Grupo: Allan, Ana Beatriz, Ana Cláudia, Ana Elisa, Ana Luiza, Anamaria, Bernardo, Caio, Camila...
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Hemorróidas, Fissuras e Abscessos anorretais
Grupo:Allan, Ana Beatriz, Ana Cláudia, Ana Elisa, Ana Luiza, Anamaria,
Bernardo, Caio, Camila Amorim, Camila Morena, Cynthia
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Anatomia do Canal Anal É a porção mais distal do canal alimentar O canal anal se estende por uma distância
de aproximadamente 4 cm Função de regulação da defecação e
continência
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Bordas do canal analCóccix posteriormente
Fossa isquiorretal e seus conteúdos, bilateralmente Corpo perineal e a vagina anteriormente
Uretra anteriormente
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Implicações clínicas importantes Colite ulcerativa Cânceres proximais à linha denteada Cânceres distais Hidradenite supurativa Diferenciação tecidual
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Musculatura do Canal Anal
A musculatura do Canal Anal e seu sistema esfincteriano, são duas camadas tubulares que se superpõem uma à outra
São elas, o componente externo (somático) e o componente interno (visceral)
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Componente Interno O componete interno é a continuaçao da camada
circular lisa retal, formando o esfincter interno . O esfincter interno tem forma espessada e
arredondada e termina a 1,5cm abaixo da linha denteada.
É inervado pelo Sistema Nervoso Autonomo e por isso tem controle involuntario.
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Componente Externo O componente externo é uma bainha contínua de
músculo estriado que constitui o assoalho pélvico, formado pelos músculos elevadores do ânus, puborretal e do esfíncter externo.
O esfinter externo é eliptico e envolve o canal anal juntamente com o esfincter interno, terminando no subcutaneo.
Ele é de controle voluntário e inervado pelos nervos pudendo interno e quarto nervo sacral .
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A principal função do canal anal é a regulação da defecação e a manutenção da continência. A capacidade de controlar a defecação depende dos seguintes fatores: ◦Funções coordenadas das atividades sensoriais e
musculares do anus◦da complacência, do tônus e da evacuabilidade do
reto◦Das atividades musculares do assoalho pélvico◦Da consistência, do volume e do momento dos
movimentos fecais colônicos
Fisiologia
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O principal mecanismo que proporciona continência é o diferencial de pressão entre o reto (6 cmH2O) e o canal anal (90 cmH2O)
O ângulo anorretal é produzido pela tração anterior do músculo puborretal, conforme ele circunda o reto no anel anorretal e contribui para a continência fecal.
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A sensação anorretal permite a discriminação do carater do conteúdo entérico e a detecção da necessidade de eliminar aquele conteúdo por meio de receptores sensoriais localizados na parede muscular retal ou na musculatura do assoalho pélvico.
Para o conteúdo entérico atingir o canal anal para sua discriminação, o esfíncter interno precisa relaxar-se enquanto o reto se distende e se contrai.
O relaxamento transitório do esfíncter anal interno traz o conteúdo retal em contato com a mucosa sensorial do canal anal proximal, de modo que este possa ser reconhecido.
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Histórico◦Sangramento *◦Dor *◦Corrimentos◦Medicações◦História Familiar◦Tendência Hemorrágica◦Exposição durante viagens◦Contatos sexuais
Avaliação diagnóstica
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Exame Físico◦Exame em posição lateral esquerda◦Avaliar presença de: alterações cutâneas,
escoriações, cicatrizes.◦Inspeção em esforço
Identificação de prolapso hemorroidário ou retal◦Homem Avaliação da próstata◦Mulher Retocele◦Protossigmóidoscopia◦Outros: Clister opaco, sigmoidoscopia,
colonoscopia flexível, exame das fezes.
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Hemorroidas "Ao contrário do que muitos
pensam, as hemorróidas são estruturas anatômicas normais, mas que podem trazer problemas como desconforto, irritação e sangramento anal quando alteradas. A doença hemorroidária está muito associada com a constipação intestinal, dentre outros fatores. Pode ser tratada com medidas conservadoras ou, quando mais graves, por cirurgia."
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Introdução
Hemorroida é termo clínico dado às alterações anatômicas sintomáticas nas “almofadas”- massas definidas de submucosa espessa contendo vasos sanguíneos, músculo liso e tecido elástico e conjuntivo.
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Introdução
As veias hemorroidárias não possuem válvulas para impedir o represamento de sangue.
Portanto, qualquer aumento da pressão nessas veias propicia o seu ingurgitamento.
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Fatores desencadeantes
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Sintomatologia
O sangramento é o sintoma mais comum;
Atenção quando a queixa principal for referida como dor;
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Diagnóstico
História clínica detalhada;
Exame físico;
Exame proctológico:•Inspeção•Exame digital
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Graduação Sintomas e Sinais Tratamento
1º GRAU • Sangramento • Modificações dietéticas
2º GRAU • Sangramento• Prolapso com redução
espontânea• Vazamento
• Modificações dietéticas• Coagulação• Ligaduras com elásticos
3º GRAU • Sangramento• Prolapso precisando de redução
digital• Vazamento
• Modificações dietéticas• Ligaduras com elásticos• Hemorroidectomia cirúrgica
4º GRAU • Prolapso não passível de redução
• Estrangulamento
• Modificações dietéticas• Hemorroidectomia cirúrgica• Hemorroidectomia de
urgência
Estratégias de tratamento
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Higiene local Evitar esforços excessivos Melhores hábitos dietéticos
Medicação
Tratamento não cirúrgico
• Flebotônicos: diosmina, hidrosmina, rutosídeos, escina
• Anti-inflamatórios• Tópicos antihemorroidários• Dor-> analgésicos
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OBJETIVO: Fixação da mucosa
EscleroterapiaCoagulação com infra-vermelhoSonda de calorEletrocoagulação bipolarLigadura com elástico
Procedimentos ambulatoriais
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RECOMENDAÇÃO
COMPLICAÇÕES
CONTRA-INDICAÇÃO Imunodeficientes
Ligadura com elástico
• Sepse perineal• Morte (dor permanente,
incapacidade de urinar e febre).
• Evitar uso de antiplaquetários• Realizar profilaxia para endocardite
bacteriana em pctes de alto risco
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Ligadura com elástico
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INDICAÇÕES
COMPLICAÇÕES
Tratamento cirúrgico• Fracasso na resposta conservadora• Hemorróidas muito prolapsadas• Quando há complicações: estrangulamentos• Quando há doenças associadas: ulcerações, fissuras
ou fístulas;• Hemorróidas internas associadas com hemorróidas
externas sintomáticas ou grandes plicas anais.
• Impactação fecal• Infecção• Retenção urinária• Sangramento arterial
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Hemorroidectomia
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Fissura anal é uma úlcera linear da metade inferior do canal anal.
Em geral, localizada na comissura posterior na linha média. Lesões envolvem apenas os tecidos anais São melhor observadas inspecionando-se o sulco anal com
uma delicada separação da fenda glútea. Localização variada: -Mulheres: fissura na linha média
anterior - Homens e mulheres: maioria das fissuras são localizadas na linha média posterior
Fissuras AnaisApresentação Clínica
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Doença dolorosa pelo fato de envolver epitélio escamoso, que é altamente sensível.
Defecação: causa estiramento da úlcera e ocasiona dor e sangramento
Fissura anal às 6 h (linha média posterior). A pele anal está sendo firmemente afastada a fim de expor a ferida, trazendo-a do interior do canal anal (paciente em posição de litotomia).
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Histórico típico de dor e sangramento com a defecação, especialmente associada à constipação prévia
Confirmada pela inspeção após suavemente se afastar o ânus posterior.
Exame digital e proctoscópico: pode desencadear forte e interferir na observação da úlcera.
Exame endoscópico: deve ser realizado, mas pode ser retardado por 4 a 6 semanas para resolução da dor com tratamento médico e/ou cirúrgico.
Fissuras Anais Avaliações Diagnósticas
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Causa exata desconhecida Muitos fatores parecem prováveis, como a passagem de
fezes grandes e duras, dieta inapropriada, cirurgia anal prévia, trabalho de parto, abuso de laxativos.
Pressões no canal anal maiores do que o normal e fluxo sanguíneo anal reduzido na linha média posterior.
Fissuras anais são o resultado de uma hipertonia do esfíncter anal e isquemia mucosa subsequente.
Fissuras AnaisPatogênese
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A terapia de primeira linha para as fissuras agudas é o tratamento com banhos de assento quentes e fibras ou agentes de formação de volumes.
Hidrocortisona e lidocaína foram definidas como terapias tópicas locais para as fissuras agudas.
A melhora dos hábitos dietéticos e de evacuação intestinal é uma boa estratégia a longo prazo para a redução do risco de fissuras.
Tratamento Médico
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Os pacientes com fissuras crônicas devem iniciar um tratamento agudo da fissura, mas tipicamente também iniciam outras terapias simultaneamente, incluindo nitroglicerina ou dinitrato de isossorbida, teoricamente produzindo uma “esfincterotomia química reversível”.
A cicatrização da fissura pode ser antecipada em cerca de 70% dos pacientes com fissura crônica em uso de nitroglicerina ou diltiazem.
Tratamento Médico
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A injeção esfincteriana interna de toxina botulínica causa denervação transitória do músculo estriado, levando à paralisia muscular e ao relaxamento.
Acredita-se que, no tratamento da fissura anal crônica, esse relaxamento do esfíncter anal interno promova aumento do fluxo sanguíneo para a pele perianal prejudicada, permitindo a cicatrização da fissura.
Tratamento Médico
![Page 34: Grupo: Allan, Ana Beatriz, Ana Cláudia, Ana Elisa, Ana Luiza, Anamaria, Bernardo, Caio, Camila Amorim, Camila Morena, Cynthia.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062223/570638641a28abb823901919/html5/thumbnails/34.jpg)
INDICAÇÕES:
Pacientes com fissuras crônicas Fracassos na terapia clínica – doença persistente
ou recorrente Desenvolveram complicações
Tratamento cirúrgico das fissuras anais
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• Procedimento não mais preconizado
Estiramento anal Procedimento de Lord
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Procedimento mais realizado
Técnica fechada ou aberta
Esfincterectomia aberta:
Esfíncter interno visto diretamente
Extensão da secção prontamente quantificada
Resultados da literatura não corroboram maiores taxas de melhora
Maior frequência de complicações
Esfincterectomia interna lateral parcial
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Complicações precoces ou tardias:
Retenção urináriaSangramentoFormação de abscessosFístulasVazamentoIncontinência
Esfincterectomia interna lateral parcial
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Abordagem cirúrgica alternativa
Pacientes com pressões anais baixas
Esfincterectomia prévia fracassou, apesar de redução pós-operatória na pressão anal
Acentuada estenose anal
Retalho de avanço anorretal
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![Page 39: Grupo: Allan, Ana Beatriz, Ana Cláudia, Ana Elisa, Ana Luiza, Anamaria, Bernardo, Caio, Camila Amorim, Camila Morena, Cynthia.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062223/570638641a28abb823901919/html5/thumbnails/39.jpg)
Causa: Infecção inespecifíca de origem criptoglandular, ou menos comum, ato de deglutir sem mastigar, levando fragmentos de ossos ou espinhos de peixe até o canal anal. Estes não digeridos gerando escoriações e a perfurações, provocando abscesso e, tardiamente, à fístula.
Plano interesfincteriano: simples ou estender-se verticalmente para cima ou baixo, horizontamente ou circunferencialmente.
Patogênese: Mesma da Fistula Fase aguda: Abscesso Fase crônica: Fístula
Supuração Anorretal
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Limitado ao sitio primário de origem, Assintomático ou com dor pulsátil forte, Dor persistente ao tto de fistula: suspeitar de abscesso não
reconhecido, Abscesso perianal: resulta de disseminaçao vertical para baixo
e resulta em edema doloroso confundido com hemorroida externa trombosada,
Abscesso intermuscular dentro da parede retal ou supra-elevador indica infecçao disseminada verticamente para cima, sendo de dificil diagnóstico.
Queixa: desconforto, manifestaçoes externas ausentes e enduraçao retal e edema pode ser esclarecido sob anestesia.
Apresentação clínica
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Disseminação horizontal através do esfincter interno para dentro do canal anal, ou para dentro da fossa isquiorretal.
Pode ser grande, se neglicenciado ou tto apenas com ATB
Queixa: dor e febre antes de detectar massa eritematosa
Massa vermelha e flutuante Disseminar circunferiamente de um lado para ou
outro produzindo um abscesso em ferradura
Apresentação clínica
![Page 42: Grupo: Allan, Ana Beatriz, Ana Cláudia, Ana Elisa, Ana Luiza, Anamaria, Bernardo, Caio, Camila Amorim, Camila Morena, Cynthia.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062223/570638641a28abb823901919/html5/thumbnails/42.jpg)
O objetivo do tratamento cirúrgico é a resolução da sepse, a eliminação da drenagem com resolução da fístula e a manutenção dos mecanismos de continência anal.
O tratamento é eminentemente cirúrgico, sob anestesia geral ou locorregional; A incisão deve ser ampla, com excisão do tecido
necrótico; A drenagem deve expor amplamente a cavidade do
abscesso e todas as lojas secundárias devem ser abertas de forma a tornar a cavidade do abscesso única.
Tratamento supuração anorretais
![Page 43: Grupo: Allan, Ana Beatriz, Ana Cláudia, Ana Elisa, Ana Luiza, Anamaria, Bernardo, Caio, Camila Amorim, Camila Morena, Cynthia.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062223/570638641a28abb823901919/html5/thumbnails/43.jpg)
No momento da abordagem deve ser realizada uma proctoscopia e tentativa de identificação do orifício interno;
Caso se trate de uma fístula interesfincteriana ou transesfincteriana baixa, pode ser realizada uma fistulotomia;
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Não está recomendado o uso de antibióticos, exceto em doentes imunossuprimidos, diabéticos, com celulites extensas, patologia valvular ou outra de risco aumentado para desenvolvimento de endocardite bacteriana e nos casos em que há uma evolução adversa;
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Fístula anal
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Fístula anal Maioria deriva de uma sepse
Origem nas glândulas do canal anal – linha denteada
Sepse anorretal pode ser complicada por fístula anal – 25% dos casos
Trajeto determinado pela anatomia local
Comumente para dentro dos planos faciais ou gordurosos
Espaço inter-esfincteriano, entre o esfíncter interno e externo, para dentro da fáscia isquiorretal
Passando diretamente para a pele perineal
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Apresentação clínica das fístulasFístula em ferradura:
Trajeto passa de uma fossa para a contralateral, através do reto posterior
Disseminação circunferencial na fossa isquiorretal
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Apresentação clínica das fístulasFístulas inter-esfincterianas:
São as mais comuns
Na maioria dos casos a infecção passa diretamente para baixo até a margem anal
Trajeto para cima na parede retal (trajeto mais superior), com ou sem abertura perineal
Raramente se origina na pelve a partir do cólon
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Apresentação clínica das fístulas
Fístulas trans-esfincterianas :
Trajeto: Atravessa o esfíncter externo passa através da fossa isquiorretal pele perineal
Passando através do músculo em nível baixo: Não é complicada Facilmente tratada Se penetrar na porção superior do esfíncter:
Terapêutica mais difícil
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Apresentação clínica das fístulasFístulas supra-esfincterianas: Raras Difícil tratamento
Trajeto pode:1- Seguir para cima - plano interesfincteriano direção lateral - topo do puborretal para baixo - fossa isquiorretal pele perineal
2- Trajetória acima do músculos importantes para a continência, secção incontinência
3- Fístula pode ter extensão adicional dentro da pelve em paralelo com o reto palpada área endurada através da parede retal
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Apresentação clínica das fístulasFístula extra-esfincteriana: Rara
Trajeto : fora do aparelho esfincterianoDa pele do períneo para a parede retal acima do músculo elevador do ânus, que ela perfura
o Causas: Trauma externo ou interno Carcinoma Doença de Crohn
o Tratamento: Difícil Longo Colostomia
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Classificação das fístulas anorretaisInter-esfincterianas
São as mais comuns. Trajeto confinado ao plano interesfincteriano.
Trans-esfincterianas
A fístula conecta o plano interesfincteriano com a fossa isquiorretal, perfurando o esfíncter externo.
Supra-esfincterianas
Similar às trans-esfincterianas, mas o trajeto forma uma alça sobre o esfíncter externo e perfura o elevador do ânus.
Extra-esfincterianas
O trajeto passa do reto para a pele perianal, completamente externa ao complexo esfincteriano.
Adaptado da classificação da Parks AG, Gordon PH, Hardeastle JD: A classification of fistula-in-ano.Br J Surg 63:1. 1976.
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Classificação das fístulas anorretais
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Tratamento de fístula anal Palpação do canal anal sob anestesia do canal anal Drenagem de fístula interesfincteriana Acompanhamento da ferida cirurgica Alternativas à fistulotomia
◦ Cola de fibrina◦ Plugue de submucosa de suíno
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TOWNSEND, Courtney M. (Et al). Sabiston, tratado de cirurgia. 18. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. 2 v. ISBN 978-85-352-2706-6
www.procto.net.br (imagens) 17/04/2012 às 01:15 www.home.ufam.edu.br (Imagens)17/04/2012 às 01:17 CAMPOS, Marcos Soares; LIMA, Marcílio José Rodrigues
and LACERDA-FILHO, Antônio. Retocele posterior em paciente do sexo masculino: qual o significado. Rev bras. colo-proctol. [online]. 2008, vol.28, n.4, pp. 449-453. ISSN 0101-9880.
Bibliografia