GUIA ANTICIPATORIA

Municipalidad de Talca.Direccin Comunal de Salud.

Comit Salud familiar Comunal.Documento de apoyo para los Equipos de Salud de la Comuna de Talca.ETAPA DEL CICLO VITAL FAMILIAR:AOS DORADOS, NIDO VACO O ETAPA POST-PARENTAL

Comit Salud Familiar y COLS.Salas A. Angela; Cobian M. Hilda; Reyes M.Olga M.; Ziga N.Cecilia; Valencia Cristina; Osses V.Augusto; Reyes S.Margarita; Prez V.Mnica; De La Fuente L.Marta. Junio 2008.Sistematizado por Comit Salud Familiar Comunal 2010.

DOCUMENTO DE APOYO PARA LOS EQUIPOS DE SALUD. (Se adjunta una serie de 4 Dpticos correspondiente a Guas Anticipatoria de esta etapa de la vida, como apoyo al usuario). ETAPA DEL CICLO VITAL INDIVIDUAL Y FAMILIAR. LOS AOS DORADOS, NIDO VACO O POSTPARENTAL (Segn R. Hill y E. Dubal, y adaptado en 1994 de R. Florenzano).

(Esta etapa se identifica con la salida del hogar del ltimo hijo, aproximadamente entre los 55 y 65 aos, uno o ambos padres mantienen una vida laboral activa).

INTRODUCCION. Las expectativas de vida han aumentado considerablemente en las ltimas dcadas, hecho que tiene una incidencia sustancial en los aspectos demogrficos, econmicos y mdicos. Existe consenso de que el proceso de envejecimiento tiene un origen multifactorial, especfico de cada especie y tal vez de cada rgano y de cada clula.Aunque en las personas de la edad madura se diagnostican con mayor frecuencia una gran cantidad de patologas, es bueno recordar que en ausencia de stas el envejecimiento en s, no representa una enfermedad, sino un proceso natural que impone relativamente pocas restricciones a las actividades cotidianas.Es cierto que no existe una edad precisa a partir de la cual podamos establecer el inicio de esta etapa de la vida, ya que est en juego la interrelacin de lo fsico, psquico, social y espiritual de cada individuo. Los fenmenos atribuibles al envejecimiento deben diferenciarse claramente de los provocados por patologas intercurrentes.Los progresos de la medicina, as como la importancia otorgada a los estilos de vida saludables, retardan la aparicin de la declinacin senil.La prolongacin de la expectativa de vida, que es factible que vaya a continuar en aumento, da como resultado en muchos casos la coexistencia de cuatro generaciones en la red familiar, provocando una serie de modificaciones, dificultades o cambios en ella.

Esto hace pensar que las familias, para enfrentarse a estos cambios y dificultades, necesariamente deber tambin conocer lo que es esperable en un envejecimiento normal de sus miembros y lo que va sucediendo con la vida en familia, proceso paulatino y gradual que permitira a las familias desarrollar mecanismos de adaptacin y compensacin, facilitando una convivencia armnica entre las distintas generaciones y la integracin de ellas, creciendo y nutrindose con el aporte de una visin diferente de la vida.Este logro, esta visin distinta de la vida, que las familias han conseguido luego de transitar por las distintas etapas de la vida, como individuo o familia, resultado de las luchas llevadas a cabo, en la bsqueda de principios y valores a lograr, y con la maduracin obtenida a travs de los xitos alcanzados y los fracasos padecidos, experiencia que sirve de modelo, para las nuevas generaciones, que inician un camino de encuentro para un desarrollo pleno de sus posibilidades, y finalmente el Sentido de sus vidas.FUNDAMENTACION.

Los cambios Demogrficos que viene experimentando nuestra sociedad, refleja una mayor poblacin adulta, debido al aumento de las expectativas de vida de hombres y mujeres, lo que implica necesariamente vivir un reordenamiento familiar e individual, y de la vida diaria en esta etapa del ciclo vital, donde se vuelve a estar solo y hoy an por ms tiempo. Las dificultades que enfrentan estos individuos y familias permanentemente frente a una sociedad que no valora la experiencia de la adultez. Las experiencias que percibimos los profesionales en contacto con esta realidad nos muestran que, por lo general, la sociedad no est preparada para enfrentar estos cambios y, por lo tanto, tampoco lo esta la familia. Para el logro de una visin distinta de la vida, es necesario que los individuos, las familias y comunidades tengan un mayor conocimiento y apoyo para enfrentar y hacer ms llevaderos estos grandes cambios, desafos y tareas que tiene la familia en la sociedad actual. Dicha situacin conlleva un mayor esfuerzo de los Equipos de Salud, para involucrarse en esta tarea, y as, poder satisfacer las necesidades de salud de esta poblacin, que producen los cambios que genera el paso del tiempo, especialmente en esta etapa de la vida, Los Aos Dorados o Postparental. Es necesario, proveer a nuestros usuarios y sus familias, de Educacin para la Salud, a travs de instrumentos o guas anticipatorias, que puedan prepararlos para enfrentar las crisis, que traen aparejados los cambios y desafos propios, del desarrollo individual y familiar, y as mejorar su calidad de vida.

CAMBIOS EN ESTA ETAPA DE LA VIDA.

Cambios o situaciones que se producen en esta etapa de la vida Los Aos Dorados o Postparental, etapa como cualquiera otra, donde el individuo se ve enfrentado a un desafo por un particular tema de desarrollo individual o crisis, que le permitira progresar o alterar su desarrollo posterior, lo que al mismo tiempo se extiende al tema familiar. Etapa que a su vez reconoce dos sub-etapas, La Edad Madura y la Ancianidad en esta ocasin se abordar la primera de ellas la Edad Madura. QU PASA CON EL CUERPO?

I.- CAMBIOS INDIVIDUALES EN LA EDAD MADURA.El paso del tiempo para el individuo, puede ser definido como la prdida progresiva de funcin acompaada de una disminucin de la fertilidad. Es cierto que el curso de la vida se presenta enmarcado por lo biolgico pero el ser humano, trasciende a ello; es as como en la madurez, periodo de mayores cambios fsicos, se da la paradoja de que la persona puede llegar ha ser ms persona, con un sentido de trascendencia de ms comprensin de la vida, de armona interior y de apertura a lo que ha de venir. Con la prolongacin del promedio de vida y el mejoramiento de las condiciones fsicas y mentales a fines de la dcada de los 70, comienza a distinguirse en los pases industrializados dentro de este perodo a los viejos-jvenes, jubilados que an se mantienen sanos y vigorosos que estn buscando caminos que les den contenido a sus vidas. PRINCIPALES CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL ADULTO.

1.- CAMBIOS DE LA FUNCION COGNITIVA.

El paso del tiempo produce en las funciones cognitivas una declinacin en la capacidad de aprendizaje y en la red de resolver problemas, lo que puede deberse a una progresiva reduccin de la velocidad de procesamiento de la informacin. La inteligencia verbal disminuye lentamente a partir de los 60 aos, con un promedio de menos del 5% en el transcurso de la sptima dcada.Respecto de la memoria, es caracterstica la dificultad para recordar el nombre o dato especfico de alguna experiencia (Memoria episdica) con preservacin del recuerdo de la experiencia misma o las distintas cualidades de la persona de la cual el nombre no es momentneamente recordado (Sndrome de la punta de la lengua). Esta prdida de memoria no interfiere con el rendimiento en el trabajo o conectividades de la vida diaria, y suele empeorarse muy poco o nada durante un lapso de muchos aos. Estas son consideraciones importantes para realizar diagnsticos diferenciales con otros trastornos, como la enfermedad de Alzheimer.2.- CAMBIOS DE LAS FUNCIONES MOTORAS, SENSITIVAS Y DEL SUEO.

Con el envejecimiento se produce una serie de alteraciones motoras que incluyen: Reduccin de la velocidad, y cantidad de actividad motora, enlentecimiento del tiempo de reaccin, deterioro de la coordinacin fina y la agilidad, disminucin de la fuerza muscular, sobre todo en miembros inferiores. Una prdida progresiva de neuronas en el asta anterior de la mdula sera la responsable de estos cambios.Se produce una prdida de la sensibilidad vibratoria principalmente en dedos y tobillos, y el umbral de percepcin de estmulos cutneo aumenta.

Respecto del sueo, se reduce el nmero de horas con disminucin de la fase 4, aparecen los despertares prematuros y el insomnio es frecuente.

3.- CAMBIOS DE LA MARCHA Y POSTURA.Dentro de las manifestaciones ms frecuentes del envejecimiento, se encuentran las de las posturas, estacin de pi y de la marcha. De forma gradual los pasos se vuelven cortos, el caminar lento y una tendencia a la inclinacin. Todos los movimientos se tornan menos graciosos y sin elasticidad. La persona mayor se vuelve desconfiada y ms cuidadosa al caminar.

Un problema relacionado y de gran importancia son las cadas, tanto en personas sin trastornos neurolgicos aparentes, como en otras, con enfermedades que se relacionan con el paso del tiempo. Diversos factores contribuyen a la aparicin de este cuadro: La disminucin de la funcin visual y vestibular, la prdida de reflejos posturales, la hipotensin postural frecuente asociada a la toma de antihipertensivos y de sedantes, y las deformidades de las piernas y pies entre otras.

4.- CAMBIOS MORFOLGICOS Y FISIOLGICOS EN EL SISTEMA NERVIOSO. Con el paso del tiempo, se produce una degeneracin y prdidas de neuronas. Esto tiene como resultados la acentuacin macroscpica de los surcos cerebrales y el agrandamiento de los ventrculos. Hay una tendencia aumentada a la aparicin de placas seniles en personas que no presentan demencia. Se produce una acumulacin de cuerpos pigmentarios.Se evidencia una disminucin del flujo sanguneo cerebral, principalmente en la corteza y en las regiones prefrontales. Respecto de los neurotransmisores se observ una declinacin de la concentracin de catecolaminas, acetilcolina, dopamina y GABA. En nervios motores y sensitivos, se reduce la velocidad de conduccin y la amplitud del potencial de accin disminuye.

5- CAMBIOS DE LA VISIN:

El sistema visual sufre una serie de cambios con el transcurso del tiempo.

Se comprueba un descenso de la agudeza visual que puede obedecer a alteraciones morfolgicas de las distintas clulas. La presin intraocular aumenta levemente con la edad.

A partir de los 45 aos se produce una esclerosis del cristalino y una atrofia del msculo ciliar lo que produce, cambio en la visin de cerca, esto se denomina Presbicia.

6- CAMBIOS DE LA AUDICION:

Desde los 30 aos de vida aproximadamente comienza a producirse un deterioro del umbral auditivo, en un principio para las frecuencias altas. Luego aparece una hipersensibilidad a los sonidos de alta intensidad que es habitual en la vejez.

El deterioro de la capacidad auditiva se denomina Presbiacucia.

7- CAMBIOS CARDIOVASCULARES

El paso del tiempo genera una serie de cambios en el sistema cardiovascular que pueden modificar el curso de una enfermedad.

Se produce una disminucin de la sensibilidad del barro receptor, esto produce una reduccin del gasto cardaco. Se describe una disminucin de la distensibilidad arterial que genera un aumento de la presin arterial sistlica, lo que trae problemas de hipertrofia ventricular a futuro.8- CAMBIOS OSTEOMUSCULARES:

Con el pasar de los aos, el aparato locomotor sufre un declinar de sus funciones, la masa muscular y corporal magra, disminuyen junto con la fuerza fsica. A partir de los 40 aos, comienza el desequilibrio entre reabsorcin y formacin de hueso, aumenta la actividad osteoclstica, y la deficiencia de estrgenos en la mujer acelera este proceso. El cartlago articular, reduce su tamao y el contenido de agua, estos cambios acarrean menor elasticidad y resistencia a las fuerzas a la que son sometidos.En el hueso se produce adelgazamiento junto con un aumento de la porosidad y destruccin de trabculas seas. Esto puede llevar a enfermedades como osteoporosis, fracturas, artrosis, etc.

9- CAMBIOS GENITOURINARIOS:

Despus de los 40 aos la funcin renal disminuye en promedio, un 1% al ao. La capacidad del rin para eliminar algunas sales, como el sodio, protenas, glucosa, etc., disminuye, lo que trae como consecuencia sobrecarga renal.

Tambin por los cambios hormonales se produce una disminucin de la secrecin cida prosttica en el varn y atrofia de la mucosa vaginal y uretral de la mujer. Por tal razn estos cambios predisponen a hacer infecciones urinarias. Otras dificultades que se pueden producir son incontinencias urinarias y uropatas obstructivas.10- CAMBIOS RESPIRATORIAS.Con la reduccin de la estatura corporal, la cifosis de las vrtebras torcicas, y la prdida de la fuerza de los msculos respiratorios, se produce una menor movilidad y volumen de la caja torcica que afecta al flujo respiratorio.

11.- CAMBIOS A NIVEL DE LA CAVIDAD BUCAL. La cavidad bucal es importante por sus funciones fisiolgicas y Psicosocioafectivas. La primera de ellas, corresponde a: El desgarrar los alimentos, masticar, formacin del bolo alimenticio, iniciar los procesos de nutricin y deglucin, humectar parte superior de la laringe, el gusto (saborear los alimentos) y funciones de defensas o inmunolgicas.La funcin Psicosocioafectiva se expresa a travs de: La comunicacin por medio de las palabras, articulacin del lenguaje, rer, besar, sensacin de confort, longevidad, autoconfianza, salud general, vida social etc.Los cambios que esperamos en esta etapa de la vida se relacionan con: La reabsorcin sea de los maxilares (superior e inferior), como se produce normalmente en el resto del esqueleto, lo que junto con la erupcin pasiva fisiolgica a travs de toda la vida de las piezas dentarias, conlleva a una migracin del margen de la enca hacia apical (Raz dentaria), quedando la parte del cuello dentario expuesto al medio bucal, aumentando la vulnerabilidad de caries y sensibilidad (Fro, calor, cidos etc.). Se acenta el desgaste de la caras masticatoria (Molares y Premolares), cortantes (Incisivos) y desgarrantes (Caninos) de las piezas dentarias, tambin se tienden a apiar por la reabsorcin sea esperada, se adelgazan los labios por prdida de grasa y agua, lo que sucede por la deshidratacin normal en general del organismo. Comienza a disminuir el flujo salival por los cambios hormonales, lo que tiende a bajar la capacidad protectora de la saliva especialmente la Autoclisis (Autoimpieza). El gusto y la sensibilidad tambin van disminuyendo por deterioro normal de las papilas gustativas y receptores encargados de dicha funcin.El cuidado del Sistema Estomatogntico, o cavidad bucal (Labios, mejillas, paladar, vula, lengua, piezas dentarias, hueso, msculos, glndulas etc.) en especial la presencia de las piezas dentarias, es esencial, para sentirse seguro de s mismo y as evitar la aparicin de complejos, adems para alimentarse adecuadamente y por ende lograr una buena nutricin, lo que contribuye a mejorar la calidad de vida. La prdida de piezas dentarias, las enfermedades Periodontales (Encia, hueso, ligamentos de soporte del diente) se producen por falta de cuidados en general de la cavidad Oral, y no por el paso de los aos.Por eso es importante Promover la salud bucal y Prevenir las enfermedades, preocupndose desde el embarazo, tambin realizndose un auto-examen de la cavidad oral, para diagnosticar problemas en los diferentes tejidos bucales, en forma oportuna ya que por ejemplo la prdida parcial o total de las piezas dentarias, reduce las fuerzas masticatorias, evitando la ingesta de alimentos duros, y aumentando la de carbohidratos en exceso, con los trastornos que ello provoca en la salud oral y en general.En caso de falta de piezas dentarias, deben reemplazarse, con aparatos protsicos (Prtesis), para recuperar la funcin deteriorada y el equilibrio del sistema masticatorio.12- CAMBIOS SEXUALES.Con los aos, tanto en hombres como en mujeres la respuesta sexual cambia se enlentece, pero estas modificaciones no impiden la actividad sexual. La disfuncin erctil es comn en la edad madura, no obstante, siempre implica un trastorno orgnico subyacente y la causa ms frecuente es vascular, ya sea por un flujo de llegada arterial deficiente, unos flujos venosos excesivos o ambos.

En la mujer estos cambios se inician alrededor de los 50 aos, momento en que se producen grandes cambios, que se refieren al Sndrome Climatrico o Endocrinopata.

Podemos identificar tres etapas Pre-Menopausia, Menopausia y Post-Menopausia. Premenopausia o Perimenopausia: Su inicio como promedio de edad se reconoce a los 50 aos de edad. La primera caracterstica que da cuenta del inicio de este perodo es el comienzo de la disminucin de los Estrgenos, lo que significa que aparecen reglas irregulares y ms cortas, baja en un 40% la capacidad de Embarazarse en los perodos frtiles.

Aparecen los Bochornos que son oleadas de calor seguidas de sudoracin que comprometen solo cara y cuello y que se extienden al trax. Transpiracin, Sudoracin nocturna, Cefaleas, Palpitaciones, Insomnio. Tambin aparecen sangramientos genitales no frtiles o no ovulatorios. En otras ocasiones pueden aparecer sangramientos abundantes y prolongados no ovulatorios, que se relacionan con una Metrorragia Disfuncional, lo que sera oportuno consultar a un mdico. Comienza a desaparecer la regla. Se presentan manifestaciones uro-genitales: La vulva se hace menos prominente por prdida de grasa subcutnea, adelgazndose, se pierde el vello pubiano. La vagina se acorta, su tercio superior se retrae, tambin se produce retraccin del introito (Dimetro vaginal). El PH vaginal se hace menos cido lo que facilita el desarrollo de bacterias no habituales durante la vida reproductiva lo que lleva a hacer frecuentes infecciones. La atrofia vaginal incluye secrecin vaginal, sequedad, prurito, ardor, sangrado, Vaginismo (Dolor vaginal), Dispareunia (Dolor en las relaciones sexuales), sensacin de peso o presin pelviana, sensacin de prolapso o descenso genital (Vejiga, tero y recto).Esta sensacin puede provocar ansiedad, disminucin de la libido e importante alteracin de la actividad sexual.

A nivel de la uretra la falta de estrgenos tambin tiene consecuencia, se atrofia, pudiendo aparecer sntomas de infecciones urinarias bajas sin infeccin, o provocar incontinencia urinaria. El cuello uterino pierde prominencia lo que implica dificultad para localizarlo. Puede aparecer Prolapso Uterino, Cistocele, Rectocele (Descenso del tero, vejiga, recto respectivamente). En la parte sea podemos esperar una reduccin de la masa sea por debajo del

nivel crtico y riesgo de osteoporosis (Enfermedades ms frecuentes afectando a la mayora de las mujeres al final de su vida) lo que lleva a tener mayor riesgo de fractura.

La Menopausia se registra despus de un ao sin regla. Y a partir del segundo ao continuado sin regla se inicia la Post- Menopausia, Estas dos ltimas etapas pueden ir acompaadas de los diferentes sntomas descritos anteriormente en la Pre-Menopausia.II.- CAMBIOS FAMILIARES.

QU PASA CON LA FAMILIA?

Cuando los hijos parten, la funcin de padres prcticamente se extingue y la pareja se encuentra por primera vez a solas, sin la responsabilidad ni la compaa de los hijos, despus de 20 30 aos. Se miran frente a frente sin los hijos de por medio, que los centraban en una tarea comn. La familia vuelve a estar constituida por su primer ncleo, el matrimonio o pareja, si se mantiene.Algunos tienen dificultades para desprenderse de su rol de padres, y rescatar a un lugar central su relacin de pareja. Ello se hace ms difcil en una sociedad que culturalmente privilegia el rol de padres por sobre el de esposos. La preocupacin por los hijos necesita ser cambiada por otros intereses.TAREAS Y DESAFOS.1.- EL REENCUENTRO O REDESCUBRIMIENTO DE LA PAREJA.En esta etapa, del Ciclo Vital Familiar se marcha el ltimo de los hijos, y la pareja o uno de los cnyuges si estn solos se enfrentaran a nuevas tareas y desafos. Por un lado el Reencuentro de Ellos (Segn Rhodes 1977), acercarse el uno al otro y renegociar una relacin despojada del rol de padres, se necesita de la voluntad de ambos para volver a conectarse y as evitar caer en la desesperacin. De las caractersticas de este encuentro con la pareja, si es que existe, depender que sta, contine unida o no.2.- CESE LABORAL.El Cese Laboral, el fin de la vida laboral (Jubilacin) que por algunos es tomado como inicio de una nueva etapa, donde tendrn la oportunidad de seguir generando proyectos, o retomando cosas postergadas durante la juventud o por la crianza de los hijos, es el momento de aprender a disfrutar de los nietos y de mantener contactos sociales gratificantes. Para otros jubilados/as es el fin de su vida activa y el paso a una etapa improductiva.Esta nueva condicin puede ser fuente de conflictos, por la mayor permanencia en el hogar, que se tiende a controlar ms las tareas domsticas.El ser humano en esta etapa de la vida se enfrenta a un ambiente de creciente hostilidad ya que los valores de la sociedad estn basados prioritariamente en la productividad y en los aspectos socio-econmicos.

En relacin a esta realidad aparecen prdidas como: Prdida de Status ya que la posicin social se relaciona con el trabajo, alejamiento de los compaeros de trabajo.Falta de una ocupacin ordenada y til a que se estaba acostumbrado.Las condiciones fsicas se hacen ms difciles.

3.- CAMBIO DE ROLES.

Como tareas aparecen, el desarrollo de nuevos Roles, de abuela/o, ya que estos roles se van restringiendo cada vez ms, tambin se debe mantener la satisfaccin dentro del hogar. Este nuevo rol les permitir tener un contacto ms libre y placentero con los nietos que lo que tenan con sus propios hijos.Por otro lado los abuelos son importantes en la transmisin de la historia, ritos y costumbres a las nuevas generaciones, ayudando as a establecer su identidad individual y familiar. Esto pone a los abuelos en un lugar privilegiado, que hoy en da es descuidado por las familias y la sociedad.Otro rol que aparece es el de Consejero y el de Apoyo de sus hijos.

4.- INTEGRALIDAD.El logro de la Integralidad del yo, tarea central de esta etapa que se refiere a la aceptacin de si mismo, de los otros y del hecho de que su vida es su propia responsabilidad. Son personas que en alguna medida han desarrollado un sentido de armona, libertad y paz interior, con altos niveles de energa, que se traduce en una capacidad para estar creativamente vivos en todo momento; que disfrutan de lo que les brinda la vida, la aceptan como es, no buscan la felicidad, sino que viven, y la felicidad es una retribucin. Aceptan su historia sin lamentarse ni culparse por lo que pas y viven el presente sin sentirse amenazados por el futuro. Son curiosos, no son defensivos ni tienen miedo al fracaso. Son personas independientes, que quieren que los que aman sean independientes. Si bien les gusta estar solos, aman a los otros. Son selectivos en su amor y profundamente afectuosos. Son personas interiormente dirigidas, que actan en libertad y dicen la verdad. Son honestos y actan con sencillez y naturalidad. Se aceptan a s mismos, sin quejas; tratan bien a su cuerpo y no falsean su aspecto fsico ni moral.Saben saltarse los convencionalismos e innovar en los medios para el logro de fines. Son personas que saben rer y hacer rer. Son capaces de salir de s mismos, aman a la naturaleza y sirven a los dems. Son personas que ven la vida como una aventura, en que no hay respuestas definitivas, sino que es posible que existan preguntas, cuyas respuestas nunca conocern; que aceptan cuando saben que es bastante y no buscan lo absoluto, es capaz de otorgar orden y sentido al mundo. BIBLIOGRAFIA1.- Dr. Prez S. Alfredo. 1995, 2 Edicin. Ginecologa.

2.- Dr. Montero B. Jorge, Montero B. Clara, Sanz Carlos, De Castro Pedro, Snchez

M.Antonieta. 2001, 9 Edicin. Gua De Salud Familiar.

3.- Dr. Lus Ral Lpori., 2007. Editorial CLINA.Enfermedades de la Tercera Edad.4.- Elsner V.P.; Montero L. M de la L.; Reyes V. C; Zegers P. Beatriz. 1988. La Familia: Una Aventura. Edit. Universitaria. Chile.

5.-Noriega Borge. Mara Jos Ctedra de Fisiologa. Universidad de Cantabria, 2001. Influencia de los cambios del proceso de envejecimiento en la satisfaccin de las necesidades del anciano. Captulo 2: Proceso de Envejecer: Cambios fsicos, cambios psquicos, cambios sociales. www.arrakis.es6.- El Adulto Mayor. Captulo 1. 2004. www.catarina.udlap.mx7.- Padilla Zelada Diego, Sociedad y Adulto Mayor: Condiciones actuales de Desarrollo. Licenciado en Sociologa. Universidad de Concepcin, Chile. 2005. www.sepiensa.cl8.- Situaciones que enfrenta el Adulto Vulnerable. Adult Protective Services (APS) of the Department of Family and Protective Services. San Antonio, Texas. U.S.A. 2006. www.dfps.state.tx.us9.- Programa de Atencin Integral al Adulto Mayor. Subprograma de Atencin Comunitaria al Adulto Mayor. www.aps.sld.cu10.- Ramallo Manuel. Geriatra y Gerontologa Clnica y Social: Problemtica Social en el Adulto Mayor. Gerontlogo clnico y social. Universidad de la Corua, Espaa. www.gerontologo.es11.- Portal del Adulto Mayor. Asociacin Adulto Feliz. Lima, Per. www.aafeliz.org12.- Cuidados de Enfermera en el Adulto Mayor. www.escuela.med.puc.cl13.- Camilo Andrs Guerrero. Definicin Cientfica de Gerontologa. Universidad de San Buenaventura, Colombia. www.gerontociencia.galeon.com14.- Salom Gamarra Pedro. Atencin del Anciano en el Centro del Adulto Mayor Esc. Salud Tacna. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Facultad de Medicina. Unidad de Postgrado. Lima, Per. 2002.

15.- Longhlin Lidia N. C.. El Adulto Mayor y el Anciano. Licenciada en Psicologa. Noviembre, 2002. www.robertexto.com_____________________________________________________________________________

Comit Salud Familiar Comunal y Cols. 2008. Revisin 2010.PAGE 2