Gruźlica kiedy podejrzewać, kiedy kierować do specjalisty? · już używana; została...
Transcript of Gruźlica kiedy podejrzewać, kiedy kierować do specjalisty? · już używana; została...
Grulica-kiedy podejrzewa,
kiedy kierowa do specjalisty?
Krzysztof wierkocki
Katedra i Klinika Pulmonologii, Alergologii i Onkologii
Pulmonologicznej UM w Poznaniu
Nowoci w chorobach wewntrznych, Pozna 14.03.2015r
Grulica
Polska nazwa grulica pochodzi od zmian widocznych w badaniu histopatologicznym w tkance zmienionej gruliczo - tzw. gruzekw. aciski odpowiednik tuberculosis wywodzi si od tuberculum, czyli tumaczc dosownie guzka. Uywany jest take skrt Tb.
Dawna nazwa suchoty (ac. phthisis z gr. ) nie jest ju uywana; zostaa wprowadzona przez Hipokratesa ze wzgldu na wyniszczajcy ("wysuszajcy") przebieg choroby.
http://pl.wikipedia.org/w/index.php?title=Gruze%C5%82ek&action=edithttp://pl.wikipedia.org/wiki/%C5%81ac.http://pl.wikipedia.org/wiki/Grekahttp://pl.wikipedia.org/wiki/Hipokrates
Grulica to endemicznie przebiegajca choroba zakana,
wywoana przez prtki kwasooporne
-Mycobacterium tuberculosis
Prtek jako patogen
Klasa - Schizomycetes
Rodzaj - Mycobacterium
Rzd - Actiomycetales
Rodzina - Mycobacteriacae
Klasyfikacja prtkw
Podzia kliniczny prtkw
1. Mycobacterium tuberculosis complex
2. MOTT (mykobakterie inne ni tuberculosis)
Mycobacterium tuberculosis complex:
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium bovis
Mycobacterium africanum
Mycobacterium bovis BCG
Mycobacterium microti
Podzia prtkw atypowych MOTT
Fotochromogenne
Skotochromogenne
Niechromogenne
Szybko rosnce
Grupa prtkw atypowych Przedstawiciele
I Prtki fotochromogenne M. kansasii
II Prtki skotochromogenne
M. aquaeM. scrophulaceum
M. marinumM. gordonae
III Prtki niefotochromogenne
M. aviumM. intracellulare
M. xenopi
IV Prtki szybko rosnce
M. fortuitumM. phlei
M. smegmatisM. vaccae
Podzia prtkw atypowych i ich przedstawicielewg Runyona
Najczstsze izolowane prtki niegrulicze
(MOTT) chorobotwrcze dla czowieka
M. avium-intracellulare (kompleks MAIC)-
niefotochromogenne
M. xenopi- niefotochromogenny
M. kansasii- fotochromogenny
Diagnostyka mikrobiologiczna
grulicy
Rozpoznanie grulicy
Diagnostyka mikrobiologiczna obejmuje:
Bakterioskopi (badanie mikroskopowe)
Hodowl wraz z identyfikacj gatunku
Prba biologiczna
Badanie histopatologiczne
Typowanie prtkw
Ocena lekowraliwoci wyhodowanego szczepu
Rozmaz plwociny mikroskop wietlny
Rozmaz plwociny mikroskop wietlny
Rozmaz plwociny mikroskop fluorescencyjny
Rozmaz plwociny mikroskop elektronowy
Hodowla Mycobacterium Tuberculosis na
podou L-J
Hodowla Mycobacterium Tuberculosis na
podou L-J
Badanie
histopatologiczne
Mity dotyczce grulicy!
nie stanowi problemu ani na wiecie ani w Polsce gdy
jest chorob marginaln
dotyczy gwnie ludzi z marginesu spoecznego
zajmuj si ni specjalici chorb puc
jest chorob leczon z urzdu
moe prowadzi do inwalidztwa oddechowego i wielu
powika.
Mity dotyczce grulicy!
nie stanowi problemu ani na wiecie ani w Polsce gdy
jest chorob marginaln
dotyczy gwnie ludzi z marginesu spoecznego
zajmuj si ni specjalici chorb puc
jest chorob leczon z urzdu
moe prowadzi do inwalidztwa oddechowego i wielu
powika.
Epidemiologia grulicy
wiat: 9,4 mln nowych zachorowa/rok
M : K = 2 : 1
Umiera 2,6-2,9 mln osb/rok 380 000 to
zakaeni HIV
95% to grulica ukadu oddechowego
HIV (+) > zachorowa o 30-50%
>5mln osb na wiecie HIV+ grulica
1 prtkujcy zaraa rocznie ok. 10-15 osb
Grulica wiat
35-45% populacji zakaonych w krajach ubogich
Trzeciego wiata
w krajach uprzemysowionych ok. 5-20%
wikszo zachorowa i zgonw w krajach
biednych i rozwijajcych si
Azja Poudniowo-Wschodnia (3 mln
zachorowa/rok) i Afryka rodkowa (1,5mln) s to
najbardziej zagroone regiony wiata
Guidelines for National Programmes: Introduction to managing TB at the Raion level. WHO,
Geneva Medline:
Przyczyny globalnego zagroenia grulic
Czynniki zewntrzne (globalne):
Migracja polityczna i ekonomiczna z krajw
ubogich, o duym zagruliczeniu
Pandemia HIV+/AIDS
Masowa turystyka
Martin G., Lazarus A.: Epidemiologia i rozpoznawanie grulicy. Medycyna po Dyplomie, 2001, 2: 26-38;
Guidelines for National Programmes: Introduction to managing TB at the Raion level. WHO, Geneva 2003
Medline, White Book, ERS, 2004:
Przyczyny globalnego zagroenia grulic
Czynniki wewntrzne (krajowe):
lekcewaenie zagroenia grulic w krajach o niskich
wskanikach zapadalnoci
demonta infrastruktury organizacyjnej walki z grulic
w krajach po przemianach ustrojowych
brak rodkw finansowych, za organizacja oraz brak
dostpu do suby zdrowia i do lekw w krajach ubogich
Martin G., Lazarus A.: Epidemiologia i rozpoznawanie grulicy. Medycyna po Dyplomie, 2001, 2: 26-38; Guidelines for National Programmes:
Introduction to managing TB at the Raion level. WHO, Geneva 2003 Medline, White Book, ERS, 2004:
42,2
140,4
60,1
68,4
49,2
28
40,7
31,8
30,4
27,8
22,3
20
21,3
20,1
16,9
12,8
15,7
11,9
15,4
12
15,3
11,2
13,9
11
13,7
7,9
12,5
7,2
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004 2009 2010
BK+/AFB+/ BK-/AFB-/
128,5
77,2
72,5
58,2
42,341,4
29,7 27,6 27,4 26,5
21,6 19,7
Zapadalno na grulic wszystkich postaci w
Polsce na 100 tys. ludnoci 1965-2010
182,6
Mity dotyczce grulicy!
nie stanowi problemu ani na wiecie ani w Polsce gdy
jest chorob marginaln
dotyczy gwnie ludzi z marginesu spoecznego
zajmuj si ni specjalici chorb puc
jest chorob leczon z urzdu
moe prowadzi do inwalidztwa oddechowego i wielu
powika.
Mity dotyczce grulicy!
nie stanowi problemu ani na wiecie ani w Polsce gdy
jest chorob marginaln
dotyczy gwnie ludzi z marginesu spoecznego
zajmuj si ni specjalici chorb puc
jest chorob leczon z urzdu
moe prowadzi do inwalidztwa oddechowego i wielu
powika.
Mity dotyczce grulicy!
nie stanowi problemu ani na wiecie ani w Polsce gdy
jest chorob marginaln
dotyczy gwnie ludzi z marginesu spoecznego
zajmuj si ni specjalici chorb puc
jest chorob leczon z urzdu
moe prowadzi do inwalidztwa oddechowego i wielu
powika.
Mity dotyczce grulicy!
nie stanowi problemu ani na wiecie ani w Polsce gdy
jest chorob marginaln
dotyczy gwnie ludzi z marginesu spoecznego
zajmuj si ni specjalici chorb puc
jest chorob leczon z urzdu
moe prowadzi do inwalidztwa oddechowego i wielu
innych powika.
Nastpstwa grulicy
1. Przetoki (oskrzelowo-wzowe, oskrzelowo-
przeykowe, oskrzelowo-opucnowe)
2. Zwenie wiata oskrzeli
3. Rozstrzenie oskrzeli
4. Zapalenie bon surowiczych z wytworzeniem zrostw
5.Grzybice puc
6. Woknienie puc
7. Amyloidoza
8. Zakaenie prtkami niegruliczymi
9. Rak puca
Wrmy zatem do zakaenia prtkiem
grulicy
Drogi zakaenia
Kropelkowa
Pokarmowa
Przez uszkodzon skr
Wrodzona
rdo zakaenia
Chorzy na grulic krtani, oskrzeli, puc nie
zasaniajcy ust i nosa (kaszel, kichanie, miech)
Najbardziej zakani s chorzy przed leczeniem,
prtkujcy z dodatnim badaniem mikroskopowym
plwociny i z rozpadem w RTG puc
Czynniki ryzyka zachorowania na grulic (czynniki socjalne)
Niedoywienie
Ze warunki ycia
Stres
Podeszy wiek
Alkoholizm
Inne naogi
Czynniki ryzyka zachorowania na grulic -
odporno naturalna i nabyta (typu komrkowego)
HIV/AIDS
Choroby wirusowe
Nowotwory
Pylice
Cukrzyca
Przewleka steroidoterapia
Immunosupresja
Czynniki ryzyka ekspozycji lub zachorowania na
grulic
Bliski, czsty kontakt z chorym na grulic
Imigranci z regionw czstego wystpowania grulicy
Pracownicy suby zdrowia pracujcymi z chorymi na grulic lub z grup ryzyka np. AIDS
Niewystarczajca opieka medyczna
Nieukoczone leczenie grulicy
Czynniki zwikszajce ryzyko rozwoju grulicy.
AIDS 110-170
zakaeni HIV z dodatnim wynikiem prby tuberkulinowej 50-110
przeszczepianie narzdw 20-74
zespolenie omijajce jelita czczego z jelitem krtym 27-63
pylica krzemowa 30
przewleka niewydolno nerek/hemodializy 10-25
leczenie antagonistami czynnika martwicy nowotworw (TNF) 1,5-17
nowotwory ukadu krwiotwrczego 16
rak w obrbie gowy, szyi, rak puca 2,5-6,3
glikokortykosteroidy: prednizolon>15 mg/d przez >2-4 tygodnie 4,9
cukrzyca 2-3,6
Najwiksze ryzyko zakaenia
mae dzieci
nieszczepione BCG
w rodzinnym kontakcie
z prtkujcym
Nie kady kontakt koczy si zakaeniem,
nie kade zakaenie koczy si chorob!!!
Ryzyko rozwoju choroby u osoby zakaonej
prtkiem grulicy wynosi 6% w skali ycia.
Ryzyko rozwoju choroby u osoby zakaonej
wirusem HIV wynosi 10% w skali roku!!!
Kiedy zatem podejrzewa grulic?
Podejrzenie grulicy
-podwyszenie temperatury ciaa o nieustalonej
przyczynie
- wyniszczenie o nieustalonej przyczynie
- przeduajcy si kaszel z wykrztuszaniem plwociny
- krwioplucie
- zapalenie puc nie cofajce si po antybiotykach o
szerokim spektrum dziaania
- pyn w jamie opucnowej
- jaowy ropomocz
- powikszenie obwodowych wzw chonnych
szczeglnie z obecnoci przetok
Ocena pacjenta
Wywiad
Badanie przedmiotowe
RTG klatki piersiowej i/lub KT
OT z 2 j.tuberkuliny (prba Mantoux)
Badanie bakteriologiczne lub histologiczne
Wywiad
objawy choroby
ekspozycja na prtki, zakaenie lub zachorowanie
na grulic, leczenie grulicy w przeszoci
demograficzne czynniki ryzyka grulicy
czynniki medyczne - wzrost ryzyka grulicy
Objawy oglne grulicy
- stany podgorczkowe lub gorczka (czsto
nawrotowe)
-osabienie
-oglne ze samopoczucie
-brak aknienia
-utrata masy ciaa
-poty nocne
Objawy grulicy puc
kaszel przeduajcy si, produktywny lub suchy(duej ni 3 tygodnie)
bl w klatce piersiowej
duszno
krwioplucie (krwotok z puc!)
czasami rumie guzowaty na podudziach
Badanie przedmiotowe
odchylenia tylko u 50% chorych z duymi zmianami RTG klatki piersiowej
drobne rzenia nad szczytami puc,czasem wisty
szmer oskrzelowy nad obszaremprzylegania jamy
osabiony szmer pcherzykowy i stumiony odgos opukowy nad wysikiem opucnowym
Badanie radiologiczne klatki piersiowej
podstawowa metoda rozpoznawania grulicy puc
RTG tylno-przednie i boczne, warstwowe
tomografia komputerowa
rnorodno zmian radiologicznych
nietypowy obraz u osb HIV pozytywnych
Jeli ju podejrzewasz grulic to z czym j
najczciej rnicowa?
Rnicowanie grulicy
Choroby przebiegajce z wytworzeniem
ziarniniakw
I. Infekcje
1. bakteryjne
- Mikobakteriozy
- Bruceloza
- Tularemia
2. grzybicze
- kryptokokoza
- histoplazmoza
- kokcydioidomykoza
II. Sarkoidoza
Rnicowanie grulicy
III. Odczyny sarkoidalne
- reakcja na ciao obce
- choroby zapalne
- Szczepienia BCG
- Nowotwory zoliwe
IV. Ziarniniakowato Wegenera
V. Zesp Churga-Strauss
VI. Alergiczne zapalenie pcherzykw pucnych
VII. Pylice puc
VIII. RZS
Inne schorzenia w rnicowaniu grulicy
1.Zapalenia puc nieswoiste
2.Nowotwory puc
3.Ropie puca
4.Zakaona torbiel puca
4.Choroby rozrostowe ukadu chonnego
5.Aspiracja ciaa obcego
6.Choroby tkanki cznej
7.Zawa puca
Zatem jeli podejrzewam zakaenie prtkiem
grulicy to
Badanie wskazujce na kontakt z grulic i
zakaenie prtkiem grulicy
- Odczyn tuberkulinowy
- testy IGRA
Odczyn tuberkulinowy
Test Mantoux
skrna reakcja zapalna na
preparat antygenowy z
przesczu 6 tygodniowej
hodowli prtka na podou
glicerynowym
0,1 ml tuberkuliny RT 23
(2j) na stronie doniowej
przedramienia pcherzyk
rednicy 6-10 mm
Interpretacja wynikw OT
Dodatni OT nie rozstrzyga o rozpoznaniu grulicy,
wiadczy o przebytym zakaeniu lub o szczepieniu
Ujemny OT nie wyklucza aktywnej grulicy
Interpretacja wynikw OT
Negatywna 0-5 mm
Pozytywna 6-14 mm
Silnie pozytywna > 15 mm
_________________________________
Odczyn >10 mm u dzieci < 5 r.. wskazuje na
zakaenie Mycobacterium tuberculosis
Prba tuberkulinowa
Reakcja skrna pojawia si po upywie 6-8 tygodni od zakaenia.
Faszywie dodatnie wyniki (u osb szczepionych BCG- wpyw utrzymuje si przez wiele lat; u osb ktre zetkny si z prtkami rodowiskowymi).
Powtarzanie prby wywouje efekt wzmocnienia.
Faszywie ujemne wyniki (wiek 65 lat; zaburzenia odpowiedzi komrkowej- HIV, AIDS, choroby limfoproliferacyjne; ostre lub niedawno przebyte cikie zakaenie wirusowe i inne- np. odra, mononukleoza, ryczka, ponica; cikie wyniszczajce choroby-nowotwory; leczenie GKS lub lekami immunosupresyjnymi; rozlega grulica puc, OUN, grulica rozsiana; sarkoidoza; niedoywienie; okres przed wytworzeniem odpowiedzi immunologicznej na zakaenie M.t.; alkoholizm; niewydolno nerek, WZW t. B; bdy podania tuberkuliny, bdy odczytu).
Testy IGRA
z wykorzystaniem met. Elisa (QuantiferonTB Gold)- mierzy
bezporednio stenie INF-gamma we krwi
z wykorzystaniem met. Elispot (T.SPOT.TB)- zliczane s komrki
wydzielajce INF-gamma w cile okrelonej liczbie komrek
jednojdrzastych.
Testy IGRA umoliwiaj odrnienie nieobecnoci zakaenia
M.tuberculosis (wynik ujemny) od braku reakcji na antygeny
spowodowanego anergi (wynik nieokrelony).
Wynik dodatni po upywie 2-8 tygodni od zakaenia M.tuberculosis.
A co jeli mamy osoby z kontaktu?
Ocena ryzyka i nadawanie rangi kontaktom
Pierwszy krg (wewntrzny)- bliskie kontakty
1.domownicy chorego;
2. osoby, ktre miay czsty duszy kontakt lub spdzay czas wsplnie w
zamknitej przestrzeni;
3. krtka, intensywna ekspozycja twarz w twarz (np. podczas
bronchoskopii, bad.laryngologicznego).
Gdy u pacjenta dodatnia bakterioskopia- styczno minimum 8 h.
Gdy tylko posiew dodatni- minimum 40 h.
Drugi krg (rodkowy)- kontakty okolicznociowe, osoby czsto widziane
(koledzy, krewni, znajomi) oraz pasaerowie samolotu zajmujcy ssiednie
miejsca podczas lotu trwajcego min 8 h.
Trzeci krg (zewntrzny)- sporadyczny kontakt z chorym.
Pojcie priorytetu
Priorytet wysoki - osoby z krgu pierwszego , u ktrych
w przypadku zakaenia wystpuje due ryzyko
zachorowania na grulic oraz osoby majce objawy
wskazujce na grulic; pozostae osoby z krgu
pierwszego i osoby o najwikszym ryzyku zachorowania
z krgu drugiego.
Priorytet redni - pozostae osoby z krgu drugiego i
osoby o najwikszym ryzyku zachorowania z krgu
trzeciego.
Priorytet niski - pozostae osoby z kontaktu.
Organizacja i terminy badania osb z kontaktu z chorymi na
grulic bdcymi rdem zakaenia.Grupa osb z kontaktu Cza s od rozpoznania grulicy do badania kontaktw
< 1 tydz.(jak najszybciej) Po 8 tyg. od ostatniego kontaktu z chorym w okresie jego zakanoci
Priorytet wysoki
Osoby z bliskiego kontaktu o duym ryzyku rozwoju grulicy po zakaeniu oraz osoby z objawami grulicy
OT/test IGRA i rtg klatki piersiowej
OT/test IGRA i RTG klatki piersiowej
Inne osoby z bliskiego kontaktu
Badanie zalene od decyzji; zawsze w przypadku udowodnienia transmisji zakaenia wrd osb z bliskiego
kontaktu o duym ryzyku; OT/test IGRA i rtg kl.piersiowej
OT/test IGRA
Priorytet redni
Osoby o okolicznociowym kontakcie ale z duym ryzykiem rozwoju grulicy
w przypadku udowodnienia transmisji zakaenia w grupie osb
o wysokim priorytecie; OT/test IGRA i rtg kl.piersiowej
OT/test IGRA
Inne osoby z kontaktu w przypadku udowodnienia transmisji zakaenia w grupie osb o wysokim
priorytecie ; OT/test IGRA
w przypadku udowodnienia znaczcej transmisji zakaenia w grupie o rednim
priorytecie; OT/test IGRA
Sytuacje szczeglne
1. Lot samolotem
lot trwa co najmniej 8 h, od wydarzenia nie upyny
3 miesice
Badamy pasaerw siedzcych w tym samym rzdzie
oraz 2 rzdy przed i 2 rzdy za osob z dodatnim
rozmazem plwociny oraz zaog kabiny samolotu.
2. Domy opieki spoecznej
zaleca si rtg klatki piersiowej 1 x w roku oraz
kontrol objaww choroby
Sytuacje szczeglne
3. Spoeczne grupy ryzyka
bezdomni- aktywne wykrywanie grulicy za pomoc bada
radiologicznych
winiowie-aktywne wykrywanie grulicy przed osadzeniem.
4. Ekspozycja na zwierzta chore na grulic wywoan przez
M.bovis
Badanie osb, ktre spoyway surowe mleko, produkty
mleczne niepasteryzowane od chorych krw oraz osb z
czstymi kontaktami z chorymi zwierztami.
Dzikuj za uwag.!