Guia Clinica y Terapeutica Medicos Sin Fronteras

7/30/2019 Guia Clinica y Terapeutica Medicos Sin Fronteras

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Otras dermatosisEsquistosomiasisPoliomielitisETS - Linfogranulomatosisven ?rea

Gua clnica

y teraputica

para uso del personal sanitario

cualificado en programas curativosen hospitales y dispensarios

2007 CUARTA EDICIN REVISADA


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C f ; )Mt,dicos Sln Fronteras- Novie.mbre 2007Derechos de reproducd6n, traducci6n y adapiaci6n reservad.os para Lodoslospaises

ISB\1 2-906498-70-X


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Gua clnicay teraputica

Comit editorial:

L. Blok (M), M. Cereceda (M), M. Gastellu-Etchegorry (M), M. Henkens (M), J. Rigal (M),M. de Smet (M), F. Weiss (F) y V. Grouzard (E, coordinadora)

Con laparticipacin de:

P. Albajar (M), S. Balkan (M), P. Barel (M), E. Baron (M), T. Baubet (M), R. Bedell (M),M. Biot (M), D. Bitar (M), F. Boillot (Cir), M. den Boer (F), L. Bonte (TL), C. Canevet (E),F. Charles (M), M.J de Chazelles (M), A.S. Coutin (M), M. Davy (M), I. Defourny (M),B. Dehaye (Cir), F. Dorlencourt (M), F. Fermon (E), B. Graz (M), B. Guyard-Boileau (M),G. Hanquet (M), M. van Herp (M), C. Hook (M), K. de Jong (P), S. van der Kam (N),

S. Lagrange (M), V. Laloe (Cir), X. Lassalle (IA), R. Lasserre (M), D. Laureillard (M),M. Lekkerkerker (M), C. Maari (M), J. Maritoux (F), M. Ngre (M), B. Ostyn (M), J. Pinel (F),V. Priem (C), J.A. Ruiz (M), P. Scholte (M), E. Szumilin (M), F. Varaine (M), B. Vasset(M), H. Veeken (M)

(Cir) Cirujano, (E) Enfermero/a, (TL) Tcnico laboratorio, (M) Mdico, (N) Nutricionista, (F) Farmacutico/a,(C) Comadrona

Agradecemos a los doctores A. Briend, O. Bouchaud, M. Boussinesq, F. Chappuis, J.P. Chippaux,F. Delange, P.Y Fournier, I. Gilles, M. Goyffon, J. Janin, B. Lagardre, J.D. Law-Koune, F.

Nosten, G. Potel, M. Rosenheim, J. Sal Rach, P. Prez Simarro, M. Soriano, T. Vallot, P.Vigeral y A.Weissman, su inestimable colaboracin en la realizacin de esta obra.

Traduccin del francs: P. Petit con la contribucin de M. Cereceda (M), L. Barroeta (M),J. Goiri (M), F. Mitjavila (M).

Ilustraciones de Germain Pronne.

Composicin y maquetacin de Evelyne Laissu.


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Pr?logo

Esta gua clnica y teraputica va dirigida a los profesionales de la saludque proporcionan asistencia curativa en dispensarios y hospitales.

Hemos intentado responder de la forma ms sencilla posible a laspreguntas y problemas con los que se enfrenta el personal sanitario,procurando dar soluciones prcticas y aunando la experiencia adquirida porMdicos Sin Fronteras en el terreno, las recomendaciones de organismos dereferencia como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y aquellas obrasespecializadas en la materia (ver bibliografa,pgina 340).

Esta 4 edicin revisada aborda los aspectos curativos y, en menor medida,los aspectos preventivos de las principales patologas presentes en elterreno. La lista es incompleta, pero cubre las necesidades ms esenciales.

Esta gua se utiliza no slo en los programas de Mdicos Sin Fronteras, sinotambin en otros programas y contextos diferentes y forma parte delBotiqun de Urgencia de la OMS.

Esta gua ha sido tambin editada en francs e ingls por Mdicos SinFronteras y existen ediciones producidas en el terreno en otras lenguas.

Esta gua ha sido elaborada conjuntamente por un equipo

pluridisciplinario de profesionales de la salud con experiencia de terreno.A pesar de la atencin prestada durante su realizacin, pueden haberseproducido por descuido algunos errores. Los autores agradecern, si fueraeste el caso, que los usuarios tengan a bien hacerles llegar sus indicacionesal respecto. Tambin quieren recordar que en caso de duda, es el personalsanitario responsable quien deber asegurarse de que las posologasindicadas en esta gua se cien a las especificaciones de los fabricantes.

Asimismo, invitamos a los usuarios de esta gua a hacernos llegar suscomentarios y crticas, para asegurar que esta obra evoluciona y se adapta a

las realidades del terreno.Cualquier comentario, crtica o indicacin puedeser enviada a:

Mdicos Sin Fronteras Serviciomdico

8 rue St-Sabin 75544 Paris Cedex 11 Francia

Tel.: +33.(0)1.40.21.29.29

Fax: +33.

(0)1.48.06.68.68e.mail:[email protected]
mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]


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Pr?logoEsta gua tambin se encuentra disponible en la pgina web:www.msf.org.Como los protocolos de tratamiento de algunas patologas estn en

constanteevolucin, recomendamos consultar regularmente esta pginaweb dondeperidicamente se publican las posibles actualizaciones deesta edicin.
http://www.msf.org/http://www.msf.org/http://www.msf.org/http://www.msf.org/


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Cmo utilizar esta gua

Estructura

Hay dos formas muy sencillas para encontrar con rapidez la informacindeseada, a travs del: ndice de materias al principio de la gua en la que aparecen los

captulos numerados y los sub-captulos as como sus pginascorrespondientes.

ndice alfabtico al final de la gua, a modo de glosario, con elnombre de las enfermedades y de los sntomas abordados.

Denominacin de los medicamentos

En esta gua se utiliza la denominacin comn internacional (DCI). Al final de la

gua aparece una lista de las correspondencias entre las DCI y los nombrescomerciales ms habituales.

Abreviaciones utilizadas

Unidad Va de administracin

kg = kilogramo VO = va oralg = gramo IM = intramusculmg = miligramo IV = intravenosag = microgramo SC = subcutneaUI = unidad internacionalM = millnmmol = milimolml = mililitrodl = decilitro

Para algunos medicamentosAINE = anti-inflamatorio no esteroideAgua ppi = agua para preparacin inyectablePPF = procana penicilina forte = bencilpenicilina procana +bencilpenicilinaSP = sulfadoxina + pirimetamina

SMX + TMP = sulfametoxazol + trimetoprim = cotrimoxazol

Modo de expresar las posologas

Las posologas de la asociacin sulfametoxazol + trimetoprim(cotrimoxazol) se expresan como SMX + TMP, por ejemplo:

Nios: 30 mg SMX + 6 mgTMP/kg/da

Adultos: 1600 mg SMX + 320 mgTMP/da

Las posologas de la asociacin amoxicilina + cido clavulnico (co-amoxiclav) se expresan como amoxicilina.

Las posologas de algunos antipaldicos se expresan segn su base (y noen funcin de las sales) Las posologas del hierro se expresan como hierro elemento (y nocomo sales de hierro).


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?ndice de materias

Introduccin pgina8

1 Algunos sntomas y sndromes pgina15

Estado de shock (17) Convulsiones (23) Fiebre (26) Dolor (28)Astenia (33) Anemia (34) Malnutricin aguda grave (37)

2 Patologa respiratoria pgina45

Rinitis y rinofaringitis (47) Sinusitis aguda (48) Laringitisaguda (49) Amigdalitis aguda (51) Difteria (53) Otitis (55)Tos ferina (57) Bronquitis (59) Bronquiolitis (61) Neumopataaguda (63) Estafilococia pleuro-pulmonar (69) Asma (70)Tuberculosis pulmonar (74)

3 Patologa digestiva pgina

77

Diarrea aguda (79) Shigellosis (82) Amebiasis (84)Afecciones del estmago y del duodeno (85) Estomatitis (88)

4 Patologa dermatolgica pgina91

Dermatologa (93) Sarna (94) Pediculosis (96) Micosissuperficiales (98) Infecciones cutneas bacterianas (100)

Carbunco (104) Trepone- matosis (106) Lepra (108) Herpes yzona (111) Otras dermatosis (112)

5 Patologa oftalmolgica pgina115

Xeroftalmia y carencia de vitamina A (117) Conjuntivitis(119) Tracoma (122) Otras patologas : oncocercosis,pterigin, cataratas (124)

6 Enfermedades parasitarias pgina125

Protozoosis: Paludismo (127) Tripanosomiasis africana (135)


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?ndice de materiasTripanosomiasis americana (38) Leishmaniasis (140) Protozoosisintestinales (143) Helmintiasis: Esquistosomiasis (144)Nematodosis (146) Cestodosis (148) Distomatosis (150)

Filariasis (151)

7 Enfermedades bacterianas pgina157

Meningitis bacteriana (159) Ttanos (163) Fiebre tifoidea(166) Brucelosis (168) Peste (170) Leptospirosis (172)Borreliosis o fiebres recurrentes (174) Rickettsiosis (176)


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8 Enfermedades vricas pgina 179Sarampin (181) Poliomielitis (183) Rabia (185) Hepatitisvricas (187) Dengue (190) Fiebres hemorrgicas vricas (193)Infeccin por VIH y SIDA (196)

9 Patologa genital y urinaria pgina209

Patologauro-nefrolgica:Glomerulonefritis aguda (211) Sndrome nefrtico (212) Litiasis

urinaria (214) Cistitis aguda (215) Pielonefritis aguda (216) Prostatitisaguda (218)Enfermedades de transm isin sexual (ETS) (219):Secrecin vaginal (221) Secrecin uretral (224) lceras genitales(226)Linfogranulomatosis venrea (228) Donovanosis (229) Vegetacionesvenreas (230) Infecciones genitales altas (231)

Metrorragias (236)

10 Patologa mdico-quirrgica pgina 241Curas (243) Tratamiento de una herida simple (247)Quemaduras (257) Abscesos (263) Piomiositis (268) lcera depierna (270) Picaduras y mordeduras venenosas (272)Infecciones dentarias (276)

11 Otras patologas pgina 279

Hipertensin arterial (281) Insuficiencia cardiaca del adulto(284) Bocio endmico y carencia de yodo (288) Problemas

psquicos (289)

Anexos pgina295

Fichas de vigilancia epidemiolgica (297) El botiqunmdico interinstitucional de emergencia 2006 OMS (303)Consejos prcticos para la redaccin de certificados mdicosen caso de violencia sexual (334) Lista de medicamentoscitados segn su DCI, con sus nombres comerciales mshabituales (337)

Principales referencias pgina 340


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ndice pgina 342


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Introducci?n

Introduccin

La asistencia curativa es uno de los componentes de los programassanitarios. Es importante recordar que, adems, es necesario adoptar otrasmedidas relacionadas, principalmente, con cuidados paliativos (tratamientodel dolor por ejemplo) la salud mental, la asistencia preventiva (programaampliado de vacunacin, proteccin materno-infantil, etc.), la nutricin, elagua, la higiene y el saneamiento ambiental.

I - Objetivos de un programa curativo A nivel individual: el objetivo es curar al paciente de su afeccin as como

minimizar y prevenir las consecuencias para l mismo y para su entorno(si existe la posibilidad de transmisin por ejemplo).

A nivel de una poblacin: el objetivo es la reduccin de la mortalidad yde las consecuencias desde el punto de vista de la morbilidad de laspatologas de mayor incidencia en esa poblacin determinada.

Para algunas endemias (tuberculosis, lepra, tripanosomiasis, etc.): laasistencia curativa puede, si llega a una proporcin considerable delreservorio humano, contribuir a reducir significativamente latransmisin. Con este fin se efectan programas especficos de los que

apenas si se habla en esta gua.

II - EstrategiaEn la definicin de una estrategia de intervencin mdica, los responsablesmdicos deben tener en cuenta las patologas denominadas prioritarias,aquellas que tienen una elevada frecuencia y mortalidad.Aunque las patologas prioritarias varan en funcin de los contextos(conflictos, catstrofes naturales, etc.) y de las zonas geogrficas,existe un cuadro epidemiolgico relativamente estereotipado convariaciones cuantitativas. Se hace necesaria, pues, una evaluacin inicial,

a la vez cualitativa (distribucin de las patologas) y a ser posiblecuantitativa (mortalidad, incidencia, prevalencia, letalidad). Esta evaluacinpermite precisar la naturaleza de estas patologas (diarreas, sarampin,enfermedades respiratorias agudas, paludismo, heridas, etc.) y los grupos depoblacin ms expuestos y de alto riesgo (nios menores de 5 aos, mujeresembarazadas).Y sern estas patologas y poblaciones el centro de losprogramas.En el conjunto de programas de rehabilitacin o de apoyo a las estructurasexistentes,puede disponerse de informacin detallada a nivel de los servicios o del

Ministerio deSalud. La evaluacin consiste en hacer el balance de la misma y encompletarla si fueranecesario.


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Introducci?nEn situaciones de aislamiento o de desplazamientos de poblaciones no sedispone deeste tipo de informacin y es necesario realizar siempre una evaluacincompleta.Una vez definidas las patologas prioritarias y conocidos (la evaluacindeber efectuarel balance) la poltica sanitaria, los medios (lista de medicamentosesenciales,

protocolos por parte del Ministerio de Salud, el personal y su nivel, losservicios desalud, programas en vigor, etc.), podr definirse y ponerse en marcha elprogramaasistencial.Esta gua, as como la gua Medicamentos esenciales Gua prctica deutilizacin, sonherramientas que servirn para su definicin y su aplicacin (protocolos,formacin,reciclaje

).


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Introducci?n

III Medios a considerar y medidas a adoptar

En algunas situaciones (poblaciones desplazadas o refugiadas), el programadeber crearse desde cero. En otras, un programa existente ser evaluado ypodr recibir un apoyo en caso de necesidad.

Los servicios y elpersonal

El nivel de competencia y la formacin del personal sanitario (agentes desalud, auxiliares mdicos, enfermeros, matronas, mdicos, etc.) varansegn los pases y las estructuras en las que trabaja (puestos de salud,centros de salud, hospitales).La evaluacin deber precisar su nivel tcnico sabiendo que, en algunascondiciones, el personal no siempre ha recibido formacin previa.

Los medicamentos

Su eleccin depender de las prioridades, de las necesidades y tambinde otros criterios: eficacia, resistencias locales, efectosadversos va de administracin, duracin del tratamiento, posologa,adherencia estabilidad, disponibilidad,costeLa lista de medicamentos esenciales de la OMS representa la herramienta

de trabajo debase pero la eleccin de medicamentos se adaptar en funcindel perfilepidemiolgico, de la competencia del personal, de la posibilidad o no dereferir loscasosgraves.

Cabe remarcar que algunos medicamentos propuestos en esta obra noestn incluidos en la lista de medicamentos esenciales de la OMS.

Los protocolos teraputicos

Su estandarizacin mejora la difusin y la aplicacin de los tratamientoseficaces. stos deben: dar instrucciones precisas (nombre del medicamento en DCI, indicaciones,

posologa, va de administracin, duracin del tratamiento,contraindicaciones, precauciones);

privilegiar la eficacia garantizando cuantos menos efectosadversos posibles; estar basados en datos clnicos, epidemiolgicos y cientficos

documentados. Debenser previamente discutidos y admitidos por los usuarios; ser prcticos, simples, comprensibles y adaptarse a la realidaddel terreno;


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Introducci?n facilitar la formacin y el reciclaje del personalde salud; facilitar la organizacin del servicio sanitario (gestin,farmacia); serevaluados.

Los protocolos comprenden adems de la prescripcin de medicamentos,

medidas no medicamentosas (curativas y preventivas), los motivos dereferencia al nivel superior y los casos que deben ser notificados (clera,sarampin, etc).

La formulacin depende del nivel de quien prescribe: mientras que elmdico est formado en base a patofisiologa de la enfermedad (neumona,paludismo, etc.), el agente de salud tiene un enfoque sintomtico (fiebre yescalofros, tos y dificultad respiratoria, etc.).


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Introducci?n

Los protocolos deben tener en cuenta el medio cultural (ej. desaconsejartapar a un nio febril si sta es la costumbre) y el entorno (evitar loserrores clsicos, por ejemplo recomendar hervir el agua cuando apenas siexisten medios para hacerlo).

Los protocolos deben tener en cuenta el suministro de medicamentos

(cul es la disponibilidad?) y su presentacin (ej. antipaldicos en forma desales o de base).

Los protocolos deben facilitar la adherencia. Se recomiendan los tratamientoscortos y poco fraccionados. El tratamiento en una sola dosis, cuando estindicado, representa la mejor eleccin. La prescripcin debe ser lo mslimitada posible respecto al nmero de medicamentos diferentes. Si laeficacia es comparable, es preferible la va oral o intra- rectal a la vainyectable a fin de reducir las complicaciones, el coste, el riesgo detransmisin de hepatitis y VIH, etc.

Los medios diagnsticos

Dependen del servicio y del nivel tcnico del personal y tienen unainfluencia directa en el establecimiento de protocolos y el contenido de lalista de medicamentos. De forma habitual, se basan en la anamnesis, elexamen clnico y los exmenes de laboratorio de base tal como los definela OMS.

A - Laanamnesis

La consulta mdica es un momento privilegiado para escuchar al paciente

puesto que a travs del interrogatorio se podr determinar el origen de laqueja.El interrogatorio precisar la historia actual de la enfermedad, los signos y lossntomas, los antecedentes y los tratamientos recibidos anteriormente.Slo escuchando atentamente podr enmarcarse la queja del paciente(expresin de un cuerpo que sufre) en un contexto de sufrimiento msglobal. Por ejemplo, en el transcurso de la consulta puede surgir unaqueja vinculada a violencia fsica de toda clase, violencia sexual, maltratos,mientras que este tipo de situaciones raramente son expresadas de formaespontnea por los afectados. La responsabilidad de la persona que asiste

ms all de los aspectos curativos propiamente dichos consiste en proponeruna asistencia global que incluya la dimensin psicolgica, jurdica(elaborar un certificado mdico) y social y el cuidado clnico directo.

B - El examenclnico

El examen clnico resulta fundamental: el diagnstico y el tratamientodependen directamente de su calidad. Es importante poseer o adquirir unametodologa a la vez completa y rpida revestida de calidad y eficacia.Un mtodo, incluso una estrategia se hacen an ms imprescindibles en elterreno cuando las demandas sobrepasan las posibilidades mdicas y

dnde slo pueden realizarse exmenes de laboratorio bsicos y noexmenes complementarios.El plan de examen que aparece a continuacin es indicativo y su aplicacindepender de cada caso. Insiste sobre todo en el inters de una actuacin


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Introducci?n

sistemtica.

Circunstancias delexamen El examen de rutina: consulta prenatal o PMI (Programa Materno-Infantil) por

ejemplo. La estrategia se fija a priori cuando se pone en marcha elprograma, en

funcin de los objetivos (estado nutricional, anemia, prevencin del ttanos,etc.).

Cuando hay sntomas. Situacin habitual en medio ambulatorio. Losmotivos ms

frecuentes son fiebre, dolor, diarrea y tos.


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Introducci?n

Algunas

normas

Una actuacin sistemtica permite limitar los olvidos y ganartiempo. Aunque puede resultar necesario recurrir a un traductor, la traduccin

no siemprerefleja de forma correcta las quejas del enfermo. Para solventar esteproblema puedeser til conocer los principales signos clnicos y los nombres de lasenfermedades enla lengua local. Al elegir un traductor debern tenerse en cuenta el sexo(ejemplo :una mujer para ginecologa y obstetricia) y la aceptacin por parte delpaciente (nohay que olvidar la confidencialidad).

El examenpropiamente dicho El examen fsico: a ser posible se desvestir alenfermo

valorar primero el estado general del paciente a fin de juzgar lagravedad : estado

nutricional (pesar y, si se trata de nios, medir), hidratacin, anemia,temperatura.

examen de los diferentes sistemas : proceder de manera sistemtica,empezando

por la parte correspondiente a los problemas descritos.

La prescripcin de exmenes de laboratorio, si resulta necesario y sedispone de los medios.

Tcnicas de imagen: rayos X y ecografia, si son necesarios y estndisponibles.

C - El laboratorio: su lugar ysu papel

El laboratorio de base puede jugar un papel importante e irremplazable. Sinembargo, los imperativos tcnicos (un tcnico fiable y formado),logsticos (suministro de material, reactivos, electricidad), de tiempo(tiempo mnimo necesario para el examen) y de calidad (dependen de losprecedentes) no deben ser desestimados.Pueden definirse dos niveles deexmenes.

Exmenes debase


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Introducci?n

Sangre Hematologahemoglobina (Lovibond)recuento de leucocitos y frmulaTransfusingrupo sanguneo + rhesusVIH, hepatitis B y C, sfilis (RPR)Frotis y gota gruesapaludismo, algunas filariasis, tripanosomiasis, leishmaniasis visceral,

borreliosisTests rpidosmalaria

Esputos bacilo de Koch

Orina tiras reactivas (glucosuria, proteinuria)

Secreciones

gonococos, tricomonas

Heces examen parasitolgico directo y lugol (huevos, helmintos, quistes,protozoarios)

LCR bsqueda e identificacin de agentes patgenos (incluyendo tests

rpidos para meningitis)celulorrquia y proteinorrquia (test de Pandy)


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Introducci?n

Exmenes ms especificos: se definen en funcindel programa.

El laboratorio puede utilizarse de tres formascomplementarias:

Clnica: peticin de exmenes en funcin de la clnica, con vistas aorientar el diagnstico (por ejemplo, leucocitosis en el recuento de lafrmula sangunea) y a determinar o eliminar una etiologa (examenparasitolgico de las heces, frotis sanguneo, test rpido).

Epidemiolgica: tiene por objeto facilitar la orientacin diagnstica yteraputica.

Podemos estudiar una muestra de pacientes que presentan signosclnicos paraprecisar la etiologa. La validez (sensibilidad y especificidad) delsntoma o delsndrome tambin puede ser estudiada. Estas actuaciones permitirnestablecer unprotocolo teraputico adaptado para todos los pacientes que presentenlos mismossntomas o sndrome.Por ejemplo: es el sndrome de diarrea con sangre sin fiebreindicativo de unaamebiasis? La investigacin de un centenar de pacientes permiteresponder a estacuestin. Si una proporcin importante de muestras da positivo, eltratamientoadaptado podr administrarse a todos los pacientes que presenten estesndrome.

Este enfoque, til en el transcurso de algunas epidemias, no debesuponer unobstculo para la bsqueda de un diagnstico diferencial, puesto que lasensibilidadde un sndrome pocas veces es de un 100%.

Investigacin operacional: los exmenes de laboratorio tambin seutilizan en estudios de resistencias (malaria) o para otro tipo deinvestigacin operacional.

La sntesis del examen clnico y de los exmenes complementariosrealizados deber llevar a un diagnstico etiolgico a ser posible, o en sudefecto sintomtico o sindrmico.

El tratamientoPrescribir untratamiento: etiolgico (tratando lacausa)sintomtico proporcionar los consejos necesarios, con o sintratamientoo

referirRegistro de datos y dossier mdico individualAnotar las informaciones esenciales en un registro y en una ficha individual


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Introducci?n(ver el ejemplo de ficha de salud en anexo), una hoja de examen o uncarn de vigilancia familiar. La informacin debe incluir: signos positivos y negativos importantes (ej: diarrea con sangresin fiebre) exmenes de laboratorio prescritos yresultados prescripcin de medicamentos en DCI, posologa, duracin deltratamiento

La formacinLa formacin y el reciclaje del personal dependern de su nivel (previamenteevaluado) y debern por tanto definirse en funcin de cada situacin.Esta gua y otras obras podrn ayudar a su definicin y realizacin.

Sensibilizacin e informacinPor razones mltiples (falta de informacin, percepcin culturaldiferente), una proporcin importante de enfermos graves y curablespuede que no acudan a la consulta mdica o lo hagan cuando ya es

demasiado tarde. La sensibilizacin y la informacin a todos los nivelescontribuirn, junto con la calidad de los servicios dispensados, a mejorar lacobertura de la asistencia.


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Introducci?n

IV - Organizacin ygestin

Dependern de los servicios disponibles y de losrecursos.

V - Evaluacin delprograma

La evaluacin del programa se centrar en diferentesniveles:

Funcionamiento

Balance de actividad, evolucin de las tasas de mortalidad, respeto de losprotocolos, gestin de farmacia, consumo de medicamentos, calidad de lasprescripciones, de los pedidos, de los informes, de la gestin del registro, etc.

Estos datos servirn para la gestin del programa (pedidos, personal). Elregistro de la morbilidad a nivel ambulatorio y su anlisis contribuyen a lavigilancia epidemiolgica. Se pueden seguir asimismo las tendencias de laspatologas prioritarias definidas segn las personas, el tiempo, el lugar (verregistro de morbilidad en anexo) y establecer sistemas de alerta.

Cobertura de las necesidadesDepende de la accesibilidad y de la percepcin del sistema asistencial porparte de la poblacin.El objetivo es determinar qu proporcin de enfermos recibeasistencia.Su evaluacin es viable a travs de encuestas realizadas a una muestrarepresentativade la poblacin (ver acontinuacin).

Impacto en las poblacionesLa evaluacin a este nivel es compleja. Hace referencia a los objetivos : sehan reducido la mortalidad, morbilidad?, etc. Existen protocolos deencuestas, pero su realizacin resulta demasiado pesada (tamaoimportante de la muestra). Estas encuestas deben ser repetidas paraprobar y poner de manifiesto las tendencias.


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1

CAPTULO 1

Algunos

sntomas ysndromes

Estado de shock 17

Convulsiones 23

Fiebre 26

Dolor 28

Astenia 33

Anemia 34

Malnutricin aguda grave 37


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1. Algunoss?ntomasy s?ndromes

Estado de shock

1

Insuficiencia aguda de la circulacin que acarrea una disminucin de lairrigacin de los tejidos que, con el tiempo, provoca lesiones irreversibles enel resto de rganos del cuerpo. La mortalidad es elevada en ausencia de undiagnstico y tratamiento precoz.

Etiologa y fisiopatologa

Shock hipovolmico

Hipovolemia real por importante disminucin del volumensanguneo:

Hemorragia externa o interna: post-traumatismo, peri y postoperatoria,obsttrica

(embarazo extrauterino, ruptura uterina, etc.), prdida de sangre vinculada aunapatologa subyacente (lcera gastro-duodenal, etc.). Una prdida de entre el 30y el50% del volumen sanguneo deriva en un estado de shock hemorrgico.

Deshidratacin: vmitos y diarreas graves, clera, oclusin intestinal,coma

diabtico hiperosmolar o cetoacidtico, etc. Fugas de plasma: quemaduras extensas, aplastamiento de miembros, etc.

Hipovolemia relativa por vasodilatacin aguda sin aumentoconcomitante del volumen intravascular: Shock anafilctico por vasodilatacin extrema: alergia a la picadura de un

insecto; a un medicamento, principalmente antibiticos, cidoacetilsaliclico, derivados del curare, soluciones coloideas (dextrano,gelatina fluida modificada), sueros de origen equino, vacunas quecontienen protenas de huevo; a un alimento, etc.

Hemlisis aguda: paludismo grave, algunas intoxicacionesmedicamentosas (poco frecuente).

Shock spticoPor mecanismo complejo a menudo asociado con vasodilatacin,insuficiencia cardiaca e hipovolemia real: septicemia.

Shock cardiognicoPor disminucin importante del gastocardiaco: Lesin directa del miocardio: infarto, contusin, traumatismo, toxicidadmedicamentosa. Causa indirecta: arritmias, pericarditis constrictiva, hemopericardio,

emboliapulmonar, neumotrax masivo, lesin valvulares, anemias graves, beri-beri, etc.

Signos clnicos


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Estadode shock

Signos comunes en la mayora de estados de shock Piel plida, amoratada, extremidades fras,sudoracin, sed. Pulso rpido y filiforme, a menudo percibido nicamente en grandesarterias

(femorales o cartidas). Tensin arterial (TA) baja, diferencial pinzado, a veces

indetectable. Cianosis, problemas respiratorios (disnea, taquipnea) se encuentranen grados

variables en funcin de la causa. Suele mantenerse el estado de consciencia, pero a menudo con ansiedad,confusin,

agitacin o apata. Oliguria oanuria.


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Signos ms especficos de cada estado de shock

Shock hipovolmicoLos signos comunes a los estados de shock descritos ms arriba son tpicosdel shockhipovolmico.Atencin: no subestimar la hipovolemia. Puede que los sntomas del shockse haganevidentes slo tras una prdida de un 50% del volumen sanguneo.

Shock alrgico o anafilctico Bajada brusca e importante de la TA Taquicardia +++ Son frecuentes las manifestaciones cutneas, eritema, urticaria, edemade Quincke Posibles signos respiratorios, disnea o bronco-espasmo

Shock sptico

Fiebre elevada o en raras ocasiones hipotermia (< 36C), escalofros,confusin. En la fase inicial la TA puede conservarse, pero rpidamente apareceel mismo

cuadro que en el shock hipovolmico.

Shock cardiognico Signos respiratorios que indican una insuficiencia en el ventrculoizquierdo

(edema agudo de pulmn) a menudo predominantes: taquipnea,crepitantes a la

auscultacin. Signos de una insuficiencia en el ventrculo derecho: ingurgitacinyugular, reflujo

heptico-yugular, a veces aislados, pero con mayor frecuenciaasociados a lossignos de insuficiencia en el ventrculo izquierdo.

El diagnstico etiolgico viene determinado por: El contexto: historia de traumatismo, picadura de insecto, toma demedicamentos, etc. Durante el examen clnico:

pliegue cutneo persistente tpico en casos de deshidratacin dolor torcico debido a un infarto o una embolia pulmonar dolor o defensa abdominal debido a una peritonitis, distensin abdominaldebido a

una oclusin sangre en las heces, hematemesis de una hemorragia digestiva crepitacin subcutnea debido a una posible infeccin anaerbica fiebre

TratamientoLos tratamientos sintomticos y etiolgicos son indisociables.

Conducta que debe seguirse en todos los casos


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Estadode shock Urgencia +++: atender al enfermo de inmediato. Extender al enfermo, con una buena temperatura ambiente y conlas piernas

ligeramente levantadas (excepto en caso de edema agudo de pulmn). Va venosa perifrica de gran calibre (16 G para los adultos). Oxigenoterapia, ventilacin asistida en caso de insuficiencia respiratoria. Ventilacin asistida y masaje cardiaco externo en caso de paro circulatorio.

Vigilancia intensiva: control del nivel de conciencia, pulso, TA, frecuenciarespiratoria,diuresis horaria (colocacin de una sonda urinaria) y evolucin de la lividez.


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Conducta que debe adoptarse en funcin de la causa

Hemorragia 1 Controlar la hemorragia (compresin, torniquete, hemostasisquirrgica)

Determinar el gruposanguneo Prioridad +++: restablecer la volemia lo msrpidamente posible

Poner dos vas venosas de gran calibre (16 G para losadultos)gelatina fluida modificada: perfusin de 1,5 veces el volumen que hay quecompensary/oRinger lactato o cloruro sdico al 0,9%: perfusin de 3 veces el volumen quehay que

compensar.

Transfusin: clsicamente cuando la prdida de sangre se estima enun 40% del volumen sanguneo o cuando el hematocrito se encuentrapor debajo del 20%. Comprobacin previa del grupo sanguneo (pordefecto dar O negativo) y asegurar la prctica de pruebas HIV, hepatitis By C etc.En ausencia de las pruebas del HIV, hepatitis B y C, ver observacin,pgina 35.

Deshidratacin aguda

Perfusin preferentemente de Ringer lactato o en su defecto, de cloruro sdicoal 0,9%. A ttulo indicativo:Nios menores de un ao: 100 ml/kg administrados en 6 horas segn elesquemasiguiente: 30 ml/kg durante la primera hora seguido de 70 ml/kg en eltrascurso delas 5 horassiguientesNios mayores de un ao y adultos: 100 ml/kg administrados en 3 horassegn el esquema siguiente: 30 ml/kg en 30 minutos seguido de 70ml/kg en el trascurso de las 2 horas y media siguientes

En la prctica, reducir el flujo de la perfusin nicamente cuando elenfermo recupere el pulso, la TA y el conocimiento. Cuidado con losaccidentes por sobrecarga de volumen en nios pequeos y ancianos.

Observacion:en los nios gravemente desnutridos la solucin a perfundir ascomo las cantidades que deben administrarse difieren de las del niosano (ver desnutricinagudasevera,pgina 37).

Shock anafilctico Determinar el agentecausal. Interrumpir las inyecciones o perfusiones en curso, pero conservar la va

venosa si est puesta. La epinefrina (adrenalina) es el tratamiento deeleccin:

Nios: diluir 0,25 mg en 9 ml de agua ppi e inyectar en IV lenta, ml por


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Estadode shockml, hastaque la TA sea correcta y haya disminuido lataquicardia.Adultos: diluir 1 mg en 9 ml de agua ppi e inyectar en IV lenta, ml porml, hastaque la TA sea correcta y haya disminuido lataquicardia.Si resulta imposible encontrar una va venosa, la epinefrina puedeadministrarse por va sublingual en las mismas dosis que por IV. Enlos casos menos graves, tambin puede utilizarse la va SC: 0,3 a 0,5mg a repetir cada 5 a 10 minutos si fuera necesario.En caso que el estado de shock persista, puede resultar necesarioadministrar epinefrina IV con jeringa elctrica a flujo constante (vercuadro final) entre 6 y24 horas: 0,1 a 0,5 microgramos/kg/minuto en funcin de laevolucin clnica.

Llenado vascular con Ringer lactato o cloruro sdico al0,9%.


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Los corticoides no hacen ningn efecto en la fase aguda. Sin embargo,deben ser administrados en cuanto el paciente haya sidoestabilizado para prevenir las recadas a corto plazo.hemisuccinato de hidrocortisona IV o IMNios: 1 a 5 mg/kg/24 horas divididos en 2 o 3 inyeccionesAdultos: 200 mg cada 4 horas

En caso de bronco-espasmo asociado: la epinefrina normalmentebasta para atenuarlo. En caso de que persista, administrar 10inhalaciones de salbutamol aerosol.

Situacin especial: en las mujeres embarazadas, para evitar lavasoconstriccin placentaria, utilizar primero efedrina a dosis alta de 25 a50 mg IV. Si no se observa mejora de inmediato, utilizar la epinefrina(adrenalina) en las dosis indicadas ms arriba.

Shocksptico

Llenado vascular con gelatina fluida modificada o Ringer Lactato o cloruro sdicoal 0,9%. Utilizar un agente vaso-activo:

dopamina IV con jeringa elctrica a flujo constante (ver cuadro al final):10 a 20 microgramos/kg/minutoo, por defecto,epinefrina (adrenalina) IV con jeringa elctrica a flujo constante (ver cuadro alfinal): a partirde 0,1 microgramo/kg/minuto.Aumentar progresivamente las dosis hasta obtener una mejora clnica.

Buscar la causa (absceso, infeccin ORL, pulmonar, digestiva,

ginecolgica, urolgica, etc.) Antibioterapia en funcin de la causa:

Origen Antibioterapia Alternativa

Cutneoestafilococos, estreptococos cloxicilina + gentamicina

Pulmonarneumococos, Haemophilusinfluenzae

ampicilina o cefriaxona+/ - gentamicina

co-amoxiclav oceftriaxona

Intestinal o biliarenterobacterias,anaerobios, enterococos

co-amoxiclav +gentamicina

ceftriaxona +gentamicina

Ginecolgicoestreptococos, gonococos,anaerobios

co-amoxiclav +gentamicina

ceftriaxona +gentamicina

Urinarioenterobacterias, enterococos ampicilina + gentamicina ceftriaxona +

Otros o indeterminado ampicilina + gentamicina ceftriaxona +

ampicilina IVNios y adultos: 150 a 200 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones aintervalos de


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Estadode shock8 horas


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1

cloxacilina IVNios: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones a intervalosde 8 horasAdultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de8 horas

co-amoxiclav (amoxicilina + cido clavulanico) IVlentaNios: 75 a 150 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones a intervalosde 8 horasAdultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de8 horasceftriaxona IVlenta1Nios: 100 mg/kg/da en una inyeccin el primer da, seguida de 50mg/kg/dalos dassiguientesAdultos: 2 g/da en unainyeccinciprofloxacino VO (sondanasogstrica)Nios: 15 a 30 mg/kg/da divididos en 2tomasAdultos: 1500 mg/da divididos en 2tomasgentamicina IM

Nios y adultos: 3 a 6 mg/kg/da en una o 2inyeccionesmetronidazol IVNios: 20 a 30 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones a intervalosde 8 horasAdultos: 1 a 1,5 g/da divididos en 3 perfusiones a intervalosde 8 horas

Corticoides: no recomendados, los efectos adversos son superiores a losbeneficios.

Shockcardiognico

El objetivo es restituir un buen gasto cardiaco. El tratamiento del shockcardiognico depende de la causa.

Insuficiencia cardiaca izquierda aguda por sobrecarga

Se manifiesta primero por un edema agudo de pulmn (para eltratamiento verinsuficienciacardiacadel adulto,pgina284).

En caso de que los sntomas se agraven con una cada brusca de latensin arterial, utilizar un tonificador cardiaco potente:dopamina IV con jeringa elctrica a flujo constante (ver cuadroal final):


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Estadode shock3 a 10microgramos/kg/minutoCuando la situacin hemodinmica lo permita (normalizacin de la TA,atenuacinde los signos de insuficiencia circulatoria perifrica), los nitratos o lamorfinapueden ser introducidos con

cautela.La digoxina debe dejar de utilizarse en estados de shock cardiognicosexcepto en los casos excepcionales cuando el origen es unataquiarritmia supraventricular diagnosticada con un ECG. Suutilizacin necesita la correccin previa de una hipoxia.digoxina IVlentaNios: una inyeccin de 0,010 mg/kg (10 microgramos/kg), repetirhasta 4 veces/24 horas si fuera

necesarioAdultos: una inyeccin de 0,25 a 0,5 mg seguida de 0,25 mg, repetir 3a 4 veces/24 horas si fueranecesario

1 El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocaina. Reconstituida con este disolvente,la ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.


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Taponamiento cardaco: restriccin del llenado cardiaco comoconsecuencia de hemopericardio o pericarditis.

Requiere puncin pericrdica urgente tras restaurar el llenadovascular +++.

Neumotrax sofocante: drenaje del

neumotrax. Embolia pulmonar grave: tratamiento anticoagulante en mediohospitalario.

La administracin de dopamina o de epinefrina (adrenalina) a flujo constanterequiere unas ciertas condiciones:

supervisin mdica en mediohospitalario utilizacin de una va venosa exclusiva (no otras perfusiones ni inyeccionesen esta va

venosa), evitando el pliegue delcodo

utilizacin de una jeringaelctrica aumento progresivo y adaptacin de las dosis en funcin de laevolucin clnica vigilancia intensiva de la administracin y particularmente cuando se cambianlas jeringas.

Ejemplo:dopamina: 10 g/kg/minuto en paciente de 60 kgde pesoPor tanto la dosis horaria ser: 10 (g) x 60 (kg) x 60 (minutos) = 36 000 g/hora= 36 mg/horaDiluir en una jeringa de 50 ml, una ampolla de dopamina de 200 mg concloruro sdico al0,9% para obtener 50 ml de solucin que contenga 4 mg dedopamina por ml.Para obtener la cantidad de 36 mg/h deber administrarse la solucin (4

mg/ml) a 9 ml/h.

A falta de jeringa elctrica, puede considerarse la dilucin en una solucin porperfusin. Conviene sopesar los riesgos asociados a esta forma deadministracin (bolus accidental o dosis teraputica insuficiente). La perfusindeber ser constantemente vigilada a fn de evitar cualquier modificacin, nique sea mnima, de la cantidad prescrita.

Ejemplo:epinefrina: 0,2 g/kg/minuto en paciente de 60 kgde peso

Por tanto: 0,2 (g) x 60 (kg) = 12g/minutoDiluir 2 ampollas de 1 mg (2 x 1000 g) de epinefrina en 250 ml de clorurosdico al 0,9%para obtener una solucin igual a 8


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Estadode shockg/ml.Para obtener la cantidad de 12 g/min, deber por tanto administrarse(12/8 = 1,5)1,5ml/minutoSabiendo que 1 ml = 20 gotas: debern por tanto administrarse 20 (gotas) x 1,5ml/1 (minuto)= 30 gotas porminuto.


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1. Algunoss?ntomasy s?ndromes 1

Convulsiones Movimientos involuntarios de origen cerebral (rigidez muscular

seguida de sacudidas musculares) acompaados de prdida deconocimiento y con frecuencia de prdidas de orina (crisis tnico-clnicasgeneralizadas).Es importante distinguir las convulsiones de las pseudoconvulsiones (enlas crisis de histeria o de tetania por ejemplo) en que no hay autnticaprdida de conocimiento.

Existen 2 imperativos: detener las convulsiones e identificar la causa. Enlas mujeres embarazadas, las convulsiones en un contexto de eclampsiaexigen una atencin mdica y obsttrica especial (ver pgina 25).

Tratamiento inicial

El paciente convulsiona Proteger al paciente de traumatismos, mantener desobstruidas las vas

areas, poner al paciente decbito lateral, aflojarle la ropa. La mayor parte de las crisis ceden espontnea y rpidamente. La

administracin de un anticonvulsivante no es sistemtica. Si una crisisgeneralizada dura ms de3 minutos, hay que detener la crisis con diazepam :Nios: 0,5 mg/kg preferentemente1 por va intrarrectal, sin sobrepasar la dosisde10 mg. Es posible utilizar la va IV (0,3 mg/kg en 2 a 3 minutos) a condicin de que

setenga al alcance un sistema de ventilacin (Amb y mscara).Adultos: 10 mg por va intrarrectal (o IV lento).En todos los casos: Diluir 10 mg (2 ml) de diazepam en 8 ml de glucosa al 5% o cloruro sdico al0,9%. Repetir una vez ms si las convulsiones persisten ms all de 5 minutos. En nios y ancianos, vigilar la respiracin y la TA. En caso de que la segunda dosis tampoco funcione, tratar la convulsin comosi

fuese un status

epilptico.El paciente ya no convulsiona Buscar la causa de las convulsiones y evaluar el riesgo de recurrencias. Mantener al alcance de la mano diazepam y glucosa al 50% por si el pacientevolviera

a tener convulsiones.

Status epilptico

Serie de crisis convulsivas sin recobrar por completo el conocimiento entrelos ataques o crisis ininterrumpidas de ms de 10 minutos.

Proteger al paciente de traumatismos, aflojarle la ropa. Mantener desobstruidas las vas areas, administrar oxgeno. Poner una va venosa. Administrar glucosa al 50%: 1ml/kg en IV directo lento


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1. Algunoss?ntomasy s?ndromes Si se ha administrado sin xito el diazepam (como indicadoanteriormente),

administrar fenobarbital en perfusin IV lenta en glucosa al 5%:Nios: 15 mg/kg a un ritmo mximo de 30 mg/minutoAdultos: 10 a 15 mg/kg a un ritmo mximo de 100 mg/minuto (dosis mxima: 1 g)Cuando las convulsiones paren, reducir el ritmo de la perfusin.

1 Para la administracin intrarrectal, utilizar una jeringuilla sin aguja, o mejor, una sonda gstrica del n 8 cortadaacoplada a la jeringuilla (dejar una longitud de 2 a 3 cm).


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Existe el riego de parada respiratoria que puede aparecer sbitamente, enparticular en nios y ancianos: vigilar la frecuencia respiratoria y tener alalcance de la mano el material para ventilar al paciente (Amb y mscara otubo de intubacin).

Tratamiento ulterior Convulsiones febriles

Identificar la causa de la fiebre. Dar paracetamo l (ver fiebre, pgina 26),destapar alenfermo, aplicarle compresashmedas.En nios menores de 3 aos, las convulsiones febriles simples pocas vecesexponen alnio a un peligro de complicaciones posteriores y no requierentratamiento tras lacrisis. Si hay episodios febriles posteriores, administrar

paracetamol VO. Causas infecciosas

Paludismo grave (pgina 127), meningitis (pgina 159), meningo-encefalitis,toxoplasmosis cerebral (pginas 206 y 207), cisticercosis(pgina 149), etc.

Causas metablicasHipoglucemia: glucosa al 50%, 1 ml/kg en IV directo lento en todo pacienteque norecobre el conocimiento o en caso de paludismo grave o en los recinnacidos y losnios desnutridos. Confirmar mediante determinacin de glicemia con tirareactiva siesposible.

Causas iatrognicasEn un enfermo en tratamiento por epilepsia, la retirada de lamedicacin debeprogramarse en un periodo de 4 a 6 meses, reduciendoprogresivamente las dosis.Una retirada brusca puede provocar crisis convulsivas graves yrepetidas.

Epilepsia Una primera crisis breve no precisa de tratamiento antiepilptico. Slo lasafecciones

crnicas caracterizadas por la repeticin de crisis justifican la tomaregular de untratamiento antiepilptico, habitualmente durante varios aos.

Una vez el diagnstico ha sido establecido, se puede preconizar laabstencin

teraputica en base a los riesgos ligados al tratamiento, pero dichosriesgos deben sercontrapesarse con aquellos ligados a la abstencin teraputica:

riesgo deagravamiento de la epilepsia, de lesiones cerebrales y otras lesionestraumticasrelacionadas con las crisis.


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Convulsiones La monoterapia es siempre preferible de entrada. La dosis eficazdebe ser

administrada progresivamente y evaluada despus de entre 15 a 20 das,teniendo encuenta la mejora de los sntomas y la tolerancia del paciente.

La interrupcin brusca de un tratamiento antiepilptico puede provocarun estado de

mal convulsivo. La disminucin progresiva de las dosis debe serproporcional altiempo que ha durado el tratamiento (ver causas iatrognicas ms arriba).De la mismaforma, un cambio de tratamiento debe hacerse progresivamente con unsolapamientode algunas semanas.

Los tratamientos de primera lnea de la epilepsia generalizadaconvulsiva son la

carbamazepina y el fenobarbital en el nio menor de 2 aos y el valproatosdico o lacarbamazepina en nios mayores de 2 aos y adultos. A ttulo indicativo:

carbamazepina VONios: dosis inicial de 2 mg/kg/da en 1 o 2 tomas; aumentar cadasemana hastallegar a la posologa ptima que vara segn el paciente (normalmenteentre 10 a20 mg/kg/da en 2 a 4 tomas).Adultos: dosis inicial de 200 mg/da en 1 o 2 tomas; aumentargradualmente de200 mg cada semana hasta llegar a la posologa ptima que vara segnel paciente(normalmente entre 800 a 1200 mg/da en 2 a 4 tomas).


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valproato de sodio VONios de ms de 20 kg de peso: dosis inicial de 400 mg dividos en 2tomas sea cual seael peso; aumentar gradualmente si fuera necesario hasta llegar a la posologaptima 1que vara segn el paciente (normalmente entre 20 a 30

mg/kg/d aen 2 tomas).Adultos: dosis inicial de 600 mg/da divididos en 2 tomas; aumentargradualmentede 200 mg cada 3 das hasta llegar a la posologa ptima que varasegn elpaciente (normalmente entre 1 a 2 g/da en 2tomas).fenobarbital VONios: dosis inicial de 3 a 4 mg/kg/d a en una toma al acostarse yaumentargradualmente hasta los 8 mg/kg/da si fueranecesarioAdultos: dosis inicial de 2 mg/kg/da en una toma al acostarse (sinsobrepasar los100 mg) y aumentar gradualmente hasta los 6 mg/kg/da si fueranecesario

Situacin especial: convulsiones durante el embarazo Eclampsia: convulsiones en el tercer trimestre del embarazo, a

menudo en un contexto de pre-eclampsia (HTA, edemas masivos,proteinuria franca).

Tratamiento sintomtico de la crisis de eclampsia:El sulfato de magnesio en perfusin IV es el tratamiento de eleccin: 4 gdiluidos encloruro sdico al 0,9% administrados en 15 minutos. Despus, prefundir1 g/hora,continuar este tratamiento durante 24 horas tras el parto o la ltimacrisis. Si lacrisis se repite, administrar de nuevo de 2 g (IV lenta, en 15minutos).Vigilar la diuresis. Interrumpir el tratamiento si el volumen de orina esinferior a

los 30 ml/hora o 100 ml/4horas.

Antes de poner cualquier inyeccin, verificar las concentracionesinscritas en los frascos: existe el riesgo de sobredosis potencialmentemortal. Proveerse de gluconato de calcio para anular el efecto del sulfatode magnesio en caso de sobredosis.Vigilar cada 15 minutos el reflejo rotuliano durante la perfusin. Encaso de malestar, somnolencia, problemas del habla o en caso dedesaparicin del reflejo rotuliano, interrumpir el sulfato de magnesio einyectar 1 g de gluconato de calcio IV directa estricta y lenta (5 a 10minutos).Slo en ausencia de sulfato de magnesio, utilizar diazepam: 10 mg porva intravenosa lenta, seguido de 40 mg en 500 ml de glucosa al 5% enperfusin continua durante 24 horas. Si hay dificultades para suministrarla dosis de ataque por va venosa, administrar 20 mg por va intrarrectal

y, en caso de que no funcione pasados 10 minutos volver a administrarotros 10 mg.Para la administracin IV directa o intrarrectal, diluir el diazepam englucosa al 5%o en cloruro sdico al 0,9% hasta completar los


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Convulsiones10 ml.

Oxgeno: 4 a 6 litros/minuto. Hidratacin; cuidados de enfermera. Provocar obligatoriamente el parto durante las prximas 12 horas. Tratamiento de la hipertensin: ver hipertensinarteria l,pgina 281.

Otras causas: durante el embarazo, pensar tambin en convulsiones

asociadas a un paludismo cerebral o una meningitis, cuya incidenciaen el caso de mujeres embarazadas aumenta, ver paludismo,pgina 127, ymeningitisbacteriana,pgina 159.


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Fiebre

La fiebre es un sntoma muy frecuente, a menudo asociado, aunqueno exclusivamente, a un estado infeccioso. Cualquier examen clnicodebe incluir la toma de temperatura.

La fiebre se define por una temperatura axilar superior a los 37,5C ouna temperatura rectal superior a los 38C. Normalmente, se consideraque la toma de la temperatura axilar subestima en 0,5C la temperaturacentral, pero no se trata ms que de un clculo aproximado. Utilizar untermmetro electrnico si es posible. Si se usa un termmetro demercurio la toma de temperatura debe realizarse durante

5minutos.

Ante un paciente febril, primero hay que buscar signos de gravedad ydespus

intentar establecer undiagnstico.

Signos de gravedad

Signos de sepsis asociados a signos de shock: insuficiencia circulatoria orespiratoria, prpura, confusin, coma.

Signos asociados a la existencia de algn rgano daado: sndromemeningeo, convulsiones, soplo cardiaco al auscultar, dolores abdominales,signos cutneos.

Signos asociados a la condicin del paciente: desnutricin,inmunodepresin, enfermedad crnica, esplenectoma, recin nacidos,edades avanzadas, incapacidad.

EtiologaMuchas patologas, infecciosas o no, agudas o crnicas, benignas omalignas, van acompaadas de fiebre. Entre las patologas infecciosas querequieren un tratamiento urgente hay que buscar: un purpurafulminans, una meningitis bacteriana (pgina159) un paludismo cerebral (pgina127) una infeccin cutnea bacteriana grave

(pgina 100) una pielonefritis aguda con retencin urinaria(pgina 216) una peritonitis o infeccingastrointestinal una neumopata con signos de insuficiencia respiratoria(pgina 63) una endocarditis aguda (pgina287) una laringitis sub-gltica o epiglotitis(pgina 49)

Si no hay signos de gravedad y de diagnstico evidente, el paciente puedeser enviado de vuelta a casa con una prescripcin de antipirticos, consejosdietticos (lquidos en abundancia) y seguimiento (aparicin de nuevossignos). El paciente debe volver al centro para una nueva consulta si nomejora o si su estado se deteriora en las 48 horas siguientes a su primeraconsulta. En algunas situaciones (aislamiento geogrfico, dificultades detransporte, duda acerca de la calidad del seguimiento), puede decidirse queel paciente se quede hospitalizado aunque su cuadro general no lo indique.


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Fiebre

ComplicacionesConvulsionesDeshidratacin Confusin,

delirioEs importante, sobre todo en los nios detectar los signos de dichascomplicaciones y tratarlas, y ms importante prevenirlas.


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Tratamiento

De la causa: segn el diagnstico etiolgico de la fiebre 1

Sintomtico: Descubrir al paciente; envolver al nio en un pao hmedo. Tratamiento medicamentoso:

paracetamol VONios: 60 mg/kg/da divididos en 3 o 4 tomasAdultos: 3 a 4 g/da divididos en 3 o 4 tomasocido acetilsaliclico VONios: 60 mg/kg/da divididos en 3 o 4 tomasAdultos: 1 a 3 g/da divididos en 3 o 4 tomas

Posologadel paracetamoly del cidoacetilsaliclico(A.A.S.) segnla edady el peso

EDAD

PESO

0 2 meses 1 ao 5 aos 15aos

4 kg 8 kg 15 kg 35kg

ADULTO

ParacetamolCp 100 mg 1/2 cp x 3 3/4 a 11/2 cp x 3 11/2 a 3 cp x 3

Cp 500 mg 1/4 a 1/2 cp x 3 1/2 a 11/2 cp x 32 cp x 3

A.A.S.Cp 75 mg 2 cp x 3

Cp 100 mg 1 1/2 cp x 3 3 cp x 3

Cp 300 mg 1/2 cp x 3 1 cp x 3 2 cp x 3

Cp 500 mg 1/4 cp x 3 1/2 cp x 3 1 cp x 3

Hidratar correctamente al paciente. Continuar alimentndole aunque el nio no tenga apetito. Convencer a lasmadres

de continuar la lactancia y alimentar al nio (+++). En caso de convulsiones febriles:

diazepamNios: 0,5 mg/kg preferentemente1 por va intrarrectal, sin sobrepasar la dosisde10 mg. Es posible utilizar la va IV a condicin de que se disponga de un sistemadeventilacin (administrar 0,3 mg/kg en 2 a 3 minutos). Repetir una vez ms silasconvulsiones persisten ms all de 5 minutos.Para la administracin por va IV o intrarrectal, diluir 10 mg (2 ml) de diazepamen8 ml de glucosa al 5% o cloruro sdico al 0,9%.

Observaciones En algunos pases, el cido acetilsaliclico est contraindicado en nios.Utilizar

paracetamol siempre que sea posible. El paracetamol no tiene propiedades anti-inflamatorias.


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Fiebre El paracetamol debe administrarse en el caso de pacientes con alergia alcido

acetilsaliclico, nios lactantes, mujeres embarazadas, y enfermos conantecedentes oque padezcan de lcera o problemas gstricos.

1

Para la administracin intrarrectal, utilizar una jeringuilla sin aguja, o mejor, una sonda gstrica del n 8 cortadaacoplada a la jeringuilla (dejar una longitud de 2 a 3 cm).


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Dolor

El dolor es un motivo frecuente de consulta. Corresponde a procesospatolgicos variados. Es una sensacin subjetiva que ser expresada dediferente manera segn el paciente, su edad y su cultura. Un diagnsticoriguroso permitir encontrar las causas en la mayora de los casos. Resultafundamental establecer la diferencia entre dolor agudo y dolor crnicopuesto que, aunque hay que tratarlos ambos, cada uno de ellos implicarenfoques teraputicos distintos.

Signos clnicos

Evaluacin deldolor

intensidad: la evaluacin regular de la intensidad del dolor esindispensable para establecer un tratamiento eficaz. Utilizar una escalade auto-evaluacin (verbal, visual analgica o numrica)1;

inicio: agudo, subagudo o crnico; en reposo, por la noche, alhacer algn movimiento;

localizacin: cefaleas, dolor torcico, abdominal, lumbar,articular, etc.; naturaleza: ardores, calambres, espasmos, pesadez,

irradiaciones, etc. factores agravantes, factores dealivio, etc.

Examen clnicocompleto

del rgano o la regin donde se localiza eldolor; bsqueda de signos especficos de una patologa subyacente (tos,diarrea, vmitos,

ardores al orinar, etc.) y examen de los diferentes aparatos;

signos asociados (fiebre, prdida depeso, etc.).

Sntesis

La sntesis de las informaciones recogidas a lo largo del interrogatorio ydel examen clnico permite precisar la causa y orientar el tratamiento. Esimportante distinguir: Los do lores de origen noc iceptivo , por exceso de estimulacin: se trata

frecuentemente de dolores agudos y la relacin de causa-efecto es engeneral evidente. El dolor puede darse en diferentes formas pero el

examen neurolgico es normal (ej.: dolores agudos post-operatorios,quemaduras, traumatismos, clicos nefrticos, etc.). Su tratamiento estrelativamente bien estandarizado.


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Dolor

1 Las escalas de auto-evaluacinpermiten medir la intensidad del dolor y apreciar la respuesta al tratamiento deforma simple y reproducible.

Escala verbal simple: el dolor se cuantifica en palabras.0: ausencia de dolor; 1: dolor leve; 2: dolor moderado; 3: dolor intenso; 4: dolor extremadamente intenso

Escala visual analgica: el dolor se mide por medio de una regla. Por una de las partes de la regla, se encuentraun cursor que el paciente puede desplazar sobre una lnea de unos 10 cm. El extremo izquierdo define la ausenciade dolor, el derecho un dolor mximo imaginable. En la otra parte de la regla hay una escala graduada dirigida al

sanitario que har corresponder cada posicin del cursor a un valor numrico del 0 al 10.Escala numrica: el dolor est cuantificado por nmeros del 0 al 10. El 0 corresponde a la ausencia de dolor y el10 al dolor mximo imaginable.


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1. Algunoss?ntomasy s?ndromes1

Los do lores de or igen neuroptico , debidos a una lesin nerviosa (seccin,elongacin, isquemia): se trata de dolores generalmente crnicos.Sobre la base de un dolor constante ms o menos localizado del tipoparestesias o ardores, se suman componentes parox sticos del tipodescargas elctricas, frecuentemente acompaadas de problemasneurolgicos (anestesia, hipo o hiperestesia). Estos dolores aparecenen infecciones virales con afectacin directa del SNC (herpes simple ozoster), compresiones tumorales, post-amputacin (miembro fantasma),paraplejas, etc.

Los do lores de origen mixto (cncer, VIH), cuyo tratamiento requiere unenfoque ms global.

Los dolores de origen psicgeno , que se diagnostican tras haberdescartado todas las causas funcionales posibles: responden engeneral al tratamiento de patologas psiquitricas subyacentes(hipocondra, depresin enmascarada, etc.).

Tratamiento

El tratamiento depende de la naturaleza del dolor y de su intensidad. Esa la vez etiolgico y sintomtico cuando se encuentra una causa curable. Esslo sintomtico en los otros casos (etiologa no encontrada, patologa nocurable).

Dolores de origen nociceptivo

La OMS ha clasificado los analgsicos utilizados para este tipo de dolor en 3niveles de intensidad:

Nivel 1: analgsicos no opiceos: paracetamol y anti-inflamatorios noesteroideos (AINE) incluyendo la aspirina. Para el dolor de intensidad leve,del 0 al 3 en la escala numrica.

Nivel 2: analgsicos opiceos leves: codena, dextropropoxifeno ytramadol. Su efecto se potencia en asociacin con un analgsico del nivel1. Para el dolor de intensidad moderada, del 4 al 6 en la escala numrica.

Nivel 3: analgsicos opiceos fuertes: morfina y derivados. Para losdolores severos, de intensidad superior al 6 en la escala numrica.

Su utilizacin est basada en algunos conceptosfundamentales: Preferencia por las formas

orales Administracin sistemtica a horas fijas (y no ademanda) Combinacin deanalgsicos Adaptar el enfoque teraputico y las dosis a la intensidad del dolor(utilizar una

escala de auto-evaluacin). Empezar por un analgsico del nivel 1 adaptando la dosis, si fuera necesariohasta

el mximo recomendado. La asociacin paracetamol + AINE es ms eficaz que

lade paracetamol o AINE por separado.

Si resulta insuficiente, no cambiarlo por un analgsico del mismo nivel. Aadirsin


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Dolordemora un analgsico del nivel 2 al paracetamol o a la asociacin paracetamol+AINE.

Si todava resulta insuficiente, sustituir sin demora el analgsico del nivel 2 poruno

del nivel 3. Si el dolor es agudo y severo, empezar de entrada por el nivel

supuestamenteeficaz (ej.: analgsico del nivel 3 de entrada en caso de fractura de fmur). La eleccin del tratamiento y la dosis dependen de la respuesta delpaciente que

puede ser muy variable en funcin del individuo. Excepto en pacientes incapacitados, el paciente es el nico que puedevalorar la

intensidad de su dolor.


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Dolor30 Nivel Analgsicos Nios Adultos (excepto mujeres embarazadas) Observaciones

paracetamol VO 60 mg/kg/d en 3 o 4 tomas 3 a 4 g/d en 3 o 4 tomas

ac. acetilsaliclico VO 60 mg/kg/d en 3 o 4 tomas 1 a 3 g/d en 3 o 4 tomas

diclofenaco VO o IM VO nicamente:2 a 3 mg/kg/d en 3 tomas

IM: 75 mg/d en 1 inyeccin (mx.150 mg/d) durante 2 das,segui o e 150 mg/ VO en 3

Respetar lascontraindicaciones: lceragastro-duodenal,hipovolemia o

indometacina VO No administrar en nios menores de 15 50 a 150 mg/d en 3 tomas

ibuprofeno VO Nios de ms de 6 meses:20 a 30 mg/kg/d en 3 o 4 tomas

1200 mg/d en 3 tomas

codeina VO Nios de ms de 1 ao:0,5 mg/kg, 3 a 6 veces/da 30 a 60 mg, cada 4 a 6 horas

dextropropoxifeno VO Contraindicado en nios menores de 15 65 mg, cada 6 a 8 horas

tramadol VO Nios de ms de 1 ao:1 a 2 mg/kg, cada 6 a 8 horas

50 a 100 mg, cada 4 a 6horas, sin sobrepasar 400mg/da

El aumento progresivo delas dosis disminuye lasnauseas y los vmitos.

tramadol SC, IM, IVlento

Nios de ms de 1 ao:1 a 2 mg/kg, cada 6 a 8 horas

50 a 100 mg, cada 4 a 6horas, sin sobrepasar 600mg/da

morfina VO deliberacinprolongada

Nios de ms de 6 meses:1 mg/kg/d en 2 tomas

60 mg/d en 2 tomas

morfina VO deliberacininmediata

Nios de ms de 6 meses:1 mg/kg/d en 6 tomas

60 mg/d en 6 tomas

morfina SC, IM Nios de ms de 6 meses:0,1 a 0,2 mg/kg, cada 4 horas

0,1 a 0,2 mg/kg, cada 4 horas

petidina IM, SC o IVIM: 0,5 a 2 mg/kg, repetir 4 horasdespus si fuera necesario IM, SC: 25 a 100 mg o IV lento: 25 a50 mg repetir 4 horas despus sifuera necesario Evitar en el caso dedolores crnicos.

nalbufina SC, IM o IV 0,2 a 0,3 mg/kg, cada 4 a 6 horas 10 a 20 mg, cada 4 a 6 horas

pentazocine SC, IM oIV lento

Nios de ms de 3 aos:SC o IM: 1 mg/kg, cada 3 a 4 horasIV lento: 0,5 mg/kg, cada 3 a 4 horas

30 a 60 mg, cada 3 a 4 horas

buprenorfina SC Nios de ms de 6 meses:3 a 6 microgramos/kg y repetir 6 a 8horases u s

0,3 a 0,6 mg, y repetir a las 6 a 8horas. En caso de dolor crnico:0,3 mg, cada12 horas

La depresin respiratoria esmal contrarrestada por lanaloxona.


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Dolor

Observacionessobre la utilizacinde morfinay opiceos:

La morfina es un tratamiento eficaz para un gran nmero de dolores. Sus

efectos 1adversos han sido exagerados y no deben suponer un obstculo al tratamiento.

El efecto adverso ms importante de la morfina es la depresinrespiratoria, que a veces puede poner en juego el pronstico vital. No esfrecuente y slo se produce en caso de sobredosis. Por este motivo, esimportante que las dosis se aumenten p rogresivamente. Ladepresin respiratoria va precedida de un estado de somnolenciaque debe ser tomado como un aviso para sin demora verificar lafrecuencia respiratoria del paciente que debe ser superior a 10 porminuto. Un paciente con depresin respiratoria debe ser estimuladoverbal y fsicamente. Si con ello no basta, utilizar naloxona paracontrarrestar los efectos respiratorios. En este caso, el efecto analgsicoser igualmente antagonizado.

Para el dolor crnico de una enfermedad en una fase avanzada, puederesultar necesario aumentar las dosis a lo largo de los meses (cncer,SIDA, etc.). No dudar en administrar las dosis necesarias y eficaces.

La morfina provoca estreimiento. En caso de un tratamiento 48 horas,administrar sistemticamente: un laxante osmtico (lactulosa 66,5%: nios < 1 ao: 5 ml/da; nios de 1 a 6aos:

5 a 10 ml/da; nios de 7 a 14 aos: 10 ml/da; adultos: 10 a 25 ml/da), en asociacin con un laxante estimulante en nios de ms de 6 aos yadultos

(bisacodil: nios > 6 aos: 5 mg/da; adultos: 10 mg/da).

Las nauseas y vmitos son frecuentes al principio del tratamiento,administrar

metoclopramida (nios: 5 a 15 mg/da en 3 tomas, adultos: 15 a 30 mg/da en 3tomas).

Para la morfina y la petidina, el efecto analgsico depende de ladosis. La buprenorfina, la nalbufina y la pentazocina poseen un efectoanalgsico mximo (techo analgsico), es por tanto intil e inclusonefasto (se incrementan los efectos adversos) sobrepasar la dosismxima recomendada: el efecto analgsico no aumentar.

La buprenorfina, la nalbufina y la pentazocina no deben

coadministrarse con la morfina, la petidina, el tramadol, eldextropropoxifeno o la codena pues tienen acciones competitivas.

Situacin especia l:tratam ientodel do lorde origennociceptivoen las mujeresembarazadas

Nivel dedolor

Dolorleve a moderado

Dolormoderado

Dolorintenso

paracetamol aspirina ibuprofeno codeina morfina

1er 1 eleccin evitar evitar posible posible

2 1 eleccin evitar evitar posible posible

3ertrimestre

1 eleccin contra-indicado contra-indicado posible peroduracinbreve*

posible peroduracinbreve*


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A trmino 1 eleccin contra -indicado

contra -indicado

posible peroduracin breve*

(riesgo desndrome de

abstinencia enel recinnacido)

posible peroduracin breve*

(riesgo desndrome deabstinenciao depresinrespiratoria

enel recinnacido:

observaci n +

* inferior a 10 das a ser posible


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Dolor

Dolores de origen neuroptico

Los analgsicos habituales y anti-imflamatorios son generalmenteineficaces en el tratamiento de este tipo de dolor.

Su tratamiento consiste en el uso de medicamentos deaccin central: amitriptilina, si el dolor es continuo. En adultos: empezar por 10 a 25 mg/da

en una toma por la noche y aumentar gradualmente hasta llegar a ladosis eficaz sin sobrepasar los 150 mg/da en una toma por la noche.Reducir la dosis a la mitad en ancianos.

carbamazepina, eficaz frente al componente lancinante de los dolores deorigen neuroptico. En adultos: empezar por 200 mg/da en una toma porla noche durante una semana seguidos de 400 mg/da divididos en 2tomas (maana y noche) durante la semana siguiente y posteriormente600 mg/da divididos en tres tomas.

Dolores de origen mixtoEn el dolor de origen mixto con un fuerte componente nociceptivo, como enel cncer o el sida, la morfina VO es el medicamento de eleccin si losmedicamentos de nivel inferior han resultado insuficientes. Puedecombinarse con antidepres ivos o antiepilpticos para el dolor neuroptico.

Dolores crnicos

Contrariamente a lo que ocurre con el dolor agudo, el tratamiento mdico porsi solo no permite siempre obtener una analgesia suficiente en el caso dedolor crnico. Es a veces necesario un enfoque pluridisciplinario que

incluya fisioterapia, psicoterapia y cuidados paliativos, para aliviar alpaciente y permitirle gestionar mejor su dolor.

Co-analgsicos

La asociacin de ciertos medicamentos puede resultar til, inclusoesencial, en el tratamiento del dolor: antidepresivos, antiepilpticos,miorelajantes, ansiolticos, antiespasmdicos, corticoides, anestsicoslocales, etc.

Observacin:los dolores seos u osteoarticulares pueden ser causados por

una carencia de vitamina C (ver pgina 89).


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Astenia

1

La astenia (fatiga) es uno de los motivos ms frecuentes de consulta. Eltrmino engloba diversas sensaciones subjetivas (cansancio, falta deenerga, etc.). Muchas afecciones se manifiestan al principio por un estadode astenia. Pueden distinguirse las astenias orgnicas, psiquitricas(depresin, ansiedad, PTSD) y reactivas (aisladas).

Signos clnicos

El examen clnico debeprecisar:

El contexto de inicio: progresivo o brusco, desde hace tiempo o reciente,aislado o asociado a otros signos o relacionado con circunstanciasparticulares (trabajo, actividad intensa, desplazamiento, enfermedad).

La naturaleza de la astenia: fsica, intelectual, sexual; que aparece por lamaana (en general de origen psicolgico) o por al noche (msfrecuentemente de causa orgnica).

Los s ignos c ln icosasociados:

la existencia de signos generales asociados (anorexia, prdida de peso, fiebre)es la

prueba de una causa probable de origen orgnico; la asociacin de signos clnicos que corresponden a uno u otro rgano ayudaa

especificar la etiologa: hemoptisis y tos en la tuberculosis, disneaen lainsuficiencia cardiaca o la anemia, dolor abdominal en las parasitosis, ictericia enla

hepatitis, etc; en un paciente con trastornos del sueo, anorexia, trastornos delcomportamiento,

tristeza y lentitud de reaccin pensar en depresin.

El examen clnicoincluir:

el estado nutricional: peso, signos de carencias vitamnicas, anemia, etc. el sistema cardiopulmonar: presin arterial, pulso, auscultacin pulmonar el aparato digestivo el bazo, el hgado, las reas ganglionares el estado de las mucosas y de la piel

el estado psicolgico (ansiedad, depresin)

Tratamiento


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Dolor Asteniaasociadaa un sndrome:tratar la causa tanto si es orgnica comopsiquitrica.

La astenia aislada suele ser consecuencia de dificultades personales, derelacin con el entorno, etc. Puede aliviarse al paciente dedicndole tiempoy escuchndole.


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Anemia

La anemia se define por una disminucin de la tasa de hemoglobina1. Esun sntoma frecuente en medio tropical donde de un 10 a un 20% de lapoblacin presenta tasas de Hb < 10 g/dl.

La anemia es debida a:

un defecto de produccin de los glbulos rojos: carencias nutricionales dehierro y/o cido flico, aplasia medular, algunas infecciones (VIH,leishmaniasis visceral, etc.),

una p rdida deglbu losrojos:hemorragias agudas o crnicas

(anquilostomiasis, etc.); una destruccinagudade glbulosrojos (hemlisis):paludismo, infecciones o

toma de algunos medicamentos en pacientes con un dficit en G6PD(primaquina, dapsona, cotrimoxazol, cido nalidxico, nitrofuranos,etc .), hemoglobinopata (drepanocitosis, talasemia), algunasinfecciones bacterianas y virales (VIH).

En medio tropical, suelen ser varias las causas entremezcladas, las dosms frecuentes son las carencias alimenticias y el paludismo. Los gruposde riesgo son los nios y las mujeres jvenes, sobre todo durante elembarazo.

La anemia en s no indica la necesidad de una transfusin. La mayora deanemias se toleran bien y pueden corregirse mediante un tratamientoetiolgico simple.

Signos clnicos

Signos comunes de las anemias: palidez de las conjuntivas, de lasmucosas, de las palmas de las manos y las plantas de los pies; astenia,vrtigo, edemas en las extremidades inferiores, disnea, taquicardia, soplo

cardiaco. Signos graves que suponen un peligro inmediato para la vida del

enfermo: sudores, sed, extremidades fras, taquicardia, distressrespiratorio, estado de shock.

Buscar signos de una patologa especfica: queilitis, glositis debida auna carencia nutricional, ictericia hemoltica, signos de paludismo (verpgina 127), etc.

Laboratorio

Tasa de hemoglobina (si no es posible: hematocrito). Frotis/gota gruesa o test rpido si se sospecha paludismo.


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Anemia

1 Valores normales: > 13 g/dl en los hombres; > 12 g/dl en las mujeres; > 11 g/dl en las mujeres embarazadas;> 13,5 g/dl en los recin nacidos; > 9,5 g/dl en los nios entre 2 y 6 meses; > 11 g/dl en los nios entre 6 meses y6 aos; > 11,5 g/dl en los nios entre 6 y 12 aos.


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Tratamiento

Anemia por carencia de hierro 1

hierro elemento VO2 durante un mnimo de 2 mesesNios menores de 2 aos: 30 mg/da divididos en 2 tomas =1/2 cp/daNios de 2 a 12 aos: 120 mg/da divididos en 2 tomas =2 cp/daAdultos: 120 a 180 mg/da divididos en 2 o 3 tomas = 2 a3 cp/da

o mejor, administrar la asociacin hierro elemento (65 mg) + cido flico (0,40mg) VOtomando como base la posologa delhierro.

Asociar un antihelmntico:albendazol VO (excepto durante el primer trimestre delembarazo)Nios de 1 a 2 aos: 200 mg dosisnicaNios de ms de 2 aos y adultos: 400 mgdosis nicaomebendazol VO (excepto durante el primer trimestre delembarazo)Nios de ms de 1 ao y adultos: 500 mgdosis nica

Anemia por carencia de cido flico (raramente aislada)

cido flico VONios de menos de 1 ao: 0,5 mg/kg/da en una tomadurante 4 mesesNios de ms de 1 ao y adultos: 5 mg/da en una tomadurante 4 meses

Anemia hemoltica

Paludismo: el hierro es intil excepto en caso de carencia de hierroasociada.

Administrar cido flico VO como arriba indicado. Para el tratamiento delpaludismover pgina127.

Dficit de G6PD: no existe tratamiento especfico; interrumpir elmedicamento sospechoso; iniciar el tratamiento precoz de posiblesepisodios infecciosos.

Anemia grave en la que elpronstico vital inmediato del enfermo esten juego

Oxgeno, sobre todo si se trata de nios.


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Anemia Transfusin tras determinar el grupo sanguneo, Rh y anlisis de VIH,

VHB, VHC, sfilis, malaria en zonas endmicas. Para determinar elvolumen necesario y la velocidad de transfusin, ver pgina siguiente.

Observac in: la prevalencia de la infeccin por VIH obliga a realizar losanlisis de diagnstico a todos los donantes. En ausencia de la posibilidadde hacer los anlisis, es el mdico quien deber sopesar el riesgo quecorre el paciente si no recibe una transfusin y el riesgo de transmisin por

transfusin. Toda transfusin que no est formalmente indicada estformalmente contraindicada.

2 Las posologas estn indicadas en hierro elemento.Los comprimidos de 200 mg de sulfato ferroso as como los de sulfato ferroso + cido flico contienen 65 mg dehierro elemento.Los comprimidos de 300 mg de gluconato de hierro contienen 35 mg de hierro elemento.


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Adultos

Determinar la cantidad de sangretotal a transfundir:(hemoglobina deseada menos

hemoglobina del paciente) multiplicadopor 6 multiplicado por peso del paciente

Ejemplo: hemoglobina deseada = 7g/dl hemoglobina del paciente= 4 g/dl peso del paciente =

60 kgCantidad en ml = (7 4) x 6 x 60 = 1080

Determinar el ritmo detransfusin: (1 ml de sangretotal = 15 a 20 gotas)

Ejemplo: 1080 ml a administrar en 3 horas1080 (ml)/180 (minutos) = 6 ml/minuto6 (ml) x 15 (gotas) = 90 gotas/minuto

Nios

Recin nacidos y nios de menos de un ao:15 ml/kg en 3 o 4 hora

Nios de ms de un ao:20 ml/kg en 3 o 4 horasNios malnutridos:10 ml/kg en 3 horas

Ejemplo: nio malnutrido de 25 kg de peso10 (ml) x 25 (kg) = 250 ml en 3 horas

250 (ml)/180 (min) = 1,4 ml/minuto1,4 (ml) x 15 (gotas) = 21 gotas/minuto

Es necesario vigilar las constantes (pulso, presin arterial, frecuenciarespiratoria, temperatura) y los signos clnicos de posible accidente portransfusin.

En algunos casos, sobre todo en los nios que padecen paludismo grave, laanemia puede ser responsable de una insuficiencia cardiaca, que puede serdescompensada con una transfusin. Si aparecen signos de sobrecarga

volmica: furosemida IV directa lenta: 1 mg/kg sin sobrepasar los 20 mg/kg.

Tratar, si se presentan, las infecciones parasitarias (paludismo) opulmonares.

Prevencin

Carencia de hierro o de cido flico: Suplemento medicamentoso: hierro elemento (65 mg) + cido flico (0,40mg) VO

Mujeres embarazadas: 60 a 120 mg/da en 1 a 2 tomas = 1 a 2 cp/da Suplemento nutricional si la dieta bsica esinsuficiente.

En caso de drepanocitosis: tratamiento a largo plazo con cido flico VO, 5mg/da Tratamiento precoz del paludismo, de helmintiasis, etc.


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1Anemia

Malnutricin agudagrave

La malnutricin aguda grave es el resultado de un desequilibrio importanteentre el aporte alimentario y las necesidades nutricionales del individuo.Con frecuencia se trata de un dficit cuantitativo (nmero de kilocaloras/da)y cualitativo (vitaminas, sales minerales, etc.).

Nios mayores de 6 meses

Las dos formas clnicas principales de malnutricinsevera son:

Marasmo:prdida muscular y de grasa subcutnea importante, aspectoesqueltico.

Kwashiorkor: edemas bilaterales de las extremidades inferiores/edema dela cara, asociados con frecuencia a signos cutneos (piel lisa ocuarteada, lesiones con aspecto de quemadura; pelo descolorido y

quebradizo).

Las dos formas pueden estar asociadas (marasmo-kwashiorkor).

Adems de estos signos caractersticos, la malnutricin aguda severa seacompaa de alteraciones fisiopatolgicas graves (trastornos delmetabolismo, anemia, depresin de la inmunidad que favorece eldesarrollo de infecciones con frecuencia difciles de diagnosticar, etc.).Las complicaciones son numerosas y pueden poner en juego el

pronstico vital. La mortalidad pude ser elevada si no hay un manejoadecuado.

Los criterios de admisin/salida de un programa de tratamiento de lamalnutricin grave son a un tiempo antropomtricos y clnicos:

El permetro braquial (PB) es la medida de la circunferencia del brazoefectuada en la porcin media del brazo izquierdo en posicin relajada,en nios de edades comprendidas entre los 6 y los 59 meses (o conaltura entre 65 y 110 cm). El PB mide la importancia de la prdidamuscular. Un PB < 110 mm indica una desnutricin aguda grave y unriesgo elevado de muerte.

El ndice peso/talla (P/T) mide la importancia del dficit ponderal


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comparando el peso del nio malnutrido con el peso de los nios nomalnutridos de la misma talla. La malnutricin grave se define por unndice P/T < -3Z segn los nuevos patrones de crecimiento infantil de laOMS1.

1 Algunos programas nacionales utilizan la referencia NCHS para determinar los criterios antropomtricos de

admisin y salida segn los umbrales expresados en % de la mediana.


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Malnutrici?nagudagrave

La presencia de edemas bilaterales de los miembros inferiores siemprecorresponde a

una malnutricin aguda grave sea cual sea el ndice P/T y el PB (tras habereliminadocualquier otra causa de edema).

Los criterios de admisin habitualmente son: PB < 110 mm (PB no se utilizacomo criterio de admisin en nios mayores de 59 meses o con ms de110 cm de altura) o P/T < -3Z2 o presencia de edemas bilaterales de losmiembros inferiores.Los criterios de salida (curacin) habitualmente son: P/T > -2Z2 y ausenciade edemas bilaterales (dos medidas consecutivas con una semana deintervalo) y ausencia de patologa aguda no controlada. El PB no se usacomo criterio de salida.

Las modalidades de manejo (hospitalizacin o tratamiento ambulatorio)dependen de la presencia o no de complicaciones graves asociadas:

Los nios que padecen anorexia o complicaciones mdicas mayores, p.ej. anemia grave, deshidratacin grave o infeccin grave (malnutricinaguda complicada) deben ser hospitalizados3.

Los nios sin complicaciones md icas mayores (malnutri cinaguda no complicada) puede seguir el tratamiento de forma

ambulatoria con control mdico semanal.

Tratamiento

1) Tratamientodiettico

La realimentacin se basa en la utilizacin de alimentos teraputicosenriquecidos con vitaminas y minerales:

Leches teraputicas (nicamente para pacienteshospitalizados):

La leche teraputica F-75, pobre en protena, en sodio y encaloras (0,9 g de pr ot e na s y 75 kca l por 10 0 ml) se ut il iz aen la fase in ic ia l del tratamiento en los pacientes que padecenmalnutricin aguda complicada. Se administra para cubrir lasnecesidades de base mientras se realiza el tratamiento mdico delas complicaciones. La cantidad diaria se administra en 8 comidas.

La leche teraputica F-100, cuya densidad en protenas y caloras esms elevada(2,9 g de protenas y 100 kcal por 100 ml) la remplaza al cabo de unosdas, una vez


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2 Algunos programas nacionales utilizan la referencia NCHS para determinar los criterios antropomtricos deadmisin y salida segn los umbrales expresados en % de la mediana.

3 Como regla, un nio malnutrido que presente complicaciones mdicas graves debe ser inicialmente hospitalizadoincluso si sufre malnutricin moderada (P/T > -3Z).


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que el paciente est estabilizado (recuperacin del apetito, mejoraclnica,desaparicin o disminucin de los edemas). El objetivo es la

ganancia 1rpida de peso del nio. Puede darse en asociacin con (o remplazarsepor)RUTF.

Las RUTF (ready-to-use therapeutic food) bajo forma de alimentos listospara comer (p. ej. pasta de cacahuetes enriquecida con leche, tipoPlumpynut) se utilizan en los nios en tratamiento ambulatorio y en losnios hospitalizados. Las caractersticas nutricionales de las RUTF sonsimilares a las de la leche F-100, pero su contenido en hierro es mayor.Estn concebidas para obtener una rpida ganancia de peso

(aproximadamente 500 kcal por 100 g). Son los nicos alimentosteraputicos utilizados en rgimen ambulatorio.

Adems es importante dar agua fuera de las comidas especialmente si latemperatura exterior es alta o si el nio tiene fiebre.

En los nios en edad de ser amamantados, debe mantenerse la lactancia materna.

2) Tratamiento mdico sistemtico

En ausencia de complicacin alguna, se recomienda efectuarsistemticamente los siguientes tratamientos (tanto si es ambulatoriocomo hospitalario):

Para la infecciones:

Vacunacin contra el sarampin al ser admitido.

Antibioticoterapia de amplio espectro a partir del D1 (amoxicilin a VO: 70 a100 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 5 das)4.

En zonas de endemia paldica: test rpido el D1 y tratamiento enfuncin de los resultados. En ausencia de test, tratar sistemticamente(pgina 127).

Tratamiento antihelmntico el D1 o D8:albendazol VONios de 1 a 2 aos: 200 mg (1/2 comprimido) dosis nicaNios mayores de 2 aos: 400 mg (1 comprimido) dosis nica

o, en su defecto, mebendazol VONio mayor de 1 ao: 500 mg dosis nica

Para las carenciasen micronutrientes:

La utilizacin de alimentos teraputicos permite corregir la mayora deellas. Sin embargo se necesitan algunos complementos:


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4 En caso de signos de infeccin especfica, adaptar la antibioticoterapia y la duracin del tratamiento.


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Dosis sistemtica de retinol (vitamina A) al seradmitido5: Nios de 6 meses a 1 ao: 100.000 UIdosis nicaNios mayores de 1 ao: 200.000 UI dosis nica

Dosis sistemtica de 5 mg de cido flico VO al seradmitido.

3) Manejo de las complicaciones frecuentes

Diarrea y deshidratacin

La diarrea se asocia con frecuencia a la malnutricin. Los alimentosteraputicos permiten reconstruir la mucosa digestiva y reiniciar laproduccin de cido gstrico, enzimas digestivas y bilis. El tratamiento

sistemtico con amoxicilina disminuye la carga bacteriana de maneraeficaz. La mayor parte de las diarreas se limitan sin otro tratamiento.La diarrea acuosa puede ser de todas maneras manifestacin de otrapatologa asociada (otitis, neumona, paludismo, etc.) que hay quebuscar.

El nio recibe agua clara en lugar de sales de rehidratacin oral despusde cada deposicin lquida. Las sales de rehidratacin oral slo seadministran en caso de deshidratacin establecida.

Si es necesario un tratamiento etiolgico, verpgina 79.

La deshidratacin es ms difcil de evaluar que en el nio sano, p. ej.en caso de marasmo, los signos de pliegue cutneo u ojos hundidosson presentes aunque el nio no est deshidratado.

El diagnstico se basa en la historia de diarrea acuosa de aparicinreciente acompaado de una prdida de peso correspondiente a lasprdidas hdricas desde la aparicin de la diarrea. Las diarreas crnicas ypersistentes no precisan de una rehidratacin rpida.

El protocolo de rehidratacin es distinto del protocolostandard:

En ausencia de shock hipovolmico, la rehidratacin se efecta porva oral (eventualmente por sonda nasogstrica) utilizando sales derehidratacin oral especficas6 (ReSoMal), que contienen menos sodio yms potasio que las sales de rehidratacin standard.El ReSoMal debe administrarse bajo supervisin mdica estrecha(evaluacinclnica y toma de peso cada hora). La posologa es de 10 ml/kg/hor adurante las2 primeras horas seguidos de 5 ml/kg/hor a hasta que la prdida

de pesoconocida o estimada sea corregida.

5 nicamente los paciente que presenten lesiones oculares clnicas detectables deben recibir un tratamiento

7/30/2019 Guia Clinica y Terapeutica Medicos Sin Frontera

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