Gruentzig, 1977 Angioplastia do Tronco da Coronária Esquerda.
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Gruentzig , 1977
Angioplastia do Tronco da Coronária Esquerda
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Discutindo as novas diretrizes da Sociedade Européia de Cardiologia
Revascularização Percutânea de Lesões de
Tronco da Coronária Esquerda
Ari MandilHospital Felicio Rocho
Hospital Lifecenter
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Localização das lesões do
TCEOstial
BifurcaçãoCorpo
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Significado das Diretrizes
Classe I: deve ser realizadoClasse IIa: É razoável ser realizadoClasse IIb: Considere realizarClasse III: Não realizar. Pode ser prejudicial
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O padrão de tratamento para lesões de tronco de coronária esquerda ainda é a CRVM (em pacientes candidatos a cirurgia).
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As diretrizes da ESC referem que a angioplastia com stent para lesões de TCE só devem ser consideradas na ausência de outras opções.
Novas tecnologias sugerem que a angioplastia é equivalente, se não superior, à CRVM em algumas situações anatômicas num seguimento de 2 anos.
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PCI with Cypher(N=300)
CABG(N=300)
Primary Endpoint: 1-year MACCE including death, MI, stroke and ischemic TVRSecondary Endpoints: 9-mo angio, 2-yr and 5-yr MACCE and TVR
CABG
PCIMedication
Randomize 600 (1:1)Registry group
1000
Left Main disease with or without MVD
PI: Seung-Jung Park13 centers from Korea
PRECOMBAT Study Design
published on April 4, 2011, at NEJM.org.
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Morte, IAM ou AVC
published on April 4, 2011, at NEJM.org.
PRECOMBAT
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published on April 4, 2011, at NEJM.org.
PRECOMBAT
Morte, IAM, AVC ou revasc.
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Diretrizes ACC/AHARevascularização do Tronco da Coronária Esquerda
II IIaIIa IIbIIb IIIIII
* Guidelines: Stable Angina ’02, UA/NSTEMI ’02, CABG ’04, PCI ‘05
Angioplatia para lesões de tronco era consideradao experimental nos USA
CRVM é recomendado para pacientes com angina estável, instável, com estenose grave do tronco da coronária esquerda
Angioplastia para lesões do tronco da coronária esquerda em pacientes candidatos a cirurgia
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ACC/AHA Guidelines
ACC/AHA 2009 Focused Updates for STEMI and PCI. Circulation 2009;120:2271
IIb
IIaEm pacientes com angina classe III, não elegíveis para cirurgia, angioplastia com stent no tronco da coronária esquerda é indicada
Stent no TCE como alternativa à CRVM pode ser considerada em pts com condições anatômicas que são associadas a baixa probabilidade de complicações durante o procedimento e características clínicas desfavoráveis à CRVM
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II IIaIIa IIbIIb IIIIII II IIaIIa IIbIIb IIIIII
PCI PCICRVM CRVM
Pós-2009Pré-2009
Diretrizes ACC/AHARevascularização do Tronco da Coronária Esquerda
PCI
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RCT: randomizadosN=705
RCT: 1 ano Follow-upN=691 (98.0%)
RCT: 3 anos Follow-upN=674 (95.6%)
RCT: 2 anos Follow-upN=683 (96.9%)
CRVMn=325
CRVMn=348
CRVMn=336
CRVMn=331
PCIn=357
PCIn=355
PCIn=349
PCIn=352
Pacientes no SYNTAXSub-grupo TCE
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TCE+3VD
TCE isolado
TCE+2VD
TCE+1VDn=258(37%)
n=218(31%)
n=138(20%)
n=91(13%)
Heterogenicidade da anatomia no grupo de lesões no TCE
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ITT population
P=0.64
7.3%
8.4%
0Cu
mu
lati
ve E
ven
t R
ate
(%
)
TAXUS (N=357)CRVM (N=348)
20
40
Cumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value; *Binary rates
Antes de 1 ano*
4.5% vs 4.2%P=0.88
1-2 anos*
1.9% vs 1.5%P=0.68
0 12 3624
2-3 anos*
2.3% vs 1.8%P=0.67
Mortalidade por qualquer causa até 3 anos
Sub-grupo TCE
Meses
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P=0.02
1.2%4.0%
0Cu
mu
lati
ve E
ven
t R
ate
(%
)
20
40
Antes de 1 ano*
2.7% vs 0.3%P=0.009
1-2 anos**
0.9% vs 0.6%P=0.68
2-3 anos*
0.3% vs 0.3%P=1.00
0 12 3624
TAXUS (N=357)CRVM (N=348)
AVC até 3 anosSub-grupo TCE
ITT populationCumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value; *Binary rates
Meses
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P=0.14
6.9%
4.1%0Cu
mu
lati
ve E
ven
t R
ate
(%
)
20
40Antes de 1 ano**
4.2% vs 4.2%P=0.97
1-2 anos*
0.0% vs 1.2%P=0.12
2-3 anos*
0.0% vs 1.5%P=0.06
0 12 3624
TAXUS (N=357)CRVM (N=348)
IAM até 3 anosSub-grupo TCE
ITT populationCumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value; *Binary rates
Meses
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P=0.004
20.0%
11.7%
0Cum
ula
tive E
vent
Rate
(%
)
20
40Antes de 1 ano*
6.5% vs 11.8%P=0.02
1-2 anos*
5.0% vs 8.2%P=0.10
2-3 anos*
2.6% vs 3.9%P=0.36
0 12 3624Meses
TAXUS (N=357)CRVM(N=348)
Nova revascularização até 3 anos
Sub-grupo TCE
ITT populationCumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value; *Binary rates
Nova CRVM: 1.7% vs 5.6%, P=0.01Nova PCI: 10.0% vs 16.2%, P=0.01
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P=0.20
26.8%
22.3%
0Cum
ula
tive E
vent
Rate
(%
)
20
40 Antes de 1 ano*
13.7% vs 15.8%P=0.44
1-2 anos*
7.5% vs 10.3%P=0.22
2-3 anos*
5.2% vs 5.7%P=0.78
0 12 3624
TAXUS (N=357)CRVM (N=348)
MACCE até 3 anosSub-grupo TCE
ITT populationCumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value; *Binary rates
Meses
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Pati
en
ts,
%
P=0.20 P=0.52 P=0.33 P=0.09 P=0.20
n= 348 357 49 42 122 136106 11271 67Todos TCE tce
+ 1VDTCE
Isoladotce
+ 2VDtce
+ 3VD
MACCE até 3 anos no subgrupo TCE
TAXUSCABG
Cumulative KM Event Rate; log-rank P value; *Binary rates
40
30
20
10
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35
42
8 2
18
67
27
5
25
71
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Baixo Syntax Intermediárioe Syntax Alto Syntax
TCE + 3VD
TCE + 2VD
TCE + 1VD
TCE isolada
0-22 33+23-32
66%27%
7%DistalNão distal
Ambos59%29%
11%35%
61%
4%
Distribuição dos vasos na lesão de TCE de acordo com o Syntax
score
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CRVM PCI P
Morte 6.0% 2.6% 0.21
AVC 4.1% 0.9% 0.12
IAM 2.0% 4.3% 0.36
Morte, AVC ou
IAM11.0% 6.9% 0.26
Revasc. 13.4% 15.4% 0.69Meses
Cum
ula
tive E
vent
Rate
(%
)
P=0.33
TCETAXUS (N=118)
CABG (N=104)
MACCE até 3 anos Baixo Score (0-22)
18.0%
23.0%
Cum
ula
tive E
vent
Rate
(%
)
0 12 24
40
0
20
30
10
36
Site-reported Data; ITT populationCumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value
>
>
>
<
<
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CABG PCI P
Morte 12.4% 4.9% 0.06
AVC 2.3% 1.0% 0.46
IAM 3.3% 5.0% 0.63
Morte, AVC ou
IAM15.6% 10.8% 0.29
Revasc. 14.0% 15.9% 0.75
P=0.90
TCETAXUS (N=103)
CRVM (N=92)
MACCE até 3 anosIntermediário(23-32)
23.4%
23.4%
Cum
ula
tive E
vent
Rate
(%
)
0 12 24
40
0
20
30
10
36
Site-reported Data; ITT populationCumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value
>
>
>
<
<Meses
![Page 24: Gruentzig, 1977 Angioplastia do Tronco da Coronária Esquerda.](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102613/552fc140497959413d8dea55/html5/thumbnails/24.jpg)
CRVM PCI P
Morte 9.0% 3.7% 0.02
AVC 3.3% 0.9% 0.09
IAM 2.6% 4.6% 0.33
Morte, AVC ou
IAM13.2% 8.7% 0.12
Revasc. 13.7% 15.7% 0.61
Cum
ula
tive E
vent
Rate
(%
)
P=0.45
TCETAXUS (N=221)
CRVM (N=196)
MACCE até 3 anosScore Baixo a Intermediário (0-32)
20.5%
23.2%
Meses
Cum
ula
tive E
vent
Rate
(%
)
0 12 24
40
0
20
30
10
36
Site-reported Data; ITT populationCumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value
>
>
>
<
<
![Page 25: Gruentzig, 1977 Angioplastia do Tronco da Coronária Esquerda.](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102613/552fc140497959413d8dea55/html5/thumbnails/25.jpg)
P=0.003
TAXUS (N=135)
CABG (N=149)
MACCE até 3 anosScore alto 33
37.3%
21.2%
TCE
Meses
Cum
ula
tive E
vent
Rate
(%
)
0 12 24
40
0
20
30
10
36
CABG PCI P
Morte 7.6% 13.4% 0.10
AVC 4.9% 1.6% 0.13
IAM 6.1% 10.9% 0.18
Morte, AVC ou
IAM15.7% 20.1% 0.34
Revasc. 9.2% 27.7% <0.001
Site-reported Data; ITT populationCumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value
>
<
<
<
<
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Conclusões Os eventos adversos até 3 anos foram comparáveis
nos dois grupos (22.3% CRVM x 26.8% PCI)
Em relação a segurança os resultados foram similares (Morte/AVC/IAM) até 3 anos (14.3% CRVM x 13.0% PCI).
Índice de nova revascularização maior no grupo PCI (11.7% CRVM x 20.0% PCI), e maior frequência de AVC no grupo CRVM (4.0% CRVM x 1.2% PCI).
Os resultados da angioplastia são excelentes comparados à CRVM nas lesões de TCE isoladas ou TCE = 1 vaso.
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Para pacientes com lesões de TCE• Revascularização com angioplastia tem
resultados comparáveis à CRVM• Portanto angioplastia é um tratamento
razoável neste grupo de pacientes, especialmentes se Syntaz score baixo (< 22) ou intermediário (23-32)
Conclusões
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Diretrizes 2010 - ESC
Wijns et al.; European Heart Journal; 2010
Baseados no resultados Syntax Trial dividiu-se as indicações em 4 categorias
![Page 29: Gruentzig, 1977 Angioplastia do Tronco da Coronária Esquerda.](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102613/552fc140497959413d8dea55/html5/thumbnails/29.jpg)
Pte masc., 70 anos obeso – recusa de CRVM
![Page 30: Gruentzig, 1977 Angioplastia do Tronco da Coronária Esquerda.](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102613/552fc140497959413d8dea55/html5/thumbnails/30.jpg)
Após dois stents farmacológicos
![Page 31: Gruentzig, 1977 Angioplastia do Tronco da Coronária Esquerda.](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102613/552fc140497959413d8dea55/html5/thumbnails/31.jpg)
7 meses após
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O que podemos aprender com o estudo Syntax
1- Evitar pacientes muito complexos – Syntax score > 33
2- Uso de stents de 2ª ou 3ª geração : menor incidência de trombose e MACE
3- Padronizar as técnicas: IVUS, FFR, estagiamento, etc.