estímulos Normal en lasexternos. fases iniciales.

Memoria. Temporalmente alteradas las Pérdida de la memorias inmediata y reciente. memoria

reciente ydeterioro dela memoriaremota enlas fasesavanzadas.

Lenguaje. Inapropiado, incoherente. Afasia en lasfases mediay tardía.

Capacidad de razonar. Ideas desorganizadas. Ideasdesorganizadas.

Percepción. Ilusiones y alucinaciones. Ilusionesyalucinaciones.

Las depresiones asociadas con procesos orgánicospueden enmascarar éstos, ya que, a veces, son pocoevidentes los síntomas típicos de la afección orgáni-ca, a diferencia del adulto más joven, en quien éstasuele presentar características más típicas y diferen-ciadas. Entre las causas orgánicas de depresión, des-tacan: trastornos endocrinos y metabólicos, enferme-dades neurológicas, procesos neoplásicos, tratamientoscon determinados fármacos, cambios que acontecencomo consecuencia del envejecimiento a nivel bio-químico.

Demencias

La demencia es un síndrome de naturaleza orgá-nica caracterizado por el deterioro progresivo y glo-bal de las funciones intelectuales con conservaciónde la conciencia, de intensidad tal que es capaz deinterferir en la actividad familiar, laboral y social de lapersona.

La prevalencia es de un 5% en las personas mayo-res de 65 años, ascendiendo a un 20% en las que supe-ran los 80 años de edad.

Las demencias pueden ser causadas por una ampliavariedad de entidades nosológicas. Actualmente seconoce la existencia de más de 70 causas de demen-cia, siendo la más frecuente la enfermedad de Alzhei-mer (EA), que supone entre el 60 y 80% de las mis-mas. La tabla 2 describe los criterios para definir elsíndrome de demencia según la clasificación DSM-IV.


135

Delírium

Hoy en día se utilizan los términos estado confu-sional agudo o delírium de entre los casi 30 sinónimosexistentes, siendo concretamente el segundo el másusado. En 1980, el delírium se incluye en la nomen-clatura estandarizada (DSM-III) de la Asociación Psi-quiátrica Americana (APA), inicialmente como un tras-torno de la atención y, en la última revisión (DSM-IV),como un trastorno de la conciencia.

Prevalencia

En la población general es del 0,4% en adultos deedad igual o superior a 18 años, y del 1,1% en indivi-duos de edad igual o superior a 55 años (DSM-IV-TR2002). La tabla 3 muestra los factores que predispo-nen la aparición del delírium, y en la tabla 4 se descri-ben sus características clínicas.


136

Tabla 2. Criterios DSM IV. Síndrome de demencia.American Psychiatric Association, 1995

A. Desarrollo de déficit cognitivos múltiples que se manifiestan por:— Alteración de la memoria: alteración en la capacidad de aprendizaje

de nueva información o recordar información previamente aprendida.Una o más de las siguientes alteraciones cognitivas:— Afasia: problemas con el lenguaje de recepción y de expresión.— Apraxia: incapacidad para llevar a cabo movimientos intencionados,

aunque no exista alteración motora o sensorial.— Agnosia: falta de reconocimiento, en especial de las personas.— Alteración de la función ejecutiva (capacidad para el pensamiento

abstracto y para planificar, iniciar, secuenciar, monitorizar y detenerun comportamiento complejo).

B. Los déficit cognitivos han de ser de la suficiente intensidad como paraprovocar un deterioro significativo de la actividad social o laboral.

Delírium por abstinencia de sustancias

El delírium por abstinencia de sustancias se desa-rrolla, sobre todo, en un adicto, a medida que la con-centración de la sustancia (alcohol, sedantes, hipnóti-cos o ansiolíticos), en los tejidos y el plasma, vadisminuyendo como consecuencia de la reducción ocese de su consumo a dosis altas. El delírium por abs-tinencia de sustancias puede ser desencadenado porlos siguientes tipos de sustancias: alcohol (conocidocomo «delírium trémens»), sedantes, hipnóticos y ansio-líticos, y otras sustancias desconocidas. La tabla 5 resu-


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Tabla 3. Factores predisponentes del delírium

— Edad avanzada.— Enfermedad mental o física crónica preexistente (Parkinson, demencia,

depresión, enfermedades psiquiátricas, otros).— Problemas auditivos o visuales.— Pacientes en postoperatorio (trauma o cirugía reciente, especialmente

cadera).— Insuficiencia renal o hepática.— Infecciones.— Uso o abuso de sustancias psicotrópicas.— Desorden metabólico o hidroeléctrico.— Consumo de más de tres medicamentos.— Factores ambientales (cambio de ambiente, exceso de estímulos, falta

de sueño, fatiga, inmovilización, otros).— Multifactorial (estos factores parecen tener un efecto multiplicativo

más que sumatorio).

Tabla 4. Características clínicas del delírium

— Curso agudo y fluctuante.— Alteración del nivel de conciencia.— Alteraciones en la atención.— Pensamiento desorganizado.

me los factores de riesgo y factores precipitantes dela aparición de cuadros de delirio.

Los trastornos psicopatológicos en los ancianoscausan una gran dependencia y muy frecuentemen-te aparecen superpuestos a otros cuadros clínicos.

IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS EN EL ANCIANO

El paciente geriátrico muestra características espe-cíficas, derivadas tanto de la especial forma de pre-sentación de la enfermedad, como de los cambiosque determina el proceso fisiológico de envejeci-miento; la identificación de estos problemas, que deri-van de los aspectos físico, emocional, funcional ysocial, requiere de la valoración de un equipo mul-


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Tabla 5. Factores de riesgo y factores precipitantesdel delírium

Factores de riesgoEdad muy avanzada. Deterioro cognitivo previo.Enfermedad crónica grave. Deterioro funcional.Déficit sensorial. Tratamiento con psicofármacos.

Factores precipitantesEnfermedades respiratorias Traumatismos.y cardiovasculares.Desequilibrios hidroelectrolíticos Hipertermia.y metabólicos.Infecciones: urinarias, respiratorias. Dolor.Abstinencia de fármacos sedantes Intervención quirúrgica.y/o alcohol.Hospitalización o cambios bruscosdel entorno.

tidisciplinar de profesionales, considerado hoy unapieza clave para la asistencia sociosanitaria a las per-sonas mayores.

CUIDADOS

1. Informar de todos los procedimientos que sele van a realizar.

2. Reorientar al paciente en espacio, tiempo ypersonas, indicándole frecuentemente el díay la hora, y llamándole siempre por su nom-bre.

3. Hablar lentamente en tono de voz medioy manteniendo el contacto ocular. No utili-zar la megafonía para comunicarse con elpaciente.

4. Evitar el exceso de estímulos (luz intensa, rui-dos innecesarios, muchas visitas) o la oscuri-dad excesiva.

5. Permitir que algún familiar y/o cuidador acom-pañe al paciente.

6. Evitar las contenciones mecánicas, salvo encasos excepcionales, ya que contribuyen a laagitación del paciente

7. Establecer medidas de seguridad en ausenciade los familiares.

8. Establecer una rutina diaria y ciclo vigilia/sueño.


139

9. Explicar cuáles son las alteraciones del com-portamiento más habituales en estos pacien-tes y la forma adecuada de responder anteellos por parte del cuidador y la familia.

10. Destacar la importancia de mantener la comu-nicación verbal y no verbal con el paciente.

11. Establecer pautas sistemáticas para la reali-zación de las AVD (actividades de la vida dia-ria), fomentando en lo posible la autonomíadel paciente.

12. Indicar la necesidad de cuidarse del cuidadorpara evitar el agotamiento físico y psíquico(síndrome del cuidador).

13. Planificar los aspectos relacionados con la pér-dida de las capacidades cognitivas del pacien-te que pueden afectar en la toma de decisio-nes de tipo legal y económico.

DIAGNÓSTICO

Es necesario elaborar una historia clínica comple-ta que incluya:

1. Un examen mental y pruebas funcionales,memoria, concentración, razonamiento, apra-xia motora y constructivas.

2. Historia farmacológica y la correlación de losmedicamentos que esté tomando con la con-ducta anormal.


140

3. Exploración física, con un examen neurológico.

4. Pruebas de laboratorio, biometría hemáticacompleta, química sanguínea, electrolitos, albú-mina, pruebas de función hepática, gases ensangre, examen general de orina, electrocar-diograma y placas de rayos X.

5. Pruebas de laboratorio basadas en técnicas deneuroimagen, electroencefalograma, tomogra-fía computarizada y punción lumbar.

6. Pruebas complementarias, tiamina, niveles defolatos y pruebas tiroideas.

7. Factores sociales complementarios.

8. La evaluación de la capacidad mental debe teneren cuenta el ambiente cultural y educacionaldel sujeto, ya que algunos individuos de ciertosambientes pueden no estar familiarizados conla información que se utiliza en determinadaspruebas.

TRATAMIENTO

1. Fármacos antidepresivos:

a) Neurolépticos sedativos.b) Fenotiazidas: indicadas en situaciones de

gran agitación.c) Benzodiacepinas: se reservan para episodios

desencadenados por la abstinencia alcohó-lica y sedantes. Pueden producir un empeo-ramiento paradójico del delirio.


141

2. Tratamiento etiológico del cuadro subya-cente.

3. Suspender los fármacos o reducir la dosis sila situación clínica lo permite.

4. Medidas clínicas generales:

Corregir desequilibrios hidroelectrolíticos,anemias, etc.

Tratamiento dietético

Es importante adaptar las características y textu-ra de la dieta a la situación funcional y al estado desalud del paciente. En general, estimularemos la cober-tura de los requerimientos nutricionales a partir deuna dieta frugal, con tomas muy fraccionadas y tex-tura y sabores agradables (tabla 6). En estos cuadrospatológicos es muy importante asegurar una alta den-sidad de nutrientes antioxidantes, vitaminas del gru-po B, especialmente ácido fólico, evitando, en lo posi-ble, el consumo de excitantes y bebidas alcohólicas.

Tratamiento dietético de la anemia si la hubiera

En la anemia ferropénica se incluirán alimentosricos en hierro, como brécol, espinacas y lentejas, car-ne de vacuno, hígado y/o con suplementos de frutasricas en vitamina C, útiles para mejorar y favorecer laabsorción del hierro en el intestino. Asimismo, es impor-tante evitar el consumo de café, té y ciertos tipos de fibra(fitatos), que disminuyen la absorción de hierro.


142

En la anemia megaloblástica, la vitamina B12 esnecesaria para el buen crecimiento y formación de losglóbulos rojos y su déficit produce la denominada ane-mia perniciosa. Esta anemia es común en personasalcohólicas, personas con malos hábitos de alimenta-ción y en sujetos con problemas de mala absorciónintestinal.

Al comprobarse la relación entre algunos nutrien-tes de la dieta y los trastornos cognitivos, se tienenque introducir cuándo se descubren dichos déficit, elácido fólico y las vitaminas B6 y B12, componentes de


143

Tabla 6. Recomendaciones dietéticas para el pacientecon trastornos cognitivos

Pautas de alimentación Pautas de actuaciónAporte energético adecuado: evitar Ajuste de los requerimientosobesidad y detectar malnutrición. nutricionales.Controlar el consumo de grasa total Horario reglado de comidas.y saturada.Estimular el consumo de fibra. Tomas fraccionadas.Favorecer la ingesta de alimentos Evitar comidas copiosas.con antioxidantes naturales.Controlar el consumo de alcohol. Consistencia adecuada.

Presentación atractiva.Variedad de sabores.Control de la temperatura dealimentos.Asegurar hidratación y valorar usode espesantes y gelatinas.Evitar distracciones.No forzar la ingesta.Utilizar utensilios apropiadosirrompibles y no cortantes.

la dieta con mayor eficacia en el tratamiento de lahiperhomocisteinemia. Estas vitaminas ayudan a rom-per la homocisteína en el organismo. Se recomienda,por tanto, llevar a cabo una dieta equilibrada, capazde cubrir los requerimientos de dichas vitaminas y, enocasiones, el empleo de suplementos, cuando existendeficiencias nutricionales o genéticas de estas vita-minas y en la enfermedad renal terminal.

Las fuentes alimentarias principales de vitaminasdel grupo B son: de vitamina B6 (piridoxina): cerealesintegrales, hígado, frutos secos y levadura de cerveza;de vitamina B9 (ácido fólico o folatos): legumbres fres-cas (guisantes, habas) y verduras verdes (espinacas,acelga, borraja...), frutas, cereales de desayuno enri-quecidos e hígado; de vitamina B12 (cianocobalami-na): carnes, huevo, pescado, lácteos, ciertas algas y fer-mentados de la soja…

5. Otras medidas terapéuticas.

Psicoterapia individual y grupal, terapia corporaly psicomotriz, actividades socioterapéuticas, etc.

Fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa.

Otras terapias de intervención

Se llevan a cabo con fines rehabilitadores de lascapacidades cognitivas (lenguaje, memoria) y para lamodificación de la conducta (terapia ocupacional, psi-comotricidad).


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Alimentación y disfagia

Dr. Félix Suárez GonzálezEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria


INTRODUCCIÓN

La disfagia se define como la dificultad para ladeglución y tiene su máximo exponente en la afagia oimposibilidad para la deglución. Son términos dife-rentes de la odinofagia, que implica la presencia dedolor al deglutir. Ambos síntomas pueden coexistir enalgunas condiciones clínicas conocidas como odino-disfagia, y se valora como odinofagia.

La disfagia se trata de un síndrome frecuente, cuyaprevalencia aumenta con la edad, y potencialmentegrave, con repercusión importante en muchos pacien-tes que la padecen. En el ámbito individual, sus con-secuencias suelen ser importantes. En muchos pacien-tes altera su calidad de vida, limitando su posibilidadde relación social. Además, en los casos más graves,puede conducir a una situación de deshidratación, pér-dida de peso y desnutrición, complicaciones pulmo-nares por aspiración e incluso la muerte.

La disfagia siempre indica un trastorno (orgánicoo funcional) orofáringeo, faringoesofágico (disfagiade transferencia) o esofágico (disfagia de transporte).En ocasiones se asocia con un trastorno psiquiátrico

147

(generalmente neurosis fóbica o trastorno de pánico),que amplifica la percepción del síntoma, pero la disfa-gia nunca debe ser considerada de inicio como unamanifestación psicosomática.

Con frecuencia requiere de la participación de equi-pos médicos especializados multidisciplinarios para sucorrecto diagnóstico y tratamiento. Sin embargo, esimportante destacar que su orientación diagnósticainicial, realizada por el médico de familia, es esencial parasu manejo correcto y rápido. En este sentido, se haindicado que la anamnesis y la exploración física per-miten conocer la causa en el 80% de los casos. El eso-fagograma y la esofagoscopia, exploraciones amplia-mente difundidas y accesibles, permiten confirmar laimpresión clínica inicial e incrementar con facilidad elrendimiento diagnóstico. Finalmente, en algunos casos,se requerirán pruebas diagnósticas más complejas ysólo disponibles en el campo especializado, como estu-dios neurológicos, videorradiología, manometría, pHme-tría esofágicas , etc.

Fisiología de la deglución

La deglución de los alimentos comprende tresfases: oral, faríngea y esofágica. La fase oral incluyela masticación, la formación del bolo alimenticio ysu paso a la faringe. El movimiento de la lengua esprimordial en esta fase, especialmente para la for-mación y transferencia del bolo. La fase faríngeaincluye procesos altamente coordinados que hacenposible el paso del bolo al esófago, a la vez que impi-


148

den su entrada en la vía respiratoria y en la nariz.Estos procesos son el cierre de la nasofaringe median-te el velo del paladar, la elevación y cierre de la larin-ge, la apertura del esfínter esofágico superior y lacontracción peristáltica del músculo faríngeo. Con laentrada del bolo en el esófago comienza la fase eso-fágica, que permite la transferencia del bolo al estó-mago mediante la contracción peristáltica del mús-culo esofágico y la relajación coordinada del esfínteresofágico inferior. Su cierre posterior impide el reflu-jo gastroesofágico.


149

Tabla 1. Principales diferencias entre la disfagiaorofaríngea y la esofágica

Disfagia orofaríngea Disfagia esofágicaEtiología. Predominan alteraciones Alteraciones orgánicas

funcionales neuromusculares. y funcionales.Manifestacionesclínicas:— Localización. Cuello. Región esternal y/o

cuello.— Síntomas. Dificultad para masticar. Regurgitación tardía.

Escape de comida por la boca. Dolor torácico.Sialorrea. Pirosis.Deglución fraccionada.Disartria, disfonía.Dificultad para iniciardeglución.Deglución repetida.Regurgitación nasal.Regurgitación oral inmediata.Aspiración: tos, asfixia.

Riesgo Inmediata. Generalmente node aspiración. inmediata.

Tipos de disfagia

Desde el punto de vista clínico y práctico, la dis-fagia se clasifica en dos tipos: orofaríngea y esofá-gica. La disfagia orofaríngea se debe a la alteraciónde las fases oral y/o faríngea de la deglución. La eso-fágica obedece a la alteración de la fase esofágica(tabla 1).

Según el análisis semiológico, se distinguen dostipos de disfagia: mecánica u obstructiva y funcionalo motora (tabla 2).

Causas de disfagia

En la tabla 3 se resumen las causas de disfagia másfrecuentes según la edad de aparición.

Las principales causas de disfagia se clasifican segúnsean de origen mecánico o motoras.


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Tabla 2. Principales diferencias entre la disfagiamecánica y motora

Disfagia mecánica Disfagia motoraMás para sólidos al inicio, al final para Más para líquidos.sólidos y líquidos.Continua. Intermitente.Poco influenciable por el estado Influenciable por el estado emocional. emocional.Progresiva. Estable o lentamente progresiva.Rápida e intensa repercusión sobre Escasa repercusión sobre el estadoel estado general. general, excepto en la acalasia.

A) Mecánicas:

1. Intraluminales:

— Cuerpos extraños intraesofágicos e impacta-ción alimentaria.

— Membranas faringoesofágicas o esofágicas.

— Anillos esofágicos.

2. Parietales (intramurales):

— Inflamatorias e infecciosas.

— Quemaduras esofágicas, incluyendo las ocasio-nadas por fármacos.

— Esofagitis por reflujo, incluyendo estenosis pép-tica.

— Neoplasias benignas (leiomiomas).

— Neoplasias malignas (carcinoma epidermoide,adenocarcinoma, sarcoma).

— Amiloidosis (rarísima).


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Tabla 3. Causas principales de disfagia según la edad

Antes de los 50 años A partir de los 50 añosEsofagitis por reflujo. Carcinoma.Acalasia Esofagitis por reflujo.Tumores benignos. Anillo esofágico inferior.Carcinoma. Acalasia.Compresión extrínseca. Espasmo difuso.Esclerodermia .

3. Extrínsecas (compresiones):

— Absceso retrofaríngeo, neoplasias orofaríngeasy laríngeas.

— Osteovertebrales (espondilosis, osteofitos, mal dePott).

— Vasculares (disfagia aórtica).

— Crecimiento auricular izquierdo.

— Masas mediastínicas (bocio intratorácico, timo-ma, linfoma, sarcoidosis).

— Neoplasia broncopulmonar (sobre todo izquier-da).

— Divertículos esofágicos grandes.

B) Motoras:

1. Orofaríngeas:

— Afecciones del sistema nervioso central (SNC):accidente cerebrovascular (ACV), Parkinson,esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófi-ca (ELA), polio bulbar.

— Afecciones del sistema nervioso periférico (SNP):difteria, tétanos, botulismo, polineuritis (alco-holismo, diabetes mellitus [DM]).

— Afecciones de la placa motora: miastenia gravis.

— Afecciones musculares: polimiositis, distrofiamiotónica, miopatías endocrino metabólicas.

— Fármacos: corticoides, diuréticos, calcitonina.


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2. Esofágicas:

— Primarios: acalasia, espasmo esofágico difuso,peristalsis sintomática.

— Secundarios: seudoacalasia no obstructivamaligna (síndrome paraneoplásico); enferme-dad de Chagas, posvagotomía, leiomiomatosisesofágica difusa.

— Miscelánea: colagenosis, hipotiroidismo, alco-holismo, amiloidosis, DM.

Las principales causas de disfagia mecánica son lasestenosis benignas o estenosis péptica del esófago, losanillos esofágicos inferiores y el carcinoma, el cual ori-gina alrededor del 90% de todos los casos de disfagiaen personas mayores de 50 años. Mientras, las causashabituales de disfagia motora son: la parálisis farín-gea, la acalasia cricofaríngea, esclerodermia del esófago,acalasia, espasmo esofágico difuso y los trastornosmotores relacionados. Por ello, el síndrome de disfa-gia es motivo de alarma y siempre exige una investi-gación exhaustiva.

Según el grado de afectación, las disfagias pue-den ser clasificadas en: leve, moderada y severa.

— Grado leve: se caracteriza por trastornos en lamovilidad lingual, en la transformación del boloalimenticio, retraso en la deglución, pérdida delcontenido oral, etc. No se observa la presenciade tos ni cambios en la calidad vocal despuésde las degluciones. Sin riesgos de aspiraciones.


153

— Grado moderado: alteraciones en la motilidady coordinación de labios y lengua, presencia deescape de alimentos vía nasal, lentitud en eltransporte del bolo alimenticio, reflejo de deglu-ción lento o ausente, puede darse presencia detos (antes, durante o después de las degluciones).Alteraciones de la calidad vocal con riesgo depenetraciones y aspiraciones.

— Grado severo: además de las señales anterior-mente descritas, puede encontrarse reducciónen la elevación del hioides y laringe, alteraciónrespiratoria y aspiraciones frecuentes.

Valoración clínica inicial de disfagia

Lo primero que hay que determinar es si realmen-te el paciente padece una disfagia. Lo segundo es verel tipo de disfagia que tiene, si es esofágica o faringo-esofágica según donde se localice, y los síntomas querefiere.

En cuanto a si padece disfagia, el paciente viene ala consulta por la presencia de disfagia, que la descri-be como dificultad para la deglución o, lo que es máscomún, como sensación de parada del bolo alimenti-cio o de dificultad para el paso del mismo en algúnlugar del cuello o de la región esternal, que alteran laingesta. Otros síntomas son: la regurgitación y los sín-tomas respiratorios coincidentes con la deglución.Otras veces, los síntomas no son tan claros y es nece-sario un interrogatorio clínico detenido y paciente paratener una conclusión.


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Disfagia orofaríngea

Hay que tratar de identificar la causa porque paraalgunas existe un tratamiento específico eficaz. Sedenomina valoración etiológica; en ella, mediante laanamnesis y la exploración física, se puede saber lacausa.

— Anamnesis: las características evolutivas puedendar mucha información; si es de instauraciónbrusca y asociada a otros síntomas neurológi-cos, sugiere ACV. Si es de progresión rápida y seacompaña de pérdida de peso, se sospecha unaneoplasia. Si es de evolución lenta, las causasmás probables son: miopatías inflamatorias ydegenerativas, miastenia gravis y enfermeda-des neurológicas no vasculares. Los síntomasacompañantes, como el temblor, nos puedenhacer sospechar un Parkinson; las náuseas, vómi-tos, hipo, diplopia, vértigo, acúfenos nos pue-den hacer sospechar un ACV a nivel del troncodel encéfalo. También la toma de fármacos pue-de predecir la aparición de disfagia.

— Exploración física: aporta pistas para el diag-nóstico etiológico e información relativa de lasconsecuencias de la disfagia. La exploracióngeneral de la piel, los ojos, etc., nos puede orien-tar hacia hipertiroidismo, esclerodermia… Laexploración neurológica, por lo tanto, tambiénvale para buscar una posible causa neurológica.La exploración de la cabeza, de la boca y del cue-llo es, por lo mismo, igual de importante.


155

Una vez realizada una valoración etiológica, pode-mos obtener:

— Identificación de la causa con un tratamientoespecífico.

— Causa, pero sin tratamiento, y entonces ante estasituación se procede a una evaluación del ries-go de aspiración y evaluación de alteraciones dela deglución mediante exploraciones comple-mentarias: videorradiología y manometría. Y apartir de ahí se toma una decisión terapéutica.

— No se identifica ninguna causa: valoración etio-lógica y endoscopia.

— Pruebas complementarias: las pruebas de labo-ratorio son útiles en muchos casos. El hiperti-roidismo se confirma mediante la demostraciónde hormonas tiroideas. La colagenosis produceelevación de reactantes de fase aguda, PCR, VSG,y positividad de ANA, como en el lupus, y de otrosanticuerpos más específicos, como los anticen-trómeros en la esclerodermia. El esofagogramabaritado para lesiones orgánicas, como el diver-tículo de Zenker y las membranas del esófagoinferior; sin embargo, es una prueba poco útil yse ha sustituido por la videorradiología, que apor-ta sobre todo información funcional. La explo-ración endoscópica es el mejor método paradescubrir lesiones orgánicas. Es necesario hacer-la ante toda disfagia sin diagnóstico etiológicoy cuando se sospecha neoplasia, por la anam-nesis. La manometría esofágica tiene indicacio-


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nes muy concretas en la disfagia orofaríngea.Su principal utilidad es la valoración de la capa-cidad de relajación del esfínter esofágico supe-rior, alterada en la acalasia cricofaríngea.

Decisión del tratamiento

Algunas disfagias orofaríngeas mejoran con tra-tamiento farmacológico; es el caso del hipertiroidismo,las miopatías inflamatorias y colagenosis, que mejorancon corticoides y/o inmunosupresores, y la miasteniagravis. En el Parkinson, con anticolinérgicos y/o dopa-minérgicos, también se puede mejorar. En el ictus espreferible esperar, al menos, dos semanas antes detomar una decisión en el tratamiento.

En cuanto a las neoplasias se tratan con cirugía, eldivertículo de Zenker con diverticulotomía, diverticu-lopexia o miotomía del músculo cricofaríngeo; la aca-lasia cricofaríngea mediante miotomía y las estenosispostquirúrgicas, postaradioterapia y membranas condilatación endoscópica.

Cuando no existe una causa reconocible o la cau-sa carece de terapia específica, se puede realizar unamiotomía o tratamiento de la deglución, que consis-te en modificaciones de la dieta, de la postura durantela deglución y de la técnica de la deglución.

Disfagia esofágica

La localización de la disfagia por debajo del hue-co supraesternal, en ausencia de las manifestaciones


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propias de la disfagia orofaríngea, permite establecerque el paciente padece una disfagia esofágica.

Mediante anamnesis y exploración física es posiblerealizar un diagnóstico sindrómico de la disfagia eso-fágica sugiriendo que se trata de una causa orgánica(benigna o maligna) o funcional. También es posible rea-lizar una aproximación etiológica. Finalmente el diag-nóstico será confirmado mediante la realización de unesofagograma baritado, una endoscopia y/o manome-tría y pHmetría esofágicas en la mayoría de los casos.

Diagnóstico sindrómico

En la tabla 4 se describen las diferencias entre ladisfagia funcional, orgánica benigna y maligna, aten-diendo al tipo de alimento que origina la disfagia, lalocalización, forma de presentación, evolución y reper-cusiones.

Además de estos ejemplos típicos de disfagia, exis-ten otras formas agudas o crónicas con característi-


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Tabla 4. Diferencias entre los distintos tiposde disfagia esofágica

Funcional: Orgánica benigna: Maligna:acalasia estenosis péptica carcinoma

esofágica esofágica esofágicoTipo de alimento Sólidos o líquidos. Primero sólidos. Primero sólidos.Localización Variable. Fija. Fija.Presentación Intermitente. Constante. Constante.Progresión Muy lenta. Media. Rápida.Repercusión Nula o escasa. Escasa. Importante.

cas peculiares: la disfagia vascular es constante y fija,aunque no progresa y no repercute en el estado gene-ral. Los anillos esofágicos y, en menor medida, la her-nia de hiato provocan episodios repetidos de impac-tación de alimentos sólidos, que en ocasiones requierenextracción endoscópica. La esofagitis, en especial la deorigen infeccioso, las lesiones por fármacos, por agen-tes cáusticos y por cuerpos extraños, provoca disfagiade instauración brusca y evolución aguda, general-mente acompañada de odinofagia.

Diagnóstico etiológico

— Anamnesis y exploración fisica: por ejemplo, lapresencia de pirosis y regurgitación ácidas o simul-táneas con la disfagia, sugieren que la enferme-dad por reflujo gastroesofágico es la causa. Debeinvestigarse la toma de fármacos, agentes cáus-ticos y la ingestión de cuerpo extraño, especial-mente en niños y enfermos psiquiátricos. Enpacientes inmunodeprimidos, hay que conside-rar la esofagitis por Candida o por virus, especial-mente por citomegalovirus o por el virus herpessimple. La presencia de una conectivopatía o de dia-betes también pueden ser la causa de disfagia.

Estudios radiológicos:

a) Si se sospecha disfagia funcional, la explora-ción inicial es el esofagograma. Si se objetivanlesiones compatibles con lesión orgánica, deberealizarse la endoscopia.


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Si se observan cambios sugerentes de compre-sión extrínseca → radiografía de tórax y/o TAC.Cuando el esofagograma es normal o muestraalteraciones sugerentes de un trastorno motoresofágico, se hace manometría esofágica. Siinforma de acalasia, se hace endoscopia contoma de biopsias de cardias para descartar lesio-nes orgánicas, especialmente tumorales. Si seinforma de otras alteraciones motoras, comopatrón de espasmo esofágico difuso, peristalsissintomática o trastornos motores inespecíficos,se hace pH metría ambulatoria de 24 horas paradescartar la presencia de reflujo gastroesofági-co. Si la manometría es normal, puede ser nece-sario realizar una endoscopia y/o pHmetría segúnevolución y características del paciente.

b) Si se sospecha disfagia orgánica, se inicia elestudio con endoscopia.

— Si se confirma existencia de lesión orgáni-ca, la mayoría de las veces tiene que serbiopsiada.

— Si se observa lesión de la submucosa→ eco-endoscopia y/ o TAC.

— Si la exploración endoscópica es normal omuestra alteraciones sugerentes de tras-torno motor→ esofagograma, debe ser com-plementado con la manometría para eva-luar la actividad motora esofágica. Elesofagograma puede sugerir la existencia


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de compresión esofágica extrínseca y, enton-ces, en este caso se debe hacer una Rx detórax y con el TAC.

Decisión del tratamiento

Hay que aplicar de forma inmediata las modifica-ciones en el modelo de alimentación para garantizarla nutrición del paciente sin riesgo de complicaciones,como la aspiración pulmonar y la impactación esofá-gica. En ocasiones, la disfagia puede tener un trata-miento específico y eficaz, como en el caso de la este-nosis péptica (dilataciones y tratamiento antirreflujo),la acalasia (dilatación forzada, cardiotomía). En otroscasos, sólo es posible el tratamiento paliativo que per-mita la nutrición del paciente; son ejemplos típicos: eltratamiento dilatador de la estenosis por cáusticos, laaplicación de prótesis en tumores esofágicos o la pro-pia gastrostomía endoscópica.

Recomendaciones específicas

Cuando el paciente con una disfagia recibe el altahospitalaria, en la gran mayoría de los casos debe pro-porcionársele un programa para seguir en su domici-lio, mientras continúan las sesiones de logopedia enla clínica. Las disfagias de grado leve y las de gradomoderado donde no existe el riesgo de aspiraciones,en general, se tratan de manera satisfactoria, tanto enla clínica como en el domicilio.

La dificultad del tratamiento consiste en que muchasveces el paciente debe realizar varias comidas al día (4 ó


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5) con la supervisión del cuidador, lo que representa unintervalo de tiempo significativo para la alimentación.

Todos estos problemas, unidos a los factores psi-cológicos y emocionales del paciente y de su familia,como la lentitud y la dificultad de la rehabilitación dealgunos pacientes, inducen a pensar en el cuidado quedebe observarse cuando se orienta a estas personas ya sus familiares:

1. Explicar a la familia y al paciente, antes de quedejen el hospital, cómo se realiza el proceso nor-mal de la deglución y las dificultades encon-tradas en cada caso.

2. Confeccionar un pequeño manual de orienta-ciones.

3. Simplificar al máximo las explicaciones y orien-taciones.

4. Ser objetivo en las tareas propuestas, reducién-dolas a lo necesario.

5. Intentar deducir reacciones de rechazo e inco-modidad por parte del paciente.

6. En caso necesario, solicitar a la familia que elcuidador se dedique con exclusividad a este tipode tareas.

7. Mantener al paciente dentro de la convivenciafamiliar y de los amigos.

8. Escuchar no sólo al paciente, sino también a losfamiliares.


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Los profesionales y terapeutas que cuidan de estosenfermos, además de la asesoría y entreno que con-ceden a los pacientes, deben tener en cuenta que la«rehabilitación» de los pacientes con graves daños neu-rológicos muchas veces significa «adaptación» y no«retorno» a los patrones normales.

Las siguientes sugerencias deberían ser usadaspara minimizar el ahogo y maximizar la habilidadde tragar:

1. Asegurar la consistencia adecuada:

— Cada persona requiere de una consistenciadiferente según su situación: más líquida omás espesa. Por ello, debe comprobarse cuáles la consistencia mejor aceptada y prepa-rar los platos y bebidas siempre de la mismamanera.

— Ablandar los alimentos sólidos adicionandolíquidos (leche, caldo, salsas) para conseguirtexturas suaves.

— Triturar y pasar por el chino los alimentospara obtener texturas uniformes. Evitar gru-mos, espinas, huesecillos o tropezones.

— Usar espesantes de venta en farmacias, gela-tinas, harina de maíz, patata o huevo bati-do, que, mezclados con líquidos y con la pre-paración adecuada, dan textura tipo flanes,purés, cremas, pudin, etc.


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— Si come poco, enriquecer los platos utili-zando leche, quesitos, nata fresca, mayo-nesa, aceite, azúcar, huevos, etc., o utilizarpurés y papillas para adultos que se encuen-tran en farmacias y están enriquecidos ennutrientes.

— Evitar los alimentos pegajosos y los que sedispersan por la boca, como las galletas.


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Tabla 5. Consistencia de diferentes alimentos

Consistencia AlimentosSemisólidos que forman — Purés finos sin hilos.bolo cohesivo. — Papillas de cereales con leche o caldo.

— Platos realizados y horneados con huevos:soufflés.

— Cremas de quesos y quesos blandos.Consistencias mixtas y — Alimentos que se licuan o separan a alimentos que pueden temperatura ambiente: helados, batidos.disgregarse, dificultando — Alimentos de consistencias mixtas: sopas noel control de la deglución. trituradas, panes de cereales integrales,

pasas, nueces.— Alimentos que no forman bolo cohesivo:

legumbres, arroz.— Alimentos que se desmenuzan: quesos

secos, galletas de hojaldre, galletas saladas,pan tostado, carnes picadas secas.

Alimentos pegajosos o — Pan fresco muy húmedo, puré de patatas,demasiado densos. plátanoLíquidos claros. — Agua, zumos, leche, infusión, café, té,

alcohol.Líquidos semiespesos. — Néctares, jugos de verduras (zanahoria).Líquidos espesos. — Cremas, sopas trituradas, batidos de leche o

de yogur.Líquidos muy espesos — Gelatinas, cuajadas, flanes.(con cuchara).

— Evitar tragar la comida con líquidos, ya queaumenta el riesgo de aspiración.

— No incluir diferentes consistencias en el mis-mo plato, ya que pueden confundir y gene-rar rechazo.

— Los sabores ácidos estimulan el reflejo de ladeglución.

2. Cuidar la presentación de la comida:

— Los platos y bebidas deben ser atractivos yapetitosos: de esta forma, conseguimos unamayor predisposición para comer y beber.

— Un plato bien preparado vale más que unplato muy lleno.

— Realzar los platos añadiendo pequeñas dosisde ingredientes con mucho sabor (hierbasfrescas, especias, zumos de frutas).

— Añadir salsa de soja, salsa de tomate o cara-melo líquido para dar un toque de color.

— Utilizar moldes, una cuchara para hacer bolasde helado o una manga pastelera para darformas a los triturados. Para ello, resulta muyútil utilizar un espesante de venta en far-macias.

— Servir los platos a su temperatura adecua-da, calientes o fríos. Aparte de ser más ape-titosos, mejoran el reflejo de la deglución.


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— Variar a menudo los alimentos para no caeren la monotonía.

— En la farmacia se encuentra agua gelificadade diferentes sabores, cuya consistencia estápensada para facilitar la deglución y ayudara hidratar.

3. Recomendaciones posturales y de ambiente:

— Al sentarse a la mesa o reclinarse en la cama,adoptar una postura cómoda (sillas con bra-zos, almohadas, reposapiés, etc.).

— Evitar las distracciones, como el televisor,niños jugando en la sala, etc.

— Evitar que el paciente deba girar la cabeza sile dan de comer.

— Antes de tragar, inclinar ligeramente la cabe-za hacia delante y tomar aire. Si conoce enqué lado tiene la lesión, inclinar la cabezahacia el lado contrario.

— Comer lentamente. Dejar suficiente tiempoentre una cucharada y otra.

— Tomar poca cantidad de una sola vez. Puedehacer uso de cucharas de postre.

— Evitar acostarse inmediatamente después delas comidas.

— Después de comer, enjuagarse la boca conagua o, mejor aún, cepillarse los dientes.


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Alimentación y cuidadosen las úlceras por presión (UPP)

Dr. Félix Suárez GonzálezEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria


ETIOLOGÍA

Las úlceras por presión (UPP) se producen comoconsecuencia de la presión mantenida sobre la piel y

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Tabla 1. Clasificación del estadiaje de las úlceras porpresión (según el Documento II- GNEAUPP)

Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IVPérdida total delgrosor de la pielcon necrosis deltejido o dañomuscular, óseoo de estructurasde sostén(tendón, cápsulaarticular, etc.). Elestadiajecorrectorequiere laretirada previade tejidosnecróticos.

Pérdida total degrosor de la pielcon lesión onecrosis deltejidosubcutáneo,pudiendoextendersehasta la fasciasubyacente perosin atravesarla.

La úlceraaparece comoun cráterprofundo ypuede habersocavamientoen el tejidoadyacente.

Pérdida parcialdel grosor de lapiel que afecta aepidermis,dermis o ambas.

Úlcerasuperficial conaspecto deabrasión,ampolla o crátersuperficial.

Eritema que nopalidece traspresión. Pielintacta (enpacientes depiel oscura,observar edema,induración,decoloración ycalor local).

los tejidos blandos, proceso en el que a nivel tisular seproduce un aumento de la presión intersticial, que pro-voca una isquemia local, prolongada en el tiempo, queconduce a la necrosis y ulceración de los tejidos afec-tados, tanto a nivel de la piel como en planos más pro-fundos.

El principal factor de riesgo en la producción de lasUPP es la inmovilidad. Otro factor de riesgo es la mal-nutrición.

En la tabla 1 se recoge la clasificación de las UPPsegún el estadio de evolución.


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Tabla 2. Valoración de la lesión

Tipos de tejido/s Estado Secreciónpresente/s en el de la piel de la

Dimensiones lecho de la lesión perilesional úlceraLongitud-anchura Tejido necrótico. Íntegra. Escasa.(diámetro mayory menor).Área de superficie (en Tejido esfacelado. Lacerada. Profusa.úlceras elípticas, dadasu mayor frecuencia:área = diámetro mayorx diámetro menor) x π/4.Volumen. Tejido Macerada. Purulenta.

de granulación.Existencia de Ezcematización, Hemorrágica.tunelizaciones, celulitis.excavaciones, trayectos fistulosos.Fiebre. Antigüedad Curso-evolución Dolor.

de la lesión. de la lesión.

LOCALIZACIÓN

Las zonas cercanas a protuberancias óseas son laszonas de mayor riesgo de producción de las UPP y serelacionan con la postura que adopta el paciente.

Estas zonas son: sacro y talones (decúbito supino),trocánteres (decúbito lateral) y nalgas (sentado). Latabla 2 muestra la valoración de las UPP según distin-tas características, como el tamaño, tejidos afectados,estado de la piel perilesional o secreción.

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS PARA ELPACIENTE CON ÚLCERAS POR PRESIÓN

Generalidades

La nutrición juega un papel relevante en el abordajede la cicatrización de las heridas.

Una situación nutricional deficiente produce unretraso o imposibilidad de la cicatrización total de laslesiones y favorece la aparición de nuevas.

Un buen soporte nutricional e hidratante no sólofavorece la cicatrización de las úlceras por presión, sinoque también puede evitar la aparición de éstas, al igualque complicaciones locales, como la infección.

Se debe controlar la ingesta de alimentos, estimularla ingesta de líquidos; si es necesario, usar espesantes.

Proporcionar:

— Aporte hídrico de 30 cc/kg de peso/día.— Energía: 30-35 kcal/kg de peso/día.

Alimentación y cuidados en las úlceras por presión (UPP)

171

— Proteínas: 1,25-1,50 g/kg de peso/día.— Principios nutritivos esenciales son: hidratos de

carbono, grasas, proteínas, minerales, vitami-nas y agua, y son necesarios para mantener elfuncionamiento normal del organismo y favo-recer el desarrollo de los tejidos necesarios.

Consejos dieteticos

— Reducir la ingesta de grasas.— Aumentar la ingesta de frutas.— Aumentar la ingesta de verduras y legumbres

tamizadas.— Aumentar la ingesta de cereales y pan integral.— Disminuir la ingesta de sal.— Evitar el azúcar.— Aumentar la ingesta de minerales, como el cal-

cio y el flúor.— Mantener una ingesta adecuada de líquidos:

es aconsejable beber líquidos en abundancia.Como mínimo un litro y medio al día.

Alimentación en pacientes encamados

Prestar una especial atención a las preferencias ali-mentarias del paciente con la finalidad de asegurar elconsumo de la dieta pautada y la cobertura de las nece-sidades nutricionales, cuidando especialmente los apor-tes de arginina (tabla 3). Realizar de 5 a 6 comidas a lolargo del día y poco cuantiosas. Los hidratos de carbo-no (en menor proporción, un 20%). Las proteínas debenconstituir, al menos, un 25% de la ingesta total diaria.


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Si se precisa, se deben introducir suplementos nutri-cionales comerciales ricos en proteínas y/o calorías.

Evitar la fatiga, disminuye las ganas de comer.

Evitar realizar los cuidados de la herida antes delas comidas; los procesos dolorosos pueden disminuirel apetito.

Valorar las posibilidades de que el paciente pue-da alimentarse por sí mismo (comida que pueda coger


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Tabla 3. Requerimientos nutricionales en las UPP

Proteínas:1,2-1,5 g/kg/día.Glutamina: 10-20 g/día.Arginina: 7-10 g/día.Calorías(De 5 a 10 kcal/kg/día en obesos):

I-II III-IVSin lesión 30-35 35-40Parapléjicos 29-33 33-35Tetrapléjicos 24-27 27-30Fluidos:30-35 cc/kg/día.2.000 cc/día, mínimo.Vitaminas:Vitamina A: 500-10.000 UI. Tiamina: 10-100 mg/díaRiboflavina: 10 mg/día. Niacina: 150 mg/día.Vitamina B6: 10-15 mg/día. Vitamina B12: 50 mg/día.Folatos: 0,4-1 mg/día. Vitamina C: 500 mg-2g/día.Minerales:Se 100-150 mg/día.Cu 1-2 mg/día.Zn 4-10 mg/día.Mn 4 mg/día.Fe 12 mg/día.

con los dedos, utensilios adaptadores, ayuda en lashoras de la comida).

Evitar el tabaco y el consumo de bebidas alcohó-licas.

Fomentar un mayor nivel de movilidad.

Educación

La educación sanitaria debe basarse en una ver-dadera valoración nutricional enfocada al paciente,familia y cuidadores. Hay que valorar la capacidad delpaciente para participar en el programa de prevenciónde las UPP, así como explicarle todo lo que se hace y ani-marle a colaborar, solicitar de la familia colaboraciónen la movilización e iniciar la instrucción en los cui-dados preventivos de las UPP.

Formar al personal implicado, subrayando la impor-tancia de la prevención de las UPP.

La competencia para el cuidado se determinará porel personal sanitario, y se registrará en la historia clí-nica que la educación se ha completado adecuada-mente.

Cuidados de la úlcera

Limpieza de la úlcera

Se deben utilizar un campo y guantes estériles parala cura, con limpieza inicial y en cada cura con suero


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fisiológico, utilizando la mínima fuerza mecánica parael lavado de la úlcera. Esta presión se puede lograr conuna jeringa de 20 cc y una aguja o catéter de 0,9 mm,limpiando en espiral desde el interior hacia fuera. Nose debe limpiar la lesión con antisépticos locales(povidona yodada, clorhexidina, hipoclorito sódi-co, peróxido de hidrógeno y ácido acético), pues sonproductos citotóxicos.

Técnicas de posición con el paciente sentado

Cuando se ha formado una úlcera sobre las super-ficies de asiento, deberá evitarse que el individuo per-manezca sentado.

Con el paciente encamado

Los individuos encamados no deben apoyarse sobrela úlcera por presión.

En ambas posiciones:

— Nunca utilizar dispositivos tipo flotador o anillo.

— Siempre se debe realizar un plan individualiza-do y escrito.

En los distintos niveles asistenciales y especial-mente en el contexto de la atención comunitaria, seránecesario implicar a la persona cuidadora en la reali-zación de las actividades dirigidas al alivio de la pre-sión.


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Superficies de apoyo

El profesional/cuidador deberá considerar que enningún caso sustituyen a los cambios posturales.

Se debe usar una superficie que reduzca o alivie lapresión, de acuerdo con las necesidades específicas decada paciente.

Evaluacion: indicadores y parámetros

Se debe registrar en historia la valoración psico-social, así como la valoración nutricional. Se deberegistrar, al menos, el valor de: albúmina, proteínas,hemoglobina y linfocitos, así como la valoración delentorno de cuidados. Se deben valorar, entre otros, lamotivación y la capacidad para aprender y para asu-mir el cuidado, tanto por parte del paciente como delos cuidadores. El registro evolutivo de las lesiones esun instrumento fundamental en el proceso terapéuti-co de las úlceras por presión.

Teniendo en cuenta la gran cantidad de informa-ción que se genera en el proceso del cuidado de una per-sona con úlceras por presión, sería recomendable adop-tar a nivel institucional registros tipo que faciliten surecogida y análisis posterior, de gran valor ante posi-bles demandas judiciales.

El Documento VII-GNEAUPP: «Instrumento para lamonitorización de la evolución de una úlcera por pre-sión», es una herramienta validada por el National Pres-


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sure Ulcer Advisory; es un panel que permite, de unamanera sencilla, hacer el seguimiento de la evoluciónde una lesión.

Otro instrumento para evaluar la evolución de estasheridas puede ser el índice de severidad:

Índice de severidad (B. Braden) = [(longitud +anchura) / 2 ] x estadio de las UPP.

Cuando se realicen fotografías de lesiones, habrá queasegurarse del cumplimiento de los postulados éticosy aplicables.

Evaluación y mejora de la calidad

Es básico para mejorar la eficacia de los procedi-mientos. Se debe tener un enfoque interdisciplinar ycontinuo, que pueda ser monitorizado, valorado ymodificado. Deben realizarse estudios periódicos deincidencia y prevalencia, con el fin de hacer una medi-ción de los resultados de los protocolos de actuación.La tabla 4 recoge algunos puntos esenciales para pre-venir la aparición de las UPP.


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Tabla 4. Prevención de las úlceras por presión

PrevenciónEvaluar el estado nutricional:— Evitar la humedad.— Mejorar la movilidad.— Tratar la incontinencia.Disminuir la presión en las zonas más expuestas:— Adecuar los cambios posturales.

Prevención y cuidado de la infección

Las UP en estadio III y IV están colonizadas por bac-terias. En la mayoría de los casos una limpieza y des-bridamiento adecuados previenen que la colonizaciónbacteriana progrese a infección clínica.

El diagnóstico de infección asociada a las UPP debeser fundamentalmente clínico.

En caso de existir signos de infección, en la mayo-ría es suficiente con intensificar la limpieza y el des-bridamiento.

Se debe insistir en las normas generales de asepsia:guantes estériles, lavado de manos y comenzar lascuras por las UPP menos contaminadas. Si pasadas 2-4 semanas de tratamiento persisten los signos de infec-ción local o las UPP no evolucionan favorablemente,debe hacerse ensayo con tratamiento antibiótico tópi-co frente a gram negativos, gram positivos y anaero-bios, que son los microorganismos que infectan lasUPP con más frecuencia.

Los antibióticos tópicos más utilizados en estassituaciones son la sulfadizaina argéntica y el ácidofusídico. Deben monitorizarse la sensibilización alér-gica u otras reacciones adversas de estos medica-mentos. Si después de un máximo de dos semanas detratamiento con antibióticos tópicos, la lesión pro-gresa o persiste exudación, se deben realizar cultivoscuantitativos de bacterias procedentes de tejidos blan-dos y descartar osteomielitis. Si existe sospecha o evi-


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dencia de celulitis, osteomielitis o bacteriemia, el pacien-te es tributario de atención médica urgente.

Los cultivos de exudados no sirven para diagnos-ticar infección, ya que todas las UPP están colonizadasen la superficie. Los cultivos deben realizarse median-te aspiración percutánea con aguja u obtenciónde fragmentos de tejido por biopsia de UPP.

El tratamiento con antibióticos por vía sistémicase hará según antibiograma.

El tratamiento empírico en espera del antibiogra-ma se realizará frente a los microorganismos más fre-cuentes: S. aureus, Streptococcus sp, P. mirabilis, E.colli, P. aeruginosa, Klebsiella sp, y anaerobios, comoB. fragilis.

Aunque para el diagnóstico de osteomielitis elmétodo de referencia es la biopsia ósea, esta técnicainvasiva no siempre es apropiada en pacientes conUPP.

TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA

En el tratamiento del paciente con UPP, y siguien-do las directrices generales del GNEAUPP, se debentener en cuenta los siguientes elementos:

— Contemplar al paciente como un ser integral.— Continuar con mayor énfasis, si cabe, con las

medidas preventivas.— Implicar al paciente y cuidadores en la planifi-

cación y ejecución de los cuidados.


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— Basar nuestras actuaciones en evidencias cien-tíficas.

— Tomar decisiones, teniendo en cuenta la relacióncoste/beneficio.

Plan básico

— Desbridamiento del tejido desvitalizado.— Limpieza de la herida.— Prevención y abordaje de la infección.— Elección de un apósito.— En todo caso, la estrategia de cuidados depen-

derá de la situación global del paciente.— Desbridamiento.

El tejido húmedo y desvitalizado favorece la proli-feración de organismos patógenos e interfiere el pro-ceso de curación. El método de desbridamiento se ele-girá dependiendo de la situación global del pacientey de las características del tejido a desbridar. Los dife-rentes métodos que se exponen pueden combinarsepara obtener mejores resultados.

— Desbridamiento quirúrgico: se considera la for-ma más rápida de eliminar áreas de escaras secasadheridas a planos más profundos, áreas de teji-do necrótico húmedo o áreas de tejido desvi-talizado en úlceras extensas. Para evitar dolordurante estas operaciones se aconseja usar unanalgésico tópico (gel de lidocaína al 2%). Si sepresenta hemorragia puede realizarse controlmediante compresión directa, apósitos hemos-


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táticos, etc. Si no cede la hemorragia, habrá querecurrir a la sutura del vaso sangrante; una vezcontrolada, se debe emplear un apósito seco de8 a 24 horas y cambiarlo posteriormente poruno húmedo.

— Desbridamiento químico o enzimático: valorareste método cuando no se tolere el desbrida-miento quirúrgico y no presente signos deinfección. Existen productos proteolíticos yfibrinolíticos, como, por ejemplo, la colagenasa.Estos enzimas hidrolizan la matriz superficialnecrótica y ablandan la escara previamente aldesbridaje quirúrgico. Se recomienda protegerel tejido periulceroso con una pasta de zinc osilicona y aumentar el nivel de humedad de laherida para potenciar su acción.

Este método es ineficaz para eliminar una esca-ra endurecida o cantidades grandes de tejidoen lechos profundos; en estos casos se precisa-rían, además, varias aplicaciones, lo cual enca-recería los costes y se dañaría más el tejido adya-cente.

— Desbridamiento autolítico: se realiza median-te el uso de apósitos sintéticos concebidos enel principio de cura húmeda. Al aplicarlos sobrela herida, permiten al tejido desvitalizado auto-digerirse por enzimas endógenos. Es un méto-do más selectivo y atraumático. No requierehabilidades clínicas y es bien aceptado.


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Su acción es más lenta en el tiempo y no debenemplearse si la herida está infectada. Se emplea engeneral cualquier apósito capaz de producir condicio-nes de cura húmeda y de manera más específica loshidrogeles de estructura amorfa (geles). Estos geles seconsideran una opción de desbridamiento en el casode heridas con tejido esfacelado, ya que por su acciónhidratante facilitan la eliminación de tejidos no viables.

Desbridamiento mecánico: es una técnica no selec-tiva y traumática. Se realiza por abrasión mecánicamediante fuerzas de rozamiento (frotamiento), uso deextranómeros, irrigación a presión o uso de apósitostipo gasas humedecidas con cloruro sódico al 0,9% que,al secarse pasadas 6-8 horas, se adhieren al tejido necró-tico, aunque también al sano, que se arranca con suretirada. En la actualidad son técnicas en desuso.

Elección del apósito

Para potenciar la curación de las UPP se debenemplear apósitos que mantengan el fondo de la úlce-ra continuamente húmedo. El apósito ideal debe ser:biocompatible, que proteja la herida, que mantengael lecho húmedo y la piel circundante seca, que permitala eliminación y control de exudados y tejidos necró-ticos, dejando la mínima cantidad de residuos.

— Apósitos de cura húmeda: existe un númerocreciente de estos productos en el mercado. Parael clínico es importante familiarizarse con lasdistintas clases y conocer y usar bien un núme-ro limitado de ellos.


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En general, deben evitarse los apósitos oclusivos siexiste infección clínica. En caso de usarlos, se debecontrolar previamente la infección o aumentar la fre-cuencia de cambios de apósito.

Tratamientos coadyuvantes

La estimulación eléctrica es la única terapia adi-cional que puede recomendarse. Se podrá plantear enUPP en estadio III y IV que no hayan respondido al tra-tamiento convencional. Se hará únicamente con unequipo adecuado y personal cualificado que seguiráun protocolo cuya eficacia y seguridad haya sido demos-trada en ensayos clínicos controlados.

Reparación quirúrgica

Considerarla en pacientes con UPP limpias en esta-dio III o IV que no responden a cuidados adecuados.

Hay que valorar los posibles candidatos: pacientesmédicamente estables, con adecuado estado nutri-cional, que puedan tolerar la pérdida de sangre de laintervención y la inmovilidad postquirúrgica.

Cuidados paliativos y UPP

Que un paciente sea terminal no supone «claudi-car». En este caso, la actuación se dirigirá a:

— No culpabilizar al entorno. Evitar técnicas agre-sivas.

— Mantener la herida limpia y protegida para evi-tar infección.


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— Uso de apósitos que permitan distanciar la fre-cuencia de curas.

— Evitar el dolor y el mal olor.— En situación de agonía, valorar la necesidad de

los cambios posturales.

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Alternativas del soporte nutricionalen Atencion Primaria(Suplementos/ABA)



La alimentación tradicional (AT) es el mejor tipo dealimentación siempre que aporte todos los nutrientesnecesarios y en las cantidades adecuadas para mantenerun buen estado nutricional (EN). Cuando no puedacubrir los requerimientos nutricionales diarios (RND),ya sea por ingesta insuficiente o por precisarse unmayor aporte de energía y/o proteínas, estará indica-da la Alimentación Básica Adaptada (ABA) y los suple-mentos nutricionales (SN), si con las dos anteriores nolograse cubrir los RND.

La ABA es la alimentación que favorece la nutri-ción de la persona que no puede alcanzar un aportenutricional completo con la AT. Está adaptada a susnecesidades en textura, nutrientes, sabor y sencillezde preparación, lo que permite mantener el aspectode «plato hecho en casa» de los desayunos, comidas,meriendas y cenas.

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TIPOS DE PRODUCTOS ABA

Dietas trituradas de alto valor nutricional

En desayuno y merienda ofrece leche sin lactosa ypapillas de cereales enriquecidas en proteínas, vitami-nas y minerales. En la comida y la cena, como platoprincipal, purés en polvo para disolver o listos para suuso, elaborados a base de carnes, aves, pescados o hue-vos combinados con verduras, hortalizas, legumbres ocereales, y como postre, purés y compotas de frutasricos en fibra, vitaminas y minerales.

Sus características fundamentales son su texturasuave y homogénea, su elevado aporte nutricional, sufácil preparación, su seguridad bacteriológica, su varie-dad de sabores, su elaboración sin lactosa ni gluten ypresentar aspecto de plato tradicional.

Modificadores de textura: espesantes y bebidasde textura modificada

Productos que previenen la malnutrición y la deshi-dratación en pacientes con dificultad de masticación y/odisfagia. Disminuyen el riesgo de neumonías por aspi-ración y facilitan la administración de medicamentos.

— Espesantes: adaptan la consistencia de los líqui-dos a las necesidades del paciente sin modifi-car el sabor de los alimentos o bebidas.

— Bebidas espesadas: listas para ser consumidas,con una textura tipo miel y que mantienen hidra-tado al paciente, aportándole también energía.


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— Aguas gelificadas: de textura gel, útiles parafacilitar la ingesta de medicamentos y algunasadaptadas para diabéticos.

— Gelificantes: preparados en polvo que permi-ten preparar postres de distintos sabores y tex-turas y están adaptados para diabéticos.

Módulos y suplementos nutricionales paraenriquecer la dieta

— Módulos de macro y micronutrientes: enrique-cen la dieta con proteínas, hidratos de carbo-no, minerales y oligoelementos. Son solubles enlíquidos y purés, en frío y en caliente. No modi-fican el sabor, la textura ni el color del alimen-to al que se añaden.

— Módulos específicos: productos que aportanalgún nutriente con acción terapéutica especí-fica, como los módulos de fibra (prevención deestreñimiento) o arginina (prevención y trata-miento de las úlceras por presión).

SUPLEMENTOS NUTRICIONALES

Fórmulas nutritivas que contienen uno o variosnutrientes en cantidades importantes, administradasgeneralmente vía oral y destinados a cubrir déficit ali-mentarios de los pacientes. Pueden tener formulaciónde dieta completa si contienen todos los nutrientes encantidades suficientes, o de dieta incompleta si sólo

Alternativas del soporte nutricional en Atencion Primaria(Suplementos/ABA)

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contienen nutrientes específicos adaptados a deter-minadas enfermedades y no pueden usarse como ali-mento único. Se habla de suplemento cuando se admi-nistra una fórmula en cantidad inferior a 1.000 kcal o40 g de proteínas al día.

Indicación de los SN

En la tabla 1 se recogen las indicaciones de lossuplementos nutricionales. Antes de administrar unSN se han de decidir los objetivos a conseguir y expli-carlos al paciente y familiares para obtener una mayor


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Tabla 1. Indicaciones de los suplementos nutricionales

Disminución de la ingesta oral— Anorexia secundaria a la patología de base.— Anorexia secundaria a quimioterapia, radioterapia o efecto

medicamentoso.— Anomalías mecánicas o físicas de la masticación y deglución.— Alteraciones psicológicas: anorexia nerviosa, depresión, Alzheimer.— Enfermedades neurológicas: tumor cerebral, accidentes

cerebrovasculares, traumatismos craneoencefálicos, esclerosis múltiple,enfermedad neurodegenerativa.

Trastornos de digestión y absorción— Enfermedad inflamatoria intestinal. — Pancreatitis.— Síndrome del intestino corto. — Gastrectomía.— Diarreas crónicas. — Fibrosis quística.Aumento de la demanda nutricional— Grandes quemados. — Períodos postoperatorios.— Neoplasias. — Malnutrición calórico-proteica.— Fibrosis quística. — Estrés metabólico, traumatismos.— Fiebre, sepsis o infección.Ancianos— No cubrir el 75% de los RND con la AT o ABA.— Si el IMC es inferior a 20 kg/m2 o su peso ideal inferior al 90%.— Si hay pérdida de peso > 4% del peso habitual con un IMC > 20.

colaboración. Los resultados se evaluarán rutinaria-mente de forma clínica y con datos de laboratorio.

Los SN se retirarán cuando desaparezca la causaque lo ha ocasionado, se restaure un adecuado equi-librio alimentario o cuando el peso y la cifra de albú-mina sean normales y se mantengan en el tiempo.

Tipos de SN y criterios de selección

— Suplementos con formulación de dieta com-pleta, pueden cubrir los RND.

— Suplementos con formulación de dieta incom-pleta, con uno o varios nutrientes. No cubrenlos RND, por lo que no pueden administrarsecomo dieta única.

— Suplementos en los que predomina un deter-minado nutriente, sea una fórmula completa ono (tabla 2).

Según su consistencia y presentación existen: 1) Fór-mulas en polvo para incorporarse a cualquier alimentolíquido; 2) Fórmulas líquidas para consumir al instante,con múltiples sabores y en forma de batidos o yogurlíquido; 3) Con consistencia de crema, útiles en disfa-gia a líquidos; 4) Con aspecto de barrita energética.

La elección del suplemento dependerá de la pato-logía de base, del tipo y cantidad de alimentación oralque tome el individuo, de sus requerimientos especí-ficos, de su tolerancia y de las preferencias del pacien-te respecto a la textura y al sabor.


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Beneficios del uso de los SN

Avalan su eficacia múltiples estudios tanto en ancia-nos como en personas enfermas, mejorando no sóloel aspecto nutricional, sino también el clínico, funcio-nal, asistencial y la calidad de vida.


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Tabla 2. Tipos de suplementos

Suplementos Características EjemplosProteicos Contenido proteico: 18,5- 30% del VCT. Meritene complet

Densidad energética: 1 kcal/ml. Meritene fibraVitaminas y minerales. Meritene polvoAconsejados: si ingesta proteica diaria Gevrales < a 1 g/kg peso/día; rechazo Ensure polvo de alimentos ricos en proteínas (huevos, pescados o carnes) y cuandola albúmina es < 3,5 g/dl.

Energéticos Densidad energética: 1,5-2 kcal/ml Resource energyen volumen reducido. Resource 2.0Ricos en hidratos de carbono y lípidos. Ensure plus drinkCon proteínas, vitaminas y minerales. Clinutren 1.5Aconsejados si la ingestaes < a 1.500 calorías/día.

Proteico- Cumplen características de los dos. Resource mix energéticos instantEspeciales Para diabéticos (aporte de proteína Resource diabet

del 28% del VCT, carbohidratos: Nutrison diabetesalmidón y fructosa y fibra soluble). MonogenCon restricción de grasa (con un 0% Cubisonde grasa). NefronutrilIndicados para úlceras por presión. InmunonutrilEnfermedad renal.HIV/SIDA.

Fórmulas Constan de un único nutriente: Aceite-MCT.modulares proteínas, hidratos de carbono, lípidos, Arginaid.

vitaminas y minerales. Maxijuld.Usados en pacientes que requieran un Maxipro.aporte especial de energía y/o nutrientes.

— No disminuyen el hambre ni los deseos de comer.

— Aumento de peso más importante si el índicede masa corporal (IMC) es < 20 kg/m2, en espe-cial en pacientes con enfermedad pulmonarobstructiva crónica (EPOC) y en ancianos conriesgo de malnutrición. Aumentan tanto la masamagra como la grasa.

— Clínicos como la disminución de infecciones enpacientes hepáticos hospitalizados; mejoran lacicatrización de las úlceras; reducen la morta-lidad en pacientes malnutridos, mejoran la den-sidad mineral ósea, mejoran el estado inmuni-tario de ancianos sanos o con déficit subclínicos.

— Funcionales: mejoran la fuerza muscular; lamovilidad de pacientes con enfermedades cró-nicas; reducen el número de caídas en ancia-nos, mayor independencia para las actividadesde la vida diaria.

— En la calidad de vida: mejoran la sensación debienestar en los pacientes con EPOC; la sensa-ción de dolor, emoción, sueño, aislamiento socialy movilidad; el bienestar psicológico en ancia-nos malnutridos que están en casa; disminu-yen la estancia hospitalaria y la de rehabilita-ción en pacientes con fractura de cadera.

Problemas del uso de los SN

— Aceptación del sabor y la textura por parte delpaciente. Por ello se han de adaptar esos aspec-


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tos a sus gustos y preferencias, tanto al iniciode la suplementación como a lo largo del tra-tamiento para evitar la monotonía.

— Aparición de efectos secundarios gastrointes-tinales, como flatulencias, náuseas, vómitos,diarreas.

— El horario de administración habrá de pactarsecon el paciente, para que no interfiera con lascomidas habituales y poder incrementar el apor-te energético y de nutrientes, pues un suple-mento nunca ha de sustituir a la dieta habitual.

— El aspecto simbólico y de relación afectiva de lacomida para cada paciente puede perderse; porello, es conveniente explicar los beneficios quese obtendrán con el uso de los SN y evitar asísu rechazo.

— El Sistema Nacional de Salud sólo financia fór-mulas nutricionales completas y algún móduloo suplemento en casos de situación metabólicaespecial. Si un paciente se ha de costear el SN,los suplementos en polvo son más económicos.

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Interacciones fármacos-nutrientes(IFN)



Identificamos una interacción farmacológica cuan-do los efectos de un fármaco son significativamen-te alterados clínicamente por la presencia de otrofármaco, alimento, bebida o agente químico. Las inte-racciones entre medicamentos y alimentos son bidi-reccionales. Así, hablamos de interacción alimento-medicamento (IAM) cuando el alimento o nutrientemodifica la acción del fármaco y de interacción medi-camento-nutriente (IMN) cuando el medicamentomodifica los efectos de los nutrientes y del estadonutricional. Consecuencia de ello, los resultados clí-nicos (eficacia del soporte nutricional y/o respuestafarmacológica) se verán alterados.

El aspecto que más afecta a la IFN es el tipo demedicamento, sobre todo los que presentan un mar-gen terapéutico estrecho y los relacionados con tra-tamientos crónicos. La población anciana es un grupode riesgo para la IFN por presentar frecuentementemalnutrición, estar polimedicados, recibir tratamien-tos crónicos y por la alteración de las funciones diges-tivas de absorción, metabolización y excreción.

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TIPOS DE INTERACCIONESENTRE ALIMENTOS Y FÁRMACOS

Fisicoquímicas

a) Formación de quelatos: derivados lácteos ytetraciclinas.

b) Precipitación del fármaco y obstrucción de lasonda por la administración conjunta de fár-macos estables a pH extremos y la dieta ente-ral: haloperidol en gotas, fluoxetina y zidovu-dina en solución, cefixima en suspensión,metoclopramida en jarabe, acetilcisteína y para-fina en suspensión. Para evitarlas se adminis-trarán los fármacos una hora antes o dos horasdespués de la NE, o se lavará la sonda con aguaentre la administración de ambas.

Farmacocinéticas

a) A nivel de la absorción

La mayoría de fármacos se absorbe en yeyuno pordifusión pasiva, produciéndose el efecto en dicho tra-mo por:

— Cambios de pH: en los medicamentos pH sen-sibles, un aumento de la secreción ácida los pue-de alterar (ampicilina, omeprazol).

— La comida puede actuar como un mecanismode barrera que dificulta la absorción (fibra-digo-xina).


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— Retraso del vaciamiento gástrico y/o aumentode la motilidad intestinal. El primero puede favo-recer la degradación del fármaco por: efecto delpH (eritromicina); por aumentar su disolución(fenitoína, cumarínicos) o reducir su biodispo-nibilidad (isoniazida, digoxina, levodopa...). Aveces favorece la absorción del fármaco (nitro-furantoína). El aumento de la motilidad intesti-nal favorece un tránsito rápido y una absorciónincompleta.

— Formación de complejos insolubles: dificultan-do la absorción tanto del fármaco como delnutriente (calcio-tetraciclinas, calcio-magne-sio-aluminio-quinolonas, cationes divalentes otrivalentes-bifosfonatos).

b) A nivel de la distribución

Los fármacos se transportan unidos a las proteí-nas plasmáticas, en especial la albúmina. Si está dis-minuida, aumenta la fracción libre del fármaco y pro-voca toxicidad con fármacos de estrecho margenterapéutico (acenocumarol, difenilhidantoína).

Las dietas ricas en grasas también actúan despla-zando el fármaco de la albúmina.

c) A nivel de la metabolización

Los fármacos se eliminan rápidamente del orga-nismo por su degradación en el hígado a través de dostipos de reacciones. En la fase I se dan reacciones de

Interacciones fármacos-nutrientes (IFN)

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oxidación, reducción e hidrólisis y el citocromo 450 esel enzima principal responsable de ellas. Hay alimen-tos que actúan inhibiéndolo, como el jugo de pomeloo la tiamina, incrementando los niveles en plasma delos fármacos metabolizados a través de él. Otros ali-mentos y nutrientes son inductores enzimáticos, eli-minando rápidamente el fármaco, como la vitaminaB6, ácido fólico, ciertos aditivos alimentarios (flavo-noides) y ciertas proteínas. Las dietas hipoproteicasdisminuyen el metabolismo, mientras que las hiper-proteicas lo aumentan, incrementando la eliminacióndel fármaco (tabla 1).

d) A nivel de la excreción

Para eliminarse por la orina, los fármacos han deestar ionizados. Así la eliminación de fármacos ácidosse favorece alcalinizando la orina; mientras que la delos básicos, acidificándola (tabla 2).

Interacción sal y litio: una alta ingesta de sal favo-rece la eliminación renal de litio.


Tabla 1. Efecto de las dietas hipo o hiperproteicasen el metabolismo de distintos fármacos

Dieta hipoproteica Dieta hiperproteica(aumento vida media fármacos) (disminución vida media fármacos)Mayor toxicidad Menor toxicidadCloranfenicol Fenacetina PentobarbitalDifenilhidantoína TeofilinaAcenocumarol DifenhidraminaCorticoides ParacetamolHipoglucemiantesorales

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Farmacodinámicas

a) Alimentos que contrarrestan la acciónde los medicamentos

— Los anticoagulantes orales son antagonistas dela vitamina K; por ello, alimentos ricos en elladisminuirán su efecto (tabla 3).

— Regaliz y antihipertensivos: el regaliz, al conte-ner glicirrina, similar a la aldosterona, puedeproducir intoxicación por sodio e hipopotase-mia, aumento de la presión arterial y disminuirel efecto de los antihipertensivos.

b) Alimentos que potencian la acciónde los medicamentos

— Alimentos ricos en tiramina e inhibidores de lamonoaminooxidasa (IMAO). El tratamiento cró-nico con IMAO incrementa la respuesta preso-ra unas 10-30 veces, produciendo crisis hiper-


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Tabla 2. Alimentos que pueden alterar la excreciónmínima de medicamentos ácidos o básicos

Fármacos Fármacos Alimentos Alimentosácidos básicos acidificantes alcalinizantes

Salicílico. Anfetamina. Carne. Pescado. Leche.Nalidíxico. Cafeína. Marisco. Huevos. Verduras.Fusídico. Quinina. Queso. Cereales. Legumbres.Barbitúricos. Antiácidos. Frutos secos. Pasteles. Frutas.Nitrofurantoína. Lentejas. Ciruelas. Zumos.

Ciruelas. Almendras.Arándanos.

tensivas a las 2 horas de la ingesta de alimentosricos en tiramina (quesos curados, embutidos,aguacate, caviar, carnes fermentadas, condi-mentos, salsas, vino tinto, alcohol, pescado a lavinagreta, hígado de vaca o pollo).

— Cebollas y anticoagulantes (AO). Un consumode 60-70 g de cebollas y comida rica en grasasprovoca cierta acción fibrinolítica y potencia losefectos de los AO.

— Magnesio y relajantes musculares. El magnesioproduce relajación muscular, incrementando laacción de los relajantes musculares.

— Potasio y espironolactona. Dietas ricas en pota-sio y la espironolactona pueden provocar hiper-potasemias por ser un ahorrador de potasio.

INTERACCIONES MEDICAMENTO-NUTRIENTES

Son importantes en caso de tratamientos cróni-cos:


202

Tabla 3. Contenido en vitamina K de los alimentos

Contenido en vit. KAlimento (µg/100 g)

Brócoli, coliflor, col, lechuga, espinacas, lentejas,garbanzos. Bajo

Leche de vaca, manzana, naranja. 1-10Café, aceite de soja, harina, huevos, espárragos,

zanahorias, judías verdes, patatas, tomates. 11-50Avena, hígado de pollo o cerdo, guisantes, trigo,

algas. 51-100

1. Los antiácidos (sales de aluminio) disminuyenla absorción de fosfatos y vitamina A, dandolugar a osteomalacia, alteraciones oculares ycutáneas.

2. Las resinas de intercambio iónico pueden alte-rar la absorción de vitaminas, liposolubles, gra-sas, minerales y ácido fólico.

3. Los laxantes pueden provocar malabsorción devitamina D, calcio y minerales.

4. La colchicina actúa en la mucosa intestinal, alte-rando la absorción de sodio, potasio, lípidos,betacarotenos, vitamina B12, y disminuye su acti-vidad.

INTERACCIONESMEDICAMENTOS-NUTRICIÓN ENTERAL

Se ha de tener en cuenta la forma de administra-ción, lugar de infusión, diámetro interno del tubo, for-ma de presentación, osmolaridad y viscosidad del fár-maco.

Forma de administración de la nutrición enteral

Si la NE es intermitente, se puede evitar su admi-nistración conjunta con los fármacos y sus interaccio-nes, al ser el ritmo de vaciamiento gástrico un factorimportante en la absorción de los fármacos adminis-trados en el estómago. Existen fármacos que se absor-ben mejor con el estómago vacío: ampicilina, ateno-lol, cefalexina, verapamil, captopril, hidroclorotiazida,


203

estereato de eritromicina y teofilina; mientras que otrosse absorben mejor con el estómago lleno: propanolol,labetalol, hidralazina y metroprolol. Se recomienda quelos fármacos que disminuyen su absorción con los ali-mentos se administren 2 horas antes o 2 horas despuésde la nutrición y, si ésta se administra continuamente,suspenderla durante ese período de tiempo (tabla 4).


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Tabla 4. Administración de fármacos y vaciado gástrico

Con las comidas

En ayunas Para mayor Para menores 20 minutos antes

absorción molestias de las comidas

gastrointestinalesAceite de parafina.Acetazolamida.Aminofilina.Atenolol.Betanecol.Bisacodilo.Captopril.Cefaclor.Ciprofloxacino*.ClodronatoCloranfenicol.Cloxacilina.Clotrimazol*.Didanosina.Dipiradamol*.Eritromicina*.Estramustina.Etopósido.Fluconazol*.Fólico.Folínico.Furosemida*.Hierro*.Isoniazida*.

Bezafibrato.Carbamazepina.Carbocisteína.Cefuroxima acetil.Ciproterona.Clindamicina.Clozapina.Colestiramina.Diacepam.Diltiazem.Doxicilina.Enalapril.Espironolactona.Difenilhidantoína.Fenoterol.Fitomenadiona.Flutamida.Ganciclovir.Glibenclamida.Griseofulvina.Hidroclorotiacida.Itraconazol.Quetoconazol.Labetalol.

Ác. acetilsalicílico.Aciclovir.Alopurinol.Amiloride +

hidroclorotiacida.Amiodarona.Amitriptilina.Amoxicilina.Azatioprina.Baclofeno.Biperideno.Bromocriptina.Calcio.Cefaclor.Ciclofosfamida.Ciproheptadina.Clomipramina.Clortalidona.Codeína.Dexametasona.Diclofenaco.Difenhidramina.Dimenhidrato.Etambutol.

Cisaprida.Metroclopramida.Domperidona.Sucralfato.

1 Horadespuésde las comidas

Almagato.Magaldrato.Magnesio.Hidróxido de

aluminio .


205

Tabla 4. Administración de fármacos y vaciado gástrico(continuación)

Con las comidas

En ayunas Para mayor Para menores 20 minutos antes

absorción molestias de las comidas

gastrointestinalesIsosorbide

monohidrato.Josamicina.Lactulosa.Levodopa +

carbidopa*.Levotiroxina.Megestrol.Melfalan*.Mercaptopurina.Metrotexate.Metronidazol*.Midecamicina.Nimodipino.Norfloxacino.Paracetamol.Paracetamol-

codeína.Pirizinamida.Quinidina*.Rifampicina*.Sotalol.Sulfadiazina*.Sulpiride.Tacrolimus.Tamoxifeno.Teofilina*.Tetraciclinas.Tioguanina*.Verapamilo*.Zalcitabina.Zidovudina.

Litio.Mebendazol.Metformina.Metroprolol.Morfina (no

retard).Neomicina.Nifedipino retard.Nistatina.Nitrofurantoína.Pancreatina.Paronomicina.Prazosin.Propanolol.Ranitidina.Retinol.Tiaprida.Tocoferol.Triamterene.Trifusal.Verapamil retard.

Fenoxibenzamida.Fludrocortisona.Fosfatos.Haloperidol.Hidralazina.Hidrocortisona.Hidroxicina.Imipramina.Indometacina.Quetoralaco.Quetotifeno.Lisurida.Maprotilina.Mesalazina.Metamizol.Metildopa.Metilprednisolona.Metirapona.Mexiletina.Naproxeno.Nifedipino.Pentoxifilina.Perfenazina.Ácido pipemídico.Piridostigmina.Pirimetamina.Piroxicam.Potasio.Prednisona.Probenecid.Tietilperacina.Trifluoroperacina.Triexifenidilo.Ácido valproico.

* Se pueden tomar con las comidas para disminuir las molestias gastrointestinales.

Tamaño de la sonda

Las sondas de menor tamaño se obstruyen fácil-mente, obligando a su retirada. En otras ocasiones seobstruyen por el uso de fórmulas de alta viscosidad;por la interacción de dietas con el pH ácido (dietashiperproteicas) o por la incompatibilidad física confármacos administrados en Y (osmolite HN y osmoli-te con la cimetidina o potasio líquido) o añadidos enla NE. Entre los fármacos que provocan obstrucciónde la sonda destacamos: tiazida, ibuprofeno, óxidomagnésico, metamucil, potasio en comprimidos y teo-filina retardada.

Para evitar la obstrucción, se aconseja suspenderla NE, lavar la sonda con 5-10 ml de agua, adminis-trar el fármaco, lavar la sonda y reiniciar el aporte dela dieta.

Forma de presentación del fármaco

Siempre que sea posible se administrará el fár-maco en forma líquida cuando ésta no sea hiperos-molar. Las suspensiones sólo se administrarán a tra-vés de sonda nasogástrica o gastrostomía. De segundaelección son los comprimidos triturados, adminis-trados en correcta suspensión con 20-25 ml de aguay lavando posteriormente la sonda. Los comprimi-dos de liberación retardada, los comprimidos enté-ricos y los de administración sublingual no se pue-den triturar.


206

Osmolaridad y viscosidad del fármaco

Al administrar una sustancia hiperosmolar en elestómago, no se produce ninguna alteración, por supoder dilucional; pero en el intestino delgado, si laosmolaridad del fármaco es superior a 1.000 mOsmol/kgprovocará diarrea. Por ello, en sondas transpilóricas oenterostomías se administrarán soluciones isotónicaso se diluirá el fármaco en 20-30 ml de agua, adminis-trando antes y después de él 30 ml de agua.

También pueden producir diarrea las soluciones,administradas en intestino delgado, con un nivel desorbitol superior a 7,5 g/día (aciclovir en suspensión).

Recomendaciones en la administraciónde fármacos y nutrición enteral

1. Siempre es preferible administrar los fármacosvía oral y en formas líquidas.

2. Evitar la trituración de los comprimidos.

3. Si la NE se administra de forma continua, lavarla sonda con un mínimo de 30 ml de agua, des-pués de cada toma, y si se administran variosfármacos a la vez, lavar con un mínimo de 10 mlde agua entre éstos.

4. No añadir directamente los fármacos a las fór-mulas de nutrición enteral.

5. Considerar las interacciones fármaco-nutrien-tes.


207

BIBLIOGRAFÍA

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208

Soporte nutricional domiciliario(Fórmulas/Devices)



El soporte nutricional domiciliario (SND) está indi-cado en aquellos pacientes que no pueden cubrir susrequerimientos nutricionales diarios (RND) mediantela alimentación tradicional, básica adaptada y/o conlos suplementos. Existen dos modalidades: la nutri-ción enteral (NED) administrada vía digestiva y lanutrición parenteral (NPD) que aporta los nutrientesdiarios vía endovenosa a pacientes con tracto digesti-vo no funcionante. La prevalencia de la NED es mayorque la de la NPD y su crecimiento anual es de un 20%;de ahí la importancia de conocer esta técnica en Aten-ción Primaria (AP). El control y seguimiento de la NPDes básicamente hospitalario, y se usa si hay fallo intes-tinal severo, por lo que no nos referiremos a ella.

Aunque la NED es una técnica segura, con un bajoíndice de complicaciones y fáciles de resolver en AP,no está exenta de riesgos y requiere la colaboracióndel paciente y sus cuidadores para conseguir los obje-tivos propuestos. Por ello, se ha de valorar de formaindividualizada, considerando no sólo la clínica, sinotambién las condiciones sanitarias y sociales del entor-no donde se va a realizar.

209

SELECCIÓN DE PACIENTES

Son pacientes tributarios de la NED aquellos cuyotracto gastrointestinal conserve una capacidad ana-tómica que garantice una digestión y absorción denutrientes adecuada y suficiente; no sean capaces decubrir sus RND con alimentación oral; su enfermedadde base esté controlada para seguir el tratamiento enel domicilio; la tolerancia al SN esté comprobada; mejo-re su calidad de vida; se demuestre una capacidad parael manejo y cuidados correctos de la NED por parte delpaciente y/o familiares con un ambiente sociofami-liar favorable, y exista un soporte técnico y especiali-zado (fórmulas, bombas, sistemas de infusión, etc.) quepermita llevar a la práctica todo el proceso de trata-miento cumpliendo los objetivos propuestos.

INDICACIONES CLÍNICAS DE LA NED

En la tabla 1 se recogen las indicaciones de la nutri-ción enteral domiciliaria.

ENTRENAMIENTO EN NED

Para obtener los máximos beneficios de la NED, elpaciente y su familia han de recibir entrenamiento yeducación respecto a:

— Necesidad y motivación de su uso.

— Vía de acceso: cuidados; manejo de las cone-xiones y mantenimiento de la vía tras la infu-sión.


210

— Fórmulas y pautas de administración: manipu-lación y almacenaje; mantenimiento del equi-po y de los sistemas de administración; normasde infusión.

— Reconocimiento, prevención y tratamiento de lascomplicaciones.

— Estructura sanitaria de apoyo.

Soporte nutricional domiciliario (Fórmulas/Devices)

211

Tabla 1. Indicaciones clínicas de la NED

Enfermedades Enfermedad inflamatoria intestinal en fase no aguda.gastrointestinales. Síndrome de intestino corto.

Fístulas digestivas de bajo débito y estables.Enfermedades Anomalías de la deglución por neoplasias de boca, neoplásicas. laringe, faringe, esófago y estómago.

Obstrucción intestinal parcial.Soporte nutricional previo a la cirugía.Soporte nutricional durante tratamientos

quimioterápicos.Soporte nutricional en el enfermo terminal, sin otras

posibilidades terapéuticas y siempre que estéconsciente.

Anorexia y caquexia neoplásica. Enfermedades AVC.neurológicas. Demencia senil.

Miastenia gravis.Distrofias musculares y polimiositis.Tumores e infecciones del SNC que afecten la

deglución.Enfermedades Insuficiencia renal crónica (hemodiálisis y diálisissistémicas. peritoneal).

Insuficiencia hepática crónica.Insuficiencia cardíaca crónica.EPOC.Sida.Anorexia nerviosa.

VÍAS DE ACCESO

La vía oral es la más adecuada para trastornos seve-ros de la masticación sin alteración de la deglución, RNincrementados, procesos digestivos con intolerancia a laalimentación oral o rechazo de ésta. En el resto de casosse accederá al tubo digestivo por debajo de la cavidadoral: 1) si la NED no es superior a 4-6 semanas, con unasonda nasogástrica o duodenal vía transnasal, de poliu-retano o silicona con un calibre de 8-12 french, o 2) sila duración es superior, con una ostomía, siendo la máshabitual la gastrostomía mediante técnicas quirúrgicasconvencionales o percutáneas, como la gastrostomíapercutánea endoscópica (PEG), de elección por: reque-rir una sedación ligera, realizarse a pie de cama, inicio alas pocas horas de la nutrición al no producir íleo para-lítico, el mejor confort físico y psicológico del paciente,la sencillez de los cuidados de enfermería que requierey por las pocas complicaciones que suelen aparecer ysu fácil resolución. En este caso, las sondas son de sili-cona con un calibre de15-22 french con dos topes: uno,interno intragástrico, y, otro, externo, que fija el estó-mago a la pared abdominal. Si se extrae accidental-mente la sonda, se colocará otra de las mismas carac-terísticas rápidamente, pues el orificio de la gastrostomíase cierra en pocas horas; si no se dispone de la sondaespecífica, es suficiente colocar una sonda tipo Foley decalibre similar, hasta conseguir la adecuada.

Dependiendo de si existe riesgo de aspiración o no,la sonda se colocará en intestino delgado o en estó-mago, respectivamente.


212

FORMA DE ADMINISTRACIÓN

Se adaptará a cada paciente eligiendo la de mane-jo más sencillo según su situación:

— Pauta continua: se administra sin interrup-ción durante las 24 horas. Es de elección cuan-do se perfunde en intestino delgado o en estó-mago si hay riesgo de broncoaspiración. Latécnica será por goteo gravitatorio o con unabomba.

— Pauta intermitente: alterna períodos de infu-sión con otros de reposo digestivo. Es la pautamás fisiológica, pero requiere un tiempo de va-ciado gástrico normal y un tracto gastrointes-tinal intacto. Se puede realizar con jeringa (admi-nistrándola cada 3-4 horas con un volumen queno supere los 400 ml por toma y a una veloci-dad de infusión no superior a 20 ml/minuto),con gravedad o con bomba de infusión.

TIPOS DE FÓRMULAS

En la tabla 2 se describen los tipos de fórmulasempleadas:

— Poliméricas: nutrientes en forma macromole-cular intacta. Requieren un tracto gastrointes-tinal con capacidad motora y absortiva sufi-ciente. Las más usadas.

— Oligo-monoméricas: nutrientes en forma hidro-lizada (oligopéptidos, MCT). Están indicadas en


213

síndromes malabsortivos severos y en infusiónyeyunal.

— Especiales: su composición se adapta a las nece-sidades específicas de enfermedades en que losRND se alejan de la normalidad.

COMPLICACIONES DE LA NED

Son de escasa gravedad y se solucionan fácilmen-te. Las más habituales son las relacionadas con la son-da y las que afectan al tracto digestivo (tabla 3).


214

Tabla 2. Tipos de fórmulas

Tipos Variedades EjemplosPoliméricas. — Normoproteicas: — Normocalóricas: Isosource Mix

11-18% VCT. DE = 1 kcal/ml. Edanec.— Con o sin fibra. — Hipercalóricas: Isosource energy

DE = 1.5 kcal/ml. Fortifresh.— Hiperproteicas: — Normocalóricas: Isosource protein

18,5-30% VCT DE = 1 kcal/ml. Edanec HN.— Con o sin fibra. — Hipercalóricas: Resource Mix Instant

DE = 1.5 kcal/ml. Jevity Hi Cal. Oligomonoméricas. — Peptídicas: Elemental Nutril

Normoproteicas. 2000/7.Hiperproteicas. Peptinutril 2300/15

— Monoméricas: proteínas en forma elemental.de AA libres.

Especiales. — Hepatopatías crónicas. Hepatonutril.— Nefropatía crónica. Nefronutril.— Síndromes hiperglucémicos. Novasource Diabet.— Insuficiencia respiratoria grave. Pulmocare.— Cáncer. Resource Support.— Inmunomoduladoras. Inmunonutril .

SEGUIMIENTO DE LA NED

La frecuencia y el lugar de las revisiones se esta-blecerán según la enfermedad de base y la situaciónclínica del paciente; realizándose controles clínicos yanalíticos para valorar la evolución de la enfermedadbasal, estado nutricional y tolerancia a la nutrición,


215

Tabla 3. Complicaciones de la NED y su prevención

Tipo Prevención y tratamientoMecánicas— Malposición inicial. Usar técnica correcta y realizar

maniobras de comprobación.— Migración. Revisar periódicamente el segmento

externo y la cavidad oral.— Obstrucción. Lavados sistemáticos y precaución al

administrar medicamentos.— Lesiones en punto de entrada. Rotar el punto de fijación y evitar la

presión excesiva.Gastrointestinales— Diarrea. Revisar la técnica de administración,

la medicación concomitante ydescartar patología asociada.

— Estreñimiento. Ajustar el aporte de líquidos y valorarel uso de fórmulas con fibra.

— Náuseas, vómitos. Mantener una posición a 45º ycomprobar la posición de la sonda.

Metabólicas— Alteraciones hidroelectrolíticas. Realizar balances, ajustar los aportes,

controlar urea e iones.— Híper/hipoglucemia. Vigilar las cifras de glucemia.Infecciosas— Neumonía por broncoaspiración. Mantener una posición a 45º, controlar

el residuo gástrico y valorar lacolocación de una sonda postpilórica.

siendo imprescindible la coordinación entre los dis-tintos niveles asistenciales.

BIBLIOGRAFÍA

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Sanahuja Yll M, Soler de Bièvre N, Trallero R. Manual de Nutri-ción Enteral a Domicilio. Ed. Novartis Cosumer Health SA; 2003.


216

Anexo I.Marco legal



El marco legal existente está basado en la Ordende 2 de junio de 1998 para la regulación de la nutriciónenteral domiciliaria en el Sistema Nacional de Salud.Existen determinados procesos para los que resultanecesaria la utilización de productos calificados comodietéticos por las normas técnico-sanitarias. Los avan-ces en las tecnologías médicas y, en concreto, en elcampo de la nutrición facilitan que las estancias hos-pitalarias tiendan a acortarse cada vez más y quemuchos pacientes precisen continuar en su domiciliocon sistemas y alimentación especiales, fundamen-talmente nutrición enteral.

El Real Decreto 63/1995, de 20 de enero (Boletín Ofi-cial del Estado, de 10 de febrero), por el que se ordenanlas prestaciones financiadas por el Sistema Nacional deSalud, contempla, por una parte, los tratamientos die-toterápicos complejos para trastornos metabólicos con-génitos, incluidos entre las prestaciones complemen-tarias, y, por otra, la nutrición enteral recogida entre elcontenido de la asistencia hospitalaria.

Los tratamientos dietoterápicos complejos han sidoregulados por la Orden de 30 de abril de 1997 (Boletín

217

Oficial del Estado, de 14 de mayo), por lo que resultapreciso abordar la nutrición enteral que constituye algran apartado de las prestaciones con productos die-téticos.

Esta orden tiene por objeto desarrollar lo estable-cido en el apartado 3.3 del anexo 1 del mencionadoreal decreto, al constituir la nutrición enteral un con-tenido propio de la asistencia hospitalaria y de la asis-tencia sanitaria en el domicilio del enfermo, cuandoésta es continuación de la atención hospitalaria y cuan-do existen razones específicas que la aconsejan parahacer completa y efectiva la atención sanitaria.

Mediante esta orden se concretan los requisitosde las situaciones clínicas que justificarían la indica-ción de la nutrición enteral domiciliaria y se crea laComisión Asesora para Prestaciones con ProductosDietéticos, con el fin de contar con un órgano que sir-va de cauce permanente de colaboración, comunica-ción e información entre los distintos Servicios deSalud de las comunidades autónomas con compe-tencias en la materia, el Instituto Nacional de la Saludy la Administración General del Estado, tanto en loreferente a nutrición enteral como a dietoterápicoscomplejos.

En su virtud, y en uso de las atribuciones que con-fiere la disposición final única del citado Real Decre-to 63/1995, previa consulta al Consejo lnterterritorialdel Sistema Nacional de Salud y la aprobación delMinistro de Administraciones Públicas, dispongo:


218

Primero. Conceptos: 1. A efectos de esta regula-ción, se considera:

1.1. Nutrición enteral domiciliaria: la adminis-tración de fórmulas enterales por vía digestiva, habi-tualmente mediante sonda, con el fin de evitar o recon-ducir la desnutrición de los pacientes atendidos en sudomicilio, entendiendo por sonda tanto las nasoen-téricas, como las de ostomía.

1.2. Fórmula enteral: aquellos productos cons-tituidos por una mezcla definida de macro y micronu-triente: inscritos en el Registro Sanitario de Alimentos,como: «Alimentos para Usos Médicos Especiales». Concarácter general se entiende que se trata de fórmulasnutricionalmente completas, incluyéndose únicamentemódulos o complementos en el tratamiento de situa-ciones metabólicas especiales, recogidas en el punto3 del apartado cuarto.

2. El objetivo de la nutrición enteral domiciliariaen el mantenimiento de un correcto estado nutricio-nal en aquellos enfermos que presenten trastornos dela deglución, tránsito, digestión o absorción de los ali-mentos en su forma natural, o cuando existan reque-rimientos especiales de energía y/o nutrientes que nopueden cubrirse con alimentos de consumo ordinario.

Segundo. Responsable de la indicación. La indi-cación de los tratamientos de nutrición enteral domi-ciliaria se realizará por los facultativos especialistasadscritos a la unidad de nutrición de los hospitales o porlos que determine o programe el Instituto Nacional de

Anexo I. Marco legal

219

la Salud o los Servicios de Salud de las comunidadesautónomas en sus respectivos ámbitos de gestión ycompetencias, de acuerdo con los protocolos que esta-blezcan al efecto.

Tercero. Requisitos para su indicación. Para quela nutrición enteral sea financiada por el Sistema Nacio-nal de Salud, de acuerdo con lo previsto en el artículo2 del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, se preci-sa el cumplimiento de todos y cada uno de los requi-sitos siguientes:

a) No sea posible cubrir las necesidades nutricionalesdel paciente con alimentos de consumo ordinario.

b) Se pueda lograr, mediante la nutrición enteral,una mejora en la calidad de vida del paciente o unaposible recuperación de un proceso que amenace suvida.

c) La indicación se base en criterios sanitarios y nosociales.

d) Los beneficios de la nutrición enteral superenlos riesgos.

e) Se realice una valoración periódica del trata-miento.

f) El paciente se encuentre en una de las situacio-nes clínicas que se determinan en el apartado cuartode esta Orden.

Cuarto. Situación clínica del paciente que jus-tifique la necesidad de la indicación. Se considera


220

que las siguientes situaciones clínicas justificarían lanecesidad de la nutrición enteral domiciliaria, siem-pre que se tengan en cuenta los requisitos señaladosen el apartado tercero:

1. Pacientes con alteraciones mecánicas de ladeglución o del tránsito, que cursan con afagia y dis-fagia severa y precisan sonda. Excepcionalmente, encasos de disfagia severa y si la sonda está contraindi-cada, podrá utilizarse nutrición enteral sin sonda, pre-vio informe justificativo del facultativo responsablede la indicación del tratamiento.

2. Pacientes con trastornos neuromotores queimpiden la deglución o el tránsito y precisan sonda.

3. Pacientes con requerimientos especiales de ener-gía y/o nutrientes.

4. Situaciones clínicas cuando cursan con desnu-trición severa.

Como anexo a esta orden se incluye la relación depatologías susceptibles de recibir nutrición enteral,incluidas en alguna de las cuatro situaciones ante-riores.

Quinto. Actualización de criterios. La actualiza-ción de los requisitos para la indicación de nutriciónenteral, de las situaciones clínicas de los pacientes quejustifiquen la necesidad de la indicación y del listadode patologías susceptibles de recibir nutrición enteral,se llevará a cabo por orden ministerial, previo informedel Consejo lnterterritorial del Sistema Nacional de


221

Salud y a propuesta de la Comisión Asesora para Pres-taciones con Productos Dietéticos que se crea en elapartado séptimo de esta orden.

Sexto. Procedimiento de obtención. El procedi-miento para proporcionar la nutrición enteral a la quese refieren los apartados anteriores, incluido el delmaterial fungible preciso para su administración, seráestablecido por las Administraciones sanitarias concompetencias en la gestión de esta prestación.

Séptimo. Comisión Asesora para Prestacionescon Productos Dietéticos. 1. Se crea una ComisiónAsesora para Prestaciones con Productos Dietéticos,dependiente de la Subsecretaría de Sanidad y Consu-mo, con la finalidad de llevar a cabo el seguimiento delos tratamientos dietoterápicos complejos regulados enla Orden de 30 de abril de 1997 y de la nutrición ente-ral domiciliaria regulada en la presente norma.

2. Esta Comisión tendrá la siguiente composición:

a) Presidente: el director del Gabinete Técnico dela Subsecretaría como órgano encargado de las pro-puestas de ordenación básica de prestaciones del Sis-tema Nacional de Salud.

b) Vocales:

Un representante de la Dirección General de SaludPública (Subdirección de Higiene de los Alimentos).

Un representante del Gabinete Técnico de la Sub-secretaría de Sanidad y Consumo.


222

Un representante del Instituto de Salud Carlos III(Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias).

Un representante de la Subdirección General deFinanciación y Presupuestos.

Un representante del Instituto Nacional de la Salud.

Un representante de cada una de las comunida-des autónomas con competencias transferidas en lagestión de esta prestación.

Dos facultativos especialistas del Sistema Nacio-nal de Salud, expertos en nutrición y dietética, desig-nados por el ministro de Sanidad y Consumo, previaconsulta con el Consejo lnterterritorial del SistemaNacional de Salud.

Para cada uno de los vocales será designado untitular y un suplente.

c) Secretario: un funcionario de la Secretaría delConsejo lnterterritorial del Sistema Nacional de Salud.

A instancias de la presidencia, podrán incorporar-se a esta Comisión representantes de otras Institucio-nes implicadas en la gestión de estas prestaciones, encalidad de invitados. Asimismo, cuando la naturalezade los temas así lo aconseje y por invitación del presi-dente, podrán incorporarse los expertos que se consi-deren necesarios, en calidad de asesores.

3. Las funciones de esta Comisión serán las siguien-tes:


223

a) Elaborar, aprobar y modificar el Reglamento deRégimen Interior de funcionamiento de la Comisión.

b) Detectar las dificultades que pudieran surgiren el cumplimiento de la normativa relativa a trata-mientos dietoterápicos complejos y a nutrición ente-ral y resolver las dudas sobre su interpretación y apli-cación.

c) Proponer la actualización de los requisitos parala indicación de nutrición enteral, de las situacionesclínicas del paciente que justifiquen la necesidad dela indicación y del listado de patologías susceptiblesde recibir nutrición enteral o tratamientos dietoterá-picos complejos.

d) Proponer y coordinar un sistema de informa-ción que permita el seguimiento de las prestacionesen las que se utilizan productos dietéticos.

e) Proponer criterios uniformes para la ejecuciónde las prestaciones con productos dietéticos.

f) Emitir informe, cuando sea requerida para ellopor el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional deSalud o las Administraciones Sanitarias representadasen la Comisión, sobre las cuestiones que afecten a lostratamientos dietoterápicos complejos o a la nutriciónenteral domiciliaria.

g) Servir de cauce permanente de colaboración,comunicación e información entre los distintos Ser-vicios de Salud de las comunidades autónomas, el Ins-tituto Nacional de la Salud, la Administración Gene-


224

ral del Estado y otros agentes implicados en la gestiónde estas prestaciones.

h) Aquellas otras que puedan serle confiadas porel Ministerio de Sanidad y Consumo o por el ConsejoInterterritorial del Sistema Nacional de Salud para ladebida coordinación entre las Administraciones Sani-tarias en materia de prestaciones con productos die-téticos.

4. La Comisión se reunirá con una periodicidadanual, pudiendo convocarse reuniones extraordina-rias cuando se estime necesario. Cuando para su fun-cionamiento se considere preciso, podrán crearse gru-pos de trabajo, de carácter permanente o temporal,para el estudio de temas concretos relacionados con lasmaterias de su competencia.

Estos grupos se reunirán con la periodicidad querequiera la misión que se les encomiende.

5. El apoyo a la Comisión Asesora será prestadocon los actuales medios de material y personal delMinisterio de Sanidad y Consumo, de modo que sufuncionamiento no suponga incremento del gastopúblico.

6. Sin perjuicio de las peculiaridades previstas enesta orden, la Comisión ajustará su funcionamiento alo dispuesto en el capítulo II del título 11 «Órganoscolegiados», de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre,de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicasy del Procedimiento Administrativo Común.


225

Disposición final

Se concede un plazo de tres meses desde la entra-da en vigor de la presente orden, para que las condi-ciones en que se desarrolla la prestación de nutriciónenteral domiciliaria en el Sistema Nacional de Saludse adapten a lo establecido en esta norma.

Madrid, 2 de junio de 1998.Romay Beccaría.

ANEXO

Relación de las patologías a que se refiere el apar-tado cuarto de la presente orden.

1. Pacientes con alteraciones mecánicas de ladeglución o del tránsito, que precisan sonda porcursar con afagia a disfagia severa:

1.1. Tumores de cabeza y cuello.

1.2. Tumores de aparato digestivo (esófago,estómago).

1.3. Cirugía ORL y maxilofacial.

1.4. Estenosis esofágica no tumoral.

Excepcionalmente, en caso de disfagiasevera y si la sonda está contraindicada,podrá utilizarse nutrición enteral sin son-da, previo informe justificativo del facul-tativo responsable de la indicación del tra-tamiento.


226

2. Pacientes con trastornos neuromotores queimpidan la deglución o el tránsito y que preci-san sonda:

2.1. Enfermedades neurológicas que cursan conafagia o disfagia severa:

2.1.1. Esclerosis múltiple.

2.1.2. Esclerosis lateral amiotrófica.

2.1.3. Síndromes miasteniformes.

2.1.4. Síndrome de Guillain-Barré.

2.1.5. Secuelas de enfermedades infec-ciosas o traumáticas del sistema ner-vioso central.

2.1.6. Retraso mental severo.

2.1.7. Procesos degenerativos severos delsistema nervioso central.

2.2. Accidentes cerebrovasculares.

2.3. Tumores cerebrales.

2.4. Parálisis cerebral.

2.5. Coma neurológico.

2.6. Trastornos severos de la motilidad intesti-nal: pseudoobstrucción intestinal, gastro-paresia diabética.

3. Pacientes con requerimientos especiales de ener-gía y/o nutrientes:


227

3.1. Síndromes de malabsorción severa:

3.1.1. Síndrome de intestino corto severo.

3.1.2. Diarrea intratable de origen autoin-mune.

3.1.3. Linfoma.

3.1.4. Esteatorrea posgastrectomía.

3.1.5. Carcinoma de páncreas.

3.1.6. Resección amplia pancreática.

3.1.7. Insuficiencia vascular mesentérica.

3.1.8. Amiloidosis.

3.1.9. Esclerodermia.

3.1.10. Enteritis eosinofílica.

3.2. Intolerancias digestivas a grasas:

Enfermedad de Swaschsman, linfangiec-tasia intestinal y deficiencia primaria deapolipoproteína B.

3.3. Enfermedades peroxisomales hereditarias.

3.4. Alergia o intolerancia diagnosticada a pro-teínas de leche de vaca en lactantes, hastados años si existe compromiso nutricional.

3.5. Pacientes desnutridos que van a ser some-tidos a cirugía mayor programada o tras-plantes.


228

4. Situaciones clínicas cuando cursan con desnu-trición severa:

4.1. Enfermedad inflamatoria intestinal: coli-tis ulcerosa y enfermedad de Crohn.

4.2. Caquexia cancerosa por enteritis crónicapor tratamiento quimio y/o radioterápico.

4.3. Patología médica infecciosa que compor-ta malabsorción severa: sida.

4.4. Fibrosis quística.

4.5. Fístulas enterocutáneas de bajo débito.

4.6. Insuficiencia renal infantil que compro-mete el crecimiento del paciente.


229

Normativa y recomendacionesnutricionales

INGESTAS DIETÉTICAS RECOMENDADAS (RDI)

Las Recommended Dietary Allowance o más cono-cidas como RDA han sido definidas por el Food andNutritional Board desde 1941. Fruto de este trabajofue la primera edición de las RDA que se publicó en1943 y que intentaba determinar «los estándares nutri-cionales para asegurar un buen estado de salud». Dadoque las RDA pretendían ser la base para evaluar lacorrecta alimentación de los distintos grupos de pobla-ción, era necesario revisarlas periódicamente.

En la décima edición (1989), en función del nivelde conocimiento del nutriente se definía:

— Las RDA como: «niveles de ingesta que, en basea los conocimientos científicos y al criterio delFood and Nutrition Board, son adecuados paraalcanzar las necesidades por, prácticamente,todas las personas sanas».

— Niveles de la ingesta diaria estimados comoseguros y adecuados: cuando existía un menorconocimiento del nutriente.

En la última revisión, que consta de varios volú-menes publicados desde 1997 hasta 2002, se inclu-yen otros conceptos de valores diarios que juntos reci-

231

ben el nombre de Dietary Reference Intakes o RDI (enespañol).

Las Ingestas Dietéticas Recomendadas (RDI) sonvalores de referencia de ingesta de nutrientes que estáncuantitativamente estimados para ser utilizados en laplanificación y asesoramiento de dietas para personassanas. Incluyen las cantidades de RDA requeridas deforma individual, así como tipos adicionales de valo-res de referencia.

Las RDI incluyen:

— RDA, nivel de ingesta de un nutriente suficien-te para el 97-98% de los individuos de la pobla-ción sana, según edad y sexo.

— AI (Adequate Intake), valor recomendado obte-nido por estimación basándose en la evalua-ción de la ingesta de la población sana. Pasoanterior a las RDA.

— UL (Tolerable Upper Intake Level), nivel máxi-mo que no presenta riesgos de efectos adversospara la mayor parte de la población sana.

— EAR (Estimated Average Requirement), nivel deingesta diaria de nutrientes que se estima quecubre los requerimientos de la mitad de los indi-viduos sanos, según edad y sexo.

— EER (Estimated Energy Requirement), nivel deingesta energética diaria que permite mante-ner un buen balance energético y mantener un


232

peso normal en cada individuo según edad, sexo,peso, altura y nivel de actividad saludable.

En este último volumen se incluyen por primeravez las ingestas adecuadas (AI) para fibra total, ácidolinoleico y α-linolénico, así como las RDA para car-bohidratos, proteínas y aminoácidos esenciales.

Además también se incluyen los requerimientosenergéticos estimados (EER) según diferentes nivelesde actividad, no incluyéndose las RDA de energía, yaque se considera que ingestas mayores que las EERpueden derivar en aumentos de peso.

Mientras que se han establecido UL para la mayo-ría de las vitaminas y minerales en los volúmenes ante-riores, no se han establecido para los macronutrien-tes, aunque se recomienda que la ingesta de colesterol,ácidos grasos trans y ácidos grasos saturados sea lamenor posible y que los azúcares refinados signifiquenmenos del 25% del aporte calórico total de la dieta.

El concepto de dieta equilibrada también quedadeterminado por primera vez en este último volumende las RDI, en el que se establecen unos rangos en la Dis-tribución Aceptada para Macronutrientes (AMDR).

Normativa y recomendaciones nutricionales

233


234

RDI: Ingestas diarias recomendadas

Vitaminas liposolubles Vitaminas hidrosolubles

Vit. Vit. Vit. Vit. Vit. Tia- Ribo- Nia- Vit. Vit. Ác. Pan-Grupo de A D E K C mina flavina cina B6 Folato B12 toténicopoblación Edad (µg/d)a (µg/d)b,c (mg/d)d (µg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d)e (mg/d) (µg/d)f (µg/d) (mg/d)

Lactantes 0-6 meses 400* 5* 4* 2,0* 40* 0,2* 0,3* 2* 0,1* 65* 0,4* 1,7*7-12 meses 500* 5* 5* 2,5* 50* 0,3* 0,4* 4* 0,3* 80* 0,5* 1,8*

Niños/as 1-3 años 300 5* 6 30* 15 0,5 0,5 6 0,5 150 0,9 2*4-8 años 400 5* 7 55* 25 0,6 0,6 8 0,6 200 1,2 3*

Hombres 9-13 años 600 5* 11 60* 45 0,9 0,9 12 1,0 300 1,8 4*14-18 años 900 5* 15 75* 75 1,2 1,3 16 1,3 400 2,4 5*19-30 años 900 5* 15 120* 90 1,2 1,3 16 1,3 400 2,4 5*31-50 años 900 5* 15 120* 90 1,2 1,3 16 1,3 400 2,4 5*51-70 años 900 10* 15 120* 90 1,2 1,3 16 1,7 400 2,4h 5*

> 70 años 900 15* 15 120* 90 1,2 1,3 16 1,7 400 2,4h 5*

Mujeres 9-13 años 600 5* 11 60* 45 0,9 0,9 12 1,0 300 1,8 4*14-18 años 700 5* 15 75* 65 1,0 1,0 14 1,2 400i 2,4 5*19-30 años 700 5* 15 90* 75 1,1 1,1 14 1,3 400i 2,4 5*31-50 años 700 5* 15 90* 75 1,1 1,1 14 1,3 400i 2,4 5*51-70 años 700 10* 15 90* 75 1,1 1,1 14 1,5 400 2,4h 5*

> 70 años 700 15* 15 90* 75 1,1 1,1 14 1,5 400 2,4h 5*

Embara- ≤ 18 años 750 5* 15 75* 80 1,4 1,4 18 1,9 600j 2,6 6*zadas 19-30 años 770 5* 15 90* 85 1,4 1,4 18 1,9 600j 2,6 6*

31-50 años 770 5* 15 90* 85 1,4 1,4 18 1,9 600j 2,6 6*

Madres ≤ 18 años 1.200 5* 19 75* 115 1,4 1,6 17 2,0 500 2,8 7*lactantes 19-30 años 1.300 5* 19 90* 120 1,4 1,6 17 2,0 500 2,8 7*

31-50 años 1.300 5* 19 90* 120 1,4 1,6 17 2,0 500 2,8 7*

Nota: Esta tabla presenta las ingestas diarias recomendadas (RDA) en negrita y las ingestas adecuadas (AI) en estilo normal segui-do de un asterisco (*). Las RDA y las AI pueden utilizarse como objetivos para la ingesta individual. Las RDA se establecen paracumplir las necesidades de casi todos (del 97% al 98%) los individuos de un grupo. Para lactantes sanos, las AI significan laingesta media. En otras etapas de la vida y según sexo, las AI se cree que cubren las necesidades de todos los individuos en elgrupo, pero la falta de datos o su inexactitud impide poder especificar con confianza el porcentaje de individuos cubiertos pordicha ingesta.a Como equivalentes de la actividad de retinol (RAE). 1 RAE = 1 µg de retinol, 12 µg de β-caroteno, 24 µg de α-caroteno o

24 µg de β-criptoxantina en los alimentos. Para calcular los RAE a partir de los RE de carotenoides provitamina A en los ali-mentos, dividir los RE por 2. Para la vitamina A preformada en los alimentos o suplementos y para los carotenoides provi-tamina A en los suplementos, 1 RE = 1 RAE.

b Colecalciferol. 1 µg de colecalciferol = 40 UI de vitamina D.c En ausencia de una exposición adecuada a la luz solar.d Como α-tocoferol. α-tocoferol incluye RRR-α-tocoferol, la única forma de α-tocoferol producido de forma natural en los

alimentos, y las formas 2R-estereoisoméricas de α-tocoferol (RRR-, RSR-, RRS-, y RSS-α-tocoferol) producidas en los ali-mentos enriquecidos y suplementos. No incluye las formas 2S-estereoisoméricas de α-tocoferol (SRR-, SSR-, SRS- y SSS-α-tocoferol), también halladas en alimentos enriquecidos y suplementos.

e Como equivalentes de niacina (NE). 1 mg de niacina = 60 mg de triptófano; 0-6 meses = niacina preformada (no NE).


235

de vitaminas y minerales

Minerales

Mag- Man- Molib-Biotina Colina Calcio Cromo Cobre Flúor Iodo Hierro nesio ganeso deno Fósforo Selenio Zinc(µg/d) (mg/d)g (mg/d) (µg/d) (µg/d) (mg/d) (µg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (µg/d) (mg/d) (µg/d) (mg/d)

5* 125* 210* 0,2* 200* 0,01* 110* 0,27* 30* 0,003* 2* 100* 15* 2*6* 150* 270* 5,5* 220* 0,5* 130* 11 75* 0,6* 3* 275* 20* 3

8* 200* 500* 11* 340 0,7* 90 7 80 1,2* 17 460 20 312* 250* 800* 15* 440 1* 90 10 130 1,5* 22 500 30 520* 375* 1.300* 25* 700 2* 120 8 240 1,9* 34 1.250 40 825* 550* 1.300* 35* 890 3* 150 11 410 2,2* 43 1.250 55 1130* 550* 1.000* 35* 900 4* 150 8 400 2,3* 45 700 55 1130* 550* 1.000* 35* 900 4* 150 8 420 2,3* 45 700 55 1130* 550* 1.200 30* 900 4* 150 8 420 2,3* 45 700 55 1130* 550* 1.200 30* 900 4* 150 8 420 2,3* 45 700 55 1120* 375* 1.300* 21* 700 2* 120 8 240 1,6* 34 1.250 40 825* 400* 1.300* 24* 890 3* 150 15 360 1,6* 43 1.250 55 930* 425* 1.000* 25* 900 3* 150 18 310 1,8* 45 700 55 830* 425* 1.000* 25* 900 3* 150 18 320 1,8* 45 700 55 830* 425* 1.200* 20* 900 3* 150 8 320 1,8* 45 700 55 830* 425* 1.200* 20* 900 3* 150 8 320 1,8* 45 700 55 830* 450* 1.300* 29* 1.000 3* 220 27 400 2,0* 50 1.250 60 1230* 450* 1.000* 30* 1.000 3* 220 27 350 2,0* 50 700 60 1130* 450* 1.000* 30* 1.000 3* 220 27 360 2,0* 50 700 60 1135* 550* 1.300* 44* 1.300 3* 290 10 360 2,6* 50 1.250 70 1335* 550* 1.000* 45* 1.300 3* 290 9 310 2,6* 50 700 70 1235* 550* 1.000* 45* 1.300 3* 290 9 320 2,6* 50 700 70 12

f Como equivalentes dietéticos de folato (DFE). 1 DFE = 1 µg de folato alimentario = 0,6 µg de ácido fólico de alimento enri-quecido o un suplemento consumido con los alimentos = 0,5 µg de un suplemento tomado con el estómago vacío.

g Aunque se han establecido las AI para colina, hay pocos datos para evaluar si se necesita un aporte dietético de colina entodas las edades y tipos de vida, y puede ser que los requisitos de colina se cumplan con la síntesis endógena en alguna deestas etapas.

h Debido a que un 10%-30% de las personas ancianas pueden tener malabsorción de vitamina B12 relacionada con los ali-mentos, es aconsejable que las personas mayores de 50 años de edad cumplan sus RDA principalmente a través de ali-mentos enriquecidos con B12 o un suplemento que contenga B12.

i Ante la evidencia de la relación entre la ingesta de folato y los defectos del tubo neural fetal, se recomienda que las muje-res con posibilidad de quedar embarazadas consuman 400 µg de folato procedente de suplementos o alimentos enrique-cidos, además de ingerir folato procedente de una dieta variada.

j Se supone que esas mujeres seguirán tomando 400 µg de suplementos o alimentos enriquecidos hasta la confirmación desu embarazo o hasta que acudan a asistencia prenatal, que normalmente se produce al final del período periconcepcional,la fase crítica para la formación del tubo neuronal.

Fuente: RDI para calcio, fósoforo, magnesio, vit D y flúor (1997), RDI para tiamina, riboflavina, niacina, vit B6, folato, vit. B12,ác. pantoténico, biotina y colina (1998), RDI para vit. C, vit. E, selenio y carotenos (2000) y RDI para vit. A. vit K, arsénico, boro,cromo, cobre, yodo, hierro, manganeso, molibdeno, níquel, silicio, vanadio y zinc (2001). www.nap.edu


236

RDI: Ingestas diarias recomendadas de macronutrientes

MacronutrientesCarbohi- Fibra Ác. lino- Ác. α-li

Grupo de dratos total Lípidos leico nolénico Proteínaspoblación Edad (g/d) (g/d) (g/d) (g/d) (g/d) (g/d)

Lactantes 0-6-meses 60* ND 31* 4,4* 0,5* 9,1*7-12 meses 95* ND 30* 4,6* 0,5* 13,5

Niños/as 1-3 años 130 19* ND 7* 0,7* 134-8 años 130 25* ND 10* 0,9* 19

Hombres 9-13 años 130 31* ND 12* 1,2* 3414-18 años 130 38* ND 16* 1,6* 5219-30 años 130 38* ND 17* 1,6* 5631-50 años 130 38* ND 17* 1,6* 5651-70 años 130 30* ND 14* 1,6* 56

> 70 años 130 30* ND 14* 1,6* 56Mujeres 9-13 años 130 26* ND 10* 1,0* 34

14-18 años 130 26* ND 11* 1,1* 4619-30 años 130 25* ND 12* 1,1* 4631-50 años 130 25* ND 12* 1,1* 4651-70 años 130 21* ND 11* 1,1* 46

>70 años 130 21* ND 11* 1,1* 46Embarazadas 14-18 años 175 28* ND 13* 1,4* 71

19-30 años 175 28* ND 13* 1,4* 7131-50 años 175 28* ND 13* 1,4* 71

Madres 14-18 años 210 29* ND 13* 1,3* 71lactantes 19-30 años 210 29* ND 13* 1,3* 71

31-50 años 210 29* ND 13* 1,3* 71Nota: Esta tabla presenta las ingestas diarias recomendadas (RDA) en negrita y las ingestas adecuadas (AI)en estilo normal seguido de un asterisco (*). Las RDA y las AI pueden utilizarse como objetivos para la inges-ta individual. Las RDA se establecen para cumplir las necesidades de casi todos (del 97% al 98%) los indivi-duos de un grupo. Para lactantes sanos, las AI significan la ingesta media. En otras etapas de la vida y segúnsexo, las AI se cree que cubren las necesidades de todos los individuos en el grupo, pero la falta de datos o suinexactitud impide poder especificar con confianza el porcentaje de individuos que cubren sus necesidadespor dicha ingesta.Fuente: RDI para energía, carbohidratos, fibra, grasas, ácidos grasos, colesterol, proteínas y aminoácidos (2002).www.nap.edu


237

Criterios e ingestas dietéticas recomendadas de energía

Grupo de PALb EER (kcal/d)población Edad Criterio Hombres Mujeres

0-6 meses Energía gastada+ energía almacenada 570 520 (3 meses)

7-12 meses Energía gastada+ energía almacenada 743 676 (9 meses)

1-2 años Energía gastada+ energía almacenada 1.046 992 (24 meses)

3-8 años Energía gastada+ energía almacenada 1.742 1.942 (6 años)



> 18 años Energía gastada 3.067c 2.403c (19 años)Embarazadas 14-18 años EER de mujeres adolescentes

1er trimestre + cambios en TEE + energía 2.708 (16 años)2° trimestre almacenada debido al embarazo 2.820 (16 años)3er trimestre 2.708 (16 años)19-50 años EER de mujeres adultas + cambios1er trimestre en TEE + energía almacenada debido 2.403c (19 años)2° trimestre al embarazo 2.743c (19 años)3er trimestre 2.855c (19 años)

Madres 14-18 años EER de mujeres adolescentes + gasto lactantes 1-6 meses debido a la lactancia menos pérdida 2.698 (16 años)

6-12 meses de peso 2.768 (16 años)19-50 años EER de mujeres adultas + gasto debido

1-6 meses a la lactancia menos pérdida de peso 2.733c (19 años)6-12 meses 2.803c (19 años)

a Para personas sanas con actividad moderada.b PAL = nivel de actividad física.

EER = requerimientos energéticos estimados.TEE = gasto total energético.

c Restar 10 kcal/día para hombres y 7 kcal/día para mujeres, por cada año por encima de los 19 años.Fuente: RDI para energía, carbohidratos, fibra, grasas, ácidos grasos, colesterol, proteínas y aminoácidos (2002).www.nap.edu


238

Requerimientos estimados de energía (EER) para hombresy mujeres mayores de 30 añosa

Peso Peso Hombresc Hombresc Mujeresc Mujeresc

para BMI de para BMI de (kcal/día) (kcal/día) (kcal/día) (kcal/día)18,5 kg/m2 24,99 kg/m2 BMI de BMI de BMI de BMI de

Altura PALb (kg [lb]) (kg [lb]) 18,5 kg/m2 24,99 kg/m2 18,5 kg/m2 24,99 kg/m2

1,50 (59) Sedentario 41,6 (92) 56,2 (124) 1.848 2.080 1.625 1.762Poco activo 2.009 2.267 1.803 1.956Activo 2.215 2.506 2.025 2.198Muy activo 2.554 2.898 2.291 2.489



a Por cada año por debajo de 30, sumar 10 kcal/día para hombres y 7 kcal/día para mujeres. Por cada añopor encima de los 30, restar 10 kcal/día para hombres y 7 kcal/día para mujeres.

b PAL= Nivel de actividad física.c Derivado de las siguientes ecuaciones:

Hombre adulto: EER = 661,8-9,53 x edad (años) x PA x (15,91 x peso (kg) + 539.6 x altura (m)).Mujer adulta: EER = 354,1-6,97 x edad (años) x PA x (9,36 x peso (kg) + 726 x altura (m)).Donde PA se refiere al coeficiente para los niveles de actividad física (PAL).PAL = gasto total de energía + gasto basal de energía.PAL = 1,0 si PAL ≥ 1,0 < 1.4 (sedentario).PAL = 1,12 si PAL ≥ 1,4 < 1.6 (poco activo).PAL = 1,27 si PAL ≥ 1,6 < 1.9 (activo).PAL = 1,45 si PAL ≥ 1,9 < 2.5 (muy activo).

Fuente: RDI para energía, carbohidratos, fibra, grasas, ácidos grasos, colesterol, proteínas y aminoácidos (2002).www.nap.edu


239

Patrón óptimo de aminoácidos esenciales*

mg/g mg/gAminoácidos proteínasa, b N

Histidina 18 114Isoleucina 25 156Leucina 55 341Lisina 51 320Metionina + cistina 25 156Fenilalanina + tirosina 47 291Treonina 27 170Triptófano 7 43Valina 32 199

* Para mayores de 1 año.a Proteína = nitrógeno x 6,25.b Calculado dividiendo EAR de los aminoácidos entre el EAR para proteínas para niños entre

1-3 años.Fuente: RDI para energía, carbohidratos, fibra, grasas, ácidos grasos, colesterol, proteínas yaminoácidos (2002). www.nap.edu

Distribución recomendada de macronutrientes

Niños/as Niños/asMacronutrientes 1-3 años 4-18 años Adultos

Grasas 30-40 25-35 20-35Ácido linoleico* 5-10 5-10 5-10Ácido α-linolénico* 0,6-1,2 0,6-1,2 0,6-1,2Carbohidratos 45-65 45-65 45-65Proteínas 5-20 10-30 10-35

* Aproximadamente el 10% del total puede venir de ácidos grasos de cadena larga ω3 o ω6 .Fuente: RDI para energía, carbohidratos, fibra, grasas, ácidos grasos, colesterol, proteínas yaminoácidos (2002). www.nap.edu


240

Función de los distintos nutrientes e indicadores

Nutriente FunciónCarbohidratos Proveen energía a las células, particularmente al cerebro.(RDA)Fibra dietética Favorece la saciedad y posee efecto laxante, lo que(AI) ayuda a reducir la ingesta energética, disminuyendo

el riesgo de obesidad. También reduce la concentraciónplasmática de glucosa y de colesterol. Reduce el riesgo de enfermedades coronarias.

Ácido linoleico Precursor del ácido araquidónico, sustrato para la (AI) síntesis tisular de eicosanoides. Es un componente

de los lípidos de la membrana celular, y forma parte de importantes vías metabólicas. Tiene un papel importante en el mantenimiento de la función de las células epiteliales y está implicado en la regulación de la expresión génica.

Ácido α-linolénico Precursor de los ácidos grasos EPA y DHA y de los(AI) eicosanoides ω3, que han demostrado tener efectos

beneficiosos para la prevención de las enfermedades coronarias, arritmias y trombosis.

Proteínas Principales componentes estructurales de las células.(RDA) Junto a los aminoácidos, las proteínas tienen funciones

enzimáticas, de receptores de membrana, transportadoras y hormonales.

AI = Ingesta Adecuada.RDA = Ingesta Diaria Recomendada.Fuente: RDI para energía, carbohidratos, fibra, grasas, ácidos grasos, colesterol, proteínasy aminoácidos (2002). www.nap.edu


241

utilizados para estimar los requerimientos

Criterio de adecuación/suficienciaCantidad de glucosa mínima necesaria requerida por el cerebro, sin la utilizaciónde grasas o proteínas como fuente energética alternativa.Ingesta media observada para alcanzar el mínimo riesgo de enfermedadescoronarias.

Ingesta media de ácido linoleico.

Ingesta media de acido α-linolénico.

Equilibrio nitrogenado.


242

RDI: Máximo nivel

Vitaminas liposolubles Vitaminas hidrosolubles

Vit. Vit. Vit. Vit. Ribo- Nia- Vit. Fo- Ác. Bio- Coli-Grupo de A D E Vit. C Tia- fla- cina B6 lato Vit. Panto- ti- napoblación Edad (µg/d)b (µg/d) (mg/d)c,d K (mg/d) mina vina (mg/d)d (mg/d) (µg/d)d B12 ténico na (g/d)

Lactantes 0-6 meses 600 25 ND ND NDf ND ND ND ND ND ND ND ND ND7-12 meses 600 25 ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND

Niños/as 1-3 años 600 50 200 ND 400 ND ND 10 30 300 ND ND ND 1,04-8 años 900 50 300 ND 650 ND ND 15 40 400 ND ND ND 1,0

Hombres 9-13 años 1.700 50 600 ND 1.200 ND ND 20 60 600 ND ND ND 2,0y mujeres 14-18 años 2.800 50 800 ND 1.800 ND ND 30 80 800 ND ND ND 3,0

19-70 años 3.000 50 1.000 ND 2.000 ND ND 35 100 1.000 ND ND ND 3,5> 70 años 3.000 50 1.000 ND 2.000 ND ND 35 100 1.000 ND ND ND 3,5

Embara- ≤ 18 años 2.800 50 800 ND 1.800 ND ND 30 80 800 ND ND ND 3,0zadas 19-50 años 3.000 50 1.000 ND 2.000 ND ND 35 100 1.000 ND ND ND 3,5

Madres ≤ 18 años 2.800 50 800 ND 1.800 ND ND 30 80 800 ND ND ND 3,0lactantes 19-50 años 3.000 50 1.000 ND 2.000 ND ND 35 100 1.000 ND ND ND 3,5

a Límite superior o UL= nivel máximo de ingesta diaria de nutrientes sin riesgo probable de efectos adversos. Si no se indi-ca lo contrario, el UL representa la ingesta total del nutriente a través de alimentos, agua y suplementos. Ante la ausen-cia de datos, no se han podido establecer los UL de vitamina K, tiamina, riboflavina, vitamina B12, ácido pantoténico,biotina, carotenoides, arsénico, cromo y silicio. En ausencia de UL deben tomarse precauciones extras si se consumen nive-les superiores a las ingestas recomendadas.

b Sólo como vitamina A preformada.c Como α-tocoferol; se aplica a cualquier forma de suplementos de α-tocoferol.d Los UL de vitamina E, niacina y folato se aplican a las formas sintéticas obtenidas de suplementos y/o alimentos enri-

quecidos.


243

tolerable (ULa)

Minerales

Caro- Ar- Hie- Mag- Man- Molib- Ní- Fós- Sele- Vana-te- séni- Boro Calcio Cromo Cobre Flúor Iodo rro nesio ganeso deno quel foro nio Sili- dio Zincnose cob (mg/d) (g/d) (µg/d) (mg/d) (µg/d) (mg/d) (mg/d)c (mg/d) (µg/d) (mg/d) (g/d) (µg/d) ciod (mg/d)e (mg/d)

ND NDf ND ND ND ND 0,7 ND 40 ND ND ND ND ND 45 ND ND 4ND ND ND ND ND ND 0,9 ND 40 ND ND ND ND ND 60 ND ND 5

ND ND 3 2,5 ND 1.000 1,3 200 40 65 2 300 0,2 3 90 ND ND 7ND ND 6 2,5 ND 3.000 2,2 300 40 110 3 600 0,3 3 150 ND ND 12

ND ND 11 2,5 ND 5.000 10 600 40 350 6 1.100 0,6 4 280 ND ND 23ND ND 17 2,5 ND 8.000 10 900 45 350 9 1.700 1,0 4 400 ND ND 34ND ND 20 2,5 ND 10.000 10 1.100 45 350 11 2.000 1,0 4 400 ND 1,8 40ND ND 20 2,5 ND 10.000 10 1.100 45 350 11 2.000 1,0 3 400 ND 1,8 40

ND ND 17 2,5 ND 8.000 10 900 45 350 9 1.700 1,0 3,5 400 ND ND 34ND ND 20 2,5 ND 10.000 10 1.100 45 350 11 2.000 1,0 3,5 400 ND ND 40

ND ND 17 2,5 ND 8.000 10 900 45 350 9 1.700 1,0 4 400 ND ND 34ND ND 20 2,5 ND 10.000 10 1.100 45 350 11 2000 1,0 4 400 ND ND 40

e Los suplementos de β-caroteno se aconsejan sólo como fuente de provitamina A en individuos con riesgo de déficit devitamina A.

f ND = No determinable por falta de datos de efectos adversos y el desconocimiento con respecto a la posible falta decapacidad para manejar cantidades excesivas, en este grupo de edad. La ingesta debería proceder sólo de alimentos paraevitar niveles demasiado elevados de ingesta.

Fuente: RDI para calcio, fósoforo, magnesio, vit D y flúor (1997), RDI para tiamina, riboflavina, niacina, vit B6, folato,vit. B12, ác. pantoténico, biotina y colina (1998), RDI para vit. C, vit. E, selenio y carotenos (2000) y RDI para vit. A. vit K,arsénico, boro, cromo, cobre, yodo, hierro, manganeso, molibdeno, níquel, silicio, vanadio y zinc (2001). www.nap.edu.

NORMATIVA ESPAÑOLA/EUROPEA

Cantidades Diarias Recomendadas (CDR)

Las CDR son las cantidades diarias recomenda-das que han sido establecidas por la Unión Europea.No diferencian edad ni sexo para cada recomenda-ción.

Estas recomendaciones deben estar presentes enel etiquetado de productos alimentarios. En los enva-ses se debe expresar el aporte de los nutrientes esen-ciales en porcentaje de cobertura respecto a estosvalores de referencia.


244

Cantidades diarias recomendadas (CDR) (1990)

Vitamina A µg 800Vitamina D µg 5Vitamina E mg 10Vitamina C mg 60Vitamina B1 mg 1,4Vitamina B2 mg 1,6Niacina mg 18Vitamina B6 mg 2Ácido fólico µg 200Vitamina B12 µg 1Biotina mg 0,15Ácido pantoténico mg 6Calcio mg 800Fósforo mg 800Hierro mg 14Magnesio mg 300Zinc mg 15Iodo µg 150

Fuente: Real Decreto 930/1992 de 17 de julio por el que se aprueba la norma de etiquetadosobre propiedades nutritivas de los productos alimenticios.

Alimentos dietéticos para usos médicosespeciales (ADUME)

En 1999 se reguló la composición de los produc-tos alimenticios destinados a patologías específicasque no quedaban suficientemente definidos en elCodex. Esta normativa es válida para toda la UniónEuropea.

Esta normativa no regula la ingesta diaria ni se diri-ge a individuos sanos, sino que fija las cantidades denutrientes (sólo vitaminas y minerales), que debe con-tener una fórmula dietética destinada a usos médicosespeciales, por 100 kcal. De esta forma se relaciona elaporte energético con la ingesta de micronutrientes.


245

Alimentos dietéticos para usos médicos especiales (1999)Valores de vitaminas, minerales y oligoelementos

(por 100 kcal) para dietas completas y suplementos (*)para adultos y niños mayores de 1 año

100 kcalMínimo Máximo

Vitamina A µg 35 180Vitamina D µg 0,5 2,5-3 (**)Vitamina K µg 3,5 20Vitamina C mg 2,25 22Tiamina mg 0,06 0,5Riboflavina mg 0,08 0,5Vitamina B6 mg 0,08 0,5Niacina mg 0,9 3Ác. fólico µg 10 50Vit. B12 µg 0,07 0,7Ác. pantoténico mg 0,15 1,5Biotina µg 0,75 7,5Vit. E (αTE) mg 0,5 3Vit. E/Ác. linoleico mg/g 0,5 n.s.

COMPOSICIÓN BÁSICA DE LOS ALIMENTOSUTILIZADOS EN DIETAS DE BAJO VALORENERGÉTICO PARA REDUCCIÓN DE PESO (LCD)

Energía

a) La energía proporcionada por los productos sus-titutivos de la dieta completa no será inferior a 3.360 kJ(800 kcal) ni superior a 5.040 kJ (1.200 kcal) por racióndiaria.


246

Alimentos dietéticos para usos médicosespeciales (1999) (continuación)

Valores de vitaminas, minerales y oligoelementos(por 100 kcal) para dietas completas y suplementos (*)

para adultos y niños mayores de 1 año

100 kcalMínimo Máximo

Sodio mg 30 175Cloro mg 30 175Potasio mg 80 295Calcio mg 35/50 (**) 175/250 (**)Fósforo mg 30 80Magnesio mg 7,5 25Hierro mg 0,5 2Zinc mg 0,5 1,5Cobre µg 60 500Iodo µg 6,5 35Selenio µg 2,5 10Manganeso mg 0,05 0,5Cromo µg 1,25 15Molibdeno µg 3,5 18Flúor mg — 0,2(*) Para suplementos y módulos sólo son aplicables los máximos.

(**) Para niños de 1 a 10 años.Fuente: Real Decreto 1091/2000 de 9 de junio por el que se aprueba la Reglamentacióntécnico-sanitaria específica de los alimentos dietéticos a usos médicos especiales.

b) La energía proporcionada por los productos sus-titutivos de una o varias comidas de la dieta no seráinferior a 840 kJ (200 kcal) ni superior a 1.680 kJ (400kcal) por comida.

Proteínas

a) El contenido proteico de los productos destina-dos a ser utilizados en dietas de bajo valor energéticopara reducción de peso proporcionará como mínimoel 25% y como máximo el 50% del valor energéticodel producto (ACT). En cualquier caso, el contenido pro-teico de los productos sustitutivos de la dieta comple-ta no será superior a 125 g.

b) Si el índice químico es inferior al 100% del dela proteína de referencia, los niveles mínimos de pro-teínas del producto deberán aumentarse de forma queel índice químico sea como mínimo igual al 80% ycomo máximo igual al 100% del de la proteína de refe-rencia.

c) Se entiende por «índice químico» de una pro-teína la proporción menor entre la cantidad de cadaaminoácido esencial de dicha proteína y la cantidadde cada aminoácido correspondiente, contenido en laproteína de referencia.

d) Podrán añadirse aminoácidos únicamente paraincrementar el valor nutritivo de las proteínas y sóloen las proporciones necesarias para alcanzar los índi-ces químicos señalados en el párrafo b).


247

Grasas

a) La energía obtenida de las grasas no será su-perior al 30% del total del aporte calórico del pro-ducto.

b) Los productos sustitutivos de la dieta diariacompleta contendrán como mínimo 4,5 g de ácidolinoleico (en forma de glicéridos).

c) Los productos sustitutivos de una o varias comi-das de la dieta diaria, contendrán como mínimo 1 gde ácido linoleico (en forma de glicéridos).

Fibra alimentaria

El contenido de fibra alimentaria de los produc-tos sustitutivos de la dieta diaria completa no seráinferior a 10 g ni superior a 30 g por ración diaria.


248

Tabla de necesidades de aminoácidos1

g/100 g proteínaCistina + metionina 1,7Histidina 1,6Isoleucina 1,3Leucina 1,9Lisina 1,6Fenilalanina + tirosina 1,9Treonina 0,9Triptófano 0,5Valina 1,3

1 Organización Mundial de la Salud. Necesidades de energía y proteínas. Informe de una reuniónconjunta FAO/OMS/UNU. Ginebra. Organización Mundial de la Salud. 1985 (Serie de InformesTécnicos de la OMS: 724).

Vitaminas y minerales

a) Los productos sustitutivos de la dieta diariacompleta deberán aportar a la misma como mínimoel 100% de las cantidades de vitaminas y mineralesespecificadas en la tabla 1.


249

Tabla resumen

Como Como sustitutivo dieta

de una comida completaValor energético kJ 840-1.680 3.360-5.040

kcal 200-400 800-1.200Proteínas g 25-50% ACT 25-50% ACT

ó ≤ 125 gGrasas g ≤ 30% ACT ≤ 30% ACTÁcido linoleico g ≥ 1 ≥ 4,5Fibra alimentaria g 10-30

ACT: Aporte Calórico Total.Fuente: Directiva 96/8/CE de la Comisión de 26 de febrero de 1996.1997/20317 Real Decreto 1430/1997 de 15 de septiembre.

Tabla 1. Cantidad/día

Vitamina A µg 700Vitamina D µg 5Vitamina E mg 10Vitamina C mg 45Tiamina mg 1,1Riboflavina mg 1,6Niacina mg 18Vitamina B6 mg 1,5Ácido fólico µg 200Vitamina B12 µg 1,4Biotina µg 15Ácido pantoténico mg 3

b) Los productos sustitutivos de una o variascomidas de la dieta diaria deberán aportar a la mis-ma, como mínimo, el 100% de las cantidades de vita-minas y minerales especificadas en la tabla 2 porcomida.


250

Tabla 1. Cantidad/día (continuación)

Calcio mg 700Fósforo mg 550Potasio mg 3.100Hierro mg 16Zinc mg 9,5Cobre mg 1,1Iodo µg 130Selenio µg 55Sodio mg 575Magnesio mg 150Manganeso mg 1

Tabla 2. Cantidad/toma

Vitamina A µg 21Vitamina D µg 1,5Vitamina E mg 3Vitamina C mg 13,5Tiamina mg 0,33Riboflavina mg 0,48Niacina mg 5,4Vitamina B6 mg 0,45Ácido fólico µg 60Vitamina B12 µg 0,42Biotina µg 4,5Ácido pantoténico mg 0,9Calcio mg 210Fósforo mg 165Potasio mg 500Hierro mg 4,8Zinc mg 2,85


251

Tabla 2. Cantidad/toma (continuación)

Cobre mg 0,33Iodo µg 39Selenio µg 16,5Sodio mg 172,5Magnesio mg 45Manganeso mg 0,3

Anexo II.Raciones y medidas.

Tabla de equivalencias



Anexo II. Raciones y medidas. Tabla de equivalencias

253

Cereales y derivadosPan Barra de cuarto 15-20 g

Barra de medio 20-30 gBaguette 100 g

Pan de molde 1 rebanada cuadrada 25 gTostadas comerciales 1 unidad 7-10 gGalletas Tipo María 1 unidad 6-7 g

Dobles y rellenas chocolate 15 gDigestiva 1 unidad 10 g

Cereal desayuno 1 tazón o 3 cucharadas 20-30 gArroz 1 ración 90 gAvena 1 ración 90 gBollería-pasteleríaBizcocho 1 unidad 15 gTipo donut 1 unidad 70 gCroissant, palmera, bayonesa 1 unidad 50-80 gCroissant con chocolate 1 unidad 60-100 gMagdalena, sobaos, mantecados 1 unidad 30-40 gPolvorones 1 unidad 40-60 gTurrón Porción 25-40 gLeche y derivadosLeche vaca desnatada

y semidesnatada 1 vaso 200 mg

Alimento Tipo Medidas


254

Leche condensada 1 cuchara de postre 20 gLeche en polvo 1 cucharada sopera 15 gNata 1 cucharada sopera 15 gQuesosEn porciones triangular 1 porción 15 gEn porciones cuadrangular 1 porción 20 gFresco Ración individual 100-150 gCurado y semicurado 1 trozo 30-40 gLoncha 1 loncha 20 gYogur Envase plástico 125 g

Envase cristal 140 gLíquido grande 775 mlLíquido individual 200 ml

Flan 1 unidad 100-140 gCuajada 1 unidad 140-160 gArroz con leche 1 unidad 170 gVerduras y hortalizas 1 ración 200-300 gLechuga 1 ración individual 60-100 gTomate 1 unidad 80-100 gPimiento rojo Ración individual ensalada 25-40 gZanahoria 1 unidad mediana 70 gEspárragos conserva 1 lata 10-30 gJudías verdes 1 ración 200 gPatata cocida 1 ración 200 gPuré de patata Sobre 4 raciones 120 gLegumbresJudías blancas, pintas, lentejas 1 taza de café en crudo 70-80 gGuisantes congelados Puñado 35-40 gCarnesCerdo 1 chuleta 180 g

1 filete 150 gTocino un trozo 30 g



255

Costillas 1 ración 250 gCordero Chuletas 3-4 50 g

Pierna/paletilla 300 gVacaMagro 1 ración 150-200 gChuletón 1 ración 250-300 gMorcillo Ración para cocido 30 gPolloFilete 2 filetes 75 gPieza pollo 1 ración 250 gCarne picada Hamburguesa 90 gConejo Cuarto 220-240 g

Entero 800-1.000 gVíscerasHígado, lengua, mollejas,

riñones 1 ración 125 gSangre, sesos 1 ración 100 gEmbutidosBeicon 1 loncha 10-20 gButifarra Loncha 5-10 gChorizo Loncha 5-10 gFuet Taco aperitivo 5 gJamón York Loncha normal 30 gJamón serrano Loncha 20-25 gLomo embutido Loncha 7-8 gMortadela Loncha 10-20 gSalchichón Loncha 15 gSalami Loncha 15 gSalchicha fresca 1 unidad 40 gPescados y mariscosAnchoas 4 unidades 30 gBoquerón 1 ración 180 g



256

Lenguado Unidad mediana 150-250 gGallo Unidad 140-300 gMerluza 1 ración 150-250 gPescadilla Unidad pequeña 90-120 gSalmón fresco 1 rodaja mediana 140-160 gSardina Unidad pequeña 40 gLangostino Pequeño 25 gMejillón 10 unidades 70 gChirlas Unidad 15 gCigalas 2 unidades medianas 100 gAlmejas 5 unidades grandes 65 gPulpo 1 ración 150 gHuevosMediano entero 1 unidad 60-65 gPequeño entero 1 unidad 40-50 gFrutasAguacate 1 unidad 200 gAlbaricoque 3 unidades 140 gCereza 10 unidades 50 gFresón Unidad 20-30 gKiwi Unidad mediana 100 gMandarina Unidad mediana 90 gManzana Unidad mediana 200 gMelocotón Grande 250-260 gMelón 1 porción 150 gNaranja Unidad mediana 240 gPera Unidad mediana 170 gPlátano Unidad mediana 160 gSandia 1 porción 300 gUva 30 granos 220 gHeladosCremoso con palo Unidad 80-125 g



257

Cucurucho 1 bola Bola mediana 150 gBola grande 160 g

Polo agua Unidad 50-100 gFrutos secos y aperitivosAvellanas peladas Puñado 20-30 gCacahuetes sin cáscara Puñado 10-12 gNueces Unida sin cáscara 5 gPiñones Puñado 20-25 gPistachos Puñado 20-25 gDátiles 6 unidades 50 gPasas 20 unidades 35 gHigos 6 unidades 100 gAceitunas 10 unidades con hueso 40 g

10 unidades rellenas 35 gGanchitos Bolsa individual 20-30 gPatatas chips Puñado 15 gPalomitas Ración grande 100-125 gPipas Puñado 10-15 gBombones Unidad 6-15 gCaramelos Unidad 5-10 gPlatos precocinadosCaldo en cubito 1 cubito 5 gCanelones Unidad rellena 40 gCroquetas Unidad 25-30 gEmpanadillas Unidad 25-30 gLegumbres cocidas 1lata: 2 raciones 400-500 gMerluza filetes rebozados Unidad 40-50 gPizza congelada Individual 250-350 gSan Jacobo Unidad 75-90 gSopas comerciales 1 sobre 25 gVaritas pescado unidad 30-40 g



258

Cereales y derivadosArroz blanco 354 7,6 77 0,3Pan de trigo, blanco 255 7 55 4Pan tostado 411 10 75 NPasta 368 12,8 76,5 2PasteleríaCroissant 456 5,6 79,1 2,5Galletas María 436 7 74 3Azúcares y dulcesAzúcar 380 0 99,5 0Cacao en polvo con azúcar 366 5,5 77,4 NChocolate con leche 550 6 56 NVerduras y hortalizasAcelga 33 2 5 NCalabacín 31 1,3 6 1,3Cebolla 47 1,4 10 1Guisantes 92 6 16 5Judías tiernas 39 2,4 7 3Lechuga 18 1,2 2,9 1,5Patata cocida 86 2 19 2Tomate 22 1 4 1,5Zanahoria 42 1,2 9 3LegumbresGarbanzos 361 18 61 6Frutas y frutos secosAceituna 149 0,7 8 N

Tabla de composicContenido de nutrientes y valor calórico p

Energía Proteína Carbohidratos FibraAlimento (kcal) (g) (g) alimentaria (g

AnexTabla de composic

Anexo III. Tabla de composición de alimentos

259

1,7 N N N O0,8 0,11 0,09 0,34 04,3 0,7 0,3 1,8 01,2 0,2 0,15 0,43 0

15,2 9,43 4,18 0,45 13014,5 7,26 5,12 1,51 0

0 0 0 0 06 3,52 1,99 0,18 0

34 18,3 10,1 0,9 74

0,6 N N N 00,2 N N N 00,2 0 0 0 00,4 0 0 0 00,2 N 0 0 00,2 0 0 0 00,1 0 0 0 00,3 0 0 0 00,3 0 0 0 0

5 N N N 0

12,7 2 8,4 1,1 0

ción de alimentospor 100 gramos (g) de porción comestible

Lípidos Ác. grasos Ác. grasos Ác. grasos Colesterolg) totales (g) Saturados (g) monoinsaturados (g) poliinsaturados (g) (mg)

xo III.ción de alimentos


260

Kiwi 51 1 9,12 2,12Manzana 52 0,3 12 2Melón 31 0,8 6,5 1Naranja 44 1,1 9 2Pera 61 0,4 14 2Plátano 90 1,4 20 3Uva 81 1 17 0,5Almendra 620 20 17 14Lácteos y derivadosFlan huevo 126 4,6 21,9 NLeche de vaca entera 68 3,5 4,6 0Queso Burgos 174 15 4 0Queso manchego 376 29 0,5 0Yogur natural 62 3,4 4 NCarnes, caza y embutidosBeicon 665 8,4 1 0Salchicha fresca 326 13 1,2 0Cerdo, chuleta 330 15 N 0Conejo 162 22 N 0Cordero pierna 248 17 N 0Chorizo 468 17,6 N 0Jamón del país 380 17 N 0Jamón York 289 20,9 N 0Pollo sin hueso 121 20,5 N 0Ternera bistec 181 19 0,5 0Pescados, mariscos y crustáceosAtún 225 27 N 0Bacalao fresco 74 17 N 0Calamar, sepia 82 17 0,5 0Gamba 96 21 N 0Lenguado 73 16 N 0

Tabla de composicContenido de nutrientes y valor calórico por 100



261

0,63 N N N 00,35 0 0 0 00,2 0 0 0 00,2 0 0 0 00,4 0 0 0 00,5 0 0 0 01 0 0 0 0

54 4,1 35,4 9,9 0

2,19 N N N N3,9 2,37 1,2 0,12 14

11 6,56 3,5 0,3 9728,7 17,1 9,14 0,79 953,2 2,03 0,91 0,08 10

69,3 28,6 31,63 5,15 10030 10,9 13,9 3,2 10030 11,45 12,9 2,2 728 2,6 3 1 65

19 9,43 7,33 0,9 7844,2 17,9 20,17 3,49 10035 11,7 15,6 4,15 6222,1 7,1 9,5 2,5 894,3 1,42 1,93 0,65 87

11 3,4 5,55 0,25 70

13 3,1 3,7 3,75 550,7 0,13 0,08 0,28 501,3 N N N N1,4 0,45 0,3 0,22 1501 0,16 0,28 0,25 50

ción de alimentosgramos (g) de porción comestible (continuación)


BIBLIOGRAFÍA

Jiménez Cruz A, Cervera Ral P, Bacardí Gascón M. Tabla de com-posición de alimentos. 8.ª edición. Barcelona: Novartis Consu-mer Health S.A.; 2004.


262

Salmón 172 16 N 0Sardina 151 21 N 0HuevosHuevo entero 162 13 0,6 0Yema 368 16 0,6 0Clara 48 11 0,7 0Aceite y grasasAceite girasol 900 0 0 0Aceite oliva 900 0 0 0Mantequilla 752 0,7 0,6 0BebidasBatido lácteo cacao 100 3,8 10,9 0,1Cerveza 45 0,4 4 0Vino de mesa 70 N 2,1 0PrecocinadosCroquetas 123 8,1 6,3 0,14Pizza 234 9,4 24,8 NTortilla patatas 194 9,2 6,64 0,7Salsas, condimentos y snacksKetchup 98 2,1 24 0Mayonesa 718 1,8 0,1 0Patatas fritas chips 544 6,7 50 2

Tabla de composicContenido de nutrientes y valor calórico por 100


N: valor desconocido; el nutriente se encuentra en cantidad significativa, pero no se disponede información fiable al respecto.0: el nutriente no se encuentra en cantidades indetectables.


263

12 3 4,6 3 707,5 2,64 1,8 2,28 100

12 3,77 4,69 1,3 50433 10,4 12,9 3,59 1.4800,2 N N N N

100 9 20 62,8 0100 14 72 9,2 083 48,3 23,4 1,9 250

4,6 2,75 1,47 0,13 14N 0 0 0 0N N N N 0

7,3 N N N 13011,5 N N N 2014,5 3,4 7,82 1,46 330

N N N N N78,9 11,4 53,4 8,69 26037 14,5 13,34 2,66 0

ción de alimentosgramos (g) de porción comestible (continuación)


Guía de Buena Práctica Clínica en Consejo dietético

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