Gruppo di lavoro emergenza cardiologica extraospedaliera – Rete di Milano
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Il ruolo della telecardiologia nella gestione dell’emergenza cardiologica
L’esperienza “ Rete di Milano ”
Gruppo di lavoro emergenza cardiologica extraospedaliera – Rete di Milano
M. Marzegalli M.Pala A.O. San Carlo - MI
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Sindrome coronarica acutaIMA ST elevated
50 % della mortalità avviene in fase preospedaliera per arresto cardiaco da FV;
La successiva sopravvivenza dipende da quanto più precocemente si pratica la terapia (angioplastica primaria o facilitata, fibrinolisi)
La PCI è la terapia di 1° scelta se....
Solo alcune cardiologie effettuano PCI primaria
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Occorre ridurre il “ritardo evitabile”
- Ritardo decisionale : chiamare subito il 118 - rete preospedaliera
- Ritardo operativo : tempi e modalità di trasporto “primario” – TERAPIA PREH
triage diretto al centro più idoneo
trasporto “secondario”- rete interospedaliera
- Ritardo intraospedaliero : dall’ingresso alle cure - rete intraospedaliera
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Regione Lombardia
Riorganizzazione del Sistema di Emergenza
Progetto Urbano - Città di Milano (Sottoprogetto emergenza – urgenza :
Network cardiologico)
Piano regionale cardiocerebrovascolare
rete per la SCA – defibrillazione precoce
Gruppi per l’emergenza cardiologica extraospedaliera
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DGR 16.484 marzo 04
Ridefinizione del CREU ( 6 Aree ) ACEU 1 : Milano Città e Milano 1
Istituzione dell’Area di Coordinamento per l’Emergenza Urgenza (ACEU) e della Conferenza Generale per l’Emergenza Urgenza (CO.G.E.U.)
Responsabili DEA – EAS – COEU 118 - DS ASL-DS private acc. sede di P.S.
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Compiti del CREUElaborazione di protocolli di intervento e di accesso al sistema ospedaliero anche nella prospettiva di programmazione in rete delle funzioni DEA EAS in particolare per le emergenze ed urgenze cardio-cerebro-vascolari, pediatriche e traumatologiche
Analisi di utilizzo dei mezzi di trasporto e soccorso
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Progetto urbanoSottoprogetto Emergenza-Urgenza Città di Milano
1 Gestione flotte e traffico (Comune)2 Realizzazione di un network informativo per la
gestione clinica del paziente in emergenza
Flussi informativi tra CO118 e DEAFlussi informativi tra i diversi DEAFlussi informativi tra ALS, CO118, DEA, UTIC
network tele-ECGConsolidamento e potenziamento
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Decreto n° 124 14/1/04
Costituzione (rinnovo) di un Gruppo di lavoro per il coordinamento integrato delle Sindromi Coronariche acute nella Città di Milano
Coordinatore: L. Petrovich
Segreteria C.Tridico
Referente clinico M. Marzegalli
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Gruppo di lavoro emergenza cardiologica extraospedaliera – “ Rete di Milano ”
Assessorato Regionale Sanità
Responsabile - SUEMM 118 e i Primari delle Cardiologie di
tutti i 17 Ospedali accreditati con DEA, EAS – UTIC :
A.O. Fatebenefratelli IRCCS Ospedale Policlinico
A.O. Niguarda IRCSS San Raffaele
A.O San Carlo Centro Cardiologico Monzino
A.O. San Paolo Istituto Policlinico San Donato
A.O. Sacco Policlinico Multimedica
Humanitas
Cernusco SN - Garbagnate – Magenta – Melegnano
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“ATTACCO DI CUORE”
Che cosa fare ?
S Se una persona ha perso conoscenza, non risponde, non respira (sospetto arresto cardiaco)
oppure• Se una persona ha un dolore improvviso e violento
al petto “sul cuore” o grave difficoltà di respiro (sospetto infarto)
- Durata ? 20min ?
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CHIAMATE SUBITO
uno - uno - otto
1 - 1 - 8e rispondete con attenzione alle domande che vi verranno
poste.
Solo così il sistema di emergenza sanitario interverrà nel modo più rapido, più sicuro e più efficiente con una ambulanza attrezzata ed in
collegamento con tutti gli Ospedali
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Mezzi di soccorso operativiper lo C.O. 118 di Milano
5 (-> 9) automediche “ALS” – 1 elicottero Ospedali di Niguarda, Fatebenefratelli, San Paolo,
San Carlo, Sacco,Garbagnate, Magenta, Melegnano (Cernusco)un medico esperto un infermiere professionale
43 ambulanze “BLS” con soccorritore ed autista ( 21 Milano città)
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Progetto Milano Early DefibrillationProgetto Milano Early Defibrillation
66
4646
123123
Implementazione DAE sui MSBImplementazione DAE sui MSB
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Programma di intervento1° fase : operativa dal gennaio 2000
defibrillatori semiautomatici sui mezzi ALS (completi di ECG 12d, saturimetro, PA non invasiva)
2° fase : operativa dal febbraio 2001
collegamenti telematici con trasmissione in rete dei dati ed ECG 12d tra mezzi ALS – 118 – UTIC
3° fase : operativa dal 2002 – primi mesi 2003
defibrillatori semiautomatici “semplici” sui mezzi BLS (ed altri operatori dell’emergenza e sul territorio)
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Centrale Centrale Operativa 118Operativa 118
Rete pre-ospedaliera
Pazienti : 4067 (FV : 29)
Collegamento in linea telefonica
Via GSM
FAX
Via FAX
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Triage territoriale diretto
Centrale Operativa 118
2° Ospedale
Con PTCA primaria
Direttamente al Lab.Emod.
Dati trasmessi dal campo
Iter del paziente
ALS
NO 1° Ospedale
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Rete interospedaliera
DEA - UTIC 1°
UTIC 2°
Con PTCA Iter del paziente
Trasporto secondario
BLS
Medico e/o I.P
NO ??
Tele ECG
(senza I.P.)
DAE, teleECG !
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Esperienze in Lombardia
Sede ACC FV % Soprav.%
Min
Milano 160
Brescia 372
Monza 165
Como 313
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GESTIMAGESTIMAI trasferimentiI trasferimenti
LOV 04
Altri OspedaliAltri Ospedali
60 Ospedali GestIMA60 Ospedali GestIMA
612 Pazienti612 Pazienti
63 Pazienti (10%)63 Pazienti (10%)
108 Pazienti (18%)108 Pazienti (18%)
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GESTIMAGESTIMAI trasferimentiI trasferimenti
LOV 04
Altri Ospedali
14 OspedaliGestIMA
164 Pazienti
7 Pazienti (4%)
32 Pazienti (20%)
Milano, Monza,Milano Provincia (Nord)
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Protocollo n° 4 dal 5 - 3 – 02
Negli IMA che necessitino PTCA primaria / facilitata
A) Triage diretto dal territorio all’Ospedale più idoneo con laboratorio di emodinamica operativo per PTCA su giudizio del 118 e del cardiologo
B) Passaggio dal 1° Ospedale (più vicino) e trasferimento al 2° con laboratorio di emodinamica operativo per PTCA, dopo conferma diagnostica ed inizio terapia (fibrinolitica : rtPA 50 mg ) da parte del cardiologo di guardia.
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Protocollo operativo in atto
Intervento della Automedica ALSEsecuzione di ECG 12d con lettura automaticaTrasmissione dati ed ECG 12 derivazioni alla centrale del 118 e da qui alla UCC di destinazioneSu indicazione del 118, e del cardiologo, trasporto all’Ospedale più idoneo, Trasporto rapido e protetto ( con defibrillatore semiautomatico) Se IMA STE somministrazione della prima terapia M.O.N.A.(morfina, nitrati, ossigeno, antiaggregante)
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Elenco laboratori con PCI primaria
17 U.O. Cardiologia1. 9 operativi 24 / 24 ore2. 2 operativi 8 / 24 ore3. 6 senza Laboratorio emodinamica
interventista
Documentazione depositata in Regione sotto la responsabilità del Direttore della U.O. di Cardiologia e del Direttore Sanitario di ogni Ospedale
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ECG 12d trasmessi dalle ambulanze ALS (1/2/01 -28/2/04) pz. : 4068
Sospetta IMA STE 11,1 %
STNE 8,8 %
Pregressa necrosi 11,5 %
Normale 23,8 %
FV : 29 pz (durante il soccorso)
TV : 7 pz
PM malf. : 2 pz
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ECG 12d trasmessi dalle ambulanze ALS
Dati parziali ECG / mese = 103 (21 - 157)
Errata lettura automatica : 7,8 %
grave (STE) : 1,1 % ( 4 falsi positivi )
non eseguita : 11,1 %
( dati di 435 pz )
Tempo medio tra arrivo ECG / paziente : 24,8 min
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Tendenza del numero di rilevamenti
0
500
1000
1500
2000
2500
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
N° rilevamento
Nu
me
ro p
azi
en
ti
Tendenza del numero di rilevamenti
0
500
1000
1500
2000
2500
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
N° ECG eseguiti
Nu
mer
o p
azie
nti
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TEMPISTICA
NUMERO TOTALE DI CASI ESAMINATI: 2916 TUTTI I CASI
ON-OFF ON-PRIMO ECG PRIMO ECG-TRASMISSIONE
TRASMISSIONE - OFF
VALORE MEDIO 00:24:46 00:5:13 00:4:53 00:15:16
DEVIAZIONE STANDARD 00:20:53 00:5:40 00:4:20 00:16:0
% CASI* 4.76 75.20 13.20 0.68
* PERCENTUALE DI CASI IN CUI L'INTERVALLO DI TEMPO PUO' ESSERE CALCOLATO
DATABASE DEL 2/10/2003
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Caso Clinico : 1/10/03G.L. a. 52 ST sopraslivellato anteriore
controindicazione a t. fibrinolitica11 : Inizio Angor11,35 : Chiamata al 118 11,49 : ECG12d trasmesso da automedica
Si prepara per PCI primaria12,28 : ingresso in A.O. San Carlo12,35 : arrivo diretto al Lab. Emodinamica12,54 : passaggio sonda, cessa l’angor13,08 : posizionamento stent con
riapertura IVA prossimale
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Caso Clinico : 10/01/03
17,10 : Angor
18,08 : ECG12d trasmesso da automedica
18,20 : Visto in UTIC 1° si manda direttamente ad altro ospedale
18,40 : arrivo diretto al 2° ospedale
19,00 : Esame emodinamico
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![Page 34: Gruppo di lavoro emergenza cardiologica extraospedaliera – Rete di Milano](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062322/568148c2550346895db5df45/html5/thumbnails/34.jpg)
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![Page 36: Gruppo di lavoro emergenza cardiologica extraospedaliera – Rete di Milano](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062322/568148c2550346895db5df45/html5/thumbnails/36.jpg)
Prossimi traguardiTriage diretto per controindicazioni al fibrinoliticoRaccolta dei dati clinici, con il collegamento in rete del data base del 118, del teleECG, della scheda clinica ospedaliera.
Terapia preospedaliera ( eparina, fibrinolitici o antitrombotici) ? Corsi per personale ALS, PS, CardiologiaTrasferimenti secondari (da Osp. di 1° al 2°)
per l’emergenza cardiologica documentata, secondo protocolli preordinati tra cardiologie
![Page 37: Gruppo di lavoro emergenza cardiologica extraospedaliera – Rete di Milano](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062322/568148c2550346895db5df45/html5/thumbnails/37.jpg)
Protocollo interospedaliero(secondo protocolli locali)
Avviso di trasferimento al 2° ospedale raggiungibile il più rapidamente possibileTerapia per PTCA facilitata nel DEA Unità Mobile per trasferimento d’emergenza operativa entro 20’ Partecipazione di cardiologi emodinamisti del 1° Osp. alla attività del 2° centro Ritrasferimento (in giornata o dopo 1-2 g.) al 1° ospedale (se pz. Stabile, con I.P. ?).Raccolta dati (tempi, complicazioni, outcome)Apertura di nuove collaborazioni se inesistenti
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Protocollo interospedalieroA.O. San Carlo – A.O. Sacco 2002
Pci primaria : pz trasferiti 41 ( 102 tot)
Rientrati al San Carlo 27
Complicazioni trasporto 1 FV
Tempo door to baloon 109’ (30’ – 5.55)
Timi 2-3 97.6 %
Decessi 1 (shock)
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Rete intraospedalieraA.O. San Carlo – MI, 10 / 2000
Triage infermieristico all’accoglienza con ECG entro 5’ dall’arrivo del pz. se sospetta SCA Trasmissione in rete dell’ECG e dati alla Utic per refertazione con codice suggerito di triage, servizio attivo da 6 mesi (media 21 ecg / di)Intervento diretto del cardiologo solo se codice rossoPossibilità di trasferimento diretto in Utic o in laboratorio di emodinamica al 1° piano DEAUn letto “cardiologico” in sala emergenza nel DEALetti di osservazione monitorati nel P.S. (C.P.U.)
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Vantaggi riscontratiDiffusione della “cultura cardiologica” nel sistema di emergenza 118 (CO, ambulanze) e nei DEA – PS (medicina d’urgenza)
Lavoro comune per abbattere il “ritardo evitabile” in tutte le sue componenti
Revisione del triage extra (riduzione di circa 60’) ed intra-ospedaliero (dipende dall’OSPEDALE)
Continuità terapeutica dell’intervento
Documentazione di altre emergenze aritmiche
Documentazione di fenomeni transitori (ripetere l’ECG preospedaliero più volte)
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CONCLUSIONI
Con una “rete” di emergenzapreospedaliera,
interospedaliera,intraospedaliera
e’ possibile ridurreil “ritardo evitabile”
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![Page 47: Gruppo di lavoro emergenza cardiologica extraospedaliera – Rete di Milano](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062322/568148c2550346895db5df45/html5/thumbnails/47.jpg)
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Problemi evidenziati
Occorre un cambiamento di mentalità
I pazienti e i medici del territorio non sempre chiamano il 118 nel caso di attacco di cuore
Per questo viene distribuito un semplice volantino a tutti i cardiopatici e a tutti i medici del territorio per informare i loro pazienti
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Problemi evidenziatiOccorre un cambiamento di mentalità
Gli operatori delle ALS e della centrale 118 spesso (01), a volte (02) non trasmettono l’ECG e i dati alle UCC.
I cardiologi spesso non utilizzano le informazioni ricevute in anticipo
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Problemi tecnici
Punti critici : “ hardware non dedicati ” (cellulari centralini, modem, computer, telefoni, cavi di collegamento, ecc.)
Soluzioni : - strumenti dedicati ed automatici (LIFENET RS)- gestore di rete
Risultati soddisfacentiDAE, programma di gestione,
trasmissione GSM
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BLS
Riposo,
Aspirina
TNT
AC
SCA
AED
TELE-ECG
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Tele-ECG 12d preospedaliero : Fattibilità
Documentata fattibilità L’esecuzione richiede solo 0 – 4 minLettura automatica validataNell’85% dei casi è possibile trasmettere l’ECG12d via cellulareQualità paragonabile tra l’ECG ottenuto e quello trasmesso via cellulare
Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care AHA –ILCOR Circulation 2000,102,175
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ECG12d preospedaliero
Prehospital ECG monitoring of chest pain patients
“ECG are obtained while the patients is likely to have his most intense pain, whereas the presentation to the hospital was not as clear-cut”
Purvis, Am J Emerg Med, 1999, 17, 604
On-line telemetry: prospective assesment of accuracy in …. EMS
“Field interpretations of arrythmias are frequently incorrect and should continue to be transmitted
Hollander, Acad Emerg Med, 1995, 2, 280
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ECG12d preospedalieroEffect of ambulance 12-lead ECG recording on times to hospital reperfusion in acute myocardial infarction
“Little evidence is available to support routine prehospital 12-lead ECG recording if the median hospital time to reperfusion is already less than 30 minutes. Improvement of in-hospital treatment times may be a better initial strategy”
Brown SG, Med J Aust, 2000, 17, 172, 81
Prehospital ECG reduces the delay of thrombolysis in acute myocardial infaction
“Pre-hospital ECGs markedly reduce the time delay from 40 min to 15 min”
Ljosland M, Tidsskr Nor Laegeforen 2000;20:120
![Page 75: Gruppo di lavoro emergenza cardiologica extraospedaliera – Rete di Milano](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062322/568148c2550346895db5df45/html5/thumbnails/75.jpg)
Collegamenti ambulanze . 118
• Audio• Video• Dati Paziente
• scheda intervento• ECG – ECO?• misurazioni• altri dati
Strumentibiomedicalivideo
audio
Scheda paziente
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Acquisiz. & trasferimento
internetconnection
320X240 * 24Bit * 30f/sec * 3,5 sec ~ 13MB
1,5KB/sec -> 113sec
MPEG4 170KB
dato sperimentale per il trasferimento con un collegamento GPRS Tim ed un cell. Ericsson T39
filmato eco acquisito da un ecocardiografo portatile
(compressione 76:1)
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Sindrome coronarica acuta
Ricoveri per SCA nel 2000 (ANMCO) :
Tot. IMA STE NSTE ang.inst.
Milano 4.516 1.674 812 2.030
Lomb. 19.778 7.981 3.139 8.658
![Page 78: Gruppo di lavoro emergenza cardiologica extraospedaliera – Rete di Milano](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062322/568148c2550346895db5df45/html5/thumbnails/78.jpg)
Zwolle WZL Zwolle WZL / Sophia hospital (2 km)/ Sophia hospital (2 km)
HeerenveenHeerenveen (70 km)(70 km)
Leeuwarden (100 km)Leeuwarden (100 km)
Hoogeveen (40 km)Hoogeveen (40 km)
Assen (70 km)Assen (70 km)
Emmen (75 km)Emmen (75 km)
Kampen (13 km)Kampen (13 km)
MeppelMeppel(20 km)(20 km)
HarderwijkHarderwijk (40 km)(40 km)
Apeldoorn (45 km)Apeldoorn (45 km)
Deventer (40 km)Deventer (40 km)
Zutphen (55 km)Zutphen (55 km)
Hardenberg (35 km)Hardenberg (35 km)
Hengelo (65 km)Hengelo (65 km)
EmmeloordEmmeloord(36 km)(36 km)
PHIATP(re) H(ospital) I(nfarct) A(ngioplasty) T(riage)
![Page 79: Gruppo di lavoro emergenza cardiologica extraospedaliera – Rete di Milano](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062322/568148c2550346895db5df45/html5/thumbnails/79.jpg)
Terapia fibrinolitica / PTCA primaria
0:00
1:12
2:24
3:36
4:48
6:00
7:12
morte IMA Stroke S.emorr.
fibrinolitici
PTCA
Weaver WD JAMA 97;278:2093
![Page 80: Gruppo di lavoro emergenza cardiologica extraospedaliera – Rete di Milano](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062322/568148c2550346895db5df45/html5/thumbnails/80.jpg)
138
108 73
67
39
0 60 120 180 240
PTCA, non-transferred
PTCA,transferred
Ischemic Time (min)
presentation transportation door-to-balloon
Value of pre-hospital diagnosis
Zijlstra et al, Heart 1997;78:333-336
28 min
![Page 81: Gruppo di lavoro emergenza cardiologica extraospedaliera – Rete di Milano](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062322/568148c2550346895db5df45/html5/thumbnails/81.jpg)
Comparison other PTCA studies
8
5
2,6
0
2
4
6
8
Danami-2 Zwolle-1 On-TIME-1
30 day death/MI/stroke (%)
![Page 82: Gruppo di lavoro emergenza cardiologica extraospedaliera – Rete di Milano](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062322/568148c2550346895db5df45/html5/thumbnails/82.jpg)
Rete preospedaliera
Infarto miocardico “National Heart Attack Alert Program” ‘94
“..è stato ben dimostrato che il paziente con attacco cardiaco riceve un trattamento più rapido nel dipartimento di emergenza quando paramedici eseguono un ECG12d sul campo e lo trasmettono al DEA da un telefono cellulare.Idealmente tutti i veicoli dovrebbero avere la capacità di trasmettere un ECG12d da un telefono cellulare”
NIH Publication 93-3304
![Page 83: Gruppo di lavoro emergenza cardiologica extraospedaliera – Rete di Milano](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062322/568148c2550346895db5df45/html5/thumbnails/83.jpg)
Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
CareAHA -ILCOR
Major Guidelines Recommendations: Prehospital Care
Tele ECG 12d diagnostico in fase preospedaliera in sistemi di emergenza
(Classe I)
Circulation 22-8-2000, 102, 172.
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Tele-ECG12d preospedaliero Riduce il “ritardo intraospedaliero” ( > 30’)
Consente un “ triage territoriale ”
Aumenta i pazienti trattati nel DEA.
Aumenta i pazienti trattati con fibrinolisi (43% vs.37% p<0.001) o PTCA primaria (11% vs. 7% p<0.001)
Riduce la mortalità ospedaliera dal 12 % all’8 %
Presenta un vantaggioso rapporto costo/beneficio
E’ un sistema sottoutilizzato unicamente per difficoltà organizzative
Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care AHA –ILCOR
Circulation 2000,102,175
![Page 85: Gruppo di lavoro emergenza cardiologica extraospedaliera – Rete di Milano](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062322/568148c2550346895db5df45/html5/thumbnails/85.jpg)
![Page 86: Gruppo di lavoro emergenza cardiologica extraospedaliera – Rete di Milano](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062322/568148c2550346895db5df45/html5/thumbnails/86.jpg)
Pre-hospital ECG12d
![Page 87: Gruppo di lavoro emergenza cardiologica extraospedaliera – Rete di Milano](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062322/568148c2550346895db5df45/html5/thumbnails/87.jpg)
ECG12d preospedaliero
Fast-tracking of myocardial infaction by paramedics (with 12-lead ECG)
With ECG : 82 min
Without : 112 min (p< 0.02)
Banerjee S, J R Coll Physicians Lond 1998;32 :36
![Page 88: Gruppo di lavoro emergenza cardiologica extraospedaliera – Rete di Milano](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062322/568148c2550346895db5df45/html5/thumbnails/88.jpg)
ECG12d preospedaliero
Studio “Time” (Timely Intervention in Myocardial Infarction) - tempo alla riperfusione con PTCA primaria con e senza ECG trasmesso all’Ospedale:
con teleECG senza teleECG 80 min 109 min
(p=0.002)
Aumentata sensibilità nel DEA ai problemi cardiologiciRidotti i falsi allarmi
(T.Wall NCMJ 2000,6,104)
![Page 89: Gruppo di lavoro emergenza cardiologica extraospedaliera – Rete di Milano](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062322/568148c2550346895db5df45/html5/thumbnails/89.jpg)
ECG12d preospedaliero
Prehospital 12-lead ECG. An evolving standard of care in EMS systems
Racht, Emerg Med Serv :2001, May, 30(5), 105
The Prehospital Electrocardiogram“has the potential to improve prehospital and hospital management but...”
Patel, J Emerg Med, 2001, 21, 35
![Page 90: Gruppo di lavoro emergenza cardiologica extraospedaliera – Rete di Milano](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062322/568148c2550346895db5df45/html5/thumbnails/90.jpg)
T.F. aa 71. Recidiva di IMA anteriore esteso. Occlusione IVA prossimale. PTCA primaria. 3
stent su IVA ostiale, prossimale, distale.
T.F. aa 71. Recidiva di IMA anteriore esteso. Occlusione IVA prossimale. PTCA primaria. 3
stent su IVA ostiale, prossimale, distale.
Pre-PTCA Post-PTCA
Laboratorio di Emodinamica e Cardiologia Invasiva-Ospedale San Carlo Borromeo- Milano
![Page 91: Gruppo di lavoro emergenza cardiologica extraospedaliera – Rete di Milano](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062322/568148c2550346895db5df45/html5/thumbnails/91.jpg)
Evoluzione dei Sistemi Wireless