GuGuías ARIAías ARIA - alergomurcia.comalergomurcia.com/pdf2008/ARIA_08_AlergoMurcia.pdf · Page...

GuGuías ARIAías ARIAActualizaciActualización 2008ón 2008

Joaquim Mullol i MiretJoaquim Mullol i Miret

ActualizaciActualización 2008ón 2008

Joaquim Mullol i MiretJoaquim Mullol i MiretUnidadUnidad de de RinologRinologííaa & Cl& Clínica del ínica del OlfatoOlfato

Servicio de Servicio de ORLORL, Hospital Clínic Barcelona, Hospital Clínic BarcelonaIRCEIRCE, , IDIBAPSIDIBAPS

Barcelona (España)Barcelona (España)Dr MullolFebrero 2008 www.alergomurcia.com

Rinitis & RinosinusitisRinitis & Rinosinusitis

P Hellings, WJ Fokkens. P Hellings, WJ Fokkens. AllergyAllergy 20062006 J Mullol, A Valero, I Alobid. J Mullol, A Valero, I Alobid. AllergyAllergy 20072007Dr MullolFebrero 2008 www.alergomurcia.com

Prevalencia de la RAE (13Prevalencia de la RAE (13--14 a14 añosños) ) -- ISAACISAACStrachan et al. Strachan et al. Pediatr Allergy ImmunolPediatr Allergy Immunol 19971997

≥ 20%≥ 20%1010--20%20%< 10%< 10%

Dr MullolFebrero 2008 www.alergomurcia.com

Rinitis AlRinitis Aléérgicargicaen la Unien la Unión Europeaón Europea

prevalenciaprevalencia 20 20 -- 25 %25 %

población afectada población afectada >100 millones>100 millones

costes financieros costes financieros 3.000 M 3.000 M €€ / año/ añodirectosdirectos 1.3001.300indirectosindirectos 1.7001.700

Von Von CauwenbergeCauwenberge et al. et al. AllergyAllergy 20002000BauchauBauchau & & DurhamDurham. . EurEur Respir JRespir J 2004 2004


EpidemiologEpidemiología ía de la RAde la RA28,5%28,5%

26,0%26,0%24,5%24,5%

21,5%21,5% 20,6%20,6%

16,9%16,9%

BBÉÉLGICALGICA G.B.G.B. FRANCIAFRANCIA ESPAÑAESPAÑA ALEMANIAALEMANIA ITITALIAALIA

BauchauBauchau B, SR B, SR DurhamDurham. . AllergyAllergy 20052005Dr MullolFebrero 2008 www.alergomurcia.com


Objectivos de ARIA 2001Objectivos de ARIA 2001Bousquet et al. Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol J Allergy Clin Immunol 20012001

RealizarRealizar unauna actualitzaciónactualitzación parapara elel especialista,especialista, elelmmédicoédico dede atenciatenciónón primariaprimaria yy elel personalpersonal sanitariosanitario ::mmédicoédico dede atenciatenciónón primariaprimaria yy elel personalpersonal sanitariosanitario ::

ponerponer alal ddííaa elel conocimientoconocimiento sobresobre lala rinitisrinitis alaléérgicargicaclasificaciclasificaciónón dede duraciónduración enen intermitenteintermitente yy persistentepersistenteclasificaciclasificaciónón dede gravedadgravedad enen leveleve yy moderadamoderada // gravegraveremarcarremarcar elel impactoimpacto dede lala rinitisrinitis alaléérgicargica sobresobre elel asmaasmarevisiónrevisión basadabasada enen pruebaspruebas cientcientíficasíficas sobresobre::

-- loslos mméétodostodos diagndiagnóósticossticos-- loslos tratamientostratamientos disponiblesdisponibles

unun enfoqueenfoque escalonadoescalonado deldel manejomanejo dede lala enfermedadenfermedadmagnitudmagnitud deldel problemaproblema enen papaíísesses enen desarrollodesarrollo



ARIAARIAClClásásicaica

ClasificaciClasificaciónón de la Rinitisde la RinitisBousquet J, et al. Bousquet J, et al. J Allergy Clin ImmunolJ Allergy Clin Immunol 20012001

Perenne Perenne

EstacionalEstacionalalergenos estacionales

(pólenes)

PersistentePersistente

IntermitenteIntermitente≤ 4 días a la semana

O ≤ 4 semanas consecutivas

ARIAARIAClClásásicaica

e e ee e ealergenos perennes (ácaros, animales)

> 4 días a la semanaY > 4 semanas consecutivas


100100ControlesControles

La RA afecta la Calidad de VidaLa RA afecta la Calidad de VidaBousquet, Burtin et al. Bousquet, Burtin et al. J Allergy Clin ImmunolJ Allergy Clin Immunol 19941994

5050

7575

untu

ació

n m

edia

naun

tuac

ión

med

iana

Rinitis polínicaRinitis polínicaRinitis perenneRinitis perenneControlesControles

00

2525

PuPu

PFPF SFSF PAPA SASA MHMH EFEF BPBP GHGHDr MullolFebrero 2008 www.alergomurcia.com

60006000 gramíneagramíneaciprciprééss

SSííntomas por >1 ntomas por >1 estaciónestaciónMontpellier Montpellier -- 19901990

20002000

30003000

40004000

50005000

PPóól

en /

mle

n / m

33de

aire

de a

ire

40403030202010100000

10001000

20002000

semanassemanas

PP

nivel de umbralnivel de umbralpara síntomaspara síntomas


Variación estacional de Variación estacional de áácaroscarosPlattsPlatts--Mills et al. Mills et al. J Allergy Clin ImmunolJ Allergy Clin Immunol 19821982

100100

polv

opo

lvo

1010

nonode

de

ááca

ros

/ gr d

e p

caro

s / g

r de

pgr

upo

I ale

rggr

upo

I ale

rgenen

threshold levelthreshold levelfor symptomsfor symptoms

1100 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010 1111 1212

MesesMeses

umbral de síntomasumbral de síntomas


Persistente Intermitente

Clasificación ARIAClasificación ARIABousquet et al. Bousquet et al. J Allergy Clin ImmunolJ Allergy Clin Immunol 20012001

> 4 días a la semanaY > 4 semanas

Leve

≤ 4 días a la semanaO ≤ 4 semanas

Moderada-graveuno o más ítemes

• sueño normal• no alteración del ocio,

actividades, deporte• escuela / trabajo normal• no síntomas molestos

en pacientes no tratadosen pacientes no tratados

• sueño alterado• alteración del ocio,

actividades, deporte• alteración escuela / trabajo• síntomas molestos


• J Allergy Clin Immunol 2001• J Allergy Clin Immunol 2001Documento OriginalDocumento Original

• Allergy 2002 • Allergy 2002 Resumen EjecutivoResumen Ejecutivo

• Allergy 2003• Allergy 2003

ActualizacionesActualizaciones

• Allergy 2003 • Allergy 2003 Requisitos ARIA Requisitos ARIA -- AHT y CINSAHT y CINS

• J Allergy Clin Immunol 2005 • J Allergy Clin Immunol 2005 Medicina AlternativaMedicina Alternativa

• J Allergy Clin Immunol 2006 • J Allergy Clin Immunol 2006 InmunoterapiaInmunoterapia

• Allergy 2006• Allergy 2006FarmacologFarmacologíaía y antiy anti--IgEIgEgg yy gg

• Allergy 2007• Allergy 2007

Rinitis y AsmaRinitis y Asma

• Allergy 2008 (in press)• Allergy 2008 (in press)Documento ActualizadoDocumento Actualizado

• Allergy 2008 (in press)• Allergy 2008 (in press)Mecanismos y GenMecanismos y GenéticaéticaDr Mullol

Febrero 2008 www.alergomurcia.com

GranGran nnúúmeromero dede publicacionespublicaciones enen loslos últimosúltimos 77 añosaños::EpidemiologEpidemiologííaa

Necesidad de ARIA 2008 ?Necesidad de ARIA 2008 ?Bousquet et al. Bousquet et al. Allergy Allergy 2008 (Abril)2008 (Abril)

EpidemiologEpidemiologííaaCalidadCalidad dede VidaVidaComorbilidadesComorbilidadesDiagnDiagnóósticosticoTratamientoTratamiento

NecesidadNecesidad dede validaciónvalidación dede lala nuevanueva clasificaciónclasificación dedelala rinitisrinitis segsegúúnn loslos criterioscriterios dede duraciónduración yy gravedadgravedadlala rinitisrinitis segsegúúnn loslos criterioscriterios dede duraciónduración yy gravedadgravedad..NuevasNuevas pruebaspruebas cientcientíficasíficas sobresobre loslos tratamientostratamientos quequesese recomiendanrecomiendan yy queque incluyen,incluyen, ademademásás dede lalaeficeficaacia,cia, lala seguridadseguridad yy loslos costescostes..


Se inicia en 2004, se publica en 2008Se inicia en 2004, se publica en 2008Estructura similar al documento de 2001:Estructura similar al documento de 2001:

ActualizaciActualización ón ARIA 2008ARIA 2008Bousquet et al. Bousquet et al. Allergy Allergy 2008 (Abril)2008 (Abril)

IntroducciónIntroducciónDefiniciónDefinición y y clasificaciónclasificaciónFactores de Factores de riesgoriesgoMecanismosMecanismosEstudiosEstudios epidemiolepidemiolóógicosgicos ((prevalenciaprevalencia, , CdVCdV))DiagnDiagnóósticosticoggTratamientoTratamientoPrevenciónPrevenciónInterrelaciónInterrelación entre rinitis y asma entre rinitis y asma OtrasOtras comorbilidadescomorbilidadesRinitis en Rinitis en niñosniñosDr Mullol


Novedades ARIA 2008Novedades ARIA 2008Bousquet et al. Bousquet et al. Allergy Allergy 2008 (Abril)2008 (Abril)

•• ConfirmaConfirma lala utilidadutilidad dede lala nuevanueva clasificaciclasificacióónn dede lala rinitisrinitis alalérgicaérgica

•• InsisteInsiste enen tratartratar dede acuerdoacuerdo concon elel impactoimpacto dede lala RARA sobresobre lala calidadcalidad dedevidavida yy empiezaempieza aa hablarhablar sobresobre elel controlcontrol dede lala rinitisrinitis

•• ProporcionaProporciona unauna revisirevisiónón basadabasada enen pruebaspruebas cientcientíficasíficas sobresobre todostodos loslostratamientostratamientos disponiblesdisponibles (ensayos(ensayos publicados)publicados)

•• EstudiosEstudios queque investiganinvestigan lala interrelaciinterrelaciónón entreentre rinitisrinitis yy asmaasma

•• SugiereSugiere unun planplan dede aplicaciaplicaciónón dede laslas recomendacionesrecomendaciones enen EuropaEuropa(en(en colaboracicolaboracióónn concon lala EAACI)EAACI)

•• EvalEvalúúaa lala magnitudmagnitud deldel problemaproblema yy laslas estrategiasestrategias dede inicioinicio enen papaísesísesenen desarrollodesarrollo (en(en colaboracicolaboracióónn concon GARDGARD yy IUATLD)IUATLD)


EpidemiologEpidemiología ía de la RAde la RA

CLCLÁSICAÁSICA ARIAARIA

PerennePerenne51%51% 49%49%

PersistentePersistente29%29%

71%71%

EstacionalEstacionalIntermitenteIntermitente

BauchauBauchau B, SR B, SR DurhamDurham. . AllergyAllergy 20052005Dr MullolFebrero 2008 www.alergomurcia.com

EpidemiologEpidemiología ía de la RAde la RA

52%52%53%53%30%30%36%36%48%48%50%50%PERPER

48%48%47%47%70%70%64%64%52%52%50%50%RAIRAI

Estados Estados UnidosUnidos

Reino Reino UnidoUnido

EspañaEspañaItItaalialiaAlemaniaAlemaniaFranciaFranciaRinitis Rinitis AlAlérgicaérgica

GW GW CanonicaCanonica, J , J MullolMullol et al. AR et al. AR EuropeanEuropean--AmericanAmerican SurveySurvey (en (en prepprep..))Dr MullolFebrero 2008 www.alergomurcia.com

ClasificaciClasificaciónón ARIA ARIA -- Gravedad Gravedad LeveLeve 0 0 íítemestemesModerada Moderada 1 1 íítemes (sueño O actividades / trabajotemes (sueño O actividades / trabajo--escuela)escuela)GraveGrave 2 2 íítemes (sueño Y actividades / trabajotemes (sueño Y actividades / trabajo--escuela)escuela)

LeveLeve Moderada GraveModerada Grave PP

Pruebas alPruebas aléérgicasrgicas 43,643,6 51,251,2 64,464,4 0,00010,0001DerivaciDerivación ón especialistaespecialista 7,97,9 6,26,2 13,313,3 0,020,02

antihistamantihistamíínico oralnico oral 70,370,3 84,884,8 85,985,9 0,00020,0002antihistamantihistamíínico nasal nico nasal 11,511,5 8,18,1 9,39,3 NSNS

H van H van HoeckeHoecke, et al. , et al. J J AllergyAllergy Clin Clin ImmunolImmunol 20062006

corticoide nasalcorticoide nasal 46,746,7 54,754,7 70,070,0 0,00010,0001corticoide oralcorticoide oral 3,03,0 3,83,8 8,98,9 0,0040,004descongestionante nasal descongestionante nasal 17,617,6 15,415,4 23,723,7 NSNSmed. tmed. tóópica ocular pica ocular 14,514,5 19,019,0 16,716,7 NSNS

N= 804, estacionalN= 804, estacionalDr MullolFebrero 2008 www.alergomurcia.com

ClasificaciClasificaciónón ARIA ARIA -- GravedadGravedad

LeveLeve 0 0 íítemestemes

ModeradaModerada 11--22--3 3 íítemestemes

GraveGrave 4 4 íítemestemes

A Valero, J A Valero, J MullolMullol, et al. , et al. J J AllergyAllergy Clin Clin ImmunolImmunol 20072007Dr MullolFebrero 2008 www.alergomurcia.com

ComorbilidadComorbilidadRinitis y AsmaRinitis y AsmaRinitis y AsmaRinitis y Asma


Rinitis y AsmaRinitis y Asma

rinitis+

rinitis

asma

+asma


Comorbilidades Comorbilidades de la Rinitisde la Rinitis

AsmaAsmaAsmaAsma• similitud entre mucosa nasal y bronquial• similitud entre mucosa nasal y bronquial• coexist• coexisteencia epidemiolncia epidemiolóógica de rinitis y asmagica de rinitis y asma

-- asmaasma 70 70 -- 80% de rinitis80% de rinitis-- rinitisrinitis 20 20 -- 40% de asma40% de asma

• relaci• relaciónón fisiopatolfisiopatolóógicagica de rinitis y asmade rinitis y asma relaci relaciónón fisiopatolfisiopatolóógicagica de rinitis y asmade rinitis y asma-- rinitis >> asmarinitis >> asma-- asma >> rinitisasma >> rinitis

Otras Otras comorbilidadescomorbilidadesrinosinusitisrinosinusitis, conjuntivitis, otitis, conjuntivitis, otitisDr Mullol


Rinitis y AsmaRinitis y AsmaEpidemiologEpidemiologíaía

RinitisRinitis AsmaAsma

GBGBAustrAustraalialia

CanadCanadááBrasilBrasilEEUUEEUU

SudSudááfricafricaAlemaniaAlemania

FranciaFranciaArgentinaArgentina

GBGBAustrAustraalialia

CanadCanadááBrasilBrasilEEUUEEUU

SudSudááfricafricaAlemaniaAlemania

FranciaFranciaArgentinaArgentina

••• • •••••

• •• ••

•• ••

•

•

•••••

• • •• ••

••••

•• •••

•

•

•••••

•

•••ArgentinaArgentinaAlgAlgeeriaria

ChinaChinaRRususiaia

0 5 10 15 20 25 30 35 40% prevalenca% prevalenca

ggAlgAlgeeriaria

ChinaChinaRRuusiasia

0 5 10 15 20 25 30 35 40% prevalenca % prevalenca

•••

• •••

•••

••

International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee LancetLancet 1998;351: 12251998;351: 1225--3232Dr MullolFebrero 2008 www.alergomurcia.com

RA como factor de riesgo de asmaRA como factor de riesgo de asmaSettipane et al. Settipane et al. Allergy ProcAllergy Proc 19941994

12p<0 002

10

8

6

4

2

% de % de pacientes que pacientes que

desarrollan desarrollan asmaasma

10,5

3,6

p<0,002

2

0con RA basalcon RA basal

(n=162)(n=162)

,

sin RA basalsin RA basal(n=528)(n=528)

SeguimientoSeguimiento durantedurante 2323 añosaños dede universitariosuniversitarios dede 11ºº añoaño::

738738 personaspersonas ((6969%% hombres),hombres), promediopromedio dede edadedad dede 4040 añosañosDr MullolFebrero 2008 www.alergomurcia.com

Rinitis PerenneRinitis Perennefactor de riesgo de asmafactor de riesgo de asmaLeynaert et al. Leynaert et al. J Allergy Clin ImmunolJ Allergy Clin Immunol 19991999

2525

1010

1515

2020

2525

iduo

s co

n as

ma

iduo

s co

n as

ma

rinitis rinitis controlescontroles

00

55

1010

% in

div

% in

div

atatóópicospicos no atno atóópicospicosDr MullolFebrero 2008 www.alergomurcia.com

0 80 8 p<0,006p<0,006

Rinitis y Rinitis y gravedad del asmagravedad del asma

0,80,8

0,70,7

0,60,6

0,50,5

0,40,4

0,30,3

0,20,2

% pacientes % pacientes hospitalizados hospitalizados

al añoal año

0,76

0,45

p<0,006p<0,006

0,20,2

0,10,1

00asma + rinitis alérgica asma + rinitis alérgica

(n=4.611)(n=4.611)asmaasma

(n=22.692)(n=22.692)

Price D et al. Price D et al. ClinClin ExpExp AllergyAllergy 20052005Dr MullolFebrero 2008 www.alergomurcia.com

Rinitis y Rinitis y gravedad del asmagravedad del asma

3 33 3 p<0 0001p<0 00013,33,33,23,23,13,13,03,02,92,92,82,82,72,72,62,62 52 5

PrescripcionesPrescripcionesde rescate por de rescate por paciente y añopaciente y año

3,2

2,7

p<0,0001p<0,0001

asma + rinitis alasma + rinitis alérérgicagica(n=4.611)(n=4.611)

asmaasma(n=22.692)(n=22.692)

2,52,52,42,4

00

Price D et al. Price D et al. ClinClin ExpExp AllergyAllergy 20052005Dr MullolFebrero 2008 www.alergomurcia.com

InflamaciInflamación enón enRinitis y AsmaRinitis y AsmaRinitis y AsmaRinitis y Asma


nariznariz bronquiobronquio

unidadunidadtrtróóficafica

mesenquimalmesenquimalepitelialepitelial

unidadunidadtrtróóficaficamesenquimalmesenquimalmuscularmuscularepitelialepitelial muscularmuscularepitelialepitelial


mastmastoocitocito

alergenosalergenos

THTH22IgEIgE

BB

linflinfoocito cito

eosineosinóóffiloilo inflamacióninflamación

mucosamucosanasal nasal

rinorrearinorreapicor nasalpicor nasalestornudosestornudosobstrucción nasalobstrucción nasalppéérdida del olfatordida del olfatoDr Mullol


Los pacientes con rinitis alLos pacientes con rinitis alérgicaérgicatienen mtienen más hiperreactividad bronquialás hiperreactividad bronquial

Madonini et al. Madonini et al. J Allergy Clin ImmunolJ Allergy Clin Immunol 19871987

60

50

40

30

20

% de % de pacientespacientes

(n=27)

48

p<0,02p<0,02

10

011

fuera de estaciónfuera de estación en la estaciónen la estaciónEstudioEstudio dede lala hiperreactividadhiperreactividad bronquialbronquial enen pacientespacientes concon rinitisrinitis polínicapolínica((promediopromedio dede edadedad 2020 añosaños));; provocaciprovocaciónón enen otoñootoño yy 66 mesesmeses despuésdespués..


La provocaciLa provocación nasal con alergenoón nasal con alergenoaumenta laaumenta la hiperreactividad bronquialhiperreactividad bronquial

Corren et al. Corren et al. J Allergy Clin ImmunolJ Allergy Clin Immunol 19921992

3

2

PCPC2020(metacolina,(metacolina,

mg/ml)mg/ml)

Placebo (n=5)Placebo (n=5)AlergAlergenoeno (n=5)(n=5)

P<0,01P<0,01

P<0,001P<0,001

BasalBasal0

0,5 h0,5 h 4,5 h4,5 hInvestigaciónInvestigación aleatorizadaaleatorizada yy cruzadacruzada dede 22 ddíasías dede duraciónduración sobresobre lala relaciónrelaciónentreentre lala rinitisrinitis alaléérgicargica yy lala disfuncióndisfunción dede laslas vvíaíass respiratrespiratooriasrias enen pacientespacientesconrinitisconrinitis alaléérgicargica yy asmaasma ((promediopromedio dede edadedad 3131,,44 añosaños))..


Muchos pacientes con asmaMuchos pacientes con asmatienen inflamacitienen inflamación nasalón nasalGaga et al. Gaga et al. Clin Exp AllergyClin Exp Allergy 20002000

18 (n= 9) (n= 8) (n= 10)1816141210

864

EOS/campo EOS/campo en bien bioopsia psia

nasalnasal

(n 9) (n 8) (n 10)

420

+ Rinitis+ Rinitis -- RinitisRinitis ControlControl

p<0,001p<0,001

AsmAsmááticosticos

ExistExisteenciancia dede inflamacióninflamación nasalnasal enen elel asmaasma concon independindependeenciancia dede lala prespreseencianciadede rinitisrinitis alaléérgicargica enen individuosindividuos atatóópicospicos dede 2020 aa 6666 añosaños

www.alergomurcia.com

CorrelaciCorrelación de laón de la inflamaciinflamación ón de la mucosa nasalde la mucosa nasal y bronquialy bronquial

Gaga et al. Gaga et al. Clin Exp AllergyClin Exp Allergy 2000200040

35(n= 17)

30

25

20

15

10

5

EOS en la EOS en la mucosa mucosa

nasal nasal (asm(asmááticos)ticos)

00

r= 0,851, p<0,001r= 0,851, p<0,001

EOS en la mucosa bronquial (asmEOS en la mucosa bronquial (asmááticos)ticos)

5 10 15 20 25 30

ExistExisteenciancia dede inflamacióninflamación nasalnasal enen elel asmaasma concon independindependeenciancia dede lalaprespreseenciancia dede rinitisrinitis alaléérgicargica enen individuosindividuos atatóópicospicos ((2020 aa 6666 años)años)..Dr Mullol


InflamaciInflamaciónón bronquial bronquial en pacientes con RAEen pacientes con RAE

Chakir et al. Chakir et al. J Allergy Clin ImmunolJ Allergy Clin Immunol 200020006060

ctiv

oct

ivo

CDCD44++

2020

3030

4040

5050

mm

mm

22de

tejid

o co

nnec

de te

jido

conn

ec

EGEG11++CDCD4545RO+RO+CDCD88++

44

00

1010

2020

CCéél

ulas

/ lu

las

/

fuerafuera dentrodentroestación polínicaestación polínicaDr Mullol


Inflamación nasal por Inflamación nasal por provocación alprovocación aléérgica bronquialrgica bronquialBraunstahl et al. Braunstahl et al. Am J Respir Crit Care MedAm J Respir Crit Care Med 20002000

120120

iaia

4040

6060

8080

100100

BMK

+ en

lBM

K+

en láá

min

a pr

opr

min

a pr

opr

controlescontrolesRin. alRin. aléérgicargica

00

2020

4040

ccélélul

as B

ulas

B

T0T0 T +24 hrT +24 hrtiempo tras provocacióntiempo tras provocaciónDr Mullol


La provocación alergLa provocación alergéénica bronquialnica bronquialaumenta la inflamación sistaumenta la inflamación sistémicaémica

Braunstahl et al. Braunstahl et al. Am J Respir Crit Care MedAm J Respir Crit Care Med 20002000

Pacientes control (n=8) Pacientes control (n=8) Pacientes alPacientes aléérgicos (n=8)rgicos (n=8)600

500

400

300

200

EOS en sangre EOS en sangre perifperifééricarica(10(1066 ccèèl./L)l./L)

***

T0

100

0T24

InflamaciónInflamación alaléérgicargica enen nariznariz yy bronquiobronquio despudespuésés dede lala provocaciónprovocación bronquialbronquialenen pacientespacientes concon rinitisrinitis alaléérgicargica sinsin asmaasma yy enen controlescontroles ((1818––3131 añosaños))


Mecanismos deMecanismos deRinitis y AsmaRinitis y AsmaRinitis y AsmaRinitis y Asma


Inflamación mínima persistenteInflamación mínima persistenteCiprandi et al. Ciprandi et al. J Allergy Clin ImmunolJ Allergy Clin Immunol 19961996

))

11

1100

110000

nivel umbralnivel umbralde sde sííntomasntomas

Der p I (bajo)Der p I (bajo)Der p I (alto)Der p I (alto)

aros

( µ

g/gr

de

polv

o)ar

os (

µg/

gr d

e po

lvo)

00,,11 00 22 44 66 88 1100 1122 MesesMeses

Der pl bajoDer pl bajo

ÁÁcaca

inflamacióninflamaciónsíntomassíntomas

inflamacióninflamaciónmínima mínima

persistentepersistente


aspiración de aspiración de substitucióo de substitucióo de respiraciónrespiración

Rinitis alRinitis aléérgica y asmargica y asmaposibles mecanismos interactivosposibles mecanismos interactivos

secrecionessecrecionesinflamatinflamatooriasrias

respiración respiración nasal por bucalnasal por bucal

reflejo reflejo nasonaso--bronquial bronquial

liberaciliberaciónón de de mediadores a la mediadores a la

circulacióncirculaciónsistsistéémicamica

TogiasTogias. . AllergyAllergy 19991999Dr MullolFebrero 2008 www.alergomurcia.com

Rinitis alRinitis aléérgica y asmargica y asmapropagacipropagación sistémica de la inflamaciónón sistémica de la inflamación

TogiasTogias. . J J AllergyAllergy ClinClin ImmunolImmunol 20022002Dr MullolFebrero 2008 www.alergomurcia.com

ComorbilidadesComorbilidadesnariznariz pulmpulmónónnariz nariz -- pulmpulmónón


Rinosinusitis y AsmaRinosinusitis y AsmaComorbilidadesComorbilidades

PPóólipos nasales enlipos nasales en PrevalenciaPrevalenciapoblacipoblaciónón general general 2 2 -- 4 %4 %

pacientes con asma pacientes con asma 15 % 15 %

asma induasma inducidocido por aspirina por aspirina > 90 %> 90 %

pacientes con rinitis alpacientes con rinitis alérérgica gica 1 %1 %

pacientes con rinitis no alpacientes con rinitis no alérérgica gica 5 %5 %Dr MullolFebrero 2008 www.alergomurcia.com

Rinosinusitis y BQsRinosinusitis y BQsComorbilidadesComorbilidades

-- secreciones retenidas secreciones retenidas -- colonizacicolonizaciónón-- infecciones recurrentesinfecciones recurrentes

inflamaciinflamaciónóncrcrónicaónica

destruccidestrucciónón progresiva progresiva bronquial que causa una bronquial que causa una

dilatacidilataciónón irreversibleirreversibleGuilemanyGuilemany, , MullolMullol, , PicadoPicado. . ArchArch BronconeumolBronconeumol 20062006


Rinosinusitis y BQsRinosinusitis y BQsComorbilidadesComorbilidades

RSC con PNRSC con PNcon RSC

BQs BQs (n=85)(n=85)

26%26%

RSC sin PNRSC sin PN

55%55%

con RSC

81%

55%55%

sin RSC

19%GuilemanyGuilemany et al. et al. Respir Respir MedMed 20062006GuilemanyGuilemany et al. et al. ThoraxThorax (en (en revisirevisiónón))


ARIAARIAT t i tT t i tTratamientoTratamiento


evitaciónevitaciónalaleergrgéénicanica

indicada indicada cuando cuando ees posibles posible

evitaciónevitaciónalaleergrgéénicanica

indicada indicada cuando cuando ees posibles posible

costoscostosfarmacoterfarmacoteraapiapia

seguredadseguredadefectividadefectividad

ffáácil administracicil administracióónn

farmacoterfarmacoteraapiapiaseguredadseguredadefectividadefectividad

ffáácil administracicil administracióónn

inmunoterinmunoteraapiapiaefectividadefectividad

prescrita por especialista prescrita por especialista puede alterar el curso puede alterar el curso

natural de la enfermedadnatural de la enfermedad

inmunoterinmunoteraapiapiaefectividadefectividad

prescrita por especialista prescrita por especialista puede alterar el curso puede alterar el curso

natural de la enfermedadnatural de la enfermedad

educacióneducacióndel pacientedel paciente

siempre indicada siempre indicada

educacióneducacióndel pacientedel paciente

siempre indicada siempre indicada


ARIA ARIA -- tratamiento segtratamiento según MBPún MBPBousquet et al. Bousquet et al. AllergyAllergy 20062006

Bousquet et al. Bousquet et al. AllergyAllergy 2008 (Abril)2008 (Abril)

intervenciónintervención RAE RAE RAP RAP PER PER adultos niñosadultos niños adultos niñosadultos niños

antianti--HH11 oralesorales AA AA AA AA AAantianti--HH11 ttópicosópicos AA AA A A AACC tCC tópicos nasalesópicos nasales A A AA A A AACC orCC oralesales A A BB B B BBantileucotrienosantileucotrienos AA A (> 6 a) A (> 6 a) ( )( )descongestionantesdescongestionantes C C CC C C CCcromona tcromona tópicaópica A A AA AA BBIT subcutIT subcutááneanea A A AA AA AAIT sublingual deglutidaIT sublingual deglutida AA AA AA A A antianti--IgE (> 12 a) IgE (> 12 a) A A A (> 12 a) A (> 12 a) AA A (> 12 a) A (> 12 a) evitación alergevitación alergénénicaica D D DD DD DD


GuGuías ías ARIA 2008ARIA 2008intermitente leveintermitente leve

Opciones (sin orden de preferOpciones (sin orden de prefereencia):ncia):-- antianti--HH11 oral o toral o tópicoópico

-- antianti--leucotrileucotrieno eno oraloral

d ti td ti t l ll l-- descongestionante descongestionante nasal u oralnasal u oral

BousquetBousquet et al. et al. AllergyAllergy 2008 (Abril)2008 (Abril)Dr MullolFebrero 2008 www.alergomurcia.com

O i ( i d d fO i ( i d d f i )i )

GuGuías ías ARIA 2008ARIA 2008intermitente moderadaintermitente moderada--gravegrave

persistente levepersistente leve

Opciones (sin orden de preferOpciones (sin orden de prefereencia):ncia):-- antianti--HH11 oral o toral o tóópicopico

-- antianti--leucotrileucotrieno eno oraloral

-- corticoide corticoide ttóópico pico nasalnasal

-- descongestionantedescongestionante nasal u oralnasal u oraldescongestionante descongestionante nasal u oralnasal u oral

-- (cromona t(cromona tóópicapica))

Debe reevaluarse al paciente a las 2Debe reevaluarse al paciente a las 2--4 semanas4 semanasBousquetBousquet et al. et al. AllergyAllergy 2008 (Abril)2008 (Abril)Dr MullolFebrero 2008 www.alergomurcia.com

Primera lPrimera líínea de tratamientonea de tratamiento::1º)1º) corticoidecorticoide ttóó ii ll (1ª l(1ª lííneanea))

GuGuías ías ARIA 2008ARIA 2008persistente moderadapersistente moderada--gravegrave

1º) 1º) corticoide corticoide ttóópico pico nasalnasal (1ª l(1ª lííneanea))

2º) 2º) antihistamantihistamííniconico o o antileucotrienoantileucotrieno

ReRe--evaluación a las 2evaluación a las 2--4 semanas:4 semanas:Si no hay mejorSi no hay mejorííaa::

ñ di / tñ di / t ti idti id-- añadir / aumentar añadir / aumentar corticoide corticoide ttóópico pico nasalnasal

-- rinorrea:rinorrea: ipratropio ipratropio ttóópico pico nasalnasal

-- obstrucciobstruccióónn:: descongestionantedescongestionante / / corticoide corticoide oraloralBousquetBousquet et al. et al. AllergyAllergy 2008 (Abril)2008 (Abril)Dr MullolFebrero 2008 www.alergomurcia.com

ARIA 2008 ARIA 2008 -- Tratamiento de la RATratamiento de la RABousquet et al. Bousquet et al. AllergyAllergy 2008 (Abril)2008 (Abril)

persistente

persistente moderada

grave

intermitenteleve

persistenteleveintermitente

moderadagrave

grave

cromona tópicacorticoide tópico nasal

t i t t i LT l

valorar inmunoterapia

antihistamínico H1 no sedante, oral o tópico

evitación de alergenos e irritantesdescongestionante tópico nasal (<10 días) u oral

antagonista receptor cis-LT1 oral

Dr MullolFebrero 2008

mastmastoocitocito

alergenosalergenos

THTH22 IgEIgEBB

evitaciónevitación antihistamínicoantihistamínicocromonacromona

antianti--IgEIgE

linflinfoocito cito

eosineosinóóffiloiloinmunoterinmunoteraapiapia corticoidecorticoideantileucotriantileucotrienoeno

cromonacromona

anticolinanticolinéérgicorgicoantileucotriantileucotrienoeno

mucosamucosanasal nasal

rinorrearinorreapicor nasalpicor nasalestornudosestornudosobstrucción nasalobstrucción nasalppéérdida del olfatordida del olfato

descongestionantedescongestionantecorticoidecorticoide


Tratamiento de Tratamiento de Rinitis y AsmaRinitis y AsmaRinitis y AsmaRinitis y Asma


• Rinitis y asma :• Rinitis y asma :ti idti id ttó ió i i té ii té i

Tratamiento de Rinitis y AsmaTratamiento de Rinitis y AsmaVan Cawenberge, J Mullol et al. Van Cawenberge, J Mullol et al. RhinologyRhinology 2007 [GA2007 [GA22LEN]LEN]

Bousquet et al. Bousquet et al. AllergyAllergy 2008 [ARIA Update]2008 [ARIA Update]

•• corticoides corticoides ttópicosópicos y y sistémicossistémicos•• antileucotrienosantileucotrienos•• anticolinanticolinéérgicosrgicos, , cromonascromonas•• inmunoterinmunoteraapiapia ((subcutsubcutáneaánea, , sublingualsublingual--digeridadigerida))

• Rinitis :• Rinitis :tihi ttihi t í ií i•• antihistamantihistamínicosínicos

•• descongestionantesdescongestionantes nasalesnasales

• Asma :• Asma :•• broncodilatadores (broncodilatadores (agonistasagonistas ββ22, , xantinasxantinas))


CrystalCrystal--PetersPeters etet alal.. JJ AllergyAllergy ClinClin ImmunolImmunol 20022002

Tratamiento de Rinitis y AsmaTratamiento de Rinitis y Asmatratar la rinitis mejora el asmatratar la rinitis mejora el asma

-- AsmAsmáticosáticos tratadostratados dede susu rinitisrinitis (N=(N= 44..944944))-- MitadMitad dede riesgoriesgo dede acudiracudir aa urgurgeenciasncias ((22,,55 vsvs 44,,44 /año)/año) oo dedehospitalizacioneshospitalizaciones ((00,,99 vsvs 22,,33 /año)/año) debidodebido aa susu asmaasma queque loslosasmasmáticosáticos nono tratadostratados dede susu rinitisrinitis..

CorrenCorren etet alal.. JJ AllergyAllergy ClinClin ImmunolImmunol 20042004

-- AsmAsmáticosáticos ttratadosratados dede susu rinitisrinitis alaléérgicargica (caso(caso--control=control= 361361--11..444444)) concon corticoidescorticoides ttópicosópicos nasalesnasales oo antihistamantihistamíínicosnicos-- ReducciReducciónón dede lala frecuenciafrecuencia dede exacerbacionesexacerbaciones deldel asmaasma::visitasvisitas aa urgurgeenciasncias (OD=(OD= 00,,7575 yy 00,,8888)) yy hospitalizacioneshospitalizaciones (OD=(OD=00,,5656 yy 00,,6868)).. MMásás aúnaún concon lala combinacióncombinación dede CINSCINS yy AHTAHT (OD=(OD=00,,3737 yy 00,,2222))


RecomendacionesRecomendacionesGeneralesGenerales

Asma

evaluacievaluaciónóndiagndiagnóósticastica

RinitisAlé i Asma

estratestrateegiagiaterapterapéuticaéuticaunificadaunificada

Alérgica


Study ESPRINT Study ESPRINT

ESEStudio de la calidad de vida en tudio de la calidad de vida en PPacientes con acientes con RINRINoconjunoconjunTTivitisivitis

Promotor: Uriach S.A.Promotor: Uriach S.A.


CORTO 15CORTO 15 LARGO 28LARGO 28

Nº Nº íítemstems 14 especificos + 1 general14 especificos + 1 general 27 especificos + 1 general27 especificos + 1 general

Cuestionario ESPRINT Cuestionario ESPRINT caractercaracteríísticas bsticas báásicas sicas

Nº dominiosNº dominios 55 77

Tipo de dominioTipo de dominio

SSíníntomastomasActividades diariasActividades diariasSueSueñoñoDaño psicológicoDaño psicológico

SSíníntomas nasalestomas nasalesOtros sOtros síníntomastomasActividades diariasActividades diariasAspectos ambientalesAspectos ambientalesVitalidadVitalidadSueñoSueñoDaño psicológicoDaño psicológico

Tiempo de referenciaTiempo de referencia últimasúltimas 2 semanas2 semanas últimasúltimas 2 semanas2 semanas

PuntuaciPuntuaciónón 5 ( escala + 4 dominios )5 ( escala + 4 dominios ) 8 ( escala + 7 dominios )8 ( escala + 7 dominios )

Rango de puntuaciRango de puntuaciónón PuntuaciPuntuación gón global (0 a 5,8)lobal (0 a 5,8)PuntuaciPuntuación ón dominio (0 a 6)dominio (0 a 6)

PuntuaciPuntuación gón global (0 a 5,8)lobal (0 a 5,8)PuntuaciPuntuación ón dominio (0 a 6)dominio (0 a 6)

Contexto de usoContexto de uso PrPrááctica clctica clínicaínica InvestigaciInvestigación clínicaón clínica

A Valero et al. J Mullol. Allergy 2007 ESPRINT group. Val Health 2007Dr MullolFebrero 2008 www.alergomurcia.com

ARIA ARIA -- clasificaciclasificacióón de gravedadn de gravedad

LeveLeve 0 0 íítemstems

ModeradaModerada 1 a 3 1 a 3 íítemstems

GraveGrave 4 4 íítemstems

A Valero, et al. J Mullol. J Allergy Clin Immunol 2007Dr MullolFebrero 2008 www.alergomurcia.com

Grupo de Trabajo Grupo de Trabajo Proyecto ESPRINTProyecto ESPRINT


www.rhinologyjournal.comwww.rhinologyjournal.comwww.eaaci.netwww.eaaci.net

www.whiar.orgwww.whiar.orgwww.ariaenespanol.orgwww.ariaenespanol.org

Joaquim Mullol i MiretJoaquim Mullol i Miret

[email protected]@[email protected]@ub.edu


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